Những nguyên tắc và lưu ý khi sử dụng thuốc Corticoid trong điều trị

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG
GLUCOCORTICOID

Huế, ngày 13 tháng 01 năm 2017


Mục tiêu
• Trình bày được tác dụng của glucocorticoid (GC) đối với cơ thể
• Nắm được chỉ định, chống chỉ định, ADR, tương tác thuốc, lưu ý khi sử
dụng GC.


3

1. Phân biệt các thuật ngữ ?
Sự khác nhau giữa
•Steroid
•Corticosteroid
•Glucocorticoid
•Mineralcorticoid
Sự khác biệt giữa
Cortisol
Hydrocortisone
Cortisone
Corticosterone


Đáp ứng viêm
Đáp ứng MD
Tích lũy
glycogen/gan

Tạo glucose
Glucose từ gan vào
máu
Sử dụng glucose
Thoái hóa protein
Phân hủy xương
Thay đổi tâm trạng
Acid và pepsin dạ
dàyTái
Tăng h/thu
tái hấp
thu Na+, bài
xuất K+

Ức chế thượng
thận
Dễ nhiễm khuẩn

Đái tháo đường
Teo cơ
Chậm lớn ở trẻ
Loãng xương
RL tâm thần
Loét dạ dày
Giữ muối và
nước
Hạ
kali
Tăng huyết áp
Yếu cơ

5

1. Phân biệt các thuật ngữ ?
Sự khác nhau giữa
•Steroid = corticosteroid + steroid khác (cholesterol)
•Corticosteroid = GC + MC
•Glucocorticoid
•Mineralcorticoid
Sự khác biệt giữa
Cortisol = hormone tự nhiên trong cơ thể
Hydrocortisone = cortisol = chất tổng hợp làm thuốc
Cortisone = hormone tự nhiên trong cơ thể hoặc chất tổng hợp
làm thuốc
Corticosterone = hormone tự nhiên trong cơ thể


Cấu trúc tuyến thượng thận

Lớp
Vỏ

Lớp
Tủy

Widmaier EP, Raff H, Strang KT: Vander's Human Physiology: The Mechanisms of Body
Function, 11th ed. McGraw-Hill, 2008

Trục Hạ đồi – Tuyến yên –
Tuyến thượng thận


8

Dao động nồng độ ACTH và
cortisol
(11-OHCS) trong huyết tương cả
ngày

J Clin Endocrinol Metab.1971;32:266


Cơ chế tác dụng của GC


Tác dụng & ADR

Đáp ứng viêm
Đáp ứng MD
Tích lũy
glycogen/gan
Tạo glucose
Glucose từ gan vào
máu
Sử dụng glucose
Thoái hóa protein
Phân hủy xương
Tái

Thay đổi tâmh/thu
trạng
Acid và pepsin dạ
dày
Tăng tái hấp
thu Na+, bài
xuất K+

Ức chế thượng
thận
Dễ nhiễm khuẩn

Đái tháo đường
Teo cơ
Chậm lớn ở trẻ
Loãng xương
RL tâm thần
Loét dạ dày
Giữ muối và
nước
Hạ
kali
Tăng huyết áp
Yếu cơ


11

Dược lực và liều tương đương các thuốc GC
Thuốc

T1/2 (h)

Tiềm lực
kháng viêm

Tiềm lực
giữ Na+

Ái lực với
receptor

Liều tương Liều kháng
đương
viêm (mg)
(mg)

Thời gian tác động ngắn: 8 – 12 giờ
Cortisol

1.5

1

1

100

20

80

Cortison

0.5

0.8

0.8

1

25

100

10

125

**

**

**

Fludrocortison*

Thời gian tác động trung bình: 12 – 36 giờ
Prednison

1.0

4

0.8

5

5

20

Prednisolon

2.5

4

0.8

220

5

20

Methylprednisolon

2.5

5

0.5

1190

4

15

Triamcinolon

3.5

5

0

190

4

15

Thời gian tác động kéo dài: 36 – 72 giờ
Dexamethason

3.5

25

0

540

0.75

3

Betamethason

5.0

25

0

740

0.75

3


12

Liều kháng
viêm
tương

đương của
các GC
VD: Methylprednisolon
80mg ≈ ? prednisolon
≈ ? Viên.

British National Formulary (BNF) for children
2014 - 2015


13

TÁC DỤNG, CHỈ ĐỊNH,
LIỀU, ĐƯỜNG DÙNG, ADR,
TƯƠNG TÁC THUỐC CỦA
GLUCOCORTICOID


14

1. Tác dụng ứng dụng trên
lâm sàng


15

Cơ chế
KV
Netters Illustrated
Pharmacology,

Updated Edition2014.
Dr.Alshareifi


Tác dụng & ADR


17

Tác dụng trên chuyển hóa của GC:
• Ở ngoại biên: giảm sử dụng glucose, làm tăng thoái hóa protein (ở cơ) và
lipid (mô mỡ) lúc đói >> teo cơ, tăng acid amin máu, ure máu
Ở gan: tạo glucose từ acid amin và glycerol, chuyển glucose thành glycogen
>> tăng glucose máu (đái tháo đường do GC)
• Mỡ: Tăng dự trữ mỡ (tăng cân) và tái phân phối mỡ không đồng đều: mỡ
tích tụ ở xương đòn, sau cổ và mặt làm mặt bệnh nhân đầy đặn như mặt
trăng tròn nhưng lại mất mỡ ở chi.
• Tăng giữ Na+ và nước, tăng bài tiết K+ (thụ thể mineralcorticoid) >> tăng
huyết áp, hạ kali máu, yếu cơ
• Ca2+: làm tăng thải Ca2+ qua thận, giảm hấp thu Ca2+ ở ruột do đối kháng
với vitamin D >> giảm Ca2+ máu này dẫn tới cường cận giáp trạng phản
ứng để kéo Ca2+ từ xương ra, càng làm loãng xương, làm trẻ em chậm lớn.


