Đánh giá hiệu quả đặt nội khí quản thường qui có video hỗ trợ cho gây mê ở bệnh nhân người lớn

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH HNG

ĐáNH GIá HIệU QUả ĐặT NộI KHí QUảN
THƯờNG QUI Có VIDEO Hỗ TRợ CHO GÂY
MÊ
ở BệNH NHÂN NGƯờI LớN
Chuyờn ngnh: Gõy mờ hi sc
Mó s: 6072014021
LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
1. GS.TS. Nguyn Quc Kớnh
2. TS. Nguyn Kim Liờn


HÀ NỘI – 2016
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình thực hiện luận văn này tôi đã nhận được nhiều sự dạy
dỗ, giúp đỡ và động viên của các thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn tới:
-

GS Nguyễn Quốc Kính - Trưởng khoa GMHS Bệnh viện Việt Đức.
Người Thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi những kỹ năng nghiên
cứu cũng như những kiến thức cần thiết trong suốt quá trình học tập và

thực hiện đề tài.
TS Nguyễn Kim Liên - Phó khoa GMHS Bệnh viện Việt Đức. Một
trong những người Thầy dạy cho tôi về gây mề hồi sức đầu tiên. Người
luôn tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu, hoàn thành luận
văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Ban Giám hiệu - Trường Đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc - Bệnh viện Việt Đức.
- Bộ môn GMHS - Trường Đại học Y Hà Nội.
- Phòng Đào tạo sau Đại học - Trường Đại học Y Hà Nội.
- Khoa GMHS - Bệnh viện Việt Đức.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Tập thể các Bác sĩ Khoa GMHS - Bệnh viện Việt Đức.
- Các nhân viên phòng mổ bệnh viện Việt Đức.
Những người đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn này.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình, anh em, bạn bè đã hết lòng giúp đỡ
tôi trong cuộc sống và học tập.
Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2016
Nguyễn Thị Hương


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Hương, Cao học khóa 23, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan.
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS.TS. Nguyễn Quốc Kính và TS. Nguyễn Kim Liên
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2016
Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Hương


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASA

: American Scociety of Anaesthesiologists (Hội gây mê Mỹ)

BMI

: Body mass index (kg/m2)

GMHS : Gây mê hồi sức
HATB : Huyết áp trung bình của bệnh nhân (mmHg)
M

: Mạch (lần/phút)

NKQ

: Nội khí quản

SPO2

: Độ bão hòa oxy mao mạch (%)


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Giải phẫu liên quan đến đặt NKQ...............................................................................................3
1.1.1. Mũi.......................................................................................................................................3
1.1.2. Miệng...................................................................................................................................3
1.1.3. Hầu.......................................................................................................................................4
1.1.4. Thanh quản..........................................................................................................................5
1.1.5. Khí quản...............................................................................................................................7
1.1.6. Trục miệng – hầu – thanh quản..........................................................................................7
1.2. Đặt NKQ.......................................................................................................................................8
1.2.1. Kỹ thuật đặt nội khí quản thông thường............................................................................9
Đặt nội khí quản thông thường bệnh nhân được đặt tư thế đầu cổ sao cho gấp phần thấp cột
sống cổ về phía trước và ngửa đầu ở khớp đội chẩm (tư thế Jackson sửa đổi), sẽ đưa
trục của miệng hầu, khí quản gần trên một đường thẳng và sẽ dễ đặt nhất....................9
1.2.2. Đặt nội khí quản khó.........................................................................................................10
1.2.3. Biến chứng có thể xảy ra khi đặt nội khí quản..................................................................11
Theo nhiều nghiên cứu [1],[2],[3],[9],[11] các biến chứng có thể xảy ra khi đặt NKQ bao gồm:
............................................................................................................................................11
1.2.4. Các kỹ thuật, phương tiện được áp dụng khi đặt nội khí quản khó................................12
1.3. Đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản Macintosh và đèn soi thanh quản có video hỗ trợ.........17
1.3.1. Đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản Macintosh.................................................................17
1.3.2. Đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản có video hỗ trợ..........................................................18
1.4. Nguy cơ phơi nhiễm của người gây mê với tác nhân gây bệnh truyền qua đường không khí

hoặc qua đường máu.............................................................................................................23

CHƯƠNG 2....................................................................................................25
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................25
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân..............................................................................................25


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................................................25
2.3. Các tiêu chí đánh giá.................................................................................................................26
2.3.1. Mục tiêu 1..........................................................................................................................26
2.3.2. Mục tiêu 2..........................................................................................................................26
2.3.3. Các tiêu chí đánh giá khác.................................................................................................27
2.4. Kỹ thuật tiến hành....................................................................................................................27
2.4.1. Thăm khám bệnh nhân.....................................................................................................27
2.4.2. Một số thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu...................................................................29
2.4.3. Đánh giá đặt NKQ..............................................................................................................30
2.4.4. Thu thập số liệu.................................................................................................................33
2.5. Xử lý số liệu...............................................................................................................................34
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu...........................................................................................34

CHƯƠNG 3....................................................................................................36
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................36
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân...............................................................................................36
3.1.1. Tuổi.....................................................................................................................................36
3.1.2. Giới.....................................................................................................................................38
3.1.3. BMI.....................................................................................................................................39
3.1.4. Chẩn đoán bệnh................................................................................................................41

