Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch (TT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

VŨ ANH HẢI

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI
KHÔNG TẾ BÀO NHỎ TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH

Chuyên ngành: Ngoại lồng ngƣc
Mã số: 62 72 01 24

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI 2017


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi nguyên phát là bệnh lý ác tính phổ biến nhất.
Thống kê của Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế năm 2012, Ung
thư phổi đứng ở vị trí dẫn đầu cả về tỷ lệ mắc và chết ở cả hai giới.
Tại Việt Nam, Ung thư phổi chiếm vị trí dẫn đầu ở Nam giới và thứ 2
hoặc 3 ở Nữ giới trong các bệnh lý ung thư.
Nhiều kỹ thuật hiện đại đã được ứng dụng trong chẩn đoán ung
thư phổi, trong đó sinh thiết qua nội soi phế quản và sinh thiết xuyên
thành ngực được ứng dụng phổ biến. Mặc dù vậy, chẩn đoán mô
bệnh ung thư phổi vẫn còn nhiều hạn chế, khó khăn. Có tới 7,2% đến
22,6% được chẩn đoán mô bệnh học bằng phẫu thuật.

Phẫu thuật mở ngực được áp dụng phổ biến và hiệu quả trong
chẩn đoán và điều trị ung thư phổi. Tuy vậy, có hạn chế như: biến
chứng tỷ lệ cao, thời gian nằm viện dài, đau nhiều sau mổ …
Trong những năm gần đây, phẫu thuật nội soi lồng ngực đã và đang
dần khẳng định ưu thế trong chẩn đoán và điều trị các Bệnh lý phổi.
Nghiên cứu cho thấy sự an toàn, tính khả thi và những ưu điểm như:
giảm biến chứng, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm đau sau mổ …
Tại Việt Nam, Phẫu thuật nội soi lồng ngực được đưa vào áp
dụng từ năm 1996. Nhiều bệnh lý phổi, màng phổi được chẩn đoán
và điều trị bằng phẫu thuật nội soi hiệu quả. Tuy vậy, việc đánh giá
kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và
điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ trong điều kiện thực tiễn cụ
thể còn ít được đề cập.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu ứng
dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị
ung thƣ phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch”
nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm bệnh lý của ung thư phổi không tế
bào nhỏ được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh
viện Phạm Ngọc Thạch
2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn phẫu thuật nội soi lồng
ngực điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Phạm
Ngọc Thạch.
* Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài
- Nghiên cứu về đặc điểm bệnh lý ở những bệnh nhân ung thư
phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) được điều trị bằng phẫu thuật
nội soi lồng ngực (PTNSLN), từ đó rút ra nhận xét:


2

+ PTNSLN được ứng dụng trong chẩn đoán các tổn thương dạng
u ở phổi trên những bệnh nhân đã được sinh thiết bằng các kỹ thuật
xâm nhập (sinh thiết xuyên thành phế quản 12,8%; xuyên thành ngực
hướng dẫn cắt lớp vi tính 46,8% và kết hợp 2 kỹ thuật 15,8%) nhưng
kết quả mô bệnh không rõ ràng hoặc khi không thể thực hiện sinh thiết
(7,9%). Khả năng phát hiện u bằng quan sát nội soi 47,4%. Có thể lấy
mẫu bằng bấm sinh thiết u (76,3%) hoặc lấy trọn u bằng cắt phổi hình
chêm (23,7%). Nhăn nhúm màng phổi tạng trên u là yếu tố chi phối
phương pháp lấy mẫu (100,0% bấm sinh thiết u, p = 0,016).
+ Chỉ định PTNSLN phẫu thuật cắt thùy phổi gồm: U phổi vị trí
ngoại vi, kích thước lớn nhất đến 5cm, giai đoạn TNM trước mổ sớm
(từ I đến IIA).
- Ứng dụng PTNSLN hỗ trợ cắt thùy phổi điều trị UTPKTBN có tỷ lệ
thành công cao (98,9%), an toàn, tỷ lệ tai biến trong mổ 3,2%, tỷ lệ biến
chứng phẫu thuật thấp (10,6%), chủ yếu là biến chứng nhẹ (tỷ lệ 88,9%).
Có thể thực hiện vét hạch hiệu quả, giúp xác định 12,8% trường hợp có
di căn hạch N2 sau phẫu thuật. Giảm đau sau mổ, đa số bệnh nhân đau
nhẹ và vừa (98,9%). Kết quả trung hạn khả quan, với tái phát tại chỗ tỷ
lệ thấp (1,2%), sống thêm sau phẫu thuật tương đương các nghiên cứu
khác: ước tính thời gian sống thêm toàn bộ 30,8 ± 1,2 tháng, tỷ lệ sống
thêm toàn bộ 1 năm là 95,9%, 2 năm là 80,8%.
* Cấu trúc của luận án
Luận án có 137 trang, gồm có: đặt vấn đề 2 trang, 4 chương:
chương 1 - tổng quan tài liệu: 37 trang, chương 2 - đối tượng và phương
pháp nghiên cứu: 24 trang, chương 3 - kết quả nghiên cứu: 33 trang,
chương 4 - bàn luận: 38 trang, kết luận: 2 trang, kiến nghị: 1 trang.
Luận án có 48 bảng, 28 hình ảnh, 16 biểu đồ và 144 tài liệu tham
khảo (30 tiếng Việt, 110 tiếng Anh, 1 tiếng Pháp, 1 tiếng Tây Ban Nha)
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm bệnh lý ung thƣ phổi

1.1.1. Đặc điểm lâm sàng
- Đặc điểm lâm sàng chung
Ung thư phổi (UTP) thường gặp ở người trên 40 tuổi, tỷ lệ mắc
bệnh ở nam cao hơn nữ. Khoảng 93% bệnh nhân UTP được chẩn
đoán khi có các triệu chứng lâm sàng, khi bệnh đã tiến triển đến
giai đoạn muộn (tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn III hoặc IV có thể lên
tới 98%). Các triệu chứng lâm sàng là hậu quả gây nên bởi tình trạng
xâm lấn tại chỗ, di căn xa và cơ chế cận ung thư.
+ Các triệu chứng tại chỗ


3
Là những triệu chứng liên quan đến phế quản, phổi như ho (24%
- 68%), ho ra máu (18,3% - 24,6%), khó thở hay tình trạng viêm phổi
do tắc nghẽn sau u
Những triệu chứng không liên quan đến phổi, phế quản như đau
ngực (49,3% - 81,6%), hội chứng Pancoast (bao gồm hội chứng
Horner’s cùng bên).
Các triệu chứng là hậu quả của tình trạng lan rộng của khối u
trong lồng ngực như: tràn dịch khoang màng phổi, màng ngoài tim,
hội chứng tĩnh mạch chủ trên … Khi xuật hiện những triệu chứng
này, bệnh nhân UTP đã ở giai đoạn muộn.
+ Các triệu chứng di căn xa
UTP có thể di căn đến tất cả các xương. Triệu chứng lâm sàng
thường là đau nhức ở xương; UTP di căn đến tuyến thượng thận
thường không có triệu chứng. thường biểu hiện khi có trên 90% nhu
mô thượng thận bị thay thế bởi khối u; Di căn tới gan thường chỉ biểu
hiện lâm sàng ở giai đoạn muộn, triệu chứng như: đau bụng, chán ăn,
vàng da, cổ chướng, gan to …
+ Các hội chứng cận ung thư

Các hội chứng nội tiết: hội chứng tiết ADH không phù hợp tổ
chức, tăng can xi huyết không do di căn, hội chứng Cushing …
Các hội chứng thần kinh: bệnh lý thần kinh cảm giác bán cấp, viêm
dây thần kinh, giả tắc ruột non, hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton
Các hội chứng thận; Các hội chứng chuyển hóa; Các hội chứng
mạch, collagen …
- Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân UTP không TBN được điều trị
bằng PTNSLN
UTP không TBN được PTNSLN điều trị thường ở giai đoạn
sớm từ I đến II II. Do vậy bệnh cảnh lâm sàng ở những bệnh nhân
này kém phong phú, chủ yếu là những triệu chứng tại chỗ.
Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bình (2015) cho biết các triệu
chứng lâm sàng chủ yếu ở bệnh nhân UTP không TBN được PTNS cắt
thùy phổi gồm: đau ngực (tỷ lệ 45,7%), ho khan (23,9%), ho ra máu
(9,8%), sụt cân (3,3%), sốt 1,1% và không triệu chứng lâm sàng 13,1%.
1.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng
1.1.2.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
- Chụp X quang lồng ngực quy ước.
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực
- Chụp cắt lớp tán xạ positron (Positron Emission Tomography)
- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging)
- Siêu âm: được chỉ định trong thăm dò và hướng dẫn chọc hút các
hạch nghi ngờ có di căn ở vùng cổ, tràn dịch khoang màng phổi, …
- Xạ hình xương: được chỉ định trong tầm soát di căn UTP tới xương
khi lâm sàng hay sinh hóa có những dấu hiệu nghi ngờ


4
1.1.2.2. Các kỹ thuật xâm nhập chẩn đoán
- Nội soi phế quản: là thủ thuật thăm khám bên trong hệ thống hô hấp.

