Đề cương nội đại học Y Hà Nội

We are residents
1. ↑ HUYẾT ÁP ........................................................................................................................ 1
2. SUY TIM ............................................................................................................................. 14
3. NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ................................................................................................... 29
4. ACS..................................................................................................................................... 40
5. BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH ..................................................................... 46
6. RL NHỊP .............................................................................................................................. 51
7. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM .................................................................................................. 64
8. HẸP HAI LÁ ........................................................................................................................ 67
9. BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ................................................................................ 77
10. ÁP XE PHỔI ........................................................................................................................ 91
11. GIÃN PHẾ QUẢN ............................................................................................................... 99
12. UNG THƯ PHỔI ............................................................................................................... 107
13. TÂM PHẾ MẠN ................................................................................................................ 115
14. HO RA MÁU ..................................................................................................................... 119
15. HEN PHẾ QUẢN ............................................................................................................... 125
16. VIÊM PHỔI ....................................................................................................................... 131
17. TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ................................................................................................. 141
18. TRÀN KHÍ MANG PHỔI .................................................................................................... 144
19. SUY THẬN MẠN .............................................................................................................. 147
20. CKD & SUY THẬN GĐ CUỐI - ĐTR BẢO TỒN VÀ THAY THẾ THẬN SUY ........................ 154
21. SUY THẬN CẤP ................................................................................................................ 160
22. BỆNH LÝ CẦU THẬN ........................................................................................................ 169
23. HỘI CHỨNG THẬN HƯ .................................................................................................... 178
24. NK TIẾT NIỆU ................................................................................................................... 184
25. VIÊM BÀNG QUANG ....................................................................................................... 189
26. VIÊM GAN B MẠN ........................................................................................................... 192
27. VIÊM TỤY CẤP ................................................................................................................. 201
28. HỘI CHỨNG RUỘT K.THICH ............................................................................................ 208
29. TÁO BÓN ......................................................................................................................... 212
30. TRĨ .................................................................................................................................... 216

31. APXE GAN DO AMIP ........................................................................................................ 220
32. VIÊM LOÉT DẠ DÀY ......................................................................................................... 227
33. XƠ GAN............................................................................................................................ 232
34. UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN ................................................................................... 237
35. LOÃNG XG ....................................................................................................................... 241


We are residents
36. VIÊM ĐA CƠ & VIÊM DA CƠ TỰ MIỄN ........................................................................... 247
37. ĐAU VÙNG THẮT LƯNG & ĐAU THẦN KINH NGỒI DO THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM ............... 253
38. VIÊM KHỚP DẠNG THẤP ................................................................................................ 264
39. GOUT ............................................................................................................................... 274
40. THOÁI HÓA KHỚP ........................................................................................................... 288
41. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG .......................................................................................................... 298
42. HỘI CHỨNG CUSHING .................................................................................................... 314
43. SUY THƯỢNG THẬN MẠN TÍNH ..................................................................................... 322
44. BƯỚU CỔ ĐƠN THUẦN .................................................................................................. 329
45. BỆNH CƯỜNG GIÁP (BASEDOW) ................................................................................... 334
46. U LÀNH TLT ..................................................................................................................... 344
47. TAI BIẾN MẠCH NÃO ...................................................................................................... 352
48. LƠ XÊ MI CẤP .................................................................................................................. 359
49. AN TOÀN TRUYỀN MÁU ................................................................................................. 367
50. U Lympho ác tính ............................................................................................................ 373
51. BỆNH XUẤT HUYẾT ↓ TIỂU CẦU .................................................................................... 378
52. HEMOPHILIA ................................................................................................................... 382
53. THIẾU MÁU ..................................................................................................................... 388
54. THIẾU MÁU TAN MÁU .................................................................................................... 393
55. RL THĂNG BẰNG TOAN KIỀM ......................................................................................... 403
56. RL NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI ................................................................................................... 409
57. RL KALI MÁU ................................................................................................................... 413

58. SỐC .................................................................................................................................. 417
59. NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC CẤP .............................................................................. 427
60. ĐIỆN GIẬT ........................................................................................................................ 432
61. NGẠT NƯỚC .................................................................................................................... 435
62. RẮN ĐỘC CẮN ................................................................................................................. 441
63. CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN ..................................................................................... 446
64. PHÙ PHỔI CẤP ................................................................................................................. 459
65. Các ngộ độc cấp thường gặp.......................................................................................... 466
66. Ngộ độc cấp Barbiturat .................................................................................................. 466
67. Ngộ độc cấp Phospho hữu cơ ........................................................................................ 470
68. Ngộ độc Paracetamol ..................................................................................................... 474
69. Ngộ độc ma túy nhóm Opi ............................................................................................. 477


We are residents

↑ HUYẾT ÁP
-

Định nghĩa
theo WHO và ISH: HATT ≥ 140 và/hoặc HATTr ≥ 90
GĐ THA (theo hội tim mạch VN)

HATT
HATTr
HA tối ưu
<120
<80
HA bt
<130

<85
HA bt cao
130-139
85-89
THA độ 1 (nhẹ)
140-159
90-99
THA độ 2 (trung bình)
160-179
100-109
THA độ 3 (nặng)
≥ 180
≥ 110
THA tâm thu đơn độc
≥ 140
< 90
Nếu HATT và HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn để phân loại

-

-

-

-

Một số ĐN THA khác
THA tâm thu đơn độc
o với người cao tuổi, HATT xu hướng ↑, HATTr xu hướng ↓.
o THA tâm thu đơn độc khi HATT ≥ 140 & HATTr<90.

