nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp ở trẻ em

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp ở trẻ em là một bệnh trước đây được xem là hiếm, ít được
quan tâm chẩn đoán trên lâm sàng, vì vậy thường bị bỏ sót chẩn đoán [96] [118].
Những năm gần đây nghiên cứu của De Banto, Lopez, Werlin đã chứng minh
rằng viêm tụy cấp là một trong những nguyên nhân gây đau bụng cấp, đứng hàng
đầu trong các bệnh lý tụy ở trẻ em và cho thấy có sự gia tăng số bệnh nhi mắc
viêm tụy cấp; mỗi năm theo báo cáo ở các bệnh viện thực hành số bệnh nhân
viêm tụy cấp lên đến hàng 100 bệnh nhi hoặc nhiều hơn [65] [139] [233]. Ước
tính cho đúng tần suất và tỷ lệ mắc bệnh của bệnh viêm tụy cấp ở trẻ em là một
khó khăn. Tại Mỹ tần suất viêm tụy cấp khoảng khoảng 2,7/100.000 [83] [148],
tại châu Âu khoảng 1/500.000 [92]. Khác hẳn với người lớn, hai nguyên nhân
viêm tụy cấp thường gặp chủ yếu là sỏi đường mật và rượu, thì viêm tụy cấp ở
trẻ em nguyên nhân rất phong phú và đa dạng [73] [130] [208]. Bệnh sinh của
viêm tụy cấp rất phức tạp, hàng loạt các sự kiện xuất hiện không những ở trong
tụy mà còn xảy ra ở những cơ quan và các tổ chức khác dẫn đến viêm tụy cấp
nặng và các biến chứng. Chẩn đoán viêm tụy cấp ở trẻ em rất khó và phức tạp, vì
biểu hiện lâm sàng không điển hình như ở người lớn, hơn nữa không có tiêu
chuẩn vàng [71]. Mặc dầu amylaza, lipaza máu cho đến nay vẫn là xét nghiệm cơ
bản trong chẩn đoán viêm tụy cấp nhưng có giới hạn về độ nhạy và độ đặc hiệu.
Sau những năm 1985, sự ra đời của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, đã
đóng một vai trò trung tâm trong chẩn đoán và phân loại viêm tụy cấp. Như vậy
không có một dấu hiệu hay triệu chứng đặc hiệu nào riêng lẻ để chẩn đoán xác
định viêm tụy cấp, mà yêu cầu chẩn đoán xác định phải phối hợp các dấu hiệu
lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa và chẩn đoán hình ảnh cũng như giải phẫu bệnh
[203]. Lâm sàng viêm tụy cấp có hai thể, thể nhẹ là một dạng tự lành chiếm 85%
các trường hợp viêm tụy cấp, khoảng 20 - 30% các trường hợp là viêm tụy cấp

2
nặng, dẫn đến tổn thương mô lan rộng hoại tử, có thể dẫn đến tử vong.
Điều trị viêm tụy cấp trong một vài năm gần đây nhờ có sự hiểu biết
ngày càng tăng về bệnh sinh của bệnh viêm tụy cấp cũng như các phương tiện
chẩn đoán hiện đại, việc điều trị căn bệnh này đã có những tiến bộ đáng kể,
nhưng cho đến nay chưa có điều trị đặc hiệu mà chủ yếu điều trị phòng biến
chứng. Điều trị hỗ trợ sớm ngay những ngày đầu và xác định sớm suy chức
năng các cơ quan là rất quan trọng. Chính vì vậy cần một hệ thống hay yếu tố
đơn giản, nhanh để tiên lượng sớm góp phần can thiệp, theo dõi điều trị sớm
hạn chế các biến chứng và tử vong. ở trẻ em và có tỷ lệ tử vong cao dao động
từ 1-30% so với 12% ở người lớn [14] [45] [73] [76] [96] [135] [240]. Cho
đến nay trên thế giới cũng như tại Việt nam các nghiên cứu viêm tụy cấp chủ
yếu ở người lớn, nhưng chưa có nhiều nghiên cứu hệ thống bệnh lý này ở trẻ
em, mà chỉ mới được mô tả rải rác một số trường hợp trên y văn cùng với
người lớn. Chính vì vậy tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp ở trẻ em” với các mục tiêu
nghiên cứu cụ thể dưới đây:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và giá trị chẩn đoán của các triệu
chứng trong bệnh viêm tụy cấp ở trẻ em
2. Nghiên cứu giá trị của amylase, lipase trong máu và siêu âm trong
chẩn đoán viêm tụy cấp ở trẻ em.
3. Đánh giá kết quả điều trị theo phác đồ và biến chứng của viêm tụy cấp





3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐỊNH NGHĨA VIÊM TỤY CẤP
Viêm tụy cấp là quá trình viêm của tụy có hay không kèm theo tổn
thương khác nhau của mô xung quanh và các cơ quan ở xa [40].
Viêm tụy cấp ở trẻ em là một trong những bệnh lý thường gặp nhất của
tụy, nhưng về phương diện chẩn đoán và xử trí thì nó vẫn còn gặp nhiều khó
khăn. Hiện nay ít có các nghiên cứu tiến cứu ở trẻ em, nên việc chẩn đoán và
điều trị chủ yếu dựa vào các nghiên cứu ở người lớn.
1.2. TẦN SUẤT VIÊM TỤY CẤP TRẺ EM
Viêm tụy cấp là bệnh trước đây cho rằng không phổ biến ở trẻ em.
Những báo cáo đầu tiên về bệnh lý này khoảng 2-9 trường hợp mỗi năm.
Những nghiên cứu gần đây của De Banto, Lopez, Werlin, cho thấy có sự gia
tăng số bệnh nhi mắc viêm tụy cấp mỗi năm ở các bệnh viện thực hành lên
đến 100 hoặc nhiều hơn nữa [65] [139] [212] [234]. Thật là khó khăn để ước
tính cho đúng tần suất mắc bệnh của bệnh viêm tụy cấp ở trẻ em [28] [92].
Đến năm 1999 tại Mỹ còn cho rằng tần suất viêm tụy cấp ở trẻ em không
được chính xác, bởi vì hầu như các báo cáo chỉ có một vài trường hợp hoặc số
ít bệnh nhân. Ngày nay viêm tụy cấp ở trẻ em đã được chứng minh rằng là
một bệnh thông thường đứng hàng đầu về tỉ lệ mắc bệnh trong các bệnh lý ở
tụy ở trẻ em. Theo nghiên cứu của Glenda Romero-Urquhart thì tần suất ở trẻ
em khoảng 2,7/100.000 [83] [148]. Còn theo Gryboski, tần suất mắc bệnh ở
trẻ em tại châu Âu là hiếm gặp tỷ lệ khoảng 1/500.000 [92]. Nghiên cứu của
Olive MR [160] tại Australia, so sánh 2 giai đoạn 1993-1997 và 1998-2002,
thấy tăng tần suất mắc bệnh viêm tụy cấp trẻ em từ 22,8 ± 4,6 lên 38,2 ± 10,8
trường hợp / năm. Một nghiên cứu của David Hodges năm 2006 tại bệnh viện
Pittsburgh [160] cho thấy năm 1993 có 28 bệnh nhi mắc bệnh viêm tụy cấp,
thì đến năm 2004 tăng lên đến 141 trường hợp. Các tác giả đi đến kết luận

