NGHIÊN cứu mối LIÊN QUAN NỒNG độ β HCG với kết QUẢ điều TRỊ CHỬA tại vòi tử CUNG BẰNG METHOTREXATE đơn LIỀU

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN THÀNH

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN NỒNG ĐỘ β-HCG
VỚI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA TẠI VÒI TỬ CUNG
BẰNG METHOTREXATE ĐƠN LIỀU
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số

: 60720131

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Lê Hoàng
2. TS. Thẩm Chí Dũng

HÀ NỘI - 2015


LỜI CẢM ƠN !
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ và những chân tình sâu nặng của quý Thầy
Cô, bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ quan.
Vui lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ sản Trường Đại
học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong thời gian qua.

Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, khoa Phụ ngoại, Phòng
kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo điều kiện cho tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

TS. Lê Hoàng, TS. Thẩm Chí Dũng là những người Thầy đã dìu dắt,
giúp đỡ, tạo mọi điều kiện, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên
cứu và hoàn thành luận văn.
Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng khoa học thông qua
đề cương và bảo vệ luận văn đã góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá
trình nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới:
Tập thể cán bộ nhân viên khoa Phụ Ngoại đã tạo điều kiện cho tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn.
Ban lãnh đạo, khoa Sản Bệnh viện Kiến An Hải Phòng đã quan tâm và
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn Bố mẹ, tất cả người thân trong
gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ động viên, chia sẻ khó khăn với
tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin chân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2015
Tác giả luận văn
Nguyễn Văn Thành


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Văn Thành, lớp cao học khóa 22, Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành: Sản phụ khoa, xin cam đoan.
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của TS. Lê Hoàng và TS. Thẩm Chí Dũng
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2015
Người viết cam đoan

Nguyễn Văn Thành


DANH MỤC VIẾT TẮT

BVPSTƯ

: Bệnh viện Phụ sản Trung ương

CNTC

: Chửa ngoài tử cung

hCG

: Human Chorionic Gonadotropin

MTX

: Methotrexate

VTC

: Vòi tử cung


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một cấp cứu thường gặp trong sản phụ
khoa. CNTC không những có nguy cơ gây tử vong cao do mất máu, mà còn
ảnh hưởng sâu sắc đến sức khỏe, khả năng sinh sản và hạnh phúc gia đình của
người phụ nữ. Vì vậy, CNTC không chỉ là một vấn đề sức khỏe của riêng
ngành phụ sản, mà còn là vấn đề y tế có ảnh hưởng đến sự phát triển của kinh
tế, xã hội.
Tỷ lệ CNTC ngày càng gia tăng trên thế giới cũng như ở Việt Nam.
CNTC có xu hướng ngày càng trẻ hóa với hơn 60% bệnh nhân dưới 30 tuổi
và có nhu cầu sinh sản [1]. Do đó, nhu cầu bảo tồn vòi tử cung (VTC) của các
phụ nữ trẻ chiếm tỷ lệ cao.
Trước đây, điều trị CNTC chủ yếu là phẫu thuật và tỷ lệ bảo tồn VTC
chưa cao. Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2000) tỷ lệ CNTC là 7,11% [2],
Bệnh viện Từ Dũ (2002) là 4,04% trong tổng số bệnh nhân mang thai [3]. Tác

giả Tanaka (1982) lần đầu tiên sử dụng Methotrexate (MTX) trong điều trị
CNTC chưa vỡ và đạt tỷ lệ thành công 83% [4] [5]. Nghiên cứu này đã đặt
nền móng cho một phương pháp mới điều trị bảo tồn VTC trong CNTC.
Mặc dù phương pháp điều trị CNTC bằng MTX không thể thay thế
hoàn toàn phương pháp phẫu thuật, nhưng nó cũng là một sự lựa chọn trong
điều trị bảo tồn VTC và đem lại lợi ích cao nhất cho người bệnh.
Phương pháp điều trị CNTC bằng MTX là phương pháp điều trị không
can thiệp vào VTC. Phương pháp điều trị này sử dụng kỹ thuật đơn giản, dễ
thực hiện, nhưng vẫn đảm bảo sự toàn vẹn của VTC và bảo tồn chức năng
sinh sản cho người bệnh. Sử dụng phương pháp điều trị này người bệnh
không cần phẫu thuật. Do đó, có thể tránh được các tai biến do gây mê, do
phẫu thuật gây ra, đồng thời đảm bảo tính thẩm mỹ cho người bệnh.


9

Tại Việt Nam có rất nhiều Bệnh viện đã áp dụng phương pháp điều trị
CNTC chưa vỡ bằng MTX và đạt tỷ lệ thành công rất cao như Bệnh viên Phụ
sản Hùng Vương 90,9% [6], Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng 86,9% [7], Bệnh
viện Phụ sản Hà Nội 88,4% [4]…Tuy nhiên, tỷ lệ điều trị thành công bằng
MTX ở những bệnh nhân CNTC phụ thuộc rất nhiều vào cách chọn bệnh
nhân trước điều trị. Stovall (1990) lựa chọn nồng độ β-hCG ban đầu <2.000
mIU/ml cho thấy tỷ lệ thành công là 96,7% [33], Nguyễn Văn Học (2005) lại
lựa chọn nồng độ β-hCG ban đầu <10.000 mIU/ml thì tỷ lệ thành công chỉ đạt
83,5% [9]. Điều này chứng tỏ nồng độ β-hCG có liên quan rất lớn với tỷ lệ
điều trị thành công của MTX. Để có sự hiểu biết đầy đủ về mối liên quan
nồng độ β-hCG với kết quả điều trị CNTC bằng MTX chúng tôi tiến hành đề
tài: “Nghiên cứu mối liên quan nồng độ β-hCG với kết quả điều trị chửa
tại vòi tử cung bằng Methotrexate đơn liều” với các mục tiêu như sau:
1.

