NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ PHỤC hồi lưu THÔNG MẠCH máu TRONG điều TRỊ tắc hẹp ĐỘNG MẠCH CHỦ CHẬU mạn TÍNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN QUỐC HÙNG

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ PHỤC HỒI LƯU THÔNG
MẠCH MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ
TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH CHỦ-CHẬU MẠN TÍNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN QUỐC HÙNG

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ PHỤC HỒI LƯU THÔNG
MẠCH MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ
TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH CHỦ-CHẬU MẠN TÍNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực

Mã số: 62 72 0124
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Trần Quyết Tiến
2. TS. Phạm Minh Ánh
TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong
luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào
khác.

Phan Quốc Hùng


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CÁC THUẬT NGỮ TIẾNG ANH
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………......1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU……………………………………………………….3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đặc điểm giải phẫu học ĐM chủ-chậu………………………………....4

1.2 Định nghĩa THĐMCCMT………………………………………….......5
1.3 Nguyên nhân THĐMCCMT……………………………………….......5
1.4 Phân loại THĐMCCMT theo TASC II………………………………...8
1.5 Chẩn đoán THĐMCCMT………………………………………….......9
1.6 Điều trị THĐMCCMT………………………………………………...16
1.7 Điều trị nội khoa và thay đổi lối sống………………………………...16
1.8 Điều trị phục hồi lưu thông mạch máu………………………………..17
1.9 Tình hình nghiên cứu hiện nay về phục hồi lưu thông mạch máu trong
điều trị THĐMCCMT…………………………………………….…..37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………41
2.2 Phương pháp nghiên cứu……………………………………………...41
2.3 Quy trình nghiên cứu………………………………………………….42
2.4 Phương pháp tiến hành………………………………………………..43
2.5 Thu thập các số liệu…………………………………………………...54


2.6 Xử lý và phân tích số liệu……………………………………………....59
2.7 Phương tiện nghiên cứu………………………………………………...60
2.8 Một số vấn đề được thống nhất trước khi nghiên cứu………………….61
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Các đặc điểm của nhóm nghiên cứu……………………………………62
3.2 Kết quả các phương pháp điều trị phục hồi lưu thông thông mạch máu.68
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1 Các đặc điểm của nhóm nghiên cứu…………………………………....91
4.2 Kết quả các phương pháp điều trị phục hồi lưu thông mạch máu….......97
4.3 Kết quả trung hạn…………………………………………………..….115
4.4 Phân độ TASC II và các phương pháp điều trị phục hồi lưu thông mạch
máu………………………………………………………………………..121
4.5 Xây dựng chỉ định áp dụng các phương pháp điều trị phục hồi lưu thông

mạch máu THĐMCCMT trên cơ sở khuyến cáo của TASC II…………..122
KẾT LUẬN………………………………………………………………….…..129
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………….….131
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tên viết tắt

Tên đầy đủ

BN

Bệnh nhân

CHTMM

Cộng hưởng từ mạch máu

CLĐTMM

Cắt lớp điện toán mạch máu

CTNM

Can thiệp nội mạch

ĐM

Động mạch

HA

Huyết áp

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

MMSHXN

Mạch máu số hoá xoá nền

PT

Phẫu thuật

THĐMCCMT

Tắc hẹp động mạch chủ-chậu mạn tính

TM

Tĩnh mạch

TPHCM

Thành phố Hồ Chí Minh


DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ TIẾNG ANH
Từ viết tắt
ABI
ACC/AHA

Thuật ngữ
Ankle Brachial Index
American College of
Cardiology /American Heart
Association
ACCF/AHA
American College of
Cardiology
Foundation/American Heart
Association
ASA
American Society of
Anesthesiologists
DSA
Digital Subtraction
Angiography
EF
Ejection Fraction
ESC

European Society of
Cardiology
Fr
French Size (1 Fr = 1/3 mm)
HbA1c
Glycated Hemoglobin
LDL-C
Low Density Lipoprotein
Cholesterol
CTA
Computed Tomography
Angiography
MRA
Magnetic Resonance
Angiography
TASC
TransAtlantic Inter-Society
Consensus
SVS/ISCVS

Society of Vascular
Surgery/International
Society for Cardiovascular
Surgery

Ý nghĩa
Chỉ số cổ chân-cánh tay
Trường môn tim mạch Hoa Kỳ/
Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ
Trường môn tim mạch Hoa Kỳ /

Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ
Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ
Chụp mạch máu số hoá xoá nền
Phân suất tống máu
Hiệp hội Tim mạch Châu Âu
Đơn vị đo kiểu Pháp ( 1 Fr = 1/3 mm)
Hemoglobin được phủ một lớp đường
Cholesterol trọng lượng phân tử thấp
Chụp cắt lớp điện toán mạch máu
Chụp cộng hưởng từ mạch máu
Đồng thuận giữa các hiệp hội xuyên
Đại Tây Dương (gồm 14 Hiệp hội về
mạch máu, tim mạch 2 bên bờ
Đại Tây Dương)
Hiệp hội phẫu thuật mạch máu / Hiệp
hội phẫu thuật tim mạch Quốc tế


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1:

Đặc điểm cơ bản của nhóm nghiên cứu …………….……………. 62

Bảng 3.2:

Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý phối hợp…………………………..63

Bảng 3.3:

Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu ………………...............63

Bảng 3.4:

Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ……………………65

Bảng 3.5:

Phân độ tổn thương theo TASC II ………………………………...66

Bảng 3.6:

Tắc ĐM chủ bụng ngang thận …………..………………………...68

Bảng 3.7:

Phân bố các phương pháp phối hợp……………………….………69

Bảng 3.8:

Thời gian kẹp ĐM chủ bụng trên ĐM thận …………....................69

Bảng 3.9:

Đặc điểm của nhóm can thiệp nội mạch ………………………….70

Bảng 3.10:

Đặc điểm của nhóm phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch…….. 71

Bảng 3.11:

Đặc điểm tại thời điểm phẫu thuật……………………………….. 72

Bảng 3.12:

Kết quả điều trị sớm …………………………………………........73

Bảng 3.13:

Liên quan giữa tình trạng mạch máu dưới cung đùi và tắc cầu nối/

giá đỡ nội mạch…………………………………………………………………..76
Bảng 3.14:

Liên quan giữa tình trạng mạch máu dưới cung đùi và đoạn chi....76

Bảng 3.15:

Liên quan giữa tình trạng mạch máu dưới cung đùi và tử vong.….77

Bảng 3.16:

Liên quan giữa tình trạng lưu thông của cầu nối/giá đỡ nội mạch và

đoạn chi………………………………………………………………………….77
Bảng 3.17:

Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và đoạn chi……….……….78

Bảng 3.18:

Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và tử vong……………........78

Bảng 3.19:

Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và PT/can thiệp mạch máu

dưới cung đùi phối hợp………………………………………………………….78
Bảng 3.20:

Liên quan giữa phương pháp phục hồi lưu thông mạch máu trước

và sau năm 2012…………………………………………………………………79
Bảng 3.21: Liên quan giữa PT/can thiệp mạch máu dưới cung đùi và đoạn chi..80
Bảng 3.22: Liên quan giữa PT/can thiệp mạch máu dưới cung đùi và mức độ


cải thiện triệu chứng lâm sàng…………………………...………………………..80
Bảng 3.23:

Kết quả trung hạn……………………………………….………….81

Bảng 3.24: Phân độ TASC II và các phương pháp điều trị………………………84
Bảng 3.25: Đặc điểm nhóm BN TASC II A/B……………………………..…….86
Bảng 3.26: Đặc điểm nhóm BN TASC II C/D…………………….……………..88
Bảng 4.1:

So sánh giá trị ABI trước phục hồi lưu thông mạch máu……….…....94

Bảng 4.2:

So sánh tình trạng mạch máu dưới cung đùi xấu………….………....97

Bảng 4.3:

So sánh các phương pháp phẫu thuật..................................................98

Bảng 4.4:

So sánh phân độ TASC II…………….……………………………..101

Bảng 4.5: Thời gian phục hồi lưu thông mạch máu……………..………….......108
Bảng 4.6: Thời gian nằm viện sau phục hồi mạch máu trung bình……….…….109
Bảng 4.7: Tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật………….………………………....110
Bảng 4.8: Mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng…………..…………………..112
Bảng 4.9: Mức độ tăng ABI sau phục hồi lưu thông mạch máu……….....…….113
Bảng 4.10: Tỷ lệ tử vong chu phẫu theo nhóm…………………………………..114


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố tình trạng mạch máu dưới cung đùi……………………..67
Biểu đồ 3.2: Phân bố phương pháp PT mở…………………………………….68
Biểu đồ 3.3: Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ suất sống còn………………………83
Biểu đồ 3.4: Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ suất tái thông……………………….83
Biểu đồ 3.5: Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ suất bảo tồn chi………………….....84


DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang
Hình 1.1. Giải phẫu học ĐM chủ-chậu……………………………………………5
Hình 1.2. Các mức độ xơ vữa động mạch…………………………………………8
Hình 1.3. Phân loại theo TASC II ……………………………………………….. 8
Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm Duplex hẹp ĐM chậu ngoài nặng…………………..12
Hình 1.5. Tắc ĐM chủ-chậu trên chụp CLĐTMM…………………………….....13
Hình 1.6. Tắc ĐM chủ-chậu trên chụp CHTMM ……………………….…….....14
Hình 1.7 Tắc hẹp ĐM chậu trên chụp MMSHXN với chất cản quang Iốt…….....15
Hình 1.8. Tắc ĐM chủ-chậu trên chụp MMSHXN với khí cacbonic……….……16
Hình 1.9. Kỹ thuật “Cross-over” …………………………………………….…..19
Hình 1.10. Can thiệp nội mạch tắc ĐM chậu ngoài ……………………………...21
Hình 1.11. Cầu nối ĐM chủ-đùi miệng nối tận-tận và tận-bên…………………. 27
Hình 1.12. Tạo hình ĐM đùi sâu và miệng nối xa……………………………… 28
Hình 1.13. Phẫu thuật bóc nội mạc ĐM chủ-chậu……………………………… 34
Hình 1.14. Cầu nối ĐM đùi-đùi………………………………………………… 34
Hình 1.15. Cầu nối ĐM nách-đùi 2 bên………………………………………… 35
Hình 1.16. Cầu nối ĐM chủ ngực-đùi…………………………………………... 36




