Thực trạng và hiệu quả can thiệp nâng cao chất lượng hoạt động của trạm y tế xã tại tỉnh Hòa Bình (FULL TEXT)

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Y tế tuyến xã, phường là một cấu phần quan trọng của hệ thống y tế cơ
sở, có vị trí chiến lược đặc biệt quan trọng trong hệ thống Y tế Việt Nam bởi
đây là đơn vị kỹ thuật y tế gần dân nhất, phát hiện ra sớm nhất những vấn đề
sức khỏe cộng đồng, giải quyết 80% khối lượng dịch vụ y tế, là nơi thể hiện
rõ nhất sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe, nơi trực tiếp thể hiện và kiểm
chứng các chủ trương của Đảng và Nhà nước về y tế [4], [5], [52].
Trong thời gian qua, Đảng và Nhà nước đã rất quan tâm đầu tư phát
triển hệ thống y tế cơ sở, đặc biệt là y tế xã, do vậy so với trước đây, mạng
lưới y tế xã đã có những cải thiện đáng kể như: Tính đến 31/12/2015, 100%
số xã có nhân viên y tế hoạt động, trong đó 98,9% có nhà trạm; 78% TYTX
có bác sỹ làm việc; 98% có nữ hộ sinh hoặc y sỹ sản nhi; 75% thôn, bản, tổ
dân phố có nhân viên y tế hoạt động, ở khu vực nông thôn, miền núi là 94,6%,
khoảng 80% TYTX thực hiện khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, thí điểm thực
hiện quản lý một số bệnh mạn tính như hen, tăng huyết áp, đái tháo đường tại
trạm y tế, góp phần giảm tải cho tuyến trên và giảm chi phí cho người dân…
[6], [7], [17], [93]. Tuy nhiên, trong thực tế, do nhiều lý do từ nguồn kinh phí
hạn hẹp, chính sách còn bất cập nên việc phát triển và nâng cao chất lượng,
hiệu quả của mạng lưới y tế xã đang gặp nhiều khó khăn, thách thức như: Mô
hình tổ chức y tế xã chưa ổn định và phù hợp; nhân viên y tế thiếu về số
lượng yếu về chất lượng; khả năng đáp ứng về chăm sóc sức khỏe cho nhân
dân còn nhiều hạn chế; tình trạng thiếu nhân lực, thiếu kinh phí và thiếu chủ
động trong việc phòng chống một số bệnh dịch diễn ra phổ biến ở nhiều địa
phương... Bên cạnh đó, kết quả điều tra mức sống và y tế hộ gia đình nhiều
năm qua cho thấy, tỷ lệ khám chữa bệnh nội, ngoại trú tại trạm y tế xã của cả
nước chưa cao [24].


2

Ngoài ra, nhiều văn bản quy định về tổ chức, nhân lực, chức năng,
nhiệm vụ và chế độ chính sách cho trạm y tế xã đã được ban hành khá lâu, từ
năm 1994 - 1995 [13], [89] và một số nội dung đã không còn phù hợp với tình
hình hiện nay, song đến ngày 08/12/2014, tức là 20 năm sau mới có Nghị định
số 117/2014/NĐ-CP của Chính phủ “quy định về y tế xã, phường, thị trấn” để
thay thế.
Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, sự thay đổi về điều kiện
kinh tế - xã hội của đất nước trong thời kỳ đổi mới; sự chuyển đổi mô hình
bệnh tật đã đặt ra những yêu cầu lớn trong công tác chăm sóc sức khoẻ nhân
dân, nhất là đối với y tế cơ sở. Yêu cầu đặt ra là cần phải đầu tư phát triển y tế
cơ sở và cần xem xét, đánh giá, đổi mới sắp xếp về tổ chức, cơ cấu nhân lực
và nhiệm vụ của trạm y tế xã đáp ứng với tình hình hiện nay và phù hợp với
các vùng, miền. Mặc dù đã có rất nhiều nghiên cứu về trạm y tế xã qua các
giai đoạn khác nhau với nhiều mô hình trạm y tế xã, tuy nhiên, hiện nay, trong
giai đoạn chuyển đổi mô hình tổ chức, quản lý của trạm y tế xã, từ trực thuộc
phòng y tế huyện về trung tâm y tế huyện, trong đó có tỉnh Hòa Bình, vẫn còn
ít nghiên cứu đánh giá toàn diện và chuyên biệt về trạm y tế xã trong cả nước
cũng như xây dựng và thử nghiệm mô hình trạm y tế xã phù hợp với nhiệm vụ
chăm sóc sức khỏe ban đầu ngày càng cao của nhân dân.
Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng
và hiệu quả can thiệp nâng cao chất lượng hoạt động của trạm y tế xã tại
tỉnh Hòa Bình” nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng tổ chức, hoạt động của trạm y tế xã và một số yếu
tố liên quan tại 3 huyện, thành phố thuộc tỉnh Hòa Bình, năm 2015.
2. Đánh giá hiệu quả can thiệp nâng cao chất lượng hoạt động của
trạm y tế xã đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân tại địa bàn
nghiên cứu, 2015-2016.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. TRẠM Y TẾ XÃ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

1.1.1. Khái niệm, chức năng, nhiệm vụ của trạm y tế xã
1.1.1.1. Khái niệm trạm y tế xã
Trạm y tế xã là cấu phần quan trọng của hệ thống YTCS. Hệ thống
YTCS là hệ thống bao gồm một tập hợp các hoạt động có mối liên quan với
nhau, góp phần vào việc CSSK tại gia đình, trường học, nơi làm việc, cộng
đồng, ngành y tế và các ban ngành kinh tế, xã hội liên quan. Tuyến YTCS có
các cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân lực y tế, có thể thuộc chính phủ hay phi
chính phủ, cùng với các bệnh viện tuyến quận, huyện và những dịch vụ hỗ trợ
thích hợp như chẩn đoán và hậu cần, xét nghiệm. Hệ thống này có thể phát huy
hiệu quả cao nhất nếu nó gắn với việc đào tạo một cách thích đáng đội ngũ nhân
viên y tế nhằm hướng tới một phạm vi toàn diện nhất có thể ở nhiều lĩnh vực
hoạt động CSSK như nâng cao sức khỏe, phòng ngừa, điều trị và phục hồi chức
năng [76], [109], [114], [117].
Khái niệm và vai trò quan trọng của mạng lưới này cũng đã được nêu rõ
trong Chỉ thị 06 - CT/TW của Ban chấp hành Trung ương Đảng Cộng sản Việt
Nam ngày 22/01/2002: “Mạng lưới YTCS (bao gồm y tế thôn, bản, xã, phường,
quận, huyện, thị xã) là tuyến y tế trực tiếp gần dân nhất, bảo đảm cho mọi người
dân được CSSK cơ bản với chi phí thấp nhất, góp phần thực hiện công bằng xã
hội, xoá đói giảm nghèo, xây dựng nếp sống văn hoá, trật tự, an toàn xã hội, tạo
niềm tin cho nhân dân với chế độ XHCN” [4], [5].
Theo Quyết định số 58/TTg, ngày 03/02/1994 của Thủ tướng Chính
phủ quy định một số vấn đề về tổ chức và chế độ chính sách đối với y tế cơ sở
thì tổ chức y tế cơ sở trên địa bàn xã, phường, thị trấn được gọi là trạm y tế xã
[89].