Mô tả mối liên quan nồng độ β-hCG với kết quả điều trị chửa tại vòi tử
cung bằng Methotrexate đơn liều.

2.

Xác định kết quả điều trị và tác dụng không mong muốn khi điều trị
chửa tại vòi tử cung bằng Methotrexate đơn liều.


10

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Chửa ngoài tử cung
1.1.1. Định nghĩa
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là trường hợp trứng được thụ tinh, làm tổ
và phát triển ngoài buồng tử cung [10].
1.1.2. Giải phẫu và sinh lý vòi tử cung
1.1.2.1. Giải phẫu vòi tử cung
Vòi tử cung (VTC) là một ống rỗng bắt đầu từ một bên sừng tử cung
kéo dài tới sát thành chậu hông, nơi mà tận cùng được mở ra thông với ổ bụng
sát với bề mặt của buồng trứng. Dây chằng rộng (một phần của phúc mạc)
giống như một tấm vải, phủ lên VTC như một tấm lều bạt.
VTC có nhiệm vụ hứng và dẫn trứng rụng từ buồng trứng vào buồng tử
cung, VTC dài khoảng 10 – 12cm, được chia làm 4 đoạn và có 2 lỗ thông ở 2 đầu.
- Đầu trong thông với buồng tử cung bởi lỗ tử cung – vòi ở góc trên của buồng tử
cung, lỗ này có kích thước nhỏ, quanh lỗ có lớp cơ thắt VTC.
- Đầu ngoài thông với ổ phúc mạc bởi lỗ bụng – VTC
- Đoạn kẽ nằm trong lớp cơ của tử cung, chếch lên trên và chạy ra ngoài, dài

1cm, có đầu trong là miệng lỗ tử cung vòi và đầu ngoài nằm ở phía ngoài tử
cung nơi tiếp nối với đoạn eo. Đoạn này có lòng ống hẹp nhất 0,6mm
- Đoạn eo tiếp nối từ đoạn kẽ, chạy ngang ra ngoài, tiếp nối với đoạn bóng, dài
3 – 4mm
- Đoạn bóng tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn loa, dài 7cm và là nơi xảy ra hiện
tượng thụ tinh.


11

- Đoạn loa tiếp nối từ đoạn bóng, 1 đầu có lỗ thông với ổ phúc mạc, có khoảng
từ 10 -12 tua vòi trong đó có 1 tua dài nhất (tua Richard) dính vào dây chằng
vòi buồng trứng. Các tua này có tác dụng hứng noãn khi được phóng ra bởi
buồng trứng [11] [12].
1.1.2.2. Sinh lý vòi tử cung
Sự hoạt động của VTC chịu sự tác động của nội tiết tố Estrogen và
Progesteron. Estrogen làm tăng co bóp VTC, Progesteron làm tăng bài tiết
dịch và giảm thúc tính VTC. Dưới tác động của 2 nội tiết tố này VTC nhu
động nhịp nhàng đẩy trứng về phía buồng tử cung.
Sau khi trứng được thụ tinh ở 1/3 ngoài VTC thì hợp tử sẽ di chuyển
trong lòng VTC vào buồng tử cung nhờ 3 yếu tố: co bóp của tầng cơ vòi tử
cung (chủ yếu là lớp cơ dọc), sự di chuyển theo một chiều về phía buồng tử
cung của các lông tế bào có lông, tác dụng của luồng dịch chảy theo một
chiều từ ổ bụng vào buồng tử cung. Vì vậy mà tất cả những nguyên nhân gây
cản trở trong quá trình di chuyển này đều dẫn đến CNTC [14].
1.1.3. Nguyên nhân
1.1.3.1. Yếu tố cơ học
- Viêm VTC: tổn thương do viêm là là nguyên nhân thường gặp nhất gây
CNTC. Tác nhân gây viêm làm hủy hoại lớp niêm mạc, làm tắc hoàn toàn
hoặc không hoàn toàn VTC, những tế bào biểu mô bong ra tạo lên những ổ

hoại tử và loét sâu vào lớp biểu mô để lại những thương tổn nặng nề ở VTC,
hậu quả là làm hẹp lòng VTC, thành VTC dày và cứng, các tế bào có lông
mao giảm từ đó làm chậm sự di chuyển của trứng vào buồng tử cung dẫn đến
CNTC [12] [13] [14].
- Viêm tiểu khung, lạc nội mạc tử cung gây dính xung quanh VTC cũng là
nguyên nhân hay gặp của CNTC [15].


