10 điều trị có nhổ răng

SSO -Tự học chỉnh nha
sso.
ysem
www
inar
.bsc
.vn
hinh
nha
.com

© Bản quyền thuộc Y company

Tháng 3 - tuần 3: Điều trị có nhổ răng.
A. Nên nhổ răng nào ?
Sau khi quyết định sẽ nhổ răng, câu hỏi đặt ra là: sẽ nhổ răng nào? Trong chương
trình SSO chúng ta không chỉ nhổ các răng 4, mà có nhiều lựa chọn khác nhau
phù hợp với từng trường hợp, để đạt các mục tiêu đề ra ban đầu.

1. Nhổ răng số 4
Vị trí răng 4 hay được chọn để nhổ nhất. Đây là vì trị dễ đóng khoảng nhất,
thường gần với vị trí chen chúc và hàm dưới nhô nhất. Răng 4 dưới không có giá
trị ăn nhai như các răng khác do giải phẫu mặt trong của nó.

1.1. Nhổ 2 răng 4 trên và dưới:

Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS. Lê Yến Minh | BS. Hồ Mộng Thùy Dương |


© Bản quyền thuộc Y company

Tháng 1 - Tuần 4: Lần tư vấn đầu tiên!

PAGE

2

•

Lùi răng cửa tối đa để thay đổi dạng mặt. Vị trí nhổ này gần phần răng bị lùi.

•

Chen chúc nặng

•

Dễ đóng khoảng

1.2. Chỉ nhổ răng cối nhỏ trên trong TH Hạng II
•

Rất khó đạt được việc tiếp xúc tốt của răng trên với răng dưới. Do bất hòa kích
thước răng giữa răng sau trên và dưới, sẽ khó hài lòng khi kết thúc điều trị khớp
cắn. Răng cối nhỏ được nhổ có độ lớn lớn hơn ½ răng cối. Khi R3 ở vị trí Hạng I,

cần phải đóng được khoảng phía xa răng 3, chuyển răng cối về vị trí “siêu Hạng
II” (ví dụ Hạng II 10mm). Nếu có thể chấp nhận không đạt được khớp cắn lý
tưởng, thì có thể xem xét trường hợp này. Nếu không làm lùi răng cửa dưới, độ
kháng của xương với việc lùi răng cửa trên sẽ ít hơn các trường hợp nhổ răng ở
cung dưới.

•

Chen chúc nhẹ ở cung răng dưới (1-3mm). Sửa chen chúc và đường cong Spee
sẽ đưa kết quả đưa hàm dưới ra trước và nghiêng răng cửa, do đó gây mất cắn
chìa phía trước trước khi thiết lập được tương quan Hạng I phía sau. Cần sử
dụng mắc cài thông số La (Labial root torque brackets) và cung vuông làm
thẳng có nong rộng nhẹ để ngăn việc đưa hàm dưới ra trước. Răng cửa trên sẽ
mất độ Torque từ việc mất hiệu quả cơ học của khí cụ và độ kháng của bản trong
của xương. Bracket có torque với dây cung tapered vuông được dùng để kiểm
soát các di chuyển răng không mong muốn. Để khớp cắn có kết quả tốt, cần chọn
độ torque cho răng cửa trên và dưới thích hợp .

•

Không nên dùng Chun Hạng II trong các trường hợp trên để chống đưa hàm dưới
ra trước. Vì vậy các trường hợp này sẽ liệt vào dạng “neo chặn tối đa”, lực làm lùi
chủ yếu lấy từ răng cối trên.

•

Khí cụ neo chặn tối đa được dùng trên răng cối trên khi toàn bộ lực làm lùi răng
nanh và răng cửa được lấy từ răng hàm, mà không cho răng cối di gần vào vị trí
siêu Hạng II.

Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS. Lê Yến Minh | BS. Hồ Mộng Thùy Dương |


© Bản quyền thuộc Y company

Tháng 1 - Tuần 2: Khám Lâm sàng

1.3. Chỉ nhổ răng cối nhỏ dưới trong trường hợp Hạng III
• Hậu quả của khớp cắn là răng cối Hạng III và răng 3 Hạng I. Trong tương quan
Hạng III răng cối, răng 5 trên ăn khớp vào rãnh ngoài của răng cối dưới.
•

Giúp kiểm soát cắn chéo sau. Cung răng dưới có thể hẹp do nhổ răng. Răng 5
dưới là lựa chọn tốt nhất, vì vị trí này sẽ tác động đển việc hẹp phần sau của
cung răng, tuy nhiên vị trí răng 4 cũng có thể dùng cho mục đích trên. Càng làm
hẹp cung răng dưới thì càng ít cần nong rộng cung răng trên. Việc duy trì sẽ được
tăng cường tốt hơn nếu không nong rộng cung răng trên.

