Nghiên cứu các chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ tại bệnh viện phụ sản trung ương trong hai giai đoạn 2003 2004 và 2013 2014

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai nghén và sinh đẻ là một hiện tượng sinh lý bình thường của người
phụ nữ. Tuy nhiên, trong thời kì mang thai đến khi chuyển dạ và sau đẻ có
nhiều vấn đề bất thường, nguy hiểm có thể xảy ra đối với bà mẹ và thai nhi
gây ảnh hưởng tới sức khỏe, đe dọa tính mạng của mẹ và thai, gọi chung là tai
biến sản khoa.
Tai biến sản khoa là tất cả các rối loạn bệnh lý mang tính chất nghiêm
trọng, đe dọa sự an toàn cho cả mẹ và thai trong suốt thời kỳ mang thai, trong
chuyển dạ và sau khi đẻ.
Cắt tử cung (TC) trong và sau đẻ là một phương pháp giải quyết triệt để
những trường hợp tai biến sản khoa phức tạp. Trong một số trường hợp còn
chủ động cắt TC khi mổ lấy thai (MLT), điều đó đã giúp cho các thầy thuốc
sản khoa giảm bớt nguy cơ tai biến nặng nề, nâng cao hiệu quả điều trị sau
phẫu thuật, làm giảm bớt gánh nặng cho người bệnh.
Theo cổ điển, cắt TC trong và sau đẻ được chỉ định cho những trường
hợp cấp cứu phần lớn là chảy máu như: đờ TC, rau tiền đạo, rau bong non, vỡ
TC… gây mất máu nhiều, đe dọa đến tính mạng của người mẹ mà các phương
pháp xử trí thông thường không đạt kết quả.
Hiện nay, cắt TC trong và sau đẻ còn được chỉ định trong một số trường
hợp bệnh lý của người mẹ, trường hợp ung thư buồng trứng, ung thư cổ TC,
đa nhân xơ ở những người mẹ đã có đủ con… Có thể tiến hành cắt TC ngay
sau khi MLT ở một số trường hợp do nghi ngờ có bệnh lí ở cổ TC.
Ở Việt Nam, theo tác giả Nguyễn Đức Hinh từ tháng 11/1997 đến
tháng 10/1998 tại bệnh viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh có 68 trường hợp cắt tử
cung bán phần (TCBP) sau MLT chiếm 2,68%.


2

Theo tác giả Phan Thị Ánh Tuyết tỉ lệ cắt TC trong và sau đẻ tại bệnh
viện Phụ sản Trung ương (BVPSTƯ) từ tháng 6/2000 đến tháng 6/2005 chiếm
0,32%.
Trong những năm gần đây, WHO bằng mọi cách để làm giảm tối đa các
tai biến sản khoa cũng như tỉ lệ chảy máu sau đẻ. Đồng thời cùng với sự phát
triển của khoa học kỹ thuật đã được áp dụng vào ngành y tế, các phương tiện
hỗ trợ cấp cứu, hồi sức cùng với việc sử dụng các thuốc mới có tác dụng tốt
trong việc tăng co hồi TC, kháng sinh thế hệ mới điều trị đạt hiệu quả cao đã
giảm được tỉ lệ cắt TC trong và sau đẻ.
Kĩ thuật cắt TC trong và sau đẻ nhìn chung đã có sự thống nhất nhưng
về thời điểm, nhất là chỉ định cắt TC còn nhiều vấn đề phải bàn luận. Đặc biệt
là đối với những sản phụ còn trẻ tuổi, đẻ dưới 2 lần hoặc có những biến chứng
sản khoa khác thì chỉ định cắt TC trong và sau đẻ cần phải cân nhắc kĩ
lưỡng và hết sức thận trọng. Việc quyết định cách thức phẫu thuật tiến hành
cắt TCBP hay cắt tử cung toàn phần (TCTP) tùy thuộc vào từng trường hợp
cụ thể.
Vậy để tìm hiểu một số vấn đề liên quan dẫn tới chỉ định cắt TC trong
và sau đẻ, cùng với những sự tiến bộ của khoa học kĩ thuật có làm giảm tỉ lệ
cắt TC trong 2 giai đoạn cách nhau 10 năm hay không? Chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu các chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong hai giai đoạn 2003-2004 và 20132014” với mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm các đối tượng nghiên cứu trong 2 giai
đoạn 2003-2004 và 2013-2014.
2. So sánh các chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ qua 2 giai đoạn
2003-2004 và 2013-2014.


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA TỬ CUNG VÀ
BÁNH RAU
1.1.1. Giải phẫu và mô học của tử cung khi chưa có thai
TC là một tạng rỗng của cơ quan sinh dục, nằm sau phúc mạc, trong
tiểu khung, thông vào ổ phúc mạc qua vòi TC, thông với bên ngoài qua âm
đạo. TC có hình nón dẹt, chia thành ba phần: thân, eo và cổ (hình 1.1) ,.
Buồng tử cung

Vòi tử cung

Buồng trứng
Thân tử cung
Cổ tử cung
Âm đạo

Hình 1.1 Sơ đồ hình tử cung cắt đứng ngang .
- Thân TC: hình thang, đáy ở trên, có hai sừng hai bên, dài khoảng
4cm, rộng khoảng 4,5cm. TC lúc không có thai nặng 50 - 60gam, chiều sâu
buồng TC đo được 6 - 8cm.
- Eo TC: một vòng nhỏ, chiều dài từ 0,5-1cm.
- Cổ TC: là phần thấp nhất của TC, hình trụ bên trong là ống cổ TC.


4

1.1.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai
Khi có thai, cơ thể có nhiều thay đổi. Hai nội tiết tố ảnh hưởng trực tiếp
đến giai đoạn này là estrogen, progesteron và hormon rau thai (hCG). Những
thay đổi của nội tiết là nguyên nhân chính dẫn đến những thay đổi về cấu trúc

và chức năng của TC.
1.1.2.1. Thân TC
Là bộ phận thay đổi nhiều nhất khi có thai.
Sau khi được thụ tinh, phôi được làm tổ ở nội mạc TC và nội mạc TC
biến đổi thành ngoại sản mạc. Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng
ối để chứa thai nhi ở bên trong. Trong khi chuyển dạ TC thay đổi dần để tạo
thành ống đẻ cho thai ra. Cùng với sự lớn lên của thai nhi trong buồng TC,
thân TC thay đổi về trọng lượng, kích thước, vị trí và tính chất.
 Trọng lượng: khi có thai trong 3 tháng đầu TC phát triển theo chiều
trước sau nhiều hơn chiều ngang nên có hình tròn như quả bóng, có thể nắn
thấy thành TC qua túi cùng bên âm đạo, đó là dấu hiệu Noble dương tính. Từ
tháng thứ 4 trở đi hình thể TC phụ thuộc vào tư thế thai nhi nằm ở bên trong.
Vào cuối thời kỳ thai nghén, bình thường TC cân nặng khoảng 1000gam và
chiều cao tăng đến 32cm.
 Vị trí: khi chưa có thai, TC nằm ở đáy chậu trong tiểu khung, khi có
thai TC lớn dần lên và tiến vào ổ bụng. TC cao dần lên và tiếp xúc với thành
bụng trước, đẩy ruột sang bên và lên trên. Cuối cùng đáy TC tiến dần đến gần
gan. Khi TC lên cao sẽ kéo giãn dây chằng rộng và dây chằng tròn.
 Cấu tạo: TC gồm ba phần: thân, eo và cổ.
* Thân TC: gồm ba lớp từ ngoài vào trong: phúc mạc, cơ và niêm mạc.
- Phúc mạc: ở thân TC phúc mạc dính chặt vào lớp cơ. Ở eo TC phúc
mạc lỏng lẻo có thể bóc tách dễ dàng ra khỏi lớp cơ TC. Ranh giới giữa hai
vùng là đường bám chặt của phúc mạc. Nhờ tính chất bóc tách được phúc mạc