12

- Tiền sử phẫu thuật: tiền sử mổ CNTC trước đó thì nguy cơ CNTC ở lần có thai
sau tăng lên 1,7 lần [16], tiền sử phẫu thuật tiểu khung làm tăng nguy cơ CNTC
lên 3 – 4 lần [17], tiền sử mổ đẻ cũng làm tăng nguy cơ CNTC [18].
- Tiền sử nạo hút thai nhiều lần cũng làm tăng nguy cơ CNTC [17].
- Dụng cụ tử cung: người mang dụng cụ tử cung có nguy cơ CNTC tăng gấp 2
lần so với người không mang dụng cụ tử cung [13].
- Khối u vùng tiểu khung: u xơ tử cung, u nang buồng trứng, u lạc nội mạc…
chèn ép làm hẹp và thay đổi vị trí VTC [19].
- VTC bất thường cũng làm tăng tỷ lệ CNTC
1.1.3.2. Yếu tố cơ năng
- Rối loạn chức năng di động của VTC do ảnh hưởng của các hormon sinh dục
Estrogen và Progesteron.
- Noãn đi vòng [15].
- Sự bất thường của phôi: phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào
hoặc chửa nhiều thai, kích thước thai lớn nhanh và to hơn lòng VTC nên bị
giữ lại và làm tổ trong VTC [11].
1.1.3.3. Yếu tố khác
- Sinh sản hỗ trợ: các phương pháp sinh sản hỗ trợ làm tăng tỷ lệ CNTC như thụ
tinh trong ống nghiệm, sử dụng thuốc kích thích phóng noãn [25] [20].
- Sử dụng thuốc tránh thai đơn thuần chứa Progestin liều thấp cũng làm tăng

nguy cơ CNTC [20] [21].
1.1.4. Phân loại chửa ngoài tử cung
1.1.4.1. Phân loại theo vị trí khối chửa
- CNTC ở VTC chiếm 95% - 98% các trường hợp CNTC, trong đó chửa ở đoạn
bóng là 78%, đoạn eo là 12%, đoạn loa 5%, đoạn kẽ 2% [29].


13

- Khối chửa ở buồng trứng chiếm 0,7% - 1% [10]. Khi chửa ở buồng trứng có
các dấu hiệu như: đau bụng đột ngột, có dấu hiệu kích thích phúc mạc. Mở
bụng có khối chảy máu ở buồng trứng còn 2 VTC bình thường. Xét nghiệm
giải phẫu bệnh lý để xác định chẩn đoán [13].
- Chửa ở ống cổ tử cung chiếm 0,5% - 1%. Chửa ở ống cổ tử cung làm cổ tử
cung biến dạng, phình to, mở rộng, khối chửa có nhiều mạch máu tăng sinh
[12] [14].
- Chửa trong ổ bụng. Rất hiếm gặp, trên lâm sàng giai đoạn sớm triệu chứng
cũng nghèo nàn, phải chẩn đoán xác định bằng siêu âm [13] [22].
1.1.4.2. Phân loại theo thể lâm sàng
- Thể lụt máu trong ổ bụng
Bệnh cảnh nổi bật là hội chứng mất máu cấp, bệnh xuất hiện đột ngột,
nhanh chóng, bụng chướng đau khắp ổ bụng, tử cung bập bềnh trong dịch,
cùng đồ đầy đau [19] [13] [22].
- CNTC chưa vỡ
Triệu chứng nổi bật nhất là đau vùng hạ vị âm ỉ, toàn trạng tốt, mạch và
huyết áp ổn định. Thăm âm đạo thấy tử cung mềm, di động không đau, 2 phần
phụ có thể sờ thấy khối hoặc không. Siêu âm buồng tử cung rỗng, cạnh tử
cung có khối âm vang không đồng nhất, cùng đồ không có dịch [18].
- CNTC thể giả sẩy
Dễ nhầm với sẩy thai, bệnh nhân có đau vùng hạ vị từng cơn, hết đau

khi mảnh tổ chức bị tống ra. Xét nghiệm mảnh tổ chức sẩy hay tổ chức nạo
buồng tử cung thấy hình ảnh màng rụng, không thấy gai rau [13].
- CNTC thể huyết tụ thành nang
Biểu hiện lâm sàng là rong kinh kéo dài, hội cứng mất máu rõ, cạnh tử
cung có khối bờ không rõ, ấm đau, đôi khi có dấu hiệu rối loạn tiêu hóa do
kích thích của khối huyết tụ (hội chứng giả lỵ) [19]. Siêu âm cạnh tử cung có


14

khối âm vang không đồng nhất, ranh giới không rõ, kích thước phụ thuộc vào
khối máu tụ to hay nhỏ [23].
1.1.4.3. Phân loại theo diễn biến của bệnh
Tại “Hội thảo Quốc tế chuyên đề thai ngoài tử cung và vô sinh do
nguyên nhân ống dẫn trứng – Vichy, Pháp 1995”, các tác giả đề nghị phân biệt
3 mức độ hoạt năng sinh học khác nhau của CNTC dựa vào β-hCG và
Progesteron trong máu mẹ [14].
- CNTC có hoạt năng sinh học cao
Nồng độ β-hCG tăng đáng kể trong vòng 48 giờ hay nồng độ β-hCG lớn
hơn 10.000 mUI/ml và Progesteron lớn hơn 10 ng/ml: CNTC đang tiến triển
mạnh (có hoạt năng sinh học cao) với nguy cơ thất bại cao khi điều trị bảo tồn.
Những trường hợp này đòi hỏi thái độ trị liệu triệt để như cắt VTC hoặc mở vòi
TC lấy tổ chức rau thai phối hợp với điều trị bổ sung bằng MTX.
- CNTC không có hoạt năng sinh học
Nồng độ β-hCG giảm, nồng độ progesterone nhỏ hơn 5 ng/ml: CNTC
không tiến triển. Những trường hợp này cho phép một thái độ chờ đợi sự
thoái triển tự nhiên của bệnh, không cần can thiệp.
- CNTC có hoạt năng sinh học bình thường
Các trường hợp khác được xem như CNTC có hoạt tính sinh học trung
bình có thể được điều trị bảo tồn với nội soi ổ bụng hoặc MTX.

