Bệnh án bệnh nhân u buồng trứng

BỆNH ÁN KHOA PHỤ
I/ Hành chánh :
Họ và tên : Trần Thị Yến Anh
Sinh năm 1974 (37 tuổi)
Nghề nghiệp : Nội trợ
Địa chỉ : Hòa Thành, Tây Ninh
Nhập viện : 9h ngày 18/10/2011
II/ Lý do nhập viện : u vùng hạ vị
III/ Tiền căn :
1/ Gia đình :không ghi nhận ai bị K BT, K vú, K ĐTT, đa polyp ĐTT
2/ Bản thân :
• Nội ngoại khoa :Không phát hiện tiền căn bệnh lý nội ngoại khoa gì
• Không tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn
• Sản phụ khoa :
o Có kinh năm 15 tuổi ,chu kì 30 ngày, đều, hành kinh 3-4 ngày ,kinh đỏ sậm,
lượng vừa, không thống kinh
o Kết hôn năm 19 tuổi
o KHHGĐ : không dùng
o PARA 2002: 2 lần sanh thường đủ tháng, con nhỏ nhất 12 tuổi
o Không tiền căn bệnh lý phụ khoa
IV/ Bệnh sử :
• KC : 15/10/2011
• Cách nhập viện 3 tháng, Bn thấy có một khối u vùng hạ vị to lên nhanh chóng kèm sụt
cân ( BN thầy gầy đi không rõ bao nhiêu kg). Trong quá trình bệnh, BN vẫn ăn uống
được, không sốt, tiêu tiểu bình thường, kinh nguyêt không rối loạn, không trễ kinh. Khối
u ngày càng to ra nên BN đi khám BS tư, chẩn đoán u buồng trứng, đề nghị khám tại BV
Từ Dũ-> NV
V/ Khám :
1/ Tổng trạng :
Sp tỉnh ,tiếp xúc tốt ,
Thể trạng trung bình

Sinh hiệu : M : 84l/ph, HA : 130/80 mmHg, T : 37 0C, NT : 20l/ph
Da niêm hồng ,tuyến giáp không to ,hạch ngoại vi không sờ chạm.
2/ Ngực :
Tim T1 T2 đều rõ , không âm thổi
Phổi không rale
3/ Bụng :
Cân đối , không VMC
Gan lách không sờ chạm
Chạm thận (-)
Vùng hạ vị có một khối u kích thước khoảng 15*15 cm, chắc, bờ rõ, bề mặt trơn láng,
kém di động, không đau


Vùng hội âm : chưa phát hiện bất thường
Thăm âm đạo
Âm đạo : sạch
CTC :láng, mềm, ngả trước
Sờ thấy khối u vùng hạ vị như đã mô tả ở trên, lắc khối u thấy cổ tử cung kém di
động.
Tử cung và 2 phần phụ khó xác định
Cùng đồ không căng, đau
5/ Thần kinh – cơ xương khớp : chưa phát hiện bất thường
VI/ Tóm tắt bệnh án :
BN nữ, 37 tuổi, PARA 2002, nhập viện vì khối u vùng hạ vị
VII/ Biện luận lâm sàng:
Bn có một khối u vùng hạ vị phát triển khá nhanh. Các nguyên nhân thường gặp :

Khối vùng hạ vị
Thuộc cơ quan sinh dục
Thai trong hay ngoài tử cung

U xơ tử cung
Ung thư thân tử cung
U buồng trứng
U lạc nội mạc TC
Ứ dịch tai vòi
Abcess tai vòi buồng trứng

Các cơ quan khác
U đại trực tràng
U mạc treo
Hạch vùng chậu, lymphoma
U bàng quang
Abcess vùng chậu

BN không trễ kinh -> không nghĩ thai
Bn không có dấu hiệu nhiễm trùng, khối u mật độ chắc -> không nghĩ abcess, ứ dịch tai vòi
BN không có tiền căn thống kinh + u to nhanh -> không nghĩ u lạc nội mạc TC
BN không rối loan tiêu tiểu -> không nghĩ u đtt, u bàng quang