4
Theo Nghị định số 117/2014/NĐ-CP ngày 08/12/2014 của Chính phủ
“quy định về y tế xã, phường, thị trấn” và Hướng dẫn của BYT thực hiện
Nghị định này, TYTX, phường, thị trấn (gọi chung là TYTX) là đơn vị y tế
thuộc trung tâm y tế huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh (gọi chung là
TTYT huyện), được thành lập theo đơn vị hành chính xã, phường, thị trấn
(gọi chung là xã) [8], [33].
1.1.1.2. Chức năng, nhiệm vụ trạm y tế xã
Trạm y tế xã có chức năng cung cấp, thực hiện các dịch vụ chăm sóc
sức khoẻ ban đầu cho nhân dân trên địa bàn xã. Theo Quyết định 58/TTg
ngày 3 tháng 2 năm 1994, Quyết định số 131/TTg ngày 4 tháng 3 năm 1995
của Thủ tướng Chính phủ và Thông tư liên bộ số 08/TTLB ngày 20 tháng 6
năm 1995 hướng dẫn thực hiện các quyết định trên, trạm y tế xã có 11 nhiệm
vụ [89].
Hiện nay, theo Nghị định số 117/2014/NĐ-CP ngày 08/12/2014 của
Chính phủ “quy định về y tế xã, phường, thị trấn” và Thông tư hướng dẫn
thực hiện Nghị định này nhiệm vụ của trạm y tế xã gồm [8], [33]:
1. Thực hiện các hoạt động chuyên môn, kỹ thuật;
2. Hướng dẫn về chuyên môn và hoạt động đối với đội ngũ nhân viên y
tế thôn, bản;
3. Phối hợp với các cơ quan liên quan triển khai thực hiện công tác dân
số - kế hoạch hóa gia đình; thực hiện cung cấp dịch vụ kế hoạch hóa gia đình
theo phân tuyến kỹ thuật và theo quy định của pháp luật;
4. Tham gia kiểm tra các hoạt động hành nghề y, dược tư nhân và các
dịch vụ có nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe nhân dân;
5. Thường trực Ban Chăm sóc sức khỏe cấp xã về công tác bảo vệ, chăm
sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trên địa bàn;
6. Thực hiện kết hợp quân - dân y theo tình hình thực tế ở địa phương;

5
7. Chịu trách nhiệm quản lý nhân lực, tài chính, tài sản của đơn vị theo
phân công, phân cấp và theo quy định của pháp luật;
8. Thực hiện chế độ thống kê, báo cáo theo quy định của pháp luật;
9. Thực hiện các nhiệm vụ khác do Giám đốc Trung tâm Y tế huyện và
Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã giao.
1.1.2. Tổ chức và nhân lực trạm y tế xã ở nước ta
1.1.2.1. Tổ chức trạm y tế xã
Trạm y tế xã thường tổ chức thành các bộ phận theo sơ đồ sau:
Trạm y tế xã

Dược và
quầy thuốc
- Phân phối

Vệ sinh
phòng dịch
- Vệ sinh (VS)

Khám chữa
bệnh
- Khám, chữa

Hộ sinh –
KHHGĐ
- Quản lý thai

thuốc

chung

bệnh

- Đỡ đẻ

- Dược liệu

- VSTP

- Cấp cứu

- Khám điều

- Thu mua

- VS học đường

- Quản lý sức

trị phụ khoa

thuốc

- VS lao động

khỏe

- KHHGĐ

- Bán thuốc

Thực hiện 10 nội dung CSSKBĐ
Y tế thôn, bản, ấp, đội sản xuất và hội viên
Chữ Thập đỏ gia đình

Hình 1.1 Tổ chức trạm y tế xã [39]
Trạm y tế xã là đơn vị kỹ thuật y tế đầu tiên, tiếp xúc với nhân dân
trong hệ thống y tế nhà nước, dưới sự quản lý của Trung tâm y tế huyện
(quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh). Hiện nay, thực hiện Nghị định số
117/2014/NĐ-CP ngày 08/12/2014 “quy định về y tế xã, phường, thị trấn”


6
của Chính phủ, trạm y tế xã thuộc quản lý của trung tâm y tế huyện [8], [33].
Thực hiện Quyết định số 370/2002/QĐ/BYT ngày 07/02/2002 của Bộ trưởng
Bộ Y tế các xã, phường trong toàn quốc đang xây dựng cơ sở y tế địa phương
theo 10 chuẩn quốc gia về y tế xã và hiện nay là Bộ Tiêu chí quốc gia về y tế
xã theo Quyết định số 4667/QĐ-BYT ngày 07/11/2014 của Bộ trưởng Bộ Y
tế [9].
1.1.2.2. Nhân lực của trạm y tế xã
Nhân lực của trạm y tế được quy định theo khu vực; vùng đồng bằng,
trung du, thành phố được bố trí từ 3 đến 6 cán bộ/trạm y tế; khu vực miền núi,
Tây Nguyên được bố trí từ 4 đến 6 cán bộ/trạm y tế; ngoài quy định trên, nếu
có nhu cầu xã, phường hợp đồng thêm và trả thù lao theo công việc (Thông tư
số 08/TT-LB của liên Bộ năm 1995). Định mức biên chế đối với trạm y tế xã
được điều chỉnh tối thiểu là 5, tối đa là 10 biên chế/trạm y tế [21], [22].
NVYT xã phải có trình độ theo tiêu chuẩn nghiệp vụ ngạch viên chức
ngành y tế của nhà nước quy định với cơ cấu các chức danh chuyên môn như:
Bác sỹ, Y sỹ đa khoa, Y sỹ Y học dân tộc, Y sỹ sản nhi, Hộ sinh, Y tá – Điều

dưỡng để thực hiện và phối hợp thực hiện các nhiệm vụ theo quy định [33].
Ở Việt Nam, khoảng 70% dân số sống ở vùng nông thôn, cơ sở y tế gần
với họ nhất, dễ tiếp cận nhất chính là trạm y tế xã; việc củng cố hoạt động
cũng như nâng cao chất lượng hoạt động của y tế xã là cần thiết để làm tăng
khả năng tiếp cận của người dân đối với cơ sở y tế cũng như để đảm bảo công
bằng trong chăm sóc sức khoẻ. Nhân lực của y tế xã và cơ sở nhà trạm là hai
thành tố quan trọng của chất lượng TYTX. Qua các thời điểm, năm 1995 là
thời gian bắt đầu triển khai thực hiện Quyết định 58/TTg, năm 2000 là thời
gian sau 4 năm thực hiện mục tiêu của Nghị quyết 37/CP về nhân lực y tế và
ở thời điểm năm 2007, nhất là những năm gần đây, chỉ số về nhân lực và cơ
sở nhà trạm có sự cải thiện rõ rệt.


7
Bảng 1.1. Một số chỉ số về nhân lực của TYTX 1995-2015 [21], [22], [17]
Thời gian
Các chỉ số

Năm

Năm

Năm

Năm

1995

2007

2010

2015

Tỷ lệ % xã, phường, thị trấn có trạm y tế

89,42% 98,80% 98,71% 99,00%

Tổng số cán bộ công tác tại trạm y tế

37.909

52.064

64.450

-

3,7

4,7

5,8

-

Bình quân cán bộ/trạm y tế
Tỷ lệ % cán bộ có trình độ đại học, cao
đẳng /tổng số cán bộ công tác tại trạm

4,75%

13,40% 12,02% 14,30%

Tỷ lệ % cán bộ có trình độ trung học
/tổng số cán bộ công tác tại trạm

59,44% 73,25% 79,19% 81,63%

Tỷ lệ % cán bộ có trình độ sơ cấp/tổng
số cán bộ công tác tại trạm
Tỷ lệ % số xã, phường, thị trấn có bác sỹ

33,24% 12,44%

8,10%

4,07%

-

67,38% 69,99% 79,92%

-

93,60% 95,59% 95,93%

Tỷ lệ % số xã, phường, thị trấn có nữ hộ
sinh hoặc y sỹ sản nhi

Một thực trạng cần phải nhìn nhận là đội ngũ cán bộ YTCS hiện nay
hạn chế cả về số lượng và chất lượng, kể cả ở tuyến huyện và tuyến xã [11],
[59]. Với tuyến xã, một bộ phận NVYT xã còn rất hạn chế về kiến thức và kỹ
năng CSSK, SKSS, chẩn đoán và điều trị bệnh [41],[72], [76], [80], [84]. Một
số nghiên cứu về kiến thức, thực hành kê đơn kháng sinh của cán bộ TYTX
tại tỉnh Vĩnh Phúc, tỉnh Nam Định cho thấy tỷ lệ NVYT được tập huấn phác
đồ điều trị và được đào tạo lại thấp dẫn đến chỉ có gần 1/3 số bác sỹ có kiến
thức đúng về điều trị một số bệnh cơ bản… tỷ lệ kê đơn thuốc đúng về chỉ
định, loại và liều cũng rất thấp (11,4%) [56]. Đội ngũ nhân viên y tế thôn bản
cũng góp phần đáng kể vào công tác CSSK ban đầu, nhờ đội ngũ này mà tình
hình sức khỏe của người dân tại các vùng nông thôn khó khăn, vùng sâu vùng
xa được cải thiện đáng kể [5], [93].