4
rằng tần suất viêm tụy cấp ở trẻ em có xu hướng tăng trong hơn thập kỷ qua

có lẽ do sự quan tâm của các thầy thuốc lâm sàng và sự tiến bộ của các
phương tiện chẩn đoán như các enzyme tụy cũng như chẩn đoán hình ảnh.
1.3. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VIÊM TỤY CẤP Ở TRẺ EM
1.3.1. Trên thế giới
Năm 1923, Novis đã phẫu thuật lấy từ ống Wirsung một bệnh nhân
viêm tụy cấp ra hai con giun đũa. Năm 1924, Gallie và Brown cũng ghi nhận
viêm tụy cấp xuất huyết sau giun đũa chui vào đường mật tụy. Những năm sau
đó 1925, Sabrazes, Parcelier và Bonin, năm 1939, Lecercie, Herbert và
Marion, Năm 1951, các tác giả Trung quốc (Tseng, Wu), Wang-Hsun-Chiung
(1956), và tại Philippin Tomas Quevedo (1961), đã liên tục báo cáo giun đũa
chui vào ống wirsung, giun đũa chui lên ống mật chủ gây viêm tụy cấp ở trẻ
em. Hàng loạt các báo cáo cho thấy viêm tụy cấp còn gặp ở những trường hợp
bị suy dinh dưỡng như Normet ở Assam, 1926, Veghlyi (1950), Vehelyi và
Kemeny (1962) Gryboski (1980), viêm tụy cấp sau chấn thương
(Blumenstock (1957), Hecker (1980), Cohen (1981)), viêm tụy cấp sau điều
trị steroid (Carone và Liebow (1957)), Swenson ở New York, Barr và Wolff
(1957), Oppenheimer và Boitnott (1961), Riemenschneider (1968), William
(1983)), viêm tụy cấp do quai bị và Coxsacki [109], viêm tụy cấp ở trẻ em do
virus [71] [88], viêm tụy cấp ở trẻ bị cường phó giáp trạng, viêm tụy cấp do
rượu (Novis và CS (1975)), viêm tụy cấp ở trẻ em bị tăng lipit máu [62], Buch
và CS (1980), Krauss và Levy, Salen (1970), viêm tụy cấp do thuốc ở trẻ em
[109], Isenberg (1978), Batadel (1979), Nakashima và Howard, viêm tụy cấp
do u nang ống mật chủ ở trẻ em (Agrawal và Brrodmarket (1979), Altman
(1978)), viêm tụy cấp ở bệnh nhân viêm phổi do Mycoplasma (Freman và
Mahon, Odera và Kraut (1980), viêm tụy cấp ở bệnh nhân bị hội chứng huyết
tán tăng urê máu (Burn và Bermam (1982), Grodinsky (1990)), và viêm tụy
cấp ở trẻ em sau ERCP.
1.3.2. Lịch sử nghiên cứu viêm tụy cấp ở Việt Nam
Viêm tụy cấp là một bệnh chiếm một vị trí quan trọng trong cấp cứu ổ

5
bụng thường gặp ở Việt Nam [8]. Năm 1935, lần đầu tiên Mayer, Hồ Đắc Di,
Tôn Thất Tùng đã mô tả bệnh viêm tụy cấp qua phẫu thuật, sau đó năm 1942,
Gs Tôn thất Tùng đã lưu ý bệnh cảnh viêm tụy cấp thể phù do giun đũa chui
vào ống mật tụy qua phẫu thuật, cùng lúc Phạm Biểu Tâm (1959) tại miền
Nam cũng có những nghiên cứu tương tự. Năm 1963 Nguyễn Như Bằng mô tả
thương tổn vi thể và đại thể của viêm tụy cấp do giun đũa đi vào ống mật tụy
qua 4 bệnh án ở trẻ em. Năm 1966, Nguyễn Xuân Thụ, 1975 Đỗ Kim Sơn và
Phạm Đình Châu có 8/20 bệnh nhân là trẻ em. Trong một công trình nghiên
cứu của Nguyễn Dương Quang nghiên cứu 2030 trẻ em từ 13 tháng đến 15
tuổi bị giun đũa vào đường mật tụy từ 1959-1975 tác giả cũng đã ghi nhận có
nhiều trường hợp giun đũa chui vào ống wirsung gây ra viêm tụy cấp [4]. Lưu
Văn Thắng đã nghiên cứu 68 trường hợp bị viêm tụy cấp năm 1956-1958 tại
bệnh viện hữu nghị Việt Nam - CHDC Đức thì có 60 trường hợp là Viêm tụy
cấp thể phù [6]. Viêm tụy cấp thể phù ở Việt Nam phần lớn là do giun đũa
chui vào ống mật tụy gây ra, có khi đi kèm với sỏi mật. Những kết luận này
đều phù hợp với những nhân xét của các nghiên cứu trước đó của đa số các tác
giả như GS Tôn thất Tùng [8]. Những năm gần đây có nhiều bài viết liên quan
đến bệnh lý này ở trong nước với các tác giả như Hoàng Trọng Thảng và cộng
sự [5], Nguyễn Ngọc Kha [1], và cho đến nay đây là một đề tài nghiên cứu cấp
nhà nước đã và đang được tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện Việt - Đức Hà
Nội trên mọi khía cạnh, nhưng chủ yếu nghiên cứu ở người lớn.
1.4. NGUYÊN NHÂN VIÊM TỤY CẤP Ở TRẺ EM
Nguyên nhân gây viêm tụy cấp ở trẻ em rất khác biệt ở các nước khác nhau
1. Nhiễm trùng và viêm tụy cấp: tất cả các loại nhiễm trùng đều có thể
gây ra viêm tụy cấp. Một trong những nguyên nhân thường gặp ở trẻ em là
nhiễm virus. Những nguyên nhân này có thể gây viêm tụy cấp bằng nhiễm
trùng tụy trực tiếp. Ký sinh trùng như giun đũa là một nguyên nhân thường
gặp của viêm tụy cấp ở một số vùng trên thế giới, đặc biệt ở một số nước đang
phát triển, chúng gây bệnh do làm tắc nghẽn các ống tụy (hình 2.3). Nhiễm

nấm thường gây viêm tụy cấp trên những bệnh nhân bị tổn thương hệ miễn

6
dịch. Một số vi khuẩn giải phóng độc tố có thể gây viêm tụy cấp. Những
trường hợp này không phổ biến và thường nhẹ [52] [55] [117] [163] [186].
2. Chấn thương là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây viêm tụy
cấp của trẻ em ở Mỹ, chiếm khoảng13-15% các nguyên nhân viêm tụy cấp.
Tỷ lệ này cao hơn, từ 37% - 46% tại Đài Loan [240]. Tổn thương tụy có thể
xảy ra ở trẻ em khi có 1 chấn thương bụng nhẹ hoặc nặng, ở trẻ em tụy dễ bị
chấn thương hơn vì có ít mỡ xung quanh nó. Viêm tụy cấp do chấn thương
bụng kín thường là do tai nạn xe máy, xe đạp [167].
3. Bất thường về chức năng đường mật tụy: cũng là nguyên nhân viêm tụy
cấp hay gặp ở trẻ em, tại Nhật Bản theo nghiên cứu của Tomonasa và Tabata
(1994), viêm tụy cấp ở trẻ em do nguyên nhân này chiếm tương đối nhiều [217].
4. Những bất thường về giải phẫu trong quá trình phát triển của tụy gây
viêm tụy cấp ở trẻ em hiếm gặp hơn, thường dẫn đến viêm tụy mạn, hay gặp là
tụy đôi, về điều trị lâu dài yêu cầu phải phẫu thuật. Tụy đôi là một nguyên nhân
xếp vào nhóm gây viêm tụy cấp theo cơ chế tắc, hiếm gặp nó chỉ chiếm 5-10%
dân số, mà trong đó tỉ lệ gây viêm tụy cấp rất nhỏ. Những bất thường về giải
phẫu khác gây viêm tụy cấp bao gồm u nang ống mật chủ bẩm sinh, tụy nhẫn.
5. Cystic Fibrosis là một bệnh đột biến gen lặn, khoảng 2% bệnh nhân
cystic fibrosis bị viêm tụy cấp ở trẻ em, cystic fibrosis có thể gây tắc, hẹp ống
tụy dẫn tới viêm tụy cấp.
6. Nguyên nhân do tắc: sỏi cũng là nguyên nhân gây viêm tụy cấp trẻ
em, sỏi mật nhiều dạng có thể là hậu quả của sỏi cholerterol, nhưng được chú ý
nhiều đó là dạng sỏi tinh thể, sỏi bùn cũng được cho rằng là một nguyên nhân
viêm tụy cấp ở trẻ em. Các nguyên nhân gây tắc khác như các bệnh nhiễm
trùng tại ruột có thể phối hợp gây phù nề hoặc xơ hẹp hệ thống đường mật tụy.
7. Viêm tụy di truyền: ở Mỹ nguyên nhân chủ yếu gây viêm tụy cấp tái
phát ở trẻ em là viêm tụy di truyền. Viêm tụy di truyền đã được xác định

