Đồng Thuận Về Chẩn Đoán Và Điều Trị Tiêu Chảy Cấp Ở Trẻ Em

TS.BS Nguyễn Thị Việt Hà
Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội
Khoa Tiêu hóa BV Nhi TƯ


Mục tiêu của đồng thuận
 Tiêu chảy cấp là bệnh thường gặp và nguyên nhân hàng

đầu gây tử vong cho trẻ em dưới 5 tuổi.
 Việt Nam: tỷ lệ trẻ mắc bệnh tiêu chảy khá cao (2,2 – 4 đợt

tiêu chảy/năm)
 Bộ Y tế ban hành tài liệu Hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở trẻ

em theo QĐ số 4121/QD-BYT, ngày 28/102009 - BYT
 Mục tiêu: cung cấp cho các bác sỹ Nhi và tiêu hóa nhi các

kiến thức cập nhật về tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh
tiêu chảy cấp ở trẻ em


Nội dung thảo luận
 Đánh giá các dấu hiệu và xác định mức độ mất nước
 Điều trị cần thiết:
 Xử trí các mức độ mất nước
 Sử dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy cấp
 Bổ sung kẽm
 Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân TCC

 Điều trị hỗ trợ tiêu chảy cấp:
 Racecadotril

 Probiotics
 Diosmectite
 Thuốc chống nôn
 Phòng bệnh tiêu chảy cấp


Định nghĩa
 Tiêu chảy: là đi ngoài phân lỏng hoặc tóe nước ≥

3

lần/ngày
 Đợt tiêu chảy là thời gian kể từ ngày đầu tiên bị tiêu chảy

tới ngày mà sau đó 2 ngày phân trẻ bình thường.
 Tiêu chảy cấp là đợt tiêu chảy khởi đầu cấp tính kéo dài

không quá 14 ngày, phân lỏng tóe nước
 Tiêu chảy kéo dài là đợt tiêu chảy khởi đầu cấp tính và

kéo dài trên 14 ngày


Chất lượng của bằng chứng
(Quality of evidence)


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Guarino A et al.; Expert Working Group. The
ESPGHAN/ESPID evidenced-based guidelines for the
management of acute gastroenteritis in children in
Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014; Ahead of print

2. World Health Organization. The Treatment of Diarrhea –
A Manual for Physicians and other Senior Health Workers.
World Health Organization, 2005.
3. Center for Disease Control (CDC). Managing Acute
Gastroenteritis among Children - Oral Rehydration,
Maintenance, and Nutritional Therapy. MMWR 2003.
4. Policy Directive of New South Wales Health: Children and
Infants with Gastroenteritis – Acute Management, (2011)


5. Gregorio GV ET AL , Early versus Delayed Refeeding for Children
with Acute Diarrhoea (Review), Cochrane Database Syst Rev
(2011)
6. Lee Way Seah, Zulkifli Ismail et al. Guideline on management of
acute diarrhea in children (2011) College of Paediatrics, Academy
of Medicine of Malaysia and Malaysian Paediatric Association
7. M. Pie_scik-Lech, R. Shamir, A. Guarino & H. Szajewska. Review
article: the management of acute gastroenteritis in children.
Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 289–303
8. Lê Thanh Hải. Hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở trẻ em. Nhà xuất bản
Y học. 2010


 9. Szajewska H, Dziechciarz P, Mrukowicz J, Meta-analysis: Smectite

in the treatment of acute infectious diarrhoea in children. Aliment
Pharmacol Ther 2006 Jan 15;23(2):217-27.
 10. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF, Probiotics for

treating acute infectious diarrhoea (Review). Cochrane Database
Syst Rev. 2010.
 11. Philippe Leherta, Gérard Chéronc, et al, Racecadotril for

childhood gastroenteritis: an individual patient data meta-analysis.
Digestive and Liver Disease, 2011.
 12. Mac Gillivray S, Fahey T, McGuire W. Lactose avoidance for

young children with acute diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev.
2013 Oct 31;10:CD005433. doi: 10.1002/14651858



Khuyến cáo 1: Đánh giá các dấu hiệu và xác định
mức độ mất nước
1. Hỏi bệnh sử: Hỏi bà mẹ hoặc người chăm sóc trẻ các
thông tin sau:
 Trẻ bị đi ngoài từ bao giờ
 Có máu trong phân không
 Số lần tiêu chảy trong ngày
 Số lần nôn và chất nôn
 Các triệu chứng khác kèm theo: ho sốt, viêm phổi, sởi….
 Chế độ nuôi dưỡng trước khi mắc bệnh, trong khi bị bệnh
 Các thuốc đã dùng
 Các loại vaccine đã được tiêm chủng

