So sánh hiệu quả dự phòng giảm đau sau mổ của etoricoxib với celecoxib uống trước mổ ở bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng trên

B Y T
TRNG I HC Y H NI

HONG VN YấU

SO SáNH HIệU QUả Dự PHòNG GIảM ĐAU
SAU Mổ
CủA ETORICOXIB VớI CELECOXIB UốNG
TRƯớC Mổ
ở BệNH NHÂN PHẫU THUậT ổ BụNG
TRÊN

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II


H NI - 2016
B Y T
TRNG I HC Y H NI

HONG VN YấU

SO SáNH HIệU QUả Dự PHòNG GIảM ĐAU
SAU Mổ
CủA ETORICOXIB VớI CELECOXIB UốNG
TRƯớC Mổ
ở BệNH NHÂN PHẫU THUậT ổ BụNG
TRÊN
Chuyờn ngnh:Gõy mờ hi sc
Mó s: CK 62.72.33.01

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Trịnh Văn Đồng

HÀ NỘI - 2016
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành bản luận văn này tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Đảng Ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, bộ môn gây mê
hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội.
- Đảng Ủy, Ban lãnh đạo, Khoa gây mê hồi sức và khoa tiêu hóa Bệnh
viện Hữu nghị Việt Đức
-Đảng ủy, Ban Lãnh đạo, khoa gây mê hồi sức Bệnh viện ĐK tỉnh Lạng
Sơn đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Với tất cả tình cảm và lòng kính trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu
sắc tới PGS.TS. Trịnh Văn Đồng, người thầy đã tận tình hướng dẫn tôi thực
hiện đề tài, động viên và giúp tôi giải quyết nhiều khó khăn vướng mắc trong
quá trình thực hiện luận văn, cung cấp những kiến thức, kinh nghiệm cũng
như tạo mọi điều kiện thuận lợi để giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các anh chị và bạn bè đồng nghiệp đã sát
cánh, động viên giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.
Tôi vô cùng biết ơn gia đình tôi đã luôn là nguồn cổ vũ, động viên tôi
vượt qua mọi khó khăn để có kết quả như ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày 28 tháng12 năm 2016


Hoàng Văn Yêu


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Hoàng Văn Yêu, học viên lớp Bác sỹ Chuyên khoa II khóa 28.
Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan:
1

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Trịnh Văn Đồng

2

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

3

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày28 tháng12 năm 2016.
Tác giả

Hoàng Văn Yêu


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

A/D

: Actual/Demand (Tỷ lệ thực tế/yêu cầu)

ASA

: Tiêu chuẩn xếp loại sức khỏe của hiệp hội gây mê Hoa Kỳ.

BN

: Bệnh nhân.

ECG

: Electrocardiography (Điện tâm đồ).

EtCO2

: End- tidal (CO2 cuối thì thở ra).

FDA

: Food and Drug Adninistration (Hiệp hội thực phẩm Hoa Kỳ).

GMHS

: Gây mê hồi sức.

HA

: Huyết áp.

HATB

: Huyết áp trung bình.

NC

: Nghiên cứu.

NKQ

: Nội khí quản.

NMDA

: N- methyl D- Aspartat.

NSAID

: Non Steroide anti Inflamation Drug
(Thuốc giảm đau chống viêm)

PCA

: Patien Controlled Anagesia
(Phương pháp giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát)

SD

: Độ lệch chuẩn.

SPO2

: Bão hòa oxy trong máu mao mạch.

VAS

: Visual Analog Scale (Điểm đau theo thang điểm đồng dạng).

X

: Trung bình cộng thực nghiệm.


MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khoa học trên thế giới luôn phát triển không ngừng, trong đó y học
không phải là ngoại lệ. Hiện nay các thầy thuốc đã và đang tìm ra những
phương pháp điều trị ngày một tối ưu. Cùng với đó đời sống của nhân dân
ngày một nâng cao đi kèm với chất lượng cuộc sống và công tác điều trị bệnh
nhân cũng đòi hỏi ngày một hiệu quả hơn. Hàng năm trên thế giới có hàng
triệu người được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật. Nhưng một vấn đề
quan trọng còn tồn tại có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị của bệnh nhân
phẫu thuật đó là vấn đề giảm đau sau mổ. Chính vì vậy ngành ngoại khoa và
gây mê hồi sức luôn nỗ lực tìm tòi và áp dụng những kỹ thuật, phương pháp
mới hiệu quả hơn nhằm giải quyết vấn đề trên. Đau sau mổ gây ra nhiều lo
lắng, sợ hãi đối với bệnh nhân phải phẫu thuật. Đau gây nhiều biến loạn đến
các chức năng hô hấp, tuần hoàn, nội tiết... Đau còn gây ức chế miễn dịch làm
tăng quá trình viêm, kéo dài thời gian điều trị của bệnh nhân. Do đó nó ảnh
hưởng lớn đến sự hồi phục sức khỏe và tâm lý của người bệnh.
Giảm đau sau mổ không chỉ hạn chế được các rối loạn sinh lý trên các cơ
quan, giảm biến chứng mà còn nâng đỡ về mặt tinh thần giúp bệnh nhân
nhanh chóng lấy lại cân bằng tâm sinh lý sau mổ, vận động sớm sẽ làm giảm
thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị cho người bệnh và giảm gánh nặng
cho ngành y tế [1],[2],[3]. Vì vậy giảm đau sau mổ rất quan trọng, không
những về khía cạnh thể chất, tinh thần của bệnh nhân mà còn mang ý nghĩa về
mặt nhân đạo và cũng là quyền lợi của bệnh nhân.
Smith và cộng sự [4] đã cho thấy rằng tỷ lệ đau sau phẫu thuật từ trung
bình đến nặng chiếm 31-75% trong tất cả các phẫu thuật.
Việc sử dụng thuốc dòng opioid từ lâu đã được coi là tiêu chuẩn vàng
trong điều trị giảm đau sau mổ [3]. Tuy nhiên các thuốc này ảnh hưởng nhiều
đến chức năng một số cơ quan, đặc biệt là hô hấp và tiêu hóa. Hiện nay người


12

ta đã hiểu rõ được cơ chế gây đau sau mổ bệnh nhân vì vậy người ta đã sử
dụng nhiều thuốc đưa vào nghiên cứu giảm đau sau mổ như: nhóm opioid,
thuốc hạ sốt giảm đau chống viêm non-steroid, ketamin, gabapentin,
etoricocib, celecoxib…[5],[6],[7],[8].
Đau sau phẫu thuật và chấn thương là do sự tăng nhạy cảm với các kích
thích đau ở hệ thần kinh cảm giác ngoại vi và thần kinh trung ương. Do đó nếu
dùng thuốc trước khi có kích thích đau có thể giảm bớt hoặc chậm hơn cảm giác
đau và các kích thích tiếp theo và có tác dụng dự phòng đau sau phẫu thuật.
Hiện nay trên thế giới và trong nước đã sử dụng nhiều phương pháp dự
phòng giảm đau sau phẫu thuật bằng cách sử dụng các thuốc giảm đau và
chống viêm uống trước mổ [9],[10],[11].
Thuốc etoricocib và celecocib là loại thuốc giảm đau NSAIDS (Non
Steroide anti Inflamation Drugs) thuộc nhóm cocib có tác dụng ức chế tổng
hợp ban đầu enzyme cyclooxygenase - 2 (COX-2). Thuốc đã được chứng
minh là an toàn với đường tiêu hóa, đông máu cũng như trên tim mạch [12].
Trên thế giới đã có một số công trình nghiên cứu chứng minh được vai trò
giảm đau sau mổ của etoricocib và celecoxib, ở Việt Nam cũng đã có một số
nghiên cứu như nghiên cứu về dự phòng giảm đau sau mổ của gabapentin trên
bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng và celecoxib với bệnh nhân phẫu thuật nội soi
dây chằng khớp gối [6],[7],[8]... Nhưng chưa có tác giả nào nghiên cứu so
sánh tác dụng dự phòng giảm đau sau mổ giữa etoricocib và celecocib. Vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:" So sánh hiệu quả dự phòng giảm
đau sau mổ của etoricoxib với celecoxib uống trước mổ ở bệnh nhân phẫu
thuật ổ bụng trên" với hai mục tiêu:
1.

So sánh hiệu quả dự phòng giảm đau sau mổ giữa etoricoxib so với
celecoxib uống trước mổ ở bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng trên.