vào năm 1996, đây là bệnh di truyền trội 80%, xuất hiện trên lâm sàng trước
15 tuổi, bắt đầu 5 tuổi, type I là đột biến gen trypsinogen ở NST7q35, typ II là
một đột biến ở vị trí khác. Đột biến gen ở vị trí 122 của trypsinogen R122H

7
hay gặp, những đột biến khác trên gen trypsinogen được tìm thấy ở những phả
hệ khác gây viêm tụy di truyền là N29I, A16V, D22G, K23R và R122C. Ba
đột biến R122H, R122C và N29I là ba đột biến chiếm phần lớn trong số các
bệnh nhân này [112] [171].
8. Viêm tụy cấp ở trẻ em do nguyên nhân rượu và thuốc: Nghiện rượu
là một nguyên nhân không thường gặp ở trẻ em nhưng phải nghĩ đến để phòng
ngừa, đặc biệt trẻ lớn [167]. ở người lớn nguyên nhân này thường được quan
tâm hàng đầu [32]. Một số lượng lớn các loại thuốc đã được nhấn mạnh được
coi như là nguyên nhân viêm tụy cấp, tỉ lệ này ngày càng gia tăng do quá trình
điều trị bằng các tác nhân hoá trị liệu trong các bệnh lý khác nhau. Hơn 85
loại thuốc đã được báo cáo là nguyên nhân cũng như là yếu tố thuận lợi gây
viêm tụy cấp ở trẻ em [202]. Một số loại thuốc được xác định là nguyên nhân,
một số loại được coi như là yếu tố khởi bệnh. Ngoài ra trong một số bệnh về
mạch máu, colagen, bệnh tự miễn, thuốc, độc tố cũng được đề cập đến nhưng
thật khó khăn để hiểu hết được chúng đóng vai trò nguyên nhân hay yếu tố
khởi phát bệnh ở trẻ em.
9. Rối loạn chuyển hoá và dinh dưỡng: Tăng canxi máu là nguyên nhân
thông thường gây viêm tụy cấp trong nhóm chuyển hoá thứ phát sau cường
cận giáp và tăng triglycerid máu >1000 mg/dl. Tăng canxi và lipid máu là hai
nguyên nhân xác định gây viêm tụy cấp, thấy cả ở người lớn và trẻ em đái
tháo đường, bệnh tăng tryglycerid máu có yếu tố gia đình với mức độ
tryglycerid máu >1000 mg /dl là yếu tố nguy cơ cao gây viêm tụy cấp.
10. Trên thế giới dạng viêm tụy cấp tái phát ở trẻ em [161] là một dạng
thường gặp mà rất thay đổi ví dụ như viêm tụy nhiệt đới thiếu niên hoặc viêm
tụy nhiệt đới canxi hoá, bởi vậy trong những điều kiện tuỳ thuộc vào từng khu

vực địa lý khác nhau đặc biệt ở những vùng nhiệt đới, chế độ ăn và tình trạng
ô nhiễm môi trường cần được xem xét đến. Viêm tụy cấp còn được ghi nhận ở
trẻ em sau ghép tạng như ghép tim, thận, gan, tụy và tuỷ xương.

8

Bảng 1.1. Tổng hợp các nguyên nhân gây viêm tụy cấp ở trẻ em theo các tác
giả Nelson và Lenner [28] [135].
Nhiễm trùng
Giun đũa( tắc ống mật, ống tụy)
Influenza A và B
Campylobacter fetus
Bệnh Legionnaire
Sán lá gan nhỏ
Leptospirosis
Virus Coxsackie B
Sốt rét (Malaria)
Cytomegalovirus
Sởi (Measles)
Virus Echo
Quai bị (Mumps)
Enterovirus
Mycoplasma
Virus Epstein-Barr
Sởi đức (Rubella)
Escherichia coli- Tiết verotoxin
Hồng ban (Rubeola)
Viêm gan A và B (Hepatitis A and B)
Thương hàn (Typhoid fever)
Virus suy giảm miễn dịch ở người

Thuỷ đậu (Varicella)

Dịch hạch
Chấn thƣơng
Liệu pháp tia ổ bụng
Nội soi và các thủ thuật xâm nhập
Chấn thương kín
Chấn thương sau phẫu thuật
Chấn thương đầu (Head trauma)
Bó bột toàn thân
Bỏng

Giải phẫu
Không có hoặc bất thường đường mật và
ống tụy
Loét hoặc thủng tá tràng
Bệnh đường mật tụy : Hẹp
Duplication cyst
Tụy nhẫn (Annular pancreas)
Loạn sản tụy
Bất thường chức năng đường mật tụy
Gastric trichobezoar
Bất sản tụy
Di truyền của tụy
Đường mật bẩm sinh
Thiểu sản tụy
U nang ống mật chủ
Tụy đôi (Pancreas divisum)
Giãn ống mật chủ dạng nang
U nang giả tụy

Sỏi mật (Cholelithiasis)
Viêm xơ hoá đường mật
Tắc tá tràng do huyết khối, u, hẹp
Rối loạn chức năng cơ vòng Oddi

Khối u ở tụy
Hệ thống/chuyển hoá/di truyền
Khiểm khuyết Alpha-1-antitrypsin
Tăng can xi máu (Hypercalcemia)
Chán ăn tâm căn
Tăng lipide máu
Bệnh tự miễn (Autoimmune diseases)
Cường cận giáp

9
U não (Brain tumor)
Tăng triglycerid máu
Bulimia
Hạ thân nhiệt (Hypothermia)
Bệnh Collagen mạch máu
Lỗi chuyển hoá
Loạn dưỡng mỡ bẩm sinh
Viêm tụy nhiệt đới
Bệnh Crohn (Crohn disease)
Bệnh Kawasaki
Xơ nang tụy
Suy dinh dưỡng
Viêm da cơ (Dermatomyositis)
Viêm nút quanh tiểu động mạch
Đái đường

Viêm phúc mạc (Peritonitis)
Bệnh glycogen ở gan
Suy thận
Bệnh Wilson (Wilson disease)
Hội chứng Reye (Reye syndrome)
Bệnh nhiễm sắc tố sắt
Bệnh Sarcoidosis
Hội chứng huyết tán tăng u rê máu
Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock)
Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn
Bệnh lupus ban đỏ
Viêm tụy di truyền
Ghép tạng
Hyperalimentation
Viêm loét đại tràng
Không rõ nguyên nhân
Trên 25% các trường hợp