1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Động mạch (ĐM) chủ bụng dưới ĐM thận và ĐM chậu là các vị trí tắc hẹp
do xơ vữa ĐM thường gặp ở những bệnh nhân (BN) thiếu máu mạn tính chi dưới có
triệu chứng. De Bakey nghiên cứu trên 13827 BN tắc hẹp ĐM do xơ vữa, có 5866
trường hợp tắc hẹp động mạch chủ-chậu mạn tính (THĐMCCMT) [38]. Kafetzakis
ghi nhận 55% trường hợp bệnh mạch vành có THĐMCCMT không triệu chứng
phối hợp [66].

Nguyên nhân chủ yếu của bệnh THĐMCCMT là xơ vữa ĐM. Tổn thương
tắc hẹp có thể dài hay ngắn, khu trú hoặc lan toả, vôi hoá, loét nội mạc, đồng tâm
hoặc lệch tâm, một bên hoặc hai bên, liên quan đến ĐM chủ bụng hoặc ĐM chậu
hoặc ĐM chủ-chậu. Xơ vữa ĐM là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại Hoa Kỳ
và các quốc gia Tây bán cầu. Năm 1994, gần một triệu người tử vong tại Hoa Kỳ do
các bệnh lý mạch máu, gấp 2 lần so với do ung thư và 10 lần so với các nguyên
nhân khác [82].
Điều trị THĐMCCMT có triệu chứng bao gồm : phẫu thuật (PT) mở, can
thiệp nội mạch (CTNM), và PT kết hợp CTNM. CTNM thường được áp dụng đối
với các tổn thương ngắn, khu trú của ĐM chủ bụng, ĐM chậu và đòi hỏi trang thiết
bị phức tạp. Các trường hợp tổn thương ĐM lan tỏa, nhiều vị trí thì PT mở là lựa
chọn trong điều trị. PT mở bao gồm: phục hồi lưu thông mạch máu theo giải phẫu
như bóc nội mạc ĐM chủ-chậu, cầu nối ĐM chủ-chậu, cầu nối ĐM chủ-đùi, phục
hồi lưu thông mạch máu ngoài giải phẫu như cầu nối ĐM chủ ngực-đùi, cầu nối
ĐM nách-đùi, cầu nối ĐM đùi-đùi [27], [33], [81], [86], [106], [119].
Phẫu thuật cầu nối ĐM chủ-đùi là phương pháp điều trị kinh điển bệnh lý
THĐMCCMT. Trong những năm vừa qua, CTNM đã có những bước phát triển
đáng kể và dần dần trở thành phương pháp điều trị lựa chọn đối với hầu hết tổn
thương mạch máu ngoại biên do xơ vữa [129]. CTNM trong hẹp ĐM chậu có tỷ lệ
thành công cao và ít biến chứng. Khuynh hướng điều trị bệnh lý THĐMCCMT đã




2

có nhiều thay đổi. Số lượng BN được PT cầu nối ĐM chủ-đùi giảm. Ngược lại,
CTNM ngày càng được sử dụng nhiều và góp phần thúc đẩy sự phát triển của
phương pháp PT kết hợp CTNM trong điều trị THĐMCCMT. Bóc nội mạc ĐM đùi
và nong đặt giá đỡ ĐM chủ-chậu, nong đặt giá đỡ ĐM chậu và cầu nối ĐM đùi-đùi

được thực hiện ở những BN THĐMCCMT nguy cơ cao trong những năm gần đây
như một chiến lược điều trị mới [30], [32], [41], [93], [104].
Theo hướng dẫn điều trị của TASC II, lựa chọn điều trị THĐMCCMT đối
với TASC II A/B là CTNM, TASC II C/D là PT [94]. Hiện nay, trên thế giới, với sự
phát triển mạnh mẽ của phương tiện và kỹ thuật, CTNM được áp dụng thường quy
trong điều trị THĐMCCMT, ít biến chứng, lưu thông lâu dài tốt hơn so với tổn
thương ĐM đùi khoeo. CTNM thường được sử dụng như lựa chọn đầu tiên trong
điều trị THĐMCCMT vì nhiều tác giả cho rằng nếu CTNM thất bại thì PT sẽ là
phương pháp điều trị thay thế. Nghiên cứu phân tích gộp gần đây trên 5358 BN
THĐMCCMT được PT mở hoặc CTNM ghi nhận kết quả lâu dài tốt hơn ở nhóm
PT mở mặc dù có thời gian nằm viện lâu hơn, biến chứng và tử vong cao hơn so với
nhóm CTNM [62].
Tại bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh (TPHCM) trong 4 năm
(1990-1994) chỉ có 2 trường hợp THĐMCCMT được PT trong số 157 BN tắc ĐM
mạn tính chi dưới [1]. 11 trường hợp được PT tại bệnh viện Bình Dân, TPHCM
trong 5 năm (2002-2007) [8]. Đỗ Kim Quế tiến hành PT 18 trường hợp ở bệnh viện
Thống Nhất và Chợ Rẫy, TPHCM trong 7 năm (1997-2004) [6]. Nguyễn Hoàng
Bình báo cáo 21 trường hợp được PT trong hơn 2 năm (1/2002-6/2004) tại bệnh
viện Chợ Rẫy [2]. Trong thời gian 6 tháng (4/2010-10/2010), có đến 10 BN
THĐMCCMT được điều trị bằng PT cầu nối ĐM chủ-đùi tại bệnh viện Chợ Rẫy
[4]. Như vậy, có thể thấy số lượng BN THĐMCCMT được phát hiện và điều trị gia
tăng đáng kể theo thời gian.
Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu về bệnh lý này không nhiều. Đào
Danh Vĩnh nghiên cứu kết quả ngắn hạn CTNM tái thông tắc hẹp ĐM chậu với số




