Chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng và nhẹ cân

Chun đề: Chăm sóc trẻ sơ
sinh,
trẻ non tháng,
trẻ nhẹ cân
BS. Phạm Minh Vương
Giáo viên hướng dẫn:
TS.BS Ngơ Minh Xn


III. TRẺ SƠ SINH NON THÁNG:
1.Định nghĩa:

+ Là trẻ có tuổi thai <37 tuần tính theo ngày đầu
của kỳ kinh chót.
+ Ở Pháp tỉ lệ là 6-9%
+ Ở BV Từ Dũ năm 2000: tỉ lệ là 7,08%


2 . Nguyên nhân:
+ Đa số các trường hợp sanh non tự nhiên có thể do những
nguyên nhân như:
   Tình trạng của phôi:
-   Song thai, đa thai.
-   Dư ối.
-   Thai dò dạng nặng.
-   Vỡ ối sớm.
-    Nhau tiền đạo.
· 
 Tình trạng của mẹ:
-  Tử cung dò dạng.
-  U xơ tử cung.

-  Và nhất là hở cổ tử cung.


Nguyên nhân (tt) :
•  Tình trạng của mẹ:
- Nhiễm trùng: nhiễm trùng đường tiểu, nhiễm
trùng âm hộ, âm đạo, nhiễm trùng đường hô hấp…
- Nhiễm độc do thuốc lá, rượu, chất gây nghiện.
- Bệnh lý của thai kỳ: nhiễm độc thai.
-  Bệnh lý trước lúc có thai: chủ yếu là bệnh tiểu
đường.
- Mẹ <14 tuổi hay mẹ >40 tuổi.
- Nguyên nhân kinh tế xã hội: làm việc quá nhiều,
thiếu ăn, di chuyển quá nhiều…
+ Trong một số ít trường hợp phải cho sanh non chủ
động để điều trò như suy thai trường diễn, bất đồng
nhóm máu mẹ con nặng v.v…


3.Đặc điểm lâm sàng của trẻ sơ sinh
non tháng:
• - Cân nặng < 2500g.
• - Chiều dài < 45cm.
• - Da: càng đẻ non da càng mỏng, đỏ, nhiều mạch máu
dưới da nổi rõ, tổ chức mỡ dưới da kém phát triển, trên da
có nhiều lông tơ.
• - Tóc ngắn, phía trán và đỉnh ngắn hơn phía chẩm. Móng
chi mềm, ngắn không chùm các ngón.
• Sinh dục ngoài: trẻ trai tinh hoàn chưa xuống bìu, trẻ gái
môi lớn chưa phát triển không che kín âm vật và môi nhỏ.

Không có hiện tượng biến động sinh dục (sưng vú, ra
huyết).


Đặc điểm lâm sàng của trẻ sơ sinh non
tháng(tiếp)
• - Xương mềm, các rãnh xương sọ chưa liền, thóp rộng,
lồng ngực dẹp.
• - Cơ nhẽo, trương lực giảm. Tai mềm, sụn vành tai chưa
phát triển.
• - Các chi luôn trong tư thế duỗi (càng non chi càng duỗi
thẳng).
• - Thần kinh luôn li bì, ức chế, ít phản ứng, tiếng khóc nhỏ,
các phản xạ bẩm sinh yếu hoặc chưa có.

Đánh giá tuổi thai sơ sinh non
tháng


Một số hình ảnh sơ sinh non tháng

• Trẻ 27 – 28 tuần


Một số hình ảnh sơ sinh non tháng

Trẻ 29 – 30 tuần


Một số hình ảnh sơ sinh non tháng

Trẻ 31 – 32 tuần


Một số hình ảnh sơ sinh non tháng

Trẻ 33 – 34 tuần


4.Ngun tắc theo dõi:
4.1 Theo dõi nhiệt độ của
trẻ: 
-           - Lấy nhiệt độ ở nách: đặt thủy ở n ách 2 phút, nhiệt
độ bình thường từ 36,2-36,5C
-          - Lấy nhiệt độ ở hậu môn: đặt thủy ở hậu môn
khoảng 1 phút, nhiệt độ bình thường=36,5-37,5C.
-         -  Lấy nhiệt độ ngoài da: dùng đầu dò đặt ngoài da
vùng bụng, bé được đặt trong lồng ấp có trang bò hệ thống
ghi nhận nhiệt độ ngoài da hiển thò trên màn hình.