o ↑ trị số HATT và HA hiệu số là một yt tiên lượng các biến cố tim mạch.
THA tâm trương đơn độc
o thường xảy ra ở người trung niên
o HATT<140, HATTr ≥ 90
THA áo choàng trắng và hiệu ứng áo choàng trắng
o HA ↑ cao khi đo ở cơ sở y tế trong khi HA 24h bt.
o Đây +/- là khởi đầu của THA thực sự
o CĐ: khi n` lần đi khám >=140/90 trong khi HA 24h trung bình ≤ 125/80
o Chỉ SD thuốc cho BN này khi có bằng chứng tổn thương cơ quan đích hoặc risk
tim mạch cao
THA ẩn giấu
o là tình trạng HA khi đo ở cơ sở y tế bt nhưng đo ở nơi khác lại cao. ≥
o Phát hiện = HA 24h

1


We are residents

-

-

-

-

-

-

THA giả tạo
o BN lớn tuổi, ĐM ngoại biên rất cứng -> bang quấn phải có áp lực cao hơn để
nén lại.
o Phát hiện = dấu hiệu osler: ĐM cánh tay hay quay vẫn bắt đc dù băng quấn đã
đc bơm căng
o Khi nghi ngờ nên đo HA trong lòng ĐM để CĐXĐ
THA cơn
o Khi HA ↑ vọt với HATTr > 120 or HATT ↑ thêm 30 – 40 mới xảy ra ở BN có THA
mạn or chưa từng có THA, gây ra n~ RL chức năng or thực tổn ở tim, não or
thận
 Bệnh não do THA nếu dấu hiệu chủ yếu là TK
 THA ác tính nếu chỉ có or có thêm tổn thg thận, tim
o Thường ở BN đã THA vài năm nhưng k đtr thường xuyên
THA kháng trị khi
o Sau đtr vẫn lớn hơn HA mục tiêu (140/90) dù đã phối hợp 3 thuốc với liều max
còn dung nạp (trong đó đã gồm 1 lợi tiểu) & tuân thủ kiểm soát chế độ ăn &
thay đổi tích cực lối sống
o Or khi đạt đc HA mục tiêu nhưng cần > 4 thuốc
Hạ HA tư thế:
o khi HATT ↓ > 20 hoặc HATTr ↓ > 10 trong vòng 3 phút khi chuyển từ tư thế
nằm sang đứng,
o thường do RL TK tvat hoặc bc ĐTĐ
Đánh giá BN THA
Đo HA
Đo HA tại cơ sở y tế
o BN trong trạng thái nghỉ ngơi, ngồi, nếp khuỷu ngang tim
o Đo HA n` lần, HA tư thế
o CĐXĐ khi THA ≥ 2 lần thăm khám
Đo HA 24h ( Holter huyết áp)

o Chỉ định khi nghi ngờ BN có THA áo choàng trắng, THA cơn, THA kháng trị, tụt
HA do dùng thuốc hạ áp
o CĐ khi HA trung bình 24h ≥ 125/80, hoặc HA trung bình ban ngày ≥ 135/85,
ban đêm ≥ 120/70

2


We are residents

-

-

-

-

-

Khai thác bệnh sử
Khám LS
CLS
Nhằm
o đánh giá các ytnc THA
o tìm dấu hiệu của THA thứ phát
o XĐ tổn thương cơ quan đích hay chưa
BN THA trẻ tuổi, BN có trị số HA cao, Bn THA tiến triển nhanh cần được thăm dò CLS
kĩ càng nhất
XĐ tổn thương cơ quan đích của THA

Tổn thương cơ tim
o phì đại thất (T), suy tim, bệnh mạch vành, RL nhịp tim
tổn thương mạch máu
o Xơ vữa: mạch cảnh, mạch vành, +/- có xơ vữa mạch ngoại biên gây hẹp tắc (chỉ
số HA cổ chân-cánh tay ↓ dưới 0,9)
o Phình ĐMC và tách thành ĐMC thường gặp ở n~ đối tượng THA lâu ngày không
được kiếm soát
tổn thương thận
o Creatinin ↑, GFR ↓, có protein niệu hay albumin niệu vi thể.
o +/- có urat ↑ ở BN THA không đtrị là dấu hiệu cho thấy có xơ hóa cầu thận
tổn thương não
o Nhồi máu não, xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện
tổn thương võng mạc: Soi đáy mắt +/- thấy tổn thương theo GĐ tiến triển bệnh
o GĐ1: các mạch máu có thành sáng bóng
o GĐ2: các mạch máu co nhỏ, dấu hiệu bắt chéo ĐM TM (dấu hiệu Salus-Gunn)
o GĐ3: xuất huyết, xuất tiết võng mạc
o GĐ4: GĐ3+phù gai thị

Phân tầng risk
YTNC bệnh tim mạch ở BN THA
Yt không thay đổi đc

3

Yt thay đổi được


We are residents
Tuổi : Nam>=55, nữ >=65
Giới: nam hoặc nữ đã mãn kinh

Tsu gia đình có người cùng huyết thống bị THA
Chủng tộc

Chế độ ăn n` muối
Hút thuốc lá
RL lipid máu
ĐTĐ
Béo phì BMI>=23
Ít vđ thể chẩt

phân tầng risk để tiên lượng BN THA

Ytnc và bệnh sử của bệnh

0 YTNC
1-2 YTNC
≥ 3 YTNC OR tổn thương cơ quan
đích OR ĐTĐ
Bệnh lý khác kém theo

-

Độ 1
140-159 hoặc
90-99
thấp
trung bình
cao

Huyết áp (mmHg)

Độ 2
160-179 hoặc
100-109
trung bình
Trung bình
Cao

Độ 3
>=180 hoặc
>=110
Cao
Rất cao
Rất cao

rất cao

Rất cao

Rất cao

NC thấp: tỷ lệ biến cố trong 10 năm tới: dưới 15%
NC trung bình: 15-20%
NC cao: 20-30%
NC rất cao: trên 30%

