Sốt kéo dài và hội chứng suy mòn

Sốt kéo dài và
hội chứng suy mòn
HAIVN
Chương trình AIDS trường
Đại học Y Harvard tại Việt Nam
1


Mục tiêu học tập
Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả
năng:
Khái quát các nguyên nhân của sốt ở
bệnh nhân HIV
Trình bày các nguyên nhân của hội
chứng suy mòn ở bệnh nhân HIV
Giải thích quá trình chẩn đoán, xét
nghiệm và điều trị sốt kéo dài và suy
mòn
2


Định nghĩa thế nào là
"sốt kéo dài"?

3


Tổng quan về sốt kéo dài ở
người nhiễm HIV (1)


Sốt trên 38,5 độ C kéo dài trên 14 ngày mà
không có nguyên nhân xác định
• Hay gặp ở người nhiễm HIV, nhất là những
người có bệnh tiến triển
• Nếu số lượng CD4 thấp, có thể có nhiều hơn
một nhiễm trùng hoặc một quá trình bệnh
• Sốt cao với các triệu chứng khác thường là do
một quá trình khác chứ không phải bản thân
HIV

4


Tổng quan về sốt kéo dài ở
người nhiễm HIV (2)


Những yếu tố ảnh hưởng chẩn đoán phân
biệt ban đầu về sốt:
Số lượng CD4/phân giai đoạn theo WHO
Diễn biến (cấp tính hay mạn tính)
Các NTCH hay gặp trong khu vực
Tiền sử NTCH của cá nhân bệnh nhân
Các nhiễm trùng trong quần thể đã lựa chọn
(như TCMT)
• Dấu hiệu và triệu chứng định khu
• ARV (nguy cơ HC PHMD)
•
•
•

•
•

5


Sốt ở bệnh nhân HIV: Căn nguyên
nhiễm trùng và không nhiễm trùng
Nhóm

Loại

Căn nguyên

Căn nguyên Các
• Lao
nhiễm trùng Mycobacterium
hay gặp
Nấm
• Bệnh do Penicillium
nhất
• Bệnh do Cryptococcus
Vi khuẩn
Ký sinh trùng
Căn nguyên Tân sản
không
Căn nguyên
nhiễm trùng khác

• Bệnh do Salmonella

• Bệnh do Toxoplasma
• Sốt rét
• U lympho
• Phản ứng thuốc
• HC PHMD

6


Chẩn đoán phân biệt theo CD4
CD4 < 50

•
•
•
•

Lao
Penicillium marneffei
MAC lan tỏa
CMV (viêm võng mạc, viêm đại tràng, viêm
thực quản)

CD4 < 100

•
•
•
•
•

•
•
•

Lao
Bệnh do Toxoplasma
Bệnh do Cryptococcus
Bệnh do Histoplasma
Lao
PCP
Lao
Nhiễm khuẩn, nhất là phế cầu

CD4 < 200
CD4 > 200

7
John Bartlett, Medical management of HIV Infection, 2004


Tiếp cận một bệnh nhân có sốt
và nhiễm HIV (1)


Khi một người nhiễm HIV đến khám với
sốt, bác sỹ cần phải:
• Lấy bệnh sử
• Khám thực thể
• Làm các xét nghiệm trước điều trị



Khai thác chi tiết bệnh sử và khám
thực thể cung cấp những đầu mối quan
trọng để chẩn đoán
8


Tiếp cận một bệnh nhân có sốt và
nhiễm HIV (2)

Bác sỹ cần phải tìm những gì khi lấy
bệnh sử và khám thực thể?

9


Bệnh sử
Khi lấy bệnh sử, điều quan trọng là phải
tìm hiểu về:
Nhóm

Chi tiết

Sốt:

• Thời gian
• Kiểu sốt
• Mức độ

Triệu chứng định khu:

• Đau
• Đau đầu

Triệu chứng toàn thân:

• Sụt cân
• Vã mồ hôi đêm

Thông tin kèm theo:

• Tiền sử NTCH
• Dùng ma túy
• Tiền sử tình dục, v.v.

