Hiệu quả xạ trị trong ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB - IIIB

Header Page 1 of 132.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN ĐẶNG NGỌC LINH

HIỆU QUẢ XẠ TRỊ TRONG UNG THƯ
CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN IIB-IIIB

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.Hồ Chí Minh – Năm 2013
Footer Page 1 of 132.


Header Page 2 of 132.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN ĐẶNG NGỌC LINH

HIỆU QUẢ XẠ TRỊ TRONG UNG THƯ
CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN IIB-IIIB

Chuyên ngành: Ung thư
Mã số: 62.72.01.49

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: GS. NGUYỄN CHẤN HÙNG

TP.Hồ Chí Minh – Năm 2013

Footer Page 2 of 132.


Header Page 3 of 132.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Footer Page 3 of 132.


Header Page 4 of 132.

MỤC LỤC
Trang

Danh mục các bảng và hình
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh

Đặt vấn đề
Chương 1: Tổng quan tài liệu
1.1. Giả i phẫu học, bệnh học
1.1. Chẩn đoán ung thư cổ tử cung

1
3
3
6

1.2. Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB
1.3. Các yếu tố tiên lượng ung thư cổ tử cung
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.3. Tiêu chuẩn đánh giá
2.4. Các biến số
2.5. Sơ đồ nghiên cứu
Chương 3: Kết quả
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
3.2. Điều trị

15
33
40
40
41
49
51
54

51
51
57

3.3. Sống còn

61

3.4. Tái phát, di căn
Chương 4: Bàn luận

71
83

4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
4.2. Điều trị
4.3. Sống còn
Kết luận
Kiến nghị

83
91
106
120
122

Danh mục các công trình đã công bố
Tài liệu tham khảo
Phụ lục

113
126
145

Footer Page 4 of 132.


Header Page 5 of 132.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1.

Xếp giai đoạn lâm sàng ung thư cổ tử cung theo FIGO đối

8

chiếu xếp hạng TNM
Bảng 1.2.

Những phương tiện xếp giai đoạn ung thư cổ tử cung (theo

12

WHO)
Bảng 1.3.

Kết quả xạ trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB

23

Bảng 1.4.

Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh hóa trị tân hỗ trợ

28

và xạ trị với xạ trị đơn thuần trong ung thư cổ tử cung giai đoạn
tiến xa
Bảng 2.1.

Biến chứng muộn của xạ trị lên bàng quang và trực tràng được

50

tính theo tiêu chuẩn của RTOG/EORTC kết hợp LENT/SOMA
Bảng 2.2.

Tóm tắt quá trình nghiên cứu

55

Bảng 3.1.

Phân bố tuổi lập gia đình của nhóm bệnh nhân

56

Bảng 3.2.

Phân bố tuổi sanh con đầu của nhóm bệnh nhân

57

Bảng 3.3.

Thời gian từ lúc có triệu chứng tới khi chẩn đoán

57

Bảng 3.4.

Lan các vách âm đạo

58

Bảng 3.5.

Lan chu cung

59

Bảng 3.6.

Nồng độ Hb/máu

59

Bảng 3.7.

Nồng độ Hb/máu trong suốt thời gian điều trị

60

Bảng 3.8.

Giải phẫu bệnh của bướu

62

Bảng 3.9.

Liều xạ trị ngoài vào mô đích và bàng quang, trực tràng

62

Bảng 3.10. Liều xạ trị trong (trung bình)

63

Bảng 3.11. Tổng thời gian xạ trị

63

Bảng 3.12. Tỉ lệ viêm trực tràng xuất huyết

64

Bảng 3.13. Thời gian viêm trực tràng xuất huyết

65

Footer Page 5 of 132.


Header Page 6 of 132.

Bảng 3.14. Điều trị viêm trực tràng xuất huyết

65

Bảng 3.15. Viêm bàng quang xuất huyết

65

Bảng 3.16. Thời gian viêm bàng quang xuất huyết

66

Bảng 3.17. Điều trị viêm bàng quang xuất huyết

66

Bảng 3.18. Thông tin cuối của bệnh nhân

67

Bảng 3.19. Sống còn không bệnh theo kích thước bướu

68

Bảng 3.20. Sống còn không bệnh theo giải phẫu bệnh

69

Bảng 3.21. Sống còn không bệnh theo nồng độ Hb/máu trong lúc đi ều trị

69

Bảng 3.22. Sống còn không bệnh theo kết quả siêu âm hạch

70

Bảng 3.23. Phân tích đa biến liên quan sống còn không bệnh

71

Bảng 3.24. Tử vong

72

Bảng 3.25. Sống còn toàn bộ theo kích thước bướu

73

Bảng 3.26. Sống còn toàn bộ theo gi ải phẫu bệnh

74

Bảng 3.27. Sống còn toàn bộ theo nồng độ Hb/máu

75

Bảng 3.28. Sống còn toàn bộ theo kết quả siêu âm hạch

75

Bảng 3.29. Phân tích đa biến liên quan sống còn toàn bộ

76

Bảng 3.30. Tái phát và di căn – Tỉ lệ thô

76

Bảng 3.31. Tái phát tại chỗ theo các yếu tố tiên lượng

78

Bảng 3.32. Vị trí di căn xa

79

Bảng 3.33. Tỉ lệ di căn xa theo các yếu tố tiên lượng

82

Bảng 4.1.