N.n gây THA thứ phát
- 95% THA ở người lớn là vô căn
- Cần lưu ý tìm n.nhân thứ phát khi:
o Phát hiện THA ở tuổi <30 hoặc >60
o THA rất khó khống chế bằng thuốc

o THA tiến triển nhanh hoặc THA ác tính
o Có biểu hiện bệnh lý ở cơ quan khác gợi ý n.nhân gây THA

Bệnh thận

-

Bệnh lý cầu thận (cấp, mạn)
Viêm thận kẽ
Xơ vữa ĐM thận gây hẹp ĐM thận

4


We are residents

Bệnh nội tiết

Bệnh tim mạch

Do thuốc

N.nhân khác

-

Loạn sản xơ cơ mạch thận
Suy thận mạn
U tủy thượng thận (pheocromocytoma)
Cushing

Cường aldosterone tiên phát (hội chứng Conn)
Cường giáp, suy giáp
Cường tuyến yên
Hở van ĐMC (gây THA tâm thu đơn độc)
Hẹp eo ĐMC (gây THA chi trên)
Bệnh Takayasu
Hẹp, xơ vữa ĐMC bụng có ảnh hưởng đến ĐM thận
Cam thảo
Nghiện rượu
Các thuốc cường alpha GC (thuốc nhỏ mũi chữa ngạt,…)
Thuốc tránh thai
Thai nghén
HC ngừng thở khi ngủ

Đtr THA vô căn
Mục đích và nguyên tắc đtr
- HA mục tiêu < 140/90, nếu có ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn thì phải < 130/80
- Cần XĐ đtr lâu dài, suốt đời
- Cần đtr tích cực ở BN đã có tổn thương cơ quan đích
- Phải cân nhắc từng BN, các bệnh kèm theo, YTNC, các ADR để có chế độ dung
thuốc thích hợp
- HA nên đc hạ từ từ để tránh n~ bc thiếu máu cơ quan đích

-

Chế độ đtr không dùng thuốc
- Là bắt buộc
- Làm ↑ hiệu quả của thuốc hạ áp
- Hạn chế risk bệnh tim mạch
↓ cân nặng nếu thừa cân

Đặc biệt ở nam giới béo phì thể trung tâm
Giúp ↓ HA, ↓ cholesterol máu, cải thiện tình trạng phì đại thất trái
Hạn chế rượu
↓ risk tai biến. Rượu làm ↑ đề kháng với thuốc THA

5


We are residents
Nếu dùng thì cần ít hơn 30ml/ngày (ít hơn 720ml bia, 300ml rượu vang) . Phụ nữ uống
= ½ nam giới
Tập thể dục
Tập đều đặn ít nhất 30-45 phút/ngày
BN có tr.ch hoặc risk mạch vành cần làm nghiệm pháp gắng sức trc khi quyết định cho
BN tập thể dục
Chế độ ăn
Giàu rau quả, calci, kali, ít muối, ít chất béo
Chế độ DASH – Dietary Approaches to Stop Hypertension +/- giúp hạ HA
Ít hơn 6g NaCl/ngày
Bỏ thuốc lá
Biện pháp đtr dùng thuốc
Thời điểm bắt đầu đtr bằng thuốc
Phụ thuộc phân tầng risk tổn thg CQ đích -> BN THA được chia làm 3 nhóm

-

-

-

-

-

-

-

Nhóm A
BN THA nhẹ hoặc
THA chưa có tổn
thương cơ quan đích
Không có các risk
bệnh mạch vành
không có biểu hiện
bệnh tim mạch

-

Nhóm B
BN THA chưa có tổn
thương cơ quan đich
Không có bệnh tim
mạch kèm theo
Nhưng có ≥ 1 YTNC
bệnh tim mạch mà k
phải ĐTĐ

-

-

Nhóm C
có bệnh tim mạch kèm
theo hoặc có tổn
thương cơ quan đích
hoặc có ĐTĐ
+/- có hoặc k có YTNC
tim mạch

Thái độ đtr BN THA

GĐ THA
Bt cao
GĐ 1

Nhóm A
Nhóm B
Nhóm C
Điều chỉnh lối sống
Điều chỉnh lối sống
Dùng thuốc**
Điều chỉnh lối sống
Điều chỉnh lối sống
Dùng thuốc
(tới 12 tháng)
(tới 6 tháng)*
GĐ 2 và 3
Dùng thuốc
Dùng thuốc

Dùng thuốc
* cho n~ BN có n` YTNC, cân nhắc cho thuốc ngay cùng điều chỉnh lối sống
** cho n~ BN suy tim, suy thận, tiểu đường
i.
Các nhóm thuốc hạ áp
1st. Thuốc tđ lên hệ TK GC
- Chẹn β

6


We are residents
o 1st line trong đtrị THA, đc chứng minh làm ↓ tỉ lệ TBMMN và NMCT. Thuốc td
tốt trong đau thắt ngực, sau NMCT, loạn nhịp nhanh, suy tim.
o Chẹn chọn lọc β1: atenolol, bisoprosol, metoprolol
o Chẹn k chọn lọc: propanolol
o CCĐ:
 nhịp chậm, đặc biệt là block AV độ cao
 STim nặng
 Bệnh phổi co thắt
 Bệnh ĐM ngoại vi
o Thận trọng ở BN có
 ĐTĐ vì thuốc làm ức chế các biểu hiện của tai biến hạ đường huyết
 RL lipid máu vì thuốc làm ↑ triglyceride
 Trầm cảm
o Thuốc +/- gây hiệu ứng THA bùng phát nếu dừng thuốc đột ngột
-

Chẹn α: prazosin
o chẹn alpha GC hậu hạch làm giãn ĐM và TM

o +/- dẫn đến tụt HA nên cần dùng liều đầu rất thấp và TD chặt chẽ
o có tdung đtrị tr.ch ở BN PĐTTL lành tính
o CCĐ: BN tụt HA tư thế