5

ra khỏi lớp cơ ở đoạn dưới TC, người ta thường MLT ở đoạn dưới TC để có
thể che phủ được phúc mạc sau khi đóng kín vết mổ qua lớp cơ TC.
- Cơ TC gồm 3 lớp: lớp ngoài, lớp giữa và lớp trong.

Lớp ngoài: là lớp cơ dọc. Lớp này vòng qua đáy TC và kéo dài tới các
dây chằng của TC.
Lớp trong: là lớp cơ vòng, nó giống như cơ thắt quanh các lỗ vòi TC và
lỗ trong cổ TC.
Giữa hai lớp cơ này là lớp cơ chéo, lớp cơ này phát triển mạnh nhất khi
có thai.
Khi có thai ở TC có hiện tượng tăng sinh cơ TC, tăng giữ nước và phì
đại các sợi cơ dẫn đến tăng dung tích TC.
Lớp cơ đan dày nhất và phát triển mạnh nhất trong khi có thai, lớp này
có nhiều mạch máu. Sau đẻ lớp cơ này co lại thành khối an toàn ép vào các
mạch máu gây tắc mạch sinh lí giúp cầm máu. Khi trương lực cơ TC giảm
hoặc mất gây ra đờ TC, các mạch máu không được chèn ép sẽ gây chảy máu
sau đẻ.
* Eo TC: khi có thai, eo TC giãn rộng dần, dài và mỏng ra biến thành
đoạn dưới TC. Cho tới khi chuyển dạ, đoạn dưới TC dài khoảng 10cm.
Về cấu trúc, đoạn dưới chỉ có hai lớp cơ: cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc
ở ngoài không có lớp cơ đan ở giữa. Chính vì vậy, đoạn dưới TC là phần dễ
vỡ nhất trong cuộc đẻ, dễ chảy máu khi có rau tiền đạo vì rau tiền đạo thường
kèm theo rau cài răng lược ở các mức độ khác nhau.
* Niêm mạc TC: Niêm mạc TC khi có thai biến đổi dần thành ngoại sản
mạc. Ngoại sản mạc gồm ba phần: ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạc TC và
phần phát triển mạnh nhất là ngoại sản mạc TC – rau .
 Mật độ: khi không có thai, mật độ cơ TC chắc, có tính đàn hồi.
Khi có thai TC mềm, các sợi cơ giảm trương lực, mềm đi do tác
dụng của progesteron, nhưng khả năng co bóp và co rút của TC tăng lên.


6

 Trọng lượng cơ TC tăng, lớp cơ TC dày nhất là 2,5cm. Do bản thân

sợi cơ phì đại tăng sinh mạch máu bao gồm cả động mạch, tĩnh mạch và mao
mạch tăng giữ nước ở cơ TC.
 Thể tích buồng TC tăng.
 Hình thể TC thay đổi. Nếu thai nhi nằm dọc TC có hình trứng, nếu
thai nhi nằm ngang TC sẽ bè ngang.
 Buồng trứng cũng thay đổi, xung huyết phù to và nặng lên, tĩnh
mạch của buồng trứng to lên khi có thai, đường kính từ 0,9cm đến 2,6cm khi
thai đủ tháng.
 Vòi TC cũng phì đại, nội mạc vòi TC mỏng hơn, khi TC to vòi TC
và buồng trứng cũng lên cao dần trong ổ bụng.
1.1.2.2. Cổ TC
Cổ TC có hình trụ, dài 2,5cm, rộng 2-2,5cm. Có 2 lỗ: lỗ trong và lỗ
ngoài. Âm đạo bám vào cổ TC chếch từ sau ra trước, chia cổ TC thành 2
phần: phần trên âm đạo và phần trong âm đạo. Các tài liệu kinh điển cho rằng
càng sinh đẻ nhiều cổ TC càng ngắn, nhưng các tài liệu gần đây lại cho rằng
sau sinh đẻ cổ TC thay đổi chủ yếu theo chiều rộng, ít thay đổi chiều dài.
Chiều dài cổ TC ổn định vào khoảng 2,5cm .
Phần cơ của cổ TC chủ yếu là các thớ cơ dọc, phần lớn từ thân TC đi
xuống, chỉ có một ít các thớ cơ từ âm đạo đi lên. Cổ TC có rất ít cơ bị phân tán
trong một mô xơ chun, chỉ có rất ít thớ cơ chạy dọc ở gần ngoại vi. Cấu trúc này
làm cho cổ TC có đặc tính ưu việt là rất dễ xóa, mở trong chuyển dạ .
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu của bánh rau
Bình thường bánh rau giống như một cái đĩa tròn úp vào mặt trong
buồng TC. Đường kính trung bình của bánh rau là 15cm, chỗ dày nhất ở giữa


7

từ 2 - 3cm, mỏng dần ở vùng rìa bánh rau còn khoảng 0,5cm. Khi thai đủ
tháng trọng lượng bánh rau khoảng 500gam (1/6 trọng lượng thai nhi). Bình

thường rau bám ở mặt trước, mặt sau hoặc đáy TC. Nếu rau bám xuống đoạn
dưới TC gọi là rau tiền đạo.
Bánh rau là do sự kết hợp của ngoại sản mạc (phần ngoại sản mạc TC rau) và trung sản mạc (vùng trung sản mạc phát triển tại vị trí của ngoại sản
mạc TC - rau) hay vị trí rau bám.
- Ngoại sản mạc chính là nội mạc TC. Trong trường hợp nạo, hút thai
nhiều lần, TC có sẹo mổ cũ, tiền sử rau tiền đạo…) nếu gai rau bám trực tiếp
vào cơ TC gây nên rau cài răng lược.
- Trung sản mạc: có các gai rau phát triển trong hồ huyết. Có hai loại
gai rau là gai rau bám và gai rau dinh dưỡng. Gai rau dinh dưỡng bơi lơ lửng
trong hồ huyết có nhiệm vụ lấy các chất dinh dưỡng từ máu mẹ nuôi thai. Gai
rau bám thì bám vào vách hoặc nóc hồ huyết vừa có chức năng dinh dưỡng
vừa giữ cho bánh rau bám vào TC.
1.2. LỊCH SỬ CẮT TỬ CUNG TRONG VÀ SAU ĐẺ
Trong nửa đầu thế kỷ 19 về trước, phẫu thuật cắt TC trong và sau đẻ
được coi là một phẫu thuật dũng cảm và cần thiết nhằm giải quyết những
trường hợp nhiễm trùng nặng do những tình huống sản khoa phức tạp gây ra.
Mãi đến nửa sau của thế kỷ 19, phẫu thuật mới có kết quả. Trong y văn còn kể
lại trường hợp mổ của Storer tiến hành năm 1868 trên một sản phụ u tiền đạo,
chuyển dạ đẻ 3 ngày phẫu thuật kéo dài hơn 3 giờ và sản phụ chết vào ngày
thứ 3 sau mổ.
Nhưng từ khi có phương pháp khử khuẩn và vô khuẩn tốt, những tiến
bộ của gây mê hồi sức và việc tìm ra kháng sinh thì phẫu thuật cắt TC nói
chung và phẫu thuật cắt TC trong và sau đẻ nói riêng mới được áp dụng rộng