8
Sự hài lòng của NVYT tuyến cơ sở cũng được đề cập tại một số nghiên
cứu. Năm 2003, nghiên cứu về đánh giá hiệu quả hoạt động của bác sỹ
xã/phường tại một số địa phương đã cho thấy việc đưa bác sỹ về công tác tại
TYTX, phường đã đem lại nhiều chuyển biến tích cực. Tuy nhiên, nghiên cứu
cũng chỉ ra một thực tế rằng chỉ có 49,1% bác sỹ hài lòng với công việc; 80%
hiện đang gặp khó khăn trong cuộc sống [27]. Kết quả trên cũng tương đồng
với kết quả nghiên cứu tìm hiểu “Sự hài lòng đối với công việc của nhân viên
y tế tuyến cơ sở” khi cho thấy nhân viên YTCS chưa thực sự hài lòng với
công việc, tỷ lệ hài lòng từng khía cạnh như kinh tế, CSVC, kiến thức và kỹ
năng, các mối quan hệ… còn thấp [75].
1.1.3. Thực hiện chức năng, nhiệm vụ của TYT xã
Nghiên cứu tổng quan “Đánh giá việc thực hiện chức năng nhiệm vụ
của một số TYTX khu vực miền núi”của Trần Thị Mai Oanh và cộng sự cho
thấy, trong năm 2011, có 47,2% lượt người khám chữa bệnh tại TYTX, trong
đó, 29,9% lượt KCB BHYT tại TYTX. Những bất cập về nguồn nhân lực đối

với y tế cơ sở là mất cân đối trong phân bổ nguồn nhân lực giữa nông thôn và
thành thị, trong khi khoảng 70% người dân sống ở nông thôn, nhưng chỉ có
41% bác sỹ và 18% dược sỹ công tác tại khu vực này; khó khăn trong thu hút
và duy trì nguồn nhân lực y tế; trình độ nhân lực y tế tuyến cơ sở còn hạn chế
cả về kiến thức lẫn thực hành. Nhiều TYTX luôn trong tình trạng thiếu thuốc
và trang thiết bị y tế so với quy định. Trong số 273 TYTX của 11 tỉnh được
điều tra có 33,2% trạm y tế không đủ thuốc theo danh mục và 38,5% TYT
không đủ cơ số thuốc dành cho công tác phòng, chống dịch, các TYT chỉ có
44% danh mục trang thiết bị y tế theo quy định [77].
Một số tác giả đã đề cập đến thực hiện chức năng khám chữa bệnh của
TYTX như: Phùng Văn Hoàn nghiên cứu hoạt động chăm sóc sức khỏe của
các TYTX, huyện Lương Sơn tỉnh Hòa Bình [55]; Chế Ngọc Thạch và CS
nghiên cứu công tác khám chữa bệnh tại TYTX Trung Nghĩa, huyện Yên


9
Phong, tỉnh Bắc Ninh, năm 2008 [81]; Lê Tấn Hải và CS nghiên cứu về thực
trạng khám chữa bệnh và nguồn lực tại 3 TYTX thuộc huyện Thanh Bình,
tỉnh Đồng Tháp [50]. Kết quả các nghiên cứu trên cho thấy, tổng số lượt
người dân đến KCB tại TYTX ngày một tăng; kết cấu hạ tầng TYTX được
xây dựng theo chuẩn quốc gia, song TTBYT thiếu 26,1%; thuốc thiết yếu
thiếu 41,9% so với quy định của BYT. Danh mục kỹ thuật TYTX thực hiện
được 58,2% [50], [55], [81].
Hoạt động khám, chữa bệnh bằng Y dược cổ truyền (YDCT) tại các
TYTX ngày càng được quan tâm phát triển. Số TYTX trong toàn quốc triển
khai hoạt động khám chữa bệnh bằng YHCT từ năm 2003-2010 tăng nhanh
(tăng 37,7%) gấp gần 02 lần so với năm 2003.
1.1.4. Khả năng đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ban đầu của TYTX
1.1.4.1. Khái niệm, nội dung và thành tựu chăm sóc sức khỏe ban đầu
Theo Tuyên ngôn Alma-Ata (1978), chăm sóc sức khỏe ban đầu được

định nghĩa như sau: “Chăm sóc sức khoẻ ban đầu là chăm sóc y tế cơ bản
thiết yếu dựa trên cơ sở khoa học và thực tiễn cũng như những phương pháp
được xã hội chấp nhận và đến với mọi người, mọi gia đình thông qua sự tham
gia đầy đủ của cộng đồng và với mức chi phí mà cộng đồng và Nhà nước có
thể trang trải được, có thể duy trì được ở bất cứ mức phát triển nào với tinh
thần tự lo liệu, tự quyết định.” [39], [102], [125].
Ngay sau khi Tuyên ngôn Alma-Ata ra đời, nhiều nước trên thế giới đã
công nhận, ủng hộ và triển khai nhiều hoạt động theo Tuyên ngôn này nhằm
mục tiêu “sức khỏe cho mọi người” [95], [96], [97], [98]. Việt Nam tán thành
Tuyên ngôn Alma-Ata vì nội dung phù hợp với đường lối, chính sách chăm
sóc sức khỏe nhân dân của Đảng và Nhà nước ta. Ngoài 8 nội dung CSSKBĐ
được nêu trong Tuyên ngôn, trên cơ sở điều kiện thực tế đất nước, Việt Nam
bổ sung thêm 2 nội dung về “quản lý sức khỏe” và “kiện toàn mạng lưới y tế
cơ sở” thành 10 nội dung CSSKBĐ, đó là: (1) giáo dục sức khỏe, (2) cung cấp


10
thực phẩm và dinh dưỡng thích hợp, (3) cung cấp nước sạch và thanh khiết
môi trường, (4) chăm sóc sức khoẻ bà mẹ, trẻ em và kế hoạch hoá gia đình,
(5) tiêm chủng mở rộng, (6) khống chế các bệnh dịch lưu hành ở địa phương,
(7) chữa các bệnh, vết thương thông thường, (8) cung cấp thuốc thiết yếu, (9)
quản lý sức khỏe, (10) kiện toàn mạng lưới y tế cơ sở [10], [16], [29], [94],
[102], [121], [124].
Trải qua gần 40 năm, thế giới cũng như nước ta đã đạt được những
thành tựu nhất định trong CSSKBĐ, tình trạng sức khỏe trên thế giới đã có
nhiều thay đổi [99], [114], [115]. Các chỉ số về tình trạng sức khỏe và y tế của
các nước trên thế giới đã được cải thiện một cách rõ rệt. Có một bước tiến dài
trong nhận thức về chăm sóc sức khỏe nói chung và chăm sóc sức khỏe ban
đầu, sức khỏe cho mọi người với quan điểm con người là trung tâm, sự tham
gia của cộng đồng và tự quyết chấp nhận CSSKBĐ là quyết định. Những biến

đổi xã hội, nhân khẩu học và biến đổi dịch tễ học xảy ra do toàn cầu hóa, đô
thị hóa và già hóa dân số là những thách thức hiện nay toàn nhân loại đang
phải đối mặt, song công tác phòng chống dịch bệnh đã quyết liệt hơn, nhiều
dịch bệnh đã được thanh toán, nhiều dịch bệnh mới nổi, tái nổi đã được tập
trung khắc phục một cách nhanh chóng, hiệu quả với sự hợp tác toàn cầu.
Chương trình tiêm chủng mở rộng được bao phủ rộng rãi hơn, một số bệnh
trong Chương trình đã được thanh toán, như thanh toán bại liệt toàn cầu với
80% dân số thế giới hiện nay sống trong các khu vực bệnh bại liệt đã miễn
nhiễm. Đây là minh chứng cho sự thành công của các nỗ lực tiêm chủng. Chết
bà mẹ, trẻ em giảm mạnh, KHHGĐ có tiến bộ hơn; suy dinh dưỡng trẻ em
giảm nhiều so với gần 40 năm trước; nước sạch và môi trường ngày càng an
toàn hơn; tuy chi phí cho thuốc ngày càng đắt đỏ hơn, nhưng công bằng trong
chăm sóc sức khỏe ngày càng rõ rệt hơn [40], [111], [112], [113], [119],
[122]. Ngoài những thành tựu chung, ở Việt Nam, công tác quản lý sức khỏe
toàn dân đang ngày được bổ sung, hoàn thiện với việc đẩy mạnh thực hiện