-

Chẹn cả α, β
o Có cả 2 cơ chế của 2 thuốc
o Carvedilol hiện được đề xuất để đtrị THA, suy vành mà còn td tốt trong suy tim
với liều kiểm soát chặt chẽ
o ADR: giống chẹn β, hạ HA tư thế, suy tế bào gan
Bảng: Các loại thuốc chẹn GC hay dùng

-

Các loại thuốc Liều khởi đầu
Chẹn chọn lọc β1
Atenolol
50mg
Bisoprolol
5mg
Metoprolol
50mg *2
Không chọn lọc
Chẹn cả α & β

Propranolol
Labetalol
Carvedilol

7

40mg *2
100mg *2
6,25mg *2

Liều duy trì
25-100mg
2,5-20mg
50-450mg
40-240mg
200-1200mg
12,5-1200mg


We are residents

2nd.
-

-

-

-

3rd.
-

-

Thuốc lợi tiểu
Nên lựa chọn hàng
Loại thuốc
Liều khởi đầu
Duy trì
đầu trong đtrị THA
Hydrochlorothiazide
25mg
12,5-50mg
Làm ↓ khối lượng
Indapamid
1,25mg
2,5-5,0mg
tuần hoàn nên làm
Furosemide
20mg uống hoặc tiêm TM 20-320mg
hạ HA
spironolacton
50mg
25-100mg
Một số thuốc gây
giãn mạch nhẹ (Indapamid) do ức chế dòng Natri và tế bào cơ trơn thành mạch
các nhóm thuốc lợi tiểu
o Lợi niệu thiazid
o Lợi niệu quai
o Lợi niệu giữ kali
Chỉ định
o Suy tim
o Người lớn tuổi

o ↑ HATT đơn đọc
o +/- chỉ định: ĐTĐ
ADR: khác nhau tùy từng nhóm

Chẹn kênh calci
Làm giãn hệ tiểu ĐM bằng cách ngăn chặn dòng calci chậm vào trong tế bào cơ trơn
thành mạch. Các tđ chọn lọc lên nhịp tim và trên mạch máu tùy thuộc vào phân nhóm
thuốc.
Các nhóm thuốc
Nhóm hóa học
Dyhropyridin

Td đặc hiệu
ĐM > tim

Benzothiazepin
Phenyl alkyl amin

ĐM = tim
ĐM < tim

8

Gen 1
Nifedipin

Gen 2
Felodipin
Nicardipin
Nimodipin

Amlodipin
Diltiazem Clentiazem
Verapamil Gallopamid
Anipamil


We are residents

-

-

-

-

-

Đặc điểm
o DHP gen 2 có td kéo dài nên +/- dùng liều duy nhất trong ngày
o Nifedipin làm nhịp tim nhanh pư
o Verapamil và diltiazem có ảnh hưởng n` đến đường dẫn truyền gây nhịp chậm
và có ảnh hưởng đến sức co bóp cơ tim
chỉ định
o đau thắt ngực
o người lớn tuổi
o ↑ HATT
o bệnh mạch máu ngoại biên
CCĐ
o BAV độ 2-3 với verapamil hoặc diltiazem

o Suy tim sung huyết với verapamil hoặc diltiazem
ADR
o Phù chi, đau đầu, mẩn ngứa
o Verapamil +/- gây táo bón
Bảng các thuốc chẹn kênh calci thường dùng
Tên thuốc

Thương mại
Khởi đầu
DHP
nifedipin
Adalat
10mg
Nifedipin XL,LL Adalat LA
30mg
amlodipin
Amlor
5mg
Nicardipin
20mg * 4
felodipin
Plendil
5mg

Diltiazem
Verapamil

4th.
-

Duy trì
10-30mg
30-90mg
2,5-10mg
60-120mg
2,5-10mg

Không DHP
60-120mg *2 120-360mg
80mg
80-480mg

Thuốc ức chế men chuyển
Cơ chế

9


We are residents

-

-

5th.
-

o ức chế chuyển angio 1 thành angio 2  làm giãn mạch, ↓ tiết aldosterone 
gây hạ HA.
o Ức chế giáng hóa bradikinin làm ứ đọng bradikinin nên gây giãn mạch

đặc điểm: ít ADR, k ảnh hưởng nhịp và sức bóp cơ tim, k gây RL đường máu hay mỡ
máu
chỉ định
o suy tim
o RLCN thất trái
o Sau NMCT
o Bệnh thận do ĐTĐ
CCĐ
o PNCT
o ↑ kali máu
o Hẹp ĐM thận 2 bên
ADR: ho khan
Đối kháng thụ thể AT1 của angiotensin
Cơ chế: ức chế thụ thể AT1 là nơi tiếp nhận angio2. Thuốc thường k gây ho
CĐ thay thế cho BN k dung nạp ƯCMC
CCĐ tương tự ƯCMC

Bảng: các thuốc tđ lên hệ renin-angiotensin
Thuốc

Thương mại Khởi đầu Duy trì
ƯCMC
Captopril Capoten,lopril
25
50-450
enalapril
Renitec
5
2,5-40
Líinopril

Zestril
5-10
5-40
Perindopril
Coversyl
2-4
4

Losartan
Valsartan
telmisartan
6th.
-

ức chế thụ thế AT1
Cozaar
Diovan
micardis

Các thuốc giãn mạch trực tiếp
Hydralazin

10

25-100
80-320
20-160


We are residents

7th.
ii.

iii.
1st.
2nd.
3rd.
-

minoxildin
Một số thuốc khác (dùng đường TM, dưới lưỡi)
Nitroglycerin
Natriprussid
Phác đồ đtr THA

1 số tình huống LS
THA ở người cao tuổi
ở người già hay có bệnh lý khác kèm theo nên cần cân nhắc khi cho thuốc.
Nên chọn lợi tiểu hoặc chẹn kênh calci nếu k có CCĐ
THA ở người ĐTĐ
Khuyến cáo sử dụng ƯCMC và thuốc chẹn thụ thể AT1 nhờ td làm chậm tiến triển bc
thận và ↓ protein niệu
5.3.4.3 THA có suy thận mạn
HA mục tiêu dưới 130/80 hoặc dưới 125/75 nếu có protein niệu >1g/ngày

11


We are residents
4th.