3.2. Đặc điểm đặt NKQ của bệnh nhân...........................................................................................41
3.2.1. Phân độ Mallampati..........................................................................................................42
3.2.2. Khoảng cách cằm giáp, độ há miệng, độ gập duỗi của cổ, các vấn đề về răng...............42
3.3. So sánh hiệu quả của đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản Macintosh và đèn soi thanh quản
có video hỗ trợ........................................................................................................................46
3.3.1. Đặt NKQ thành công..........................................................................................................46
3.3.2. Các can thiệp hỗ trợ đặt NKQ............................................................................................47
3.3.3. Mức độ bộc lộ thanh môn theo thang điểm Cormack - Lehane......................................50
3.3.4. Thời gian đặt NKQ..............................................................................................................52
3.4. Tác dụng không mong muốn khi đặt NKQ của đèn soi thanh quản Macintosh và đèn soi
thanh quản có video hỗ trợ....................................................................................................52


3.4.1. Thay đổi tần số tim, HATB, SpO2.......................................................................................52
3.4.2. Số lần phải bóp bóng O2 qua mặt nạ trong quá trình đặt NKQ.......................................54
3.4.3. ETCO2 ngay sau đặt NKQ...................................................................................................54
Ở nhóm 1 có 2% bệnh có ETCO2 ≥ 40mmHg, ở nhóm 2 cũng là 2% với p > 0,05.....................55
3.4.4. Tổn thương răng, môi, lợi, hầu họng................................................................................55

CHƯƠNG 4....................................................................................................56
BÀN LUẬN....................................................................................................56
4.1. Các yếu tố dịch tễ học...............................................................................................................56
4.1.1. Tuổi.........................................................................................................................................56
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản Macintosh (nhóm 1) có
tuổi trung bình là 33,67 ± 13,66; nhóm đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản có video hỗ trợ
(nhóm 2) có tuổi trung bình là 34,33 ± 13,11 với p > 0,05 tức là không có sự khác biệt giữa
2 nhóm tuổi (Bảng 3.1).Trong đó độ tuổi từ 18 – 40 của nhóm 1 chiếm 76,6%, độ tuổi từ
41- 60 chiếm 17,3%, còn độ tuổi từ trên 60 tuổi chỉ có 6%. Ở nhóm 2, độ tuổi từ 18 – 40
tuổi là chiếm 72%, độ tuổi từ 41 – 60 chiếm 24,7%, còn độ tuổi trên 60 tuổi chỉ có 3,3%
(Bảng 3.2). Theo Gong Sheng-kai [26] khi nghiên cứu ở 60 bệnh nhân đặt NKQ thì ở nhóm

1 có tuổi trung bình là 38 ± 13, còn nhóm 2 có tuổi trung bình là 40 ± 12. Còn ở nghiên cứu
của Li Jiansen [29] trên 72 bệnh nhân u tuyến giáp có độ tuổi là từ 19 – 65. Một nghiên
cứu của Jang Jianfen [30] trên 120 bệnh gây mê NKQ có tuổi trung bình nhóm 1 là 45,83 ±
15,3 còn nhóm 2 là 45, 23 ± 13,85 với p >0,05. Sở dĩ có sự khác biệt trong nghiên cứu của
chúng tôi so với các nghiên cứu khác là do chúng tôi nghiên cứu nhiều trên bệnh chấn
thương hàm mặt mà nguyên nhân là do bệnh nhân bị tai nạn giao thông nên nhóm tuổi từ
18 – 40 chiếm đông nhất. Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt
về tuổi của bệnh nhân ở 2 nhóm đèn....................................................................................56
4.1.2. Giới.....................................................................................................................................57
4.1.3. BMI.....................................................................................................................................58
4.1.4. Đặc điểm phẫu thuật.........................................................................................................58
4.2. Đặc điểm liên quan đến tiên lượng đặt NKQ khó khi khám trước mổ...................................59
4.2.1. Phân độ Mallampati..........................................................................................................59
Phân độ Mallampati là dấu hiệu đánh giá nguy cơ đặt NKQ khó dựa vào khả năng nhìn thấy
các cấu trúc giải phẫu trong khoang miệng khi bệnh nhân ngồi thẳng, há miệng. Có 4
phân độ Mallampati: 1. Nhìn rõ toàn bộ vòm miệng, lưỡi gà, amidal. 2. Nhìn thấy vòm


miệng, một phần lưỡi gà và amidal. 3. Nhìn thấy vòm miệng và gốc lưỡi gà. 4. Chỉ thấy
vòm miệng (Hình 2.1)........................................................................................................59
Đánh giá phân độ Mallampati có ưu điểm nhanh, đơn giản cho phép dự đoán NKQ dễ chính
xác hơn là NKQ khó. Bởi vì đó là sự đánh giá chủ quan, phụ thuộc vào tư thế bệnh
nhân, mức độ hợp tác của bệnh nhân, và bị ảnh hưởng bởi vận động đầu cổ và kích
thước khoang hàm dưới...................................................................................................59
4.2.2. Khoảng cách cằm giáp.......................................................................................................60
4.2.3. Độ mở miệng.....................................................................................................................60
4.2.4. Tình trạng răng..................................................................................................................62
4.2.5. Các yếu tố đánh giá khác: Cổ ngắn, lưỡi to, miệng bé, u vùng hầu họng, cằm lẹm, vận
động đầu cổ khó................................................................................................................62
4.3. So sánh hiệu quả đặt NKQ của đèn soi thanh quản Macintosh với đèn soi thanh quản có