8

rãi. Cũng nhờ đó mà giảm được tỷ lệ tử vong cho người mẹ vì chảy máu, vì
nhiễm khuẩn và vì các tai biến sản khoa khác.
Từ đầu thế kỉ thứ 20 và đặc biệt là bắt đầu từ những năm 30 của thế kỷ

20, kể cả ở Việt Nam, sau những năm 50 người ta đã bổ sung các chỉ định và
hoàn thiện quy trình cắt TC, nhất là cắt TC trong và sau đẻ. Đó là những
trường hợp chảy máu nặng, u tiền đạo, vỡ TC, rồi thêm dần các trường hợp
rau tiền đạo, rau bong non, ung thư cổ TC và sau cùng là triệt sản.
Ở Hoa Kỳ, từ năm 1930-1945 chỉ định cắt TC chủ yếu là chảy máu,
nhiễm khuẩn hoặc u xơ TC. Theo Reis và De. Costa thì trong thời kỳ đó có
khoảng 4,54% trường hợp cắt TC trong và sau đẻ với tỷ lệ tử vong 5,2% so
với 3,4% MLT. Nhưng từ khi có ngân hàng máu thì việc phẫu thuật cắt TC
trong và sau đẻ được tiến hành rộng rãi hơn.
Theo tác giả David tại bệnh viện phụ sản Chicago từ 7/1947 – 7/1951
có 140 người cắt TC trong số 700 phụ nữ MLT. Ở Hoa Kỳ một vấn đề đặt ra
trong thực hành sản khoa là chỉ định cắt TC tiếp theo MLT và nhiều nơi đã coi
là phẫu thuật thay thế cho phẫu thuật thắt 2 vòi TC để triệt sản. Trong những
năm gần đây nhiều người cho rằng phẫu thuật cắt TC cho những người nghi
có quá trình bệnh lý ở TC và thậm chí cho cả người ở TC bình thường trong
lúc MLT nếu có mong muốn. Có lẽ ở các nước này vì tỉ lệ ung thư cổ TC cao
chăng, do đó tỷ lệ mổ cắt TC tăng lên rất cao mà đặc biệt là cắt TCTP. Theo
David năm 1969 tỷ lệ này tới 25,9%. Tuy vậy, tỉ lệ biến chứng và tử vong
trong khi tiến hành cắt TC trong và sau khi đẻ nói chung tăng thêm nhiều, ảnh
hưởng lâu dài tới sức lao động, hạn chế khả năng hoạt động xã hội của người
bệnh.
Ở nước ta, từ đầu năm 1954 trở đi phẫu thuật cắt TC trong và sau đẻ
được coi là một phương pháp có hiệu quả để giải quyết những trường hợp sản
khoa khó khăn nhất như: chảy máu sau đẻ, vỡ TC, rau tiền đạo…


9

Gần đây chúng ta chỉ định cắt TC rộng rãi cho những trường hợp nhiễm
khuẩn huyết nặng góp phần giảm tỉ lệ tử vong trong và sau đẻ cho bà mẹ.

Song có một điều khác với các nước phương tây về phương pháp, phần
lớn chúng ta cắt TCBP trong và sau đẻ và chỉ cắt TCTP trong những trường
hợp đặc biệt như: chảy máu nặng ở đoạn dưới hay cổ TC trong rau tiền đạo,
rách phức tạp đoạn dưới, rách cổ TC phức tạp không thể bảo tồn được vì các
thủ thuật sản khoa không đúng kĩ thuật hoặc không đúng chỉ định.
Chỉ định mổ cắt TC trong và sau đẻ từ trước tới nay vẫn là những
trường hợp chảy máu không cầm được bằng các biện pháp thông thường
trong các trường hợp như: đờ TC, rau bong non, rau tiền đạo, vỡ TC… gây
mất máu nhiều, đe dọa tính mạng người mẹ.
Kĩ thuật cắt TCBP được tiến hành dễ dàng hơn về mặt kĩ thuật đặc biệt
cho các phẫu thuật sâu ở vùng đáy chậu, đồng thời giảm được những sang
chấn cho bộ phận lân cận như: niệu quản, trực tràng…. Do đó, trong thời kỳ
hậu phẫu tránh được những tai biến nặng nề. Chính vì thế, phẫu thuật cắt
TCBP đã được tiến hành ở ngay cả bệnh viện tuyến huyện.
1.3. CÁC CHỈ ĐỊNH CẮT TỬ CUNG TRONG VÀ SAU ĐẺ
1.3.1. Chỉ định cắt tử cung do nguyên nhân chảy máu
1.3.1.1 Đờ tử cung
Đờ TC là tình trạng cơ TC không co chặt thành khối an toàn sau khi
sinh thực hiện tắc mạch sinh lý do đó gây chảy máu.
Đờ TC có thể xảy ra ngay sau khi MLT hoặc sau khi đẻ trong các
trường hợp như: chuyển dạ kéo dài, thai to, đa ối, đẻ nhiều lần…
Đờ TC chỉ có chỉ định cắt TC khi không còn khả năng khôi phục chức
năng co bóp của TC, nghĩa là sau khi đã dùng các biện pháp vật lí và dược lí
hoàn toàn không có hiệu quả, TC vẫn nhão, máu vẫn tiếp tục chảy và khi mổ
ra chúng ta có thể nhìn thấy mặt ngoài TC nhẵn bóng, không có nếp nhăn.


10

Theo nghiên cứu Goffinet F tỉ lệ này là 59%.