-

THA có phì đại thất trái
↓ muối
↓ cân
Thuốc hạ áp +/- ↓ phì đại thất T (trừ giãn mạch trực tiếp) nhất là ACEI

-

THA có kèm bệnh mạch vành
Chẹn beta đc chọn hàng đầu nếu k có CCĐ
ACEI có ích nhất với BN có ↓ chức năng thất trái kèm theo
Thận trọng khi dùng chẹn kênh calci, chỉ dùng khi k có ↓ chức năng thất trái

5th.

6th.
-

-

THA và thai nghén
THA khi mang thai có 4 loại
o THA mạn tính
 Xh < 20w thai kì or kéo dài > 12w sau sinh
o THA thai kì
 Phát hiện lần đầu > 20w thai kì & k có Pr
o Tiền sản giật-sản giật (THA do mang thai)
 1 đợt THA mới > 20w thai kì trên BN trc đó có HA bt
 Kèm Pr niệu > 300 mg/24h

o THA thoáng qua khi mang thai
 HA về bt sau sinh
 Yt dự báo THA tương lai
Ưu tiên lựa chọn methyldopa
+/- dùng hydralazine và thuốc chẹn beta hoặc chẹn kênh calci
Hạn chế dùng lợi tiểu
CCĐ: ACEI & chẹn AT1 do risk gây quái thai

12


We are residents

13


We are residents

SUY TIM
-

-

-

-

-

-

Định nghĩa
Là trạng thái bệnh lý ,với sự bất thường về chức năng, tim không đủ kn bơm máu cấp
oxy cho cơ thể hđ.
Sinh lý bệnh
Tim hoặc hệ tuần hoàn bị bệnh lý làm ảnh hưởng đến chức năng bóp tống máu của
tim, đại diện là sự ↓ CUNG LƯỢNG TIM (CLT)
CLT ↓ → cơ thể pư lại bằng cơ chế bù trừ của tim và hệ thống ngoài tim. Khi cơ chế
này bị vượt quá sẽ gây suy tim và hậu quả của nó.
Các yt ảnh hưởng đến CLT
Tiền gánh
= thể tích tâm thất or áp lực cuối tâm trương của tâm thất (ALCTTr)
Quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim thời kỳ tâm trương
Phụ thuộc :
o Áp lực đổ đầy thất (ALĐĐT): chủ yếu
o Độ giãn của tâm thất
Sức bóp cơ tim
Theo định luật Starling : ALCTTr ⬆ → F co cơ tim ⬆ → V nhát bóp ⬆
Suy tim GĐ đầu: ALCTTr ⬆ → V nhát bóp ⬆ (để bù trừ)
Gđ sau:
o Khi F bóp cơ tim ↓ → V nhát bóp ↓ → Tim giãn ra
o Tim càng suy, V nhát bóp càng ↓
Hậu gánh
Là sức cản của ĐM với sự co bóp của tâm thất.
F cản càng cao → F co bóp cơ tâm thất càng lớn để thắng
F cản quá thấp → ↓F co bóp
Nếu F cản ↑ cao →
⬆ Công tim
→ ↓ F co bóp cơ tim
⬆ mức tiêu thụ O2 của co tim

↓ lưu lượng tim
Tần số tim
Lúc đầu : tần số ⬆ để bù trừ tình trạng ↓ V nhát bóp , duy trì cung lượng tim
Lúc sau
o Khi nhịp tim ↑ quá n` → time TTr ngắn → ↓V cuối TTr
o Nhịp tim nhanh → nhu cầu O2 ⬆ + Công cơ tim ⬆ → tim càng suy yếu nhanh

14


We are residents

-

-

-

-

Các cơ chế bù trừ trong suy tim
Cơ chế bù trừ tại tim
Giãn tâm thất
o cơ chế thích ứng đầu tiên tránh làm ⬆ ALCTTr của tâm thất
o Giãn thất → ⬆ chiều dài cơ tim → ⬆F co bóp cơ tim
Phì đại thất
o ⬆ bề dày các thành tim +/- giãn buồng tim
o ⬆bề dày thành tim đối phó với ↑ hậu gánh (luật Laplace), ⬆ V tống máu
Sự thoái hóa và chết tế bào cơ tim theo chương trình
o Tim suy → TB cơ tim chết sớm,nhanh hơn + xảy ra qtrình tái cấu trúc → tim dày

+giãn ra
(⬆V khối cơ tim)
Hoạt hóa hệ thần kinh thể dịch
Hệ TKGC: Khi tim suy
o TKGC được k.thich → ⬆ tiết Catecholamin ở hậu hạch GC → ⬆ F co bóp cơ
tim & tần số tim
o TKGC bị k.thich lâu ngày → receptor β ở sợi cơ tim ↓ nhạy cảm, ↓ đáp ứng với
Catecholamin

-

↑ hđ của TKGC ngoại vi.
o Cường GC → co mạch ngoại vi ở da, thận,tạng,cơ để ưu tiên máu cho các cơ
quan trọng yếu

