Đồng nhiễm viêm gan B, viêm gan C và HIV ở Việt Nam Thực trạng và giải pháp cho tương lai

TH
THE
6
HỘI NGHỊ KHOA HỌC QUỐC GIA VỀ PHÒNG,
NATIONAL SCIENTIFIC CONFERENCE ON HIV/AIDS
CHỐNG HIV/AIDS LẦN THỨ 6

Đồng nhiễm viêm gan B, viêm gan
C và HIV ở Việt Nam:
Thực trạng và giải pháp cho tương
lai
ThS. BS. Siobhán O’Connor
Cán bộ Y khoa cao cấp, Bộ phận Sức khỏe Toàn cầu
về Viêm gan do Vi rút gây nên
Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh Hoa Kỳ


Nội dung
1. Thông tin chung và tầm quan trọng, bối cảnh
của Việt Nam
2. Gánh nặng, bối cảnh của Việt Nam
3. Can thiệp: các chương trình HIV lồng ghép và
điều trị dự phòng
4. Điều trị hiện tại và tương lai đối với vi rút viêm
gan B và C
5. Kết luận

The 6th National Scientific Conference on HIV/AIDS


Đồng nhiễm vi rút viêm gan B (HBV) và HIV

Các yếu tố và Ảnh hưởng
Yếu tố
Quốc gia lưu hành HBV

Ảnh hưởng
Tỷ lệ đồng nhiễm HIV/HBV ≥ tỷ lệ
Lây truyền sớm, trước HIV dân số
Hành vi nguy cơ liên
Nguy cơ nhiễm HBV mới
quan đến HIV
20-40% người lớn có nguy cơ nhiễm
HBV
Nhiễm HIV

Bệnh viêm gan B phát triển, với
HBV nhân lên1-14
½ khả năng giảm tỷ lệ nhiễm HBV
mới và cấp tính3

Tenofovir/lamivudine
ART

tải lượng HBV, ± fibrosis15-16 –
KHÔNG THỂ chữa khỏi

Thio, AIDS 2012. 2Thio, Lancet 2002. 3Konopnicki, AIDS 2005. 4Hoffmann, AIDS 2009. 5 Thu thập dữ liệu về các Sự cố Không mong muốn
liên quan đến thuốc kháng HIV (D:A:D) Nhóm Nghiên cứu, AIDS 2010. 6Dore, AIDS.2010. 7Chun, J Infect Dis, 2012. 8De Vries-Sluijs,
Gastroenterology 2010. 9Mendes-Correa, BMC Infect Dis 2011. 10Martín-Carbonero, AIDS 2011. 11Avihingsanon, AIDS Res Ther 2012.
12
Zoutendijk, J Infect Dis 2012. 13De Vries-Sluijs, Gastroenterology 2010. 14Tsuchiuya, Epidemiol Infect 2013. 15Stockdale, Clin Infect Dis

2015. 16Soriano, AIDS 2015.
1

The 6th National Scientific Conference on HIV/AIDS


Đồng nhiễm vi rút viêm gan C (HCV) và HIV
Các yếu tố và Ảnh hưởng
Yếu tố
Tỷ lệ nhiễm HCV khác
nhau trong dân số1

Ảnh hưởng
Nguy cơ hành vi, việc cung cấp máu,
phòng ngừa toàn cầu đã ảnh hưởng tỷ
lệ nhiễm HIV/HCV

Hành vi nguy cơ liên quan
đến HIV

Nguy cơ nhiễm HIV/HCV
▬Tiêm chích ma túy > lây nhiễm qua
đường tình dục
▬Có thể nhiễm HCV trước HIV

Nhiễm HIV2

Bệnh viêm gan C phát triển

Điều trị HCV theo phác đồ

Tỷ lệ đáp ứng thấp, nhiều tác dụng phụ
Peg-interferon-Ribavirin đã
được phê duyệt
1

Sereno L, J Int Assoc Physicians AIDS Care 2012. 2Sulkowski M. Hepatology 2014.