3

lượng BN còn ít và thời gian theo dõi còn ngắn, nên cũng chỉ đánh giá được kết quả
ban đầu [12]. Đỗ Kim Quế nghiên cứu tiền cứu chẩn đoán và điều trị PT trên 46 BN
THĐMCCMT với tỷ lệ tử vong 2,2%, tỷ suất bảo tồn chi 93,3% [7]. Nguyễn Hoàng
Bình hồi cứu trên 21 BN THĐMCCMT được điều trị PT ghi nhận tỷ lệ tử vong
4,8%, bảo tồn chi 80% [2]. Các nghiên cứu này chỉ đánh giá kết quả của từng
phương pháp điều trị THĐMCCMT.
Trong những năm gần đây, CTNM phát triển đã góp phần thay đổi phương
pháp phục hồi lưu thông mạch máu trong điều trị THĐMCCMT. Tỷ lệ CTNM, PT
kết hợp CTNM có chiều hướng gia tăng và PT mở giảm. Do đó, câu hỏi nghiên cứu
đặt ra là: “Tỷ lệ thành công của các phương pháp phục hồi lưu thông mạch máu
điều trị THĐMCCMT như thế nào ?”
Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu hiệu quả phục hồi lưu thông
mạch máu trong điều trị tắc hẹp động mạch chủ-chậu mạn tính” nhằm các mục
tiêu:
1. Đánh giá kết quả của các phương pháp phục hồi lưu thông mạch máu trong
điều trị THĐMCCMT.
2. Xây dựng chỉ định áp dụng các phương pháp điều trị phục hồi lưu thông
mạch máu đối với bệnh lý THĐMCCMT trên cơ sở khuyến cáo của TASC
II.






4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỌC ĐM CHỦ-CHẬU

Hệ thống ĐM ngoại biên chi dưới được tính từ ĐM chủ bụng dưới ĐM thận,
ĐM chậu hai bên đến ĐM dưới cung đùi. ĐM chủ bụng là phần liên tục xuống dưới
của ĐM chủ ngực, từ đốt sống ngực 12 và dài khoảng 10 cm. ĐM chủ bụng chia
thành 2 nhánh tận là ĐM chậu chung trái và phải ngang mức đốt sống thắt lưng 4,
bên trái đường giữa nên ĐM chậu chung phải dài hơn một chút so với ĐM chậu
chung trái. Hai ĐM chậu chung không có nhánh bên. Mỗi ĐM chậu chung chia
thành 2 nhánh ĐM chậu trong và ĐM chậu ngoài. ĐM chậu ngoài khi đến phía sau
điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung [3].
ĐM chủ bụng dưới thận và các nhánh cấp máu cho một vùng giải phẫu khá
rộng bao gồm thành bụng dưới, khung chậu, đại tràng xuống, các tạng trong khung
chậu, cơ quan sinh dục và chi dưới. Các nhánh của ĐM chủ-chậu tạo nên nhiều
vòng nối khá phong phú, bao gồm:
Vòng nối thành bụng
• Vòng nối thượng vị: gồm ĐM thượng vị trên, các ĐM liên sườn, các ĐM cơ
hoành, các ĐM thắt lưng, ĐM thượng vị dưới, ĐM thượng vị nông. Các ĐM
này nối ĐM dưới đòn, ĐM chủ ngực đoạn xuống, ĐM chủ bụng với ĐM
chậu ngoài và ĐM đùi chung.
• Vòng nối chậu thắt lưng: gồm các ĐM liên sườn dưới, ĐM thắt lưng, ĐM
cùng giữa, ĐM cùng bên, ĐM thắt lưng chậu, ĐM mông trên, ĐM mông
dưới, ĐM mũ chậu sâu. Các ĐM này nối ĐM chủ ngực đoạn xuống, ĐM chủ
bụng với ĐM hạ vị và ĐM chậu ngoài.
• Vòng nối mông bịt: ĐM mông trên, ĐM mông dưới, ĐM bịt, ĐM mũ đùi
ngoài, ĐM mũ đùi giữa. Các ĐM này nối ĐM hạ vị với ĐM đùi chung và
ĐM đùi sâu.




