Điều tra xử lý vụ dịch Outbreak investigation

Phạm Văn Hậu
Viện Pasteur TP. HCM


/>
Trung tâm y tế dự phòng tỉnh
• Chuông điện thoại vang lên vào thời điểm
gần hết giờ làm việc của chiều thứ 6
• Giọng nói hốt hoảng của đồng nghiệp
“Có 4 BN của 1 nhà máy tại địa phương
mắc SARS nhập viện”
• Chúng ta cần phải hành động trước vấn
đề này
HÀNH ĐỘNG GÌ ĐÂY ?

Vụ dịch:
Điều tra – Xử lý


Khái niệm
• Bệnh địa phương (Endemic disease)
• Dịch (Outbreak / Epidemic)
• Đại dịch (Pandemic)
• Giám sát (surveillance)

Bệnh địa phương

• Một bệnh truyền nhiễm xuất hiện liên tục
• Trong một khu vực địa lý hoặc một nhóm
dân cư
• Ví dụ:

A Dictionary of
Epidemiology, 6th
Edition,
- International
Epidemiological
Association
- Edited by Miquel
Porta

Vụ dịch là gì?

Gia tăng số mắc mới của một bệnh
– Trong 1 địa phương nào đó
– Trong 1 khoảng thời gian nào đó
– Trong 1 nhóm người nào đó


Đại dịch

“Lưu hành địa phương” - “dịch”

“Lưu hành

Số BN

Dịch ở quy mô rộng / xuyên quốc gia

địa phương”

Dịch gây số mắc ít nhưng tác nhân

“Dịch”

nguy hiểm

Thời gian

Giám sát là gì ?
Systematic and continuous collection, analysis,
and interpretation of data, closely integrated with
the timely and coherent dissemination of the
results and assessment to those who have the
right to know so that action can be taken. It is an
essential feature of epidemiological and public
health practice. The final phase in the
surveillance chain is the application of
information to health promotion and to disease
prevention and control. A surveillance system
includes a functional capacity for data collection,
analysis, and dissemination linked to public
health programs.
Pandemic influenza preparedness and response - WHO guidance document


Giám sát là gì ?

Mục tiêu
• Tổng quan về các bài học

Thu thập
Phân tích

dữ liệu (Hệ thống và liên tục)

Diễn giải

• Làm nổi bật cách tiếp cận có hệ thống
về điều tra dịch
• Định nghĩa các bước điều tra dịch

Phân bố kết quả kịp thời đến cá nhân, cơ
quan chức năng
Hành động kịp thời

Dịch: diễn biến tự nhiên

Dịch: diễn biến tự nhiên

Số
BN

Số
BN

Thời gian
(ngày/tuần)

Thời gian
(ngày/tuần)

First
case

Dịch: phát hiện và đáp ứng
BN đầu tiên

Phát
hiện

Dịch:
Phát hiện và
đáp ứng trễ

Đáp
ứng

Số người có thể
phòng được

1

Số BN có thể phòng

Số
BN

Late
Delayed

detection response

90
80
70
60
CASES 50
40
30
20
10
0
5

9

Early
detection

13

17

21

25

90
80

33

37

DAY

Số người có thể
phòng được

First
70
case
60

Thời gian
(ngày/tuần)