2.

Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp dự phòng này
trên bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng trên.


13

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sinh lý đau
1.1.1. Định nghĩa đau
Theo hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP-International
Association for the study of Pain, 1986) định nghĩa: “Đau là một cảm
nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm
tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng, nhẹ của tổn
thương ấy”. Cảm giác đau có thể bắt nguồn từ bất cứ điểm nào trên đường
dẫn truyền cảm giác đau. Đường dẫn truyền này đó được biết rõ về mặt giải
phẫu [10],[11].
1.1.2. Đường dẫn truyền cảm giác đau
Cảm giác đau được dẫn truyền từ ngoại biên lên vỏ não thông qua hệ
thống các chặng sau:


14

Hình 1.1. Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Ketlet
1.1.2.1. Đường dẫn truyền từ các receptor nhận cảm giác đau vào tủy sống
Các nguyên nhân gây đau tạo ra bởi các kích thích cơ học, nhiệt độ, hóa
học tác động lên các receptor đau là các đầu tự do của tế bào thần kinh được
phân bố rộng trên các lớp nông của da và các mô bên trong như màng xương,

thành động mạch, mặt khớp, màng não [14],[15]. Có 3 loại sợi tế bào thần
kinh khác nhau đó là:
- Sợi dẫn truyền nhanh (Aα, Aβ) sợi lớn có myelin không dẫn truyền
cảm giác đau.
δ

- Sợi dẫn truyền trung bình (A ): sợi nhỏ có ít myelin, dẫn truyền cảm
giác đau cấp, nhanh, nhói và khu trú.
- Sợi dẫn truyền chậm (C): rất nhỏ, không có myelin, dẫn truyền cảm
giác đau cơ học, nhiệt độ, hóa học gây cảm giác đau chậm, mạnh, lan tỏa trên
một vùng rộng.
Các receptor đau này đều cảm nhận cảm giác đau mãn tính, chỉ riêng
receptor đau với hóa học và nhiệt độ mới có thể nhận cảm giác đau cấp.
Các receptor không có khả năng thích nghi, ngược lại khi bị kích thích liên
tục các receptor đau này cùng hoạt hóa làm ngưỡng đau ngày càng giảm
[16],[17].
Cảm giác đau được truyền từ cực receptor nhận cảm giác đau dẫn truyền
δ

theo dây thần kinh hướng tâm về sừng sau tủy sống theo các sợi A nếu đau
cấp, sợi C nếu đau mạn. Ở trong tủy sống nếu là tổn thương cấp thì các xung
động này đi lên hoặc đi xuống từ 1-3 đốt tủy và tận cùng ở chất xám sừng sau
tủy sống. Tế bào thần kinh thứ 2, 3 sừng sau tủy sống, sợi C tiết ra các chất
dẫn truyền thần kinh là chất P (một loại peptit có đặc điểm chậm được bài tiết


15

và chậm bị bất hoạt) do đó có thể giải thích tại sao cảm giác đau mạn tính có
tính chất tăng dần và còn tồn tại trong một thời gian sau khi nguyên nhân gây

đau đã hết [18].
1.1.2.2. Đường dẫn truyền từ tủy lên não
δ

Các xung động đau được dẫn truyền về tủy sống theo sợi A và sợi C.
Hai sợi này đều có cấu trúc synap với các thân thần kinh ở sừng sau của tủy
sống, các thân thần kinh lại nối tiếp theo đường dẫn truyền hướng tâm lên
thần kinh trung ương qua các sợi A cùng bên. Các sợi A, C bắt chéo sang cột
bên đối diện để tiếp nối với 3 trung tâm chính ở dưới vỏ não là hệ limbic,
vùng dưới đồi và đồi thị, từ đó các xung động lên vỏ não.