Khuyến cáo 1: Đánh giá các dấu hiệu và xác định
mức độ mất nước
2. Kiểm tra các dấu hiệu
của mất nước

3. Các triệu chứng khác
 Tình trạng suy dinh dưỡng
 Sốt và nhiễm khuẩn
 Co giật
 Chướng bụng


Phân loại mất nước
Dấu hiệu

Không mất
nước

Có mất nước

Mất nước nặng

Toàn trạng

Bình thường

Kích thích, vật
vã

Li bì, khó đánh
thức

Mắt trũng

Bình thường

Mắt trũng

Mắt trũng

Khát

Không, uống
bình
thường

Khát uống háo
hức

Nếp véo
da

Mất nhanh

Mất chậm

Đánh giá

Không đủ các

dấu hiệu

Hai trong các
dấu hiệu trên

Uống kém,
không uống
được
Rất chậm
Hai trong các
dấu hiệu trên


Khuyến cáo 2
Chẩn đoán loại mất nước theo điện giải
đồ
 Tiêu chảy cấp mất nước đẳng trương
 Tiêu chảy cấp mất nước nhược trương
 Tiêu chảy cấp mất nước ưu trương


Khuyến cáo 3: Phân loại nguyên nhân gây tiêu
chảy cấp thường gặp theo nhóm tuổi
 Tiêu chảy cấp phân nước
 Trẻ ≤ 2 tuổi: Rotavirus, astrovirus, calicivirus,

adenovirus đường ruột, E. coli gây bệnh (EPEC), E.
coli sinh độc tố ruột (ETEC), Vibrio cholerae
 Trẻ 2 – 5 tuổi: E. coli sinh độc tố ruột (ETEC),
Rotavirus, Shigella, Vibrio cholerae

 Tiêu chảy cấp phân máu
 Trẻ ≤ 2 tuổi: Shigella, E. coli xâm nhập, E. coli xuất
huyết, Campylobacter jejuni
 Trẻ 2 – 5 tuổi: Shigella, E. coli xâm nhập, E. coli xuất
huyết, Salmonella không gây thương hàn, E.
histolytica


Khuyến cáo 4: Chỉ định nhập viện điều trị tiêu chảy
cấp
 Mất nước nặng (≥ 10% trọng lượng cơ thể), shock
 Có các biểu hiện thần kinh : li bì, co giật, hôn mê.
 Nôn tái diễn hoặc nôn ra mật
 Thất bại với bù dịch bằng đường uống
 Trẻ có các biểu hiện toàn thân: sốt cao, nhiễm trùng,

nhiễm độc
 Có các tình trạng bệnh lý khác kèm theo: tim mạch, bất
thường về thần kinh, vận động hoặc các bệnh lý khác
chưa xác định được
 Cha mẹ/người chăm sóc không đảm bảo việc cho uống
đủ nước và dinh dưỡng tại nhà
 Khó đánh giá mức độ mất nước (trẻ béo phì)


Khuyến cáo 5: Chỉ định xét nghiệm cho bệnh nhân
tiêu chảy cấp tại bệnh viện
 Điện giải đồ: khi trẻ bị tiêu chảy có mất nước, mất nước







nặng hoặc diễn biến bệnh và lâm sàng không tương
xứng với mức độ của tiêu chảy
Công thức máu: Chỉ định khi nghi ngờ có nhiễm khuẩn
hoặc mất nước nặng.
Tìm virus trong phân không cần thiết cho tất cả các
trường hợp TCC
Soi tươi tìm ký sinh trùng: khi lâm sàng có dấu hiệu nghi
ngờ nhiễm ký sinh trùng
Cấy phân : chỉ định TC phân máu, TC phân nước nặng
nghi tả , TC nặng và kéo dài, TC trên trẻ suy giảm miễn
dịch