11
quy hoạch mạng lưới bác sỹ gia đình [35], đồng thời, mạng lưới y tế cơ sở
ngày càng được củng cố và hoàn thiện. Chất lượng dịch vụ chăm sóc sức
khỏe ban đầu, chất lượng TYTX không ngừng được cải thiện. Đội ngũ nhân
viên y tế được tăng cường về số lượng. Chất lượng đào tạo cán bộ và nhân
viên y tế có nhiều tiến bộ [14], [26], [69], [85].
1.1.4.2. Nhu cầu chăm sóc sức khỏe ban đầu ở nước ta
Nhu cầu là một khái niệm mang tính chất khách quan biểu hiện sự thiếu
hụt về một vấn đề nào đó. Nhu cầu chăm sóc sức khỏe ban đầu là những yêu
cầu cấp thiết của nhân dân được nhân viên y tế xác định nhằm dự phòng bệnh
tật, kéo dài cuộc sống với mục tiêu cuối cùng là nâng cao chất lượng cuộc
sống của cá nhân và của cả cộng đồng [39]. Nhu cầu chăm sóc sức khỏe ban
đầu của nhân dân chính là những nhu cầu theo 10 nội dung chăm sóc sức

khỏe ban đầu và mô hình bệnh của nhân dân.
Có khá nhiều nghiên cứu về nhu cầu CSSK của nhân dân. Trương Việt
Dũng và cộng sự nghiên cứu tại Quảng Ninh cho thấy, nhu cầu khám chữa
bệnh được thể hiện gián tiếp qua tần số ốm đau tự khai báo của người dân.
Tại 28 xã của Quảng Ninh trong 2 năm 2001-2002, tần suất ốm đau của 1
người là 1,02 lần/năm, trong đó, nhóm người cao tuổi có tỷ lệ ốm đau cao
nhất (1,85-2,02 lần/người/năm), tiếp theo là trẻ em dưới 5 tuổi với 1,45-1,86
lần/người/năm và thấp nhất là trẻ em 6-15 tuổi [42].
Nghiên cứu của Trần Thị Thu Hà và cộng sự cho thấy, trong các bệnh
về ung thư hiện nay bệnh ung thư gan chiếm 23,5%, ung thư phổi chiếm
18,3%, dạ dày là 13,5%, tiếp đến là ung thư đại trực tràng, tuyến tiền liệt, ung
thư vú, cổ tử cung, buồng trứng và gần đây nổi lên các nhóm bệnh ung thư
vùng đầu, mặt, cổ [48].
Nghiên cứu 100 hộ gia đình người Chăm tại Phước Hải, Ninh Phước,
Ninh Thuận năm 2016 cho thấy, 18% hộ gia đình có người có triệu chứng
bệnh cấp tính; 62% hộ gia đình có người có triệu chứng bệnh mạn tính [65].


12
Còn nhiều nghiên cứu khác về nhu cầu khám chữa bệnh của người dân
như: Khương Văn Duy về mô hình bệnh tật của nhân dân các xã huyện
Mường La tỉnh Sơn La [45], Hoàng Khải Lập nghiên cứu về tình hình bệnh
tật của một số đồng bào dân tộc ít người khu vực miền núi phía bắc Việt Nam
năm 1994-1996 [69], Nguyễn Thị Liên Hương, Lê Thị Thanh Hương đã đề
cập đến thực trạng tiêu chảy cấp của trẻ em dưới 5 tuổi ở các xã được hưởng
can thiệp vệ sinh tổng thể do cộng đồng làm chủ tại 5 tỉnh Điện Biên, Kon
Tum, Ninh Thuận, Đồng Tháp và An Giang [62].
Nhu cầu chăm sóc sức khỏe ban đầu ở nước ta trong giai đoạn hiện nay
ngày càng cao do nhiều yếu tố tác động không thuận lợi lên sức khỏe cộng
đồng như: ô nhiễm môi trường, biến đổi khí hậu, thay đổi lối sống, cường độ

lao động cao, tai nạn giao thông, tệ nạn xã hội [32]. Do vậy, xây dựng các giải
pháp củng cố y tế cơ sở nhằm đáp ứng nhu cầu CSSK ngày càng cao của nhân
dân là rất cấp thiết [18], [19], [20], [21], [22], [34].
1.1.4.3. Khả năng đáp ứng nhu cầu CSSKBĐ của TYTX
Khả năng đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ban đầu của nhân dân là
tổng hợp các điều kiện, các nguồn lực sẵn có của trạm y tế cơ sở tạo nên các
dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu nhằm thỏa mãn các nhu cầu đó của nhân
dân. Khả năng đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ban đầu của trạm y tế xã
bao gồm các yếu tố: Nhân lực y tế (số lượng và chất lượng nguồn nhân lực
yế); cơ sở vật chất, kỹ thuật, trang thiết bị y tế; ngân sách y tế; các điều kiện
bảo đảm (kết cấu hạ tầng); cơ chế, chính sách [39].
1.1.5. Một số yếu tố liên quan đến TYTX
Nhiều nghiên cứu về TYTX đã chỉ ra rằng, chất lượng TYTX được
xem xét trên tất cả các khía cạnh có liên quan đến quá trình hoạt động của
trạm, đến các đối tượng có liên quan đến quá trình này cũng như các điều kiện
bảo đảm của trạm. Trước hết, chất lượng TYTX là sự hài lòng của tất cả các
đối tượng, bao gồm: người bệnh, người nhà người bệnh và nhân viên y tế.


13
Chất lượng TYTX cũng như các cơ sở y tế chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố:
yếu tố mang tính cấu trúc, quá trình thực hiện và kết quả đạt được. Có nhiều
cách đo lường chất lượng TYTX, như các chỉ số đầu vào, các chỉ số phản ánh
quá trình hoạt động của trạm và các chỉ số đầu ra. Hiện nay, một chỉ số
thường được sử dụng để đánh giá chất lượng các cơ sở y tế là sự hài lòng của
các đối tượng có liên quan tới các cơ sở y tế đó [25], [43], [64], [106], [108],
[116]. Các tác giả đã cho thấy, có 6 nhóm yếu tố chính có liên quan đến chất
lượng, sự hài lòng của người dân với TYTX. Đó là, tình trạng kinh tế - xã hội,
tình trạng dân số học xã hội, hệ thống y tế, thông tin y tế, nhu cầu CSSK của
nhân dân và loại hình dịch vụ y tế, đồng thời cũng chỉ ra các biến số chủ yếu

tác động ảnh hưởng đến sự hài lòng của người dân: Sự tiếp cận, chi phí, chất
lượng chung, tính cộng đồng, năng lực, thông tin được cung cấp, thủ tục hành
chính, thời gian chờ đợi, cơ sở vật chất chăm sóc sức khỏe, sự chú trọng đến
những vấn đề tâm lý xã hội của cả người cung cấp dịch vụ (thái độ, tư vấn,
thấu hiểu, đồng cảm, dễ tiếp xúc và thân thiện) và người sử dụng dịch vụ, vệ
sinh môi trường TYTX, tính liên tục của dịch vụ chăm sóc và kết quả của
dịch vụ chăm sóc, trong đó, chi phí y tế và tiếp cận TYTX là 2 biến có ảnh
hưởng rõ rệt nhất [25], [43], [106]. Nghiên cứu của Hoàng Văn Hải [49] về
cách nhận biết những yếu tố ảnh hưởng đến tần suất khám chữa bệnh bằng thẻ
bảo hiểm y tế của đồng bào dân tộc thiểu số tại các TYTX miền núi Thái
Nguyên chỉ ra rằng, khó khăn trong việc đi lại là trở ngại chính hạn chế việc
tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại các TYTX của người dân ở các xã
miền núi của tỉnh Thái Nguyên. Từ những kết quả nghiên cứu trên có thể tổng
quát một số yếu tố chính có liên quan đến TYTX ở nước ta trong giai đoạn
hiện nay:
1.1.5.1. Tổ chức, quản lý y tế
Hướng dẫn về tổ chức và quản lý TYTX đã được trình bày trong nhiều
tài liệu khác nhau [12], [23], [28], [31], [39], [82], song công tác tổ chức,