1.1.5. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung
1.1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
+ Cơ năng
- Rối loạn kinh nguyệt: chậm kinh là triệu chứng thường gặp, đôi khi bệnh nhân
không lưu ý đến vì kinh nguyệt không đều, không nhớ rõ ngày kinh cuối, ra
máu âm đạo trước ngày kinh hoặc trùng với ngày kinh [19] [15]. Theo tác giả
Nguyễn Thị Bích Thủy, tỷ lệ chậm kinh trong CNTC là 76,2% [8].


15

- Ra máu âm đạo là triệu chứng phổ biến đưa bệnh nhân đến với thày thuốc,
sau khi chậm kinh ít ngày đã thấy ra máu, thường ra máu ít một, sẫm màu,
liên tục hay không, có lẫn màng, 80% bệnh nhân CNTC có ra máu âm đạo
[12] [24].
- Đau bụng là triệu chứng luôn có trong CNTC, mức độ đau có thể rất khác
nhau. Đau do VTC bị căng giãn, nứt hoặc vỡ, máu trong ổ bụng kích thích
phúc mạc [16]. Theo tác giả Nguyễn Thị Bích Thanh (2006), tỷ lệ đau bụng
trong CNTC là 72,2% [25].
+ Toàn thân
Dấu hiệu toàn thân không phải là triệu chứng phổ biến, chỉ rõ ràng với
thể CNTC vỡ lụt máu ổ bụng hay thể huyết tụ thành nang với hội chứng thiếu
máu rõ, nếu xuất hiện triệu chứng này thì có giá trị chẩn đoán rất cao [26].
+ Thực thể
- Sự thay đổi kích thước và mật độ tử cung theo chiều hướng có thai: cổ tử
cung tím, tử cung mềm, thân tử cung hơi lớn hơn bình thường nhưng rất
khó đánh giá và chiếm tỷ lệ nhỏ, 60-70% các trường hợp CNTC có TC
không to [13].
- Khám túi cùng Douglas đầy, đau trong trường hợp CNTC vỡ hoặc rỉ máu
- Khối cạnh TC, ranh giới không rõ ràng, ấn đau [13].

1.1.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Các phương tiện cận lâm sàng ngày càng hữu ích và có giá trị hơn
trong chẩn đoán CNTC. Các phương pháp cận lâm sàng thường sử dụng tại
Việt Nam hiện nay là định tính và định lượng β-hCG, siêu âm với đầu dò âm
đạo và nội soi ổ bụng chẩn đoán.
+ hCG (human Chorionic Gonadotropin)
Sự hiện diện của β-hCG chỉ cho biết có sự hoạt động của tế bào nuôi,
không giúp chẩn đoán vị trí làm tổ của phôi nên trong chẩn đoán CNTC cần
phải kết hợp nhiều phương pháp cận lâm sàng khác nhau [13].


16

+ Siêu âm
Siêu âm là phương pháp cận lâm sàng rất có giá trị trong chẩn đoán CNTC,
tuy nhiên hình ảnh của siêu âm cũng chưa thể khảng định chắc chắn là CNTC mà
cần phải kết hợp với các xét nghiệm khác như hCG trong nước tiểu hoặc β-hCG
trong huyết thanh [27]. Những hình ảnh siêu âm về CNTC bao gồm:
- Hình ảnh tử cung: kích thước tử cung có thể to hơn bình thường, không có túi
thai trong buồng TC, niêm mạc TC dày. Vì vậy, nếu chậm kinh 2 tuần mà siêu
âm không thấy túi thai trong buồng tử cung là một gợi ý để chẩn đoán CNTC
[23] [13].
- Hình ảnh VTC: hình ảnh chắc chắn của CNTC là có khối nằm ở VTC, có túi
noãn hoàng, có âm vang thai hoặc tim thai, nhưng khi có hình ảnh này thì quá
muộn và nguy cơ vỡ khối chửa là rất cao [23] [14] [28].
- Hình ảnh chửa ở góc tử cung: trên siêu âm nếu thấy khối thai nằm lệch về một
góc của buồng tử cung, làm cho tử cung có hình dạng lệch, lồi hẳn sang phía
góc mà chứng làm tổ là chửa góc tử cung. Nếu khối âm vang nằm ngoài niêm
mạc buồng tử cung là chửa kẽ tử cung. Tuy nhiên việc chẩn đoán phân biệt
giữa chửa góc với chửa kẽ tử cung là rất khó khăn [23].