Hiện nay, SPQ ống cứng chủ yếu được chỉ định trong điều trị, trong
khi SPQ ống mềm được sử dụng phổ biến trong lấy bệnh phẩm chẩn
đoán bệnh lý cơ quan hô hấp. Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm qua SPQ
gồm: Sinh thiết niêm mạc phế quản, chải phế quản, rửa phế quản - phế
nang, sinh thiết xuyên thành khí phế quản.
Trong chẩn đoán u phổi ngoại vi, nhìn chung SPQ là kỹ thuật có
hiệu quả hạn chế: Nghiên cứu tổng kết của Minai O. A và cs (2000)
cho thấy, u phổi ngoại vi được chẩn đoán bằng sinh thiết xuyên thành
phế quản chiếm tỷ lệ 24% đến 30%. Kết hợp sinh thiết, chải và rửa
phế quản, tỷ lệ chẩn đoán đạt 36% - 68%.
- Các kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực
Các kỹ thuật sinh thiết XTN gồm: Sinh thiết phổi hút bằng kim
nhỏ, sinh thiết phổi hút XTN dưới hướng dẫn CLVT, sinh thiết phổi cắt
Nhìn chung, sinh thiết XTN có hiệu quả cao và được áp dụng phổ
biến trong chẩn đoán u phổi ngoại vi. Độ nhạy trong chẩn đoán các tổn
thương ác tính từ 83,3% đến 95%.
- Sinh thiết hút dưới hướng dẫn của siêu âm qua soi thực quản
Là kỹ thuật sinh thiết các hạch trung thất xuyên thành thực quản
dưới hướng dẫn của siêu âm qua soi thực quản.
Giá trị chẩn đoán di căn hạch khá cao, với độ nhạy đạt 84,0%, âm
tính giả 19%, dương tính giả 0,4% và độ đặc hiệu 99,5%
- Nội soi lồng ngực
Được chỉ định khi có tràn dịch KMP chưa chẩn đoán được
nguyên nhân, đánh giá giai đoạn UTP … Hiệu quả chẩn đoán bằng soi
lồng ngực từ 70% đến 90%.
- Nội soi trung thất
Là kỹ thuật được chỉ định trong chẩn đoán những tổn thương
trung thất và cạnh rốn phổi.
Hiệu quả chẩn đoán di căn hạch trung thất cuả kỹ thuật khá cao,
với độ nhạy 80,0% - 90,0%, âm tính giả 7,0% - 10,0%, độ đặc hiệu

100,0%
- Sinh thiết phổi mở
Chỉ định khi các phương pháp sinh thiết không mang lại kết quả
chẩn đoán hoặc khi thật cần thiết cho điều trị.
Là kỹ thuật cho phép quan sát, đánh giá trực tiếp nhu mô phổi,
KMP, rốn phổi… và cắt mảnh phổi ở vị trí tổn thương để chẩn đoán
mô bệnh. Do vậy, hiệu quả chẩn đoán của phương pháp này rất cao (có
thể đạt 100%) và có thể đưa ra phương pháp xử lý tổn thương phù hợp.


5
1.1.2.3. Phân loại mô bệnh học
Phân loại mô học UTP được Marchesani đề xuất lần đầu tiên
gồm 4 nhóm cơ bản năm 1924. Đến nay, tổ chức Y tế Thế giới đã
nhiều lần công bố các bảng phân loại vào các năm 1967, 1981, 1999,
lần gần đây vào năm 2004.
1.1.2.4. Giai đoạn ung thư phổi
Mountain C. F là người đầu tiên đề xuất hệ thống phân loại giai
đoạn TNM ở bệnh nhân UTP vào năm 1973. Phân loại lần thứ 7 được
cập nhật, bổ sung bởi Hiệp hội nghiên cứu ung thư Quốc tế năm 2009
đang được áp dụng phổ biến hiện nay.
1.2. Điều trị ung thƣ phổi
- Phẫu thuật
+ Chỉ định: Hội ung thư Châu Âu, Hội phẫu thuật lồng ngực
Anh (BTS) hay Hội các bác sĩ hô hấp Hoa Kỳ (ACCP) khuyến nghị:
Phẫu thuật triệt căn với UTPKTBN giai đoạn I, II (T1-2N0,
T2N1, T3N0) và một phần giai đoạn IIIA (T3N1, T4N0-1)
Với UTPTBN giai đoạn khu trú (T1-3N0-1M0), phẫu thuật đóng
vai trò là một phần của điều trị đa trị liệu.
+ Các loại hình phẫu thuật

Gồm: Cắt phổi hạn chế, cắt phổi tiêu chuẩn, phẫu thuật tạo hình
phế quản.
+ Vét hạch trong phẫu thuật
Hướng dẫn của Hội các phẫu thuật viên ung thư Hoa Kỳ (2011)
về vị trí vét hạch trong phẫu thuật như sau: vét hạch số 2, 4 với u
phổi phải; số 5, 6 với u phổi trái; hạch từ số 7 đến 11 được vét như
nhau ở hai bên.
- Hóa trị
- Xạ trị
- Điều trị đích
1.3. Ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực chẩn đoán và điều trị
ung thƣ phổi
1.3.1. Chỉ định
- Chỉ định PTNSLN chẩn đoán: Những bệnh nhân có các triệu chứng
nghi ngờ UTP và dự báo khả năng cần cắt phổi điều trị cao, nên thực
hiện PTNSLN chẩn đoán khi: Đã được sinh thiết chẩn đoán nhưng
kết quả tế bào, mô bệnh chưa rõ ràng; Không thể thực hiện sinh thiết
bằng các kỹ thuật khác
- Chỉ định PTNSLN điều trị UTPKTBN: U phổi vị trí ngoại vi, kích
thước ≤ 5cm. Giai đoạn I và II.


6
1.3.2. Hiệu quả
- Hiệu quả chẩn đoán
Ưu điểm so với các kỹ thuật chẩn đoán ít xâm nhập: PTNSLN
giúp quan sát, đánh giá trực tiếp tổn thương và một bên lồng ngực; có
thể thực hiện sinh thiết bằng các kỹ thuật khác nhau (cắt trọn u, bấm
sinh thiết …); mẫu bệnh phẩm lớn (có thể là toàn bộ u); có thể kết
hợp chẩn đoán và điều trị ngay trong một lần can thiệp

PTNSLN có khả năng lấy mẫu và hiệu quả chẩn đoán tương
đương với mở ngực. Ưu điểm là tỷ lệ biến chứng thấp, giảm đau sau
mổ, rút ngắn thời gian nằm viện sau mổ
- Hiệu quả điều trị UTPKTBN
An toàn: tỷ lệ tai biến thấp (0,2% đến 4,2%), chuyển mổ mở
0,0% đến 19,1%.
Giảm mất máu phẫu thuật, giảm đau sau mổ, hồi phục nhanh,
thời gian nằm viện sau mổ ngắn. Sống thêm sau phẫu thuật tương
đương mổ mở.
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm 94 bệnh nhân UTPKTBN được điều trị bằng PTNSLN tại
Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch - thành phố Hồ Chí Minh, thời gian từ
tháng 11/2011 đến 7/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Là những bệnh nhân được chẩn đoán UTPKTBN dựa theo kết quả
sinh thiết qua SPQ, XTN hướng dẫn CLVT, PTNSLN và kết quả mô
bệnh học sau phẫu thuật
- Bệnh nhân được PTNSLN điều trị
- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân được PTNSLN điều trị nhưng có kết quả mô bệnh học
không phải là UTPKTBN
- Bệnh nhân UTPKTBN nhưng chỉ được thăm dò, chẩn đoán bằng
PTNSLN hoặc điều trị bằng mổ mở
- Bệnh nhân không đủ hồ sơ bệnh án.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, có phân tích và theo dõi dọc
- Cỡ mẫu nghiên cứu: lấy mẫu thuật tiện, bao gồm tất cả các đối

tượng có đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong phần đối tượng nghiên cứu.