•

Chen chúc phía trước thì nhổ răng 4 dưới là lựa chọn tốt nhất. Các cung răng
không chen chúc cần gần 100% di chuyển các phần để đóng khoảng nhổ răng.
Trong các trường hợp chen chúc, vài khoảng nhổ răng sẽ được đóng do chen
chúc, dẫn đến việc các phần răng sẽ di chuyển ít hơn.

•

Nhổ răng 5 dưới sẽ là lựa chọn tốt hơn nếu không có chen chúc phía trước.

2. Nhổ răng 5

Do thay thế nhổ răng 4 bằng răng 5, nhiều răng phía trước và sau sẽ thay đổi. Bên mặt
chân răng ở phía trước nhiều hơn. Những lựa chọn khác gồm răng 5 đã tổn thương, do
sâu hoặc bệnh nha chu.
•

Răng cửa lùi ít hơn. Bề mặt chân răng ở phần neo chặn phía trước gây ra 80%
răng cối di gần và 20% lùi phần răng phía trước.

Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS. Lê Yến Minh | BS. Hồ Mộng Thùy Dương |


© Bản quyền thuộc Y company

Tháng 1 - Tuần 2: Khám Lâm sàng!

•

PAGE

4

Khoảng trống của răng 5 dưới sẽ khó đóng do:
o Răng cối nghiêng
o Răng cối xoay gần trong.

Khó dựng chân song song trong khoảng nhổ răng, dẫn đế việc hở khớp nhẹ trong vùng
nghiêng răng và thường tiếp xúc mở trong giai đoạn duy trì. Sự di chuyển răng không
mong muốn để đóng khoảng răng 5 có thể được kiểm saót bằng cung để duy trì kích
thước và hình dạng cung răng nguyên thủy (chuyển răng xướng dưới rãnh giữa các bản
vỏ xương)

•

Xoang hàm trên cản trở đóng khoảng nhổ răng 5
o Xoang thấp giữa chân răng 5 và 6
o Xoang có thể tụt sau khi nhổ răng
o Đường bản vỏ xương nằm ở xoang. Nếu đóng khoảng, thường có sự
nghiêng răng không mong muốn do sự kháng từ xoang.

•

Trường hợp khớp cắn hở xương, vị trí nhổ răng 5 sẽ có lợi hơn để giữ khớp
đóng.

•

Chấn thương (hàn, chụp, ĐT nội nha) hoặc mất răng sẽ dẫn đến việc bạn phải
chọn bị trí này để nhổ thay vì nhổ răng 4 khỏe mạnh.

3. Nhổ răng 6
Mặc dù nhiều nha sĩ có mục tiêu là dùng vị trí nhổ răng này cho mục đích chỉnh nha, hầu
hết nha sĩ không có ý định nhổ răng cối. Với các răng 6 bị tổn thương nặng hoặc đã mất,
nha sĩ thường dùng khoảng này để giải quyết lệch lạc. Họ chưa bao giờ nghĩ đến việc
NHỔ RĂNG 6. Trong chương trình SSO, nhổ răng 6 được xem xét ngang hàng với nhổ
răng 5. Sau khi nghiên cứu và so sánh khi chẩn đoán, sẽ quyết định nhổ răng nào.
Khái niệm “không nhổ răng” sẽ gồm cả nhổ răng 8 trước và sau điều trị chỉnh nha. Với
tôi, đây là việc nhổ răng không có lợi gì cho chỉnh nha. Nhổ răng 6 trên và răng 8 dưới
sẽ cho kết quả “trông như là không nhổ răng” và thận trọng hơn so với việc nhổ 4 răng
cối nhỏ rồi sau đó nhổ 4 răng 8.
3.1. Chỉ nhổ răng 6 trên
• Trường hợp hạng II. Tốt nhất là chọn xương Hạng I và răng Hạng II vì chẩn đoán

này sẽ dẫn đến cần sửa răng. Lực ngòai mặt dùng để cải thiện xuơng Hạng II sẽ
không hiệu quả vì đã loại răng tiếp xúc với facebow.

Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS. Lê Yến Minh | BS. Hồ Mộng Thùy Dương |


© Bản quyền thuộc Y company

Tháng 1 - Tuần 2: Khám Lâm sàng!

PAGE

5

•

Không cần phối hợp với bệnh nhân. Đây là lý do hay gặp để nhổ răng 6 trên. Hầu
hết các điều trị thay thế TH Hạng II khác đòi hỏi sự hợp tác của bệnh nhân. Việc
nhổ răng 6 này sẽ hoàn toàn phụ thuộc và Nha sĩ. Do đó đây là lựa chọn tốt nhất
nếu bệnh nhân không phối hợp với headgear trong giai đoạn đầu.

•

Răng 6 trên đã tổn thương. Tại sao phải nhổ răng 8 trên tốt khi nó có thể thay thế
răng 6 trên.

•

Phải chắc chắn còn răng 8. Trong SSO, nhổ răng hàm chỉ có thể thực hiện nếu có
răng cối thay thế răng cối đã nhổ.

•

Cắn hở xương là kiểu xương thích hợp nhất cho nhổ răng 6. Đóng khoảng nhổ
răng không khó trong các trường hợp này. Vấn đề là bảo vệ răng 7 chống di gần
trước khi làm lùi xong răng phía trước. Chẩn đoán này có thể chấp nhận được
trong các trường hợp xương trung bình, tránh các trường hợp khớp cắn xương
đóng.

•

Chống chỉ định trong trường hợp khớp cắn xương đóng. Đóng vị trí nhổ răng rất
khó trong các trường hợp này.

•

Chống chỉ định khi xoang hàm thấp. Xoang hàm thấp sẽ ngăn đóng khoảng nhổ
răng.

•

Hạng II 2 bên trong truờng hợp cắn hở. Bộ răng thời kì hỗn hợp có vấn đề về
răng 6 trên do tiêu sớm chân răng 5 sữa, nên R6 bị di gần quá nhiều.

•

Di xa có thể không thành công, do đó nhổ răng 6 hai bên nếu còn răng 7 và 8.

3.2. Chỉ nhổ Răng 6 dưới
• Các trường hợp Hạng III với cắn chéo sau để co khít cung răng dưới.

•

Cắn hở xương là tốt nhất, nhưng cắn hở xương trung bình theo hướng đứng thì
có thể chấp nhận được.
o Không thể đoán được Răng 8 dưới có mọc đẹp hay không. Sự mọc răng 8
dưới có thể trì hoãn sau nhiều năm và mọc một chút vào khớp cắn lý
tưởng. Đây là một lý do không nên chọn nhổ răng 6, tuy nhiên yếu tố cắn
chéo sau còn quan trọng hơn là vị trí răng 8 dưới.

3.3. Nhổ răng 6 trên và dưới
• Sẽ làm lùi răng cửa ít hơn so với việc nhổ răng cối nhỏ. Bề mặt chân răng sẽ
nhiều hơn ở phần răng 5-5 phía trước. Kế hoạch sẽ lùi răng cửa rất ít nếu đặt lực
từ răng 7 vào tòan bộ phía trước.
•

Nếu có hở xương thì dễ đóng khoảng hơn
Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS. Lê Yến Minh | BS. Hồ Mộng Thùy Dương |


© Bản quyền thuộc Y company

Tháng 1 - Tuần 2: Khám Lâm sàng!

PAGE

6

•

Thời gian điều trị dài hơn so với nhổ răng cối nhỏ: 20 tháng.

•

Kiểm tra xoang xem có cản trở đóng khoảng hay không

•

Cung archwire cứng dùng để kiểm soát đóng khoảng mà không làm nghiêng
răng.

•

Khoảng cách liên mắc cài được tăng do sự mềm dẻo của cung và kết quả là làm
bẻ cung khi đặt lực.

•

Đóng khớp răng hở trong trường hợp hở xương và hở răng

•

R6 tổn thương thì nhổ là lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân.

4. Nhổ răng 7
4.1. Nhổ răng 7 trên và răng 8 duới
• Các trường hợp Hạng II để tăng hiệu quả của headgear và tăng di xa.
•

Giảm chen chúc phía sau để cho phép di xa

•

Các trường hợp xương đóng hoăc trung bình.