4.2 Theo dõi nhòp thở, nhòp tim: 
Nhòp thở:
- Nên đếm nhòp thở trước nhất, khi trẻ đang nằm yên.
- đếm trong 1 phút, nhìn sự di động của lồng ngực.
- nhòp thở bình thường # 40 - 60 lần /phút.
- quan sát cách thở, các dấu hiệu Silverman (đồng bộ
ngực bụng, co kéo cơ liên sườn, lõm ức, phập phồng
cánh mũi, rên thở ra)
- cơn ngưng thở: là ngưng thở >10-15 giây có kèm theo

tím tái và chậm nhòp tim nếu ngưng thở kéo dài.
Nhòp tim:
- nghe tim với ống nghe, hoặc dùng monitoring, bình
thường từ 120-160 lần/phút.


4.3 Theo dõi huyết động học:
- Đo thời gian hồi phục màu da: đè mạnh bằng ngón
tay trên da vùng ngực rồi buông ra, đếm thời gian màu
da trở lại như cũï, bình thường là <3 giây.
- Đo huyết áp.
4.4 Theo dõi màu da: nhợt nhạt, xám, đỏ sậm, đa hồng
cầu; tím (quan trọng là tím ở vùng nào, ở đầu chi, ở môi,
ở quanh môi, hay toàn thân?); có vàng da.
4.5 Theo dõi đường huyết: bình thường > 45mg%.


5. Nuôi dưỡng trẻ non tháng:
+ Đặc điểm sinh lý: về mặt dinh dưỡng, trẻ non
tháng khác với trẻ đủ tháng ở nhiều điểm:
•  Nhu cầu cao hơn
•  Sự non nớt của hệ thống tiêu hóa ảnh hưởng đến
toàn bộ chức năng dinh dưỡng như: nuốt chưa tốt,
dung tích dạ dày nhỏ, nhu động ruột tăng, sự tiết
các dòch tiêu hóa chưa trưởng thành, nhất là dòch
tủy.


Nuôi dưỡng trẻ non tháng (tt):
+ Đặc điểm ứng dụng:

• Các đặc điểm này rất thay đổi tùy theo cân nặng, tuổi
thai va tùy theo từng đứa trẻ, cho nên không thể có một
cách điều trò chung nhất .Phác đồ điều trò dựa trên các
điểm sau:
- Nên cho ăn sớm ngay từ những giờ đầu sau
sinh.
- Tăng dần số lượng (bắt đầu từ 80ml/kg/ngày
trong ngày 1, tăng dần 10ml/ngày cho đến
180ml/kg/ngày vào ngày 10).
- Về mặt chất lượng: dùng sữa mẹ là tốt nhất
trong những ngày đầu, tiếp theo dùng thêm
sữa đặc biệt cho trẻ non tháng.


- Về cách cho ăn:
                                .  Trẻ <2000g ăn bằng thông dạ dày liên
tục.
                       . Trẻ <1500g truyền dòch trong những ngày đầu
khi

chưa tiêu hóa tốt.

                              .  Trẻ >2000g ăn bằng thông dạ dày ngắt
quảng, 8
phản xạ bú tốt.

lần trong ngày và chuyển sang bú khi bé có


BẢNG NUÔI DƯỢNG TRẺ NON THÁNG ĐƠN THUẦN TRONG NGÀY ĐẦU

Ngày tuổi

N0

 

 

Tuổi thai
Cân nặng
Cách cho ăn

<32 tuần
<1500g
Ăn=thông dạ dày liên
tục + truyền TM

Tổng lượng nước

80ml/kg PN/ng

32 tuần – 33 tuần
1500g-2000g
Ăn= thông dạ dày liên
tục hay ngắt quảng
+ Truyền TM
60-80 ml/kg Pn/ng

34 tuần – 36 tuần
1750g-2750g

Ăn= thông dạ dày
ngắt quảng (8
lần/ngày)
60 ml/kg Pn/ng

Đường tiêu hóa (TH)
Đường tónh mạch
(TM)
Đường (TH+TM)

20-30 ml/kg/ng
 
50-60 ml/kg/ng
6-8-10 g/kg/ng

30-40 ml/kg/ng
 
20-50 ml/kg/ng

60 ml/kg/ng
 
0
5-6 g/kg/ng

 