29

Prompt
response

50
Dịch:
CASES 40
Phát hiện và
30
đáp ứng kịp thời 2010

0

1

Mục tiêu của điều tra
Mục tiêu của
CAN THIỆP :
Giảm số người mắc
bệnh

Phá vỡ đường truyền
bệnh

Mục tiêu của
ĐIỀU TRA:
Xác định tác nhân gây
dịch

Xác định nguồn bệnh có
thể

Investigation

5

17

21

25

29

33

Dead

Surveillance

37

DAY

Sick

Exposed

Dịch tễ

Lâm sàng

An toàn
thực phẩm

Xét nghiệm

Vector
Reservoir

Supply
channels

Clinical

Specimen
transfer

Investigation

Diagnostic

Media

Xác định hình thức lan
truyền dịch

13

Prediction

Trace
back

Phòng các vụ dịch
trong tương lai

9

Authorities

Decisions
Infrastructure

Regulations
Vaccinations etc


Điều tra

Tử vong

Giám sát

Bệnh
Phơi
nhiễm

Dự báo

Lâm sàng

Dịch tễ

Chuỗi
Cung ứng
Hồi cứu

An toàn
Thực phẩm

Xét nghiệm

Truyền

thông

Exposed

Cơ quan
chức năng

Clinicians

Co-ordination

Food safety

Lâm sàng
Supply
channels

Chẩn đoán
Tác nhân

Vận chuyển
mẫu

Trace
back

• Phối hợp đa ngành
• Triển khải tại thực địa

Tiếp cận

một cách hệ thống

Specimen
transfer
Diagnostic

Authorities

Decisions

Các bước điều tra dịch

Yêu cầu cụ thể khi điều tra dịch

• Phòng chống nhanh chóng

Clinical

Infrastructure
Regulations
Vaccinations etc

Hạ tầng cơ sở
Văn bản
Vắc xin …

• Hành động kịp thời

Laboratory

Investigation

Media

Chính sách

• Sự kiện khác thường

Sick

Prediction

Vector
Reservoir

Điều tra

Dead

Surveillance

Epidemiology

Phối hợp

Vector
Nguồn bênh

Investigation

Khẳng địch vụ dịch và chẩn đoán
Thành lập đội điều tra dịch
Đinh nghĩa trường hợp bênh
Xác định trường hợp bệnh và thu
thập thông tin
5. Mô tả: Người, nơi chốn, địa điểm
6. Phát triển giả thuyết
7. Kiểm định giả thuyết
8. Nghiễn cứu thêm vào
9. Thực hiện các biện pháp can thiệp
10. Truyền thông kết quả
1.
2.
3.
4.

WHO / CDC


/>gation%20Foldout.pdf

/>
Khẳng định vụ dịch
Có phải vụ dịch không
• More cases than expected?
• Surveillance data
• Surveys: hospitals, labs, physicians

Chú ý !
•

•
•
•

Seasonal variations
Notification artefacts
Diagnostic bias (new technique)
Diagnostic errors (pseudo-outbreaks)


Khẳng định vụ dịch
•
•
•
•
•
•

Review the clinical findings
Examine some cases
Meet attending physicians
Review the lab findings
Contact the laboratories
Obtain additional lab specimens
Not always necessary to confirm all the cases
but confirm a proportion
throughout the outbreak

Outbreak confirmed,
further investigations warranted

Outbreak confirmed 

Immediate control
measures?
- prophylaxis
- isolation
- public warning
- hygienic measures
- others

Further
investigation?
- causative agent
- mode of transmission
- vehicle of transmission
- source of contamination
- population at risk
-exposure causing illness
-others

Dịch tễ học mô tả
- Who are the cases? (Person)

Form Outbreak
Control Team

Team coordinates
field investigation

Epidemiologist
Microbiologist
Clinician
Environmentalist
Engineers
Veterinarians
Others

- Where do they live? (Place)
- When did they become ill? (Time)


Định nghĩa trường hợp bệnh
Standard set of criteria for deciding if a person
should be classified as suffering from the
disease under investigation

Các chú ý trong định nghĩa
trường hợp bênh
• Simple, practical, objective
• Sensitive?
• Specific?

Tam giác
dịch tễ học

• Epidemiology + Clinical + Lab

1. Person
2. Place

3. Time

Độ nhậy và độ đặc hiệu
• Ideally, a case definition will include all cases
(high sensitivity) but exclude any person
have not the illness (high specificity).
• Sensitive case: detect many cases but may
also count as cases individuals who do not
have the disease.
• Specific cases: to include only persons who
truly have the disease under investigation
but also more likely to miss some cases.