5

Vòng nối tạng
Cung Riolan và cung Drummon nối ĐM mạc treo tràng trên và ĐM mạc treo
tràng dưới.
Ở nam giới: ĐM tinh, ĐM thẹn trong, ĐM thẹn ngoài nối ĐM chủ bụng và ĐM
hạ vị với ĐM đùi chung.
Ở nữ giới: ĐM buồng trứng, ĐM tử cung, ĐM niệu rốn, ĐM bàng quang dưới
nối ĐM chủ bụng với ĐM hạ vị.
Vòng nối thành bụng-tạng: ĐM trực tràng trên, giữa, dưới nối với ĐM cùng
giữa [100].

Hình 1.1: Giải phẫu học ĐM chủ-chậu.
“Nguồn: Reddy DJ, Weaver MR, Shepard AD (2010), Greenfield's Surgery:
Scientific Principles and Practice” [109].
Chiều dài và đường kính các ĐM chủ bụng, chậu, đùi khác nhau tùy theo
giới tính, chủng tộc, và từng cá nhân. Theo tác giả Lê Văn Cường, ở người Việt
Nam, đường kính của ĐM chủ bụng dưới ĐM thận là 10,87 mm và ĐM chậu chung
là 7,7 mm, ĐM chậu ngoài là 7 mm, ĐM chậu trong là 5,27 mm [3].
1.2 ĐỊNH NGHĨA THĐMCCMT
THĐMCCMT là tình trạng tắc hay hẹp ĐM chủ bụng dưới ĐM thận mạn
tính và/hoặc tắc hẹp các ĐM chậu mạn tính [100].
1.3 NGUYÊN NHÂN THĐMCCMT
1.3.1 Xơ vữa ĐM




6

Xơ vữa ĐM là nguyên nhân hàng đầu, chiếm 90% các trường hợp
THĐMCCMT. Nguyên nhân chính xác gây xơ vữa ĐM vẫn chưa được biết. Có

nhiều giả thuyết về sự phát triển của xơ vữa ĐM. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần
đây cho thấy vai trò chủ yếu là lớp áo trong ĐM. Sự bất thường lớp áo trong ĐM
kích ứng sự thâm nhập của bạch cầu, sự di chuyển của tế bào cơ trơn từ lớp áo giữa
vào lớp áo trong, các tế bào cơ trơn này phát triển mạnh hình thành các tế bào sủi
bọt, là các tế bào đầu tiên được tìm thấy tại vệt mỡ, tiền đề cho sự hình thành các
mảng xơ vữa ĐM sau này.
Xơ vữa ĐM bao gồm các thành phần khác nhau của cholesterol và
triglycerides. Một số mảng xơ vữa bị vỡ dẫn đến sự kết tập tiểu cầu tại chỗ. Tiểu
cầu gắn với fibrin qua sự hoạt hóa các thụ thể glycoprotein IIb, IIIa của tiểu cầu tạo
ra cục máu đông tại mảng xơ vữa dẫn đến tắc mạch.
Các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa ĐM bao gồm: hút thuốc lá, đái tháo đường,
tăng huyết áp (HA), rối loạn chuyển hóa mỡ, tăng homocystein máu.
* Hút thuốc lá
Người hút thuốc lá có nguy cơ đau cách hồi gấp 2 lần so với người không
hút thuốc lá. Hơn nữa, hút thuốc lá liên tục làm tăng nguy cơ tiến triển đau cách hồi
sang thiếu máu trầm trọng dẫn đến đoạn chi. Nicotin và các chất có trong thuốc lá
có hại đối với lớp áo trong của ĐM. Hút thuốc lá làm tăng cholesterol trọng lượng
phân tử thấp, giảm cholesterol trọng lượng phân tử cao, tăng ôxit cácbon máu, kích
thích co mạch. Hút thuốc lá kích ứng hoạt động của tiểu cầu hình thành cục máu
đông, tăng nồng độ fibrinogen huyết tương và hematocrite làm tăng độ quánh của
máu.
* Đái tháo đường
Đái tháo đường gia tăng nguy cơ đau cách hồi lên 3 lần. Mức độ trầm trọng
và sự lan tỏa của xơ vữa ĐM ở BN đái tháo đường cao hơn BN không đái tháo
đường. Tiên lượng xấu ở BN đau cách hồi mắc bệnh đái tháo đường vì 30-40% các
trường hợp tiến triển đến thiếu máu chi trầm trọng trong khoảng thời gian 6 năm.
Trong khi đó, ở BN không mắc bệnh đái tháo đường tỷ lệ này là 10-20%.