- Hình ảnh chửa ống cổ tử cung: khi khối thai nằm trong ống cổ tử cung trên
siêu âm thấy TC to hơn bình thường, niêm mạc tử cung dày, phần dưới tử
cung phình ra làm tử cung biến dạng, thai thường không phát triển, chết và
xảy ra ngoài [23].
- Hình ảnh chửa trong ổ bụng: tử cung to hơn bình thường, niêm mạc phát triển
nằm ngoài khối thai, bờ khối thai không đều, mặt bánh rau không phẳng,
nước ối thường ít, hình ảnh mạc nối, ruột, tổ chức rau tạo thành một vỏ dày
khó phân biệt với cơ tử cung [23] [13].


17

- Dịch ở túi cùng Douglas: khi có dịch cùng đồ thì thường là muộn do khối thai
bị rỉ máu hoặc đã vỡ [23] [13].
Siêu âm đơn thuần ít có giá trị chẩn đoán CNTC nhưng kết hợp với
định lượng β-hCG lại rất có giá trị chẩn đoán CNTC [27]. Caciatore và cộng
sự (1990) đã dựa trên kết quả định lượng β-hCG huyết thanh và siêu âm đầu
dò âm đạo đã đưa ra một tiêu chuẩn để chẩn đoán CNTC [1]:
- Nồng độ β-hCG huyết thanh ≥ 1.000 mIU/ml.
- Buồng tử cung rỗng.
- Có khối rõ ràng ở phần phụ tách biệt với hai buồng trứng.
+ Định lượng Progesteron trong huyết thanh
Trong 8-10 tuần đầu thai nghén hàm lượng Progesteron thay đổi ít,
phản ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén. Đây là một xét nghiệm có
thể dùng để kiểm soát thai nghén nói chung và CNTC nói riêng. Theo Phạm
Thị Thanh Hiền (2007), nồng độ Progesteron trong CNTC là 6,86±4,81
ng/ml, có 89,27% bệnh nhân CNTC có nồng độ Progesteron <15 ng/ml và chỉ
có 2,74% bệnh nhân CNTC có nồng độ Progesteron >25 ng/ml [29].
+ Hình ảnh giải phẫu bệnh lý
- Về đại thể: nếu được chẩn đoán khi chưa vỡ, khối chửa tại VTC giống như

một khối dồi lợn màu tím, kèm theo xung huyết toàn bộ VTC, mặt cắt theo
chiều dọc có thể thấy túi ối, bào thai, rau lẫn máu cục [24].
- Vi thể: chỉ chẩn đoán xác định là CNTC khi thấy gai rau và tế bào
nuôi ở tiêu bản bệnh phẩm [24] [30].
1.1.5.3. Soi ổ bụng
Là phương pháp chẩn đoán xác định tốt nhất hiện nay, ngoài ra nó còn là
phươn pháp điều trị. Soi ổ bụng trong CNTC thấy VTC phình lên màu tím sẫm,


18

dài theo chiều VTC, có rỉ máu qua loa hoặc ít máu ở túi cùng sau, có thể âm
tính giả nếu soi quá sớm, khối chửa còn bé. Tỷ lệ âm tính giả từ 1,6-4,0% [31].
1.1.6. Các phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung
1.1.6.1. Điều trị chửa ngoài tử cung nội khoa bằng Methotrexate
+ Phác đồ Methotrexate đơn liều
- Cách dùng: MTX liều 50mg/ m2 da hoặc 1mg/ kg cân nặng, tiêm bắp
- Ưu điểm: kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, giá thành điều trị thấp, rất ít phải
theo dõi, người bệnh cũng như nhân viên y tế dễ chấp nhận. Tỷ lệ thành công
cao, ít tác dụng phụ do thuốc gây ra do liều điều trị thấp hơn so với việc dùng
MTX trong điều trị các bệnh khác như bạch cầu cấp hoặc ung thư. Hiện nay
trên thị trường có rất nhiều thuốc giải độc nên khi có những triệu chứng đầu
tiên về ngộ độc thuốc thì vẫn kịp thời xử trí mà không gây nguy hại cho người
bệnh.
- Nhược điểm: liều lượng thuốc cao mà chỉ tiêm một lần duy nhất, về lý thuyết
có thể gây độc. Trong các báo cáo của Stovall, Ling, Gary, Tạ Thị Thanh
Thủy, Nguyễn Văn Học… với số lượng lớn bệnh nhân được điều trị với liều
50mg/ m2 da thì chưa có tác giả nào thông báo những trường hợp bị ngộ độc
do thuốc [6].
+ Phác đồ Methotrexate đa liều

- Cách dùng: sử dụng liều MTX 50mg/m2 da hoặc 1mg/kg tiêm bắp vào các
ngày 1, 3, 5 và 7. Dùng acid folinic liều 0,1mg/kg tiêm bắp xem kẽ với MTX
và các ngày 2, 4, 6 và 8.
- Ưu điểm: hạn chế được tác dụng phụ hay ngộ độc do thuốc, tỷ lệ thành công
cao hơn so với dùng đơn liều.
- Nhược điểm: tốn nhiều thuốc do đó chi phí điều trị tăng cao, thời gian điều trị
kéo dài hơn, số lần theo dõi phải nhiều lên, sau mỗi lần tiêm thuốc phải làm xét


