Bệnh án bệnh phụ khoa phụ nữ trung niên

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (84.73 KB, 6 trang )

BỆNH ÁN PHỤ KHOA
KHOA PHỤ
I.

HÀNH CHÍNH:

Họ và tên: LƯU THỊ LẦM_ Nữ. Tuổi: 49.
Nghề nghiệp: Nội trợ
Địa chỉ: Mỹ Thuận – huyện Trảng Bàng – tỉnh Tây Ninh.
Nhập viện: Vào lúc 15g30ph, ngày 2 tháng 11 năm 2011
II.

LÝ DO VÀO VIỆN: Ra huyết âm đạo lượng nhiều.

III.

TIỀN CĂN:
1. Bản thân:
- Nội khoa: Không ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, THA,
ĐTĐ, hút thuốc, uống rượu.
- Ngoại khoa: không ghi nhận tiền căn phẫu thuật vùng
chậu, ngoại khoa nào.
- Phụ khoa:
+ Kinh nguyệt: kinh lần đầu năm 19 tuổi, chu kỳ kinh đều,
tính chất kinh nguyệt đỏ sậm, chu kỳ 30 ngày, hành kinh
06 ngày, lượng kinh vừa, không kèm đau bụng khi hành
kinh.
+ Lấy chồng năm 20 tuổi
+ BPKHHGDD: cho con bú sữa mẹ, không sử dụng biện
pháp tránh thai nào khác.
- Sản khoa:

PARA: 3003
Kinh cuối: 02 – 11- 2011
2. Gia đình: Không ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa.

IV.

BỆNH SỬ:

Bệnh nhân tình cờ đi khám phát hiện nhân xơ tử cung cách đây # 1năm
nhưng không điều trị gì.
Cách nhập viện # 4 tháng bệnh nhân thấy mỗi lần hành kinh ra nhiều
kèm ít máu cục, có đi khám và điều trị ( uống thuốc kg rõ loại) 1tháng
bệnh kg giảm.
Nay bệnh nhân thấy ra kinh nhiều hơn kèm máu cục, đỏ sẩm ( ướt đẫm
# 6-7 BVS/ngày), không đau bụng nên đến nhập viện điều trị.
TTLNV: Da niêm nhạt, M: 80l/ph, HA: 100/60 mmHg, t0: 370C, CN:
46kg.
V.

KHÁM:
- DHST: M: 86l/ph, HA: 100/60 mmHg, CN: 46kg.
- Da niêm mạc nhạt
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
- Vú 2 bên chưa ghi nhận bất thường
- Tim đều rõ tần số 86l/ph
- Phổi trong không rales
- Cơ quan khác; chưa ghi nhận bệnh lý
- Khám bụng: cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo
mổ cũ, không điểm đau khu trú.

- Khám cơ quan sinh dục ngoài: AH, môi lớn, môi nhỏ, âm
vật chưa ghi nhận bất thường
- Khám AĐ bằng mỏ vịt:
+ ÂĐ có nhiều huyết cục, màu đỏ sậm
+ CTC: màu hồng, trơn láng, đang xuất huyết, không polyp
- Khám ÂĐ 2 bằng tay: tay trong và tay ngoài thành bụng
+ ÂĐ: mềm

+ CTC: hở ngoài, di động dễ, không đau
Thân TC: ngã trước, to # thai 16 tuần, mật độ chắc, di động,
không đau
+ Phần phụ 2 bên khó xác định
+ Túi cùng: mềm, trống không căng đau
Cận lâm sàng đã có: Ngày 03/11/2011
CTM:
- BC: 3420/mm3
N: 33%, L:31%
- HC: 3.180.000/mm3
Hb: 7,5g/l, Hct: 22,4%
- CA.125: 63,3 U/ml, AFP: 9,16
Siêu âm:
- Tử cung ngã trước
- Đường kính trước sau 93 mm
- Lòng tử cung có dạng ứ dịch # 6mm, mật độ không đều.
- Thành trước đoạn thân có 1 khối echo hỗn hợp, đường
kính 89 x 83 mm
- Hai phần phụ bình thường
- Túi cùng không dịch
- Bụng không dịch

- KL: Ứ dịch lòng tử cung + nhân xơ tử cung to
VI.

TÓM TẮT BỆNH ÁN:
- Bn 45 tuổi, KC: 2/11/11, PARA: 3003 vào viện vì ra
huyết âm đạo nhiều có những vấn đề sau:
- Cường kinh

- Thân TC to # thai 16 tuần,mật độ chắc, di động, không
đau
- CA.125: 63,3 U/ml
- SA: Lòng TC dạng ứ dịch, đoạn thân có 1 khối echo hh
đk: 89 x 83 mm
BL:
VII. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG:
U xơ cơ tử cung to biến chứng cường kinh
VIII. ĐIỀU TRỊ:
Hướng điều trị trên bệnh nhân này:
-

Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về bệnh lý và xử trí

- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật: UXTC to # thai 16 tuần, có
biến chứng cường kinh.
- Trước tiên, bệnh nhân đang trong tình trạng ra huyết âm đạo nhiều
nên cầm máu cho bệnh nhân.
- Lâm sàng và cận lâm sàng bn có tình trạng thiếu máu mức độ nặng
cần phải bồi hoàn đủ khối lượng tuần hoàn để nâng tổng trạng bn.
- Phương pháp phẫu thuật của bệnh nhân này: Cắt hoàn toàn tử cung

chừa hai phần phụ
Điều trị cụ thể:
Nasemid 250mg
2 ống (TMC)
Truyền 02đvị HCL cùng nhóm TTM XXX giọt/phút
Thử CTM sau 24h truyền máu.
Dặn dò: Bn cắt hoàn toàn tử cung chừa hai phần phụ thì nguy cơ bệnh
lý về đường sinh dục vẫn còn nên cần khám định kỳ theo dõi cũng như các cơ
quan khác trong cơ thể.

Bệnh án bệnh phụ khoa phụ nữ trung niên

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về