Thay đổi tùy theo lượng đường huyết đo = dextrostix

Na

Rất ít cần: có đủ trong sữa và dòch truyền acide amines

K

Rất ít cần

Ca

Mg

•        nếu can xi huyết >=2 mmol/l: cho thêm canxi đường TH+TM 20-25
mg/kg/ng
•        nếu canxi huyết <1,75 mmol/l: cho thêm canxi TM 40 mg/kg/ng (1
mmol/kg/ng)
Nế
  u canxi huyết <2 mmol/l: cho thêm 5 mg/kg/ng

P

Rất ít cần

Vitamin K1

1 –3 mg TB hoặc TM

PN= cân nặng lúc sinh


BẢNG NUÔI DƯỢNG TRẺ NON THÁNG ĐƠN THUẦN TỪ N1 ĐẾN N7-N14 

Ngày tuổi

N1 đếnh N7-N14

 

 

Tuổi thai
Cân nặng

< 32 tuần
<1500 g

32 tuần – 33 tuần
1500g – 2000g

34 tuần – 36 tuần
1750g – 2750g

Cách cho ăn

Ăn = thông dạ dày
liên tục + Truyền TM

Ăn = thông dạy dày
liện tục hay ngắt
quảng + truyền TM

Ăn = thông dạ dày

ngắt quảng (8 lần /
ngày)

Tổng lượng nước

Lượng nước hôm trước cộng thêm:
•        10-20 ml/kg PN/ng
•        không quá 180ml/kg Pn/ng vào N8-N10

Đường tiêu hóa (TH)
+ Đường tónh mạch
(TM)

Lượng nước hôm trước + 10-20 ml/kg/ng tùy theo lượng sữa dư nhiều hay ít
Lượng nước=Tổng lượng nước-lượng nước qua đường TH
Có thể ngưng khi lượng nước qua đường TH>150ml/kg Pn/ng

Đường (TH+TM)

Lượng đường hôm trước + 1-2g/kg/ng tùy theo đường huyết

Na

4-6 mEq/kg/ng bắt đầu từ N2-N3 khi đã tiểu nhiều (NaCl 0,9%-> 0,154
mEQ/ml Na)

K

1-2 Meq/kg/ng bắt đầu từ N2-N3

Ca

20-25 mg/kg/ng

Mg-P

Rất ít cần


BẢNG NHIỆT ĐỘ TRUNG HÒA CHO TRẺ NON THÁNG:

Nhiệt độ trung hòa là nhiệt độ môi trường thích hợp để
trẻ không phải tiêu tốn năng lượng cho việc điều hòa
thân nhiệt:
 
Cân nẵng

Nhiệt độ trung tính

 

N1

N2

N3

N4

N5

N6

N7

1000g-1500g # <30 tuần tuổi thai

36,5

36

35,5

35,5

35

35

34,5

1500g –1800g # 30 – 32 tuần tuổi thai

36

35,5

35,5

35

34,5

34,5

34

1800-2100g # 32 – 34 tuần tuổi thai

35,5

35

35

34,5

34,5

34

33,5


6.Các biến chứng của trẻ non tháng:
Các biến
chứng

Nguyên
nhân

Phát hiện

Điều trò

Phòng
ngừa

Hô hấp
bệnh màng
trong

Thiếu surfactant

LS: thở khó,
tím, Xquang ++

Oxy liệu pháp

Chích
  corticoid
cho mẹ
Chống lạnh và
toan máu

Biến dưỡng:
Hạ đường huyết
Hạ canxi huyết

Thiếu dự trữ

Thiếu cung cấp

Đo đường huyết
Đo canxi huyết

n bằng thông
dạ dày liên tục
Truyền TM
G10%
Cho thêm canxi

Cho ăn sớm
Cung cấp đủ
Ca, vit D

Ngưng thở

Thần kinh chưa
trưởng thành

Theo dõi hô
hấp, tim mạch

Cafein,
Theophylline

 

Hạ thân nhiệt

Điều nhiệt chưa
tốt, dễ mất
nhiệt.

Theo dõi thân
nhiệt.

