49 điều trị sai khớp cắn hạng III có đáng không

SSO -Tự học chỉnh nha
sso.
ysem
www
inar
.bsc
.vn
hinh
nha
.com

© Bản quyền thuộc Y company

Tháng 13 - Tuần 2: Điều trị sớm sai khớp cắn
hạng III: Có đáng không?
Đây là một bài báo quan trọng về quan điểm điều trị sai khớp cắn hạng III, do đó
được đưa vào chương trình SSO để các bác sỹ có một quan điểm đa chiều về
việc điều trị chỉnh nha sớm, nên hay không nên.
------------------

Điều trị sớm trường hợp sai khớp cắn hạn III: Có đáng
để chịu gánh nặng này không?
Peter Ngan
Morgantown, WVa
Trưởng khoa chỉnh nha đại học West Virginia

Tạp chí chỉnh nha và chỉnh hình răng mặt của Mỹ
Quyển 129, Số 4, Bổ sung lần 1
2006
Được trình bày trong hội nghị chuyên đề điều trị sớm, tháng 1 năm 2005, Las
Vegas

Do Don McGann tổng hợp, tháng 1 năm 2011

Bài này nói về điều gì?
Như chúng ta biết là trong chương trình POS, chúng ta có thể điều chỉnh trường
hợp hạng III SỚM với hàm trên kém phát triển, khoảng 7-8 tuổi, bằng headgear

Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS. Lê Yến Minh | BS. Hồ Mộng Thùy Dương |


© Bản quyền thuộc Y company

Tháng 13 - Tuần 2: Điều trị hạng III sớm!

PAGE

2

kéo ngược (phương pháp kéo bằng facemask) để tạo độ cắn chìa dương và kết quả
thường ổn định, mặc dù có sự phát triển thêm của hàm dưới (so với hàm trên). Nếu vậy
tại sao tất cả các nha sĩ không thực hiện điều trị sớm cho bệnh nhân? Vấn đề là có một
vài quan niệm cho rằng việc này tốn thời gian, bệnh nhân sẽ tái phát hạng III lại và dù
thế nào thì cũng sẽ cần phải phẫu thuật. Các bác sỹ có quan niệm trên nói rằng họ
KHÔNG dự đoán được sự tăng trưởng của hàm dưới, do đó, bệnh nhân nào sẽ chấp
nhận gánh nặng này nếu sau đó họ vẫn phải phẫu thuật?

Các quan điểm:
• Hiệu quả lên răng và xương của phương pháp kéo bằng facemask đã được ghi
nhận trong y văn.
• Các bác sỹ lâm sàng không dùng phương pháp này bởi vì họ không dự đoán
được sự tăng trưởng của hàm dưới và trường hợp này có thể cần phẫu thuật sau
đó.
• Phạm vi sai khớp cắn hạng III, từ vấn đề răng - xương ổ (do vị trí răng cửa dưới)
đến các vấn đề xương thật sự (sai biệt lớn giữa hàm trên và hàm dưới).
• Độ cắn chìa dương hoặc tương quan răng cửa đối đầu với răng cửa dưới
nghiêng về phía trong là dấu hiệu của một sai khớp cắn hạng III có bù trừ.
• Nên thực hiện đánh giá sự trượt chức năng nếu tương quan tâm hay khớp cắn
trung tâm có sự sai biệt. Hạng III giả có tiếp xúc răng bất thường sẽ đẩy hàm
dưới ra trước.
• Đánh giá nét mặt nhìn nghiêng ở bệnh nhân trẻ cũng có khác biệt nhỏ. Nếu nét
mặt nhìn nghiêng ở bệnh nhân trẻ có dạng lõm, chứng tỏ tương quan xương hàm
hạng III (vẽ một đường thẳng từ đỉnh mũi đến môi trên, đường thứ 2 từ môi trên
đến cằm).
• Phân tích phim sọ nghiêng theo phương pháp Wits có tính quyết định nhất trong
việc phân biệt trường hợp nào thì dùng phương pháp nguỵ trang nhờ phẫu thuật.
Wits lớn hơn -5 (âm -6,-7...) chỉ ra rằng sai khớp cắn KHÔNG thể được giải quyết
bằng facemask hay chụp cằm.

Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS. Lê Yến Minh | BS. Hồ Mộng Thùy Dương |


© Bản quyền thuộc Y company

Tháng 13 - Tuần 2: Điều trị hạng III sớm

• Chẩn đoán đầy đủ không chỉ bao gồm những điều trên, mà còn phải có tiền sử
gia đình của sai khớp cắn hạng III.
• VÀ xác định tốc độ và chiều hướng phát triển cá nhân bằng cách dùng phân tích
GTRV (growth treatment response vector = vector đáp ứng điều trị tăng trưởng)
được mô tả trong bài này.
• Đường khớp giữa khẩu cái vẫn còn cách xa và phẳng trong suốt giai đoạn “trẻ
em” (8 - 10 tuổi) và trở nên có vảy và chồng lên nhau trong giai đoạn “thiếu
niên” (10-13 tuổi) [Melson and Melson]. Headgear kéo ngược cho thấy có hiệu
quả trong giai đoạn bộ răng sữa, bộ răng hỗn hợp, và quá trình mọc răng vĩnh
viễn giai đoạn sớm.
• Thời gian tốt nhất để bắt đầu điều trị bằng facemask là khi các răng cửa hàm trên
mọc.
• Độ cắn phủ và cắn chìa đạt được sau khi điều trị bằng facemask sẽ duy trì khớp
cắn ở vùng răng trước.
• Trong một nghiên cứu dài hạn (2004), chỉ ra rằng ở cuối giai đoạn 2 của khí cụ cố
định, sự di chuyển ra trước nhiều hơn ở hàm trên và nhô ra trước ít hơn ở hàm
dưới CHỈ có ở nhóm có điều trị sớm (giai đoạn răng sữa).
• Điều chỉnh cắn chéo răng trước sẽ giúp thành lập sự phát triển răng mặt bình
thường.
Phân tích GTRV (vector đáp ứng điều trị tăng trưởng) (chồng phim thật sự)
• Một loạt các phim sọ nghiêng được chụp nối tiếp nhau, dùng cho phân tích GTRV
(vector đáp ứng điều trị tăng trưởng) để dự đoán tăng trưởng QUÁ
MỨC của hàm dưới.
• Nhiều ca được điều trị bằng khí cụ nới rộng hàm trên và facemask kéo ngược để
loại bỏ cắn chéo răng trước và sự trượt chức năng hàm dưới ra trước, do đó làm
tăng tiềm năng phát triển của phức hợp “mũi - hàm trên”.
• Phim sọ nghiêng được chụp 1) sau khi điều trị với facemask, và chụp lại 2) 3-4
năm sau.

Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS. Lê Yến Minh | BS. Hồ Mộng Thùy Dương |

© Bản quyền thuộc Y company

Tháng 13 - Tuần 2: Điều trị hạng III sớm!

PAGE

4

• Sự thay đổi theo hướng ngang giữa hai phim này được xác định bằng cách
chồng phim (overlay) tại các điểm cố định của mặt (như là Sella và Nasion), sau
đó dùng mặt phẳng nhai BAN ĐẦU, vẽ đường vuông góc từ điểm A và B đến mặt
phẳng nhai đó (như phân tích Wits). ** sự thay đổi giữa điểm A sau khi điều trị
bằng headgear kéo ngược và điểm A 3-4 năm sau đó = sự tăng trưởng theo
chiều ngang của hàm trên. Sự khác nhau của điểm B sau khi điều trị bằng
headgear kéo ngược và điểm B 3-4 năm sau = sự tăng trưởng của hàm dưới.
Sự thay đổi theo chiều ngang của hàm trên
· Tỷ lệ GTRV = -------------------------------------------------------------Sự thay đổi theo chiều ngang của hàm dưới

Hình 3: Đường vẽ đầu tiên được chồng trên phim theo dõi dựa vào các điểm mốc ổn
định đối xứng dọc giữa cấu trúc sọ. Khoảng cách điểm A tới mặt phẳng nhai của hai
phân tích phim biểu thị những thay đổi tăng trưởng của hàm trên, và khoảng cách từ mặt

Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS. Lê Yến Minh | BS. Hồ Mộng Thùy Dương |


© Bản quyền thuộc Y company

Tháng 13 - Tuần 2: Điều trị hạng III sớm!