7
2.2.2. Phương tiện, trang thiết bị phục vụ nghiên cứu
- Trang thiết bị xét nghiệm: Máy chụp Xquang kỹ thuật số Quantum;
Máy soi phế quản hiệu Olympus BF - 1T 150 với ống soi đường kính
5mm (Nhật); Máy chụp CLVT Philips Brilliance 16 lớp cắt (Đức);
Máy đo chức năng hô hấp Jeager P00158 (Đức)
- Trang thiết bị phòng mổ: Ống nội KQ hai nòng, máy gây mê …
- Dụng cụ phẫu thuật: Troca, dụng cụ và ghim khâu cẳt tự động …
2.2.3. Quy trình thực hiện nghiên cứu
2.2.3.1. Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật
2.2.3.2. Lựa chọn và chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật
2.2.3.3. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực chẩn đoán và cắt thùy
phổi điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ
- Vô cảm: Mê nội khí quản hai nòng
- Tư thế bệnh nhân: Nằm nghiêng 90 độ, bên ngực phẫu thuật ở trên.
Tay bên phẫu thuật được treo ra trước, lên trên.
- Đường vào: Troca đầu tiên là troca 10mm hoặc 12mm, được đặt ở
một trong các khoang liên sườn VI đến VIII, đường nách giữa; Mở
ngực hỗ trợ: dài 3 - 6cm (đường nách trước, giữa hoặc sau), vào
KMP qua khoang liên sườn IV hoặc V; Đặt thêm troca 1 - 3 troca
làm cửa sử dụng dụng cụ kéo phổi hay khâu cắt nội soi.
- Xác định vị trí và sinh thiết u chẩn đoán:
Xác định u: Bằng quan sát nội soi (dựa vào các dấu hiệu: nhăn
nhúm màng phổi tạng, dính thành ngực, xâm lấn màng phổi thành);
Sờ tay hoặc dụng cụ
Kỹ thuật sinh thiết theo Gottsot D. (2010), gồm: Cắt phổi hình
chêm lấy trọn u và bấm sinh thiết u.

- Cắt thùy phổi: Các thành phần cuống thùy phổi được phẫu tích và
xử lý riêng. Kỹ thuật cắt thùy phổi theo Gottsot D. (2010).
- Vét hạch: Thăm dò, vét hạch tại các vị trí theo hướng dẫn của Hội
phẫu thuật ung thư Hoa Kỳ: Phổi phải vét các hạch trung thất số 2, 4,
7, 8, 9; phổi trái vét các hạch số 5, 6, 7, 8, 9; Các hạch trong phổi (số
10, 11, 12) được vét như nhau ở hai bên phổi.
- Kết thúc phẫu thuật: Đặt dẫn lưu KMP, khâu vết mổ.
2.2.3.4. Xử lý bệnh phẩm phẫu thuật
Khối u được đo kích thước thực là số đo đường kính lớn nhất
khi cắt ngang qua u. Các hạch vét được trong phẫu thuật được đánh
số vị trí theo sơ đồ hạch của Hiệp hội nghiên cứu ung thư quốc tế.
Bệnh phẩm được cố định trong dung dịch Formol 10%, đúc Farafin
và nhuộm HE làm tiêu bản. Định típ mô bệnh UTP theo hướng dẫn
phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2001.


8
2.2.3.5. Điều trị, chăm sóc và theo dõi sau phẫu thuật
2.2.4. Các tham số, biến số đáp ứng mục tiêu nghiên cứu
2.2.4.1. Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý ung thư phổi được điều trị
bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực
- Tuổi, giới
- Thói quen hút thuốc, mức độ hút thuốc (tính theo bao/năm)
- Tình trạng toàn thân theo thang điểm Karnofsky
- Triệu chứng lâm sàng gồm: triệu chứng toàn thân, cơ năng và thực
thể hô hấp
- Cận lâm sàng:
Đặc điểm tổn thương trên phim CLVT lồng ngực; kết quả soi
phế quản; đo chức năng hô hấp, điện tim
Phương pháp chẩn đoán mô học và hiệu quả: Sinh thiết xuyên

thành phế quản; sinh thiết xuyên thành ngực
Chẩn đoán UTP bằng PTNSLN: Chỉ định; Phương pháp xác
định vị trí u; Kỹ thuật sinh thiết mẫu.
- Típ mô bệnh học theo WHO 2001
- Giai đoạn TNM theo (AJCC 2009) trước phẫu thuật điều trị.
2.2.4.2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn phẫu thuật nội soi lồng
ngực điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ
- Kết quả sớm
+ Thời gian, lượng máu mất, tai biến, biến chứng phẫu thuật
(phân độ biến chứng theo Bộ Y tế Hoa Kỳ, phiên bản CTCEA 4.0)
+ Đau sau mổ theo thang điểm VAS
+ Thời gian chăm sóc tích cực, dẫn lưu KMP, nằm viện sau
phẫu thuật
+ Kết quả xác định di căn hạch và giai đoạn TNM
+ Đánh giá kết quả khi bệnh nhân ra viện, chia các mức độ: Tốt,
khá, trung bình và xấu.
- Kết quả trung hạn
+ Theo dõi tái phát và di căn
+ Sống thêm sau phẫu thuật
2.3. Xử lý số liệu: Thông tin ghi nhận trên bệnh nhân được nhập vào
bảng biến số của phần mềm thống kê SPSS 16.0. Sử dụng các thuật
toán thống kê thích hợp.
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm bệnh lý ung thƣ phổi không tế bào nhỏ đƣợc điều
trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực
Tuổi trung bình là 55,5 ± 10,8
Độ tuổi từ 40 đến 69 chiếm tỷ lệ chủ yếu (79/94 trường hợp,
tỷ lệ 84,0%)
Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 50 đến 59 tuổi (40,4%)
Tỷ lệ nam/nữ là 1/1.

9
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng
Số bệnh nhân (n = 94) Tỷ lệ (%)
Triệu chứng toàn thân
Mệt mỏi
15
16,0
Sút cân
6
6,4
7
7,4
Sốt
Triệu chứng cơ năng
Đau ngực
56
59,8
Ho khan
41
43,6
Khó thở
3
3,1
Ho đờm
20
21,3
Ho ra máu

19
20,2
Triệu chứng thực thể
3
3,2
Gõ đục cục bộ
RRPN giảm cục bộ
21
22,3
Bệnh nhân được phát hiện UTP khi khám sức khỏe định kỳ, tỷ lệ
14,9%.
Đau ngực và ho khan là những triệu chứng cơ năng chiếm tỷ lệ
cao (59,8% và 43,6%). Rì rào phế nang (RRPN) giảm cục bộ và ho ra
máu là hai triệu chứng thực thể chiếm tỷ lệ cao (22,3% và 20,2%).
Bảng 3.6. Đặc điểm u và hạch trên phim chụp cắt lớp vi tính
Đặc điểm u và hạch
Kích thƣớc
u
Hình dạng
u
Đặc điểm
bên ngoài u
Đặc điểm
bên trong u
Hạch phì
đại

≤ 2cm
> 2 - 3cm
> 3 - 5cm

Trung bình
Tròn
Oval
Nhiều cạnh
Khó xác định
Bờ rõ
Có múi, đa cung
Có tua
Thuần nhất
Không đồng đều
Có hang
Vôi hóa
Phế quản khí
N1
N2

Số bệnh nhân
Tỷ lệ (%)
23
24,5
30
31,9
41
43,6
3,1 ± 1,0 (LN 5cm - NN 1cm)
31
33,0
50
53,2
12

12,7
1
1,1
16
17,0
57
60,6
42
44,7
73
77,7
3
3,2
13
13,8
1
1,1
4
4,2
4
4,3%
0
0,0


10
Kích thước u lớn nhất đến 5cm, nhóm u kích thước trên 2cm
chiếm chủ yếu (75,5%); U có múi, đa cung hay có tua chiếm tỷ lệ cao
(60,6% và 44,7%); Hạch N1 phì đại chiếm 4,3%.
- Xét nghiệm mô bệnh học

Bảng 3.8. Kết quả sinh thiết xuyên thành phế quản
Kết quả
n
%
UTPKTBN
12
36,4
U chƣa rõ bản chất
21
63,6
Tổng
33
100,0
Sinh thiết xuyên thành phế quản cho 33 trường hợp (do xác định
được nhánh phế quản dẫn đến tổn thương khi SPQ). Kết quả mô bệnh
có 12 bệnh nhân UTPKTBN; 21 bệnh nhân có kết quả không rõ ràng.
Bảng 3.10. Kết quả sinh thiết xuyên thành ngực hƣớng dẫn
cắt lớp vi tính
Số lần sinh thiết
Tổng
(n = 61)
Kết quả mô bệnh
1 lần
2 lần
n
%
n
%
n
%

UTPKTBN
40
74,1
4
57,1
44
72,1
U chƣa rõ bản chất
14
25,9
3
42,9
17
27,9
Sinh thiết XTN hướng dẫn CLVT cho 61 trường hợp, kết quả
xác định được 44 trường hợp UTPKTBN; 17 bệnh nhân có kết quả
mô bệnh không rõ ràng.
+ Sinh thiết bằng PTNSLN: Được thực hiện trong cùng một lần
phẫu thuật, ngay trước khi cắt thùy và vét hạch điều trị. Quyết định
điều trị dựa theo kết quả xét nghiệm mô bệnh tức thì.
Bảng 3.12. Phƣơng pháp sinh thiết chẩn đoán đã thực hiện trƣớc
phẫu thuật nội soi lồng ngực chẩn đoán (n = 38)
Phƣơng pháp sinh thiết
Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Sinh thiết xuyên thành phế quản
16
42,1
Sinh thiết XTN hƣớng dẫn CLVT
13
34,2

Kết hợp hai kỹ thuật
6
15,8
Tổng
35
92,1
35/38 trường hợp (tỷ lệ 92,1%) được sinh thiết chẩn đoán mô
bệnh trước PTNSLN. Tuy vậy kết quả mô bệnh không rõ ràng.
3 bệnh nhân (tỷ lệ 7,9%) chưa thực hiện sinh thiết chẩn đoán,
trong đó 2 trường hợp không thể thực hiện sinh thiết XTN do u nằm
sâu, bị xương sườn che (hồ sơ 84 và 99). 1 bệnh nhân không sinh
thiết (trường hợp được chẩn đoán u Lao, điều trị thuốc kháng Lao
theo phác đồ, sau 3 tháng không kết quả, u tăng kích thước).