14
quản lý TYTX vẫn còn nhiều hạn chế. Thông tin y tế phục vụ công tác quản
lý TYT còn nhiều bất cập. Trung bình mỗi trạm y tế phải thực hiện khoảng 16
chương trình y tế trong năm (2009), nên số lượng sổ sách (trung bình là 42
quyển/1 trạm) và báo cáo nhiều gây quá tải cho NVYT của TYTX [77]. Mạng
lưới cung ứng dịch vụ y tế tuy phủ rộng nhưng thiếu cơ chế gắn kết và phối
hợp lồng ghép hoạt động giữa các tuyến, các lĩnh vực y tế và giữa y tế công
lập và ngoài công lập. Sự thay đổi liên tục mô hình tổ chức quản lý y tế cơ sở,
nhất là các đơn vị y tế tuyến huyện trong thời gian qua đã ảnh hưởng không
nhỏ tới hoạt động của TYTX, đồng thời gây trở ngại cho chỉ đạo, điều hành

của y tế tuyến huyện đối với y tế xã. TYTX chịu sự quản lý của nhiều đầu
mối: về nhân lực và hoạt động dự phòng của TYTX do TTYT huyện quản lý,
điều trị và KCB BHYT tại TYTX do bệnh viện huyện giám sát…
1.1.5.2. Nhân lực y tế
Số lượng NVYT TYTX tiếp tục được cải thiện. Năm 2012, tỷ lệ TYTX
có bác sĩ đạt 76,0%, tăng lên 6 điểm phần trăm so với năm 2010; tỷ lệ TYTX
có y sĩ sản nhi, hộ sinh đạt 93,4%. Số thôn, bản, ấp thuộc xã, thị trấn có
NVYT hoạt động được duy trì ở mức trên 96% từ năm 2009 đến 2012, nhưng
do giảm tỷ lệ tổ dân phố khu vực thành thị có NVYT nên tỷ lệ thôn, bản, tổ
dân phố có NVYT hoạt động chỉ đạt 81,2% [5], [21], [52]. Đồng thời, họ gặp
phải một số khó khăn, bất cập ảnh hưởng đến hiệu quả hoạt động như trình độ
học vấn còn hạn chế, thời gian đào tạo chuyên môn ngắn, dụng cụ KCB
nghèo nàn, cũ kỹ và thiếu thuốc [5], [51], [52], [93]. Tuy trạm có bác sỹ làm
việc nhưng TYT chỉ khám BHYT nên thu nhập hạn chế, khó có khả năng
nâng cao tay nghề chuyên môn. Đặc biệt ở các TYT phường, đời sống NVYT
còn thấp, lương và phụ cấp thấp, hầu như không có các thu nhập khác [27].
1.1.5.3. Tài chính y tế
Tài chính y tế có vai trò và ý nghĩa quan trọng trong việc củng cố, tăng
cường y tế cơ sở, song cơ chế tài chính cho các TYTX hiện nay là không phù


15
hợp và cơ chế chi trả chưa tạo động lực để tăng chất lượng dịch vụ y tế. Bộ Y
tế đang trình Chính phủ đề án đầu tư cho y tế xã, YTDP huyện và được lồng
ghép trong Chương trình mục tiêu quốc gia xây dựng nông thôn mới, phát
triển y tế nông thôn và chương trình kết hợp chính sách giữa Bộ Y tế và Ủy
ban dân tộc (Bộ Y tế và Uỷ ban dân tộc đã ký thỏa thuận thực hiện), trong đó
bao gồm một số chính sách ưu tiên đầu tư cho vùng khó khăn, vùng sâu, vùng
xa, vùng dân tộc thiểu số [19], [21]. Chương trình quân dân y kết hợp cũng đã
đầu tư cho các cơ sở y tế quân dân y như nâng cấp về nhà trạm, bổ sung trang

thiết bị y tế cho 171 TYT khu vực biên giới, vùng sâu, vùng xa, vùng trọng
điểm quốc phòng an ninh; hỗ trợ kinh phí đầu tư trang thiết bị y tế cho 5 điểm
sáng kết hợp quân dân y tại đảo Lý Sơn, đảo Phú Quốc, Gia Lai, Đắk Nông,
ATK Thái Nguyên. Kinh phí từ Ngân sách trung ương cấp hỗ trợ mua thẻ
BHYT cho người nghèo và trẻ em dưới 6 tuổi được phân bổ về cho các tỉnh
thành với tổng mức kinh phí lần lượt là 5757 tỷ [5], [52].
1.1.5.4. Thuốc và trang thiết bị y tế
Để bảo đảm chất lượng hoạt động TYTX, BYT đã có nhiều hướng dẫn
về quản lý và sử dụng thuốc ở cơ sở [15], hướng dẫn sử dụng, bảo quản và
danh mục trang thiết bị của TYTX [30], [78]; nhiều nghiên cứu đã đề cập đến
thực trạng thuốc và TTBYT tại các TYTX [44], [70], [77], [79], [83].
Kết quả nghiên cứu của Trần Thị Mai Oanh và CS [77] cho thấy: 29%
TYT tự nhận xét là đủ các TTB y tế và 36% đánh giá ở mức chấp nhận được;
khoảng hơn 1/3 số xã đánh giá là thiếu. Các TTBYT tại TYT hiện đang thiếu
như: giường bệnh, dụng cụ sản khoa, nẹp cứu thương, kính hiển vi, bàn tiểu
phẫu, tủ vacxin, dụng cụ sản khoa, bàn đẻ, nồi hấp, dụng cụ nhổ răng, máy
siêu âm, máy điện tim... Đáng chú ý trong số các TTB đang thiếu này có cả
những thiết bị rất quan trọng đối với hoạt động của TYT như: tủ lạnh đựng
vắc-xin, bộ dụng cụ sản khoa… Đối với các TYTX có bác sĩ, các TTB y tế
còn thiếu thường là các trang thiết bị như: TTB thuộc nhóm khám điều trị


16
chung, TTB thuộc nhóm y học cổ truyền, các TTB thuộc nhóm chuyên khoa
TMH-RHM-Mắt, các TTB thuộc nhóm xét nghiệm [5], [77], [91].
Các nghiên cứu trên [44], [70], [77], [79], [83] đã cho thấy tình hình
thiếu thuốc, TTBYT cũng như kiến thức về sử dụng, bảo quản thuốc và
TTBYT tại các TYTX.
Tại thời điểm năm 2002, hầu hết các TYTX chỉ có đủ các thiết bị KCB
thông thường (97%), CSSK dinh dưỡng cho trẻ em (86,1%). Đáng chú ý, tỷ lệ