Hình 1.2. Sơ đồ chung của các đường nhận cảm tổn thương
A. Tầng tủy sống: 1. Hạch tủy; 2. Dây sau; 3. Bó gai thị; 4. Bó gai lưới


16

B. Tầng hình não dưới: 5. Cấu tạo lưới
C. Tầng não giữa
D. Não: 6. Nhân bụng sau bên; 7,8. Đồi thị; 9. Hệ Limbic
1.1.2.3. Nhận cảm ở vỏ não
Từ tế bào thần kinh thứ 3 ở đồi thị vùng nền não là vùng cảm giác đau
của vỏ não. Vỏ não có vai trò quan trọng, đánh giá đau cảm giác đau được
phân tích và xử lý để tạo ra các đáp ứng ở vỏ não.
Tại các mô bị tổn thương hoặc sau mổ, sẽ có sự biến đổi về thể dịch như
xuất hiện các chất của phản ứng viêm như: prostaglandin, bradykinin,
kallicrein, histamin đều là các chất gây đau góp phần làm tăng cảm giác đau,
tăng tốc độ dẫn truyền đau. Ngoài ra các receptor ở tạng đau do co thắt cơ
trơn dưới sự kiểm soát của hệ thần kinh tự động [19],[20],[21].
1.1.3. Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ

1.1.3.1. Ảnh hưởng của phẫu thuật
- Loại phẫu thuật: thời gian và mức độ đau phụ thuộc rất nhiều vào
loại phẫu thuật như các phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật bụng trên rốn gây
đau nhiều nhất, tiếp theo là phẫu thuật vùng thận và cột sống. Đau khi hít
sâu sau phẫu thuật lồng ngực, bụng, thận là dữ dội nhất. Các phẫu thuật
khớp háng, khớp gối có thể đau tăng do sự co cơ. Ngược lại phẫu thuật ở
nông ít đau hơn [7],[22].
- Vị trí, phạm vi và thời gian phẫu thuật: các đường rạch chéo gây đau
nhiều hơn đường rạch thẳng, rạch qua kẽ sườn đau nhiều hơn đường của
xương ức, phẫu thuật càng lớn và kéo dài càng gây đau nhiều hơn.
- Thời gian sau phẫu thuật: đau nhiều nhất từ giờ thứ 3 đến giờ thứ 6 sau
mổ và đau nhất là ngày đầu tiên sau mổ, sau đó đau giảm dần ngày thứ 2, đau
ít hơn từ ngày thứ 3 sau mổ [23].
1.1.3.2. Ảnh hưởng của tâm sinh lý và cơ địa bệnh nhân


17

- Nhân cách, nguồn gốc xã hội, văn hóa, giáo dục là những yếu tố chủ
yếu có khả năng làm biến đổi nhận thức đau sau mổ
- Sự lo lắng, môi trường bệnh viện làm tăng cảm giác đau.
- Chuẩn bị tốt trước mổ và giải thích của đau sau mổ làm bệnh nhân yên
tâm và tăng khả năng chịu đựng đau.
- Tình trạng trầm cảm trước mổ: trầm cảm không chỉ liên quan đến đau
mạn tính mà còn liên quan đến đau cấp sau mổ.
- Có ý kiến cho rằng học vấn cao cảm thấy đau ít hơn sau phẫu thuật
bụng [24].
1.1.3.3. Các ảnh hưởng khác
- Khi được giải thích, chuẩn bị tốt trước mổ khả năng chịu đau của bệnh
nhân sẽ tốt hơn.

- Dùng các thuốc giảm đau liều cao hơn trong gây mê thì sau mổ thường
đau ít hơn và không đau trong 4-6 giờ đầu sau phẫu thuật.
- Đưa các thông tin chỉ dẫn bệnh nhân trước mổ như thay đổi tư thế hít
sâu… như thế nào để đỡ đau và giảm đáng kể lượng morphin giảm đau sau mổ.
- Công tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ và các phương pháp giảm đau
sau mổ tốt góp phần đáng kể tới giảm đau cho bệnh nhân.
1.1.4. Nguồn gốc của cảm giác đau sau mổ
- Tại nơi phẫu thuật sẽ xảy ra những thay đổi về thể dịch, thoát mạch phù
nề, xuất hiện các chất viêm, làm giảm ngưỡng hoạt hóa của các receptor như:
prostaglandin, bradykinin… Ngoài ra các receptor còn bị kích thích bởi sức
căng nơi tổn thương.
Các chất gây đau tích lũy và các kích thích do cắt ngang các sợi thần
kinh trên da tạo những luồng nhận cảm tổn thương và xuất hiện cảm giác đau.
- Luồng nhận cảm tổn thương từ cân, cơ, màng bụng cũng tương tự như
nhận cảm vị trí trên da, nhưng luồng nhận cảm này kém chính xác và sự khu