PAGE

5

phẳng nhai đến điểm B tái hiện lại những thay đổi tăng trưởng của hàm dưới. Tỷ lệ
GTRV sau đó sẽ được tính toán.

Về nghiên cứu này:
So sánh giữa 20 bệnh nhân được điều trị thành công với headgear kéo ngược và 20
bệnh nhân không thành công với điều trị này (cắn chéo răng trước tái phát do sự tăng
trưởng quá mức của hàm dưới), tỷ lệ GTRV khác nhau.
** Trên nhóm thành công, GTRV = 0.5 (phạm vi từ 0.33 - 0.88) có ý nghĩa
** Trên nhóm không thành công, GTRV = 0.22 (phạm vi từ 0.06 đến 0.38) có ý nghĩa
Kết luận của người nghiên cứu là chúng ta cần tính tỷ lệ GTRV trên loạt phim X-ray
được chụp SAU khi điều trị được cắn chéo răng trước và sự trượt chức năng. Những
người trong phạm vi 0.33 đến 0.88 có thể được điều trị với điều trị nguỵ trang và những
người có tỷ lệ GTRV nhỏ hơn 0.38 nên được cảnh báo là cần điều trị phẫu thuật chỉnh
hình sau này.

Các ý kiến của McGann:
Tôi nghĩ rằng Bs. Ngan đã đi hơi xa với hơi ít bằng chứng trong nghiên cứu này. Quyết
định bệnh nhân có cần điều trị nguỵ trang hay điều trị phẫu thuật chỉnh hình hay
không được xác định ở tuổi nhỏ (răng cửa giữa hàm trên mọc khoảng 6-7 tuổi hoặc
THÊM 3 - 4 năm nữa, có nghĩa là trước 10 tuổi). Sau tuổi đó còn tăng trưởng
NHIỀU nữa. Ông ấy nói rằng, nếu bệnh nhân tăng trưởng quá mức điều chỉnh độ cắn
chìa dương bằng Headgear kéo ngược, thì đây là chỉ thị của người tăng trưởng quá
mức (sẽ cần điều trị phẫu thuật sau này).
Tôi nghĩ để đưa ra phát biểu này, ông ấy cần chỉ ra bao nhiêu người trong 20 ca không
thành công khi duy trì khớp cắn đúng, cần phẫu thuật SAU ĐÓ, và bao nhiêu người

trong 20 ca duy trì được khớp cắn đúng và cần phẫu thuật SAU ĐÓ hoặc nhìn xấu hơn
với điều trị nguỵ trang.

Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS. Lê Yến Minh | BS. Hồ Mộng Thùy Dương |


© Bản quyền thuộc Y company

Tháng 13 - Tuần 2: Điều trị hạng III sớm!

PAGE

6

Tôi thích xác định khác biệt tăng trưởng bằng chồng phim theo “phương pháp Wits”, cho
thấy điều gì xảy ra ở hàm trên và điều gì xảy ra ở hàm dưới theo hướng NGANG suốt
trong hai giai đoạn điều trị. Sự tăng trưởng theo chiều ngang khác biệt, so giữa HÀM
TRÊN VÀ HÀM DƯỚI, như là tôi thực hiện chồng phim tại điểm A và có thể tính toán
được từ những khác biệt này.
Trong bức ảnh ví dụ ở trên, một bệnh nhân không thành công có tỷ lệ GTRV 0.2, điểm A
tăng trưởng ra trước 1 mm và hàm dưới ra trước 5 mm suốt một khoảng thời gian. Sự
khác biệt thực của tăng trưởng theo chiều ngang là 4 mm, đó là một con số khá lớn cho
khoảng thời gian này. Nhưng xem nào, cắn chéo răng trước có tái phát không? Có thể
một trong số đó là do sự trượt chức năng của hàm dưới ra trước??