19

nghiệm nhiều hơn, dễ khiến người bệnh lo sợ. Tiêm nhiều lần trong quá trình
điều trị như vậy không phải bệnh nhân nào cũng dễ chấp nhận, vì vậy khả năng
áp dụng rộng rãi của phương pháp điều trị này sẽ bị hạn chế.
+ Tiêm trực tiếp Methotrexate liều 10-25mg vào khối chửa dưới hướng dẫn
của siêu âm hay nội soi.
- Ưu điểm: liều thấp, lượng thuốc đưa vào cơ thể ít nên tiết kiệm được thuốc và
tương đối an toàn.
- Nhược điểm: rất khó thực hiện vì có sự phối hợp giữa bác sĩ siêu âm và bác sĩ
điều trị, kỹ thuật rất khó và phức tạp, không phải lúc nào, cơ sở nào cũng có
thể thực hiện được do đó khả năng triển khai rộng rãi phương pháp điều trị
này là rất hạn chế. Ngoài ra, bệnh nhân phải gây mê (khi mổ nội soi) và phải
tiền mê khi làm thủ thuật đường dưới, gây đau đớn cho người bệnh và có thể
gây vỡ khối chửa tức thì.
+ Sử dụng Methotrexate với các nhân tố khác
Một số nhân tố có thể sử dụng phối hợp với MTX để làm tăng hiệu quả
tác dụng của thuốc như phối hợp với mifepriston liều 200 mg trước khi tiêm
MTX hoặc phối hợp với KCl.
1.1.6.2. Điều trị ngoại khoa
+ Mổ mở

Cắt bỏ VTC có khối chửa là phương pháp cổ điển trong điều trị CNTC
đã vỡ hoặc chưa vỡ, đây còn được gọi là phương pháp điều trị triệt để.
Phương pháp này chỉ định ở những bệnh nhân: không còn nguyện vọng sinh
đẻ, CNTC nhắc lại hoặc khối thai làm tổ ở đoạn kẽ, eo VTC hay CNTC ngập
máu ổ bụng [1].
Trong khi mổ mở phẫu thuật viên có thể tiến hành bảo tồn VTC bằng
cách rạch dọc bờ tự do lấy khối thai sau đó cầm máu và không khâu lại vết


20

rạch hay có khâu lại vết rạch VTC tùy từng trường hợp. Có thể tiến hành cắt
đoạn và nối tận – tận khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, có trang thiết bị và
phần VTC còn lại có độ dài trên 4 cm [13]. Tỷ lệ cắt VTC trong CNTC năm
1998 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương là 95,0%, năm 2002 là 87,87% [18].
- CNTC chưa vỡ: điều trị bảo tồn hay cắt VTC tùy từng trường hợp, phụ thuộc
vào các yếu tố như: nhu cầu sinh con, thương tổn tại chỗ và thương tổn VTC
bên đối diện, khả năng của phẫu thuật viên… [13] [32].
- CNTC thể lụt máu ổ bụng: vừa hồi sức vừa phẫu thuật cầm máu, kẹp, cắt bỏ
VTC vỡ, khâu cầm máu và truyền máu [12] [6].
- CNTC thể huyết tụ thành nang: việc phẫu thuật có thể trì hoãn được để chuẩn
bị nhưng điều kiện tốt nhất cho cuộc phẫu thuật. Trong khi phẫu thuật gỡ nhẹ
nhàng các quai ruột khỏi khối máu tụ, rửa ổ bụng, cầm máu bằng huyết thanh
ấm, truyền máu nếu cần [11] [12].
- Chửa trong ổ bụng: nếu thai dưới 7 tháng thì mổ lấy thai, nếu thai sau 7 tháng
thì có thể chờ đợi và mổ khi đủ tháng. Khi mổ lấy thai, để lại bánh rau, trừ
trường hợp rau đã bong [12].
- Chửa ở ống cổ tử cung: trường hợp đủ con thì phẫu thuật cắt tử cung hoàn
toàn, trường hợp chưa đủ con thì nạo ống cổ tử cung sau nạo thì chèn gạc cầm
máu vùng rau bám, nếu không kết quả thì cắt tử cung hoàn toàn [12].

+ Phẫu thuật nội soi
Điều trị nội soi CNTC lần đầu tiên được Manhes và Bruhat mô tả vào
năm 1975 [1]. Ngày nay phẫu thuật nội soi là một phương pháp rất được ưa
chuộng trong điều trị CNTC và đã trở thành phương pháp chính cho điều trị
CNTC do vết mổ nhỏ, thời gian phục hồi nhanh và khả năng bảo tồn VTC
cao. Bên cạnh điều trị nội soi còn có vai trò chẩn đoán xác định trong những
trường hợp khó, không rõ ràng.