7

* Rối loạn chuyển hóa mỡ:
Khoảng 40% BN xơ vữa ĐM ngoại biên có rối loạn chuyển hóa mỡ, đặc biệt
là tăng cholesterol máu. BN có cholesterol > 270 mg/dl có nguy cơ đau cách hồi
tăng gấp 2 lần.
* Tăng HA
Các nghiên cứu dịch tể học cho thấy có sự liên hệ giữa tăng HA với xơ vữa
ĐM và bệnh lý tắc nghẽn mạch máu. Tăng HA gia tăng nguy cơ đau cách hồi lên 2
lần ở nam giới và 4 lần ở nữ giới. Tăng HA làm tăng tỷ lệ tái hẹp ở BN tạo hình
mạch máu, khả năng do tăng sản quá mức của lớp áo trong ĐM.
Hơn thế nữa, so với nhóm có HA bình thường, nhóm BN nam giới tăng HA có
nguy cơ bị suy tim sung huyết gấp 2 lần, nữ giới gấp 5 lần. Tăng HA có tầm ảnh
hưởng quan trọng đến bệnh lý tim mạch. Kiểm soát tốt HA làm giảm tỷ lệ tử vong
và biến chứng tim mạch.
* Tăng homocystein máu
Tăng homocystein huyết tương là một yếu tố nguy cơ mới đối với bệnh tim
mạch. Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ bệnh tim mạch bao gồm xơ vữa ĐM
ngoại biên và nhồi máu cơ tim tăng gấp 2-4 lần khi có tăng homocystein máu.
Mô bệnh học của tổn thương xơ vữa ĐM:
Quá trình hình thành xơ vữa ĐM trải qua nhiều mức độ. Dựa vào mô bệnh
học, hình ảnh tổn thương của mảng xơ vữa ĐM chia thành 8 mức độ:
Độ 1: Tế bào có bọt.
Độ 2: Dải mỡ và tế bào có bọt.
Độ 3: Dải mỡ nằm ngoài tế bào số lượng ít
Độ 4: Dải mỡ nằm ngoài tế bào số lượng nhiều.
Độ 5: Tổn thương sợi, tạo màng lớp vỏ bọc nhân là lipit.
Độ 6: Mảng xơ vữa có huyết khối hoặc xuất huyết.
Độ 7: Vôi hóa do lắng đọng canxi.

Độ 8: Lipit của mảng xơ vữa được thay thế bằng chất tạo keo.




8

Hình 1.2: Các mức độ của xơ vữa động mạch
“Nguồn: Markus CS, Tsao PS (2003), Peripheral arterial disease” [82]
1.3.2 Viêm ĐM chủ
Trong bệnh Takayasu, đặc trưng bởi phản ứng viêm cấp với sự thoái hóa sợi
đàn hồi của mạch máu và tăng sinh mô liên kết mạch máu. Hậu quả là lớp áo trong
ĐM dày lên, lớp áo giữa và lớp áo ngoài xơ hóa, gây nên hẹp tắc ĐM chủ.
1.3.3 Loạn sản sợi cơ mạch máu
Nguyên nhân chưa rõ. Một số tác giả cho là do ảnh hưởng của nội tiết tố, tác
động cơ học, loạn dưỡng thành mạch máu [82], [111].
1.4 PHÂN LOẠI THĐMCCMT THEO TASC II
Theo TASC II [94], THĐMCCMT được phân loại như sau:

Hình 1.3: Phân loại theo TASC II.
“ Nguồn: Lin PH, Poi MJ (2015), Schwartz’s Principles of Surgery” [80].




9

TASC II A:
• Hẹp ĐM chậu chung 1 bên hoặc 2 bên.
• Hẹp ĐM chậu ngoài 1 bên hoặc 2 bên ≤ 3 cm.

TASC II B:
• Hẹp ĐM chủ bụng dưới thận ≤ 3 cm
• Tắc ĐM chậu chung 1 bên.
• Hẹp ĐM chậu ngoài từ 3-10 cm, không kéo dài đến ĐM đùi chung.
• Tắc ĐM chậu ngoài 1 bên không liên quan đến gốc ĐM chậu trong hoặc ĐM
đùi chung.
TASC II C:
• Tắc ĐM chậu chung 2 bên.
• Hẹp ĐM chậu ngoài 2 bên từ 3-10 cm, không kéo dài đến ĐM đùi chung.
• Hẹp ĐM chậu ngoài 1 bên kéo dài đến ĐM đùi chung.
• Tắc ĐM chậu ngoài 1 bên liên quan đến gốc ĐM chậu trong và/hoặc ĐM đùi
chung.
TASC II D:
• Tắc ĐM chủ-chậu.
• Hẹp lan toả ĐM chủ bụng và các ĐM chậu cần điều trị.
• Hẹp lan toả ĐM chậu chung, chậu ngoài, đùi chung 1 bên.
• Tắc ĐM chậu chung và chậu ngoài 1 bên.
• Tắc ĐM chậu ngoài 2 bên.
• Hẹp ĐM chậu phối hợp với phình ĐM chủ bụng không thể đặt ống ghép nội
mạch.
1.5 CHẨN ĐOÁN THĐMCCMT
1.5.1 Triệu chứng lâm sàng
Tùy theo vị trí, mức độ lan tỏa của bệnh mà triệu chứng lâm sàng biểu hiện
khác nhau.
Đau cách hồi