Khuyến cáo 6: Bù nước và điện giải cho bệnh nhân
tiêu chảy cấp
 Phác đồ A : Điều trị những trường hợp tiêu chảy chưa có

biểu hiện mất nước bao gồm :
 Nguyên tắc 1: Cho trẻ uống nhiều nước hơn bình
thường phòng mất nuớc.
 Nguyên tắc 2 : Cho trẻ ăn nhiều thức ăn giàu dinh
dưỡng để phòng suy dinh dưỡng.
 Nguyên tắc 3: Hướng dẫn người mẹ phát hiện sớm
các dấu hiệu mất nước để đưa đến cơ sở y tế kịp thời
 Nguyên tắc 4: Bổ sung kẽm

 Phác đồ B: tính lượng dịch bù trong 4h
 Phác đồ C: mất nước nặng, bù dịch bằng đường tĩnh
mạch


Thành phần dung dịch Oresol
Thành phần

ORS (1975)

ORS (2002)

Glucose

20 g/l

13,5 g/l

Clorua natri

3,5 g/l

2,6 g/l

Clorua kali

1,5 g/l

1,5 g/l

Bicarbonat natri/
Trisodium citrate

2,5 g/l
2.9 g/l

2,9 g/l


Thành phần dung dịch Oresol
Thành phần

ORS (1975)

ORS (2002)

Glucose

111 mmol/l

75 mmol/l

Na+

90 mmol/l

75 mmol/l

K+

20 mmol/l

20 mmol/l

Cl-

80 mmol/l

65 mmol/l

Kiềm/
citrate

30 mmol/l
10 mmol/l

10 mmol/l

311 mosmol/l

245 mosmol/l

Áp lực thẩm thấu


Khuyến cáo về việc sử dụng các
dung dịch bù nước tại nhà
● Bù nước điện giải đường uống bằng ORS áp lực thẩm
thấu thấp
Chỉ áp dụng dung dịch thay thế khi KHÔNG có Oresol vì

trẻ càng nhỏ, nguy cơ mất nước và rối loạn điện giải
càng cao khi sử dụng dung dịch tự pha chế tại nhà
● Sử dụng nước đun sôi để nguội
● Dung dịch nước cháo muối hoặc nước muối đường
● Sử dụng nước canh, súp hoặc nước quả giàu Kali


Khuyến cáo 7: Sử dụng kháng sinh trong điều trị
tiêu chảy cấp
Chỉ định kháng sinh cho các trường hợp tiêu chảy
cấp sau:
 Tiêu chảy phân máu
 Tiêu chảy phân nước mất nước nặng nghi ngờ tả
 Tiêu chảy do Giardia
 Trẻ mắc tiêu chảy kèm theo các nhiễm trùng khác: viêm

phổi, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu…


Bổ sung kẽm
Tài liệu tham
khảo

Can thiệp

Quần thể NC

Kết quả

Patro et al

So sánh bổ sung
kẽm liều chuẩn
với giả dược và
không điều trị

Phân tích gộp 18
RCTs, 11180 trẻ <
5 tuổi bị tiêu chảy

•Giảm thời gian bị TC
•Giảm nguy cơ TC> 7
ngày
• Tăng khả năng bị nôn
trớ

Patel et al

So sánh kẽm với
giả dược
và không can
thiệp

Phân tích gộp 26
RCTs, 20480 trẻ 1
tháng - 5 tuổi bị
tiêu chảy

•Giảm thời gian bị TC
•Tăng nguy cơ nôn

• Không có tác dụng
giảm tần suất đi ngoài
và lượng phân

Lazzerini et al

Kẽm và giả dược

Phân tích gộp 24
RCTs, 9128 trẻ 1
tháng - 5 tuổi bị
tiêu chảy

•Rút ngắn thời gian tiêu
chảy ở trẻ > 6 tháng
• Giảm thời gian bị tiêu
chảy trên trẻ SDD


Bổ sung kẽm
●

●

Cơ chế của việc bổ sung kẽm trong điều trị TCC
o

 hấp thu

o

 biệt hóa tế bào niêm mạc ruột

o

 hệ thống enzyme ở riềm bàn chải

o

Tăng cường khả năng miễn dịch ruột

Liều lượng bổ sung (Khuyến cáo của WHO)
o

1-6 tháng: 10mg/ngày

o

> 6 tháng: 20mg/ngày

(Patro B et al APT 2008;28713-23, Lazzerini M, Ronfani L. Cochrane Database of Systematic Reviews
2008,. Patel et al PlosONe 2010:4:e10386.


Kẽm làm tăng nguy cơ nôn 2-3 lần

Patel et al PlosONe 2010:4:e10386