Bệnh án sản phụ tăng huyết áp

BỆNH ÁN


HÀNH CHÍNH

•
•
•
•
•
•

Họ và tên :

PHAN THỊ NGỌC ẢNH

PARA : 0000
Sinh năm : 1992
Nghề nghiệp : thợ làm tóc
Địa chỉ : Trần Não, An Lợi Đông, quận 2, TPHCM
Nhập viện : 20g 19/10/2011


LÝ DO NHẬP ViỆN

Tăng huyết áp / thai


TiỀN CĂN
1) Bản thân :

•
•
•

Nội ngoại khoa : chưa ghi nhận bất thường

•
•
•
•

Kết hôn năm 18 tuổi

Sản phụ khoa :
Có kinh năm 13 tuổi, chu kì 30 ngày, đều; hành kinh 3-4 ngày, kinh đỏ sậm, lượng
vừa.
KHHGĐ : không
PARA : 0000
Ngoài ra chưa ghi nhận bất thường gì khác.

2) Gia đình : chưa ghi nhận bất thường


BỆNH SỬ

•
•

KC: quên

•
•
•
•
•

Khám thai : từ tuần thứ 7 khám thai 1 lần/ tháng tại phòng khám tư.

Siêu âm 7/4/2011 thai # 6 tuần 4 ngày=> dự sanh 27/11/2011 => hiện tại thai 34
tuần 6 ngày
VAT 2 mũi (tháng thứ 4 ,5 )
Thai máy cuối tháng thứ 5.
Huyết áp dao động 100/60 – 110/70 mmHg, đạm niệu (-).
Tăng cân # 18 kg (45kg-73kg) (2-7-9)


•
•
•
•
•

1 tuần trước nhập viện ,Sp đi khám thai , HA 140/100 mmHg, đạm niệu (+), P=
70 kg => được cho thuốc hạ áp uống trong 5 ngày .
Ngày nhập viện Sp đi tái khám, HA 160/100 mmHg, đạm niệu (++), phù nhiều, P=
73 kg , nhìn mờ => nhập cấp cứu BVTD
TTNV : M : 92l/ph HA : 150/100mmHg
Xử trí bằng thuốc hạ áp uống, thuốc ngừa co giật , sau đó chuyển Sản A.
Ngoài ra ,Sp tỉnh táo ,không nhức đầu chóng mặt , tiểu khá ,không đau bụng .

Diễn tiến sau nhập viện

•
•
•

Tỉnh táo , không nhức đầu chóng mặt , tiểu khá , không đau bụng .
Nhìn mờ (khoảng cách 7-8m)
Đang điều trị hạ áp uống .


KHÁM (9g30ph 21-10-2011)
1) Tổng trạng :

•
•
•
•
•
•

Sp tỉnh, tiếp xúc tốt, không đau đầu, chóng mặt.
Nhìn mờ.
Thể trạng trung bình: H 153 cm - W 72 kg
Sinh hiệu :

HR : 84 l/ph

BP : 120/80 mmHg

T : 370C RR : 18 l/ph
Da niêm hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm.
Phù chân (++), tiểu # 2l/ngày.


2) Ngực :

•
•

Tim T1 T2 đều, rõ, không âm thổi
Phổi không rale

3) Bụng :

•
•
•
•
•
•

Cân đối , không VMC
Bụng mềm, gò (-), không đau thượng vị
BCTC 35cm, vòng bụng 102cm , ULCT # 3500g
Tử cung hình trứng, trục dọc
Leopold : ngôi đầu, lưng phải, chưa lọt
Tim thai : nghe ở ¼ dưới P 132 l/ph

4) Khám trong :

•
•
•
•

Âm hộ : không sang thương
TSM : chắc
Âm đạo : không huyết
CTC : đóng ,dầy , mật độ chắc , hướng sau

=> Bishop : 0 đ

•

Khung chậu : bình thường / LS

5) Thần kinh – cơ xương khớp :

PXGX (+)


TÓM TẮT BỆNH ÁN

•
•
•
•

•

Sp 19 tuổi, PARA 0000, nhập viện vì CHA, có các vấn đề sau:

•
•
•
•

HA tại cấp cứu : 150/100mmHg

Thai 34 tuần 6ngày theo SA1
ULCT/ LS : 3500g
Chưa chuyển dạ
Khám thai cách ngày nhập viện 1 tuần ghi nhận có THA, đạm niệu (+), phù (+)
,tăng cân nhanh.
HA lúc khám: 120/80 mmHg .
Triệu chứng kèm theo: phù (++), nhìn mờ (+).
Ngoài ra sp tỉnh táo, không chóng mặt , không đau thượng vị, tiểu khá, PXGX (+).