11
Bảng 3.13. Phƣơng pháp xác định vị trí u
Phƣơng pháp xác định
Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nội soi, quan sát thấy u
18
47,4
Sờ ngón tay và sử dụng dụng cụ
20
52,6
Tổng
38
100,0
Soi quan sát phát hiện các dấu hiệu tổn thương đại thể gợi ý vị
trí u phổi để sinh thiết mẫu chiếm tỷ lệ 47,4% (trong đó nhăn nhúm

màng phổi tạng trên u 34,2%; u dính màng phổi thành 7,9%; u xâm
lấn màng phổi thành 5,3%). Sử dụng dụng cụ hoặc ngón tay đưa qua
các lỗ troca hay đường mở ngực hỗ trợ xác định u, tỷ lệ 52,6%.
Bảng 3.14. Liên quan đặc điểm tổn thƣơng đại thể và kỹ thuật
sinh thiết
Cắt phổi Bấm sinh
Phình chêm
thiết u
Đặc điểm tổn thƣơng
values
n
%
n
%
≤3
(n = 27) 9 33,3 18 66,7
Kích thƣớc
> 3 - 5 (n = 08) 0
0,0
8 100,0 0,090a
u (cm)
>5
(n = 03) 0
0,0
3 100,0
(n = 13) 0
0,0 13 100,0
Nhăn nhúm Có
màng phổi Không (n = 25) 9 36,0 16 64,0 0,016b
tạng tại u

(n = 02) 0
0,0
2 100,0
U xâm lấn Có
màng phổi Không (n = 36) 9 25,0 27 75,0 0,578b
thành
Có
(n = 03) 1 33,3 2 66,7
U dính
0,567b
thành ngực
Không (n = 35) 8 22,9 27 77,1
Nhăn nhúm màng phổi tạng trên u có liên quan đến cách thức
lấy mẫu mô xét nghiệm mô bệnh tức thì, 100% trường hợp có nhăn
nhúm màng tạng trên u được lấy mẫu bằng bấm sinh thiết u. Sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,02).
Bảng 3.15. Đối chiếu kết quả mô bệnh trƣớc và sau phẫu thuật
Mô bệnh học Kết quả mô bệnh sau phẫu thuật
trƣớc phẫu
Biểu mô
Tế bào
Tế bào Tổng (%)
thuật
tuyến
vảy
lớn
Biểu mô tuyến
87
1
0

88 (94,7)
Tế bào vảy
1
3
0
4 (4,2)
Tế bào lớn
1
0
1
2 (1,1)
89
4
1
94 (100,0)
Tổng


12
Nhận xét:
Kết quả mô bệnh sau phẫu thuật: UTP típ biểu mô tuyến chiếm
94,7%, tế bào vảy 4,2% và tế bào lớn 1,1%
Đối chiếu típ mô bệnh trước và sau phẫu thuật thấy: 91 trường
hợp (tỷ lệ 96,8%) được chẩn đoán đúng típ tế bào, 3 trường hợp
(3,2%) sai khác.
- Giai đoạn TNM trước phẫu thuật
Bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn I chiếm 94,7%, giai đoạn IIA
chiếm 5,3%.
3.2. Kết quả phẫu thuật
3.2.1. Đặc điểm phẫu thuật

- Thùy phổi cắt trong phẫu thuật
Tất cả bệnh nhân được cắt 1 thùy phổi. Cắt thùy trên chiếm tỷ lệ
cao nhất (52,1%), thùy dưới 31,9% và thùy giữa 16,0%.
- Vét hạch trong phẫu thuật
Trung bình có 2,1 ± 0,9 vị trí hạch được vét (nhiều nhất 5 vị trí)
trong phẫu thuật.
Bảng 3.22. Vị trí vét đƣợc hạch trung thất theo thùy phổi bên phải
Thùy phổi đƣợc cắt (bên phải)
Vị trí vét
Trên
Giữa
Dƣới
Tổng (n = 64)
hạch N2
(n=29)
(n=15)
(n=20)
n
%
n
%
n
%
n
%
Số 4
13 44,8
2
13,3
7

35,0
22
34,4
Số 7
19 65,5
7
46,7
14
70,0
40
62,5
Số 9
4
13,8
0
0,0
3
15,0
7
10,9
Bên phổi phải, vị trí vét hạch trung thất trong phẫu thuật chiếm tỷ lệ
cao nhất là hạch số 7 (62,5%), sau đó đến hạch số 4 (tỷ lệ 34,4%) và
hạch số 9 (10,9%).
Bảng 3.23. Vị trí vét đƣợc hạch trung thất theo thùy phổi bên trái
Thùy phổi đƣợc cắt (bên trái)
Vị trí vét hạch
Trên (n=20)
Dƣới (n=10)
Tổng (n=30)
N2

n
%
n
%
n
%
Số 5
12
60,0
4
40,0
16
53,3
Số 6
1
5,0
0
0,0
1
3,3
Số 7
6
30,0
2
20,0
8
26,7
Số 9
3
15,0

5
50,0
8
26,7
Bên phổi trái, vị trí vét được hạch trung thất trong phẫu thuật chiếm
tỷ lệ cao nhất là hạch số 5 (53,3,0%) đến hạch số 7 và 9 (26,7%).


13
3.3.2. Kết quả sớm
PTNSLN cắt thùy, vét hạch thành công 93/94 bệnh nhân (tỷ lệ
98,9%), chuyến mổ mở 1,1%.
3.3.2.1. Kết quả trong mổ
- Thời gian, máu mất, chảy máu nặng và truyền máu trong mổ
Bảng 3.24. Thời gian, máu mất, tai biến và truyền máu trong mổ
Chỉ tiêu
Kết quả
Thời gian (phút)
143,8 ± 38,9
Máu mất (ml)
194,8 ± 150,5
Có chảy máu nặng trong mổ (%)
3,2
Có truyền máu trong mổ (%)
5,5
Thời gian phẫu thuật là 143,8 phút, máu mất trong mổ 194,8 ml.
Chảy máu nặng trong mổ (nguyên nhân do rách động mạch phổi), tỷ lệ
3,2%. Bệnh nhân cần truyền máu trong mổ, tỷ lệ 5,5%.
- Các yếu tố liên quan đến kết quả trong mổ
Bảng 3.26. Liên quan kết quả trong mổ và tình trạng rãnh liên thùy

Rãnh liên thùy
PKết quả trong mổ
Hoàn toàn
Không hoàn
values
(n = 54)
toàn (n = 40)
Thời gian (phút)
137,0 ± 41,2
153,0 ± 33,8 0,042t
Lƣợng máu mất (ml)
196,7 ± 151,5 192,3 ± 151,1 0,889t
Có chảy máu nặng trong mổ
2 (3,7%)
1 (2,5%)
0,612b
Có truyền máu trong mổ
2 (3,7%)
3 (7,5%)
0,648b
Rãnh liên thùy không hoàn toàn làm kéo dài thời gian phẫu thuật
(153,0 so với 137 phút), với p < 0,05. Lượng máu mất, tỷ lệ tai biến chảy
máu nặng và truyền máu trong mổ khác biệt không có ý nghĩa thống kê
(p > 0,05).
Bảng 3.27. Liên quan kết quả trong mổ và thùy phổi cắt
Thùy phổi cắt
Kết quả
P 1-2.3
Trên (1)
Dƣới (2)

Giữa (3)
trong mổ
values
(n = 49)
(n = 30)
(n = 15)
Thời gian
152,9 ±
133,0 ±
0,044t
134,3 ± 38,6
(phút)
39,8
30,3
0,048t
Lƣợng máu
229,6 ±
138,0 ±
0,059t
166,3 ± 116,6
mất (ml)
176,5
78,8
0,007t
Có chảy máu
3 (6,1%)
0
0
nặng trong mổ
Có truyền