21

Chỉ định của phẫu thuật nội soi CNTC
- Người bệnh có tiền sử khỏe mạnh.
- Khối chửa chưa vỡ hay đã vỡ hoặc rỉ máu nhưng huyết động vẫn ổn định.
Chống chỉ định bảo tồn:
- Chống chỉ định chung của gây mê hồi sức, người bệnh có sốc.
- Kích thước khối chửa >6cm, β-hCG ban đầu >20.000 mIU/ml.
Chống chỉ định tương đối:
- Có dấu hiệu chảy máu cấp, béo bệu, dính nhiều ở tiểu khung.
- Kích thước khối chửa >4 cm, chửa ở kẽ tử cung [22].
1.1.6.3. Điều trị CNTC bằng phương pháp theo dõi
Phương pháp này là không có bất kỳ một can thiệp nào, chỉ theo dõi và
hy vọng phôi thai chết và tự tiêu. Stovall và Ling (1990) đã đưa ra tiêu chuẩn
để theo dõi như sau [33].
- β-hCG giảm dần
- Túi thai khu trú ở VTC
- Kích thước túi thai <3,5cm
- Không có biểu hiện vỡ túi thai
Theo Phan Trường Duyệt và Đinh Thế Mỹ (2003) khi lượng β-hCG
thấp dưới 1.000 mIU/ml thì khối chửa có thể teo đi [15]. Ngày nay thì CNTC

thể thoái triển cũng chưa được nghiên cứu nhiều và cũng chưa được chú ý
trong quá trình chẩn đoán và điều trị.
1.2. Nồng độ β-hCG và Methotrexate
1.2.1. Human Chorionic Gonadotropin (hCG)
1.2.1.1. Nguồn gốc
Những phân tử β-hCG đầu tiên được sản xuất từ những tế bào Langhan
(còn gọi là đơn bào nuôi), những tế bào này được hình thành từ lớp trong của lá


22

nuôi bao xung quanh túi phôi và sau này được tăng cường bởi lớp hợp bào nuôi.
Khi lớp hợp bào nuôi được hình thành thì cả hai lớp này cùng chế tiết ra β-hCG.
1.2.1.2. Tác dụng của β-hCG
+ Duy trì sự tồn tại của hoàng thể.
+ Kích thích các tế bào Leydig của tinh hoàn phôi chế tiết ra testosteron
giúp biệt hóa giới tính nam.
1.2.1.3. Diễn biến của β-hCG trong quá trình thai nghén
+ Có tác giả cho rằng từ ngày thứ 2 sau khi thụ tinh, khi phôi mới có 8
tế bào thì β-hCG đã được chế tiết. Nhưng đa số thì cho rằng từ ngày thứ 4 đến
ngày thứ 9, khi ở giai đoạn phôi nang các tế bào nuôi bắt đầu chế tiết β-hCG
nhưng với nồng độ rất thấp không phát hiện được do chưa thành lập được hệ
tuần hoàn rau thai. Kể từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 9 sau khi phóng noãn thì có
thể phát hiện được β-hCG trong máu người mẹ, β-hCG được chế tiết rất mạnh
nên đã làm tăng nhanh chóng nồng độ β-hCG trong máu mẹ.
+ Trong 10 tuần đầu của thai nghén, thời gian tăng gấp đôi của β-hCG
trong huyết thanh mẹ dao động từ 36 đến 48 giờ, tỷ lệ tăng ít nhất là 66%
[34]. Nồng độ đạt đến đỉnh cao nhất ở tuổi thai tuần thứ 10 sau đó giảm dần
rồi giữ nguyên cho đến khi sinh.
Bảng 1.1. Nồng độ β-hCG trong huyết thanh thai nghén bình thường

Nồng độ β-hCG trong huyết thanh
(mIU/ml)
Tuần 3 đến tuần thứ 4
9 đến 130
Tuần 4 đến tuần thứ 5
75 đến 2.600
Tuần 5 đến tuần thứ 6
850 đến 20.800
Tuần 6 đến tuần thứ 7
4.000 đến 100.000
Tuần 8 đến tuần thứ 10
50.000 đến 100.000
Thai nghén bình thường từ 3 tuần đến 10 tuần thì nồng độ β-hCG trong
Tuổi thai tính từ kinh cuối cùng

huyết thanh mẹ có độ dao động rất lớn từ 9 mUI/ml đến 100.000 mUI/ml [34].


23

1.2.1.4. Ứng dụng β-hCG trong huyết thanh để chẩn đoán chửa ngoài tử cung
Trong thai nghén bình thường, thời gian tăng gấp đôi của β-hCG từ 3648h, tỷ lệ tăng ít nhất là 66%. Nếu tăng quá cao hoặc quá thấp hay không tăng
là biểu hiện của thai nghén không bình thường (CNTC, thai lưu, sẩy thai hoặc
thai trứng) [35].
Braustein (1996), nhận thấy ba phần tư các trường hợp CNTC có nồng
độ β-hCG ở dưới ngưỡng bình thường so với tuổi thai [36]. Có nhiều nghiên
cứu đã khảng định CNTC có nồng độ β-hCG thấp là do trứng không làm tổ
trong buồng tử cung nên β-hCG được chế tiết ít [12] [37].
Theo Pittaway (1987) cho rằng phải nghĩ tới CNTC khi [38]:
- Nồng độ β-hCG kéo dài theo kiểu bình nguyên, nghĩa là không tăng hoặc

không giảm.
- Thời gian tăng gấp đôi kéo dài tới 7 hoặc trên 7 ngày.
- Thời gian bán hủy β-hCG kéo dài trên 7 ngày.
- Nồng độ β-hCG huyết thanh tăng ít hoặc ở dạng bình nguyên.
- Nếu sẩy thai hoàn toàn thì 50% β-hCG bị đào thải khỏi máu mẹ sau 48 giờ.
Caciatore và cộng sự (1990), dự trên kết quả định lượng β-hCG huyết
thanh và siêu âm đầu dò âm đạo đã đưa ra một tiêu chuẩn để chẩn đoán
CNTC như sau [34]:
- Nồng độ β-hCG huyết thanh >1.000 IU/L.
- Buồng tử cung rỗng.
- Có khối rõ ràng ở phần phụ tách biệt với hai buồng trứng.
Trong CNTC, mức β-hCG huyết thanh thấp hơn nhiều so với tuổi thai.
Dựa vào tiêu chuẩn này người ta có thể phân biệt được CNTC với một thai
nghén bình thường.