Multiple case definition
• Confirmed cases
• Probable cases
• Possible cases


Case definitions

Identify &
count cases

• Confirmed cases: laboratory result (+)
(isolation of the causative agent or positive
serological test). This case definition has
high specificity.
• Probable cases: have the typical clinical
features of the illness but without laboratory

confirmation.
• Possible cases: have fewer or atypical
clinical features. This case definition has
high sensitivity.

notifications
hospitals, GPs
laboratories
schools
workplace, etc

Organize information: Line list

Identify &
count cases

Obtain
information
Identifying information
Demographic information
Clinical details
Exposures and known
risk factors

•
•
•
•
•
•

•

Names
Date of birth
Address
Onset of symptoms
Treating physician
Hospital stay
Laboratory results


Line List
Case
No.

Name

1
2
3
4
5
6

XY
AB
CD
…
…
…

Date
of birth

Lab
results

Date of
onset

Address

Identify &
count cases

Obtain
information

Analysis of
descriptive data

Examples of Epicurves

Time: Epi curve
• Describe
– start, end, duration

9

cases

8
7
6
5
4
3
2

– importance

1
0

cases
10
9

6

8
7
6

5
4

5
4
3

2

3
2

1

2

– atypical cases

• Helps to develop hypotheses
incubation period
etiological agent
type of source
type of transmission
time of exposure

Common persistent
source

Common point source

Cases 10

– peak

–
–
–

–
–

Describe in
- time
- place
- person

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1

1
0

0
1

2

3

4

5

6

7

8

1

hours

Days

12

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

days

Propagated source

cases

2

10

cases
10

9
8
7
6

8
6

Common
intermittent source

5
4
3
2

4
2

1
0

0
1

2

3

4

5

6

7

weeks

8

9

10

11

12

13

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

days



Nơi chốn
• Nơi ở
• Nơi có thể phơi nhiễm: nơi làm việc,

ăn, đi du lịch, hoạt động
– meals
– travel routes
– day-care
– leisure activities
• Bản đồ
– identify an area at risk

John Snow maps

Using maps


Person
• Distribution of cases
– age
– sex
– occupation, etc
• Distribution of these variables in population
• Attack rates

Compare hypotheses
with facts
Test specific hypotheses

Analytical studies
- cohort studies
- case-control studies

Phát triển giả thuyết

• Ai có nguy cơ mắc bệnh ?
• Bệnh gì?
• Nguồn bệnh và trung gian truyền bệnh?
• Kiểu lây truyền?

Kiểm định giả thuyết
• Cohort
- attack rate exposed group
- attack rate unexposed group
• Case control
- proportion of cases exposed
- proportion of controls exposed


Verify hypothesis
Additional investigations
• Microbiological investigation of food
samples
• Environmental investigation
• Veterinarian investigation
• Molecular Typing
• Trace back investigations (origin of foods)
• Meteorological data
• Entomological investigations

Báo cáo vụ dịch
• Regular updates during the investigation
• Detailed report at the end
– communicate public health messages
– influence public health policy

– evaluate performance
– training tool
– legal proceedings

Triển khai các biện pháp
chống dịch
May (must) occur at any
time during the outbreak!!

At first, general measures
According to findings,
more specific measures

1) Control the source of pathogen
2) Interrupt transmission
3) Modify host response


The reality….

Steps of an outbreak investigation
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

10.

Confirm outbreak and diagnosis
Form Outbreak Control Team
Define a case
Identify cases and obtain information
Describe data by time, place, person
Develop hypothesis
Test hypothesis: analytical studies
Additional studies
Implement control measures
Communicate results

Cảm ơn các bạn
đã quan tâm theo dõi

time
Confirmation

Site visit

Recommendations

Case definition
Organize Data
Confirm Diagnosis
Info:
Outbreak
suspected Form Outbreak
Control Team

Report
Publication

Descripitve
Epidemiology
Line list

Analytic
Epidemiology
Control measures