1.5. BỆNH SINH VIÊM TỤY CẤP
Có ba giai đoạn đặc trưng cho bệnh sinh của viêm tụy cấp. Đầu tiên là
hiện tượng khởi phát trong viêm tụy cấp, tiếp theo là một loạt các hiện tượng
xảy ra trong tế bào làm tổn thương tế bào tụy và mô tại chỗ. Cuối cùng, các tế
bào nang tụy bị phá hủy dẫn đến đáp ứng viêm tại chỗ và toàn thân khác nhau
bao gồm các hiện tượng sản sinh cytokines, hoạt động của các chất oxy hóa và
rối loạn tuần hoàn tại chỗ. Giai đoạn nặng trên lâm sàng bị chi phối bởi các
hiện tượng trầm trọng vừa nêu và gây ra đáp ứng viêm có tính chất hệ
thống.Viêm tụy cấp là một vòng luẩn quẩn do sự tự hoạt động không thích
hợp của các enzyme tụy và sự phá huỷ các tuyến và tế bào.

10

Hình 1.1. Yếu tố khởi phát ban đầu và cơ chế (Surgical Pathology) tác giả
1.5.1. Giai đoạn khởi phát
Yếu tố khởi phát là tất cả những tác nhân đã được đề cập ở trên, các yếu
tố này hoạt hóa bất thường các enzym tụy từ bên trong tụy gây ra sự tự tiêu.
Cơ chế chính xác của sự hoạt hóa các enzyme này vẫn chưa được làm sáng tỏ,
nhưng sự hoạt hóa sớm của trypsin có lẽ là điểm mấu chốt gây ra viêm tụy cấp
[72] [114] [115] [178].

Sơ đồ 1.1. Bệnh sinh viêm tụy cấp [178]


11
1.5.2. Các biến đổi của tế bào nang tụy trong viêm tụy cấp
Hiện nay, lý giải cho các hiện tượng xảy ra ở tế bào nang tụy trong bệnh
viêm tụy cấp tập trung vào quá trình hoạt hóa trypsinogen thành trypsin. Các
enzym tiêu hóa quan trọng ngoại trừ amylase và lipase, chúng được tổng hợp
dưới dạng tiền enzym còn gọi là các zymogen và cần phải được kích hoạt qua
quá trình phân cắt thành các peptide hoạt động bởi trypsin. Thông thường,
trypsinogen được hoạt hóa trong tá tràng bởi enzym tế bào, enterokinase hoặc
bởi ngay trypsin. Trypsinogen cũng có thể tự động hoạt hóa và quá trình này
là một cơ chế quan trọng trong các lý thuyết có liên quan đến bệnh sinh của
viêm tụy cấp. Vì trypsinogen được dự trữ cùng khoang với các tiền enzym
khác và nó có thể tự hoạt hóa trong tế bào nang tụy và cũng có thể tự hoạt hóa
thành từng đợt các tiền enzym dẫn đến quá trình tự hủy của tuyến tụy.

Sự hợp nhất (Co-localization) các hạt zymogen và quá trình thủy phân lysosomal
(lysosomal hydrolases).
Sơ đồ 1.2. Giả thiết xảy ra trong tế bào dẫn tới viêm tụy cấp (Steel) [199]

Ngoài quá trình tự tiêu của tế bào tuyến là do các enzym tiêu hoá, còn
có nhiều quá trình khác cũng tham gia vào sự tổn thương tế bào trong giai


12
đoạn sớm của viêm tụy cấp. Nhiều tác giả đã đề cập đến vai trò của oxygen
phản ứng trong viêm tụy cấp, sự rối loạn chức năng khung tế bào do quá trình
peroxide hoá lipid và tăng tính thấm tế bào có liên quan đến sự giải phóng các
gốc oxy tự do là một bằng chứng, thêm vào đó, sự bất thường cung cấp máu
cũng tham gia vào giai đoạn sớm của viêm tụy cấp. Cuối cùng, hoạt hoá các
đại thực bào tại chỗ trong tụy và sự di chuyển bạch cầu vào trong tụy làm
nặng lên quá trình nhiễm trùng trong viêm tụy cấp. Các tổn thương xảy ra
trong tế bào tuyến: (1) Sự huỷ hoại cơ quan trong tế bào (2) Sự huỷ hoại màng
tế bào (3) Sự giải phóng của các thành phần tế bào (phospholipase,
lysolecithin) và các chất trung gian (arachidonic acid, prostaglandins, IL-1,
and IL-6) của quá trình viêm (4) Tăng tính thấm của các mao mạch (5) Bạch
cầu đa nhân và các macrophage di chuyển đi vào nhu mô tụy và hoạt động (6)
Hình thành phản ứng của các sản phẩm hoá học (7) Khởi động các hoạt động
bổ thể, đông máu, và fibrinogen (8) Thoát một khối lượng dịch vào trong ổ
bụng (9) Viêm, phù nề, huyết khối (10) Phá huỷ mạch máu trong và ngoài tế
bào (11) Xuất huyết, hoại tử mỡ, hoại tử nhu mô tụy.
Những rối loạn sớm gây ra kích hoạt đáp ứng viêm tại chỗ liên quan
dến sự giải phóng các chất trung gian viêm vào tuần hoàn đó là các enzyme từ
lysosom của tế bào viêm, các hoá chất trung gian có hoạt tính từ mastocyt và
bạch cầu như histamin, bradykinin, prostaglandin (PG), leucotrien (LT) ,
hay các sản phẩm hoạt động thực bào của bạch cầu (Protease, ion H+, K+ ),
Các cytokin (Interleukin 1 (IL-1), IL-2, IL- 6, IL-8), yếu tố hoại tử u (Tumor
necrosis factor: TNF) và yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (platelet activating factor:
PAF), Và hoạt hoá bổ thể C3a, C5a, đặc biệt sự có mặt của các gốc tự do
nitric oxide (NO). Những cytokin và chemokin này là trung gian cho đáp ứng

viêm toàn thân, gây dãn mạch, tăng tính thấm, hoá ứng động bạch cầu, ứ trệ
tuần hoàn, phù nề và hoại tử, con đường chung cho nhiều loại tổn thương.
Mức độ nặng trên lâm sàng của viêm tụy cấp phụ thuộc vào tình trạng đáp
ứng viêm [156].

13
1.5.3. Các biến đổi sau cùng trong viêm tụy cấp
Tụy không có vỏ riêng bao bọc xung quanh, do vậy quá trình viêm lan rộng ra
các cấu trúc xung quanh. Trong tình trạng đáp ứng viêm toàn thân mạnh mẽ, các bạch
cầu được hoạt hóa di chuyển vào các cơ quan khác, đặc biệt là phổi, thận, và gan gây
phù mô tổ chức và tổn thương. Theo những dữ kiện hiện nay, đáp ứng miễn dịch
đóng một vai trò chính trong các biến chứng toàn thân của viêm tụy cấp, cả hệ thống
các cơ quan; (1) Suy hô hấp do Phospholipase A2 phá huỷ surfactant và màng
phế nang và cơ hoành bị đẩy lên cao do tình trạng viêm dưới cơ hoành; (2)
Suy thận do giảm thể tích máu; (3) Đông máu rải rác trong lòng mạch hậu quả
của sự thải các chất trung gian viêm của tế bào dẫn đến tình trạng khởi động
của thrombin and plasminogen; (4) Choáng do khởi động của kallikrein và
bradykinin và giảm thể tích máu, xuất huyết.
Hậu quả của tất cả các các chất trung gian này gây ra hội chứng đáp
ứng viêm hệ thống điển hình trong viêm tụy cấp, với tình trạng tăng tính thấm
thành mạch, giảm thể tích, ARDS, shock và cuối cùng dẫn đến suy đa cơ quan
[23] [119] [124] [138] [156] [175] [178] [229] [245].