video hỗ trợ.............................................................................................................................64
4.3.1. Tỉ lệ thành công khi đặt NKQ của đèn soi thanh quản Macintosh và đèn soi thanh quản
có video hỗ trợ..................................................................................................................64
4.3.2. Các can thiệp hỗ trợ trong quá trình đặt NKQ..................................................................65
4.3.3. Phân độ Cormack – Lehane...............................................................................................67
4.3.4. Thời gian đặt NKQ của đèn soi thanh quản Macintosh và đèn soi thanh quản có video
hỗ trợ.................................................................................................................................69
4.4. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn khi đặt NKQ của đèn soi thanh quản
Macintosh và đèn soi thanh quản có video hỗ trợ................................................................70
4.4.1. Tần số tim và huyết áp trung bình trong quá trình đặt NKQ............................................70
4.4.2. Diễn biến SpO2 trong quá trình đặt NKQ..........................................................................72
4.4.3. Số lần phải bóp bóng O2 qua mặt nạ trong quá trình đặt NKQ.......................................72
4.4.4. Giá trị trung bình ETCO2 ở lần thông khí đầu tiên sau đặt NKQ thành công...................73
4.4.5. Các tác dụng không mong muốn khác..............................................................................73

KẾT LUẬN....................................................................................................75
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.................................................................................36
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.................................................................................36
Bảng 3.3. Phân bố giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu...............................................38
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo BMI.................................................................................39
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo bệnh lý cần phẫu thuật..................................................41
Bảng 3.6. Phân bố các giá trị của Mallampati.........................................................................42
Bảng 3.7. Phân bố các giá trị khoảng cách cằm giáp, độ há miệng, độ gập duỗi của cổ.......43
Bảng 3.8. Phân bố tình trạng răng...........................................................................................43

Bảng 3.9. Phân bố các giá trị cổ ngắn, lưỡi to, miệng bé, u vùng hầu họng, cằm lẹm, vận
động đầu cổ khó......................................................................................................................44
Bảng 3.10. Đặt NKQ thành công..............................................................................................46
Bảng 3.11. Số lần đặt NKQ.......................................................................................................46
Bảng 3.12. Phân bố các can thiệp khi đặt NKQ.......................................................................47
Bảng 3.13. Số can thiệp khi đặt NKQ.......................................................................................49
Bảng 3.14. Phân độ Cormack – Lehane...................................................................................50
Bảng 3.15. Thời gian đặt NKQ..................................................................................................52
Bảng 3.16. Tần số tim, HATB, SpO2 trước đặt NKQ................................................................52
Bảng 3.17. Tần số tim, HATB, SpO2 sau đặt NKQ....................................................................52
Bảng 3.18. Thay đổi tần số tim, HATB, SpO2 trước và sau đặt NKQ.......................................53
Bảng 3.19. Số lần phải bóp bóng O2......................................................................................54
Bảng 3.20. ETCO2 ngay sau đặt NKQ.......................................................................................54
Bảng 3.21. Số bệnh nhân ưu thán...........................................................................................55
Bảng 3.22. Tổn thương răng, môi lợi, hầu họng.....................................................................55

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu.............................................37
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu......................................38


Biểu đồ 3.3. Phân bố giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu......................................39
Biểu đồ 3.4. Phân bố BMI của bệnh nhân trong nghiên cứu.............................................40
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo bệnh lý phẫu thuật trong nghiên cứu...................41
Biểu đồ 3.6. Phân bố các giá trị phân loại Mallampati.......................................................42
Biểu đồ 3.7. Phân bố tình trạng răng..................................................................................44
Biểu đồ 3.8. Phân bố các giá trị về cổ ngắn, lưỡi to, miệng bé, u vùng hầu họng, vận động
đầu cổ khó............................................................................................................................45
Biểu đồ 3.9. Phân bố các can thiệp khi đặt NKQ.................................................................48
Nhận xét:..............................................................................................................................48

Nhóm đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản Macintosh có 10% bệnh nhân sử dụng nòng
ống NKQ, có 22,3% bệnh nhân sử dụng pince Magill, có 14,7% bệnh nhân phải ấn sụn
giáp nhẫn, có 1,3% bệnh nhân dùng ống Cook trong quá trình đặt NKQ..........................48
Nhóm đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản có video hỗ trợ có 23,3 % bệnh nhân sử dụng
nòng ống NKQ, không có bệnh nhân nào phải sử dụng pince Magill, có 9,3% bệnh nhân
phải ấn sụn giáp nhẫn và cũng có 1,3% bệnh nhân dùng ống Cook trong quá trình đặt
NKQ......................................................................................................................................48
..............................................................................................................................................49
Biểu đồ 3.10. Số can thiệp khi đặt NKQ..............................................................................49
Biểu đồ 3.11. Phân độ Cormack – Lehane..........................................................................51
Biểu đồ 3.12. Phân bố tổn thương răng, môi, lợi, hầu họng..............................................56


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cấu tạo của vùng hầu thanh khí quản...............................................................5
Hình 1.2: Giải phẫu miệng, hầu, họng, thanh quản..........................................................9
Hình 1.3: Đặt NKQ............................................................................................................10
Hình 1.4: Tư thế Jackson..................................................................................................13
Hình 1.5: Ấn sụn giáp nhẫn.............................................................................................14
Hình 1.6: Đèn soi thanh quản Macintosh.......................................................................17
Hình 1.7: Góc mắt và lưỡi đèn khi đặt NKQ với đèn Macintosh....................................18
Hình 1.8: Đèn soi thanh quản UESCOPE MODEL VL 300................................................20
Hình 1.9: Góc mắt và đèn soi thanh quản có video hỗ trợ............................................21
Hình 1.10: Một số đèn soi thanh quản có video hỗ trợ khác.........................................23
Hình 2.1: Phân độ Mallampati........................................................................................29
Hình 2.2: Phân độ Cormack – Lehane.............................................................................29
Hình 2.3: Tư thế người đặt NKQ với đèn Macintosh......................................................32
Hình 2.4: Tư thế người đặt NKQ với đèn soi thanh quản có video hỗ trợ.....................33