5(10,2%)
0
0
máu trong mổ


14
Cả 3 trường hợp chảy máu nặng trong mổ đều xảy ra khi cắt thùy
trên phổi. Cắt thùy trên có tỷ lệ truyền máu trong mổ cao hơn thùy dưới
và giữa, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Thời gian dài nhất, máu mất phẫu thuật nhiều nhất khi cắt thùy trên.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
3.3.2.1. Kết quả theo dõi hậu phẫu
Bảng 3.32. Biến chứng sau phẫu thuật
Loại biến chứng
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
Dò khí kéo dài
5
5,3
Tràn dịch dƣỡng chấp KMP
1
1,1
Tràn khí KMP sau rút dẫn lƣu
1
1,1
Loạn nhịp tim
1
1,1
Xẹp phổi

2
2,1
Tổng
10
10,6
Biến chứng sau mổ tỷ lệ 10,6%, trong đó biến chứng dò khí kéo
dài chiếm tỷ lệ cao nhất (5,3%).
Bảng 3.34. Thời gian chăm sóc tích cực và nằm viện sau phẫu thuật
Thời gian (ngày)
Chỉ tiêu
Ngắn nhất
Trung bình
Dài nhất
Chăm sóc tích cực
1
2,8 ± 1,0
6
Nằm viện sau mổ
4
7,7 ± 2,1
17
Thời gian chăm sóc tích cực trung bình là 2,8 ± 1,0 ngày; Thời
gian nằm viện sau phẫu thuật là 7,7 ± 2,1 ngày.
- Kết quả xác định di căn hạch
Bảng 3.35. Di căn hạch trung thất theo vị trí khối u
Thùy trên
Thùy dƣới
Thùy
Vị trí hạch
giữa

Phải
Trái
Phải
Trái
di căn
n
%
n
%
n % n
%
n %
Số 4
4 66,7 0
0
0 0 3 50,0 0 0
Số 5
0
0
2 66,7 0 0 0
0
0 0
Số 6
0
0
1 33,3 0 0 0
0
0 0
Số 7
2 33,3 0

0
0 0 3 50,0 0 0
Số 9
0
0,0
0
0
0 0 0
0
0 0
Tổng
6 100,0 3 100,0 0 0 6 100,0 0 0
Di căn vào hạch trung thất theo vị trí khối u như sau:
- Di căn vào hạch số 4 với u phổi phải: thùy trên (66,7%) và thùy dưới
(50,0%)
- Di căn vào hạch số 5 và 6 với u thùy trên phổi trái (tỷ lệ 100%)
- Di căn vào hạch số 7: phổi phải tỷ lệ 33,3%, phổi trái tỷ lệ 50,0%.


15

Biểu đồ 3.10. Giai đoạn TNM sau phẫu thuật
3.2.2.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật
Tốt (87,2%); Khá (10,6%); Trung bình (2,1%).
3.2.3. Kết quả trung hạn
Tại thời điểm kết thúc theo dõi (tháng 10/2014), còn liên lạc được
89/94 bệnh nhân (tỷ lệ 94,7%), trong đó bệnh nhân còn sống chiếm
81,9%, tử vong 12,8%. Không theo dõi được 5,3%.
3.2.3.1. Tái phát và di căn xa
- Trong thời gian theo dõi chúng tôi phát hiện 1 trường hợp có tái phát u,

chiếm tỷ lệ 1,2 %.
- Về di căn xa, chúng tôi ghi nhận có 10 trường hợp, chiếm 11,8%. Thời
gian phát hiện trung bình là 10,7 ± 9,7 tháng sau phẫu thuật. Di căn
xương nhiều nhất (4 trường hợp); di căn não 2 bệnh nhân; di căn phổi
đối bên, tủy sống, thượng thận cùng có 1 trường hợp; 1 bệnh nhân có di
căn tới 3 vị trí (gan, não và phổi).
3.2.3.2. Kết quả theo dõi sống còn sau phẫu thuật
Bảng 3.39. Sống thêm toàn bộ theo giai đoạn TNM sau phẫu thuật
Trung bình
Tỷ lệ (%)
Giai đoạn TNM
PThời gian
12
24
sau phẫu thuật
values
95% CI
(tháng)
tháng tháng
I
(n = 61)
33,2
30,9 - 35,4 97,8
93,7
II
(n = 16)
26,9
22,8 - 31,1 92,3
70,3
0,001

IIIA
(n = 12)
23,5
17,4 - 29,6 91,7
68,8
Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 2 năm giảm dần khi giai đoạn TNM càng
muộn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,001).


16
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Về đặc điểm bệnh lý ung thƣ phổi không tế bào nhỏ đƣợc điều
trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực
4.1.1. Đặc điểm chung
- Tuổi: Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu chúng tôi là 55,5 ± 10,8,
tập trung ở độ tuổi từ 40 đến 69, chiếm tỷ lệ 84,0%, nhóm tuổi có tỷ
lệ mắc UTP cao nhất từ 50 - 59 tuổi (40,0%), nhóm tuổi dưới 30 có
tỷ lệ mắc UTP thấp nhất (1,1%).
Báo cáo của LoCicero J., tại Mỹ: tuổi trung bình của bệnh nhân
UTP là 71, không phát hiện UTP ở lứa tuổi dưới 20. Nhóm tuổi từ 20
- 34 chiếm 0,2%, nhóm tuổi 35 - 44 chiếm 1.9% và 8.8% ở nhóm tuổi
45 - 54. Độ tuổi từ 54 - 84 có tỷ lệ mắc UTP cao (81,8%), trong đó
nhóm tuổi 65 - 74 có tỷ lệ mắc cao nhất 31.9%. Tác giả đưa ra tỷ lệ
đánh giá mức độ nguy cơ măc UTP theo tuổi như sau: Nguy cơ UTP
là 0,02% ở tuổi 40, tăng lên 0,185% ở tuổi 50, 0,487% tuổi 60,
1,304% tuổi 70 và xấp xỉ 2,0% ở tuổi 80.
Nghiên cứu của Lê Tiến Dũng (2000), tuổi trung bình của bệnh
nhân UTP là 58,8, độ tuổi UTP có tỷ lệ cao là từ 40 - 79 tuổi
(85,9%). Tác giả Bùi Chí Viết (2011) cho biết: tuổi trung bình của
bệnh nhân UTPKTBN được điều trị phẫu thuật là 56,8 ± 10,8, độ tuổi

từ 40 đến 69 tuổi chiếm chủ yếu (80,8%), nhóm tuổi từ 50 đến 59
chiếm tỷ lệ cao nhất (27,9%).
Như vậy, tuổi trung bình và phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
trong nghiên cứu chúng tôi tương tự như các tác giả trên.
- Giới tính: Nam giới mắc UTP chiếm tỷ lệ cao hơn nữ, tuy nhiên tỷ
lệ nam/nữ khác nhau trong các báo cáo. Theo Cù Xuân Thanh
(2002), tỷ lệ nam/nữ là 9/1; Lê Sỹ Sâm (2009), tỷ lệ 1,7/1; Bùi Chí
Viết (2010), tỷ lệ là 1,8/1.
Tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu của chúng tôi là 1/1, thấp hơn so
với các tác giả khác. Theo chúng tôi, tỷ lệ này bị chi phối bởi rất
nhiều yếu tố, liên quan đến nhóm đối tượng mà mỗi nghiên cứu
hướng tới cũng như cỡ mẫu nghiên cứu. Bên cạnh đó, qua thực tế
nghiên cứu chúng tôi cũng thấy những bệnh nhân nữ thường quan
tâm đến vấn đề như tính thẫm mỹ của vết mổ, đau sau phẫu thuật
hơn. Do vậy, khi được tư vấn để lựa chọn phương pháp phẫu thuật,
các bệnh nhân nữ thường ưu tiên lựa chọn phương pháp PTNS.
4.1.2. Về đặc điểm lâm sàng
Bệnh nhân đi khám và phát hiện bệnh khi có những triệu chứng
lâm sàng thường gặp như: Đau ngực, ho khạc đờm, ho ra máu, gầy


17
sút cân ... Phát hiện bệnh khi khám sức khỏe định kỳ (không triệu
chứng lâm sàng) thường có tỷ lệ thấp, từ 4,1% đến 13,5%.
Bệnh nhân được phát hiện bệnh khi khám sức khỏe định kỳ
trong nghiên cứu chúng tôi là 14,9%. Như vậy, có lẽ chế độ khám
sức khỏe định kỳ nhằm phát hiện bệnh sớm có lẽ vẫn chưa được cải
thiện và quan tâm đúng mức.
Các triệu chứng lâm sàng được ghi nhận ở bảng 3.4. Theo đó,
đau ngực, ho khan là triệu trứng cơ năng hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ

59,8% và 43,6%. Rì rào phế nang giảm cục bộ tỷ lệ 22,3%, ho ra máu
20,2%. Các triệu chứng ít gặp như: gõ đục cục bộ 3,2%, khó thở
3,1%, sút cân 6,4%.
Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng UTP ngoại vi của Nguyễn Thị
Thoa (2005) cho biết: tỷ lệ đau ngực là 81,6%, gõ đục cục bộ 60,8%,
rì rào phế nang giảm cục bộ 51,0%, khó thở 30,6% và chèn ép trung
thất 6,1%; Lê Sỹ Sâm (2009), đau ngực 87% và ho khan 55,6%, ho ra
máu 13,0%.
Đoàn Thị Phương Lan (2014), nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân
UTP có kích thước u đến 7cm, tác giả cho biết: đau ngực tỷ lệ 49,3%,
ho 40,6%, ho ra máu 24,6%, khó thở 8,7%, nuốt nghẹn 3,0%.
Như vậy, nhìn chung các triệu chứng lâm như ho khan, đau ngực
hay ho ra máu là những triệu chứng thường gặp trong UTP. Các triệu
chứng biểu hiện tình trạng chèn ép tại chỗ của khối u như: hội chứng
TM chủ trên, khó nuốt … chúng tôi không gặp trong nghiên cứu. Đặc
điểm này có lẽ do chi phối bởi tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên
cứu được điều trị bằng PTNS, là những bệnh nhân UTP ngoại vi
được PTNS lồng ngực điều trị, ở giai đoạn sớm, tình trạng di căn
KMP và xâm lấn cơ quan lân cận chưa xảy ra.
4.1.3. Về đặc điểm cận lâm sàng
- Vị trí và kích thước u trên phim chụp CLVT
Kích thước u trung bình trên phim CLVT lồng ngực trong
nghiên cứu là 3,1 ± 1,0 cm. Trong nghiên cứu, theo thể khu trú,
100% bệnh nhân có u phổi ngoại vi (Bảng 3.5).
Cù Xuân Thanh (2002) tiến hành phẫu thuật mở ngực điều trị ở
những bệnh nhân có u phổi ở cả vị trí ngoại vi (tỷ lệ 45,7%) và trung
tâm (tỷ lệ 54,3%), kích thước u trên 6cm chiếm chủ yếu (55,7%).
Báo cáo của Bùi Chí Viết (2011) cũng cho thấy đặc điểm tương tự,
với tỷ lệ 24,1% u phổi trung tâm, kich thước u trung bình 5cm (từ 1
đến 14cm).

Như vậy, khác biệt của chúng tôi so với các tác giả này là chỉ
PTNSLN cho những bệnh nhân có u phổi vị trí ngoại vi và có kích


18
thước u nhỏ (≤ 5cm). Đặc điểm này phù hợp tiêu chuẩn chỉ định cắt
thùy phổi bằng PTNSLN được công nhận rộng rãi hiện nay.
- Xét nghiệm mô bệnh học
Kết quả nghiên cứu cho thấy, chẩn đoán mô bệnh học trước
PTNSLN điều trị được thực hiện bằng một trong ba phương pháp:
sinh thiết xuyên thành phế quản (tỷ lệ 12,8%), sinh thiết XTN hướng
dẫn CLVT (tỷ lệ 46,8%) và sinh thiết bằng PTNSLN (tỷ lệ 40,4%).
+ Kết quả chẩn đoán mô bệnh bằng các kỹ thuật sinh thiết xâm
nhập
Trong nghiên cứu, sinh thiết qua SPQ được thực hiện ở những
trường hợp quan sát thấy được nhánh phế quản dẫn đến vị trí tổn
thương trong khi SPQ kiểm tra. Kết quả sinh thiết được 33 bệnh nhân
(bảng 3.9). Sinh thiết XTN hướng dẫn CLVT được chỉ định trên
những trường hợp sau khi đã sinh thiết qua SPQ nhưng kết quả mô
bệnh không rõ ràng hoặc không thực hiện sinh thiết được qua SPQ.
Kết quả, thực hiện sinh thiết được 61 bệnh nhân (bảng 3.11). Kết quả
phân tích cho thấy hiệu quả chẩn đoán của hai kỹ thuật này lần lượt
là 36,4% (bảng 3.10) và 72,1% (bảng 3.12).
Theo Ost D. (2008), kết quả chẩn đoán bằng SPQ liên quan với
kích thước u (độ nhạy từ 55% với u lớn hơn 2cm giảm xuống 11%
với u nhỏ hơn 2cm) và liên quan của u với phế quản liền kề (khi u
nằm ngoài phế quản, hiệu quả chẩn đoán thấp, từ 14% đến 30%.
Nghiên cứu của Ngô Thế Hoàng và cs (2010) cho thấy: sinh thiết
phổi xuyên thành phế quản dưới hướng dẫn Xquang trong chẩn đoán
UTP ngoại vi có độ nhạy 65,9%, độ đặc hiệu 100%. Tác giả chỉ ra

các yếu tố làm giảm hiệu quả chẩn đoán như kích thước khối u nhỏ, u
gần dưới 2cm hay cách xa rốn phổi trên 6cm, u thùy trên phổi.
Về kết quả sinh thiết XTN, Nguyễn Thị Thoa (2005) cho biết,
sinh thiết phổi hút kim nhỏ XTN hướng dẫn CLVT chẩn đoán UTP
đạt kết quả cao, với độ nhạy 91,9%, độ đặc hiệu 93,4%, độ chính xác
92,8%, giá trị dự báo dương 97,8% và dự báo âm 78,9%. Theo Đoàn
Thị Phương Lan (2014), sinh thiết phổi cắt XTN hướng dẫn CLVT
có độ nhạy 92,6%, độ đặc hiệu 97,1%, giá trị dự đoán dương tính
98,5%, giá trị dự đoán âm tính 87,2%, xác xuất chẩn đoán đúng
94,2%. Các tác giả đều khẳng định, hiệu quả chẩn đoán bị chi phối
bởi kích thước u.
Như vậy, kết quả sinh thiết xuyên phế quản trong nghiên cứu
còn hạn chế. Thực tế nghiên cứu cũng cho thấy, những bệnh nhân sau
khi đã được sinh thiết bằng các kỹ thuật ít xâm nhập mà chưa xác
định được bản chất mô bệnh khối u, bệnh nhân thường ưu tiên lựa


19
chọn PTNS để vừa được chẩn đoán, điều trị (cắt u nếu lành tính và
cắt thùy phổi nếu ác tính) thay vì lựa chọn mổ mở. Vì vậy, số bệnh
nhân đã thực hiện các kỹ thuật sinh thiết mà chưa xác định được kết
quả tế bào, mô bệnh trong nhóm nghiên cứu chúng tôi cao hơn
(38/94), dẫn đến phản ánh chưa đúng (làm giảm) hiệu quả chẩn đoán
của những kỹ thuật này.
+ Chẩn đoán bằng PTNSLN
Về chỉ định: Trong nghiên cứu, 38 bệnh nhân được chẩn đoán
UTPKTBN dựa theo kết quả xét nghiệm mô bệnh học tức thì mẫu mô
được sinh thiết bằng PTNSLN. Trong số bệnh nhân này, bệnh nhân
đã được thực hiện sinh thiết chẩn đoán trước PTNSLN chiếm 92,1%
(sinh thiết phổi xuyên thành phế quản 42,1%; sinh thiết XTN hướng

dẫn CLVT 34,4%; kết hợp sinh thiết xuyên thành phế quản và XTN
hướng dẫn CLVT 15,8%), 7,9% không thực hiện sinh thiết vì lý do
chỉ định và kỹ thuật. Như vậy, sinh thiết bằng PTNSLN được áp
dụng trong nghiên cứu này với tư cách là phương pháp hỗ trợ, được
thực hiện khi các kỹ thuật xâm nhập đã tiến hành không đem lại kết
quả chẩn đoán.
Về khả năng xác định vị trí u bằng PTNSLN: Chúng tôi thấy các
dấu hiệu khác biệt tại vị trí u phổi đóng vai trò quan trọng, là yếu tố
chỉ điểm, giúp xác định vị trí u để thực hiện sinh thiết. Quan sát thấy
u chiếm tỷ lệ 47,4% nhờ các dấu hiệu này, trong đó nhăn nhúm màng
phổi tạng trên u là dấu hiệu thường gặp nhất (tỷ lệ 34,2%). Theo
Litzky L. A. (2008), đa số UTP ngoại vi, típ biểu mô tuyến thường
kết hợp với nhăn nhúm màng phổi tạng hoặc tổn thương xơ sẹo trong
nhu mô. Giả thuyết đưa ra để giải thích hiện tượng này là do UTP
thường hình thành trên nền tổ chức xơ sẹo cũ hoặc do phản ứng tạo
mô xơ kích thích bởi khối u. Báo cáo của Edwards C. và cs (1986)
cho thấy nhăn nhúm màng phổi tạng gặp trong UTP típ biểu mô
tuyến chiếm tỷ lệ 80,0%. Nghiên cứu của Lê Sỹ Sâm (2009) cho biết,
dấu hiệu nhăn nhúm màng phổi tạng gặp trong u phổi ngoại vi là
29,6%, với UTP tỷ lệ là 40%.
Báo cáo của Loscertales M. C. và cs (2002) cho biết, quan sát và
thăm dò bằng dụng cụ xác định được vị trí u chiếm 56,0%, dùng
ngón tay sờ trực tiếp 31,0%. Kết quả tương tự theo Loscertales J. và
cs (2009), tỷ lệ lần lượt là 53,1% và 27,2%; Jime’nez M. F. và cs
(2001), quan sát thấy u với tỷ lệ 49,0%, sờ ngón tay hoặc dụng cụ
39,2%.
Về kỹ thuật sinh thiết mẫu: Trong nghiên cứu, bấm sinh thiết u
chiếm tỷ lệ cao (76,3%), cắt phổi hình chêm lấy trọn u, tỷ lệ 23,7%.