-

↑ hđ của hệ Renin-Angiotensin- Aldosteron (RAAS)
o ⬆hoạt đông TKGC + ↓ tưới máu thận (do co mạch) → ⬆ nồng độ Renin trong
máu  ⬆ Angiotensin II
o Gây
 Co mạch mạnh
 Kthích sinh tổng hợp và gphóng
 Noradrenalin ở tận cùng hậu hạch GC
 Adrenalin ở tủy thượng thận
 Kthích vỏ thượng thận Aldosteron→ ⬆giữ Na,nước
o Cơ chế này có hại khi suy tim tiến triển
Hệ Arginin – Vasopressin (AV)
o Suy tim GĐ muộn, vùng dưới đồi – tuyến yên bị k.thich để tiết AV → ⬆t/d co
mạch của Angio II & ⬆ tái hấp thu nước ở ống thận

-

4 hệ co mạch trên đều có td duy trì CLT. Lâu dài sẽ gây suy tim nặng hơn do
15


We are residents
o ⬆ tiền gánh và hậu gánh,
o ⬆ ứ nước và Na,
o ⬆ công và mức tiêu thụ O2 của cơ tim
-

ANP và BNP
o Là n~ nội tiết peptid khi k.thich làm căng/giãn tâm thất và tâm nhĩ dưới gánh
nặng thể tích hoặc áp lực
o Td : Giãn mạch + ⬆ thải Na
o BNP và biến thể (NT-BNP, NT-proBNP…) là maker có giá trị CĐ ,TD và tiên
lượng BN suy tim

-

Khác :
o Hệ giãn mạch
 Bradykinin
 Prostaglandin (PGI2,PGE2)
o Chất giãn mạch NO

-

-

-

-

Hậu quả của suy tim
↓ cung lượng tim ,gây :
↓ vận chuyển O2 trong máu + ↓ cung cấp O2 cho mô
phân phối lại lưu lượng máu đến các cơ quan : Ưu tiên máu cho não, mạch vành
Nếu CLT rất thấp, lưu lượng nước tiểu được lọc ra khỏi ống thận cũng rất ít, +/- có
biểu hiện thiểu niệu
↑ áp lực TM ngoại vi
Suy tim phải
o ⬆ALCTTr ở thất phải → ⬆AL nhĩ phải → ⬆AL TM ngoại vi (gan to, TM
cổ nổi,phù,tím tái..)
Suy tim trái :
o ⬆ALCTTr ở thất trái → ⬆AL nhĩ trái → ⬆AL TM phổi và MM phổi
o Khi máu ứ căng ở mm phổi → ↓V khí ở phế nang → ↓ trao đổi O2 ở phổi →
BN khó thở
o Khi ALMMP ↑ đến ức phá vỡ hàng rào phế nang- mm phổi → Htg tràn vào phế
nang → PPC
Phân loại
Hình thái định khu : Suy tim trái , Suy tim phải, Suy tim toàn bộ ( thường dùng)
Tình trạng tiến triển : Suy tim cấp , Suy tim mạn
Lưu lượng tim : Suy tim ↓ lưu lượng, Suy tim ↑ lưu lượng

16

We are residents
-

Suy tim tâm thu, Suy tim tâm trương (Suy tim với chức năng thất trái vẫn bảo tồn)
N.nhân
THA ĐM
Bệnh ĐMV
Bệnh van tim

N.n suy
tim (T)

Tổn thương cơ tim

-

RL nhịp

Bệnh tim bẩm sinh

N.n suy
tim (P)

-

N.nhân về phổi và dị
dạng lồng ngực, cột
sống
-

N.nhân là bệnh lý tim
mạch khác
-

Suy tim TOÀN BỘ

Yt làm nặng thêm suy tim

-

(thường gặp nhất) Do ↑ hậu gánh gây cản trở sự tống
máu của thất trái
NMCT, Bệnh ĐMV mạn..
hở / hẹp van ĐM chủ đơn thuần hoặc phối hợp với
nhau , Hở 2 lá
Viêm cơ tim do thấp tim, Nhiếm độc hay NK, Các bệnh
cơ tim..
Gây nặng thêm bệnh or gây Suy tim trái
Các RLNT thường gặp
o Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất (nhất là cơn
rung nhĩ, cơn cuồng động nhĩ)
o Cơn nhịp nhanh thất
o BAV3
Hẹp eo ĐMC, Còn ống ĐM, Ống nhĩ – thất chung
Bệnh phổi mạn tính: HPQ,VPQ mạn, giãn phế nang,giãn
phế quản,xơ phổi, bệnh bụi phổi….gây bệnh cảnh của
tâm phế mạn
Nhồi máu phổi gây bệnh cảnh của tâm phế cấp
↑ ALĐM phổi tiên phát
Gù vẹo cột sống và các dị dạng lồng ngực khác

Hẹp 2 lá : thường gặp nhất ở các nước đang ⬆
Bệnh tim bẩm sinh:
o HĐMP,Tam chứng Fallot
o Các bệnh tim bẩm sinh có luồng shunt Trái → Phải
(Thông liên nhĩ/thất..) đến gGĐ muộn sẽ gây
TALDMP và Suy tim phải
Viêm nội tâm mạc NK gây tổn thương nặng van 3 lá
Ít gặp: U nhầy nhĩ trái,Vỡ túi phình xoang Valsalva vào
các buồng tim phải,TALDMP tiên phát…
Suy tim trái lâu ngày
Thường do STT tiến triển
Viêm tim toàn bộ do thấp tim,viêm cơ tim
Các bệnh cơ tim giãn
N.nhân gây ↑ lưu lượng : Cương giáp, Rò động TM
Thiếu máu
Ntr
Dùng các thuốc : hóa trị liệu, NSAIDs…

17


We are residents
-

RL nhịp tim
Trên cơ sở bệnh van tim lại có thêm bệnh mạch vành

Tr.ch
Suy tim (T)
Cơ năng

1st.