TYTX đủ thiết bị khử trùng chỉ đạt 51%. Số trạm có đủ TTB phục vụ CSSK
sinh sản và đủ thiết bị khám một số chuyên khoa đạt tỷ lệ rất thấp: 24,1% và
12,2%. Tại các thôn bản, chỉ có 63,1% NVYTTB có nhiệt kế, 56,1% có bơm,
kim tiêm.
Để nâng cao chất lượng TYTX các tác giả cho rằng, cần phải bổ sung
thêm trang thiết bị và thuốc thiết yếu cho TYTX và cần có kế hoạch đào tạo,
tập huấn chuyên môn kỹ thuật cho cán bộ của trạm [50], [83].
1.1.5.5. Cơ chế, chính sách y tế
Đảng và Nhà nước đang tiếp tục hoàn thiện các cơ chế chính sách tạo
điều kiện thuận lợi cho phát triển y tế cơ sở [5], [17], [52], [93].
Nhân viên y tế làm việc tại thôn, bản, vùng sâu, vùng xa, vùng đồng
bào dân tộc thiểu số được hưởng phụ cấp hàng tháng bằng mức 0,5 so với
mức lương tối thiểu (mức quy định chung bằng 0,3 so với mức lương tối
thiểu) [5], [51], [52], [93].
Phụ nữ và trẻ em vùng dân tộc, miền núi, vùng sâu, vùng xa khi khám,
chữa bệnh tại TYTX được thanh toán 100% và khi khám, chữa bệnh tại các
bệnh viện công lập được thanh toán 95%; trẻ em dưới 6 tuổi được quỹ BHYT
thanh toán 100%. Các đối tượng là phụ nữ nghèo cư trú ở vùng sâu, vùng xa
và đồng bào dân tộc thiểu số đều được hưởng chính sách về BHYT theo quy
định của Luật Bình đẳng giới và các văn bản hướng dẫn dưới Luật. Các đối
tượng thuộc diện hộ nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số đang sinh sống ở các


17
xã, phường, thị trấn thuộc vùng khó khăn được hỗ trợ khi đi khám chữa bệnh
[5], [51], [52], [93].
Các nguồn vốn đầu tư cho các TYTX để đạt Tiêu chí quốc gia về y tế
xã gồm có vốn huy động của nhân dân, kinh phí của xã, nguồn ngân sách tỉnh,
huyện và nguồn vốn khác. Hầu hết nguồn kinh phí đầu tư là từ ngân sách tỉnh,
huyện, chiếm khoảng 40%. Nguồn kinh phí của xã cũng chiếm một tỷ lệ rất

quan trọng, khoảng 30%. Ngoài ra, nguồn vốn huy động của nhân dân chiếm
10% và còn lại là từ nguồn vốn hợp pháp khác. Nhìn chung các nguồn vốn
hỗn hợp là phổ biến [5], [19], [20], [52], [93].
1.1.5.6. Hoạt động của trạm y tế
Nghiên cứu của Trần Xuân Bách và Lê Tấn Hải [3] tại một số xã huyện
Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp, năm 2015 cho thấy, trong số 372 người ốm, tỷ
lệ người dân đến TYT để KCB là 22,0%. Lý do chủ yếu người dân lựa chọn
TYT là gần nhà (90,3%), có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) đăng ký tại TYT
(82,3%), bệnh nhẹ (62,8%), thái độ phục vụ tốt (46,2%). Lý do chủ yếu người
dân không đến bao gồm: không đủ thuốc (78,8%), thiếu trang thiết bị
(67,6%), không có BHYT (60,2%). Nghiên cứu cũng cho thấy cần phải truyền
thông cho người dân về sử dụng dịch vụ tại trạm, cũng như chọn TYTX là nơi
đăng kí khám chữa KCB BHYT.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu và CS [86] tại TYTX tỉnh Thái
Nguyên cho thấy: Tỷ lệ bao phủ BHYT tại các địa bàn nghiên cứu đạt
99,26%; nhu cầu chăm sóc sức khỏe tại TYTX của người dân tộc thiểu số
tăng nhưng tỷ lệ sử dụng thẻ BHYT lại có xu hướng giảm; người dân tộc
thiểu số vẫn phải bỏ tiền túi để chi trả chi phí chăm sóc sức khỏe.
Nghiên cứu của Trương Việt Dũng và cộng sự tại 4 xã tỉnh Quảng Ninh
đã khẳng định, khi bị ốm, các gia đình có 3 cách xử trí: tự chữa và không mua
thuốc (22%); mua thuốc về tự chữa không cần đi khám tại các cơ sở y tế
(35%); đến khám chữa bệnh ở một hoặc vài thầy thuốc (43%) và phụ nữ là


18
người quyết định chủ yếu về cách xử trí khi có người ốm trong gia đình [43].
Nghiên cứu cũng đã chỉ ra được các yếu tố tác động đến quyết định khám
chữa bệnh tại TYTX của người dân.
Một số các tác giả như, Phạm Quang Hòa [53], Lê Tấn Hải, Trần Xuân
Bách [50], Nguyễn Minh Hưng và cộng sự [61], Trần Thị Mai Oanh và cộng

sự [76] đã nghiên cứu thực trạng hoạt động của trạm y tế xã trong chăm sóc
sức khỏe ban đầu tại một số tỉnh ở nước ta.
Tại tỉnh Thái Bình, năm 2006, toàn tỉnh có 141 xã (49,5%) đạt chuẩn
quốc gia về y tế xã. Toàn tỉnh có 207 xã chiếm tỷ lệ 72,6% đủ trang thiết bị y
tế cơ bản đã gây tác động đến hoạt động của các TYTX [53].
Nghiên cứu của Nguyễn Minh Hưng và cộng sự tại TYTX các tỉnh khu
vực Tây Nguyên giai đoạn 2014-2015 cho thấy: Tất cả các trạm y tế đều
không có 2 bộ khám thai đầy đủ và không có đủ 8 bộ dụng cụ đầy đủ theo
hướng dẫn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản. Điểm trung bình kiến
thức của nhân viên y tế về nhận biết các dấu hiệu nguy hiểm của phụ nữ
trước, trong và sau khi sinh tương ứng là 44,3; 42,4 và 46,4 điểm. Điểm trung
bình kiến thức của phụ nữ và nam giới về dự phòng suy dinh dưỡng, cách xử
trí khi trẻ tiêu chảy, nhiễm khuẩn hô hấp cấp và sốt tương ứng là 28,4; 33,1;
21,8; và 25,7 điểm [61].
1.2. MỘT SỐ MÔ HÌNH HOẠT ĐỘNG CỦA TRẠM Y TẾ XÃ TRÊN THẾ GIỚI
VÀ Ở VIỆT NAM

1.2.1. Một số mô hình hoạt động của y tế xã khu vực Châu Á
Qua phân tích một số tài liệu [98], [103], [114], [118], [120] khái quát
được mô hình hoạt động của TYTX ở một số nước Châu Á như sau:
Ở Indonesia: Indonesia có 33 tỉnh, ở mỗi tỉnh được chia thành các
huyện và mỗi huyện chia đơn vị hành chính thành các xã (sub-district); mỗi
xã ở Indonesia có ít nhất một bác sĩ làm trưởng trạm và dưới trạm y tế xã còn
có 2 hoặc 3 trạm y tế thôn do một điều dưỡng làm trưởng trạm. Trạm y tế xã


19
thực hiện 8 chương trình y tế. Và hầu hết các trạm y tế xã của Indonesia đều
có ô tô cấp cứu và xe mô tô cấp cứu.
Ở Philippine: Hệ thống tổ chức y tế của Philippine được chia làm 3 cấp,

đó là cấp 1, cấp 2 và cấp 3; hệ thống tổ chức y tế cấp 1 là những đơn vị sức
khỏe ở vùng nông thôn dưới sự điều hành của Bộ Y tế; các bệnh viện cộng
đồng, các trung tâm y tế dưới sự điều hành của Uỷ ban chăm sóc sức khỏe
Philippine; các cơ sở y tế khác hoạt động dưới sự điều hành của các tổ chức
phi chính phủ.
Ở Trung Quốc: Hệ thống y tế ở Trung Quốc đã thay đổi từ mô hình tổ
chức y tế của Liên Xô cũ từ những năm 1950, với 3 cấp: tỉnh, thành phố hoặc
quận và huyện. Năm 1954, Bộ Y tế thành lập các trạm y tế dự phòng với
nhiệm vụ dự phòng, giám sát và quản lý các bệnh nhiễm trùng. Đến cuối năm
1990, trạm y tế dự phòng của Trung Quốc được tổ chức lại thành Trung tâm
kiểm soát và phòng chống bệnh; trạm y tế có ở các thôn chủ yếu thực hiện các
hoạt động về hướng dẫn phòng bệnh. Từ những năm 2003-2008, Trung quốc
đã tiến hành cải tổ hệ thống y tế ở nông thôn bằng Đề án y tế hợp tác xã nông
thôn mới cho nông dân không hoạt động trong khu vực công lập. Đến cuối
năm 2007 đã có 86% trong tổng số 2.862 thị xã và huyện của Trung Quốc đã
thực hiện đề án này [110], [123].
Ở Nepal: Trạm y tế được thành lập ở cấp xã (Sub - Health Post), là nơi
tiếp nhận CSSK nhân dân đầu tiên trong hệ thống y tế, trung chuyển bệnh
nhân của các đội như phòng chống bệnh lao, đội chăm sóc sức khỏe phụ nữ
cũng như các hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu ở cộng đồng.
Myanmar có 330 quận, huyện, trong đó, 70% là huyện. Tất cả 330 quận
huyện đều có trung tâm y tế (township health system, THS) dưới sự quản lý
của Phòng Y tế huyện và chịu sự lãnh đạo của Trưởng phòng y tế huyện. Mỗi
trung tâm y tế tuyến huyện chịu trách nhiệm CSSK cho khoảng 150.000200.000 dân. Các đơn vị trong trung tâm gồm: bệnh viện huyện (dưới bệnh