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đặt nội khí quản (NKQ) là kỹ thuật thường qui để kiểm soát đường thở
trong gây mê hồi sức. Tuy nhiên, đặt NKQ là kỹ thuật xâm lấn có thể gây nên
một số tác hại, nhất là khi đặt NKQ khó, phải đặt nhiều lần, thao tác thô bạo.
Trong trường hợp đặt NKQ khó hay không đặt được NKQ, nhiều tai biến
và phiền nạn xảy ra.Trong đó thất bại hoặc khó khăn khi đặt NKQ trong tình
trạng bệnh nhân đã khởi mê và ngừng thở làm giảm oxy máu, gây tổn thương
não, thậm chí tử vong [1],[2],[3]. Tùy theo từng nghiên cứu, tỷ lệ đặt NKQ
khó là 0,5-5% trong gây mê nói chung, tỷ lệ này có thể tăng lên 3-10% ở bệnh
nhân sản khoa, răng hàm mặt, tai mũi họng và 4-30% trong cấp cứu. Tỷ lệ tử
vong do đặt NKQ khó là 30% trong các trường hợp gây mê toàn thân.
Xuất phát từ những khó khăn trong đặt NKQ và nhờ những tiến bộ của
khoa học kỹ thuật hiện nay, đã có rất nhiều kỹ thuật phương tiện hỗ trợ đặt
NKQ ra đời giúp cho đặt NKQ được dễ dàng hơn. Trong đó phải kể đến đèn
soi thanh quản có video hỗ trợ (Videolaryngoscope). Kỹ thuật này lần đầu tiên
được Prof.P.Bumm áp dụng vào năm 1989. Trên thế giới, ngày càng có nhiều
phiên bản cải tiến đèn đặt NKQ có video hỗ trợ giúp cho người gây mê hồi
sức kiểm soát đường thở thuận lợi hơn trong thực hành và cũng có nhiều
nghiên cứu khẳng định tính ưu việt của kỹ thuật này. Cũng như đa số các phẫu
thuật trước đây mổ mở (viêm ruột thừa, viêm túi mật…) được thay thế bằng
mổ nội soi, kĩ thuật đặt NKQ có video hỗ trợ gần đây đã được nhiều nước sử
dụng cả trong đặt NKQ thường qui và trong đặt NKQ khó.
Trên thế giới [4],[5],[6] đã có nhiều nghiên cứu cho thấy đặt NKQ bằng
đèn soi thanh quản có video hỗ trợ mang lại tỉ lệ thành công cao hơn so với
đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản thông thường (đèn soi thanh quản
Macintosh), giảm biến chứng trong đặt NKQ nhất là trong đặt NKQ khó. Đặt

2

NKQ bằng đèn soi thanh quản Macintosh để quan sát rõ thanh môn thì mắt
người đặt NKQ và thanh môn phải thẳng trục nên phải có một số động tác trợ
giúp như phải thay đổi tư thế đầu và vị trí sụn nhẫn giáp khi bộc lộ thanh môn
khó khăn, ngoài ra do phải ghé mắt sát miệng bệnh nhân nên người đặt NKQ
có nguy cơ phơi nhiễm cao nếu bệnh nhân có bệnh lây nhiễm theo đường
không khí và theo đường máu. Khi đặt NKQ với đèn soi thanh quản có video
hỗ trợ thì ít bị ảnh hưởng bởi tư thế bệnh nhân, đặc biệt phù hợp với bệnh
nhân có chấn thương cột sống cổ. Đèn soi thanh quản có video hỗ trợ có góc
nhìn rộng hơn nên khi đặt NKQ có thao tác đơn giản, dễ sử dụng, dễ học, dễ
dạy ngay cả với người dùng lần đầu, cho phép người bên ngoài nhìn qua màn
hình video hình ảnh ống NKQ nằm trong lòng khí quản, giảm tỉ lệ nhiễm
trùng cho người đặt NKQ vì khoảng cách đèn và người sử dụng xa hơn. Trong
gây mê cho bệnh nhân chấn thương hàm mặt, bệnh nhân có đặc điểm gãy các
xương vùng hàm mặt gây chảy máu ứ đọng máu, dịch tiết gây ảnh hưởng đến
người đặt NKQ thì việc sử dụng đèn soi thanh quản có video hỗ trợ là rất hữu
ích.
Tại Việt Nam, kỹ thuật đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản có video hỗ trợ
mới chưa được sử dụng trong đặt NKQ thường qui (dù có thông báo dung
thành công trong một vài trường hợp đặt NKQ khó). Chính vì vậy, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu quả đặt nội khí quản thường qui
có video hỗ trợ cho gây mê ở bệnh nhân người lớn” với hai mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả đặt NKQ của đèn soi thanh quản Macintosh với đèn soi
thanh quản có video hỗ trợ cho gây mê ở bệnh nhân người lớn.
2. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của các kỹ thuật đặt NKQ
nói trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu liên quan đến đặt NKQ
1.1.1. Mũi
Được cấu tạo bởi hố xương, sụn mũi, các xoang đổ vào mũi và niêm
mạc mũi. Chức năng của mũi bao gồm: là đường dẫn khí, khứu giác, tham gia
phát âm, làm ấm, làm ẩm và làm sạch không khí thở vào [7].
Hố mũi gồm:
Vòm mũi: cấu tạo bởi các xoang trán, xoang sàng và xương bướm.
Nền mũi: chính là vòm ổ miệng, phía trước là xương hàm, phía sau là
xương khẩu cái.
Vách mũi: tạo bởi sụn vách mũi, xương lá mía và mảnh thẳng góc
xương sàng.
Thành ngoài: tạo nên bởi xương sàng, xương hàm trên, xương lệ,
xương khẩu cái và chân bướm. Các xương xoăn tạo với thành mũi các ngách
mũi là nơi đổ vào.
Lỗ mũi: gồm lỗ mũi trước giới hạn bởi xương mũi và bờ trước của hai
xương hàm trên, vách sụn chia lỗ này thành hai lỗ. Lỗ mũi sau gồm hai lỗ
cách nhau bởi vách xương lá mía.
Mũi được chi phối bởi các nhánh của động mạch mắt và động mạch
hàm trong, tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch mắt.
Thần kinh gồm: thần kinh khứu giác (dây I) và thần kinh cảm giác (là
nhánh của thần kinh mắt và thần kinh bướm khẩu cái)
Một số tình trạng bệnh lý bẩm sinh hoặc mắc phải gây biến dạng và tắc
nghẽn mũi làm cho việc đặt NKQ qua đường mũi và thông khí úp mask khó
khăn hơn.
1.1.2. Miệng