Các thủ thuật dùng trong xếp giai đoạn ung thư cổ tử cung

86

Bảng 4.2.

Phần trăm liều theo độ sâu, năng lượng photon 18MV, trường

97

chiếu 10X10cm2
Bảng 4.3.

So sánh xạ trị trong suất liều thấp và suất liều cao

100

Bảng 4.4.

Sống còn không bệnh 5 năm của ung thư cổ tử cung giai đoạn

109

IIB-IIIB

Footer Page 6 of 132.


Header Page 7 of 132.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 3.1.

Phân bố tuổi của nhóm bệnh nhân

56

Biểu đồ 3.2.

Triệu chứng đầu tiên

58

Biểu đồ 3.3.

Kích thước bướu

58

Biểu đồ 3.4.

Xếp giai đoạn lâm sàng

59

Biểu đồ 3.5.

Kết quả siêu âm kích thước bướu

60

Biểu đồ 3.6.

Tỉ lệ viêm trực tràng xuất huyết độ 2 và 3 sau 5 năm

64

Biểu đồ 3.7.

Tỉ lệ theo dõi

67

Biểu đồ 3.8.

Sống còn không bệnh tính chung

67

Biểu đồ 3.9.

Sống còn không bệnh theo giai đoạn

68

Biểu đồ 3.10. Sống còn không bệnh theo kích thước bướu

68

Biểu đồ 3.11. Sống còn không bệnh theo giải phẫu bệnh

69

Biểu đồ 3.12. Sống còn không bệnh theo Hb/máu trước điều trị

70

Biểu đồ 3.13. Sống còn không bệnh theo Hb/máu trong lúc điều trị

70

Biểu đồ 3.14. Sống còn không bệnh theo kết quả siêu âm hạch chậu

70

Biểu đồ 3.15. Sống còn không bệnh theo kết quả CT scan hạch chậu

71

Biểu đồ 3.16. Sống còn toàn bộ tính chung

72

Biểu đồ 3.17. Sống còn toàn bộ theo giai đoạn

73

Biểu đồ 3.18. Sống còn toàn bộ theo kích thước bướu

73

Biểu đồ 3.19. Sống còn toàn bộ theo giải phẫu bệnh

74

Biểu đồ 3.20. Sống còn toàn bộ theo Hb/máu trước điều trị

74

Biểu đồ 3.21. Sống còn toàn bộ theo Hb/máu trong lúc điều trị

74

Biểu đồ 3.22. Sống còn toàn bộ theo kết quả siêu âm hạch chậu

75

Biểu đồ 3.23. Tỉ lệ tái phát tại chỗ

76

Biểu đồ 3.24. Tỉ lệ tái phát theo giai đoạn bệnh

77

Footer Page 7 of 132.


Header Page 8 of 132.

Biểu đồ 3.25. Tỉ lệ tái phát theo kích thước bướu

77

Biểu đồ 3.26. Tỉ lệ tái phát theo Hb/máu trước lúc điều trị

77

Biểu đồ 3.27. Tỉ lệ tái phát theo Hb/máu trong lúc điều trị

77

Biểu đồ 3.28. Tỉ lệ tái phát theo loại giải phẫu bệnh

79

Biểu đồ 3.29. Tỉ lệ tái phát theo tình trạng hạch trên siêu âm

79

Biểu đồ 3.30. Tỉ lệ di căn xa

80

Biểu đồ 3.31. Tỉ lệ di căn xa theo giai đoạn bệnh

80

Biểu đồ 3.32. Tỉ lệ di căn xa theo kích thước bướu

80

Biểu đồ 3.33. Tỉ lệ di căn xa theo Hb/máu trước lúc điều trị

81

Biểu đồ 3.34. Tỉ lệ di căn xa theo Hb/máu trong lúc điều trị

81

Biểu đồ 3.35. Tỉ lệ di căn xa theo loại giải phẫu bệnh

81

Biểu đồ 3.36. Tỉ lệ di căn xa theo tình trạng hạch trên siêu âm

81

Footer Page 8 of 132.


Header Page 9 of 132.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1.

Giải phẫu học tử cung

3

Hình 1.2.

Xếp hạng T1a, T1b

9

Hình 1.3.

Xếp hạng T2,T3

9

Hình 1.4.

Hạch vùng của ung thư cổ tử cung

10

Hình 1.5.

Máy mô phỏng quy ước

19

Hình 1.6.

Máy Cobalt

19

Hình 1.7.

Máy CT mô phỏng

19

Hình 1.8.