20
Cần lưu ý rằng đây là kỹ thuật lấy mẫu để xét nghiệm mô bệnh học
tức thì, sau khi có kết quả mô bệnh mô bệnh tức thì bệnh nhân sẽ
được điều trị đặc hiệu theo bệnh lý: nếu kết quả lành tính, bệnh nhân
sẽ được cắt bỏ u bằng cắt phổi hình chêm; nếu là UTPKTBN, bệnh
nhân sẽ được cắt thùy phổi và vét hạch … Chúng tôi thường bấm
sinh thiết khi thấy có những dấu hiệu gợi ý ác tính cao như: nhăn
nhúm màng phổi tạng trên u hay u xâm lấn màng phổi thành (bảng
3.15), vì khả năng phải cắt thùy phổi ở những trường hợp này cao.
Việc làm này giúp chúng tôi tiết kiệm được ghim khâu cắt tự động,
giảm chi phí phẫu thuật cho người bệnh.
4.2. Về kết quả PTNSLN điều trị UTPKTBN
4.2.1. Kết quả sớm
4.2.1.1. Kết quả trong mổ
- Thời gian phẫu thuật cắt thùy phổi bằng PTNSLN của chúng tôi là
143,8 ± 38,9 phút. Kết quả tương tự các tác giả: Swanson S. J (130
phút), Walker W. S. (130 phút), Tomaszek S. C. (139 phút). Tuy
nhiên, ngắn hơn đáng kể khi so với Amer K. (200 ± 56 phút),
Kasemsarn C. (236,4 phút), Nguyễn Hoàng Bình (3,5 ± 0,6 giờ).
- Máu mất phẫu thuật: Chúng tôi, lượng máu mất là 194,8 ± 150,5ml.
Ít hơn khi so sánh với Srisomboon C. (253,21ml ± 206,66ml),
Kasemsarn C (672ml). Tuy vậy, còn nhiều khi so với: Amer K. (100
± 154 ml), Tomaszek S. C. (150ml). Chúng tôi cho rằng một trong
những nguyên nhân làm lượng máu mất trong mổ còn nhiều là do các
dụng cụ phẫu tích và cầm máu hiệu quả như dao cắt đốt siêu âm
(Hamonic scapel), máy cắt đốt điện cao tần (Ligasure) … chưa được
sử dụng trong nghiên cứu. Đồng thời, việc thắt và cắt TM trước tiên
theo quy trình kỹ thuật được áp dụng làm nguy cơ chảy máu cao hơn
do máu ứ tại phổi.
- Tai biến và truyền máu trong mổ: Theo các báo cáo, tai biến chảy

máu nặng là nguyên nhân chính cần chuyển mổ mở khi thực hiện
PTNSLN. Tỷ lệ chuyển mổ mở do chảy máu nặng từ 0,2% đến 8,3%.
Chuyển mở ngực trong PTNSLN từ 0% đến 14,7%.
Kết quả chúng tôi: Tai biến phẫu thuật tỷ lệ 3,2%, tất cả đều là
chảy máu nặng trong mổ (3/94 trường hợp). Trong đó 2 bệnh nhân
được chúng tôi cầm máu thành công bằng PTNSLN. Chuyển mổ mở
tỷ lệ 1,1% (để xử lý tai biến chảy máu nặng).
* Các yếu tố chi phối kết quả trong mổ
- Tình trạng rãnh liên thùy
Với một số phẫu thuật viên, rãnh liên thùy không hoàn toàn
không được lựa chọn trong cắt thùy phổi bằng PTNSLN. Theo


21
Nomori H. và cs (2003), thời gian, máu mất phẫu thuật trong
PTNSLN cắt thùy phổi khác biệt không có ý nghĩa thống kê khi rãnh
liên thùy hoàn toàn hay không. Chúng tôi thấy, khi rãnh liên thùy
không hoàn toàn, thời gian phẫu thuật sẽ dài hơn (153,0 ± 33,8 phút
so với 137,0 ± 41,2 phút, với p < 0,05).
- Vị trí thùy phổi cắt: Yim A.P.C. khẳng định, cắt thùy trên là khó
nhất bởi phải phẫu tích và xử lý nhiều nhánh động mạch phổi. Theo
kinh nghiệm cá nhân, tác giả chỉ thực hiện cắt thùy trên phổi trái khi
có gần hai năm kinh nghiệm PTNS cắt thùy phổi. Theo Giudicelli R
và Srisomboon C., thời gian phẫu thuật tăng dần khi cắt thùy giữa
đến thùy dưới, thùy trên. Liang C (2013) cho biết, trong số 05 trường
hợp có tai biến chảy máu nặng thì 3 bệnh nhân được phẫu thuật cắt
thùy trên phổi phải, 01 trường hợp cắt thùy trên phổi trái.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự những nhận định
trên: khi cắt thùy trên, thời gian kéo dài hơn (152,9 ± 39,8 phút so
với 133,0 ± 30,3 và 134,3 ± 38,6 phút), máu mất nhiều hơn (229,6 ±

176,5 ml so với 166,3 ± 116,6 ml và 138,0 ± 78,8 ml), tỷ lệ truyền
máu trong mổ cao hơn (10,2% so với 0,0%, p = 0,034) và thường gặp
tai biến chảy máu nặng (3/3 trường hợp).
4.2.1.2. Kết quả theo dõi hậu phẫu
Thống kê của Hội phẫu thuật lồng ngực Mỹ, giai đoạn từ 1999
đến 2006, với 49.029 bệnh nhân UTPKTBN được phẫu thuật cắt phổi
(trong đó 67,0% cắt thùy phổi) điều trị, biến chứng sau mổ tỷ lệ
32,0%, trong đó rung nhĩ chiếm 10,7%, dò khí kéo dài trên 5 ngày
8,0%, viêm phổi 3,8%, xẹp phổi 3,6%.
Thực hiện cắt thùy phổi điều trị UTPKTBN bằng PTNSLN,
Loscetales J. và cs (2010) cho biết: tỷ lệ biến chứng là 12,9%, trong
đó: dò khí kéo dài chiếm 3,4%, xẹp phổi 2,3%, phổi nở không tốt
1,7%, các biến chứng viêm phổi, rung nhĩ, nhiểm khuẩn vết mổ tỷ lệ
1,0%. Báo cáo của Solaini L. và cs (2001), biến chứng tỷ lệ 11,6%,
trong đó dò khí kéo dài chiếm 6,3%), viêm phổi và rung nhĩ 1,8%.
Kết quả nghiên cứu chúng tôi: Biến chứng tỷ lệ 10,6%, dò khí
kéo dài chiếm tỷ lệ cao nhất (5,3%), biến chứng xẹp phổi (2,1%), các
biến chứng ít gặp như: tràn dịch dưỡng chấp KMP (1,1%), loạn nhịp
tim (1,1%). Biến chứng mức độ nhẹ chiếm chủ yếu (tỷ lệ 8,5%).
4.2.1.3. Kết quả chẩn đoán giai đoạn TNM
Giai đoạn TNM có ý nghĩa tiên lượng và là cơ sở để đưa ra
những chỉ định điều trị. Khi so sánh giai đoạn trước với sau phẫu
thuật các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy phù hợp
chiếm tỷ lệ khá cao. Theo Higuchi M. và cs (2014), tỷ lệ đạt 71,5%.


22
Theo Loscertales J. và cs (1997), tỷ lệ là 69,4%. Nghiên cứu trong
nước của Đoàn Thị Phương Lan (2014), tỷ lệ phù hợp giai đoạn là
43,8%.