CẬN LÂM SÀNG
ĐỀ NGHỊ :

•
•
•
•
•
•

•

Siêu âm thai, nhau, ối
Công thức máu (tiểu cầu)
CTG
Đông máu toàn bộ
Tổng phân tích nước tiểu ( đạm niệu , hồng cầu niệu )
Đạm niệu 24h
Sinh hóa : chức năng gan thận , acid uric , alb máu


Siêu âm

•
•
•
•
•
•

Thai 87-66-83mm, ngôi đầu
2 vòng rốn quấn cổ
Lượng nước ối 14cm
Nhau mặt sau nhóm 2, độ TT II
Không máu tụ sau nhau
Không dịch ổ bụng mẹ


Công thức máu

BC 12.7 N/l
Neutro 65.1%
Lympho 25.6%
HC 3.7 T/l
Hb 11.4 g/l
Hct 35%
MCV 94.6 f
MCH 30.8 pg
MCHC 32.6 g/dl
TC 150 N/l


•
•
•

NST có đáp ứng
Đông máu toàn bộ : Chưa ghi nhận bất thường
Tổng phân tích nước tiểu

Protein : (++) 1.0 g/l. Hồng cầu : (-)
Bạch cầu , Nitrit , Glucose ,Ceton : (-)


•
•
•
•

AST : 29UI/l

ALT : 11UI/L

Ure : 2,6 mmol/l
Acid uric : 527,6 µmol/l ↑
Alb : 30,7 g/l 


BiỆN LuẬN

•
•
•

Sp 19t, PARA 0000 , không ghi nhận TC THA , thai # 34,5 tuần ,THA + đạm niệu(+
+) => Tiền sản giật
Dấu hiệu kèm theo kèm theo : nhìn mờ , đạm niệu (++) nhiều lần => TSG nặng
Lúc NV thai 34w4d (SA1) có thể sai lệch vài ngày => nên cho hỗ trợ phổi =>
dưỡng thai đến khi đủ liều Bétene sẽ CDTK


•

Sp con so ,ngôi đầu , ULCT 2700g , khung chậu BT/LS ,tuy nhiên đánh giá Bishop
hiện tại 0 đ => tiên lượng sanh ngã âm đạo không thuận lợi => đề nghị KPCD
bằng foley , nếu thất bại sẽ MLT


Chẩn đoán :
Con so, thai 34w6d (SA1), ngôi đầu, chưa chuyển dạ, TSG nặng.

XỬ TRÍ

•
•
•
•
•
•
•
•

Nifedipin 20mg 1v X 2 (U) (9g-21g)
Dopegyt 250mg 1v X 2 (U) (9g-21g)
Ăn lạt
Nghỉ ngơi
Theo dõi sinh hiệu mỗi 4g
Chăm sóc II
Hội chẩn foley KPCD
Cefadroxyl 500 mg 2v X 2 (U) (9g-21g)


TIÊN LưỢNG
Gần : dè dặt.

•
•

Hướng xử trí là chấm dứt thai kỳ , tiên lượng sanh ngả AĐ không thuận lợi .

Nguy cơ cho bé : non tháng , suy hô hấp.

Xa : dè dặt

•
•
•

Hậu sản cần tiếp tục điều trị hạ áp và ngừa co giật ,tái khám theo dõi HA.
Dặn dò sp ăn lạt , tự theo dõi HA , đạm niệu tại nhà
Nếu tiếp tục có thai sẽ nguy cơ cao : TSG, SG => tư vấn tiền sản và khám thai sát.


Câu hỏi

•
•
•
•

Chẩn đoán TSG nặng
Sử dụng Bétene
Dưỡng thai hay CDTK
Phương pháp CDTK