Lồng ấp

Lồng ấp


Các biến
chứng

Nguyên
nhân

Phát hiện

Điều trò

Nhiễm trùng

Hệ thống bảo
vệ kém

Theo dõi LS
XN: VT, CTM,
CRP

Kháng sinh

Nguyên tắc vô
trùng ++++
Rửa tay +++

Huyết học:
Xuất huyết
Thiếu máu thứ
phát

Gan non yếu
Tủy xương non
yếu
Lấy máu làm
XN quá nhiều

Theo dõi LS,
sinh hóa, CTM

Vit K1 TB
Truyền máu

Vit K1 TB1mg
thường qui
ngay sau sinh
Vit E, Foldine

Thần kinh:

Xuất huyết não

Mạch máu dễ
vỡ

Theo dõi LS
Chọc dò tủy
sống

 

Đề phòng
thiếu oxy máu,
toan huyết,
lạnh

Vàng da

Gan non yếu

LS, sinh hóa
(bilirubine)

Rõi đèn
Thay máu

Cho ăn sớm
Tránh các yếu
tố thuận lợi
gây vàng da.

Tiêu hóa:
Viêm ruột hoại
tử

Suy thai
Thiếu oxy/máu
Nhiễm trùng

Có máu trong
phân, bụng
chướng, dòch
dạ dày không
tiêu

Ngưng ăn
Truyền dòch
Kháng sinh

Phòng ngừa
nhiễm trùng,
thai suy, au1

 

Phòng
ngừa


7. Giới thiệu một số kỹ thuật chăm sóc tại khoa nhi sơ

sinh bệnh viện Từ Dũ:
7.1 Lồng Ấp:

+ Công dụng:
-  Theo dõi bé dễ dàng.
-  Cách ly bé,
-  Giữ ấm cho bé.
+ Chăm sóc trẻ nằm trong lồng ấp:
-  Đưa vật dụng sạch vào cửa ở trên đầu bé.
-  Đem vật dụng dơ ra cửa ở dưới chân bé.
-  Chăm sóc vô trùng ở 2 cửa bên trái.
-  Chăm sóc hữu trùng ở 2 cửa bên phải.
+ Làm vệ sinh lồng ấp mỗi ngày sau khi tắm bé, lau mặt
trong và ngoài lồng ấp với dung dòch sát trùng.
+ Thay lồng ấp mỗi 8 ngày.
+ Nên thường xuyên tìm cách tiếp xúc với bé nằm trong lồng
ấp, vuốt ve bé, nói chuyện, cầm tay…


2. Đặt thông dạ dày:
+ Chỉ đònh :
- Để nuôi trẻ quá non, không có hoặc chưa có phản xạ bú tốt.
- Để nuôi trẻ bệnh, cần hạn chế các hoạt động gắng sức.
- Để lấy dòch dạ dày.
          - Để nuôi ăn qua đường tiêu hóa liên tục, ngừa hạ đường huyết,
hoặc trong một số trường hợp bệnh lý tiêu hóa.
+ Cách đặt :
- Nên đặt qua miệng đối với các trẻ sơ sinh.
- Chiều dài thông băng khoảng cách từ mũi đến rốn.
- Đặt theo động tác nuốt của bé.

- Kiểm tra vò trí của ống thông bằng cách dùng bơm tiêm rút xem
có dòch dạ dày không? Hoặc bơm 5ml không khí vào và nghe tiếng
óc ách ở vùng thượng vò.


2. Đặt thông dạ dày (tt):
+ Chăm sóc, xử dụng:
- Thay ống thông mỗi ngày, rơ miệng, lau môi sạch sẽ.
- Cho ăn ngắt quảng: bơm sữa mỗi 3 giờ một lần, để sữa
chảy theo trọng lực, treo bơm tiêm lên cao hơn bụng bé
#10cm sau khi bơm sữa xong để hơi trong dạ dày có thể
thoát ra nếu bé ói.
- Cho ăn liên tục: dùng bơm tiêm tự động, rút sữa cho ăn
mỗi 3 giờ, nếu có thể thì chườm lạnh quanh bơm tiêm chứa
sữa để tránh bò hư.
- Luôn luôn quan sát phản ứng của bé khi cho ăn: dãy dụa,
màu da, có vẻ tăng kích thích, buồn nôn…
-  Một khi thấy bé có phản xạ bú thì nên tập cho bé bú,
không nên xem việc nuôi ăn bằng thông dạ dày là tốt, giúp
bé ăn dễ dàng.


2. Đặt thông dạ dày (tt):

+ Rửa dạ dày
- dùng Nacl 9%0
- bơm 10ml vào chậm, sau đó rút ra hết.
- Lập lại động tác vài lần cho đến khi dòch dạ
dày sạch.
+ Để mở thông dạ dày:

- Đặt ống thông vào một túi nylon sạch, kín,
treo ngoài lồng ấp.
- Ghi nhận tính chất, số lượng của dòch dạ dày
trong túi này.