•

Chống chỉ định cho xương mở. Di xa để mở khớp cắn răng, và nếu đã di xa răng
6 thì răng 6 sẽ không còn cứng chắc.

•

Dùng Headgear để di xa giai đoạn đầu, dùng Packed coil nếu headgear không đủ
hiệu quả hoặc BN không phối hợp.

•

Có thể nhổ răng cối nhỏ nếu việc nhổ răng 7 không giải quyết được mục tiêu điều
trị. Răng 8 trên sẽ thế chỗ răng 7 bị nhổ (molar substitution), nên vẫn có thể nhổ
được răng cối nhỏ.

•

Phục hình để thay thế răng 8 trên so với việc nội nha/làm chụp răng 7 đã tổn
thương.

•

Kiểm soát Hạng II 1 bên rất tốt. Nhổ răng 7 một bên để tạo hiệu quả 1 bên cho
headgear.

•

Phải chống răng 7 mọc trồi quá mức và giữ răng 7 cho đến khi răng 8 trên mọc.

4.2. Nhổ răng 7 dưới
• Hay gặp răng 7 dưới ngầm.

Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS. Lê Yến Minh | BS. Hồ Mộng Thùy Dương |


© Bản quyền thuộc Y company

Tháng 1 - Tuần 2: Khám Lâm sàng!

PAGE

7

•

Khó tiên lượng được là răng 8 dưới có mọc vào vị trí tốt hay không như trường
hợp răng 8 trên mọc vào vị trí răng 7.

•

70% răng 8 dưới mọc không hoàn toàn. Những răng này thường xoay hoặc
nghiêng.

•

Trường hợp Hạng III để tăng hiệu quả của chun Hạng III.

4.3. Nhổ răng 7 trên và dưới
• Loại bỏ việc mọc trồi răng 7 và các vấn đề duy trì khi nhổ răng 7.
•

Các trường hợp chen chúc, cắn sâu xương hoặc răng, và dạng mặt lõm. Nhổ
răng cối nhỏ trong các TH này rất khó. Môi căng dẫn đến lực di xa cung răng dưới
vì răng đã được làm thẳng và đưa ra trước. Hàm dưới đưa ra trước sẽ ít hơn dự
đoán và cắn sâu sẽ được giải quyết sớm hơn.

5. Nhổ răng cửa dưới
•

Răng cửa bị tổn thương nha chu. Xương mất sẽ hồi phục lại khi hoàn tất điều trị.

•

Xương hàm dưới bị gẫy vỡ.

•

Mất răng cửa dưới bẩm sinh.

•

Hoàn tất điều trị 3 răng cửa dưới do kích thước răng trên và dưới bất tương
xứng.

•

Giải quyết Overjet quá mức khi hoàn tất bằng việc kết thúc với phía sau Hạng III
1-2mm.

•

Cắn sâu.

•

Không ăn khớp răng nanh (No canine disclusion).

•

Phải giữ được hình dạng cung răng dưới như trước điều trị. Nếu nong rộng cung
răng dưới, sau đó khoảng trống sẽ mở kích thước răng cửa đã nhổ.

•

Hàm dưới không hở khi cười.

•

Nguy cơ “mở cửa sổ” do mào lợi không lấp đầy vào khoảng nhổ răng. Điều này
có thê kiểm soát bằng việc cắt kẽ gần của răng cửa bên cạnh và nghiêng chân
răng về phía gần.

•

Xem xét thay thế răng 3 dưới thay vì nhổ răng cửa bên.

Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS. Lê Yến Minh | BS. Hồ Mộng Thùy Dương |


© Bản quyền thuộc Y company

Tháng 1 - Tuần 2: Khám Lâm sàng!

6. Nhổ răng 2 trên
• Mất bẩm sinh
-

Nếu Răng cối Hạng II, đặt R3 cạnh R1.

-

Nếu Răng cối Hạng I, mở lại khoảng trống để đặt phục hình.

•

Răng cửa bên hình chốt (Peg shaped) và nhỏ.

•

Hạng II hoàn toàn và cần thời gian điều trị ngắn.

•

Cải biến răng nanh khi nó được thay thế R2 cần:
-

Chiều cao phần mềm phù hợp với R2.

-

Mắc cài sẽ đặt gần lợi hơn do làm thẳng phẩn mềm.

-

Mài chiều rộng gần xa và nghiêng múi.

Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS. Lê Yến Minh | BS. Hồ Mộng Thùy Dương |

PAGE

8


© Bản quyền thuộc Y company

Tháng 1 - Tuần 2: Khám Lâm sàng!

•

PAGE

9

-

Mài phía trong cho khớp với răng cửa dưới khi trồi.

-

Có thể làm chụp sau khi điều chỉnh quá mức vẫn không đạt được thẩm mỹ.

-

Dùng mắc cài răng nanh nhưng cắt bỏ hook.

-

Răng 3 có mầu xãm hơn răng 2 và bề mặt tròn hơn.

R4 ở vị trí R3 cần:
-

Dùng mắc cài R4.

-

Không mài múi trong trừ phi múi trong bị nhìn thấy.

7. Nhổ răng 3 trên
•

Khớp cắn vấn tốt mà không có sự tiếp múi.

•

R4 thường ở vị trí Hạng I để bắt đầu vào vị trí Hạng II toàn bộ.

•

Tiết kiệm thời gian vì không phải làm lùi răng nanh. Phải chọn cách này để điều trị
nếu bạn phải đối mặt với thời gian điều trị là 12 tháng.

•

Thẩm mỹ chấp nhận được nếu thân R4 có kích thuớc lâm sàng tốt.

B. Làm thế nào để thuyết phục bệnh nhân nhổ răng
Bệnh nhân không muốn nhổ răng và điều này có thể sẽ làm ảnh hưởng đến quyết định
điều trị của bạn. bệnh nhân nghĩ gì không quan trọng. Bạn phải chịu trách nhiệm đưa ra
quyết định điều trị đúng để điều trị thành công. Khi giải thích sự cần thiết phải nhổ răng,
lời nói của bạn sẽ là chìa khóa giúp bệnh nhân tuân theo ý của bạn.
1. VẨU: Nếu bệnh nhân nhận ra răng của họ quá vẩu, hoặc răng sẽ bị quá vẩu nếu
không nhổ răng, thì rất dễ thuyết phục bệnh nhân. Bạn phải tạo khoảng trống để lùi răng
giữa vào.

Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS. Lê Yến Minh | BS. Hồ Mộng Thùy Dương |


© Bản quyền thuộc Y company

Tháng 1 - Tuần 2: Khám Lâm sàng!

PAGE

10

2. CHEN CHÚC: Hầu hết bệnh nhân không nhận
ra răng chen chúc nếu được làm thẳng thì sẽ đưa
răng cửa ra trước và nong rộng ra. Bạn phải giải
thích một cách logíc rằng “khoảng trống cần để
xếp các răng chen chúc vào”.
Bệnh nhân đến trong tình trạng mất răng cần làm
cầu cố định và Implant. Khi chúng ta khuyên nhổ
răng, rõ ràng là càn khoảng trống nhổ răng đóng
lại, nhưng bệnh nhân lại không cần. Với họ, lời
khuyên nhổ 4 răng có nghĩa là cần 4 cái cầu. Do
đó, bạn cần nói với bệnh nhân răng khoảng trống này sẽ được làm đầy và “không bao
giờ họ nhận ra sự khác biệt”.
3. NHỔ RĂNG CỐI: phương án điều trị nhổ răng cối có vẻ sẽ không ổn với bạn do
những gì bạn được học ở trường. Nhổ răng cối sẽ khó thuyết phục được Bn trừ phi bạn
gây ấn tượng cho họ. Tìm lý do cho việc nhổ răng, đầu tiên cho họ xem 4 “răng khôn” sẽ
phải nhổ trong tương lai. Điều này không khó vì hầu hết mọi người đều phải nhổ răng 8.
Bây giờ sẽ dễ dàng thảo luận sự thay thế răng khôn (răng vô duyên) với răng cối khác
mà mang lại lợi ích trong chỉnh nha, dùng răng 8 để kết thúc khớp cắn cuối cùng. Nhổ
răng cối nhưng kết thúc với số lượng răng như “không nhổ răng”. Nếu BN phản đối, thì
hãy nói với họ tiêu chuẩn để sửa khớp cắn là nhổ 4 răng 4, sau đó nhổ 4 răng 8. Bạn sẽ
phải làm việc này nhưng số lượng răng nhổ sẽ là 8 chứ không phải là 4 như là phương
án nhổ răng cối.

Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS. Lê Yến Minh | BS. Hồ Mộng Thùy Dương |