Nghiên cứu của Pernoll ML tỉ lệ đờ TC trong chảy máu sau đẻ lên 50%.
Ở Việt Nam, theo Nguyễn Đức Vy tỉ lệ chảy máu sau đẻ do đờ TC
đứng nguyên nhân hàng đầu, chiếm 33,5% tại viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh
trong giai đoạn từ năm 1996 đến năm 2001.
Đờ TC có thể gặp trong các trường hợp sau:
- Chất lượng cơ TC kém do đẻ nhiều lần, TC có sẹo mổ cũ.
- TC bị căng giãn quá mức do: thai to, đa thai, đa ối.
- Chuyển dạ kéo dài.
- Gây chuyển dạ bằng Oxytocin.
- U xơ TC, TC dị dạng.
- Truyền Oxytocin trong chuyển dạ.
- Nhiễm khuẩn TC, nhiễm khuẩn ối.
- Do sử dụng các thuốc làm giảm co bóp TC, các thuốc gây mê.
- Sản phụ bị tiền sản giật, thiếu máu nặng, suy nhược cơ thể.
Tại khoa Phụ sản ở Bytom từ năm 1975 đến năm 1985 có 2961 ca mổ
lấy thai thì chỉ định cắt TC do đờ TC và rối loạn đông máu là 32%.
Theo nghiên cứu Đỗ Trọng Hiếu có 375 trường hợp đờ TC trong điều
trị sau đẻ thì có 20 trường hợp cắt TC để cầm máu chiếm 4,5%. Cắt TCBP
trong chảy máu sau đẻ là 47,7%.
Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng , tỷ lệ chảy máu sau đẻ ở những sản
phụ đẻ song thai cao gấp 2,8 lần so với sản phụ đẻ một thai, ở những sản phụ
đẻ lần thứ 4 cao gấp 3 lần so với các sản phụ đẻ con lần đầu.
Theo nghiên cứu của Combs C.A và cộng sự nếu giai đoạn sổ rau kéo
dài trên 30 phút thì nguy cơ chảy máu sau đẻ tăng lên 4 lần, với người đẻ song
thai thì tỷ lệ chảy máu sau đẻ tăng hơn 3,3 lần so với người đẻ một thai.


11

Theo nghiên cứu của Phạm Thị Xuân Minh , nguy cơ đờ TC tăng gấp 2

lần ở những sản phụ đẻ lần 2 so với những sản phụ đẻ lần 1 (OR = 1,96), tăng
gấp 3,14 lần so với những sản phụ đẻ lần 3 (OR = 3,14). Những sản phụ đẻ từ
lần thứ tư trở lên, nguy cơ cao gấp 3,57 lần (OR = 3,57).
Theo Reyal F. và cộng sự trong 6 năm (1992- 1998) đã nhận thấy các yếu
tố nguy cơ chảy máu sau đẻ là: rau tiền đạo (OR = 7,2), nhiễm độc thai nghén
(tiền sản giật) (OR = 2,9), đẻ song thai (OR = 3,2), MLT (OR = 5,8).
Theo nghiên cứu của Akpadza K cho biết tỉ lệ đờ TC là 44,73% trong
chảy máu sau đẻ trong đó có 6,85% đẻ song thai, 6,6% có sử dụng một cách
lạm dụng thuốc giảm co.
Theo Rouse JD và cộng sự cũng thấy rằng ở những sản phụ đẻ nhiều
lần nguy cơ đờ TC cao gấp 2,4 lần so với những sản phụ đẻ lần đầu (OR =
2,4), gây chuyển dạ hoặc chuyển dạ kéo dài trên 18 giờ nguy cơ đờ TC cao
gấp 2,23 lần (OR = 2,23), trọng lượng thai trên 4500gam nguy cơ đờ TC cao
gấp 2,05 lần (OR = 2,05), nhiễm trùng ối nguy cơ đờ TC cao gấp 1,8 lần (OR
= 1,8).
Theo nghiên cứu của Trần Chân Hà nguy cơ đờ TC ở những người đẻ
từ lần thứ 3 trở lên cao gấp 2,4 lần so với người đẻ con so và cao gấp 1,4 lần
so với người đẻ con thứ 2.
Trong đờ TC sau đẻ có một trường hợp hiếm gặp là lộn TC. Lộn TC là
khi đáy TC bị lộn vào trong buồng TC hay trong âm đạo. Mặc dù đây là một
biến chứng rất hiếm gặp trong chảy máu sau đẻ (tỷ lệ 1/15000) nhưng phải
đặc biệt quan tâm vì nó có thể gây nên tình trạng chảy máu rất nặng và
choáng. Phần lớn lộn TC gây ra ngay sau khi sổ rau và có thể được chẩn đoán
một cách dễ dàng. Tuy nhiên, có thể gặp lộn TC một vài ngày sau đẻ.
Thường hay gặp lộn TC trong những trường hợp con rạ đẻ nhiều lần, đẻ
nhanh, đặc biệt là sản phụ đẻ ở tư thế đứng, dây rau ngắn, lấy rau không đúng


12

quy định, kéo mạnh bánh rau và dây rau khi rau chưa bong hoặc ấn lên đáy
của một TC mềm.
1.3.1.2. Rau tiền đạo
Rau tiền đạo là rau bám không hoàn toàn vào thân TC mà một phần hay
toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới TC.
Cơ đoạn dưới TC mỏng chỉ có 2 lớp bao gồm lớp cơ vòng và cơ dọc,
không có lớp cơ đan chéo; niêm mạc TC ở đoạn dưới cũng kém phát triển hơn
ở đoạn thân và đáy TC do đó các gai sau thường ăn sâu vào lớp cơ làm rạn
nứt dễ chảy máu khi đẻ và sau bong rau ,.
Loại hình bệnh lí của rau tiền đạo ngày nay được chỉ định rộng rãi MLT
mục đích chính là nhanh chóng thực hiện được cầm máu, cứu nguy cho mẹ là
chính, đồng thời chú ý đến quyền lợi của thai nhi.
Vì các gai rau thường ăn sâu vào lớp cơ nên khi lấy bánh rau khỏi niêm
mạc TC thường dễ gây chảy máu. Do đó, muốn cầm máu người ta thường
phải dùng mũi khâu chữ X, thắt động mạch TC hai bên hay thắt động mạch hạ
vị hai bên. Trong trường hợp vẫn tiếp tục chảy máu nhiều thì buộc phải tiến
hành cắt TC để cầm máu cứu mẹ; có thể cắt TCBP thấp hay cắt TCTP tùy
trường hợp.
Chỉ định phẫu thuật cắt TC đặt ra trong những trường hợp chảy máu
không cầm được ở đoạn dưới và cổ TC. Nhiều trường hợp cắt TCBP không
cầm máu được một cách cơ bản vì đoạn dưới còn được tưới máu bởi các
nhánh động mạch cổ TC âm đạo mà trong phẫu thuật cắt TCBP, các động
mạch này không bị kẹp lại, đồng thời có những nhánh nối với động mạch
bàng quang. Cắt TCTP là một chỉ định hợp lí nhất trong những trường hợp
này. Đây là một phẫu thuật khó vì ở vùng TC lúc này xung huyết và chảy máu
nhiều, có nhiều nguy cơ tổn thương tới các tạng lân cận nhất là bàng quang và
niệu quản. Trong những trường hợp rau tiền đạo chảy máu nhiều chỉ định cắt