Khối u kém di động -> không nghĩ u mạc treo
Khối u to nhanh, khám thấy mật độ chắc, kém di động nên nghĩ đây là một khối u buồng
trứng thực thể, nhiều khả năng ác tính, có thể đã ăn lan ra phúc mạc hay các cơ quan lân cận.
Tuy nhiên cũng không loại trừ được u xơ tử cung, ung thư thân tử cung. ĐN : siêu âm phụ
khoa, nạo sinh thiết buồng tử cung, MRI vùng chậu có bơm thuốc cản từ, CA125, AFP, CEA,
BhCG
Biến chứng của u BT như xoắn, nhiễm trùng, vỡ, chèn ép niệu quản… : chưa ghi nhận
VIII/ Chẩn đoán :
Sơ bộ : u buồng trứng nghi ác tính
Phân biệt : Ung thư thân tử cung

U xơ tử cung
IX/ Cận lâm sàng :
Đề nghị

Kết quả

CTM
ĐCM toàn bộ
AST,ALT, urea,
Creatinin
Tổng phân tích nước
tiểu
ECG

Trong giới hạn bình thường

HIV, HBsAG, BW

Âm tính

Siêu âm phụ khoa

Tử cung ngả trước, đkts 55mm, nội mạc lòng TC 10mm, mật
độ không đều
Buồng trứng P bình thường
Hồ chậu T có khối echo kém đồng nhất đường kính
199*167mm, trong có nhiều vách ngăn dày khoảng 11 mm,
trên vách và thành u có nhiều vùng echo dày sáng giống
chồi, có tăng sinh mạch máu trong khối này
Hai thận không trướng nước

Bụng không có dịch
 KL: td u BT Trái type IV

Nạo sinh thiết kênh
lòng TC (5/10)

Tế bào phản ứng do viêm

Beta hCG

Âm tính

CA 125

60,01 ( <35) U/ml

AFP

1,42 (<20) ng/ml

MRI chậu

•

TC:
Tư thế trung gian, đkts 51mm, chiều cao 9cm
Cơ TC vùng chuyển tiếp không dày, không bất thường tín


•

•

•
•
•
•


hiệu. Phân biệt giữa các lớp cơ rõ, không có tổn thương khu
trú.
Buồng nội mạc dày3mm, tín hiệu cao nhẹ trên T1w, T2W
CTC dài 31mm, đkts 28mm, phân biệt giữa các lớp cơ trong
và ngoài rõ
BT (P) bt
BT (T) có khối choán chỗ 11*29*21cm( trước sau*
cao*ngang), gồm 2 khoang: 1 khoang tín hiệu cao nhẹ trên
T1W, T1fs và cao trên T2w, thành sau có mảng KT tín hiệu
thấp trên T2w, cao trên T1w, T1fs, không bắt thuốc tương
phản, một khoang chứa mỡ, đồng tín hiệu với mô dưới da
trên các chuỗi xung. Sau tiêm Gd, tổn thương không bắt
thuốc tương phản ngoại trừ thành và vách
Chu cung trống
Không có hạch phì đại
Thận (P) ứ nước độ 1,2, dãn NQ(P) d#14mm ngang mức thân
đs L4
Ít dịch tự do vùng chậu
Nghĩ u bì của BT (T) (mature cystic teratoma)

VIII/ Chẩn đoán : u buồng trứng (T) nghĩ u bì biến chứng chèn ép niệu quản P
IX/ Điều trị :

Khối u BT nghi ác tính nên phải được mổ hở đường dọc giữa dưới rốn để thám sát, tùy tình
trạng xử trí
Tường trình phẫu thuật: lúc 7h50p 24/10/2011
• Chẩn đoán trước mổ: u nang BT (T)
• Chẩn đoán sau mổ: u BT (T)
• Phương pháp : cắt PP (T). sinh thiết BT (P) + mạc nối lớn
• Tường trình :
Rạch da đường dọc giữa dưới rốn vào bụng quan sát thấy
o TC bt
o PP (P) bt
o BT (T) có một khối to đến mỏm ức, không chồi sùi, không mạch máu tăng sinh
o Gan, lách, mạc nối lớn bt
Tiến hành
o Cắt pp T ( không để dịch trong u lan ra phẫu trường)
o Sinh thiết BT (P) + MNL
o Đóng bụng 5 lớp
Tổng máu mất 50ml
X/ Tiên lượng: Dè dặt, tùy kết quả GPB