Kết quả của chúng tôi, giai đoạn sau mổ như sau: giai đoạn I tỷ
lệ 77,0%, giai đoạn II, 19,2% và giai đoạn IIIA, 13,8%. Phù hợp giai
đoạn trước và sau mổ 55,3%, tăng giai đoạn 41,5% và 3,2% giảm
giai đoạn. Như vậy phù hợp giai đoạn là không cao. Khuyến cáo của
BTS cho biết, chẩn đoán giai đoạn dựa theo kết quả chụp CLVT lồng
ngực, không phù giai đoạn trước và sau phẫu thuật có tỷ lệ là 40%.
Điều đó cho thấy, để chẩn đoán giai đoạn trước mổ chính xác hơn
cần ứng dụng nhiều phương pháp hiện đại, có độ tin cậy cao như
chụp cắt lớp tán xạ positron, nội soi trung thất, PTNSLN.
4.2.2. Kết quả trung hạn
4.2.2.1. Tái phát và di căn
Nghiên cứu của Kelsey C. R. và cs (2009) cho thấy di căn xa
được phát hiện với tỷ lệ từ 29%, tái phát tại chỗ với tỷ lệ từ 25% với
thời gian theo dõi sau mổ trung bình 33 tháng trên những bệnh nhân
giai đoạn 1 (84%) và II (15%) sau phẫu thuật. Bùi Chí Viết (2011)
cho biết, tỷ lệ tái phát tại chỗ là 5,2%; di căn xa đến các cơ quan
gồm: xương (tỷ lệ 8,6%), não (8,6%), phổi đối bên (5,2%), hạch trên
đòn (5,2%) và gan (1,7%), thời gian tái phát trung bình là 9,4 ± 8,4
tháng.
Như vậy, tỷ lệ tái phát và di căn trong nghiên cứu chúng tôi thấp
hơn các tác giả trên. Nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt này có thể
do: số lượng bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi còn ít, giai đoạn
TNM sớm, thời gian theo dõi ngắn …
4.2.2.2. Sống thêm sau phẫu thuật
Nghiên cứu trên 1067 bệnh nhân UTPKTBN được PTNSLN cắt
thùy phổi, Choi M. S. và cs (2011) cho thấy kết quả khả quan: sống
thêm toàn bộ 1 và 3 năm sau phẫu thuật, tỷ lệ 96,6 ± 7% và 89,5 ±
1,6%. Với UTPKTBN giai đoạn I sau phẫu thuật, tỷ lệ sống thêm lần
lượt là 98,6 ± 6% và 94,1 ± 1,8%. Tỷ lệ sống thêm giảm dần theo giai
đoạn I đến III, với p = 0,001. Theo Hoàng Đình Chân (1996), tỷ lệ

sống thêm sau phẫu thuật 1, 2, 4 và 5 năm với giai đoạn I là: 82,6% 81,0% - 57,9% và 43,7%; giai đoạn II: 73,9% - 63,2% - 31,7% và
14,5%; giai đoạn IIIA: 67,3% - 57,4% - 45,0% và 19,7%. Nguyễn
Khắc Kiểm (2016) cho biết, tỷ lệ sống thêm 3 năm theo giai đoạn I II - IIIA lần lượt là 87,0% - 73,0% - 42,0% (với p = 0,001).


23
Như vậy, giai đoạn bệnh là yếu tố quan trọng, chi phối thời gian
sống thêm của người bệnh sau phẫu thuật. Giai đoạn TNM càng
muộn, tiên lượng sống thêm càng xấu.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự các báo cáo trên,
sống thêm 1 và 2 năm sau mổ như sau: Giai đoạn I: 97,8% và 93,7%;
giai đoạn II: 92,3% và 70,3%; giai đoạn IIIA là 91,7% và 68,8%.
Khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p = 0,001.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu ứng dụng PTNS lồng ngực trong chẩn đoán và
điều trị UTP không TBN tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, chúng
tôi rút ra kết luận sau:
1. Đặc điểm bệnh lý ung thƣ phổi không tế bào nhỏ đƣợc điều trị
bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực
- Tuổi trung bình 55,5 ± 10,8. Nam 57,7 ± 10,9; Nữ 53,3 ± 10,2.
- Các triệu chứng lâm sàng thường gặp: đau ngực (tỷ lệ 59,8%), khan
(43,6%), ho ra máu (20,2%), rì rào phế nang giảm cụ bộ (22,3%).
Phát hiện bệnh khi khám sức khỏe định kỳ 14,9%.
- Đặc điểm tổn thương trên phim CLVT lồng ngực, gồm: 100% u
phổi vị trí ngoại vi, phổi phải nhiều hơn phổi trái (tỷ lệ 2,1/1), thùy
trên chiếm tỷ lệ cao nhất (52,1%), đến thùy dưới (31,9%), thùy giữa
(16,0%). Kích thước u lớn nhất đến 5 cm.
- PTNS lồng ngực chẩn đoán được thực hiện ở những bệnh nhân đã
được sinh thiết (tỷ lệ 92,1%) nhưng kết quả mô bệnh không rõ ràng
hoặc không thể thực hiện sinh thiết (7,9%) bằng các kỹ thuật xâm

nhập.
Khả năng xác định vị trí u bằng quan sát nội soi là 47,4%
Lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh tức thì bằng bấm sinh thiết u
chiếm chủ yếu (tỷ lệ 76,3%), cắt phổi hình chêm 33,3%
Nhăn nhúm màng phổi tạng trên u có liên quan đến phương
pháp lấy mẫu (100,0% được bấm sinh thiết, p = 0,016).
- Giai đoạn TNM trước mổ từ IA đến IIA, trong đó giai đoạn I chiếm
chủ yếu (IA tỷ lệ 54,3%; IB tỷ lệ 40,4%).
2. Kết quả sớm và trung hạn phẫu thuật nội soi lồng ngực điều
trị ung thƣ phổi không tế bào nhỏ
PTNS hỗ trợ cắt thùy phổi, vét hạch điều trị UTP không TBN khả
quan, với:
- Tỷ lệ thành công cao (98,9%)
- Kết quả trong mổ: thời gian phẫu thuật 143,8 ± 38,9 phút, lượng
máu mất phẫu thuật 194,8 ± 150,5 ml. Tỷ lệ tai biến và truyền máu


24
trong phẫu thuật thấp (3,2% và 5,3%). Các yếu tố chi phối kết quả
gồm:
+ Rãnh liên thùy không hoàn toàn: làm kéo dài thời gian phẫu
thuật (153,0 ± 33,8 so với 137,0 ± 41,2 phút, với p = 0,042)
+ Vị trí thùy phổi được cắt: Cắt thùy trên thời gian dài nhất
(152,9 ± 39,8 phút so với 134,3 ± 38,6 và 133,0 ± 30,3 phút, với p <
0,05), máu mất nhiều nhất (229,6 ± 176,5 so với 166,3 ± 116,6 và
138,0 ± 78,8 ml, với p < 0,05), truyền máu trong mổ tỷ lệ cao nhất (p
< 0,05)
+ Kết hợp sinh thiết chẩn đoán mô bệnh (tức thì): làm kéo dài
thời gian phẫu thuật (153,9 ± 45,2 so với 137,0 ± 32,5 phút, p =
0,037).

- Thực hiện vét hạch hiệu quả, giúp xác định di căn hạch N2 với tỷ lệ
12,8% ở những bệnh nhân được chẩn đoán không di căn hạch N2
trước mổ.
- Biến chứng sau mổ tỷ lệ thấp (10,6%), mức độ nhẹ là chủ yếu (8/9
trường hợp, chiếm 88,9%).
- Giảm đau vết mổ, đa số bệnh nhân đau ít và đau vừa sau phẫu thuật
(tỷ lệ 56,4% và 42,6%).
- Kết quả theo dõi trung hạn:
+ Tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp (1,2%), di căn xa 11,8%.
+ Sống thêm toàn bộ 1 và 2 năm sau mổ là 95,9% và 80,8%
+ Giai đoạn TNM sau phẫu thuật và tình trạng di căn hạch là
những yếu tố liên quan đến sống thêm sau phẫu thuật. Giai đoạn càng
muộn, có di căn hạch thì tiên lượng sống thêm càng kém (p < 0,05).
KIẾN NGHỊ
- Nên kết hợp thực hiện PTNS lồng ngực trong chẩn đoán các tổn
thương ở phổi khi đã được sinh thiết bằng các kỹ thuật ít xâm nhập
nhưng không xác định được bản chất mô bệnh với phẫu thuật điều trị
trong cùng một cuộc mổ (có xét nghiệm mô học tức thì) để rút ngắn
thời gian điều trị cho người bệnh.
- Tiến hành ứng dụng PTNS lồng ngực để điều trị cho những bệnh
nhân UTP không TBN giai đoạn sớm (I đến IIA) tại những Bệnh viện
có chuyên khoa phẫu thuật lồng ngực vì có tính khả thi và kết quả
khả quan. Thực hiện những nghiên cứu dài hơn để có thể đánh giá
đầy đủ hơn hiệu quả của PTNS lồng ngực trong điều trị UTP không
TBN.