13

TCTP mà không cầm máu được, thì phải tiến hành thắt động mạch hạ vị hai
bên. Phẫu thuật kết hợp này mang lại kết quả tốt.
Theo nghiên cứu của Awan N và cộng sự tỉ lệ cắt TC do rau tiền đạo là
19,4%.
Theo nghiên cứu của Phạm Thị Xuân Minh tỉ lệ chảy máu sau đẻ do
rau tiền đạo chiếm 14,2%, trong đó có 42,55% phải cắt TC để cầm máu.
Theo nghiên cứu của Ngô Thị Quỳnh Giao tỉ lệ cắt TC trong rau tiền
đạo ở giai đoạn 1997 – 2000 là 6,8%, giai đoạn 2007 – 2008 là 4,5%.
1.3.1.3. Rau cài răng lược
Rau cài răng lược là rau bám trực tiếp vào cơ TC, giữa các gai rau và cơ
TC không có lớp xốp của ngoại sản mạc, do đó bánh rau ăn sâu vào lớp cơ
TC, đôi khi xuyên thủng cơ TC, có khi tới tận thanh mạc TC, thậm chí xuyên
thủng TC gây chảy máu trong ổ bụng, các gai rau còn có thể đâm xuyên sang
các tạng lân cận như bàng quang, trực tràng…
Đây là bệnh lí hiếm gặp và thường gặp ở những sản phụ đẻ nhiều lần,
nạo, hút, sẩy thai nhiều lần, tiền sử có viêm niêm mạc TC.
Rau cài răng lược có thể chỉ một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào
lớp cơ TC, do đó không bong ra được. Rau cài răng lược toàn phần thì không
chảy máu, nhưng rau cài răng lược bán phần thì rau bong một phần, gây chảy
máu, lượng máu chảy ra nhiều hay ít tùy thuộc vào tình trạng co rút của lớp
cơ TC và mức độ rau bong.
Cắt TC là biện pháp cầm máu cuối cùng nhằm cứu sống bệnh nhân
thoát khỏi tình trạng chảy máu, mất máu nặng nề khi mà các biện pháp cầm
máu khác không có kết quả.
Trong trường hợp rau cài răng lược thường chỉ định cắt TCBP là đủ.
Tuy nhiên những trường hợp rau cài răng lược lan xuống cổ TC thì phải tiến
hành cắt TCTP.

14

Theo Anderson H.F rau cài răng lược thường gặp ở những người đẻ
nhiều lần, mổ đẻ cũ, có tiền sử viêm nội mạc TC.
Theo nghiên cứu của Cohen R.W cũng cho rằng tỉ lệ rau cài răng lược
thường gặp ở những trường hợp có sẹo mổ cũ ở TC (mổ đẻ cũ, mổ bóc u xơ
TC...).
Nghiên cứu của Coubière B và cộng sự về điều trị bảo tồn TC trong rau
cài răng lược thì 53,85% bệnh nhân bị rau cài răng lược có tiền sử MLT,
85,62% bệnh nhân có tiền sử nạo buồng TC.
Theo nghiên cứu của Phillippe H.J và cộng sự cho rằng đây là bệnh lý
hiếm gặp từ 1/7000 - 1/2000 ca đẻ.
Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy thì tỉ lệ cắt TC do rau
cài răng lược là 0,09% so với tổng số đẻ chung.
Theo Andersen H.F tỉ lệ cắt TC do rau cài răng lược là 0,03%.
Theo nghiên cứu của Phạm Thị Xuân Minh thì tỉ lệ cắt TC do rau cài
răng lược là 0,04% so với tổng số đẻ chung.
1.3.1.4. Rau bong non
Rau bong non là rau bám đúng vị trí nhưng bị bong trước khi sổ thai.
Rau bong non là bệnh lý nặng với người mẹ và tiên lượng xấu cho con.
Rau bị bong gây chảy máu và hình thành khối máu tụ sau rau, khối máu
tụ này làm cho rau bong thêm và chảy máu tiếp tục làm cho diện rau bong ra
ngày càng lan rộng dẫn đến mất máu.
TC bị xung huyết, bị chảy máu trong lớp cơ tạo thành những ổ nhồi
máu bầm tím, mức độ lan rộng của những vùng nhồi máu tùy thuộc vào thể
nhẹ hay nặng, toàn bộ thành TC bị bầm tím, các sợi cơ bị bóc ra khỏi rau, mất
khả năng co bóp.
Trong các trường hợp rau bong non, thông thường có các tổn thương tại
TC và tình trạng rối loạn đông máu nặng nề, phức tạp. Các thầy thuốc sản

15

khoa phải tỉnh táo và ra quyết định nhanh chóng chính xác để nhằm giảm
thiểu tối đa nguy cơ có thể xảy đến với người bệnh.
Hầu hết bệnh nhân rau bong non đến viện với những triệu chứng chảy máu,
triệu chứng co cứng TC liên tục kèm theo tiền sản giật nặng chiếm 55,8% .
Vấn đề bảo tồn TC trong rau bong non ngay cả trong thể phong huyết
TC rau đều được đề cập nếu không phải cắt TC để tránh biến chứng: chảy
máu lại, nhiễm trùng TC...
Trong các trường hợp phong huyết TC rau, người ta cũng thường gặp cả
những bệnh chảy máu vì thiếu sinh sợi huyết và cả vì thiếu sự co bóp tốt của
TC. Trên thân TC và có khi ở cả cơ quan tiếp cận TC cũng có những tổn
thương nhồi huyết, cho nên chỉ định cắt TC rộng rãi khi tiên lượng khó có thể
bảo tồn được TC.
Sự liên quan số lần có thai với tỉ lệ rau bong non đã gặp nhiều ở những
phụ nữ mang thai > 3lần. Gặp nhiều ở những phụ nữ có điều kiện kinh tế
thấp, dân nghèo nuôi dưỡng kém, thiếu hiểu biết về lĩnh vực chăm sóc sức
khỏe thai sản.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Khanh có 21,8% trường hợp
bệnh nhân rau bong non từ 40 tuổi trở lên, 23,6% trường hợp đẻ lần thứ 3 trở
lên.
Theo nghiên cứu của Cohen R.W thì tỉ lệ này là 60,3% trong đó 45,5%
có tổn thương TC mức độ nhẹ, 23,5% có tổn thương nặng và 15% tổn thương
lan sang dây chằng rộng.
Theo nghiên cứu của Ngô Văn Quỳnh tỉ lệ cắt TC trong rau bong
non trên tổng số MLT là 21,2%, tỉ lệ cắt TC trên tổng số đẻ đường dưới là
20%. Trong đó chỉ định cắt TC chủ yếu do tổn thương tại TC, tỉ lệ chung
cho 10 năm (từ 01/01/1994 -31/12/2003) là 90,3%, do các nguyên nhân
phối hợp là 9,7%.