4

Miệng là một khoang giới hạn phía trước là hai môi, ở hai bên là má, ở
trên là vòm miệng, ở dưới là nền miệng. Gồm hai phần chính:
Tiền đình miệng: là khoảng giữa môi, má và hàm răng. Trong đó hai hàm
răng gồm: 8 răng cửa, 4 răng nanh, 16 răng hàm. Khi răng khấp khểnh, nhiều
răng, răng lung lay làm cho việc thao tác đèn soi thanh quản khó khăn hơn.
Ổ miệng chính: gồm vòm miệng và nền miệng. Vòm miệng cao dài đặt
NKQ sẽ khó hơn.
Trong miệng (phía trên nền miệng) là lưỡi, được tạo bởi một trụ sợi
xương và 17 cơ, đáy lưỡi dính vào mặt trên sụn nắp thanh quản. Khi kích
thước lưỡi to không tương xứng với kích thước khoang miệng đặt NKQ có
thể khó khăn. Ngoài ra, hạn chế há miệng (vận động khớp thái dương hàm)
cũng gây khó khăn cho việc đặt NKQ.
1.1.3. Hầu
Hầu là ngã tư gặp nhau giữa đường hô hấp và tiêu hóa làm thông mũi
với thanh quản và miệng với thực quản.
Hầu là một ống cơ mạc gồm ba phần: tị hầu, khẩu hầu và thanh hầu.
Hầu chạy thẳng trước cột sống, từ nền sọ đến đốt sống cổ sáu, hình phễu dài
15 cm, rộng ở trên (5 cm ở tị hầu, 4 cm ở khẩu hầu), hẹp ở dưới (2 cm ở thanh
hầu). Phía dưới hầu nối tiếp với thực quản cách răng cửa khoảng 15 cm,
tương ứng với sụn nhẫn ở phía trước và đốt sống cổ sáu ở phía sau.
Động mạch của hầu là động mạch hầu lên (nhánh của động mạch cảnh
ngoài), động mạch chân bướm khẩu cái (nhánh của động mạch hàm trong),
động mạch khẩu cái lên (nhánh của động mạch mặt).
Thần kinh: chủ yếu tách ra từ đám rối hầu. Trong đó các sợi cảm giác là
của dây IX,X, sợi vận động của dây X và sợi giao cảm của hạch cổ trên.
* Màn hầu

5

Màn hầu là một vách cân cơ dính ở trên vào bờ sau của xương khẩu cái,
liên tiếp ở hai bên với thành hầu, ở dưới thì lơ lửng. Vách này chếch xuống
dưới và ra sau tách miệng khỏi hầu.
Bờ dưới của màn hầu có hai trụ ở hai bên, khi co làm cho màn hầu cử
động được, màn hầu đang thẳng sẽ nằm ngang do đó phân tách tị hầu với
khẩu hầu.
Ở giữa màn hầu có lưỡi gà: dài hay ngắn tùy từng người (trung bình
khoảng 1 – 1,5 cm), mỗi bên lưỡi gà có hai trụ: trụ trước giới hạn eo họng chỗ
thông vào miệng và hầu, hai trụ sau giới hạn eo hầu mũi. Giữa hai trụ là hố
hạnh nhân. Dựa vào khả năng nhìn thấy các cấu trúc của màn hầu khi khám
miêng họng có thể dự đoán khả năng đặt NKQ khó.
Thần kinh: cảm giác là ba dây thần kinh khẩu cái trước, giữa, và sau (là
các nhánh của thần kinh hàm trên). Trừ cơ căng màn hầu, tất cả các cơ khác là
do thần kinh IX,X chi phối. Động tĩnh mạch: giống như hầu.
Sụn móng

Sụn nắp thanh quản

Màng giáp
móng
Sụn giáp
Dây chằng
giáp móng

Sụn nhẫn
Khí quản

Hình 1.1: Cấu tạo của vùng hầu thanh khí quản.