20
viện huyện có bệnh viện khu vực với 16 giường bệnh và 2 bác sỹ, 2 nữ hộ
sinh), trạm y tế xã, phường (RHC) và phân trạm y tế (sub-rural health
centres). Các trạm y tế làm nhiệm vụ cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe

cơ bản, phòng bệnh và giáo dục sức khỏe, đào tạo các mụ vườn, nhân viên y
tế cộng đồng. Một trung tâm y tế ở vùng nông thôn phụ trách ít nhất 5 trạm y
tế. Trong giai đoạn 1990-2010 dân số Myanmar tăng 2-3%/năm, song số
lượng các cơ sở y tế hầu như không thay đổi. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến
phát triển của y tế cơ sở ở Myanmar như kinh tế - xã hội chậm phát triển,
thiếu nhân lực y tế, nhất là nữ hộ sinh ở các khu vực biên giới, thiếu TTBYT,
thiếu thuốc. Nhà nước Myanmar có nhiều chính sách để phát triển y tế cơ sở
nhằm bảo đảm công bằng trong CSSK nhân dân [105].
Ở Ấn Độ: Tuyến xã hay còn gọi là Taluka, là nơi thực hiện các chương
trình chăm sóc sức khỏe ban đầu. Trung tâm y tế vùng cung cấp các dịch vụ
khám chữa bệnh cơ bản về đa khoa, nhi khoa, sản phụ khoa cho khoảng
80.000 đến 120.000 dân và chịu trách nhiệm quản lý tuyến Taluka.
Ở Thái Lan: Mạng lưới YTCS với nòng cốt là cơ sở chăm sóc ban đầu
(primary care unit) có nhiệm vụ triển khai gói DVYT cơ bản cho 2800 dân từ
6 làng ở khu vực nông thôn trong phạm vi 32 km2. Các cơ sở không có
giường bệnh, tư vấn và KCB cho khoảng 6000 bệnh nhân ngoại trú/năm. Bên
cạnh đó, đội ngũ nhân viên truyền thông y tế thôn bản và tình nguyện viên y
tế thôn bản (TNVYT) được thành lập và đào tạo để hỗ trợ việc triển khai các
hoạt động y tế. Các NVYT tuyến trên được cử về hàng tháng để hỗ trợ chuyên
môn và tiến hành khám chữa bệnh (KCB) vào một ngày trong tháng. Đặc biệt,
ở Thái lan rất chú trọng tới hỗ trợ tài chính trong CSSK cho người nghèo,
người cận nghèo với nhiều hình thức hoạt động phong phú như Dự án Thẻ
khám chữa bệnh (Health card Project) và Chương trình 30 bạt [107], [111].
Nghiên cứu đánh giá tác động của Dự án Thẻ khám chữa bệnh cho thấy có 3
yếu tố liên quan đến việc mua thẻ khám bệnh: việc làm, giáo dục và tình trạng


21
bệnh tật. Những gia đình có người ốm có xu hướng gia tăng mua thẻ khám
chữa bệnh và sử dụng dịch vụ y tế [107]. Mặt khác, việc thành lập các quỹ tài

chính dựa vào cộng đồng có tác dụng bảo vệ tài chính cho các hộ nghèo làm
giảm rào cản về tài chính trong tiếp cận khám chữa bệnh, giảm nguy cơ rơi
vào bẫy nghèo do CSSK [103].
Ở Iran: Mạng lưới YTCS tại Iran được tổ chức khác nhau ở nông thôn
và thành thị, từ tuyến quận, huyện xuống tới các thôn, làng. Ở nông thôn, đơn
vị YTCS gần dân nhất là nhà y tế (Health house), trong khi ở các thành phố là
trạm y tế (Health post). Khu vực nông thôn: Nhà y tế là quản lý sức khỏe cho
1500 dân và có thể phục vụ cho một số làng vệ tinh, những làng này được lựa
chọn sao cho phù hợp với tình hình văn hóa xã hội cũng như khoảng cách với
cơ sở này. Nhân lực chính của nhà y tế là các NVYT cộng đồng (Behvarze),
gồm một nam giới và một phụ nữ trẻ tuổi có trình độ cấp 2 trở lên, được
người dân làng lựa chọn và được trải qua đào tạo 2 năm tại Trung tâm đào tạo
Behvarze [114]. Khu vực thành thị: Trạm y tế (TYT), là đơn vị tương đương
với nhà y tế ở khu vực nông thôn, chịu trách nhiệm đối với các dịch vụ
CSSKBĐ cho người dân thành thị. Mỗi TYT này phụ trách 12000 người dân.
Trong mỗi TYT sẽ có 3 chuyên viên kĩ thuật y tế gia đình, một chuyên viên
sức khỏe môi trường, và một cán bộ sản nhi.
Ở Nhật Bản: TTYT cộng đồng là đơn vị y tế được thành lập bởi chính
quyền xã, phường, là đơn vị cung cấp các dịch vụ KCB và thực hiện tư vấn,
truyền thông GDSK cho người dân và chương trình y tế. Phòng khám đa khoa
được xây dựng và quản lý bởi các BSGĐ được trang bị giống như một bệnh
viện thu nhỏ đủ chức năng và các TTB hiện đại. Cùng với sự phổ biến của bác
sỹ gia đình, việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ CSSKBĐ tại các phòng
khám tại cộng đồng là một xu hướng tất yếu của Nhật Bản. Chúng dần trở
thành một bộ phận quan trọng nhất trong CSSKBĐ, điều này cũng diễn ra ở
nhiều quốc gia phát triển trên thế giới như Hoa Kỳ, Anh, Pháp... [114].


22
1.2.2. Mô hình tổ chức, hoạt động TYTX qua các giai đoạn ở Việt Nam

1.2.2.1. Thời kháng chiến chống Pháp (1945-1955)
Sau cách mạng tháng Tám 1945, hệ thống y tế nhà nước được hình
thành với 5 cấp: Trung ương, liên khu hoặc khu, tỉnh, huyện và y tế cấp xã.
Năm 1949, thực hiện chủ trương xây dựng ngành y tế hướng về nông thôn,
BYT đã thành lập Nhà y tế nông thôn và có kế hoạch phát triển mạng lưới
YTCS ở xã [5]. Mô hình quân dân Y kết hợp trong đào tạo và chuyên môn
được củng cố và phát triển. Mạng lưới YTCS bên cạnh việc cứu chữa cho
quân dân thì phòng bệnh được coi nhiệm vụ hàng đầu, vận động nhân dân
tham gia các phong trào vệ sinh phòng bệnh, làm sạch môi trường [11].
1.2.2.2. Thời kỳ xây dựng chủ nghĩa xã hội ở miền Bắc và kháng chiến
chống Mỹ (1954 – 1975)
Hệ thống y tế đã được hoàn thiện với 4 tuyến theo khu vực hành chính.
TYTX (còn gọi là TYT - hộ sinh xã) là đơn vị thực hiện chức năng CSSKND.
Trạm do Ban trợ cấp dân lập xây dựng, kinh phí do dân đóng góp. TYT có
phòng khám và phòng cấp phát thuốc, 4-6 giường bệnh… với nhiệm vụ là
hướng dẫn vệ sinh phòng bệnh, phòng chống dịch, KCB thông thường, phát
thuốc, đỡ đẻ… Mỗi trạm có 3-5 NVYT làm việc. Các hợp tác xã (HTX) lớn
có tổ y tế HTX, mỗi NVYT phụ trách 3-4 đội, mỗi đội có 1 vệ sinh viên [11].
1.2.2.3. Sau khi thống nhất đất nước (1975 -1986)
Năm 1975, chính phủ đã ban hành Nghị quyết 15/CP ngày 14/01/1975
và Bộ Y tế ban hành Thông tư 42-BYT/TT ngày 06/11/1976 kèm theo về việc
cải tiến tổ chức Y tế địa phương. Mạng lưới YTCS bao gồm tuyến huyện và
xã được áp dụng phân tuyến quản lý và kỹ thuật trong KCB rõ ràng.
Tuyến xã: TYT ở xã, tiểu khu, các xí nghiệp, cơ quan, trường học. Ở
nông thôn, mỗi xã vẫn duy trì một TYT, dưới xã có y tế thôn, bản. Mỗi HTX,
có y tá, nữ hộ sinh và vệ sinh viên. TYT thường có y sỹ đa khoa làm trưởng
trạm, nữ hộ sinh, y tá, lương y. Ở miền núi, hải đảo, TYT thường chỉ có bà đỡ