1.3.1.5. Rách, vỡ tử cung


16

Vỡ TC, rách TC phức tạp đều là tai biến sản khoa rất nghiêm trọng gây
chảy máu, đe dọa đến tính mạng của người mẹ và thai nhi. Trong chuyển dạ,
có thể vỡ TC tự nhiên hoặc vỡ TC do sự can thiệp thủ thuật như: truyền
oxytocin, forceps, giác hút không đúng chỉ định hoặc không đúng kĩ thuật.
Vết rách phần trên âm đạo, cổ TC có thể lan lên đoạn dưới TC cũng được coi
như là vỡ TC có thể gây chảy máu nhiều, choáng, trụy tim mạch, gây huyết tụ
ở đáy chậu. Đặc biệt trong trường hợp TC có sẹo mổ cũ thì vỡ TC có thể xảy
ra sớm trong lúc mang thai hoặc khi mới bắt đầu chuyển dạ .
Vỡ TC thường hay gặp ở những trường hợp:
- TC có sẹo mổ cũ.
- Bất tương xứng giữa thai nhi và khung chậu, ngôi, thế, kiểu thế bất thường.
- Truyền oxytocin không đúng chỉ định và liều lượng, không theo dõi sát.
- Các thủ thuật sản khoa: forceps, giác hút, nội xoay thai…
Ngày nay, trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng, tỷ lệ vỡ TC
giảm do quản lý và chăm sóc thai nghén trong khi có thai và chuyển dạ ngày
càng hoàn thiện, đúng qui trình.
Vỡ TC có thể xảy ra trong quá trình chuyển dạ hoặc trong thời kỳ thai
nghén và thường xảy ra ở các sản phụ có tiền sử mổ bóc nhân xơ TC, cắt góc
TC, có sẹo mổ cũ ở TC…
Theo nghiên cứu của Đoàn Bích Ngọc tại Bệnh viện Phụ sản Hải
Phòng (1989 – 1998) tỷ lệ vỡ TC trên tổng số đẻ chung là 0,95%.
Theo kết quả của Riethmuller D năm 1997 thông báo có một trường
hợp vỡ TC do rau cài răng lược khi thai 26 tuần.
Năm 1991, theo Vương Tiến Hòa thông báo một trường hợp vỡ TC thai
35 tuần trên bệnh nhân TC đôi.

Theo Trần Chân Hà vỡ TC chiếm 1,9% trong tổng số chảy máu sau
đẻ.


17

Tỉ lệ chảy máu sau đẻ do chấn thương đường sinh dục theo Phạm Thị
Xuân Minh là 13,8%, trong đó vỡ TC là 3%.
Trước kia nếu đã vỡ TC thường tiến hành phẫu thuật cắt TC. Trong
những năm gần đây người ta đã tiến hành khâu phục hồi và bảo tồn TC trong
những trường hợp người mẹ còn trẻ và còn muốn sinh con. Hội nghị chuyên
đề vỡ TC năm 1979 đã thống nhất những chỉ định giữ lại TC trong những
trường hợp vỡ TC có thể tóm tắt như sau :
- Sản phụ còn trẻ < 35 tuổi và mới đẻ ít < 2 lần.
- Thời gian chuyển dạ ngắn, từ lúc vỡ ối đến lúc vỡ TC không quá 6 giờ
và từ lúc vỡ TC cho đến lúc mổ không lâu quá nghĩa là chưa có tình trạng
nhiễm khuẩn.
- Chỗ vỡ gọn và tổn thương không quá phức tạp, nghĩa là không làm
tổn thương các bộ phận lân cận và không có tụ máu.
Đó là điều kiện đủ, ngoài ra cần phải có phẫu thuật viên có kinh nghiệm
và khả năng chăm sóc sau mổ tốt.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Tú tỉ lệ cắt TC chiếm 43,4% trong
tổng số vỡ TC.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy tỉ lệ cắt TC do vỡ TC chiếm
0,02% trong tổng số đẻ chung.
Theo nghiên cứu của Phạm Thị Xuân Minh mổ cắt TC do vỡ TC trong
chảy máu sau đẻ chiếm 66,67%.
1.3.1.6. Rối loạn đông máu
Theo nghiên cứu của tác giả Phạm Văn Chung rối loạn đông máu
chiếm 1,4% trong tổng số nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ.

* Do các bệnh lí của thai nghén
Rối loạn đông máu do các bệnh lí của thai nghén thường gặp trong
trường hợp thai chết lưu, rau bong non, tắc mạch ối, tiền sản giật hay sản giật
do gây giảm fibrinogen.


18

Cổ điển thai chết lưu là tình trạng thai bị chết và lưu lại trong TC trên
48 giờ. Rối loạn đông máu là một biến chứng nặng của thai chết lưu,
fibrinogen trong máu tụt thấp hay không có, diễn ra quá trình đông máu rải
rác trong lòng mạch. Bên cạnh đó quá trình rối loạn đông máu có thể cấp tính
khi các chất gây rối loạn đông máu có điều kiện ồ ạt vào tuần hoàn người mẹ.
Đó là khi can thiệp vào buồng TC hay khi TC có cơn co. Biểu hiện lâm sàng
làm chảy máu từ buồng TC, máu không đông, chảy máu xuất hiện sau vài giờ.
Định lượng fibrinogen rất thấp hoặc không có. Các sản phẩm phân hủy của
fibrin tăng cao, giảm plasminogen, giảm hoạt tính yếu tố antithromgen III, đôi
khi có giảm tiểu cầu.
* Do mất máu
Nguyên nhân là do chảy máu kéo dài, máu từ buồng TC chảy ra như: đờ
TC, rau tiền đạo, vỡ TC…gây rối loạn đông máu. Chảy máu gây mất máu và
mất yếu tố đông máu kèm theo.
- Nguyên nhân do đờ TC, lộn TC.
- Nguyên nhân chảy máu do rách, vỡ TC.
Chảy máu kéo dài sẽ gây hoạt hóa quá trình đông máu để cầm máu quá
mức sẽ gây đông máu rải rác trong lòng mạch và thể hiện ra bên ngoài là tình
trạng chảy máu kéo dài và máu không đông do không có yếu tố đông máu.
* Do bệnh của mẹ
Người mẹ mắc các bệnh về máu như xuất huyết giảm tiểu cầu,
hemophilie, viêm gan tiến triển… gây nên hiện tượng rối loạn đông máu.

Đặc biệt những sản phụ chuyển dạ đẻ trong khi đang có triệu chứng
viêm gan tiến triển sẽ có nguy cơ chảy máu sau đẻ và tử vong mẹ rất cao.
Theo Nguyễn Dư Dậu nghiên cứu các thai phụ bị viêm gan chuyển dạ
đẻ trong 10 năm tại BVPSTƯ thấy tỉ lệ viêm gan trên tổng số đẻ thường là