14

PAF = platelet aggregating factor; TNFa = tumor necrosis factor alpha; PG =
prostaglandine; IL = interleukine; Tx = thromboxane; LT = leucotriene; APP =
acute phase protein; SIRS = syndrome de reponse inflammatoire systemique (Hội
chứng đáp ứng viêm hệ thống); PLA 2 = phospholipase A secretoire (non
pancreatique) type II.
Sơ đồ 1.3. Cơ chế suy chức năng đa cơ quan trong viêm tụy cấp theo Selon
Neoptolemos [154]

1.6. CÁC DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VIÊM TỤY
CẤP Ở TRẺ EM
Bệnh viêm tụy cấp ở trẻ em trên lâm sàng rất thay đổi vì các triệu
chứng và dấu hiệu lâm sàng luôn thay đổi tùy từng bệnh nhân. Triệu chứng cổ
điển trong viêm tụy cấp ở trẻ em vẫn là đau bụng, buồn nôn và nôn [41] [201].
Đau bụng: Đặc điểm của đau bụng là cấp, đột ngột. Vị trí thường đau
là vùng bụng trên, chủ yếu là thượng vị, hạ sườn trái. Đau tăng lên khi ở thể
nặng, ngay trong một vài giờ hoặc vài ngày, hay khi ăn vào, có thể đau âm ỉ
liên tục. Hơn 90% bệnh nhân đau bụng thay đổi từ nhẹ đến nặng [167]. Đau

15
thường lan ra sau lưng tương ứng vị trí của tụy, đau lan ra sau phúc mạc chiếm
khoảng 40-50% trường hợp hoặc đau có thể lan ra cánh tay, ngực hoặc vùng
bụng dưới, ở một số bệnh nhân có tư thế chống đau như gập người ra phía
trước, tư thế gối ngực. Đau có khi không đáp ứng với thuốc giảm đau. ở thể

nhẹ, đau bụng có thể tự hết không cần điều trị, nhưng ở thể nặng bệnh nhân đau
liên tục trong vài ngày, có thể bệnh nặng lên khi viêm phúc mạc. Nếu có những
biến chứng như dịch khu trú hoặc u nang giả tụy, trong những trường hợp này
bệnh nhân sẽ đau tăng lên và kéo dài, hoặc tái phát lại. Có một số trường hợp
viêm tụy cấp không có triệu chứng đau bụng [129] [236] thường gặp ở những
trường hợp viêm tụy cấp ở thể nhẹ, như sau thẩm phân phúc mạc, sau phẫu
thuật, hoặc sau ghép tạng (như ghép thận), hoặc viêm tụy cấp thể nặng vào viện
trong tình trạng choáng hay biến chứng nặng, triệu chứng đau bụng bị che lấp.
Nôn: buồn nôn và nôn là triệu chứng thông thưòng của viêm tụy cấp,
theo Bokus khoảng 90% bệnh nhân viêm tụy cấp có triệu chứng nôn.
Sốt: là một dấu hiệu quan trọng ở bệnh nhân viêm tụy cấp [38] [136],
chiếm khoảng 76% trường hợp viêm tụy cấp. Hầu hết bệnh nhân sốt ngay khi
khởi đầu bệnh, nhiệt độ có thể lên đến 390C và sau một vài ngày khởi bệnh,
thời gian của sốt cũng rất quan trọng giúp xác định nguyên nhân. Sốt ngay
trong tuần đầu tiên của bệnh do viêm cấp và đáp ứng của các cytokines trung
gian [67]. Nếu sốt ở tuần lễ thứ 2 hoặc thứ 3, thì thường là do ở thể nặng thể
hoại tử hoặc nhiễm trùng thứ phát. Trong trường hợp này cần cảnh giác với
nhiễm trùng và hoại tử thường rất nặng cần can thiệp ngoại khoa [180], [220].
Sốt cũng có thể là triệu chứng của nguyên nhân gây viêm tụy cấp như viêm hệ
thống đường mật cấp ở bệnh nhân bị sỏi mật.
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống ban đầu (SIRS): hội chứng đáp ứng
viêm hệ thống ban đầu trong viêm tụy cấp có thể dẫn đến rối loạn chức năng
đa cơ quan. Viêm tại chỗ ở trong tụy được kiểm soát chặt chẽ ở trong tụy.
Tình trạng mất khả năng ức chế viêm tại chỗ hay đáp ứng viêm quá mức, hậu
quả dẫn tới hiện tượng đáp ứng hệ thống lan toả bởi tiết ra 2 loại cytokines:
tiền viêm, kháng viêm, hoạt hoá bạch cầu trong máu, và hoạt hoá các tế bào

16
nội mô ở những cơ quan xa. Biểu hiện của hội chứng SIRS trên lâm sàng có 2
hay nhiều triệu chứng trên lâm sàng theo tiêu chuẩn của Bone [39] và hội thảo

quốc tế tại Atlantta 1992.
Triệu chứng trong hội chứng đáp ứng viêm
- Nhiệt độ cơ thể > 38oC hoặc <36oC. - Nhịp tim > 90 l/phút.
- Nhịp thở > 20 l/ph hoặc PaCO2 < 1,3 kPa.
- Bạch cầu > 12000 hoặc < 4000 hoặc 10% có dạng tế bào gốc.
Tổn thương phổi trong viêm tụy cấp: thay đổi trong khoảng 15-55%, tuỳ
theo mức độ từ hạ oxy máu nhẹ không có triệu chứng lâm sàng cho đến biểu hiện
bất thường trên X- quang phổi, cuối cùng là hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS).
Các nghiên cứu đều ghi nhận tổn thương phổi trong viêm tụy cấp nặng thì 1/3
trường hợp tử vong trong giai đoạn đầu, trong đó 50% tử vong có phối hợp với
tổn thương phổi nặng [199]. Tình trạng nhiễm trùng tại chỗ, nhiễm trùng ở các
cơ quan làm xấu thêm hoặc kéo dài tình trạng tồn tại của ARDS [33] [36].
Nhịp thở nhanh: Thiếu oxy và tăng nhịp thở là 2 triệu chứng đầu tiên của
suy hô hấp [128]. Tình trạng suy hô hấp chiếm khoảng 40% trong các trường
hợp viêm tụy cấp, nhưng phần lớn tự lành.
Tràn dịch màng phổi: Thăm khám phổi có thể có triệu chứng xẹp phổi,
hoặc có thể có triệu chứng tràn dịch màng phổi đặc biệt là phổi trái. Nghiên cứu
của Lankisch (1994) nhận thấy rằng tràn dịch màng phổi là triệu chứng thường
thấy ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng và có tiên lượng xấu, ở bệnh nhân viêm tụy
cấp nặng có thể bị khó thở và dẫn đến suy hô hấp cấp [127].
Triệu chứng về thần kinh: bệnh nhân viêm tụy cấp cũng có thể có triệu
chứng về thần kinh có thể có lơ mơ, co giật và hiếm hơn là hôn mê.
Dấu hiệu purtcher’s võng mạc: là một biến chứng hiếm gặp của viêm tụy
cấp do động mạch sau hậu võng mạc bị tắc nghẽn, bệnh nhân bị mù đột ngột và
xuất hiện phủ lớp mờ đục toàn bộ mắt [197].
Suy thận: bệnh nhân viêm tụy cấp có thể bị thiểu niệu, vô niệu và suy
thận, nhiễm toan và rối loạn điện giải có thể xảy ra .
Dấu hiệu thăm khám bụng: thường là dấu hiệu ít có giá trị trong đánh