1.1.4. Thanh quản
Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí đi từ hầu đến
khí quản, đồng thời là cơ quan phát âm chính. Gồm các sụn, các cơ vận động


6

và niêm mạc lát ở mặt trong. Vận động của thanh quản nhờ các cơ khép
đường thở và căng trùng các dây thanh âm.
Người lớn, thanh quản nằm lộ ở phía trước cổ đối diện với các đốt
sống cổ 3, 4, 5, 6. Ở nam giới thanh quản to và dài hơn. Bình thường, thanh
quản ở ngang mức với xương móng ở phía trước, với phần trên của đốt đội ở
phía sau. Phía dưới thanh quản liên quan với phần dưới đốt sống cổ sáu.
Có hai loại sụn: sụn đơn (sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh quản và sụn
liên phễu) và sụn kép (sụn phễu, sụn sườn, sụn chêm, sụn vừng, sụn thóc).
Sụn giáp: to nhất, hình như một cái giáp có hai mảnh bên, nối ở giữa theo
một góc mở ra sau.
Sụn nhẫn: nằm dưới sụn giáp, hình nhẫn với bản nhẫn ở sau, vòng
nhẫn ở trước. Sụn nhẫn là chỗ ngồi của sụn phễu ở phía sau, chỗ tựa của sụn
giáp ở hai bên.
Sụn nắp thanh quản: trông như một cái vợt mà cán dính vào góc sụn giáp,
đậy lên thanh quản. Mặt trước liên quan phía trên với đáy lưỡi có niêm mạc
miệng phủ. Mặt sau hướng vào thanh quản có niêm mạc thanh quản phủ. Đây là
mốc để xác định thanh môn khi soi thanh quản. Khi sụn này quá mềm hoặc di
chuyển kém (canxi hóa) gây cản trở việc bộc lộ thanh môn khi đặt NKQ.
Sụn phễu: hình tháp tam giác, trông như một cái phễu có 3 mặt: mặt
ngoài là nơi bám của dây thanh âm trên và của cơ giáp phễu, mặt sau là nơi
bám của cơ liên phễu.
Cấu tạo trong của thanh quản gồm ba tầng:

+ Tầng trên (tiền đình): giới hạn ở trước là sụn nắp, ở sau là các sụn
phễu, ở hai bên là các nếp đi chếch xuống dưới từ sụn nắp tới sụn phễu.
Thanh quản loe rộng như một cái phễu thông với hầu.
+ Tầng giữa (thanh môn): là khe giữ hai dây thanh âm dưới, khe có hình
tam giác đỉnh ở dưới nền ở sau. Các dây thanh âm chạy từ sụn phễu ở phía sau


7

đến sụn giáp ở phía trước. Dây thanh âm dưới lấn vào đường giữa nhiều hơn dây
thanh âm trên nên khi soi thanh quản thấy cả bốn dây.
+ Tầng dưới: hình nón cụt.
Động mạch cấp máu cho mỗi nửa thanh quản gồm: động mạch thanh
quản trên, động mạch thanh quản giữa (tách từ động mạch giáp trên), các
động mạch ở hai bên nối với nhau thành một cung mạch. Động mạch thanh
quản dưới là nhánh của động mạch giáp dưới.
Thần kinh: do các nhánh của dây X chi phối, trong đó dây thanh quản
trên cảm giác, dây thanh quản dưới (dây quặt ngược) vận động.
1.1.5. Khí quản
Khí quản tiếp theo thanh quản bắt đầu từ ngang mức đốt sống cổ bốn
và tận hết trong lồng ngực (đốt sống ngực bốn) bằng cách chia đôi thành
hai phế quản.
Khí quản có hình ống trụ dẹt ở phía sau, phồng tròn ở phía trước. Cấu
tạo gồm 16 -20 nửa vòng sụn, sau mỗi nửa vòng sụn là tổ chức sợi, ở giữa các
đốt sụn có các rãnh ngang cũng là tổ chức sợi.
Khí quản chạy từ trên xuống dưới, hơi lệch sang phải, ở đoạn cổ khí
quản nằm rất nông, càng xuống dưới càng chếch về phía sau. Chiều dài khí
quản khoảng 10 cm (nửa ở cổ và nửa ở ngực), rộng từ 15 -18 cm, thay đổi tùy
người, theo tuổi, giới. Đầu dưới khí quản có hai lỗ thông với hai phế quản,
ngăn cách nhau bởi một gờ dọc gọi là cựa khí quản.

Cấp máu cho khí quản là động mạch giáp dưới và nhánh của động
mạch chủ ngực.
Dây thần kinh lang thang, thần kinh quặt ngược và thân giao cảm cho
các nhánh chi phối cho các cơ và niêm mạc khí quản.
1.1.6. Trục miệng – hầu – thanh quản.
Bình thường ba trục này không cùng nằm trên một đường thẳng. Để việc
đặt NKQ được thuận lợi các trục này phải gần trùng nhau, kê cao đầu (gấp các
đốt sống cổ ở thấp), để trục thanh khí quản trùng với trục của miệng – hầu cho


