Bệnh Tim Thiếu Máu Cục Bộ Từ Kiểm Soát Yếu Tố Nguy Cơ Đến Tối Ưu Hóa Điều Trị

Vai trò quan trọng của ƯCMC
phòng ngừa biến cố ở bệnh nhân
bệnh mạch vành ổn định

PGS.TS.BS. Nguyễn Quang Tuấn
Giám đốc Bệnh viện Tim Hà Nội
Chủ tịch Hội Tim mạch Hà Nội


ESC GUIDELINES 2013
Hướng dẫn điều trị bệnh mạch vành ổn định
Phòng ngừa biến cố

Giảm triệu chứng
1rst line
Short-acting Nitrates

• Lifestyle management
• Control of risk factors
+ Educate
The patient

• Beta-blockers or CCB-heart rate
• Consider CCB-DHP if low heart rate
or intolerance/contraindications
• Consider Beta-blockers + CCB-DHP
if CCS Angina >2

• Aspirine b
• Statins

• Consider ACEI or ARBs

2nd line
May add or
switch (1rst line
for some cases)

ACEI = angiotensin converting enzyme inhibitors;
CABG = coronary artery bypass graft;
CCB = calcium channel blockers;
CCS = Canadian Cardiovascular Society;
DHP = dihydropyridine;
PCI = percutaneous coronary intervention.
aData for diabetics.
bif intolerance, consider clopidogrel.

Ivabradine
Long-acting
nitrates Nicorandil
Ranolazinea
Trimetazidinea
+ Consider Angio —> PCI Stenting or CABG
Montalescot G, et al. Eur Heart J.2013;34:2949-3003.


Điều trị bệnh mạch vành ổn định
ASPIRINE


Hiệu quả của thuốc chống kết tập tiểu cầu

trên biến cố mạch vành

Antithrombotic trialists’ collaboration. BMJ.2002;324:71-86.


Điều trị bệnh mạch vành ổn định
ASPIRINE
STATINS


4S STUDY: NC ngẫu nhiên đánh giá hiệu quả của Statin
trên 4,444 bệnh nhân bệnh mạch vành

Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet.1994;344:1383-1389.


Liều cao ATORVASTATIN so với liều thông thường của
SIMVASTATIN trên phòng ngừa biến cố cho BN sau NMCT

IDEAL Study Pedersen TR. JAMA.2005;294:2437-2445.


Điều trị bệnh mạch vành ổn định
ASPIRINE
STATINS
RAS
ACEIs or ARBs
???

Cơ chế khác nhau giữa ACEis và ARBs

10


Tác động AII và Bradykinin lên ly giải fibrin
KININOGEN

ANGIOTENSINOGEN

BRADYKININ

ANG I

ACE
ANG II
t-PA

PAI-1

ANG IV
EC
VSMC

Brown et al. Heart Failure Reviews 1999


Vai trò của tPA/PAI-1 trong ngăn ngừa huyết khối
ｔPA：Tissue Plasminogen Activator
PAI-1：Plasminogen Activator Inhibitor-1

Endothelial Cells

tPA

ｔPA/PAI-1 complex

tPA

×

Plasminogen

Plasmin

×

PAI-1

Disruption
Lipid rich plaque
12


Nghiên cứu BPLTTC?

BPLTTC is a WHO/ISH joint
research project characterized
by a prospective systematic
overview (meta-analysis) of

all the major ongoing studies of
blood pressure lowering drugs
from a neutral viewpoint.
BPLTTC is recognized as
the most reliable evidence.
13


Mega Clinical Trials
It is impossible to grasp
the whole picture by
only one mega-trial.

ONTARGET

Ordinary Meta-Analysis
Meta-analysis from
a certain angle may
lead to biased result.

BPLTTC
The most reliable
evidence

CONTROVERSIES
(Meta-analysis)
14


BPLTTC: Đánh giá hiệu quả của ACEIs và ARBs

Tác dụng ngăn ngừa biến cố tim mạch độc lập với tác dụng hạ áp

*

Coronary
Disease

-9%

P=0.001

+8%

ACEIs
ARBs

(CHD Death, MI)

+2%
STROKE

-1%

(Fatal, Nonfatal)

*

Heart Failure

-5%

P=NS

-17%

(Fatal, Hospitalized)

0.6
Beyond Blood Pressure
Lowering Effects

0.8

P=NS

1

* significant

1.2

1.4
Negate Blood Pressure
Lowering Effects

ACEIs giảm có ý nghĩa thống kê biến cố mạch vành
BPLTTC J Hypertens 2007, 25:951-958


NNT trong tử vong do mọi nguyên nhân

Để bảo vệ mạng sống
trong 4,3 năm

Ức chế hệ RAS

Ức chế men chuyển

Ức chế thụ thể

Van Vark et al., European Heart Journal, 2012


NNT trong biến cố mạch vành
Biến cố mạch vành bao gồm: tử vong do bệnh
mạch vành, nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không
ổn định

Để ngăn ngừa 1 biến cố mạch
vành

Ức chế hệ RAS

Ức chế men chuyển

Ức chế thụ thể

Van Vark et al., European Heart Journal, 2012


Điều trị bệnh mạch vành ổn định

ASPIRINE
STATINS
ACEIs


Các nghiên cứu của ACEIs
trên bệnh nhân mạch vành

SECONDARY
PREVENTION

 EUROPA
 HOPE
 PEACE
 QUIET
Before

EFFICACY

 CONSENSUS 1
TREATMENT
 SOLVD
AFTER AMI
 AIRE
 SAVE
 TRACE
 GISSI 3
 ISIS 4
 CONSENSUS 2
Timing of administration from ami

Vai trò của ACEIs
trên phòng ngừa biến cố mạch vành







Kiểm soát huyết áp
Hiệu quả ngăn ngừa mảng xở vữa
Giảm nứt vỡ mảng xơ vữa
Cải thiện chức năng nội mạc
Tăng cường dàn hồi
Giảm phì đại thất trái
GIẢM Angiotensin II / TĂNG bradykinin


Nghiên cứu PERTINENT
Chết tế bào nội mô theo chương trình sẽ nhanh chóng
dẫn đến suy giảm chức năng nội mạc.

Normal rate
of apoptosis: 3%

Excess rate of apoptosis

Maintenance of

endotheliumlayer

Loss of
endothelium continuity

Protection against atherosclerosis

(Endothelial suicide)

Onset of atherosclerotic


Nghiên cứu PERTINENT
Perindopril giúp làm giảm chết tế bào theo chương trình
ở BN bệnh mạch vành
Controls

PERTINENT patients
baseline

1 year

20

Bax /Bcl-2 ratio

P<0.01

10

P<0.01

0
Controls
n=45

Placebo
n=44

# P=controls vs baseline * P =perindopril vs placebo

Treated
n=43

Placebo Treated
n=43
n=44


Điều trị bệnh mạch vành ổn định

Cải thiện tiên lượng
Đái tháo đường

ACEI+/-Diur

ASPIRINE
STATINS
ACEIs

Cải thiện triệu chứng


Hiệu quả giảm tử vong

Patel A, et al. Lancet.2007;370:829-40.


Điều trị bệnh mạch vành ổn định

Cải thiện tiên lượng
Đái tháo đường

ACEI+/-Diur

Tăng huyết áp

ACEI+/-CCB

ASPIRINE
STATINS
ACEIs

Cải thiện triệu chứng