Máy gia tốc

19

Hình 1.9.

Lập kế hoạch xạ trị ung thư cổ tử cung bằng kỹ thuật IMRT

24

Hình 1.10.

Xạ trị trong dưới hướng dẫn hình ảnh, MRI mô phỏng

25

Hình 2.1.

Các thể tích bia trong xạ trị ngoài

43

Hình 2.2.

CT mô phỏng

44

Hình 2.3.

Lập kế hoạch điều trị xạ trị ngoài

44

Hình 2.4.

Xạ trị ngoài máy gia tốc

45

Hình 2.5.

Bộ áp xạ trị trong suất liều cao

46

Hình 2.6.

Đặt bộ áp

46

Hình 2.7.

Mô phỏng xạ trị trong

47

Hình 2.8.

Sơ đồ điểm A, B trong xạ trị trong nạp nguồn sau ung thư cổ

47

tử cung
Hình 2.9.

Lập kế hoạch điều trị xạ trị trong

48

Hình 2.10.

Nạp nguồn

48

Hình 4.1.

CT scan vùng chậu

88

Hình 4.2.

MRI vùng chậu

88

Hình 4.3.

Các giới hạn trường chiếu của xạ trị quy ước

92

Footer Page 9 of 132.


Header Page 10 of 132.

Hình 4.4.

Lập kế hoạch điều trị bệnh nhân Nguyễn T.Tr.

92

Hình 4.5.

Lập kế hoạch điều trị bệnh nhân Nguyễn T.Tr. (tt)

93

Hình 4.6.

Phân bố liều không đạt trước khi điều chỉnh

95

Hình 4.7.

Phân bố liều đạt chuẩn sau khi điều chỉnh

96

Hình 4.8.

Phần trăm liều theo độ sâu

97

Hình 4.9.

Tác dụng phụ trên da của xạ trị vùng chậu với máy Cobalt

98

Hình 4.10.

Da vùng tia với máy gia tốc năng lượng cao 18MV

98

Hình 4.11.

Hình bộ áp sử dụng trong xạ trị trong nạp nguồn sau, so sánh

99

với bộ áp suất liều thấp

Footer Page 10 of 132.


Header Page 11 of 132.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt

Nguyên gốc

Nghĩa tiếng Việt

ABS

American Brachytherapy Society

Hội Xạ trị trong Hoa Kỳ

ACRIN

American College of Radiology

Hội chẩn đoán hình ảnh X quang

Imaging Network

Hoa Kỳ

AJCC

American Joint Committee on Cancer

Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ

ASCO

American Society of Clinical Oncology

Hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ

ASH

American Society of Hematology

Hội Huyết học Hoa Kỳ

CA-125

Cancer Antigen

Kháng nguyên ung thư

CEA

Carcinoembryonic Antigen

Kháng nguyên carcinôm phôi

CIN

Cervical Intraepithelial Neoplasia

Tân sinh trong bi ểu mô cổ tử cung

CT

Computed Tomography

Xquang điện toán cắt lớp

CTV

Clinical Target Volume

Thể tích bia lâm sàng

CYFRA 21.1

Cytokeratin-19 Fragment

Mảnh vỡ Cytokeratin-19

DART

Dynamic Adaptive Radiation Therapy

Xạ trị thích ứng theo sự thay đổi
của mô đích

EGFR

Epidermal Growth Factor Receptor

Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì

ESA

Erythropoiesis stimulating agents

Chất kích thích sinh hồng cầu

EORTC

European Organization for Research

Tổ chức Nghiên cứu và Điều trị

and Treatment of Cancer

Ung thư Châu Âu

European Society for Therapeutic

Hội X quang và Xạ trị Châu Âu

ESTRO

Radiology and Oncology
FDG

Fluorodeoxyglucose

Fluorodeoxyglucose

FIGO

International Federation of Obstetrics

Hiệp hội Sản Phụ khoa Quốc tế

and Gynecology
FNCA

Footer Page 11 of 132.

Forum for Nuclear Cooperation in Asia Diễn đàn Hợp tác Nguyên tử


Header Page 12 of 132.

Châu Á

GOG

Gynecologic Oncology Group

Nhóm Ung thư Phụ khoa

GTV

Gross Tumor Volume

Thể tích bướu đại thể

IAEA

International Atomic Energgy Agency

Cơ quan Năng lượng Nguyên tử
quốc tế

International Agency of Research on

Cơ quan quốc tế nghiên cứu ung

Cancer

thư

International Commision on Radiation

Ủy ban Quốc tế về đơn vị và đo

Units and Measurements

lường bức xạ

IGRT

Image Guided Radiation Therapy

Xạ trị với hướng dẫn hình ảnh

IMRT

Intensity Modulated Radiation Therapy Xạ trị điều biến cường độ

IVP

Intravenous pyelogram

X quang hệ niệu cản quang

LENT

Late Effect in Normal Tissue

Tác dụng phụ muộn trên mô lành

MLC

Multileaf Collimator

Ống chỉnh trực đa lá

MRI

Magnetic Resonance Imaging

Chụp cộng hưởng từ

NCCN

National Comprehensive Cancer

Mạng lưới quốc gia (Hoa Kỳ)

