THA 2016 và 2017 có gì mới. Thái độ của chúng ta sau kết quả nghiên cứu SPRINT, GS huynh van minh

HỘI NGHỊ NỘI KHOA TOÀN QUỐC LẦN THỨ X
HUẾ - THÁNG 4/2017

THA 2016 và 2017 có gì mới?
Thái độ của chúng ta sau kết quả nghiên cứu SPRINT

?

GS. TS. HUỲNH VĂN MINH
Chủ tịch Phân hội THA (VSH)/ Hội Tim mạch Việt nam (VHA)
Thành viên Hội THA Thế giới (ISH) & Hội THA Châu Á Thái bình dương
( APSH)


Mở đầu
• Các nghiên cứu quan sát xác nhận sự phối hợp mạnh mẽ giữa HA và
nguy cơ tim mạch nhưng không có bằng chứng về ngưỡng liên quan .
• HA cao rất thường gặp:
 HATThu cao là nguy cơ về tử vong và tàn phế.
 >1 tỉ người lớn bị THA.
• Các nghiên cứu LS cho thấy điều trị hạ HA giảm nguy cơ tim mạch.
Tuy nhiên đích tối ưu của hạ HA tâm thu chưa chắc chắn, đó là cơ sở
của sự ra đời nghiên cứu SPRINT.


NỘI DUNG & KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

SPRINT

(Systolic Blood Pressure Intervention Trial)

Vấn đề đặt ra của nghiên cứu SPRINT
Đánh giá hiệu quả của điều trị HA mạnh hơn khuyến cáo hiện nay
Nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng
Đích HA tâm thu

Điều trị tiêu chuẩn
Đích HATT < 140 mm Hg

Điều trị tích cực
Đích HATT < 120 mm Hg

SPRINT design details available at:ClinicalTrials.gov (NCT01206062)
•

Ambrosius WT et al. Clin. Trials. 2014;11:532-546.


Tiêu chuẩn nhận bệnh
• ≥ 50 tuổi.
• HA tâm thu: 130 – 180 mm Hg (điều trị hoặc không đt)
• Nguy cơ tim mạch phối hợp:
• LS hoặc CLS bệnh TM ( không đưa vào đột quị)
• Bệnh thận mạn với eGFR 20 – <60 ml/min/1.73m2
• Framingham Risk Score về TM trong 10 năm ≥ 15%
• Tuổi ≥ 75 tuổi

Có ít nhất
một
trong các

nguy cơ
này


Tiêu chuẩn loại bệnh chính
• Đột quị
• Đái tháo đường
• Bệnh thận đa nang
• Suy tim sung huyết ( có triệu chứng hoặc EF < 35%)
• Protein niệu >1g/ngày
• Suy thận mạn với eGFR < 20 mL/ph/1.73m2 (MDRD)
• Quan ngại về sự tuân thủ điều trị.


Địa điểm của 102 Trung tâm nghiên cứu SPRINT
Clinical Center Networks
-Ohio -Southeast -Utah

-UAB

-VA

Central Laboratory

MRI Reading Center
Project Office, NIH
Coordinating Center

Wake Forest School of Medicine

ECG Reading Center
Drug Distribution Center


Sơ đồ nghiên cứu và theo dõi
Sàng lọc
(N=14,692)
Chọn ngẫu
nhiên
(N=9,361)
Điều trị tiêu
chuẩn
(N=4,683)

Điều trị tích
cực (N=4,678)
• Consent withdrawn
154
• Discontinued intervention 224
• Lost to follow-up
111

Phân tích

(Intention to treat)

4,678

121
42

134

4,683

(Vital status assessment: entire cohort)


Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Tổng cộng
N=9361

Tích cực
N=4678

Tiêu chuẩn
N=4683

67.9 (9.4)

67.9 (9.4)

67.9 (9.5)

28.2%

28.2%

28.2%

Nữ, %

35.6%

36.0%

35.2%

Da trắng , %

57.7%

57.7%

57.7%

Mỹ gôc Phi, %

29.9%

29.5%

30.4%

Hispanic, %

10.5%

10.8%

10.3%

Tiền sử bệnh tim mạch, %

20.1%

20.1%

20.0%

Chỉ số nguy cơ tim mạch 10 năm Framingham , %

20.1%

20.1%

20.1%

Đang uống thuốc huyết áp, %

90.6%

90.8%

90.4%

1.8 (1.0)

1.8 (1.0)

1.8 (1.0)