18

trú không rõ ràng.
δ

- Các sợi A và C được hoạt hóa gây ra nhiều luồng xung động đến vùng
sừng sau của tủy sống tạo nên những biểu hiện đặc trưng của sự nhận cảm tổn
thương, trong đó sự nhận cảm cảm giác đau chỉ là một phần trong các biểu
hiện lâm sàng và không hằng định.
Ngoài sự hoạt hóa của các receptor liên quan đặc biệt tới sự co thắt và
sự căng của cơ trơn ở tạng sống. Luồng nhận cảm tổn thương này mượn
đường của thần kinh giao cảm nên thường không chính xác, kém khu trú và
có tính lan tỏa.

1.1.5. Ảnh hưởng của đau sau mổ đối với các cơ quan trong cơ thể
1.1.5.1. Trên tuần hoàn
Đau sau mổ làm tăng tần số tim, tăng HA, tăng sức cản ngoại biên, tăng
công cơ tim do tăng tiết catecholamin, tăng tiêu thụ oxy dễ gây thiếu máu cơ
tim, mất cân bằng cung cầu oxy của cơ tim đặc biệt đối với bệnh nhân có
bệnh mạch vành. Hơn nữa đau còn làm thay đổi phân phối máu tới cơ quan dễ
gây huyết khối tim mạch sâu do bệnh nhân không dám vận động sớm [25].
1.1.5.2. Trên thần kinh
Đau gây ra lo lắng, sợ hãi, mất ngủ…Đau gây ra các đáp ứng với các đả
kích làm tăng tiết catecholamin, cortisol, glucagon, aldosteron, insulin gây
tăng đường máu, giữ muối nước trong cơ thể [26].
1.1.5.3. Trên hô hấp
Đau sau mổ bệnh nhân không giám thở sâu, ho mạnh dẫn đến hạn chế hô
hấp do giảm dung tích cặn chức năng và dung tích sống. Hậu quả là gây ra
thiếu oxy, tăng CO2 và làm tăng nguy cơ xẹp phổi, nhiễm trùng phổi.
1.1.5.4. Trên tiêu hóa
Đau làm giảm nhu động dạ dày, ruột dẫn tới thời gian làm rỗng dạ dày
lâu hơn [17].
1.1.6. Phân loại cảm giác đau


19

Có nhiều cách phân loại đau:
* Theo sợi thần kinh dẫn truyền
- Đau nhanh (fast pain) đau nhói, mạnh, khu trú, được dẫn truyền theo
δ

sợi cảm giác A .
- Đau chậm (slow pain) đau âm ỉ, lan tỏa, gây cảm giác khó chịu được

truyền theo sợi C.
* Theo thời gian xuất hiện và duy trì:
- Đau cấp tính thường xảy ra với hệ thần kinh còn nguyên vẹn. Nguyên
nhân do chấn thương, phẫu thuật, bệnh lý cấp tính. Đau cấp thường gây các
dấu hiệu của hệ thần kinh thực vật như: tăng HA, tăng nhịp tim, vã mồ hôi,
thở gấp, co thắt cơ, tăng bài tiết tiêu hóa…Khi lành vết thương hoặc khỏi
bệnh thì đau hết. Đau cấp tính nặng, tồn tại trong thời gian dài thì trở thành
đau mạn tính. Được coi là đau mạn tính khi đau kéo dài trên 3 tháng hoặc đau
khi đã khỏi bệnh.
Đau cấp và đau mạn tính có thể cùng tồn tại hoặc trên nền đau mạn tính
có những đợt cấp tính. Những cơn đau mạn tính cũng dẫn tới rối loạn thần
kinh thực vật…
* Theo mức khu trú: Có đau nông và đau sâu, với đau nông đau chỉ tồn
tại ở bề mặt, đau sâu khu trú không rõ ràng và thường kèm theo buồn nôn, vã
mồ hôi, tăng HA.
* Theo bệnh lý:
Đau do viêm sau mổ và đau do thần kinh
Đau do viêm rất nhiều chất trung gian hóa học được sinh ra hiện đã xác
định tới 20 chất duy trì quá trình viêm.
Tế bào máu và các mô bị tổn thương giải phóng histamin, serotonin, H +
các postaglandin, bradykindin, các cytokin, yếu tố phát triển thần kinh, các