The 6th National Scientific Conference on HIV/AIDS


Vi rút viêm gan B (HBV)
Tỷ lệ nhiễm trong dân số ảnh hưởng đến
Nguy cơ nhiễm
Dân số Việt Nam
~10-12% nhiễm HBV
+

Nhóm
nguy
cơ cao
HIV+

~15-40% có nguy cơ nhiễm HBV

S

~48-75% miễn dịch với
HBV
I

The 6th National Scientific Conference on HIV/AIDS

HIV–


Vi rút viêm gan B (HBV)
Tỷ lệ nhiễm trong dân số ảnh hưởng đến
Nguy cơ nhiễm
Dân số Việt Nam
~10-12% nhiễm HBV
+

Nhóm
nguy
cơ cao
HIV+

~15-40% có nguy cơ nhiễm HBV

S

~48-75% miễn dịch với
HBV
I

The 6th National Scientific Conference on HIV/AIDS

+
SS
HIV–

IIII


Vi rút viêm gan C (HCV)
Ảnh hưởng đến tỷ lệ nhiễm của nhóm nguy cơ
Dân số Việt Nam

X% có nguy cơ nhiễm HCV
S

Nhóm
nguy
cơ cao
HIV+
HIV–

~1-4% HCV
+

The 6th National Scientific Conference on HIV/AIDS


Vi rút viêm gan C (HCV)
Ảnh hưởng đến tỷ lệ nhiễm của nhóm
nguy cơ
Dân số Việt Nam

X% có nguy cơ nhiễm HCV
S

~1-4% HCV
+

The 6th National Scientific Conference on HIV/AIDS

Nhóm
nguy
cơ cao
HIV+
+
HIV–
SSS


Lây nhiễm HBV và HVC trong các nhóm
nguy cơ cao
– Việt Nam: người tiêm chích ma túy (NTCMT), nam quan

hệ tình dục với nam (MSM), mại dâm nữ (MDN)
– Lây nhiễm HCV – Trong >>> Ngoài
– Lây nhiễm HBV – Ngoài & Trong
NTCM
T

HBV

MSM

HCV

MDN

The 6th National Scientific Conference on HIV/AIDS

HBV
HCV


HIV, HBV và HCV trong số NTCMT
Việt Nam, 2009-10 IBBS*1, 10 tỉnh

*Điều tra lồng ghép Hành vi và Sinh học, do Viện Vệ sinh Dịch tễ thực hiện. 1Nadol PJ, PLoS ONE 2015.

The 6th National Scientific Conference on HIV/AIDS


2010 Điều tra lồng ghép Hành vi và Sinh học:
nam quan hệ tình dục với nam (MSM)1,2
Chưa xuất bản - đang chỉnh sửa

Nadol P và cộng sự. Tỷ lệ nhiễm HCV cao trong số MSM ở Việt Nam và các Yếu tố Nguy cơ liên đới: Điều trâ lồng ghép Hành vi và
Sinh học Việt Nam 2010 [đang chỉnh sửa]. 2 Viện Vệ sinh Dịch tễ thực hiện.
1

The 6th National Scientific Conference on HIV/AIDS


HBV và HCV trong các nhóm nguy cơ
cao và nhiễm HIV
 Điều tra lồng ghép Hành vi và Sinh học 2010*

▬ 53% tải lượng HBV >20,000 IU/ml1
•

Kiểu gien của HBV và HVC

▬ 71% (HCV) Ag/Ab+ là RNA+1
• Kiểu gien 1 >>> 6 > 3 > 2 (đồng nhất với mẫu thuận tiện đã
công bố2,3) – ý nghĩa cho điều trị

