Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh gút

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH GÚT
PGS.TS. BS. NGUYỄN VĨNH NGỌC
PHÓ CHỦ TỊCH HỘI THẤP KHỚP HỌC HÀ NỘI
PHÓ TRƯỞNG BỘ MÔN NỘI TỔNG HỢP ĐH YHN
KHOA KHỚP BỆNH VIỆN BẠCH MAI


1. Cập nhật chẩn đoán bệnh gút
 1.1. Đối tượng có nguy cơ cao mắc bệnh gút
 8. Tiền sử dùng thuốc tăng acid uric máu
 - 20 loại thuốc có thể gây nên gút thứ phát.
 - 71 thuốc khác cũng bị nghi gút
 - Corticoid (prednisolon, dexamethason, K-cort...):

60%
 => Hạt tophi xuất hiện rất sớm mà không cần phải
có cơn gút cấp.


-Tiền sử hoặc hiện tại có hơn một lần viêm khớp.
1.2.Tiêu chuẩn Mexico - 2010
-Viêm đau và sưng lên tối đa trong vòng một ngày.
-Viêm một khớp.
-Sưng đau khớp bàn ngón chân cái.
-Đỏ khớp.
-Viêm khớp cổ chân một bên.
-Hạt tôphi ( nghi ngờ hoặc đã xác định ).
-Tăng acid uric máu ( hơn 2 s.d số trung bình của dân số bình
thường ).
Chẩn đoán xác định khi tìm thấy tinh thể urat hay sự có mặt của

4 trong 8 tiêu chuẩn.


1.3.Tiêu chuẩn CĐ ACR/EULAR 2015
Các bước chẩn đoán
Bước 1: Tiêu chuẩn đầu
vào

Tiêu chuẩn
≥ 1 đợt sưng đau khớp
ngoại vi hay bao thanh
mạc
Bước 2: Tiêu chuẩn vàng Phát hiện tinh thể urat
trong dịch khớp hoặc hạt
tophy
Bước 3: Nếu không phát
hiện được tinh thể MSU
Lâm sàng:
Tính chất đợt viêm cấp
Không có tính chất
- Đỏ khớp
1 tính chất
- Không chịu được lực ép 2 tính chất
hoặc sờ vào khớp viêm
3 tính chất
- Khó khăn lớn khi đi lại
hay sử dụng khớp

Điểm số
Y

N
Y
N

0
1
2
3


1.3.Tiêu chuẩn CĐ ACR/EULAR 2015
Đặc điểm thời gian

1 đợt
Có đợt tái phát

1
2

- Có hạt tophi

Không có
Có hạt tophi
<0.24 mmol/l
0.24 - 0.36mmol/l
0.36–0.48 mmol/l
0.48–,0.60 mmol/l
>0.60 mmol/l

0

4
-4
0
2
3
4

Không làm
Không phát hiện
tinh thể urat

0
-2

≥2 đợt đau cấp, không đáp ứng với thuốc chống
viêm
- 1 đợt đau cấp điển hình
- Thời gian đạt đau tối đa < 24h
- Khỏi triệu chứng đau trong vòng 14 ngày
- Khỏi hoàn toàn giữa các đợt cấp
- Có nhiều đợt tái phát điển hình

Xét nghiệm:
- Acid uric máu:

Xét nghiệm dịch khớp


1.3.Tiêu chuẩn CĐ ACR/EULAR 2015
Hình ảnh

Phát hiện lắng đọng tinh
thể urat trên
- Siêu âm: dấu hiệu
đường
-DECT (dual-energy
computed tomography
scanner)

Không làm
Có lắng đọng urat

Hinh ảnh bào mòn
Không làm
trên X-quang bàn tay Có
hoặc bàn chân
Tổng điểm

0
4

0
4
≥ 8 Gout
<8

/>

1.4.So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu các Tiêu
chuẩn chẩn đoán gut

Các tiêu chuẩn chẩn đoán

AUC

Độ nhạy

Độ đặc hiệu

ACR/EULAR 2015

0.95

0.92

0.89

ACR/EULAR 2015 (lâm sàng)

0.89

0.85

0.78

ACR 1977 criteria (full)

0.83

1.00

0.51

ACR 1977 (survey)

0.83

0.84

0.62

Rome

0.95

0.97

0.78

Rome (clinical)

NA

0.77

0.78

Mexico

0.84

1.00

0.44

Mexico ( lâm sàng)

NA

0.95

0.44

Bennet - Wood 1968 (toàn bộ)

0.83

1.00

0.78

Bennet - Wood 1968 (lâm sàng)

NA

0.79

0.78


1.5. Các thể không điển hình của bệnh gút.

1. Sỏi thận đơn thuần
2. Hạt tophi đơn thuần

10. Viêm gân bám tận (viêm gân
Achilles

3. Giả viêm khớp dạng thấp

11. Đứt gân

4. Giả viêm cột sống dính khớp

12. Đau cơ đơn thuần

5. Gỉa viêm khớp nhiễm khuẩn

13. Viêm bao thanh dịch (viêm

6. Giả lao khớp
7. Giả thoái hóa khớp
8. U sụn màng hoạt dịch khớp
9. Viêm khớp hủy hoại

túi thanh mạc khuỷu tay
14. Hội chứng đường hầm cổ tay


Phân độ nặng của gút mạn tính có hạt tophi theo
ACR 2012
 Nhẹ: Bệnh ổn định, hạt tophi tại một khớp