Khó thở
-

-

-

-

-

-

Phân độ khó thở theo NYHA

Hay gặp nhất.
NYHA I Không khó chịu, hđ bt so với lứa tuổi,
o Ban đầu: Khó thở khi
gắng sức không khó thở
gắng sức → thường
NYHA II Khó thở khi gắng sức
xuyên, nằm cũng khó
NYHA III Không khó chịu khi nghỉ ngơi, nhưng
thở phải ngồi dậy để
khó chịu khi hđ bt
thở
NYHA IV Khó thở khi nghỉ ngơi và hđ nhẹ

o Diễn biến và mức độ
: ⬆ dần hoặc đột ngột, dữ dội (Hen tim, Phù phổi cấp)
Khó thở khi gắng sức :
o Thường xh trong GĐ đầu
o Xh khi gắng sức ít hơn và lâu hồi phục hơn bt
o Không rõ ở người có lối sống tĩnh tại.
Khó thở tư thế (khi nằm) : Xh sớm
o Khi nằm máu dồn về ngực n` → ⬆ gánh cho tim → khó thở
o Xh nhanh khoảng vài phút khi nằm
o Đỡ khi BN ngồi dậy hoặc gối cao đầu
Khó thở kịch phát về đêm ( khi ngủ)
o BN phải thức dậy đột ngột sau khi ngủ vài giờ với CG lo lắng,ngột ngạt, khó thở,
phải gối cao hoặc ngồi dậy để thở
o +/- có co thắt phế quản
Khó thở khi nghỉ : Suy tim nặng
o TALDMP, mất đồng bộ giữa tỷ lệ thông khí và tưới máu do ↓ cung lượng tim
o N.nhân do sự ↓ chức năng phổi, hậu quả của sự giãn nở của hệ hô hấp và trở
kháng đường thở hoặc RL cơ hô hấp
Con hen tim và phù phổi cấp
o N.nhân : Do ⬆ đột ngột ALĐMP bít (>25mmHg) do Suy tim trái cấp
o Biểu hiện LS :
 Khó thở dữ dội, hoảng sợ, vã mồ hôi, thở nhânh
 Co kéo cơ hô hấp
 Tiếng ran dâng lên nhanh từ hai đáy phổi

18


We are residents
2nd.

Ho
-

3rd.
-

4th.
5th.
6th.

Xảy ra ban đêm hoặc khi gắng sức
Ho khan : do ⬆AL tiểu tuần hoàn nặng lên khi nằm đầu thấp hoặc thay đổi tư thế
Ho có đờm xanh,vàng : do bội nhiễm phế quản
Ho lẫn máu : do các n.nhân
o RBC thoát ra từ mao mạch phổi → Phế nang
o Vỡ mạch bàng hệ nối TM phổi và TM phế quản ( Hẹp hai lá)
o Hoại tử và xuất huyết trong phế nang ( Nhồi máu phổi)
o Loét niêm mạc phế quản ( bệnh lao)
o Xâm nhập mạch máu do Ung thư
o Hoại tử niêm mạc phế quản gây vỡ chỗ nói TM phổi – Phế quản (Giaxn phế
quản)
o Hội chứng EISENMENGER : thông đại và tiểu tuần hoàn

Đau ngực / nặng ngực / đánh trống ngực , do :
BN có bệnh ĐMV hoặc do ↓ tưới máu cơ tim (↓CLT) và ⬆AL tâm thất trong suy tim →
thiếu máu cơ tim thứ phát
LS : hồi hộp, đánh trống ngực do ⬆ nhịp tim

Yếu, chóng mặt, chân tay rã rời do ↓CLT

Tiểu đêm và tiểu ít
Tr.ch thần kinh
-

thường gặp khi suy tim nặng lên : Chóng mặt, ↓ trí nhớ,đau đầu , mất ngủ
Thực thể

1st.

Khám tim
-

-

2nd.

Nhìn sờ: Mỏm tim thấp, lệch (T)
Nghe
o Nhịp nhanh , tiếng tim nhỏ
o +/- có tiếng ngựa phi ở mỏm tim
o Tiếng TTT ở mỏm, ít lan của HoHL do thất trái giãn to
o Tiếng tim do bệnh lý van nền từ trc
Mạch nhanh, nhỏ có khi nhịp đôi
HA bt hoặc “kẹt” ( HATT ↓ , HATTr bt) gặp trong Suy tim nặng, cấp tính: Chú ý khi BN
suy tim có HA kẹt: tình trạng nặng

Khám phổi
-

Thấy rale ẩm 2 đáy

19


We are residents
-

cơn hen tim : thấy n` ran rít và ran ẩm 2 phổi
phù phổi cấp : n` ran ẩm, dâng nhanh từ 2 đáy phổi lên khắp 2 phế truofng “ thủy triều
dâng”
Xét nghiệm CĐ

1st.

XN máu
-

-

2nd.

XN cơ bản → đánh giá tình trạng chung của BN và RL, bệnh lý thiếu máu, RL lipid máu,
Đái tháo đường
NT-proBNP: xh khá sớm và khá nhạy khi tim suy (thành tim căng)
o BNP thay đổi theo tuổi
o Giúp sàng lọc BN sớm
o Giúp CĐ loại trừ n.nhân khó thở cấp
o TD, đtr và tiên lượng bệnh
XN đánh giá n.nhân suy tim : Hormon tuyến giáp, Thiếu máu
XN đánh giá YTNC chính : lipid máu, cholesterol,đường huyết…

XQ
-

-

3rd.
-

4th.

Tim to ra ,nhất là bên (T)
Cung dưới bên (T) phồng lên và kéo dài ra
Cả 2 phổi mờ (nhất là rốn phổi).
+/- thấy đường Kerley B
o Đường Kerley là 1 đường dài 1-2cm, vuông góc với bìa phổi, chủ yếu nằm ở đáy
phổi
o do phù tổ chức kẽ của sys bạch huyết phổi
+/- thấy hình ảnh cánh bướm ở 2 rốn phổi trong trường hợp phù phổi.