23

vườn, y tá. Ở thành phố, thị xã, tổ chức TYT của tiểu khu nội thành được phân
bố theo khu vực dân cư, cứ khoảng 3000 dân có một TYT.
Trong giai đoạn này, TYT do UBND xã quản lý về hành chính, TTYT
huyện quản lý về ngân sách, Đội Y tế dự phòng trực tiếp quản lý về chuyên môn
y tế. Mô hình có ưu điểm là hoạt động phân tuyến quản lý và kỹ thuật trong
KCB rõ ràng tạo điều kiện thuận lợi cho hoạt động chuyên môn, song chịu sự
quản lý của nhiều cơ quan nên dễ dẫn đến phân tán trong điều hành [11].
1.2.2.4. Thời kì đổi mới (1986 – 2004)
Theo quyết định 58/TTg năm 1998, TYT được xác định là đơn vị kỹ
thuật y tế đầu tiên tiếp xúc với nhân dân, có nhiệm vụ thực hiện các dịch vụ
kỹ thuật CSSKBĐ. Y tế thôn bản không có tổ chức, chỉ có nhân lực bán
chuyên trách là các nhân viên y tế thôn bản làm nhiệm vụ truyền thông, giáo
dục sức khoẻ, hướng dẫn nhân dân thực hiện vệ sinh phòng bệnh, CSSK bà
mẹ trẻ em và KHHGĐ, sơ cứu ban đầu, thực hiện các chương trình y tế. Mô
hình tổ chức hành chính vẫn giữ nguyên, nhưng có sự thay đổi mạnh mẽ về tổ
chức nhân sự theo hướng tăng cường số lượng và chất lượng. Đội ngũ bác sỹ
tuyến xã được tăng cường theo hai hình thức: đào tạo chính quy và chuyên tu.
Chú trọng công tác CSSKSS, đội ngũ nữ hộ sinh trung cấp và y sỹ sản nhi
cũng được tăng cường [11], [92]. Các lương y tại TYTX giảm dần, một phần
do không có định biên. Ưu điểm của mô hình này là tập trung cho hoạt động
chuyên môn với quản lý trực tiếp của phòng y tế quận/huyện và được tăng
cường về nhân lực y tế, song vẫn chịu sự quản lý hành chính của nhiều cơ
quan nên gặp những khó khăn nhất định trong quản lý, điều hành các hoạt
động của trạm, nhất là công tác tài chính y tế và KCB bảo hiểm y tế.
1.2.2.5. Giai đoạn từ 2005 đến 2008
Tuyến xã: mô hình tổ chức y tế không có gì thay đổi. TYTX cùng với y
tế thôn bản vẫn là đội ngũ nòng cốt thực hiện chức năng CSSKBĐ cho người
dân, tuy nhiên, từ năm 2005 đến năm 2008, theo quy định tại Nghị định

24
171/2004/NĐ-CP và Nghị định số 172/2004/NĐ-CP, trạm y tế xã thuộc
Phòng Y tế trực thuộc UBND huyện. Cũng như giai đoạn trước, khi TYTX
thuộc Phòng y tế huyện trực thuộc ủy ban nhân dân huyện và có sự quản lý
điều hành của UBND xã, TYTX nhận được sự quan tâm trực tiếp của chính
quyền địa phương tạo điều kiện thuận lợi trong việc phối hợp hoạt động với
các ban, ngành, đoàn thể của địa phương, cơ sở, song có khó khăn trong thực
hiện các nhiệm vụ chuyên môn, nhất là trong khám chữa bệnh, CSSKBĐ,
phòng chống dịch bệnh cho nhân dân, thực hiện các chương trình y tế và
khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế [21], [39].
1.2.2.6. Giai đoạn từ 2008 đến nay
Từ năm 2008 đến nay, theo quy định tại Nghị định 13/2008/NĐ-CP,
Nghị định 14/2008/NĐ-CP, Nghị định 79/2008/NĐ-CP, Thông tư liên tịch
03/2008/TTLT-BYT-BNV, Thông tư 05/2008/TT-BYT và Nghị định số
117/2014/NĐ-CP, ngày 08/12/2014 của Chính phủ trạm y tế xã thuộc TTYT
huyện [33]. Tuy nhiên, cho đến nay (tháng 5/2017) vẫn còn một vài tỉnh,
trong đó có tỉnh Hòa Bình, Quảng Bình... trạm y tế xã trực do phòng y tế cấp
huyện quản lý trực tiếp.
Trung tâm Y tế huyện được tổ chức thống nhất trên địa bàn cấp huyện,
thực hiện chức năng về y tế dự phòng, khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi
chức năng; các phòng khám đa khoa khu vực, nhà hộ sinh khu vực (nếu có)
và TYTX, phường, thị trấn trên địa bàn huyện là đơn vị y tế thuộc Trung tâm
Y tế huyện. TYTX là đơn vị y tế thuộc Trung tâm Y tế huyện, chịu sự quản lý
toàn diện, điều hành trực tiếp của Giám đốc Trung tâm Y tế huyện. TYTX
chịu sự lãnh đạo, chỉ đạo của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã trong việc
thực hiện các nhiệm vụ theo quy định của pháp luật [33]. Mô hình tổ chức,
quản lý của TYTX giai đoạn từ 2008 đến nay được trình bày trên hình 1.2.


25

UBND huyện
Phòng
YT huyện
PKĐK
khu vực

TTYT huyện

Bệnh
viện

Đơn vị
YTDP

Nhà hộ sinh
khu vực

UBND xã

TYT xã

Y TẾ
THÔN BẢN
Chú thích:

Y TẾ
THÔN BẢN

Y TẾ
THÔN BẢN

: Quản lý chuyên môn y tế
: Quản lý hành chính
: Phối hợp hoạt động

Hình 1.2: Mô hình mạng lưới YTCS giai đoạn từ năm 2008 đến nay
Ưu điểm của mô hình trạm y tế theo Nghị định số 117/2014/NĐ-CP,
ngày 08/12/2014 của Chính phủ là có sự quản lý điều hành thống nhất của cơ
quan chuyên môn là trung tâm y tế huyện nên các hoạt động chuyên môn
được thuận lợi và thống nhất hơn, nhất là công tác phòng, chống dịch, thực
hiện các chương trình y tế quốc gia; khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại TYTX.
Thống nhất trong quản lý nhân lực và tài chính y tế. Nhân viên y tế làm việc
tại TYTX được xác định là viên chức làm việc tại TYTX chịu trách nhiệm
phụ trách lĩnh vực công tác theo sự phân công của Trưởng trạm bảo đảm thực
hiện các nhiệm vụ của Trạm y tế theo quy định. Điều này tạo nên sự phấn
khởi trong thực hiện chức trách nhiệm vụ của nhân viên y tế tại TYTX. Tuy
nhiên, mô hình này cũng gặp những trở ngại nhất định, nhất là trong phối hợp