19

0,13%. Trong số sản phụ viêm gan chuyển dạ có 30,1% có biến chứng sinh
sợi huyết giảm <2 g/L. Tỉ lệ chảy máu sau đẻ của sản phụ viêm gan là 38,3%.
Chảy máu còn có thể xảy ra trong những trường hợp rối loạn hệ thống
máu như: rau bong non, hội chứng Couvelaire, thai chết lưu. Trong các trường
hợp đó fibrinogen bị tiêu hủy hoặc tiêu thụ làm cho khả năng cầm máu sinh lí
sau khi sổ rau không thực hiện được, máu tiếp tục chảy ở những chỗ rau bám.
Đó là quá trình bệnh lí học nội khoa chúng ta phải tìm cách điều trị
bằng thuốc và cầm máu. Chỉ có chỉ định cắt TC khi không đủ khả năng và
phương tiện điều trị cầm máu bằng các phương pháp đó.
Như vậy cắt TC trong các quá trình bệnh lí này chỉ có tác dụng cầm
máu chứ không có tác dụng chữa các quá trình bệnh lí đó.
1.3.2. Chỉ định cắt tử cung do nguyên nhân nhiễm khuẩn
1.3.2.1. Nhiễm khuẩn trước và trong chuyển dạ
Những vi khuẩn có sẵn trong đường sinh dục như âm hộ, âm đạo của
thai phụ có thể gây nên viêm nhiễm tại chỗ (viêm tầng sinh môn, viêm âm
đạo, viêm cổ TC). Hoặc từ âm đạo, vi khuẩn xâm nhập vào đường sinh dục
trên qua lỗ cổ TC để gây nên viêm niêm mạc TC, viêm TC, viêm phúc mạc
tiểu khung, viêm phúc mạc toàn bộ…
- Trong trường hợp thai phụ bị viêm nhiễm đường sinh dục trước hoặc
trong thời kỳ mang thai không được điều trị dứt điểm, đúng cách, vi khuẩn có
thể xâm nhập gây viêm màng ối, khiến màng ối có thể vỡ ra trong bất kỳ thời
gian nào của thai kỳ.

- Trong trường hợp thai phụ bị rỉ ối, vỡ ối kéo dài dẫn tới nhiễm trùng
ngược dòng cũng gây nhiễm khuẩn.
- Đường lan truyền ngược dòng từ âm đạo và cổ TC là phổ biến nhất và
có bằng chứng để củng cố cho giả thiết này là khi “giải phẫu bệnh những


20

trường hợp nhiễm khuẩn ối màng ối, người ta thường thấy phản ứng viêm
thường nặng nhất ở vị trí rách màng ối” .
Khi nhiễm khuẩn làm ảnh hưởng tới thai nhi và bản thân người mẹ,
nặng nề có thể dẫn tới tử vong cho cả mẹ và thai.
1.3.2.2. Nhiễm khuẩn sau đẻ
Viêm niêm mạc TC sau đẻ là một trong những hình thái lâm sàng sớm
của nhiễm khuẩn hậu sản và thường gặp nhất. Nhưng nếu không được chẩn
đoán và điều trị kịp thời thì viêm niêm mạc TC có thể tiến triển thành những
hình thái nhiễm khuẩn sau đẻ nặng nề như: viêm TC toàn bộ, viêm phần phụ,
viêm phúc mạc tiểu khung, viêm phúc mạc toàn bộ hay nhiễm khuẩn huyết là
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ đặc biệt ở những nước đang phát
triển , , .
Các yếu tố nguy cơ có thể gây nhiễm khuẩn hậu sản:
* Yếu tố về phía mẹ:
- Dinh dưỡng kém, mẹ nhẹ cân, tăng cân ít khi có thai.
- Béo phì.
- Thiếu máu trước và sau đẻ.
- Mẹ bị tiền sản giật, mắc bệnh mạn tính: đái đường, lao…
- Mẹ bị viêm âm đạo, viêm cổ TC trong khi có thai.
* Các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ và trong cuộc đẻ:
- Chuyển dạ kéo dài, thăm âm đạo cổ TC nhiều lần trong chuyển dạ.
- Ối vỡ non, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối.

- Thực hiện các thủ thuật: forceps, giác hút, bóc rau nhân tạo, kiểm soát
TC không đảm bảo qui trình vô khuẩn.
* Các yếu tố nguy cơ sau đẻ:
- Do vệ sinh cơ quan sinh dục không đảm bảo.
- Bế sản dịch.


21

Trong những trường hợp viêm niêm mạc TC nặng khi điều trị nội khoa
không kết quả, có biến chứng như: viêm phúc mạc, chảy máu, nhiễm trùng
huyết thì phải chỉ định cắt TC phối hợp dùng kháng sinh liều cao để loại trừ
nhiễm khuẩn nguyên phát, phòng nhiễm khuẩn thứ phát.
Theo nghiên cứu của Lê Thị Hương Trà tỉ lệ cắt TC trong rau cài răng
lược là 76,0%. Trong đó rau cài răng lược chiếm 72,4%, rau đâm xuyên
chiếm 21%, rau bám chặt chiếm 6,6%. Phần lớn các trường hợp này là những
trường hợp nhiễm trùng huyết, viêm phúc mạc sau mổ hoặc sau đẻ.
Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Nguyễn Cảnh Chương tỉ lệ cắt TC do
nhiễm khuẩn sau đẻ và sau mổ là 0,7%.
Trong nhiều năm gần đây đã chỉ định mổ cắt TC trong trường hợp
nhiễm khuẩn huyết sau mổ, sau đẻ. Do đó tỉ lệ tử vong đã giảm đi đáng kể.
1.3.3. Chỉ định cắt tử cung do nguyên nhân khác
1.3.3.1. Do u xơ tử cung
U xơ TC là những khối u lành tính ở cơ TC, còn được gọi là u xơ cơ TC
vì được cấu tạo từ tổ chức liên kết và cơ trơn của TC.
Khi có thai, u xơ TC và thai nghén có tác động ảnh hưởng qua lại lẫn
nhau biểu hiện:
- Thai dễ bị sảy hoặc đẻ non, vị trí rau bám bất thường có thể gây ra rau
tiền đạo hoặc rau cài răng lược, ngôi thế bất thường, u tiền đạo, gây băng
huyết do đờ TC và sót rau sau đẻ.

- U xơ TC to gây biến chứng: xoắn, hoại tử hoặc nhiễm khuẩn.
- U xơ TC gây nên tình trạng u tiền đạo trong khi chuyển dạ hoặc u phát
triển khá to trong khi thai đủ tháng.
Phẫu thuật cắt TC có hai mức độ khác nhau được chỉ định khi có u xơ
TC có biến chứng, điều trị nội khoa thất bại hoặc không thể bóc nhân xơ
được, bệnh nhân không còn nhu cầu sinh con, bệnh nhân lớn tuổi, có nhiều u
xơ hoặc u xơ quá lớn. Có hai phẫu thuật chính là phẫu thuật cắt TCBP hoặc