Network

toàn diện về ung thư

PET

Positron Emission Tomography

Chụp cắt lớp phóng xạ pôsitron

PTV

Planning Target Volume

Thể tích bia theo kế hoạch

RTOG

Radiation Therapy Oncology Group

Nhóm Xạ trị Ung thư

SCC-Ag

Squamous cell carcinoma Antigen

Kháng nguyên carcinôm t ế bào gai

SOMA

Subjective, Objective, Management

Triệu chứng chủ quan, khách quan

and Analytic

Xử trí và Phương tiện đánh giá

Tumor - Node - Metastasis

Bướu nguyên phát – Hạch vùng –

IARC

ICRU

TNM

Di căn xa
UICC

Union for International Cancer Control

Hiệp hội Quốc tế Chống Ung thư

WHO

World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới

Footer Page 12 of 132.


Header Page 13 of 132.

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
Các thuật ngữ dịch từ tiếng Anh, chủ yếu căn cứ vào:
Từ điển giải nghĩa bệnh học của tác giả Trần Phương Hạnh 1997
Từ điển Y học Anh – Việt của tác giả Bùi Khánh Thuần 1993
Ung thư học lâm sàng của tác giả Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự 1986
Tiếng Việt

Tiếng Anh

Biến chứng cấp

Acute complication

Biến chứng muộn

Late complication

Bộ áp

Applicator

Bướu nguyên phát

Primary tumor

Bướu kích thước lớn

Bulky tumor

Carcinôm tại chỗ

Carcinoma in situ

Carcinôm xâm lấn

Invasive carcinoma

Carcinôm gai tuyến

Adenosquamous carcinoma

Carcinôm tế bào gai

Squamous cell carcinoma

Carcinnôm tế bào nhỏ

Small cell carcinoma

Carcinôm tuyến

Adenocarcinoma

Cá nhân hóa điều trị

Individualized treatment

Chu cung

Parametrium

Chụp mạch bạch huyết cản quang

Lymphangiography

Dấu hiệu sinh học của bướu

Tumor marker

Di căn hạch

Lymph node metastasis

Di căn xa

Distant metastasis

Điều trị “đo may”

Tailoring treatment

Độ đặc hiệu

Specificity

Footer Page 13 of 132.


Header Page 14 of 132.

Độ nhạy

Sensitivity

Giá trị dự đoán âm

Negative predictive value

Giá trị dự đoán dương

Positive predictive value

Giai đoạn

Stage

Giai đoạn bệnh học

Pathologic stage

Hạch cạnh động mạch chủ bụng

Paraaortic lymph node

Hạch vùng

Regional lymph node

Hóa trị

Chemotherapy

Hóa trị tân hỗ trợ

Neoadjuvant chemotherapy

Hóa xạ trị đồng thời

Concurrent chemoradiation

Kháng nguyên

Antigen

Khoét chóp

Conization

Kiểm soát tại chỗ

Local control

Kiểm soát vùng chậu

Pelvic control

Lập kế hoạch điều trị

Treatment planning

Máy gia tốc

Linear Accelerator

Máy Cobalt

Cobalt Machine

Mô phỏng

Simulation

Nạp nguồn

Loading

Nạo sinh thiết cổ trong

Endocervical curettage

Nhạy tia

Radiosensitive

Ống chỉnh trực đa lá

Multileaf collimator

Phác đồ điều trị

Treatment protocol

Phân liều

Fraction

Phẫu trị

Surgery

Phân tích đa biến

Multivariate analysis

Phân tích đơn biến

Univariate analysis

Footer Page 14 of 132.


Header Page 15 of 132.

Phân tích hậu kiểm

Meta-analysis

Phù bóng nước

Bullous edema

Sinh thiết

Biopsy

Soi bàng quang

Cystoscopy

Soi cổ tử cung

Colposcopy

Soi trực tràng

Proctoscopy

Sống còn

Survival

Sống còn bệnh không tiến triển

Progression free survival

Sống còn đặc hiệu bệnh

Disease specific survival

Sống còn không bệnh

Disease free survival

Sống còn toàn bộ

Overall survival

Suất liều

Dose rate

Suất liều cao

High dose rate

Suất liều trung bình

Medium dose rate

Suất liều thấp

Low dose rate

Tái phát tại chỗ

Local recurrence

Tăng liều xạ

Boost

Thận câm

Non functioning kidney

Thận ứ nước

Hydronephrosis

Thất bại điều trị

Treatment failure

Thời gian bán hủy

Half life

Thử nghiệm lâm sàng

Clinical trial

Tiên lượng

Prognosis

Tiến xa tại chỗ

Locally advanced

Tổng liều

Total dose

Tổng thời gian điều trị

Overall treatment time

Treo buồng trứng

Oophoropexy

Footer Page 15 of 132.