Tác dụng hệ cơ quan, mô
khác

GlUCOCO
RTICOID

18


19

2. CHỈ ĐỊNH DÙNG
GLUCOCORTICOID


20


Sốc phản vệ



Mày đay, Bệnh huyết
thanh



Suy vỏ thượng thận mạn tính
(nguyên phát và thứ phát)



Bệnh u hạt



Suy vỏ thượng thận cấp tính



Bệnh viêm đa cơ



Viêm khớp dạng thấp



Tổn thương cột sống và
đột quỵ



Lupus ban đỏ hệ thống



Hội chứng thận hư



Hen phế quản, COPD



Tại chỗ: mắt, da, mũi…



Viêm loét đại tràng,
Bệnh Crohn



Bệnh Hodgkin, Bệnh BC
cấp dòng lympho



Dị ứng: do thuốc, nọc độc côn
trùng



Đa u tủy, U não nguyên
phát



Chống thải ghép cơ quan



Bệnh tự miễn



Nôn do hóa trị



Phù não do di căn



Bệnh giảm tiểu cầu



Phá hủy hồng cầu tự miễn

Goodman And Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics 11th edition


3. Đường dùng
• Toàn thân: IV, IM, uống
• Tại chỗ: bôi da, nhỏ mũi, nhỏ mắt, tiêm vào khớp


4. Liều dùng
• Liều sinh lý:

▫ Recommended Daily Dose for Glucocorticoid






Hydrocortisone (cortisol) 15-30mg
Cortisone acetate 25-37.5mg
Prednisolone 5-7.5mg
Dexamethasone 0.5mg

▫ Recommended Daily Dose of
Mineralocorticoid
 Fludrocortisone 100-200mcg
• Liều dược lý: > liều sinh lý


23

5. TÁC DỤNG PHỤ CỦA GC
• Mỏng da, dễ bầm tím.
• Hội chứng Cushing ngoại sinh do dùng GC liều cao, kéo dài
• Suy thượng thận (nếu sử dụng trong thời gian dài và dừng lại đột ngột mà
không giảm liều)
• Kích thích hệ thần kinh trung ương (hưng phấn, rối loạn tâm thần)
• Suy giảm trí nhớ và sự chú ý
• Suy giảm miễn dịch
• Rối loạn chu kỳ kinh nguyệt, chậm tăng trưởng, chậm dậy thì
• Mắt: Tăng nhãn áp do tăng áp lực nhãn cầu, đục thủy tinh thể
• Tăng tiết dịch vị, loét dạ dày tá tràng

*Neurology 47 (6): 1396–402 **Endocrinol. Metab. 11 (3): 86–90

Br J Rheumatol. 1993 May;32 Suppl 2:11

Phòng ngừa ADR
Chiến lược chung cho phòng ngừa các biến cố có hại do GC
•

Điều trị các bệnh mắc kèm trước đó mà có thể làm tăng nguy cơ gặp AE khi sử dụng GC

•

Sử dụng GC với liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất để đạt được mục tiêu điều trị

•

Sử dụng liều đơn 1 lần/ngày (dùng vào buổi sáng) nếu có thể

•

Cân nhắc chế độ điều trị cách ngày hay gián đoạn nếu có thể

•

Nếu có thể nên sử dụng các chế phẩm không steroid (ví dụ omalizumab trong điều trị hen nặng,
azathioprin/ cyclophosphamid trong viêm mạch, methotrexat trong viêm khớp dạng thấp)

•

•

Khuyến cáo bệnh nhân nên:



Mang theo thẻ điều trị steroid



Tìm kiếm chăm sóc y tế nếu có dấu hiệu thay đổi tâm trạng hay hành vi



Tránh tiếp xúc với người mắc bệnh nhiễm trùng như zona, thủy đậu, sởi (trừ khi đã được miễn dịch)



Không ngừng GC đột ngột nếu không có sự cho phép của bác sĩ



Rèn luyện lối sống lành mạnh để hạn chế tối đa nguy cơ tăng cân hay các AE khác:
-

Chế độ ăn lành mạnh, đủ dinh dưỡng, cung cấp đầy đủ calci

-

Ngừng hút thuốc

-

Hạn chế sử dụng rượu bia

-

Tích cực tập luyện thể chất

Theo dõi thường xuyên dấu hiệu và triệu chứng của các AE: body weight, BP, oedema, lipid, glucose,
ocular pressure, cardiac insufficiency


1. Chậm lớn ở trẻ em
-

Hạn chế dùng ở TE
Dùng liều thấp nhất trong thời gian ngắn nhất
Dùng cách ngày nếu dùng kéo dài
Khuyến khích trẻ vận động, ăn uống đầy đủ dinh dưỡng giàu đạm, calci
Theo dõi mỗi 6 tháng và vẽ đường cong tăng trưởng. Nếu tốc độ tăng
trưởng không đầy đủ cần đánh giá thêm bởi bác sĩ nội tiết nhi khoa