 Số liệu đang tiến hành
– HCV trong nhóm mại dâm nữ ở TP Hồ Chí Minh (FHI, MoH)
– Tác động của Tenofovir-based ART : HIV, HBV, HCV ở TP Hồ
Chí Minh (Ban Phòng chống AIDS, Bệnh viện các bệnh nhiệt
đới)
*Tỷ lệ nhiễm HCV cao trong số MSM ở Việt Nam và các Yếu tố Nguy cơ liên đới: Điều trâ lồng ghép Hành vi và Sinh học Việt Nam
2010 [đang chỉnh sửa]. Viện Vệ sinh Dịch tễ thực . 2Dunford L, PLoS ONE 2012. 3Wasitthankasem R, PLoS ONE 2014.

The 6th National Scientific Conference on HIV/AIDS


Giám sát HBV và HVC: các nhóm nguy
cơ cao
 Điều tra lồng ghép Hành vi và Sinh học Việt

Nam 2012-13 (vòng III)*#
▬ Người tiêm chích ma túy, MSM, nữ mại dâm
▬ Hà Nội, Hải Phòng, TP Hồ Chí Minh, Cần Thơ
▬ Nhiễm HBV hiện tại và trước đây
• Vẫn có nguy cơ nhiễm HBV (không miễn dịch)

▬ Nhiễm HCV hiện tại và trước đây
• Kháng nguyên lõi của HCV thay thế HCV RNA (mới)
*Implemented by NIHE, with CDC assistance; #Analysis in-progress
The 6th National Scientific Conference on HIV/AIDS


Lây nhiễm HBV và HCV trong các nhóm
nguy cơ cao
 Người tiêm chích ma túy (NTCMT), MSM, mại dâm nữ

(MDN)
 Lây nhiễm HCV – hầu như Từ bên trong
 Lây nhiễm HBV – Ngoài và trong
NTCMT

HBV
HCV

X

X
X

X
MSM
MDN

The 6th National Scientific Conference on HIV/AIDS

HBV

HCV


Can thiệp để phòng ngừa HIV và HCV
trong nhóm tiêm chích ma túy

Trao đổi đổi bơm kim
tiêm
Tiếp cận thuốc
Dụng cụ chuẩn bị ma túy

++

Phòng
ngừa
HIV
+

+
+

+
*

*
+

Liệu pháp thay thế
opioid
Giáo dục

Kiểm soát nhiễm

++

++

+

+
+

+
+

+
+

Giảm nguy
cơ tiêm chích

Can thiệp

Phòng
ngừa
HCV
+

++ đủ số liệu; + số liệu dự kiến; +: không xác định; * : không có số liệu

1

MacArthur GJ, Int J Drug Policy 2014.th

The 6 National Scientific Conference on HIV/AIDS


Điều trị Dự phòng (TasP) HCV1
• Tỷ lệ mắc ở nhiều
thành phố ở Hoa Kỳ
giảm gần 50%-65%
• Hàng năm chỉ cần
điều trị 8% người
đang tiêm chích thì
có thể giảm tỷ lệ
nhiễm 50% - 90%
trong vòng 15 năm
1

Martin, Hepatology 2013..

The 6th National Scientific Conference on HIV/AIDS


Giá trị của Dự phòng toàn diện:
TasP*, tiếp cận bơm kim tiêm và liệu pháp
thay thế opiod1

*TasP = điều trị dự phòng, OST = liệu pháp thay thế opioid, HCNSP = chương trình tiếp cận bơm kim tiêm
1

Martin, Bệnh truyền nhiễm lâm sàng, 2013.