8

đầu ngửa (duỗi) trên cổ (duỗi khớp đội chẩm). Chính vì vậy khi vận động cột
sống cổ và khớp đội chẩm bị hạn chế sẽ gây khó khăn cho việc đặt NKQ.
1.2. Đặt NKQ
Đặt NKQ là đưa một ống thông vào khí quản để kiểm soát tốt đường
thở và cung cấp oxy cho bệnh nhân [8].
Đặt NKQ là kỹ thuật thường xuyên được ứng dụng trong gây mê toàn
thân để kiểm soát đường hô hấp một cách tối ưu do hầu hết các thuốc mê,
thuốc giảm đau đều có tác dụng gây ức chế trung tâm hô hấp, gây đóng đường
hô hấp và giảm trương lực cơ hô hấp.
Đặt NKQ cũng cho phép sử dụng thuốc giãn cơ làm mềm cơ tạo điều
kiện dễ dàng hơn cho phẫu thuật và sử dụng thuốc mê bốc hơi một cách an
toàn và có hiệu quả cao.
Kỹ thuật này cũng thường xuyên được áp dụng cho bệnh nhân nằm
phòng hồi sức tích cực nhằm hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân suy hô hấp tuần
hoàn hay có tổn thương thần kinh nặng.
Trên thế giới ca đặt nội khí quản đầu tiên là ở động vật do Andreas
Vesalius thực hiện vào năm 1543. Phải đến năm 1878 NKQ mới được đặt ở
người lần đầu bởi William MacEwen.

J. O ‘Dwyen và G.E.Fell (1887) sử dụng rộng rãi đặt NKQ trong vụ
dịch bạch hầu và cho các trường hợp ngộ độc opium.
V.Eisenmenger (1893) sử dụng ống NKQ làm bằng cao su cứng có cuff
kèm theo bóng cao su để bơm và xác định áp lực cuff.
Năm 1895, R. Kirsten chế tạo đèn soi thanh quản, nhưng phương pháp
đặt NKQ bằng cách sử dụng ngón tay xác định thanh môn rồi đưa ống NKQ
vào vẫn chiếm ưu thế.
Năm 1910, CA.Elsberg và Paluel Flagg (1911) đã thực hiện và giảng
dạy kỹ thuật đặt NKQ bằng cách soi thanh quản trực tiếp.


9

A.Guedel và R.Water (1928) thiết kế ống NKQ.
Năm 1941, Macintosh chế tạo lưỡi đèn soi thanh quản mang tên ông.
Năm 1960, Butter lần đầu tiên mô tả kỹ thuật đặt NKQ ngược dòng.
Năm 1967, Murphy áp dụng kỹ thuật nội soi ống mềm để đặt NKQ.
Năm 1989, Prof.P.Bumm áp dụng kỹ thuật đặt NKQ bằng đèn soi thanh
quản có video hỗ trợ lần đầu tiên.

Hình 1.2: Giải phẫu miệng, hầu, họng, thanh quản.
1.2.1. Kỹ thuật đặt nội khí quản thông thường
Đặt nội khí quản thông thường bệnh nhân được đặt tư thế đầu cổ sao
cho gấp phần thấp cột sống cổ về phía trước và ngửa đầu ở khớp đội chẩm (tư
thế Jackson sửa đổi), sẽ đưa trục của miệng hầu, khí quản gần trên một đường
thẳng và sẽ dễ đặt nhất.


10

Đặt gối kê dưới đầu bệnh nhân làm gấp cổ và sử dụng ngón tay trỏ của
tay phải để kéo răng hàm trên và ngửa đầu trong khi có thể dùng ngón giữa để
mở miệng.
Tay trán cầm lưỡi đèn soi thanh quản, đầu lưỡi đèn được đưa vào từ
góc phải của miệng và đẩy dọc theo cạnh bên của lưỡi hướng đến hốc
amidal bên phải.
Khi nhìn thấy hốc amidal phải, di chuyển đầu lưỡi đèn vào đường giữa và
sau đó đi vào phía sau nền lưỡi cho đến khi nhìn thấy nắp thanh quản.
Đầu lưỡi đèn phải đi vào hố lệ và nâng nắp thanh môn về trước để bộc
lộ các dây thanh. Đẩy đầu lưỡi đèn vào gốc nắp thanh môn nếu có thể, khi đó
đưa ống NKQ vào giữa hai dây thanh âm.
Nội khí quản thành công khi nghe phổi xác định, lồng ngực di chuyển
khi bóp bóng, ETCO2 xuất hiện ba sóng liên tiếp trên capnogram được coi là
tiêu chuẩn vàng.

Hình 1.3: Đặt NKQ
1.2.2. Đặt nội khí quản khó
Đặt NKQ được gọi là khó khi với một người gây mê có kinh nghiệm
bằng cách soi thanh quản thông thường cần hơn 3 nỗ lực và hoặc hơn 10 phút
để đặt được ống NKQ.


11

Đánh giá đặt NKQ khó: trước khi đặt NKQ, người gây mê luôn phải có
tiên lượng có NKQ khó hay không. Thực chất của vấn đề là tiên lượng về
kiểm soát đường thở. Nó bao gồm cả tiên lượng về khả năng thông khí qua
mask hở, đặt mask thanh quản và khả năng mở màng giáp nhẫn khi cần thiết
Các yếu tố gây đặt NKQ khó:
-

Mallampati ≥ 3.
Há miệng ≤ 3 cm.
Khoảng cằm giáp ≤ 6 cm
Khoảng cách cằm móng nhỏ hơn 2 chiều ngang của hai đốt ngón tay.
Khoảng cằm ức ≤ 12,5 cm.
Chiều dài ngang của xương hàm dưới: là khoảng cách từ cằm đến góc

-

xương hàm dưới ≥ 9 cm.
Hạn chế gập hoặc ngửa cổ (góc < 900).
Phân độ Cormack – Lehane III và IV.
Béo phì, lưỡi to.
Thay đổi giải phẫu đường hô hấp.
Một số bệnh lý bẩm sinh: hội chứng Down, dị dạng đầu mặt (Crouzon,
Apert)... Một số bệnh lý mắc phải: viêm đa khớp, xơ cứng bì, đái tháo