Header Page 16 of 132.

Trường chiếu

Radiation field

Xạ hình xương

Bone scan

Xạ sinh học

Radiobiology

Xạ trị

Radiation therapy

Xạ trị dự phòng

Prophylactic radiation therapy

Xạ trị đa phân liều

Hyperfractionation radiation therapy

Xạ trị sau mổ

Post operative radiation therapy

Xạ trị triệt để

Definitive radiation therapy

Xạ trị ngoài

External Beam radiation therapy

Xạ trị phù hợp mô đích

Conformal radiation therapy

Xạ trị thích ứng theo sự thay đổi của mô đích

Dynamic adaptive radiation therapy

Xạ trị điều biến cường độ

Intensity modulated radiation therapy

Xạ trị với hướng dẫn hình ảnh

Image guided radiation therapy

Xạ trị trong

Brachytherapy

Xâm lấn khoang mạch bạch huyết

Lymphovascular invasion

Xâm lấn sớm

Early invasive

Xếp giai đoạn

Staging

Xếp giai đoạn lâm sàng

Clinical staging

Xếp giai đoạn phẫu thuật

Surgical staging

Xếp giai đoạn cao hơn thực tế

Overstaging

Xếp giai đoạn thấp hơn thực tế

Understaging

Xếp hạng

Classification

Xâm lấn khoang bạch mạch

Lymphovascular invasion

Viêm tĩnh mạch do huyết khối

Thrombophlebitis

Yếu tố tiên lượng độc lập

Independent prognostic factor

Footer Page 16 of 132.


1

Header Page 17 of 132.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tính chung trên toàn thế giới, ung thư cổ tử cung là loại ung thư phụ khoa thường
gặp thứ hai ở phụ nữ chỉ sau ung thư vú. Ước tính năm 2008 trên thế giới có 529.409
ca mới mắc, 274.883 ca tử vong do ung thư cổ tử cung [77].
Tại Việt Nam, theo Cơ quan quốc tế nghiên cứu ung thư (IARC), ung thư cổ tử
cung là ung thư thư

ờng gặp

thứ năm ở phụ nữ với xuất độ chuẩn tuổi là

11,4/100.000, tử suất là 5,7/100.000. Ước tính năm 2008 tại Việt Nam có 5.174 ca
mới mắc và 2.472 ca tử vong do ung thư cổ tử cung [77].
Theo ghi nhận ung thư quần thể thành phố Hồ Chí Minh năm 1997, ung thư cổ tử
cung là ung thư thư
ờng gặp nhất ở nữ với xu ất độ chuẩn tuổi là 28/100.000 [4].
Gần đây, xuất độ ung thư cổ tử cung có giảm nhưng vẫn là ung thư thường gặp thứ
nhì ở nữ tại thành phố Hồ Chí Minh với xuất độ chuẩn tuổi là 16,5/100.000 vào
năm 2003 và 15,4/100.000 vào năm 2008 [3].
Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh mỗi năm điều trị cho trên 1000 ca
ung thư cổ tử cung mới. Đại đa số bệnh nhân được phát hiện khi đã có triệu chứng
lâm sàng và chưa ừng
t được tầm soát trước, trong đó trên 50% số ca ở giai đoạn
tiến xa tại chỗ IIB-IIIB [9], [11].
Xạ trị là mô thức chính điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ. Xạ trị
triệt để ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB gồm xạ trị ngoài kết hợp với xạ trị
trong. Kết quả sống còn 5 năm giai đoạn IIB là 50 –65%, giai đoạn IIIB là 25 –35%
sau xạ trị đơn thuần [38], [49], [68].
Tháng 05/2000 bệnh viện Ung Bướu Tp. Hồ Chí Minh đã được trang bị máy xạ trị
trong nạp nguồn sau suất liều cao với nguồn Iridium 192 và hoàn chỉnh phác đồ xạ
trị ngoài kết hợp với xạ trị trong điều trị triệt để ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-

Footer Page 17 of 132.


Header Page 18 of 132.