 Trung bình: Bệnh ổn định, hạt tophi tại 2

tới 4 khớp
 Nặng: Nhiều hạt tophi, có biến chứng


1.6. Cập nhật các phương pháp mới chẩn đoán gút
Tiêu chuẩn vàng: xác định được tinh thể urat
trong dịch khớp và/hoặc hạt tôphi
1. Phân tích dịch khớp hay hạt tophi bằng kính hiển
vi phân cực hay hiển vi phân cực số hóa
2. Siêu âm qui ước hay Siêu âm Doppler
3. Nội soi khớp
4. CT Scan năng lượng kép
5. MRI: Bào mòn xương, Viêm màng hoạt dịch, Hạt
tophi (giảm tín hiệu trên T1, T2, ngấm thuốc đối
quang từ)


Tinh thÓ urat tõ h¹t t«phi kinh hiÓn vi quang häc


KÍNH HIỂN VI PHÂN CỰC


Tinh thÓ urat TRONG H¹t t«phi


Tinh thÓ urat trong
dÞch khíp

Tinh thÓ Pyrophosphat
Calci


Kính hiển vi phân cực số hóa
(Computerised polarised light microscope)


Tỉ lệ phát hiện tinh thể urat trong dịch khớp
dưới KHVPC và KHVQH
Urat âm tính

p < 0,05

Không li tâm

%

Urat dương tính

p < 0,05

Li tâm

Hoàng Thị Thu Trang (2015) N = 64 BN gút


SA thường quy và SA doppler năng lượng

Dấu hiệu đường đôi


Doppler Sonography

Hạt tophi (đám tăng âm)


CT- Scan năng lượng kép
(Dual-energy computed tomography scanner)

Bào mòn xương


CT- Scan năng lượng kép
( DECT)


2. CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT
2.1. Nguyên tắc điều trị
1. Chẩn đóan bệnh sớm và chính xác.
2. Điều trị nguyên nhân gut thứ phát.
3. Chống viêm khớp khi có cơn gút cấp.
4. Điều trị các tổn thương ở giai đoạn mạn tính
5. Theo dõi và xử lý kịp thời tác dụng phụ của thuốc.
6. Phòng cơn gút cấp tái phát


2.2 Cập nhật khuyến cáo của ACR 2012 về
điều trị chống viêm trong cơn gút cấp

 Trong trường hợp cơn gút nhẹ đến trung bình

(VAS < 6/10, sưng đau 1-3 khớp nhỏ, 1-2 khớp
lớn): chỉ dùng 1 thuốc chống viêm (NSAIDs /
colchicin / corticoid.
 Trong những trường hợp viêm khớp cấp do gút
nặng (VAS ≥ 7/10): nên phối hợp thuốc (colchicine
và NSAIDs, corticosteroids đường uống và
colchicine, corticoid tiêm nội khớp với bất kỳ thuốc
chống viêm đường uống khác).


2.3. Chỉ định và chọn lựa thuốc hạ acid uric máu
Tổ
chức

Chỉ định

Hàng đầu/ hàng hai Mục tiêu

BSR
2007

≥2 đợt cấp/năm. Suy
thận. Sỏi thận. Tophi

Allopurinol (F)
Uricosuric (S)

<5

mg/dl

EULAR
2011

Quyết định của BS và BN

XOIs (F)Probenecid <6 mg/dl
(s)Combination (s)

ACR
2012

≥2 đợt cấp/năm. Suy
thận (Ccr <90 cc/min).
Sỏi thận. Tophi

XOIs (F)
Probenecid (F)
THuốc tăng thải AU
khác (S)
Kết hợp (S)
Pegloticase (S)

<6
mg/dl
<5 trong
các ca
nặng

2.3. Cập nhật điều trị hạ acid uric máu
 Thuốc ức chế Xanthine oxidase inhibitor (XOIs)

như allopurinol hoặc febuxostat được khuyến cáo
là nhóm thuốc đầu tay trong điều trị hạ acid uric
máu
 Kết hợp allopurinol và probenecid
Giảm AU máu 25%. Tăng độ thanh thải urat
60%. Giảm oxypurinol 26%. Tăng độ tnanh thải
oxypurinol thận 24%
 Có thể kết hợp thuốc hạ acid uric máu với một
thuốc tiêu acid uric (Pegloticase) khi mục tiêu urat
huyết thanh không đáp ứng được


2.3. Thuốc hạ acid uric máu mới:
Febuxostat (Fexogold)
 Thuốc ức chế xanthine - oxidase không purin:
 An toàn với bệnh nhân suy gan, suy thận
 Dùng được cho những BN không dung nạp

allopurinol
 Liều dùng 40 mg/ngày
 Febuxostat có hiệu quả hơn allopurinol trong điều
trị hạ acid uric máu.
 Jasvinder (2015) febuxostat 40mg/ngày x 3 năm,
giảm AU máu từ 8.86 mg/dl xuống 6.53 mg/dl so
với allopurinol 300 mg/ngày giảm từ 8.72 xuống
6.71 mg/dl