10


Khám thực thể
Toàn trạng

suy kiệt

Da

phát ban, tổn thương da

Đầu-mắt-tai-mũi-họng
(HEENT)

tổn thương miệng

Hạch

hạch to ở các vùng cổ, nách, bẹn

Phổi

thở nhanh, nghe phổi bất thường

Tim

nhịp tim nhanh, tiếng tim xa xăm,
tiếng thổi

Bụng

gan lách to, cổ trướng

Thần kinh

thiếu sót thần kinh khu trú, thay đổi
tình trạng tinh thần
11


Các xét nghiệm trước điều trị


Một số xét nghiệm thường gặp nhất bao
gồm:
• CTM, sinh hóa, chức năng gan
• Số lượng CD4
• X quang phổi và phiến đồ đờm tìm AFB x
3
• Chọc hút hạch bằng kim nhỏ
• Cấy máu
• Phân tích nước tiểu
12


Điều trị kinh nghiệm (1)






Điều trị kinh nghiệm = điều trị trước khi
có chẩn đoán xác định
Điều trị kháng sinh cho các NTCH
thường gặp hoặc theo triệu chứng
Tránh các quinolone nếu cân nhắc đến
lao
• Đơn trị liệu điều trị một phần lao và MAC,
làm chẩn đoán khó khăn hơn và dễ kháng
thuốc hơn
13

Điều trị kinh nghiệm (2)



Nếu bệnh nhân đỡ thì tiếp tục điều trị
Nếu không đỡ:
• ĐÁNH GIÁ LẠI để tìm dấu hiệu hoặc
triệu chứng mới
• Làm lại xét nghiệm và nuôi cấy
• Làm lại phiến đồ AFB nếu có thể có lao
• Xem xét ARV (nếu có chỉ định)

14


Điều trị hỗ trợ






Điều trị sốt bằng paracetamol hoặc NSAIDS
Nếu có mất nước: truyền dịch cho đến khi
bệnh nhân có thể dùng được bù dịch đường
uống
Dinh dưỡng đầy đủ
ARV có thể là điều trị tốt nhất nếu:
• các thăm dò âm tính và

• bệnh nhân không đỡ khi điều trị kinh nghiệm
(cẩn thận nguy cơ HC PHMD)
15


Hoạt động nhóm:
Xem lại Sơ đồ chẩn đoán và
điều trị người nhiễm HIV

16


Hội chứng suy mòn

17


Hội chứng suy mòn AIDS:
Định nghĩa




Không cố ý để mất trên 10% trọng
lượng cơ thể, cộng với trên 30 ngày
tiêu chảy hoặc yếu và sốt
Không có bệnh hoặc tình trạng khác
ngoài nhiễm HIV có thể giải thích được
các biểu hiện này
Nguồn: Trung tâm Kiểm soát và Dự phòng bệnh tật Hoa Kỳ (CDC)

18


Hội chứng suy mòn AIDS

19


Động não nhóm:
Một số nguyên nhân của
suy mòn ở người
nhiễm HIV?
20


Căn nguyên (1)
Lượng thức ăn đưa vào thấp:
Nhóm
Chán ăn

Triệu chứng
• các thuốc cần phải uống khi dạ
dày rỗng

Các tác dụng phụ
của thuốc

• buồn nôn
• những thay đổi về vị giác

NTCH trong miệng
hoặc họng

• đau khi ăn

Thiếu tiền hoặc
năng lượng

• có thể làm cho việc mua thức ăn
hoặc chế biến bữa ăn trở nên
khó khăn
21


Căn nguyên (2)


Hấp thu dinh dưỡng kém:
• Nhiều nhiễm trùng ảnh hưởng đến quá
trình này
• HIV có thể ảnh hưởng trực tiếp đến biểu
mô lát lòng ruột
• Tiêu chảy



Thay đổi chuyển hóa:
• Người nhiễm HIV cần nhiều ca-lo hơn chỉ
để duy trì trọng lượng cơ thể

22


Căn nguyên (3)
Nhiễm trùng và bệnh ác tính:
Nhóm

Nguyên nhân

Mycobacteria

• Lao
• MAC

Nấm

• P. marneffei
• Viêm thực quản Candida

Virus

• CMV
• HIV
• HSV (viêm thực quản)

Tiêu chảy ký sinh
trùng

• Microsporidia
• Isospora

• Cryptosporidia

Khối u

• U lympho

23


Trình bày trường hợp bệnh








Một nam giới 24 tuổi đến khám với
bệnh sử 4 tuần sốt, sụt cân và chán ăn
Mới được chẩn đoán HIV tại điểm VCT
địa phương
Bệnh nhân kể không có bệnh gì hoặc
phải nhập viện trước kia
Không dùng thuốc gì và không dị ứng
gì
24


Lúc này anh/chị muốn

biết thông tin nào khác?

25