2

IIIB. Xạ trị ngoài lúc này được thực hiện bằng máy Cobalt 60 kỹ thuật xạ trị quy
ước. Loạt bệnh đầu tiên cũng đã được đánh giá kết quả sống còn vào năm 2005 [9].
Tháng 03/2006, máy gia ốt c năng lượng cao (năng lượng photon cao nhất lên đến
18MV) được đưa vào sử dụng có ưu thế hơn máy Cobalt khi xạ trị ngoài vùng chậu
do xuyên thấu sâu hơn. Ngoài ra, hệ thống hoàn chỉnh với máy CT mô phỏng, hệ
lập kế hoạch điều trị ba chiều, ứng dụng kỹ thuật xạ trị phù hợp mô đích giúp có
thể xạ trị chính xác hơn kỹ thuật xạ trị quy ước. Xạ trị triệt để ung thư cổ tử cung
được nâng lên một bước. Tại thời điểm này, Bệnh viện Ung Bướu Tp. Hồ Chí Minh
là bệnh viện đầu tiên trong cả nước áp dụng phối hợp kỹ thuật xạ trị ngoài gia tốc
kết hợp xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao xạ trị triệt để cho bệnh nhân.
Như vậy, v iệc trang bị máy móc mới và áp dụng kỹ thuật điều trị mới ảnh hưởng
lên kết quả điều trị như thế nào?
Nghiên cứu này đánh giá kết quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB tại
Bệnh viện Ung Bướu Tp. Hồ Chí Minh bằng phác đồ xạ trị ngoài với máy gia tốc
năng lượng cao kết hợp với xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao với các mục
tiêu cụ thể sau:
1. Khảo sát một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân được nghiên cứu.
2. Phân tích đáp ứng và tác dụng phụ của phác đồ xạ trị.
3. Đánh giá kết quả xạ trị, xác định tỉ lệ sống còn.

Footer Page 18 of 132.


3

Header Page 19 of 132.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU HỌC, BỆNH HỌC
1.1.1. Giải phẫu học
Tử cung nằm trong khung chậu, ở đường giữa, phía sau bàng quang, trước trực
tràng. Kích thước trung bình của tử cung là dầy 2cm (trước sau), rộng 4cm và cao
6cm. Tử cung có hình nón cụt hơi dẹt ở trước sau, đỉnh quay xuống dưới gồm một
thân, một cổ và phần thắt lại giữa thân và cổ gọi là eo.
Cổ tử cung là phần dưới tử cung mở vào âm đạo. Các thành âm đạo bám vào tử
cung tạo thành các túi cùng trước, sau và hai bên. Phía trước cổ tử cung liên quan
đến bàng quang, phía sau liên quan ếđn trực tràng, 2 bên liên quan đến chu cung,
phía trên liên quan đến eo và thân tử cung, phía dưới liên quan đến các túi cùng và
âm đạo.
Thân tử cung

Chu cung

Cổ tử cung
Âm đạo

Trực tràng

Bàng quang

Hình 1.1. Giải phẫu học tử cung (Nguồn Lacombe JA và cộng sự (2008), “Cervical
cancer”, Atlas of Staging in Gynecological Cancer edited by Smith JR, Healy J,
Del Priore G. Springer-Verlag Publisher, pp.1-5 [95])

Footer Page 19 of 132.


Header Page 20 of 132.

4

Tử cung được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm 3 lớp: lớp thanh mạc là phần phúc
mạc phủ một phần đáy và thân tử cung; lớp cơ dầy; và lớp niêm mạc. Niêm mạc lót
ở lòng tử cung là biểu mô trụ (tuyến), phụ thuộc nhiều vào nội tiết, bong tróc theo
chu kỳ kinh tạo ra hiện tượng kinh nguyệt ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Niêm
mạc lót cổ ngoài cổ tử cung là biểu mô gai liên tục với biểu mô gai của âm đạo.
Chỗ tiếp giáp giữa biểu mô trụ và biểu mô gai gọi là vùng chuyển tiếp.
Động mạch cổ tử cung là nhánh của động mạch tử cung xuất phát từ động mạch
chậu trong. Tĩnh mạch cổ tử cung đổ về các đám rối tĩnh mạch cạnh tử cung và sau
cùng về tĩnh mạch chậu trong. Hệ thống bạch huyết của cổ tử cung sẽ dẫn lưu về hệ
thống các hạch bạch huyết của của các bó mạch chậu.
1.1.2. Bệnh học ung thư cổ tử cung
1.1.2.1. Diễn tiến tự nhiên
-

Phần lớn các ung thư cổ tử cung xuất phát từ vùng chuyển tiếp giữa cổ ngoài và
cổ trong là nơi tiếp giáp giữa biểu mô gai và biểu mô trụ.

-

Khởi đầu bằng những tổn thương tiền ung thư nằm trong biểu mô còn gọi là tân
sinh trong biểu mô cổ tử cung (CIN: Cervical Intraepithelial Neoplasia), chia
làm 3 mức độ CIN1,2,3 tùy theo độ dầy của tổn thương ở lớp biểu mô. Trong
CIN 1, các tế bào dị dạng chỉ chiếm 1/3 dưới của lớp biểu mô, trong CIN 2, các
tế bào dị dạng chiếm 2/3 dưới của lớp biểu mô còn trong CIN 3, các tế bào dị
dạng chiếm toàn bộ lớp biểu mô. Tuy nhiên không phải tất cả các trường hợp dị
sản đều diễn tiến thành ung thư cổ tử cung xâm lấn. Các công trình theo dõi lâu
dài trên 10 năm cho thấy đối với dị sản nhẹ, chỉ có 10% tiến triển thành

carcinôm xâm lấn, trong khi đó có đến 60% thoái triển. Đối với dị sản nặng, chỉ
có hơn 30% tiến triển thành carcinôm xâm lấn trong khi cũng có đến 25% trường
hợp thoái triển. Sau khi tiến triển xâm lấn màng đáy thành ung thư xâm lấn.