22

cắt TCTP tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể để quyết định cách thức phẫu
thuật phù hợp.
Những trường hợp u xơ TC ở vị trí thân hay đáy TC thì cắt TCBP, chỉ
có những trường hợp u tiền đạo là phải cắt TCTP vì u nằm ở đoạn dưới TC
lan xuống tận cổ TC.
Phẫu thuật cắt TC trong thời kì hậu sản được thực hiện khi chảy máu
sau đẻ do có u xơ TC gây đờ TC, chảy máu tại vị trí bóc nhân xơ.
Tại khoa Phụ sản bệnh viện Mangiagalli Milan từ 01/01/1980 đến
31/12/1990 có 50 ca cắt TC sau đẻ trong đó có 7 ca (chiếm 14%) là cắt TC do
u xơ TC.
Theo nghiên cứu của Phạm Trọng Thuật có 47 trường hợp cắt TC trong
và sau MLT trong 3 năm từ năm 2004 đến năm 2006, trong đó có 36 trường hợp
cắt TCBP ngay trong mổ (chiếm 76,6%) với các lí do: u xơ TC quá to, nhiều u
xơ TC, thai phụ đã có đủ con không còn nhu cầu sinh đẻ, chảy máu không bảo
tồn được TC. Trong 6 giờ đầu sau mổ có 4 trường hợp phải cắt TCBP vì chảy
máu nhiều điều trị không kết quả chiếm 8,5%; trong 6 giờ đầu sau đẻ cũng có 2
trường hợp phải chuyển cắt TC vì chảy máu điều trị nội khoa không kết quả
chiếm 4,3%; cắt TCTP có 5 trường hợp chiếm 10,6% vì u xơ TC quá to, u xơ TC
lan xuống đoạn dưới TC, u xơ TC kết hợp với rau tiền đạo.

Không phải tất cả các trường hợp u xơ TC khi chuyển dạ đều phải cắt
TC, có thể bóc các nhân xơ nếu không quá to, không nhiều và bóc được…
1.3.3.2. Do yếu tố khác
Chỉ định này chúng ta cho rằng có thể kể các loại lớn như sau:
- Những trường hợp có nghi ngờ tổn thương ác tính hoặc là ung thư cổ
TC, ung thư buồng trứng… khi có thai được chỉ định MLT và cắt TC để điều trị.
- Những trường hợp cắt TC vì bệnh lí nặng nề của người mẹ (tim, gan,
thận…), khi tuổi thai ≥ 22 tuần.
- Do yêu cầu, nguyện vọng của bệnh nhân với nhiều lí do như cắt TC để
không mang thai và không còn có kinh nguyệt, vì u xơ TC nhưng chưa có chỉ


23

định cắt TC trong sản khoa trong một số trường hợp đặc biệt…, tiến hành cắt
TC cả khối khi tuổi thai từ 22 tuần trở lên khi kết hợp MLT.
1.4. THỜI ĐIỂM CHỈ ĐỊNH CẮT TỬ CUNG TRONG VÀ SAU ĐẺ
1.4.1. Chỉ định cắt tử cung sau đẻ đường âm đạo
Cắt TC sau đẻ đường âm đạo thường gặp trong các trường hợp có chảy
máu sau đẻ như: đờ TC, vỡ TC, sang chấn đường sinh dục lan tới đoạn dưới
TC, rối loạn đông máu, rau cài răng lược…. Trong những trường hợp đẻ khó
phải can thiệp thủ thuật như forceps, giác hút, nội xoay thai có thể gây sang
chấn đường sinh dục mất sự toàn vẹn của TC, thậm chí tổn thương các tạng
lân cận mà xét thấy không thể giữ được TC phải tiến hành cắt TC đảm bảo an
toàn cho người mẹ. Ngoài ra còn các trường hợp nhiễm khuẩn trong thời kì
hậu sản gây viêm TC toàn bộ, viêm phúc mạc… mà xét thấy không thể điều
trị bảo tồn TC.
1.4.2. Chỉ định cắt tử cung trong và sau mổ lấy thai
1.4.2.1. Chỉ định cắt tử cung trong mổ lấy thai
Cắt TC ngay trong khi MLT có thể gặp trong các trường hợp MLT cấp

cứu hoặc MLT chủ động.
Cắt TC trong MLT cấp cứu gặp trong các trường hợp đờ TC không hồi
phục, rau tiền đạo chảy máu nhiều diện rau bám không cầm máu, rau cài răng
lược, rau bong non thể nặng… Chỉ định cắt TC trong trường hợp này phải
quyết định nhanh chóng và dứt khoát, không nên trì hoãn bởi có thể ảnh
hưởng trực tiếp tới tính mạng người bệnh.
Cắt TC trong MLT chủ động thường gặp trong trường hợp u xơ TC to,
TC đa nhân xơ trên người mẹ đã đủ con, các bệnh lí của mẹ như ung thư
buồng trứng, ung thư cổ TC…
Ngoài ra cắt TC trong MLT còn gặp trong những trường hợp chỉ định
cắt TC cả khối ở những bệnh lí của mẹ mà khi có thai sẽ nặng nề hơn, phải
đình chỉ thai kể cả khi thai chưa đủ tháng để đảm bảo an toàn cho mẹ, những


24

trường hợp xin MLT để đình chỉ thai đồng thời xin cắt TC trong những hoàn
cảnh đặc biệt như mẹ bị tâm thần, bại liệt…
1.4.2.2. Chỉ định cắt tử cung sau mổ lấy thai
Chỉ định này được tính từ thời điểm sau khi hoàn thành cuộc MLT, đã
đóng bụng và sản phụ được chuyển theo dõi hậu phẫu đến hết thời kì hậu sản.
Đa phần các trường hợp thuộc chỉ định này là các trường hợp chảy máu
đặc biệt trong vòng 24 giờ đầu sau MLT như đờ TC thứ phát, vỡ TC không
được phát hiện trong khi MLT, trường hợp mong muốn bảo tồn TC trong lần
MLT nên quyết định giữ TC lại để theo dõi với hi vọng sẽ bảo tồn được TC
nhưng thất bại phải mổ lại để cắt TC…, có ít trường hợp chảy máu sau MLT
do vỡ khối tụ máu vết mổ TC đã sử dụng các phương pháp điều trị nội khoa
thậm chí cả nút mạch cầm máu nhưng không có kết quả.
Còn lại là các trường hợp cắt TC ở thời điểm này là do nhiễm khuẩn
dẫn tới viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng vết mổ tại TC…

25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tất cả các bệnh án của các sản phụ được chỉ định cắt TC trong và sau
MLT hoặc sau đẻ (tuổi thai ≥ 22tuần đến hết thời kì hậu sản 42ngày) tại
BVPSTƯ trong 2 giai đoạn 2003-2004 và 2013-2014.
- Tuổi thai ≥ 22tuần (dựa vào ngày đầu tiên của kì kinh cuối cùng hoặc
kết quả siêu âm thai có đường kính lưỡng đỉnh ≥ 52mm).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những trường hợp cắt TC không phải trong và sau MLT hoặc sau đẻ.
- Những trường hợp cắt TC có tuổi thai < 22tuần.
- Những trường hợp cắt TC trong và sau đẻ không được thực hiện tại
BVPSTƯ.
- Bệnh án không đầy đủ thông tin để thu thập số liệu nghiên cứu.
2.1.3. Thời gian nghiên cứu
Tất cả các bệnh án của sản phụ phải cắt TC trong và sau đẻ, sau MLT
trong hai giai đoạn 2003-2004 và 2013-2014 sẽ được nghiên cứu từ tháng
10/2014 đến tháng 04/2015.
2.1.4. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại BVPSTƯ.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang, có so sánh 2 giai
đoạn nghiên cứu.