20

sợi thần kinh hướng tâm tiết chất P, neurokin A, CGRP (cadcitonin gene
related peptide) các sợi thần kinh giao cảm giải phóng no-adrenalin. Đau có
tính chất thường xuyên ngay tại nơi tổn thương. Loại đau này thường nhạy
cảm với thuốc chống viêm N-steroid.
- Đau do bệnh lý thần kinh: gồm nhiều cơ chế khác nhau. Tổn thương

một dây thần kinh ngoại biên do chấn thương, nhiễm khuẩn, rối loạn chuyển
hóa hoặc thiếu máu dẫn đến rối loạn trong việc giải phóng các chất dẫn
truyền, giảm hệ thống ức chế và tăng hệ thống hoạt hóa của các tế bào thần
kinh tại tủy sống, tại đồi thị hoặc vỏ não với các kích đau có thể đau liên tục
hoặc đau từng cơn.
1.1.7. Ngưỡng đau
Cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau được gọi
là ngưỡng đau. Cường độ kích thích gây ra được cảm giác đau có thể đo được
bằng nhiều cách nhưng phương pháp thường dùng nhiều nhất là dùng kim
châm vào da với áp lực nhất định (đo áp suất). Kết quả thí nghiệm cho thấy:
Các cường độ kích thích khác nhau người ta nhận thấy ở một người
trung bình thường có thể có tới 22 mức nhận biết khác nhau về độ đau (đi từ
không đau đến đau nhất).
Kết quả thấy ít có sự khác nhau giữa các cá thể về ngưỡng đau nhưng
ngược lại phản ứng với cảm giác đau lại rất khác nhau giữa các cá thể và các
chủng tộc. Nếu dùng nhiệt độ để kích thích gây đau thấy hầu hết mọi người
đều có cảm giác đau ở mức 450C.
Cường độ kích thích mạch sẽ gây cảm giác đau sau một thời gian ngắn
(1 giây) nhưng nếu cường độ kích thích nhẹ đòi hỏi thời gian dài hơn mới gây
cảm giác đau (nhiều giây) [10].
1.2. Các phương pháp đánh giá sau mổ
1.2.1. Phương pháp khách quan
Đau do thay đổi nồng độ các chất trong máu như các hormon được sản


21

xuất nhiều hơn khi đau với các mức độ khác nhau. Tuy nhiên phương pháp
này tốn kém và khó thực hiện với điều kiện hiện tại [14],[27].
Phương pháp tính lượng thuốc giảm đau mà bệnh nhân đã dùng qua hệ

thống PCA, PCEA như morphin, các loại thuốc tê.
1.2.2. Phương pháp chủ quan
+ Thang điểm nhìn đồng dạng VAS (visual analoge scale) là phương
pháp tự lượng giá được sử dụng nhiều nhất hiện nay, có thể áp dụng cho trẻ từ
5 tuổi trở lên. Cường độ đau được lượng giá trên một đoạn thẳng dài 100 mm
có in hình, một đầu quy ước là không đau còn đầu kia là đau không thể chịu
nổi, có nhiều cách diễn tả tùy theo từ được lựa chọn đối với 2 cực và màu sắc.
Thước được chia thành 10 vạch ứng với mỗi vạch là một mức đau [10].

Hình 1.3: Thước đo độ đau bằng cách nhìn VAS
Hình tượng A (tương ứng 0 điểm): không đau
Hình tượng B (tương ứng 1-3 điểm): đau ít
Hình tượng C (tương ứng 4-6 điểm): đau không chịu được
Hình tượng D (tương ứng 7-8 điểm): đau dữ dội
Hình tượng E (tương ứng 9-10 điểm): đau rất dữ dội
+ Thang điểm trả lời VRS (verbral rating Scale) chia thành 5 mức độ
theo cảm giác bệnh nhân có: không đau, ít đau, đau vừa, đau nhiều, đau nặng.