Tuổi trung bình (SD), năm
% ≥75 tuổi

Trung bình số thuốc HA đang uống(SD)
Trung bình (SD) HA cơ bản, mm Hg
HA tâm thu
HA tâm trương

139.7 (15.6)

139.7 (15.8)

139.7 (15.4)

78.1 (11.9)

78.2 (11.9)

78.0 (12.0)


Một số đặc điểm cận lâm sàng
Tổng cộng
N=9361
Mean (SD) eGFR, mL/min/1.73 m2
Tỉ lệ % có eGFR<60 mL/min/1.73m2
Trị TB (SD) tỉ alb/creat nước tiểu, mg/g
Trị TB (SD) cholesterol TP, mg/dL
Trị TB (SD) glucose máu khi đói, mg/dL

Tích cực
N=4678

Tiêu chuẩn
N=4683

71.7 (20.6)
71.8 (20.7) 71.7 (20.5)
28.3
28.4
28.1
42.6 (166.3) 44.1 (178.7) 41.1 (152.9)
190.1 (41.2) 190.2 (41.4) 190.0 (40.9)
98.8 (13.5)
98.8 (13.7) 98.8 (13.4)


Các tiểu nhóm được quan tâm đặc biệt
• Tuổi (<75 vs. ≥75 tuổi)
• Giới ( Nam vs. Nữ)
• Chủng tộc/ nòi ( Mỹ- Phi vs. Không Mỹ- Phi)
• Bệnh thận mạn (eGFR <60 vs. ≥60 mL/min/1.73m2)
• Bệnh tim mạch (BTM vs. không bị BTM)
• Mức độ HA ( tam phân vị HATT: ≤132, 133 to 144, ≥145 mm Hg)-


Tiên lượng tiên phát và giả thuyết
• Tiên lượng tiên phát
• Các nhóm BTM: xảy ra lần đầu

NMCT
Hội chứng vành cấp ( HCVC không NM)
Đột quị
Suy tim mất bù cấp (ST)
Tử vong tim mạch

• Giả thuyết *
• Các nhóm BTM thấp hơn ở nhóm điều trị tích cực so với nhóm điều trị tiêu
chuẩn
*Estimated power of 88.7% to detect a 20% difference

- based on recruitment of 9,250 participants, 4-6 years of follow-up and loss to follow-up of 2%/year.


Tiên lượng phối hợp
• Tử vong do nhiều nguyên do
• Tiên lượng tiên phát + tử vong do nhiều nguyên do
• Thận
• Tiên lượng thứ phát chính:
• Đối tượng có Suy thận mạn khi vào : tỉ lệ giảm eGFR ≥50% hoặc
suy thận giai đoạn cuối ( ESRD )
• Tiên lượng thứ phát bổ sung:
• Đối tượng không bị suy thận mạn khi vào: tỉ lệ giảm eGFR ≥30%
( đến <60 mL/min/1.73m2)


Theo dõi đánh giá bệnh nhân
• Tiên lượng BTM
• Tiêu chuẩn chẩn đoán đặc hiệu
• Đánh giá cấu trúc mỗi 3 tháng

• Các biến cố có thể đánh giá ngẫu nhiên bởi nhóm chuyên gia

• Các biến cố nguy hiểm
• Đánh giá cấu trúc để thu thập thông tin.
• Nguyên do tử vong do các chuyên gia, không biết điều trị.

• Các biến cố về an toàn
• Có thể báo cáo bởi bất kỳ thăm khám nào của SPRINT
• Các quan sát viên biết điều trị.

• Thăm dò CLS: sinh hóa máu và tỉ lệ nước tiểu alb/creatinine


Can thiệp huyết áp
• Theo dõi HA hàng tháng trong 3 tháng và mỗi 3 tháng
sau đó ( lần thăm bổ sung có thể lập kế hoạch)
• Đánh giá mức độ thuốc hạ HA dựa vào trị HA trung
bình (3 lần đo cho mỗi lần khám )
• Các nhóm thuốc hạ HA chính miễn phí.
• Đánh giá định kỳ hạ HA thế đứng và các triệu chứng
liên quan.