17

giá mức độ đau nặng. Bụng có thể chỉ chướng nhẹ ngay cả khi tình trạng đau
bụng nặng ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng, dấu hiệu viêm phúc mạc có thể
xảy ra cùng với dấu hiệu bụng chướng căng và đề kháng, âm ruột thường
mất hoặc còn rất nhẹ.
Dịch ổ bụng: do viêm phúc mạc và dịch tiết trong quá trình viêm tụy
cấp, hay dịch tụy tiết ra do sự phá huỷ của ống tụy chính, hoặc vỡ ống tụy do
chấn thương tụy. Dịch ổ bụng có thể làm tăng tình trạng đề kháng ở bụng.
Tràn dịch ổ bụng là một biến chứng không thường xuyên gặp ở viêm tụy
cấp. Hiếm gặp hơn là do kết quả của hiện tượng vỡ hay dò dịch tụy đi vào
khoang ổ bụng, gọi là tràn dịch ổ bụng do tụy.
Triệu chứng ở da: [30] [68] [77] [116]
Vàng da: là dấu hiệu không thường xuyên trong viêm tụy cấp, chiếm
khoảng 28% trường hợp. Vàng da có thể là triệu chứng của tình trạng tắc
mật do bất cứ nguyên nhân gì, đây là một triệu chứng gợi ý nguyên nhân
VTC tại đường mật.
Dấu hiệu Cullen: tím bầm xung quanh rốn (Cullen’s sign) được mô tả
bởi Cullen vào năm 1918 [63] ở một bệnh nhân bị viêm tụy cấp nặng, dấu
hiệu này hiếm gặp trên lâm sàng.
Dấu hiệu Gray Turner: cũng đã được mô tả vào năm 1919, ở bệnh
nhân bị viêm tụy cấp nặng được mô tả đó là sự biến đổi màu da ở vùng hông
hay vùng cạnh sườn, màu xanh xám do dịch chứa máu lan toả ở tổ chức dưới
da, thường xuất hiện 72 giờ sau khi khởi phát bệnh. Cả hai dấu hiệu Cullen
và Grey Turner là những dấu hiệu đặc trưng của viêm tụy cấp [62].
Dấu hiệu Fox: được ghi nhận là một vết bầm máu ở vùng dương vật
(ở trẻ em trai) hoặc dưới dây chằng bẹn.
Hoại tử mỡ dưới da: Blauvert là người đầu tiên mô tả hoại tử mỡ dưới
da trong bệnh viêm tụy cấp vào năm 1946. ở bệnh nhân viêm tụy cấp vị trí
hoại tử mỡ dưới da rất thay đổi, ngoài ổ bụng bao gồm trung thất, xung
quanh cơ tim, màng ngoài tim, màng phổi, tuỷ xương, các khớp vùng tay

18
chân, các mô xung quanh khớp xương, tuyến thượng thận và buồng trứng
[30] [63] [77].
Dấu hiệu tăng áp tĩnh mạch cửa: Một số bệnh nhân có thể có dấu hiệu
tăng áp tĩnh mạch cửa bên trái do huyết khối tĩnh mạch lách và xuất hiện lách
lớn và xuất huyết do giãn tĩnh mạch.
Hoại tử đại tràng ngang trong viêm tụy cấp nặng là một biến chứng ở
bệnh nhân và có triệu chứng viêm phúc mạc nặng [218] [222].
Tiền sử: tiền sử phẫu thuật đường mật, tiền sử dùng thuốc, tiền sử chấn
thương bụng, tiền sử vết côn trùng cắn, tiền sử đái đường rất quan trọng trong
thăm khám lâm sàng bệnh viêm tụy cấp.
1.7. THỂ LÂM SÀNG
Bảng 1.2. Định nghĩa thể lâm sàng của hội thảo quốc tế Atlanta 1995
[40].
Từ
Định nghĩa
Viêm tụy cấp
Viêm cấp tính của tụy
Viêm tụy cấp nhẹ

Suy chức năng một cơ quan
Đáp ứng với điều trị hồi phục nước và điện giải ban đầu
Viêm tụy cấp nặng




Một trong những dấu chứng sau
Biến chứng tại chỗ (hoại tử tụy, u nang giả tụy, áp xe tụy)
Suy chức năng hơn 1 cơ quan

Tiêu chuẩn của RansonĠ3 (người lớn)
Điểm của APACHE IIĠ8 (người lớn)
Bệnh được chia ra 2 thể nhẹ và nặng, thể nhẹ (chiếm 80%), thể nặng (20%)
Biểu hiện lâm sàng viêm tụy cấp thể nhẹ: Định nghĩa ở hội thảo quốc tế
Atlanta 1992, viêm tụy cấp thể nhẹ còn được gọi là viêm tụy cấp phù nề,
thường có suy chức năng một cơ quan, không có biến chứng tại chỗ, đáp ứng
với điều trị nội khoa, có thể tự phục hồi [40]. Viêm tụy cấp thể nhẹ chiếm 70-
80% các trường hợp. Định nghĩa theo mô học viêm phù nề tổ chức kẽ, có thể
có hoặc không có hoại tử ở xung quanh tụy.
Biểu hiện lâm sàng viêm tụy cấp ở thể nặng: Viêm tụy cấp nặng xảy ra

19
khoảng 20-30% các trường hợp. Theo định nghĩa của hội thảo Atlanta 1995,
viêm tụy cấp thể nặng khi có một trong những biến chứng sau: Biến chứng tại
chỗ và biến chứng hệ thống suy chức năng các cơ quan [40]. Viêm tụy cấp ở
thể nặng thông thường khởi bệnh rất nhanh, thường biểu hiện đau bụng ở
vùng bụng trên, nôn mữa, sốt, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, choáng, suy hô
hấp, và viêm phúc mạc, bạch cầu tăng [24]. Liệt ruột và sốc có thể xẩy ra ngay
lúc nhập viện [34] [177]. Những biểu hiện lâm sàng khác có thể biểu hiện
dưới da, dịch ổ bụng, nhiễm trùng huyết, tắc tá tràng, huyết khối tĩnh mạch
cửa, khối xuất huyết trong ổ bụng, bệnh não, và mù đột ngột [241]. Hầu hết
các biểu hiện lâm sàng xuất hiện muộn trong viêm tụy cấp nặng và rất hiếm.
Các dấu hiệu vết bầm máu dưới sườn [91] hoặc vết bầm xung quanh rốn
(Cullen) rất đặc hiệu và nếu có thì tử vong tới 37% [68], những dấu hiệu này
rất hiếm gặp tuy nhiên nếu có thường xảy ra sau 48-72 giờ sau khởi bệnh.
ở trẻ em, độ nặng của viêm tụy cấp theo bảng điểm của người lớn như
Ranson [176], APCHE II [29] [40] không sử dụng được. Bảng điểm Glasgow
có thay đổi phối hợp CRP có thể dùng cho trẻ em bởi vì nó không tính yếu tố
tuổi như nhiều bảng điểm khác. Các tiêu chuẩn của bảng điểm De Banto được
liệt kê trong bảng dưới. Mỗi tiêu chuẩn có được cho 1 điểm. Viêm tụy nặng

khi có ít nhất 3 điểm. Từ 0-2 điểm: 8,6% nặng, 1,4% tử vong; 2-4 điểm:
38,5% nặng, 5,8% tử vong; 5-7 điểm: 80% nặng, 10% tử vong.
So sánh độ nhạy của bảng điểm De Banto hơn hẳn bảng điểm của
Ranson và Glasgow sửa đổi 70% và 30%, 35%, giá trị tiên đoán âm tính là
91% và 85%, 85%.