24

1.2.1.5. Ứng dụng β-hCG trong theo dõi điều trị CNTC bằng MTX
Qua các nghiên cứu điều trị CNTC bằng MTX của nhiều tác giả đã có
những nhận định về theo dõi điều trị bằng nồng độ β-hCG như sau [34]:
-

Chỉ áp dụng cho những trương hợp CNTC chưa vỡ.
Đường kính khối thai <3 cm.
Phải theo dõi chặt chẽ nồng độ β-hCG huyết thanh.
Nếu nồng độ β-hCG huyết thanh không giảm, hoặc tăng lên, hoặc giảm chậm

thì phải can thiệp ngoại khoa.
- Sau khi điều trị phải chụp tử cung – vòi tử cung để đánh giá lại chức năng của

VTC.
1.2.2. Methotrexate (MTX)
1.2.2.1. Công thức hóa học: C20H12N80
1.2.2.2. Cơ chế tác dụng
- MTX là chất kháng acid folic có tác dụng chống ung thư. Thuốc ức chế acid
folic chuyển thành acid Tetrahydrofolic, do có ái lực với enzym dihydrofolat
reductase mạnh hơn acid folic nội sinh. Sinh tổng hợp DNA bị ức chế và gián
phân bị ngừng lại, do vậy MTX ức chế đặc hiệu pha S. Các mô tăng sinh
mạnh như các tế bào ác tính phân chia nhanh, tủy xương, tế bào thai nhi, biểu
mô da, biểu mô miệng và màng nhày ruột là những tế bào nhạy cảm nhất với
MTX.
- MTX có tác dụng ức chế miễn dịch, được sử dụng trong điều trị viêm khớp
dạng thấp. Cơ chế chữa viêm khớp dạng thấp gồm tác dụng ức chế miễn
dịch và/hoặc tác dụng chống viêm. Tác dụng ức chế miễn dịch cũng được
sử dụng để ngăn chặn phản ứng chống lại mảnh ghép của vật chủ sau cấy
ghép tủy xương.
- Kháng MTX có thể xảy ra và liên quan đến sự giảm thu nhận thuốc của tế
bào, tăng hoạt tính của dihydrofolat reductase (liên quan với tăng tổng hợp
enzym), hoặc giảm gắn MTX với dihydrofolat reductase (do protein


25

dihydrofolat reductase đột biến) và giảm nồng độ các chất chuyển hóa
polyglutamylat của thuốc trong tế bào.
1.2.2.3. Dược động học
- Thuốc được hấp thu tốt qua đường uống, khi dùng liều thấp. Khi dùng liều
cao thuốc có thể không hấp thu hoàn toàn. Ðạt nồng độ tối đa trong huyết
thanh 1-2 giờ sau khi uống. Có sự thay đổi lớn về nồng độ thuốc giữa các
người bệnh và từng người bệnh, đặc biệt khi dùng nhắc lại. Hấp thu cực đại

sau khi uống liều vượt quá 30 mg/m 2 da. Khoảng 50% thuốc hấp thu gắn
thuận - nghịch với protein huyết tương.
- MTX dễ khuếch tán vào các mô, có nồng độ cao nhất trong gan và thận, thuốc
cũng khuếch tán vào dịch não tủy. Thuốc được loại khỏi huyết tương sau quá
trình đào thải 3 pha. Phần lớn thuốc đào thải qua nước tiểu trong vòng 24 giờ.
Nửa đời sinh học của MTX kéo dài ở người suy thận có thể gây nguy cơ tích
lũy và ngộ độc nếu không điều chỉnh liều thích hợp.
1.2.2.4. Chỉ định
- Ung thư lá nuôi, bệnh bạch cầu, ung thư vú, ung thư phổi, ung thư bàng
quang, ung thư đầu và cổ, sarcom xương, sarcom sụn, sarcom sợi.
- Bệnh vảy nến, viêm khớp vảy nến, viêm đa khớp dạng thấp, u sùi dạng nấm
(u limphô tế bào T), u lympho không Hodgkin...
- Chửa ngoài tử cung: MTX được điều trị CNTC nhằm mục đích kìm hãm sự
phát triển của tế bào gai rau, làm cho phôi chết.
1.2.2.5. Chống chỉ định
- Suy thận nặng người suy dinh dưỡng hoặc rối loạn chức năng gan, thận nặng,
người bệnh có hội chứng suy giảm miễn dịch và người bệnh có rối loạn tạo
máu trước như: giảm sản tủy xương, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu hoặc thiếu
máu lâm sàng nghiêm trọng.