10

Đau cách hồi mông, hông và đùi là triệu chứng điển hình.
Đau cách hồi cẳng chân: trong THĐMCCMT lan tỏa nhiều vị trí.
Đau khi nghỉ, mất mô do thiếu máu
Thường gặp trong trường hợp có tắc ĐM dưới cung đùi phối hợp.
Suy giảm khả năng tình dục
Chiếm tỷ lệ 50-80% ở nam giới, trong đó bất lực chiếm 30-50%.
Hội chứng ngón chân xanh
Lâm sàng biểu hiện bởi ngón chân đau, xanh do thiếu máu, mạch ngoại biên bắt
được. Nguyên nhân là nghẽn mạch ngọn chi do xơ vữa.
Hội chứng Leriche
Đau cách hồi mông, đùi, bất lực ở nam giới và mạch đùi mất hoặc yếu.
Khám lâm sàng
Nhìn: da tím khi nâng chân cao, da đỏ khi thả lỏng chân. Da bóng ở bàn chân và
phần dưới cẳng chân, loạn dưỡng móng, teo cơ.
Sờ nắn: mạch đùi yếu hoặc mất, sức cơ và độ căng cơ giảm.
Nghe: có thể nghe âm thổi tâm thu ở bụng thấp hoặc đùi khi nghỉ ngơi, đặc biệt là
sau khi vận động.
Chẩn đoán phân biệt
Thoái hóa cột sống thắt lưng hay thoái hóa khớp háng: đau khi BN ở tư thế đứng
thẳng, hết đau khi chuyển sang tư thế ngồi hoặc nằm. Sờ nắn cột sống hoặc mấu
chuyển thấy đau tại chỗ. Đau khi nghỉ nếu có thì không liên quan đến chi dưới.
Thoát vị đĩa đệm hay hẹp ống sống thắt lưng: đau dọc theo thần kinh tọa, nghiệm
pháp Lasegue dương tính.
Bệnh lý thần kinh đái tháo đường: chẩn đoán phân biệt khó, phải dựa vào siêu âm
Duplex và chụp mạch máu [27], [100].
1.5.2 Các phương pháp đánh giá ĐM không xâm lấn
Các phương pháp không xâm lấn được sử dụng để chẩn đoán xác định bệnh
và theo dõi đánh giá kết quả điều trị. Đo chỉ số ABI, đo HA từng phần và đo thể
tích mạch là 3 phương pháp thường được sử dụng. Khi HA ĐM đùi đoạn gần thấp

11

hơn ĐM cánh tay ít nhất 20 mmHg chứng tỏ có tắc hẹp ĐM chủ-chậu. Đôi khi chỉ
số ABI khi nghỉ có giá trị bình thường ở BN biểu hiện đau cách hồi. Trong trường
hợp này, cho BN thực hiện nghiệm pháp gắng sức và đo lại. Nếu chỉ số giảm đáng
kể chứng tỏ có hẹp ĐM chủ-chậu.
Các phương pháp không xâm lấn đủ để chẩn đoán xác định THĐMCCMT
trong hầu hết các trường hợp. Khi có chỉ định phục hồi lưu thông mạch máu, cần
đánh giá chính xác vị trí, sự kéo dài của tổn thương bằng siêu âm Duplex và chụp
CLĐTMM hoặc CHTMM [18].
1.5.3 Siêu âm Duplex
1.5.3.1 Phân tích hình thái học
Xác định vị trí, tính chất tổn thương tắc hay hẹp, mức độ lan tỏa của thương
tổn. Thành ĐM tại chỗ tắc hẹp bị xơ vữa. Bề mặt của mảng xơ vữa không đều hoặc
loét, vôi hóa.
1.5.3.2 Phân tích huyết động học
Sóng Doppler bình thường có 3 pha, sóng đơn pha, bước sóng rộng chứng
tỏ có hẹp ĐM. Trong hẹp ĐM, vận tốc đỉnh tâm thu < 200 cm/giây. Khi vận tốc
đỉnh tại chỗ hẹp cao hơn 2 lần so với vận tốc trên hay dưới chỗ hẹp thì ĐM hẹp >
50%.
Siêu âm Duplex có độ nhạy từ 87-92%, độ đặc hiệu từ 95-99%. Tuy nhiên,
kết quả tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của người làm, tốn nhiều thời gian, thực hiện
khó khăn ở những BN béo phì, ruột chứa nhiều hơi hoặc ĐM vôi hoá. Không giống
như chụp MMSHXN, CLĐTMM và CHTMM, siêu âm Duplex không cung cấp
được bản đồ mạch cần thiết cho việc lập kế hoạch điều trị. Ưu điểm của siêu âm
Duplex là chi phí thấp, thực hiện linh hoạt, không xâm lấn và hầu như không có

biến chứng [10], [135].




12

Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm Duplex hẹp ĐM chậu ngoài nặng.
Nguồn: “Thrush A, Hartshorne T (2005), Peripheral vascular ultrasound, how, why
and when” [133].
1.5.4 Chụp cắt lớp điện toán mạch máu (CLĐTMM)
Sự phát triển của kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán cho phép chụp mạch máu
trong một khoảng thời gian rất ngắn, tương ứng với thời gian tiêm thuốc cản quang
TM. Với máy chụp đa đầu dò 64 lát cắt, chụp toàn bộ ĐM chủ-chậu và ĐM dưới
cung đùi chỉ kéo dài trong ít phút. Chụp CLĐTMM cho hình ảnh 3 chiều, đa diện
của mạch máu cũng như các cấu trúc chung quanh. Chụp CLĐTMM cho phép đánh
giá tính chất của thương tổn: vôi hóa, loét nội mạc, bóc tách, mảng xơ vữa, huyết
khối, tăng sản nội mạc, dòng chảy đến, dòng chảy đi, và mức độ ngoằn ngoèo của
ĐM. Ngoài ra, chụp CLĐTMM còn cho biết những bất thường phối hợp khác hoặc
biến đổi về cầu trúc giải phẫu. Đối với PT mở, chụp CLĐTMM rất quan trọng trong
lựa chọn đường mổ, bộc lộ ĐM dài hay ngắn, vị trí đặt kẹp ĐM…Với CTNM, chụp
CLĐTMM giúp đo đạc để chọn dụng cụ phù hợp với thương tổn, đánh giá chính
xác vị trí ĐM cần điều trị sẽ làm giảm lượng thuốc cản quang sử dụng và thời gian
tiếp xúc tia X [53].
Theo kết quả nghiên cứu phân tích gộp của Heijenbrok-Kal, độ nhạy và độ
đặc hiệu của chụp CLĐTMM trong chẩn đoán tắc hẹp ĐM chủ-chậu là 96% và
97% [56].