20
Bảng 1.3. Bảng điểm đánh giá độ nặng ở trẻ em của De Banto [65].
Mức độ nặng khi có ít nhất 3 yếu tố dương tính
Khởi phát
Tiến triển sau 48h
Tuổi < 7
Cân nặng < 23 kg
Bạch cầu > 18,5x10 9/l
LDH > 2000 UI/l
Calcium < 8,3 mg/dl
Albumin < 2,6g/dl
ứ dịch > 75ml/kg/48h
Tăng ure máu > 5mg/dl
Bảng 1.4. Phân loại Glasgow sửa đổi
Phân loại Glasgow sửa đổi, chỉ cần 3 yếu tố là phân loại nặng
PaO2 < 60 mm Hg
Albumine < 32 g/l
Calci < 2 mmol/l
Bạch cầu > 15 x10 9/l
ASAT > 200 U/l
LDH > 600 UI/l
Đường máu > 10 mmol/l
Ure máu > 16 mmol/l

C-Reactive Protein (CRP): Là dấu đơn độc trong máu có giá trị tiên
lượng ở trẻ em, có giá trị tương tự như các hệ thống cho điểm trên với giá trị
chính xác 80%.
1.8. BIẾN CHỨNG VIÊM TỤY CẤP
Biến chứng có thể tại chỗ hay toàn thân và biểu hiện sớm hay muộn,
thường gặp trong thể nặng.
Bảng 1.5. Các biến chứng thường gặp trong viêm tụy cấp trẻ em [28] [41]
Tại tụy
Hệ thống tiêu hoá và
chuyển hoá
Hệ thống
Cổ chướng
Tắc mật
Xẹp phổi (Atelectasis)
Đái đường
Nhồi máu ruột
Hội chứng suy hô hấp cấp
Suy chức năng ngoại tiết
tụy
Viêm dạ dày
Đông máu rải rác lòng
mạch
Viêm tụy hoại tử
Dò đường tiêu hoá
Biến đổi điện tâm đồ
áp xe tụy
Xuất huyết
Bệnh não chuyển hoá
Ung thư tụy
Huyết khối tĩnh mạch gan

Tắc mạch do mỡ

21
Hẹp ống tụy
Hội chứng gan thận
Hoại tử mỡ
Can xi hoá tụy
Tăng đường máu
Hạ huyết áp
Xơ nang tụy
Tăng kali máu
áp xe trung thất
Dò tụy
Tăng lipid máu
Tràn dịch màng tim
phlegmon tụy
Hạ albumine máu
Tràn dịch màng phổi
U nang giả tụy
Hạ can xi máu
Viêm phổi
Dịch khu trú
Chướng bụng
Rối loạn tâm sinh lý
Nhiễm trùng ổ hoại tử
Vàng da
Suy thận
Tắc tá tràng
Rối loạn chuyển hoá
Huyết khối động tĩnh mạch

thận

Loét dạ dày
Suy hô hấp

Huyết khối tĩnh mạch cửa
Nhiễm trùng huyết

Vỡ tĩnh mạch lách
Đột tử

Hoại tử mỡ dưới da
Huyết khối


Mù đột ngột

Bảng 1.6. Biến chứng sớm của viêm tụy cấp: Biểu hiện, tần suất [89]
Biến chứng
Biểu hiện
Tần suất
Suy hô hấp cấp (ARDS)
Tím tái, Thiếu o xy, Thở
nhanh
Thường gặp
Sốc do giảm thể tích máu,
mất dịch vào khoang thứ 3
Hạ huyết áp, nhịp tim
nhanh, mất nước
Thường gặp

Suy thận
Thiểu niệu, tăng BUN và
Creatinine
Không thường gặp (2%-
15%)
Nhiễm trùng, hoại tử tụy
Sốt cao, Sốc nhiễm trùng
Thường gặp ở viêm tụy
cấp nặng
Đông máu rải rác trong
lòng mạch
Giảm HCT, bạch cầu và
tiểu cầu
Không thường gặp
Hạ can xi
Hạ can xi trong một vài
ngày đầu
Không thường gặp
Dị hoá Protein
Sụt cân, hạ albumin máu,
phù
Thường gặp ở viêm tụy
cấp nặng


22
Bảng 1.7. Bảng các biến chứng muộn của viêm tụy cấp [89]
Biến chứng
Dấu hiệu
Tần suất

U nang giả tụy
Không triệu chứng hoặc sốt, đau bụng, u ổ bụng, sụt
cân ít nhất sau 4 tuần mắc bệnh.
~10%
Ap xe
Sốt, đau bụng, u ổ bụng ít nhất sau 4 tuần mắc bệnh.
4%-5%
Tử vong trong bệnh viêm tụy cấp ở trẻ em dao động từ 2 đến 20% [31], [34],
[90], [143], [170], [231], [240]. Hai giai đoạn tử vong trong viêm tụy cấp
nặng đó là 1-2 tuần đầu tử vong trong bệnh cảnh suy chức năng các cơ quan,
3-4 tuần sau tử vong trong bệnh cảnh nhiễm trùng.
Sớm Muộn
Thời gian 1-6 ngày 7-21 ngày
Suy chức năng phổi Biến chứng nhiễm trùng
Suy chức năng đa cơ quan
1/2 1/2
Sơ đồ 1.4. Nguyên nhân và thời gian tử vong (Steer) [199]
1.9. CẬN LÂM SÀNG
1.9.1. Biến đổi sinh hoá trong viêm tụy cấp ở trẻ em
1.9.1.1. Amylase (AM)
Thành phần amylase bình thƣòng: Có 2 dạng anpha amylase (a-
amylase: AAM) và amylase tụy (p-amylase: PAM), tỷ lệ amylase nước bọt
(A-amylase) chiếm khoảng 50-60% và p-amylase chiếm khoảng 40-50%
trong tổng số amylase toàn phần (tỷ lệ này xác định ở người lớn) [137] [194].
Hoạt độ amylase bình thƣờng trong máu: Cả Anpha amylase
(AAM), amylase tụy (PAM) bình thường trong máu của trẻ em theo các tác
giả Nelson 2004 [28], Gillard và CS [81]: Amylase A, P từ 1-19 tuổi = 30-
100 U/L. Các tác giả đều cho rằng ở giới hạn amylase gấp 3 lần bình thường thì
có giá trị chẩn đoán viêm tụy cấp, cả ở người lớn và ở trẻ em [223] [177].
Turcotte [219] cho rằng PAM ở giới hạn gấp 1 đến 1,5 lần so với giá trị trên

giới hạn bình thường thì có giá trị chẩn đoán viêm tụy cấp, cả ở người lớn và
ở trẻ em (bảng 4.13).

