Bệnh án bệnh nhân tham khảo

TRÌNH BỆNH ÁN


Hành chánh
• Bệnh nhân nữ, 55 tuổi, nội trợ
• Quận Tân Phú, Tp HCM
• Nhập viện: 13g00 06/11/2015

• LDNV: mệt (sốt, lạnh run)


Bệnh sử: 6 ngày
• N1 – N3 : Không sốt, tiểu gắt, tiểu
lắt nhắt, nước tiểu đục. Bệnh
nhân tự mua thuốc uống (không
rõ loại)

• N4 – N5 : Bệnh nhân sốt cao, lạnh
run 4-5 cơn/ngày. Vẫn tiểu lắt
nhắt, tiểu đục. Khám và nhập BV
Hóc Môn: không rõ chẩn đoán
và điều trị.
• N6: Tình trạng sốt không giảm,
nên bệnh nhân bỏ viện, đến
khám và nhập BVBNĐ


Tiền căn – dịch tễ
• Tiền căn:

• Bệnh nhân thường bị nhiễm trùng

tiểu tái đi, tái lại  tự mua thuốc
uống.
• 6 tháng trước có nằm BV Hóc Môn
vì nhiễm trùng tiểu
• Không ghi nhận tiền căn đái tháo
đường
• Thỉnh thoảng huyết áp có tăng
>140/?, không điều trị thường
xuyên.

• Dịch tễ:

• Không rời TpHCM trong vòng 6
tháng gần đây
• Không tiếp xúc bệnh nhân có biểu
hiện sốt tương tự…


Thời điểm nhập viện
• Tỉnh, đừ, than mệt
• Sinh hiệu: M 120/phút; T 400C; HA 140/80
mmHg; NT 24/phút
• Tim, phổi không ghi nhận bất thường
• Bụng mềm
• Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị
• Các cơ quan khác trong giới hạn bình thường

• Chẩn đoán?
• Xét nghiệm?
• Xử trí?

Thời điểm nhập viện: tiếp cận chẩn đoán
• Chẩn đoán hiện tại?
• Sốt cấp tính:
•
•
•
•

Virus
Vi trùng
KST
Không do nhiễm trùng

• Cơ địa: NTT tái đi tái lại?
• Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm
trùng huyết?
• SIRS?
• Ổ nhiễm trùng?

• Xét nghiệm đề nghị?

• Thường quy ở 1 bn sốt cấp tính

• CTM, KSTSR, đường huyết, CN gan
thận, ion đồ…

• Chẩn đoán NTH:

• Cấy máu, PCT, CRP…

• Chẩn đoán ổ nhiễm trùng

• TPTNT, cấy nước tiểu, siêu âm bụng…

• Xử trí?

• Nhập viện/điều trị ngoại trú?
Nhập ICU/ khoa thường?
• Kháng sinh?


Thời điểm nhập viện: kết quả XN và chẩn đoán
Xét nghiệm

• Công thức máu:

• BC 8090/µl (N 85%)
• DTHC 38%
• TC 70000/µl

• KSTSR âm tính
• PCT >100 ng/ml
• TPTNT:
• Nitrit (+)
• BC (+)

Chẩn đoán

•?


Tại khoa Nhiễm B
Tình trạng lâm sàng

Xử trí

• 13g00:

• 13g00:

• 17g00:

• 17g00:

• sốt cao, đừ
• M 120, HA 140/80
•
•
•
•

Sốt cao, sảng
HA 190/110 mmHg
ĐH (TG): 396 mg/dl
HbA1C 12.7%

• Ceftriaxone 2g (IV)
• Xét nghiệm máu

• Chích Mixtard 20 IU (TDD)
• Chuyển HSCC người lớn


Tại CCNL 17g30: tiếp cận chẩn đoán
• Rối loạn ý thức?

• Tổn thương tại não

• TBMMN (HA 190/110, yếu 2 chân?)
• Nhiễm trùng hệ TKTW

• Rối loạn toàn thân

• Nhiễm trùng huyết nặng
• Hôn mê tiểu đường (ĐH 396 mg/dl)
• Tăng áp lực thẩm thấu máu
• Nhiễm toan ceton


Tại CCNL 17g30: tiếp cận chẩn đoán
Chẩn đoán

• Nhiễm trùng huyết hay nhiễm
trùng tiểu?
• Thang điểm qSOFA?
• Thang điểm SOFA?
•
•
•

•
•
•
•

Tri giác
Tụt HA
Giảm tưới máu (lactate/máu)
Tổn thương thận (nước tiểu/Cre)
Tổn thương gan (Bil)
Tổn thương phổi (PaO2/FiO2)
Rối loạn đông máu (TC)

Xét nghiệm đề nghị

• Khí máu ĐM – lactate/máu
• Creatinine/máu
• Bilirubin/máu (ALT/AST)
• TC (tiểu cầu)
• Có cần thiết CT scan não? Có chỉ
định chọc DNT?