The 6th National Scientific Conference on HIV/AIDS


Thuốc kháng HCV trực tiếp (DAA) - đã được
phê duyệt và đang thử nghiệm lâm sàng
Phác đồ: tập trung vào DAA-naïve
Kiểu gien
Daclatasvir + sofosbuvir +/- ribavirin 1 2 3
5
Ledipasvir + sofosbuvir
Ombitasvir + paritaprevir/ritonavir + dasabuvir + ribavirin

1

5

6
6

1

Ombitasvir + paritaprevir/ritonavir + ribavirin

4

Simeprevir + sofosbuvir +/- ribavirin 1
Sofosbuvir + ribavirin
Simeprevir + ribavirin

Sofosbuvir + velpatasvir (GS-5816)1

2 3* 4* 5* 6*
1
1 2

4
3

4

5

*Có thể cần pegylated-Interferon
Đen = đã được Cục Thực phẩm và Dược phẩm của Hoa Kỳ và Cộng đồng châu Âu phê duyệt . Xanh = đã được Cộng đồng châu Âu
phê duyệt. 1Asselah T, Hepatology 2015 (Suppl 2, EASL 2015).

The 6th National Scientific Conference on HIV/AIDS

6


HCV: thuốc kháng siêu vi trực tiếp (DAA)
Điều trị để “Chữa khỏi” (SVR)


Đều là thuốc uống (không chứa interferon), dung nạp tốt (không
chứa ribavirin)



Tỷ lệ đáp ứng siêu vi bền vững (SVR) cao >> interferon



Đợt điều trị <12-24 tuần



Một số loại chỉ cần dùng 1 lần mỗi ngày– tăng tuân thủ điều trị



Các kết hợp pan-genotypic mới đem lại SVR >90% ở tất cả các
kiểu gien (vd: 1, 6, 3, 2). Trường hợp không xác định kiểu gien? 1-5



Giảm chi phí– theo báo cáo của Ấn Độ, 4 tuần điều trị [sofosbuvir
+ ribavirin] thuốc generic chi phí sẽ là 150 USD

Đại học Washington, 2AASLD, 3Viện Y tế Quốc gia, AIDSinfo ( ). 4Nelson DR, Hepatology 2015. 5Asselah T, Hepatology 2015 (Suppl 2, Abstract P1332, EASL
2015).
1

The 6th National Scientific Conference on HIV/AIDS


Vấn đề quan trọng: Điều trị HCV bằng
DAA ở Việt Nam

 Điều trị HCV LÀ HIỆU QUẢ với trường hợp đồng nhiễm HIV1-3

– Theo dõi phản ứng ART*: tenofovir toxicity (ledipasvir); khác 3
– Chú ý các phản ứng ART khác
 >90% kiểu gien 1 (GT1), GT6 và GT2 (các kiểu gien chính ở Việt
Nam) có đáp ứng – GT3 ít đáp ứng hơn1-3
– Phác đồ pangenotypic mới cải thiện đáp ứng của GT3: >90%1-5
 Bệnh xơ gan cần điều trị dài hơn, +/- ribavirin & hạn chế điều trị
đối với HIV/xơ gan do HCV1-5

Điều trị sớm là tốt nhất!!!!
*ART= phương pháp điều trị kháng vi rút HIV. ^SVR = đáp ứng siêu vi bền vững. 1Đại học Washington, />2
AASLD, 3Viện Y tế Quốc gia, AIDSinfo
( ). 4Nelson DR, Hepatology 2015. 5Asselah T,
Hepatology 2015 (Suppl 2, Abstract P1332, EASL 2015).

The 6th National Scientific Conference on HIV/AIDS


Chăm sóc và Điều trị liên tục
sẽ ngăn ngừa Nhiễm và Lây nhiễm
(Điều trị Dự phòng [TasP])
Điều trị viêm gan C
Nhiễm

Chẩn đoán
sớm

Chăm sóc
sớm

Điều trị
DAA*
Sớm

CHỮA KHỎI

iễ m
h
yn

X

Lâ

Tỷ lệ nhiễm
HIV và HCV

The 6th National Scientific Conference on HIV/AIDS


Điều trị viêm gan B: thuốc ức chế đã
được Cục Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ
(FDA) phê duyệt
Nucleos(t)ide analogs – DNA polymerase inhibitors1
Adefovir dipivoxil
Hepsera
Gilead Sciences
Foster City, CA