Footer Page 20 of 132.


Header Page 21 of 132.

-

5

Từ cổ tử cung, bướu có thể ăn lan:
+ Xuống dưới đến túi cùng, âm đạo: thường gặp nhất.
+ Lên trên thân tử cung.
+ Xâm lấn qua hai bên đến chu cung và vách chậu: nguy hiểm nhất, có thể
siết chặt niệu quản gây thận ứ nước, vô niệu, suy thận và tử vong.
+ Xâm lấn ra trước vào bàng quang và ra sau vào trực tràng (gặp ở giai đoạn
muộn vì vách bàng quang âm đ ạo và vách âm đạo trực tràng rất chắn chắn).

-

Di căn hạch: thường nhất là hạch chậu ngoài, hạch chậu trong, kế đến là hạch

bịt, chậu chung, cạnh động mạch chủ bụng và di căn đến những hạch xa hơn.
-

Di căn xa: ít gặp, khoảng 5% các trường hợp, thường nhất là phổi, gan, xương.

1.1.2.2. Đại thể
-

Dạng chồi sùi: bướu phát triển chồi sùi như bông cải.

-

Dạng loét: khuyết sâu, đáy gồ ghề phá hủy cấu trúc của cổ tử cung.

-

Dạng thâm nhiễm (ăn cứng): tổn thương phát triển vào trong lỗ cổ tử cung và có
khuynh hướng ăn cứng toàn thể cổ tử cung.

-

Bướu ở giai đoạn trễ có thể gặp phối hợp các dạng trên.

1.1.2.3. Vi thể
-

Carcinôm tế bào gai (80–85%): từ biểu mô lát tầng của cổ ngoài, có thể sừng
hóa hay không sừng hoá, thường biệt hóa cao hay biệt hoá vừa.

-

Carcinôm tuyến (15–20%): từ biểu mô tuyến của cổ trong, được chia làm nhiều
nhóm: carcinôm tuyến tiết nhầy, carcinôm bọc dạng tuyến…

-

Carcinôm tế bào nhỏ: bướu của hệ thần kinh nội tiết, nguy cơ di căn xa rất cao.

-

Các loại khác: sarcôm, lymphôm, mêlanôm ác rất hiếm.

Footer Page 21 of 132.


6

Header Page 22 of 132.

1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
1.2.1. Các tình huống lâm sàng
Tình huống thường gặp
-

Xuất huyết âm đạo bất thường: xuất huyết giữa hai kỳ kinh, sau khi giao hợp,
hay sau mãn kinh. Tính chất máu thường đỏ tươi, lượng ít hay vừa, nếu xuất
huyết nhiều có thể có máu cục. Đây là tình hu ống có vẻ rất đơn giản nhưng
có tầm quan trọng rất lớn, cần phải khám phụ khoa ngay.

-

Ra dịch âm đạo hay huyết trắng do bội nhiễm hay hoại tử bướu. Dịch có thể
lượng ít hay nhiều, kéo dài.
Tình huống trễ

-

Huyết trắng lẫn lộn huyết đỏ, hôi.

-

Đau vùng bụng dưới.

-

Dò nước tiểu hoặc phân ra ngã âm đạo.

-

Biếng ăn, sụt cân chứng tỏ bệnh đã tiến xa.

1.2.2. Lâm sàng
-

Hỏi kỹ bệnh sử.

-

Khám lâm sàng, đặc biệt là khám phụ khoa bằng mỏ vịt và bằng tay.
Khám bằng mỏ vịt: nhìn đánh giá các tổn thương âm đạo, túi cùng, cổ tử cung.
Khám bằng tay: đánh giá các tổn thương của âm hộ, âm đạo, túi cùng, cổ tử
cung, thân tử cung, vách âm đạo-trực tràng, chu cung và sự xâm lấn vùng chậu.
Đối với khám chu cung, phải khám bằng một ngón tay trong trực tràng kết hợp
với một ngón tay trong âm đạo và một bàn tay ở thành bụng. Tốt nhất là được

Footer Page 22 of 132.


Header Page 23 of 132.