ECG
Dấu hiệu ↑ gánh buồng tim bên (T)
o Trục (T)
o Dày nhĩ, thất (T)

SA tim
-

K.thước buồng thất trái, nhĩ trái dãn to
Sự co bóp của thành tim

Chức năng tâm thu thất trái dựa vào F co bóp, EF

20


We are residents
-

5th.

Chức năng tâm trương thất trái, áp lực buồng tim, ALĐMP
Tìm thấy 1 số n.nhân gây suy tim : bệnh lý van tim, bệnh tim bẩm sinh…

Thăm dò huyết động
-

-

6th.

Đánh giá mức độ Suy tim (T) thông qua :
o Đo Cung lượng tim (CO)
o Chỉ số tim (CI bt 2-3,5 lít/phút/m2)
o Áp lực cuối tâm trương thất trái (bt <5mmHg).
Đánh giá chính xác mức độ nặng của bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh…

Phương pháp khác
-

MRI ; Đánh giá chức năng thất trái cũng như vùng cơ tim

CLVT đa dãy.
Phóng xạ độ tưới máu cơ tim
Suy tim (P)
Cơ năng

1st.

Khó thở
-

2nd.

Ít/ n`, thường xuyên, ↑ dần
Không có cơn kịch phát như suy tim trái
Khó thở nhất là khi BN có bệnh đường hô hấp gây suy tim phải

Đau tức vùng hạ sườn phải nhất là khi gắng sức:
-

3rd.
4th.
-

5th.
6th.

Đau âm ỉ, thi thoảng nhói lên ( do gan to làm căng bao Glisson)

Phù
Tím ngoại biên

Niêm mạc môi, lưỡi,ngoài da

Đái ít
Mệt mỏi, uể oải, chóng mặt
Thực thể

1st.

Dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại biên
-

Gan to (xh sớm) , mặt nhẵn, bờ tù,, đau tự phát hoặc khi sờ

21


We are residents

-

-

2nd.

o Lúc đầu : gan nhỏ đi khi đtr và to ra ở đợt suy tim sau được gọi là “ gan đàn
xếp”
o Về sau : Do ứ máu lâu ngày, gan k nhỏ lại được, mật độ cứng chắc : xơ gan tim
TM cổ nổi to, ngoằn ngoèo, đập (nhất là khi nằm)
Phản hồi gan – TM cổ (+), AL TM trung ương và AL TM ngoại biên ↑ cao
Tím da và niêm mạc do ứ trệ máu ngoại biên, lượng Hb khử trong máu ↑ cao

Phù mềm,ấn lõm,không đau, xh muộn
o Bắt đầu từ 2 mắt cá chân → 2 chân → bụng →màng bụng/màng phổi ứ nước
o Dịch chọc ra là dịch thấm, Pư Rivalta (-)
Phổi : TDMP,ran ẩm nhất là ở 2 đáy phổi
Thận : Đái ít (<200-500ml/ngày) Nước tiểu sẫm màu, ít protein

Khám tim mạch
-

-

Sờ : DH Harzer (thất phải đập ở mũi ức) thường gặp ở BN tâm phế mạn
Nghe
o Nhịp nhanh +/- tiếng ngựa phi sát mũi ức
o Tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm hoặc vùng mũi ức do HoBL cơ năng, mạnh hơn
khi hít vào sâu (DH Rivero- Carvalho)
HATT bt, HATTr ↑ gây huyết áp kẹt

XN (trừ Th suy tim phải do Hẹp ĐM phổi có đặc điểm riêng)

1st.

XN máu
-

2nd.

Như ST (T)
TH ST (P) đơn thuần do n.nhân hô hấp BNP ↑ ít

Xquang
-

-

3rd.
-

4th.

Trên phim thẳng
o Cung dưới phải ( tâm nhĩ phải) dãn
o Mỏm tim nâng cao trên vòm hoành trái do thất phải giãn
o Cung ĐM phổi giãn
o Phổi mờ n` do ứ máu
Phim nghiêng trái : Thất phải to làm khoảng sáng sau xg ức hẹp

ECG
Trục phải,dày nhĩ phải, dày thất phải

SA tim
-

Thất phải giãn to

22


We are residents
-

5th.

Dấu hiệu ⬆ ALĐMP ( Đây là n.nhân gây ST phải)

Thăm dò huyết động
-

-

ALCTTr thất phải ⬆ (>12mmHg)
ALĐMP ⬆

Suy tim toàn bộ
Thường là bệnh cảnh của suy tim PHẢI ở mức độ nặng
o Khó thở thường xuyên, ngồi cũng khó thở
o Phù toàn thân và nội tạng (+/- TDMP,màng bụng)
o TM cổ nổi to, ALĐMP ⬆ cao
o Gan to n`
o Phổi n` ran ẩm
o Mạch nhanh,yếu
o HATT ↓, HATTr⬆ → HA kẹt
o Tốc độ tuần hoàn chậm
o Xquang : Tim to toàn bộ
o ECG : Dày 2 thất ( ở D1,D2 thấy trục tim của phức hợp QRS chuyển sang phải; ở
V1,V2 có R cao; T âm ở V5,V6 sóng R cao)

CĐ suy tim
FRAMINGHAM (10 chính +7 phụ): dùng cho điều tra cộng đồng
FRAMINGHAM

Tiêu chuẩn chính

tiêu chuẩn phụ

1. Cơn khó thở kịch phát về đêm
hoặc khó thở phải ngồi
2. ↓ 4-5kg/5 ngày đtr suy tim

1. Phù cổ chân
2. Ho về đêm
3. Khó thở khi gắng sức

23