22

Thang điểm này có ưu điểm là đơn giản dễ áp dụng, phần nào nói lên mức độ
đau. Tuy nhiên nó vừa trìu tượng và bệnh nhân khó phân biệt 2 ngưỡng đau
gần nhau, cho nên dễ nhầm.
+ Thang điểm đau theo sự lượng giá và trả lời bằng số VNRS (Verbal
numerical rating scale): bệnh nhân được hướng dẫn thang điểm đau (điểm 0 là
điểm không đau, điểm 10 là điểm đau nhất) bệnh nhân được yêu cầu lượng
giá và trả lời bằng số tương ứng với mức độ đau của mình là bao nhiêu trong
các mức độ từ 0→10.
Đau nên được đánh giá khi bệnh nhân nghỉ ngơi, tuy nhiên dấu hiệu chỉ

điểm cho sự đánh giá của giảm đau hiệu quả lại là đánh giá đau khi: ho, lúc
hít thở sâu hoặc khi cử động (xoay trở, chuyển tư thế trên giường). Đau nên
được đánh giá một cách đều đặn trong thời kỳ sau mổ và có số lần đánh giá
thích hợp khi đau không được kiểm soát tốt hoặc có sự thay đổi về tác nhân
gây đau trong phương pháp điều trị giảm đau [28].
1.3. Dự phòng đau sau mổ
1.3.1. Khái niệm
Khái niệm dự phòng đau được giới thiệu đầu tiên bởi Wall PD năm 1988
[29]. Tác giả này đề xuất rằng sử dụng thuốc giảm đau nhóm opioid hoặc tiêm
tại chỗ thuốc tê trước khi rạch da có thể làm giảm được sự nhạy cảm hóa
trung ương và do đó giảm được cường độ đau sau mổ. Từ đó đến nay đã có
nhiều công trình nghiên cứu đưa nhiều vào lâm sàng để đánh giá tác dụng dự
phòng đau sau mổ [30],[31],[32].
1.3.2. Một số thuốc đã được chứng minh có tác dụng dự phòng đau sau
mổ.
1.3.2.1. Thuốc giảm đau chống viêm Non - steroide (NSAID - Non steroide
anti inflamation drugs)
Một số thuốc trong nhóm này được chứng tỏ là có tác dụng dự phòng đau


23

như: Paracetamol, các thuốc kháng enzym COX - 2, refecocib, celecoxib…
Tác dụng dự phòng đau là do thuốc làm giảm phản ứng viêm tại nơi xảy
ra tổn thương thông qua tác dụng bất hoạt enzym cyclooxygenase dẫn đến ức
chế tổng hợp prostaglandin…
1.3.2.2. Thuốc giảm đau họ morphin
Thuốc này ức chế giải phóng chất P ở màng trước synap. Đây là thuốc
được chứng minh tác dụng dự phòng đau trên lâm sàng đầu tiên bởi nghiên
cứu của Wall PD [31]. Tác giả cho rằng dù gây mê toàn thân bằng thuốc mê

phối hợp với thuốc giảm đau họ morphin ở liều thông thường có thể giảm
được quá trình dẫn truyền các chất kích thích đau từ ngoại biên vào tủy sống
nhưng không ức chế được hoàn toàn quá trình đó cho nên không kiểm soát
được quá trình nhạy cảm hóa thần kinh trung ương. Do vậy cần phải dùng
một liều lớn opioid trước khi rạch da mới có tác dụng kiểm soát sự nhạy cảm
hóa thần kinh trung ương và cho hiệu quả giảm đau tốt.
1.3.2.3. Các thuốc tác dụng trên receptor NMDA ở thần kinh trung ương
Receptor NMDA ở màng sau synap trong tủy sống và các vùng thần kinh
trên tủy sống có vai trò quan trọng trong dẫn truyền cảm giác đau cũng như
tăng cảm giác đau sau mổ. Chất chủ vận của NMDA là glutamat được giải
phóng ở trước synap khi có kích thích đau. Bên cạnh đó người ta còn thấy sự
hoạt hóa (R) này có vai trò quan trọng trong các bệnh lý đau mạn tính sau các
tổn thương cấp tính.
Các thuốc nhóm này tác động lên receptor theo 2 cơ chế: đối kháng với
glutamat trên receptor hoặc ức chế giải phóng glutamat từ màng trước synap
làm cho receptor này không được hoạt hóa. Do đó nó có tác dụng giảm cảm
giác đau sau mổ.
1.4. Tổng quan về dự phòng đau sau mổ của etoricoxib và celecoxib
1.4.1. Etoricoxib trong dự phòng đau