7

khám bởi bác sĩ ung thư ph ụ khoa. Khám chu cung dưới gây mê có thể được
thực hiện nhưng ngày nay rất ít dùng, chỉ dùng trong trường hợp đặc biệt [132].
Khám hạch, khám toàn thân để phát hiện các di căn và các bệnh lý khác kèm theo.
1.2.3. Sinh thiết
Sinh thiết các tổn thương nghi ngờ bằng kềm bấm để có giái phẫu bệnh. Các
trường hợp kết sinh thiết không phù hợp với kết quả lâm sàng thì sinh thiết lại.
1.2.4. Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng và kết quả giải phẫu
bệnh khi sinh thiết bướu.
1.2.5. Xếp giai đoạn
Hệ thống xếp giai đoạn của Hiệp hội Sản phụ khoa Quốc tế (FIGO) là xếp giai
đoạn lâm sàng và là hệ thống tiêu chuẩn có thể áp dụng cho tất cả các loại mô học.
Khi có nghi ngờ về giai đoạn của bệnh nhân, nên chọn giai đoạn sớm hơn. Sau khi
đã tiến hành điều trị, không được thay đổi giai đoạn khi có thêm bằng chứng lâm
sàng khác hơn đánh giá ban đầu hay có thêm những bằng chứng từ phẫu thuật [131].
Hệ thống xếp hạng TNM của Hiệp hội Ung thư Ho a Kỳ (AJCC) cũng dựa trên
những thông tin lâm sàng. AJCC ũng
c khuy ến cáo rằng các bằng chứng có được
khi phẫu thuật và kết quả bệnh học sẽ được ghi nhận như là xếp hạng bệnh học
(pTMN), nhưng không thay đổi xếp giai đoạn lâm sàng ban đầu [95].
1.2.5.1. Xếp giai đoạn FIGO.
Xếp giai đoạn FIGO được đưa ra từ năm 1928. Cuối năm 2009, FIGO ra một bảng xếp
giai đoạn mới cho ung thư cổ tử cung có 2 thay đổi: 1). Bỏ giai đoạn 0 và 2). Chia giai

đoạn IIA thành IIA1 (bướu dưới 4cm) và IIA2 (bướu trên 4cm) [122], [142].

Footer Page 23 of 132.


8

Header Page 24 of 132.

Bảng 1.1: Xếp giai đoạn lâm sàng ung thư cổ tử cung theo FIGO đối chiếu xếp hạng TNM [95]
TNM

Đặc tính

FIGO

Tx
T0
Tis
T1

Bướu nguyên phát không thể đánh giá được.
Không có bằng chứng của bướu nguyên phát.
Carcinôm tại chỗ.
Ung thư khu trú cổ tử cung (sự ăn lan lên thân tử cung
không cần để ý đến).

I
T1a

Ung thư chỉ chẩn đoán được trên vi thể. Tất cả các tổn
thương quan sát được – thậm chí xâm lấn bề mặt nông
– được xếp T1b hay giai đoạn IB.

IA

T1a1

IA1

Xâm lấn mô đệm chiều sâu ≤3mm tính từ màng đáy và
chiều rộng ≤7mm.

T1a2

IA2

Xâm lấn mô đệm chiều sâu >3mm nhưng ≤5mm tính từ
màng đáy và chiều rộng ≤7mm.

T1b

IB1
IB2

T1b1
T1b2
T2

Tổn thương quan sát được trên lâm sàng hoặc chỉ trên

vi thể nhưng lớn hơn T1a2 hay giai đoạn IA2.

IB

Không xâm lấn chu cung.

IIA
IIA1
IIA2
IIB

T2b
T3

IIIA
IIIB

T4

IVA

M1

IVB

Footer Page 24 of 132.

Bướu có đường kính lớn nhất ≤4cm.
Bướu có đường kính lớn nhất >4cm.
Có xâm lấn chu cung.

Bướu lan tới vách chậu và/hoặc đến 1/3 dưới của âm
đạo và/hoặc gây ứ nước thận hoặc mất chức năng thận

III
T3a
T3b

Bướu có đường kính lớn nhất >4cm.
Bướu xâm lấn xa hơn cổ tử cung nhưng chưa tới vách
chậu hoặc chưa tới 1/3 dưới âm đạo.

II
T2a

Bướu có kính lớn nhất ≤4cm.

Bướu lan 1/3 dưới âm đạo–không lan tới vách chậu.
Bướu lan tới vách chậu và/hoặc gây thận ứ nước hoặc
mất chức năng.
Bướu xâm lấn niêm mạc bàng quang hoặc trực tràng
và/ hoặc lan xa hơn vùng chậu.
Di căn xa.


9

Header Page 25 of 132.

1.2.5.2. Xếp hạng TNM [58]
Bướu nguyên phát (T)

Xếp hạng T1
TNM:

T1b1
FIGO: IB1

B

A

TNM:

T1b2
FIGO: IB2

C
TNM:

TNM:

T1a2
FIGO: IA2

T1a1
FIGO: IA1

aa

a

Hình 1.2: A, B : Xếp hạng T1a

C, D: Xếp hạng T1b
TNM:

TNM:

T3a
FIGO: IIIA

TNM:

T2a
FIGO: IIA

D

A

Hình 1.3: (A) Xếp hạng T2

TNM:

T2b
FIGO: IIB

T3b
FIGO: IIIB

B

(B) Xếp hạng T3

(Nguồn: Greene FL và cộng sựl (2006), “Cervical cancer”, AJCC Cancer Staging
Atlas edited by Greene FG et al, Springer Publisher , pp.249-57 [58])
Footer Page 25 of 132.