FDA phê duyệt 2002

Entecavir

Baraclude

FDA phê duyệt 2005

Lamivudine/3TC

Epivir-HBV

Telbivudine

Tyzeka

Tenofovir disoproxil Viread
fumarate
1

Briston-Myers Squibb
Princeton, NJ
GlaxoSmithKline
Philadelphia, PA
Novartis,
Switzerland
Gilead Sciences
Foster City, CA

FDA phê duyệt 1998

FDA phê duyệt 2006
FDA phê duyệt 2008

Adapted from Hepatitis B Foundation, Drug Watch, />
The 6th National Scientific Conference on HIV/AIDS


Điều trị viêm gan B: thuốc ức chế đang
thử nghiệm lâm sàng
Nucleos(t)ide analogs – DNA polymerase inhibitors1
AGX-1009
(Tenofovir ODE)

Prodrug of tenofovir Agenix, Australia

Pha I ở Trung
Quốc

Clevudine

Inhibits DNA
polymerase

Phê duyệt, Hàn
Quốc

CMX157

Prodrug of tenofovir ContraVir
Pharmaceuticals,

Edison, NJ

Bukwang, S.
Korea
Eisai, Japan

Tenofovir
Prodrug of tenofovir Gilead Sciences
alafenamide (TAF)
Foster City, CA
1

Pha II

Pha III

Adapted from Hepatitis B Foundation, Drug Watch, />
The 6th National Scientific Conference on HIV/AIDS


Thuốc điều trị Viêm gan B đang nghiên cứu
Kéo dài ức chế, Loại trừ nhiễm
Thuốc kháng vi rút không chứa nu-clê-ô-xít 1
Myrcludex B
ARC-520
NVR-1221
SB 9200

Entry inhibitor
RNAi gene silencer

Capsid inhibitor
Small molecule nucleic
acid hybrids

Hepatera, Russia with
Arrowhead Research Corp
Novira Therapeutics
Spring Bank Pharma

Pha II, châu Âu
Pha II/III
Pha IIa
Pha II

Rep 2139
Birinipant
Bay 41-4109

HBsAg release inhibitor
SMAC inhibitor
Inhibits viral nucleocapsid

REPLICor, Inc., Canada
TetraLogic
AiCuris, Germany

Pha II
Pha I/IIa
Pha I

TKM-HBV
Alinia (Nitazoxanide)
dd-RNAi compound

HBsAg inhibitor
Small molecule
Gene silencing

Tekmira, Canada
Romark Labs
Benitec, Australia and
Biomics, China

Pha I
Tiền lâm sàng
Tiền lâm sàng

BSBI-25
CpAMS
Khác…………..

cccDNA inhibitor
HBV core protein

Baruch S. Blumberg Inst.
Assembly Biosciences

Tiền lâm sàng
Tiền lâm sàng

1

Adapted from Hepatitis B Foundation, Drug Watch, />
The 6th National Scientific Conference on HIV/AIDS


Thuốc điều trị Viêm gan B đang nghiên cứu
Tăng cường miễn dịch loại trừ
Thuốc tăng cường miễn dịch không chứa interferon
ABX 203
Vắc xin điều trị
ABIVAX, France

Pha IIb/III

GS-4774

Vắc xin điều trị

Gilead Sciences with
Globe Immune

Pha II

GS-9620

Gilead Sciences

Pha II

CYT107

Thuốc đồng vận
TLR7
Điều hòa miễn dịch

Cytheris, France

Pha I/IIa

TG 1050

Liệu pháp miễn dịch Transgene, China

Pha I

INO-1800

Vắc xin điều trị

Pha I

1

Inovio

Adapted from Hepatitis B Foundation, Drug Watch, />
The 6th National Scientific Conference on HIV/AIDS