24

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tác dụng dự phòng giảm đau
của etoricocib và cũng có nhiều ý kiến khác nhau.
- Sasikaa Nimmanrat và cộng sự [33] nghiên cứu trên bệnh nhân phẫu
thuật chấn thương chỉnh hình uống 120mg etoricocib trên 102 bệnh nhân,
thấy cường độ đau ít hơn đáng kể so với các nhóm khác.
- Liu W nghiên cứu trên 60 bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa cũng uống
120mg etoricoxib trước mổ, cho thấy hiệu quả giảm đau sau mổ rất tốt và phải sử

dụng paracetamol ít hơn nhiều, có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng [34].
- Ligia Nadal, Fabio Andre dos Santos, Gibson Luiz Pilatti - Brazil
(2013). Sử dụng etoricoxib và dexamethasone trong phẫu thuật mucogingival
(phẫu thuật nha chu) - một thử nghiệm lâm sàng mù đôi ngẫu nhiên song
song. Kết quả cho thấy một liều duy nhất chặn trước của etoricoxib hoặc
dexamethasone có thể được coi là một giao thức hiệu quả để phòng ngừa đau
sau mổ và kiểm soát đau khi phẫu thuật mucogingival [35].
- Cũng trong một nghiên cứu trong phẫu thuật nha chu trên 60 bệnh
nhân của các tác giả Ấn Độ - Kranti Konuganti, Mani Rangaj, Anjana
Elizabeth (2014). Trong nghiên cứu này 60 bệnh nhânchia làm 3 nhóm gồm:
nhóm I là giả dược, nhóm II dexamethasone, nhóm III cho uống etoricoxib
120mg trước mổ. Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đau sau mổ với nhóm I là
95%, nhóm II là 35%, và nhóm III với etoricoxib chỉ là 25% [36].
- Tác giả Tanarat Boonriong - Thái Lan và cộng sự (2010) nghiên cứu
trên 102 bệnh nhân phẫu thuật dây chằng khớp gối chia làm 3 nhóm để so
sánh hiệu quả giảm đau giữa etoricoxib, celecoxib và một nhóm giả dược thì
thấy rằng etoricoxib giảm đau dự phòng tốt hơn hẳn nhóm uống celecoxib và
nhóm giả dược.
1.4.2. Celeccoxib trong dự phòng đau


25

Đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả giảm đau sau mổ của các tác giả
nước ngoài và trong nước với các loại phẫu thuật khác nhau:
- Tác giả Stephan Achug năm 2012 nghiên cứu cho thấy celecocib ít
ảnh hưởng trên đường tiêu hóa và tim mạch, ít làm tăng ngưng kết tiểu cầu,
không ảnh hưởng tới bệnh nhân hen, tổn thương ở thận như nhau [37].
- Tác giả Parviz Kashefi người Iran và cộng sự nghiên cứu so sánh tác
dụng dự phòng giảm đau sau mổ của celecoxib với acetaminnophen trên bệnh

nhân phẫu thuật chỉnh hình chi dưới. Kết quả thấy nhóm bệnh nhân uống
200mg celecoxib 2 giờ trước mổ có điểm đau VAS tại các thời điểm 2h, 12h,
24h nhỏ hơn nhóm uống acetaminophen 340mg cũng trước mổ 2giờ [38].
Tại Việt Nam cũng đã có một số tác giả nghiên cứu và đánh giá tác
dụng dự phòng giảm đau sau mổ của các thuốc NSAIDS như:
- Tác giả Phạm Ngọc Quyên: đánh giá hiệu quả dự phòng giảm đau sau
mổ của celecoxib bằng đường uống trước mổ nội soi khớp gối [6].
- Tác giả Đỗ Huy Hoàng 2014 đánh giá hiệu quả giảm đau dự phòng
sau mổ của gabapentin phối hợp celecoxib uống trước mổ [7].
Qua các nghiên cứu, các tác giả có kết luận các thuốc NSAIDS đều có
tác dụng dự phòng giảm đau sau mổ.
1.5. Dược lý của etoricoxib
1.5.1. Công thức hóa học
Etoricoxib có công thức hóa học là 5-cloro-6'- methyl- 3- [4-(mthylsulfonyl)
phenyl] -2, 3'- bipyridine.