Sơ đồ điều trị SPRINT
Điều trị tích cực


Sơ đồ điều trị SPRINT
Điều trị Tiêu chuẩn

Kết quả điều trị HA tâm thu
Year 1
Mean SBP
136.2 mm Hg

Mean SBP
121.4 mm Hg

Average SBP
(During Follow-up)

Tiêu chuẩn

Tích cực

Standard: 134.6 mm Hg

Intensive: 121.5 mm Hg

Average number of
antihypertensive
medications
Number of
participants


SPRINT: HATT đạt được
Số thuốc trung bình:
Điều trị tích cực: 3

Điều trị tiêu chuẩn : 1.8

The SPRINT Research Group, NEJM, Nov 9th, 2015
2016


Tiên lượng tiên phát
NNT=61

The SPRINT Research Group, NEJM, Nov 9th, 2015
2016


Quyết định ngừng can thiệp HA
• Vào 20 tháng Tám 2015, Giám đốc NHLBI chấp nhận khuyến cáo DSMB để
thông báo kết quả SPRINT của những nhà nghiên cứu và tham gia. Cùng lúc
quyết định ngừng can thiệp HA.
• Thời gian theo dõi trung bình = 3.26 năm
• Dữ liệu từ các tiên lượng thứ phát không do tim mạch (e.g. giảm trí nhớ và rối
loạn hành vi) đã được thu thập từ lần khám cuối và quá trình này sẽ được hoàn
tất vào năm 2016


Tiên lượng tiên phát SPRINT
Hazard Ratio = 0.75 (95% CI: 0.64 to 0.89)

Tiêu chuẩn
(319 biến cố)

Tích cực

243 biến cố )

During Trial (median follow-up = 3.26 years)
Number Needed to Treat (NNT)
to prevent a primary outcome = 61

Number of
Participants


Tiên lượng tiên phát SPRINT và các thành tố
Tích cực
Số biến
cố

Tỉ lệ biến cố và chỉ số tình cờ
Tiêu chuẩn

Tỉ lệ,
%/năm

Số biến
cố

Tỉ lệ,
%/năm

HR (95% CI)

P

Tiên lượng tiên phát

243

1.65

319

2.19

0.75 (0.64, 0.89)

<0.001

Tất cả NMCT

97

0.65

116

0.78

0.83 (0.64, 1.09)

0.19

HCVC không NM

40

0.27

40

0.27

1.00 (0.64, 1.55)

0.99

Đột quị

62

0.41

70

0.47

0.89 (0.63, 1.25)

0.50

Suy tim

62

0.41

100

0.67

0.62 (0.45, 0.84)

0.002

Tử vong tim mạch

37

0.25

65

0.43

0.57 (0.38, 0.85)

0.005


Tiên lượng bệnh thận
Tích cực

Tiêu chuẩn

Events

%/yr

Events

Tiên lượng BTM tiên phát

14

0.33

15

≥50% reduction in eGFR*

10
6
0

0.23
0.14
-

11
10
0

0.26
0.24
-

0.87 (0.36, 2.07)
0.57 (0.19, 1.54)
-

0.75
0.27
.

49

3.02

59

3.90

0.72 (0.48, 1.07)

0.11

127

1.21

37

0.35

3.48 (2.44, 5.10) <.0001

110

2.00

135

2.41

0.81 (0.63, 1.04)

Đối tượng có BTM
khi vào

Dialysis
Kidney transplant

%/yr

HR (95% CI)

P

0.36 0.89 (0.42, 1.87) 0.76

Tiên lượng BTM thứ phát
Incident albuminuria**

Đối tượng không có
BTM khi vào
Tiên lượng BTM thứ phát
≥30% reduction in eGFR*
Incident albuminuria**

0.10

*Confirmed on a second occasion ≥90 days apart **Doubling of urinary albumin/creatinine ratio from <10 to >10 mg/g


Các biến cố trầm trọng (BCTT) * khi điều trị
Số người tham gia (%)
Tích cực
Tiêu chuẩn

HR (P Value)

1793 (38.3)

1736 (37.1)

1.04 (0.25)

Hạ huyết áp

110 (2.4)

66 (1.4)

1.67 (0.001)

Ngất

107 (2.3)

80 (1.7)

1.33 (0.05)

Ngã có chấn thương

105 (2.2)

110 (2.3)

0.95 (0.71)

Nhịp chậm

87 (1.9)

73 (1.6)

1.19 (0.28)

Rối loạn điện giải

144 (3.1)

107 (2.3)

1.35 (0.020)

Tổn thương thận cấp hoặc s. thận cấp

193 (4.1)

117 (2.5)

1.66 (<0.001)

Tất cả BCTT được báo cáo
BCTT phối hợp các tình huống đặc biệt