Trong mẫu tăng trưởng của tôi ở những ca được điều trị hạng III có cắn chéo răng
trước, thật khó để xác định tăng trưởng đã diễn ra THẬT SỰ bao nhiêu. Những ca điều
trị bằng headgear kéo ngược có kết quả thật tuyệt vời, sự tăng trưởng khác biệt theo
chiều ngang trở nên ÂM vài milimet khi chồng phim trên điểm A. Các khả năng có thể
xảy ra trong trường hợp này là:

Hoặc là hàm dưới tăng trưởng ra sau (không có khả năng)
Hàm trên tăng trưởng nhiều hơn hàm dưới (có thể, nhưng tiền sử của bệnh nhân hạng
III có cắn chéo răng trước không phải là ca mà bạn hy vọng trong trường hợp này).
Hàm trên phát triển ra trước (được kéo về phía trước) nhờ Headgear ngược, HƠN sự
tăng trưởng của hàm dưới (có thể).
Cắn chéo răng trước bắt đầu một phần là do sự trượt chức năng của hàm dưới ra trước,
mà nói quá là vị trí hàm dưới khởi đầu, và sau đó khi cắn chéo đã được điều trị, hàm
dưới trở về vị trí phía sau. (cũng có thể, và có khả năng)
Vì vậy, tại sao nên điều trị cắn chéo răng trước, thông thường phải mất khoảng 6 tháng,
và duy trì điều trị thậm chí biết rằng tăng trưởng hàm dưới còn tiếp diễn? Lý do duy nhất
mà tôi trả lời cho điều này là các răng cửa được “ghép đôi” với độ cắn chìa dương và
điều này sẽ kích thích răng trên đi theo sự tăng trưởng của hàm dưới.

Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS. Lê Yến Minh | BS. Hồ Mộng Thùy Dương |


© Bản quyền thuộc Y company

Tháng 13 - Tuần 2: Điều trị hạng III sớm!

PAGE

7

Nếu đều này là đúng, chúng ta nên CHẮC CHẮN tạo được sự gài khớp răng cửa trong
giai đoạn hạng III sớm , như một vài người hay nói, “bình thường hoá” khớp cắn. Dường
như là thế, nhưng đây cũng là cái bẫy. Nếu hàm dưới tăng trưởng quá mức, đến điểm
quá xa, bạn sẽ cần phẫu thuật chỉnh hình để làm nhỏ đi. Nếu như vậy thì bạn làm gì với
xương/răng hàm trên? Xương và răng cũng phải được di chuyển về phía sau. Hơi giống
lý do POS điều trị các trường hợp hạng III không nhổ răng, không chọn nhổ răng cối nhỏ

để tạo khớp cắn chéo răng trước trước khi phẫu thuật hàm ĐỐI VỚI ca cần phẫu thuật
sau khi tăng trưởng kết thúc.
** BÂY GIỜ bạn có thấy sự do dự của các chuyên gia khi điều chỉnh trường hợp hạng III
sớm, bởi vì họ không dự đoán được ca nào sẽ có hàm dưới lớn, ca nào không?
Được rồi, hệ thống tăng trưởng của McGann trả lời câu hỏi này như thế nào? Trong
những ca có hàm dưới phát triển mạnh với răng trên đi theo sự phát triển, vẫn có sự
khác biệt lớn khi chồng điểm A, điều đó có nghĩa là hàm dưới ở Pogonion phát triển ra
trước nhiều hơn điểm A (10+ mm). Nhưng đợi đã, các răng vẫn khớp với nhau. Vâng,
điều này có nghĩa là các răng hàm trên di chuyển ra trước ĐỘC LẬP với điểm A!!
Khi tôi hoàn tất dự đoán “tăng trưởng khác biệt theo chiều ngang”, sau đó tôi hi vọng tìm
thấy những ca đó có số LỚN (10+mm) và thông qua dự đoán tăng trưởng VTO sau
khi điều chỉnh răng cửa, chúng ta có thể dự đoán ở giai đoạn sớm những ca nào sẽ có
sự tăng trưởng hàm dưới quá mức (liên quan đến điểm A).
Nhưng các số liệu thì không đúng trong những ca có cắn chéo, trượt chức năng, và
headgear ngược kéo hàm trên ra trước. Và bên cạnh đó, kích cỡ của mẫu có thể quá
nhỏ để dự đoán chính xác. VÂNG, khó khăn hơn. Tôi có một bộ chồng phim khác và
quan niệm cho các trường hợp hạng III, hy vọng tôi sẽ có mẫu lớn hơn gồm những ca
để kiểm tra những điều này. Hiện tại, chúng tôi chỉ đơn giản là thêm các số “ước lượng”
vào tăng trưởng hàm dưới với dự đoán sẽ đến “sau đó”.

Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS. Lê Yến Minh | BS. Hồ Mộng Thùy Dương |