đường, áp xe thành sau họng, sẹo bỏng, sẹo mổ co kéo...
- Cằm lẹm với góc xương hàm tù.
- Răng hàm trên vẩu (quá sản xương hàm trên).
- Hạn chế vận động xương hàm dưới (bình thường mở miệng lớn hơn
chiều ngang của ba khoát ngón tay).
- Cổ ngắn kèm nhiều răng.
- Vòm miệng cao dài và miệng bé.
- Khoảng cách ổ răng (ngay sau răng hàm số ba) đến cằm tăng.
Khi có càng nhiều yếu tố nguy cơ kết hợp với nhau thì dự báo tỉ lệ
NKQ khó càng cao.
1.2.3. Biến chứng có thể xảy ra khi đặt nội khí quản
Theo nhiều nghiên cứu [1],[2],[3],[9],[11] các biến chứng có thể xảy ra

khi đặt NKQ bao gồm:


12

Các chấn thương đường thở:
- Tổn thương răng.
- Trật khớp thái dương hàm.
- Đau họng, khàn tiếng.
- Phù nề thanh quản hoặc khí quản sau gây mê.
Đáp ứng sinh lý đường thở với thao các khi đặt NKQ:
- Kích thích giao cảm gây mạch nhanh, tăng huyết áp…
- Co thắt thanh quản.
- Co thắt phế quản.
Giảm oxy máu: nguyên nhân là do giảm nồng độ oxy trong khí thở vào,
giảm thông khí, tăng sử dụng oxy tổ chức. Biểu hiện khi sớm là bệnh nhân
kích thích giao cảm, vã mồ hôi, mạch nhanh, loạn nhịp tim, tăng huyết áp, tím
tái; khi muộn: mạch chậm, giảm huyết áp và ngừng tim.
Ưu thán: khi PaCO2 ≥ 45 hoặc ETCO2 ≥ 40 mmHg. Do thời gian ngừng
thở quá lâu khi chờ đặt NKQ.
Hít sặc dịch dạ dày vào phổi: chất hít có thể là dị vật, nước bọt, chất
mũi hầu, dịch dạ dày. Hậu quả là giảm oxy, co thắt phế quản.Về lâu dài là
viêm phổi, thậm chí ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) hay hội
chứng hô hấp tiến triển cấp.
Giảm huyết áp: do thiếu oxy máu khi thời gian đặt NKQ kéo dài.
Tăng huyết áp: do tăng cường hoạt động của hệ thần kinh giao cảm (đau),
giảm oxy máu, ưu thán đều một phần liên quan đến thời gian đặt NKQ kéo dài.
Loạn nhịp tim: do đau, thiếu oxy, ưu thán trong quá trình đặt NKQ.
Hậu quả nặng nề nhất có thể gặp là ngừng tuần hoàn do tổng hợp các
biến chứng trên.

Tỉ lệ những biến chứng này nhiều hơn khi đặt NKQ khó.
1.2.4. Các kỹ thuật, phương tiện được áp dụng khi đặt nội khí quản khó


13

1.2.4.1. Thay đổi tư thế đầu, cổ và thanh quản
Tư thế Jackson: kê gối dưới vai bệnh nhân, kê gối nhẹ dưới đầu và cổ
bệnh nhân ưỡn tối đa, giúp trục miệng, hầu và khí quản gần trùng nhau nhất.

hI

Hình 1.4: Tư thế Jackson
Đẩy thanh quản lên trên và ra sau: ấn sụn nhẫn đẩy mạnh lên trên và ra
sau. Theo nghiên cứu của Ulrich B (1988) có thể giảm tỷ lệ khó thấy lỗ thanh
môn từ 12,5% xuống còn 5%.


14

Hình 1.5: Ấn sụn giáp nhẫn
1.2.4.2. Sử dụng đèn soi thanh quản chuyên dụng.
- Đèn lưỡi thẳng Miller: bệnh nhân lưỡi to, béo phì, hoặc há miệng hạn chế.
- Lưỡi đèn uốn góc lăng Benhouse: mở rộng góc nhìn khi soi thanh quản.
- Đèn lăng kính Huffman: tăng góc nhìn thêm 300.
- Đèn Maccoy: có khả năng nâng thêm đầu của lưỡi đèn, cho phép nhìn
nắp thanh quản và lỗ thanh môn.
- Đèn có gắn camera, đèn glidescope có nối với hệ thống màn hình với
góc nhìn rộng.
1.2.4.3. Sử dụng các ống dẫn đường

- Mandrin: là một nòng kim loại đủ cứng nhưng uốn được trong lòng ống
giúp trong trường hợp chỉ nhìn thấy một phần nắp thanh môn ở cao.
- Ống cook: là một ống nhựa mềm, đầu tù không gây tổn thương đường
thở nhưng đủ cứng để luồn ống nội khí quản. Lòng ống rỗng để có thể nối với
nguồn oxy. Chỉ cần nhìn thấy một phần rất nhỏ của lỗ thanh môn hoặc nhìn
thấy nắp thanh quản người gây mê hồi sức có thể đẩy ống Cook vào thanh khí quản, sau đó luồn ống nội khí quản một cách dễ dàng qua ống Cook dẫn
đường.Với ống Cook cho phép người gây mê có kinh nghiệm có thể đặt mò
khi không thấy cả nắp thanh môn.