23
Những bệnh có tăng amylase máu: Một số hiện tượng viêm trong ổ
bụng có tăng amylase máu, nhưng thường tăng nhẹ gấp 2 lần bình thường như
tắc ruột, loét dạ dày, 1 số khối u như carcinoma ở phổi, thực quản, u và buồng
trứng, viêm tuyến mang tai [58] [80] [185].
Độ nhạy, độ đặc hiệu của amylase máu trong chẩn đoán viêm tụy cấp: ở
điểm cắt amylase gấp 3 lần bình thường các nghiên cứu cho thấy amylase toàn
phần độ nhạy là 83%, trong khi đó p-amylase là 94% và lipase 92% [58]
[195], độ nhạy của amylase trong ngày thứ 2-4 giảm xuống chỉ còn 30%,
trong khi đó lipase còn cao 80% [46] [47].
Riêng ở trẻ em, theo Lerner [135] cũng như Nelson (2004) [28], độ
nhạy và đặc hiệu của amylase máu ở trẻ em thấp hơn người lớn khoảng từ 75-
92, 20-60%.
Thời gian tăng amylase trong máu bệnh nhân viêm tụy cấp: Hoạt độ
amylase máu tăng trong vòng 2-12 giờ sau khi khởi bệnh và trở về bình
thường sau 3-5 ngày. ở bệnh nhân viêm tụy cấp nồng độ đỉnh của amylase
trong 48 giờ đầu tiên [195] [246], thời gian bán huỷ của amylase máu là 2 giờ
[13] [216]. Khoảng 85% bệnh nhân viêm tụy cấp có tăng amylase máu, và có
khoảng 15% viêm tụy cấp mà amylase máu bình thường.
Tăng amylase máu kéo dài trong viêm tụy cấp thường là dấu hiệu của
các biến chứng viêm tụy cấp như u nang giả tụy và áp xe tụy [23] [28] [202].
0
2
4
6
8
10

12
0 6 12 24 48 72 96
Giờ sau khởi bệnh
Số lần tăng so với mức bình thường
Lipase
Amylase

Hình 1.2. Thời gian tăng amylase máu, lipase máu sau viêm tụy cấp theo
Fred Gorelick, Anil Nagar, 2006 [87]

24
Bệnh nhân viêm tụy cấp amylase máu không tăng: Trong trường
hợp Macroamylasemia hay nhu mô tụy bị tổn thương hoại tử lan rộng [115],
hoặc bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng lipid máu [89] và bệnh nhân suy thận thì
25% amylase máu là bình thường.
Amylase niệu: Đo hoạt độ amylase niệu có độ nhạy hơn đo amylase
máu trong viêm tụy cấp [195], bởi vì trong viêm tụy cấp amylase niệu tăng
muộn hơn amylase máu và kéo dài hơn sau 7-10 ngày mới trở về bình thường,
bởi vậy có thể dùng amylase niệu trong chẩn đoán loại trừ viêm tụy cấp, hoặc
ở những trường hợp đến muộn [195]. Hoạt độ amylase niệu tăng khoảng 750
UI/L (bình thường 100-300 UI/L) có thể giúp chẩn đoán viêm tụy cấp [221].
1.9.1.2. Lipase máu
Thành phần lipase bình thường: Lipase máu có nguồn gốc chủ yếu từ tế bào
tuyến tụy, ngoài ra còn được tổng hợp từ các mô khác như gan và dạ dày [58]
Hoạt độ lipase bình thƣờng trong máu: Hoạt độ lipase bình thường
trong máu của trẻ em theo tác giả Nelson (2004), Soldin và CS (2005) từ 1-18
tuổi = 3-32 U/L [28] [196]. Những bệnh có tăng lipase máu như tắc ruột, loét
ruột, thiếu máu hoặc thủng ruột, suy thận và bệnh lý đường mật cấp có tăng
nhẹ lipase máu mà không kèm theo viêm tụy cấp [94]. Các tác giả Steinberg
[202], Gumaste [94] đều cho rằng ở giới hạn LPM gấp 3 lần bình thường thì

có giá trị chẩn đoán viêm tụy cấp, cả ở người lớn và ở trẻ em.
Lipase máu trong viêm tụy cấp: Trong viêm tụy cấp, lipase máu thường
tăng cao gấp nhiều lần so với bình thường, nhưng theo điểm cắt gấp 3 bình
thường, độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 93% trong chẩn đoán viêm tụy cấp
[169], theo Ranson (1995) độ nhạy 85-100% [177]. Theo Nelson độ nhạy và độ
đặc hiệu của lipase cao từ 86-100% và 50-99% [28], nếu phối hợp cả amylase và
lipase máu thì độ nhạy trên lâm sàng có thể lên đến 94% [58] [165] [238].
Thời gian tăng lipase trong máu bệnh nhân viêm tụy cấp: Lipase máu
tăng muộn hơn so với amylase, mức tăng đạt đỉnh 24 giờ và kéo dài hơn và
trở về bình thường từ 8-14 ngày [215]. Thời gian bán huỷ của lipase là 7-14
giờ. Lipase máu âm tính ở những bệnh nhân viêm tụy cấp bị suy thận.

25
1.9.1.3. Trypsinogen: Trypsinogen 1 và trypsinogen 2 là hai dạng isoenzymes
chủ yếu và chiếm 20% protein tiết từ tụy [105], tăng nồng độ của chúng trong
máu đã được chứng minh có ích trong việc chẩn đoán viêm tụy cấp, nhưng
không được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng [100] [107]. Trypsinogen -2 đã
được chứng minh có mối liên quan với mức độ nặng nhẹ của bệnh [100],
[107], [114] [134].
Nồng độ trypsinogen bình thường trong máu: Trypsinogen-1 từ 5,6 đến
69 mg/l, 18 đến 90 mg/l cho trypsinogen-2 [99] [107] [125].
Độ nhạy, độ đặc hiệu của trypsinogen trong chẩn đoán viêm tụy cấp: ở
bệnh nhân viêm tụy cấp người ta thấy rằng có sự tăng rất nhanh nồng độ của
trypsinogen-2 trong máu, và có thể tăng gấp 10-20 lần so với giới hạn bình
thường. Theo nghiên cứu của Kemppainen E [113] ở Helsinki, cho thấy giá trị
chẩn đoán của trypsinogen có độ nhạy là 94%, độ đặc hiệu là 95%. Theo Marko
Lempinen và nghiên cứu của Hedstrom và cs 1996 [100], cho thấy độ
nhạy và độ đặc hiệu của trypsinogen -2 trong nước tiểu là 68% và 80%, giá trị
dự báo dương tính (PPV) là 62% và giá trị dự báo âm tính (NPV) là 84%.
Thời gian tăng trypsinogen trong máu bệnh nhân viêm tụy cấp:

Trypsinogen trong máu bệnh nhân bị viêm tụy cấp tăng sớm trong một vài giờ
và kéo dài trong 3 ngày.
1.9.1.4. Elastase máu: Marko Leinpinen [134] đưa ra một dấu chỉ điểm khác
đã được đánh giá như xét nghiệm chẩn đoán viêm tụy cấp đó là elastase máu.
Elastase máu được đánh giá ở thời điểm hơn 1 tuần sau khi xuất hiện viêm tụy
cấp và có ích trong những trường hợp đến muộn nhưng nó không được dùng
thường xuyên trên lâm sàng [58] [75] [133].
1.9.1.5. Phospholipase A2: Phospholipase A2 của tụy được xem là một trong
những enzyme đóng vai trò chìa khoá trong sinh lý bệnh viêm tụy cấp. Nhóm
I phospholipase A2 trên lâm sàng để chẩn đoán viêm tụy cấp, nhóm II
phospholipase A2 đóng vai trò quan trọng trong quá trình hình thành hệ thống
đáp ứng và suy chức năng của các cơ quan [43] [98] [101] [134] [204].