Tại CCNL 17g30: Kết quả XN
• Creatinine/máu: 62 µmol/l
• K/máu: 3.46 mmol/l
• AST 220 U/l; ALT 171 U/l
• Cétone/máu và nước tiểu (+)
• Siêu âm bụng: gan lách to
• X-quang phổi: bóng tim to

• ECG: nhịp xoang nhanh

• Khí máu động mạch:
•
•
•
•
•

FiO2 36%
pH 7.45
PaCO2 25 mmHg
PaO2 82 mmHg
HCO3 16.8

• Lactate/máu: 2.96 mmol/l


Tại CCNL 17g30: Chẩn đoán
• Nhiễm trùng huyết từ nhiễm trùng đường niệu:
• Rối loạn ý thức (GCS 13-14)  1 đ
• PaO2/FiO2 <300  2đ
• TC: 70 000/µl  2đ

Tăng 5 điểm
(thang SOFA)

• Hôn mê nhiễm toan cetone/ Đái tháo đường type 2
•
•

•
•
•

Rối loạn ý thức
Đường huyết 396 mg/dl
HbA1C 12.7%
Khí máu động mạch: toan chuyển hóa
Cétone máu (+)


Tại CCNL 17g30, XỬ TRÍ?
• Điều trị nhiễm trùng:

• Xem xét lại kháng sinh? (phổ kháng khuẩn, tình hình kháng thuốc, cơ địa…)
• Xử lý ổ nhiễm trùng?

• Hồi sức cấp cứu:

• Hồi sức tuần hoàn?

• Bù dịch? (Đánh gía: da niêm? JVP?...)

• Hồi sức hô hấp? (Thở oxy…)
• Điều trị nhiễm toan cétone? Kiểm soát đường huyết?
• Bù dịch, điện giải
• Insulin tĩnh mạch…


Tại CCNL lúc 20g00

Tình trạng bệnh nhân

Xử trí

• 20g00

• 20g00:

• 21g30

• 21g30:

• Huyết áp 80/60 mmHg, Mạch 130,
nhẹ
• Huyết áp 75/50 mmHg, mạch 110
• CVP: 20 cmH2O
• Không có thêm nước tiểu từ lúc
tụt HA

• Xử trí bù nhanh 2000 ml/90 phút

• Đặt CVP
• Cho vận mạch Noradrenaline
20µg/phút
• Phối hợp KS: Ceftriaxone +
Amikacin


Tại CCNL lúc 20g00: tiếp cận chẩn đoán-xử trí?
Biện luận chẩn đoán shock

Xử trí shock

• Shock gì?

• Bù dịch:

•
•
•
•

Shock giảm thể tích?
Shock tim?
Shock tắc nghẽn?
Shock phân bố?
• Shock phản vệ
• Shock nhiễm trùng
• …

• Loại dịch?
• Tốc độ bù?
• Theo dõi và đánh giá hiệu quả?

• Vận mạch:

• Chỉ định?
• Loại vận mạch? Liều lượng?
• Cách theo dõi và điều chỉnh liều?

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Chẩn đoán

Xét nghiệm

• Shock nhiễm trùng từ nhiễm
trùng đường tiết niệu do E. coli
• Hôn mê nhiễm toan ceton/ Đái
tháo đường type 2

• Cấy máu: E. coli (ESBL +)
• Cấy nước tiểu: E. coli (ESBL+)


BÀI HỌC RÚT RA
BỆNH VIỆN TUYẾN CUỐI
Ở nhà

BV huyện

Nhiễm trùng tiểu

Nhiễm trùng tiểu

• Tiểu gắt, đục
• Không sốt

• Sốt
• Tiểu gắt, tiểu

đục

Khoa thường
Nhiễm trùng
huyết
• PaO2/FiO2
<300
• TC 70000
• Sảng (GCS 1314)

Khoa HSCC
Shock nhiễm
trùng
• Tụt HA
• Không đáp
ứng bù dịch
• Duy trì HA =
Noradrenaline
• Lactate 2.96

Câu hỏi: Tại sao bệnh nhân tiếp cận dịch vụ y tế rất sớm, điều trị tích cực nhưng vẫn diễn tiến từ nhiễm
trùng (tỷ lệ tử vong rất thấp) đến shock nhiễm trùng (tỷ lệ tử vong 40-60%)?