13

Những bất lợi của chụp CLĐTMM là sử dụng bức xạ và thuốc cản quang độc thận,
kỹ thuật dựng hình mạch máu tốn thời gian, khó đánh giá mức độ hẹp của mạch
máu nhỏ khi thành mạch vôi hoá. Bệnh nhân có vật ghép bằng kim loại trong cơ
thể, chẳng hạn như thay khớp gối, gây xảo ảnh khi chụp CLĐTMM [53].

Hình 1.5: Tắc ĐM chủ-chậu trên chụp CLĐTMM.
“Nguồn: Andrasi TB (2011), A minimally invasive approach for aortobifemoral

bypass procedure” [20].
1.5.5 Chụp cộng hưởng từ mạch máu (CHTMM)
Chụp CHTMM với chất cản từ là phương pháp lựa chọn để đánh giá các
mạch máu lớn, đặc biệt là ĐM chủ-chậu. Chụp CHTMM đánh giá toàn bộ ĐM chủ,
ĐM chậu và các nhánh tuần hoàn bàng hệ chính với hình ảnh có chất lượng chẩn
đoán cao, thời gian chụp ngắn. Chụp CHTMM cho hình ảnh 3 chiều, đa diện và là
kỹ thuật không xâm lấn nên được yêu thích hơn chụp MMSHXN. Đối với bệnh lý
THĐMCCMT, chụp CHTMM đánh giá được vị trí, mức độ, sự kéo dài của tổn
thương, tuần hoàn bàng hệ và các mạch máu bên dưới chỗ tắc. Chụp CHTMM có
thể chẩn đoán chính xác tắc hẹp ĐM chủ bụng với độ nhạy và độ đặc hiệu là 100%,
với ĐM chậu là 100% và 98%. Ngoài ra, chụp CHTMM còn cho biết vị trí mảng xơ
vữa cũng như tiết lộ nguyên nhân gây bệnh ở những trường hợp tắc do viêm ĐM
Takayashu, biểu hiện bằng sự tăng quang chung quanh ĐM chủ ở thì muộn. Chụp
CHTMM còn đánh giá được đặc tính của huyết khối thành mạch, phân biệt được
huyết khối đã tổ chức hoá (tín hiệu thấp trên T1 và T2), chưa tổ chức hoá (tín hiệu
cao trên T1 và T2) và huyết khối hỗn hợp [68]. Theo nghiên cứu phân tích gộp của

14

Visser, độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CHTMM trong chẩn đoán THĐMCCMT
là 97,5% và 96,2% [139].
Ưu điểm lớn nhất của chụp CHTMM là khả năng ghi hình trên nhiều mặt
phẳng khác nhau, trường chụp rộng. Hình ảnh được chụp trực tiếp theo mặt phẳng
mong muốn, rất hữu ích vì các ĐM chậu thường chạy ngoằn ngoèo trong khung
chậu.
Hạn chế của chụp CHTMM là độ phân giải không gian thấp hơn MMSHXN, vôi
hoá thành mạch có thể phát hiện được nhưng tín hiệu thấp so với chụp CLĐTMM.
BN đặt máy tạo nhịp, máy phá rung, các thiết bị kim loại nội nhãn hay nội nhĩ
không thể chụp CHTMM.

Hình 1.6: Tắc ĐM chủ-chậu trên chụp CHTMM.

“Nguồn: Zampa V (2004), MRI of the heart and vessels” [145].
1.5.6 Chụp mạch máu số hoá xoá nền (MMSHXN)
Chụp MMSHXN là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán THĐMCCMT. Tuy nhiên,
ngày nay chụp CLĐTMM và CHTMM hầu như đã thay thế chụp MMSHXN trong
chẩn đoán xác định bệnh lý này. Hiện tại, chụp MMSHXN được sử dụng chủ yếu
trong lĩnh vực CTNM. Khi tắc hẹp ĐM chủ-chậu phát hiện trên chụp CLĐTMM
hoặc CHTMM cần được CTNM, thầy thuốc sẽ tiến hành chụp ĐM và xử trí thương
tổn. Trong trường hợp cấu trúc giải phẫu không phù hợp với CTNM, phương hướng
PT phục hồi lưu thông mạch máu được quyết định dựa trên kết quả của chụp
CLĐTMM hoặc CHTMM.