NGHIÊN cứu SO SÁNH CHI PHÍ DỊCH vụ TRỌN gói và DỊCH vụ THÔNG THƯỜNG PHẪU THUẬT đục THỦY TINH THỂ THEO PHƯƠNG PHÁP PHACO tại BỆNH VIỆN mắt TRUNG ƯƠNG năm 2014
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (922.23 KB, 88 trang )
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
VIỆN ĐÀO TẠO YHDP & YTCC
----------
VŨ THỊ HỒNG
HẠNH
NGHIÊN CỨU SO SÁNH CHI PHÍ DỊCH VỤ TRỌN GÓI VÀ DỊCH VỤ
THÔNG THƯỜNG PHẪU THUẬT ĐỤC THỦY TINH THỂ THEO PHƯƠNG
PHÁP PHACO TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG NĂM 2014
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2014
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
VIỆN ĐÀO TẠO YHDP & YTCC
----------
VŨ THỊ HỒNG HẠNH
NGHIÊN CỨU SO SÁNH CHI PHÍ DỊCH VỤ TRỌN GÓI VÀ DỊCH VỤ
THÔNG THƯỜNG PHẪU THUẬT ĐỤC THỦY TINH THỂ THEO PHƯƠNG
PHÁP PHACO TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG NĂM 2014
Chuyên ngành: QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
Mã số : 60720701
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. Nguyễn Thị Bạch Yến
TS. Nguyễn Xuân Hiệp
HÀ NỘI - 2014
3
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới:
- Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà
Nội đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành
luận văn.
- Các thầy cô và cán bộ Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công
cộngđã tận tình giảng dạy, hướng dẫn và giúp đỡ tôi hoàn thành khóa
học về Quản lý Bệnh viện.
- Lãnh đạo và cán bộ viên chức của Bệnh viện Mắt Trung ương, nơi
tôi công tác và tiến hành nghiên cứu, đã tạo điều kiện giúp đỡ và tham
gia vào nghiên cứu. Đặc biệt là các đồng nghiệp cùng làm việc với tôi
tại khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầucủa Bệnh viện đã tạo mọi điều
kiện tốt nhất và hỗ trợ tôi trong 2 năm học tập tại trường Đại học Y Hà
Nội.
- TS.Nguyễn Thị Bạch Yến,Bộ môn Kinh tế y tế và TS.Nguyễn Xuân
Hiệp, Bệnh viện Mắt Trung ươnglà giáo viên hướng dẫn đã khơi gợi ý
tưởng ban đầu về đề tài của luận văn cũng như đã nhiệt tình hướng
dẫn, chỉ bảo để tôi hoàn thành luận văn này.
- Các bạn bè lớp Cao học Quản lý Bệnh viện khóa 21 đã chia sẻ kinh
nghiệm học tập, động viên và giúp đỡ tôi suốt quá trình học tập trong 2
năm qua.
- Gia đình tôi, bạn bè, đồng nghiệp là những người đã cùng tôi chia sẻ
những khó khăn vất vả, những buồn vui, là nguồn động viên, nâng đỡ tôi
trong suốt thời gian học tập vừa qua.
VŨ THỊ HỒNG HẠNH
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
4
BCVA
Best- corrected visual acuity (Độ chỉnh kính)
BHYT
Bảo hiểm y tế
BN
Bệnh nhân
CP
Chi phí
CPGT
Chi phí gián tiếp
CPTT
Chi phí trực tiếp
CSSK
Chăm sóc sức khỏe
ĐLC
Độ lệch chuẩn
DV
Dịch vụ
DVYT
Dịch vụ y tế
ECCE
Extracapsular cataract extraction (Phẫu thuật thủy tinh thể ngoài bao)
ICCE
Intracapsular cataract extraction (Phẫu thuật thủy tinh thể trong bao)
IOL
Intraocular lens (Thủy tinh thể nhân tạo)
KCB
Khám chữa bệnh
KCBTYC Khám chữa bệnh theo yêu cầu
Phaco
Phacoemusification (nhũ tương hóa thủy tinh thể)
SICS
Small incision cataract surgery
(Phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ)
TB
Trung bình
TTT
Thủy tinh thể
US$
United State Dollar (Đô la Mỹ)
VNĐ
Việt Nam Đồng
WHO
World health Organization (Tổ chức y tế thế giới)
MỤC LỤC
5
1.5. Sơ lược về Bệnh viện Mắt Trung ương................................................25
.........................................................................................................................27
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............27
2.1.Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................27
2.2.Đối tượng nghiên cứu............................................................................28
2.3.Phương pháp nghiên cứu:......................................................................28
2.4.Biến số và chỉ số nghiên cứu.................................................................30
2.5.Phương pháp thu thập số liệu................................................................32
2.6.Phương pháp tính chi phí.......................................................................33
2.7.Xử lý và phân tích số liệu......................................................................34
2.8.Sai số, biện pháp khắc phục sai số........................................................35
2.9.Đạo đức nghiên cứu...............................................................................35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................36
3.1.Đặc điểm đối tượng nghiên cứu............................................................36
3.2.Chi phí cho một đợt điều trị của bệnh nhân phẫu thuật đục TTT theo
phương pháp phaco sử dụng dịch vụ trọn gói và dịch vụ thông thường.....40
3.3.Mối tương quan giữa chi phí và mức độ hài lòng của bệnh nhân sử
dụng dịch vụ trọn gói và dịch vụ thông thường phẫu thuật đục thủy tinh thể
.....................................................................................................................47
Chương 4. BÀN LUẬN.................................................................................57
4.1.Chi phí dịch vụ trọn gói và dịch vụ thông thường phẫu thuật đục thủy
tinh thể theo phương pháp phaco tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2014
.....................................................................................................................57
6
4.2.Phân tích tương quan giữa chi phí và mức độ hài lòng của bệnh nhân sử
dụng dịch vụ trọn gói và dịch vụ thông thường..........................................63
4.3.Hạn chế của nghiên cứu........................................................................70
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................73
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO.....................................................74
PHỤ LỤC.......................................................................................................75
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi............................................36
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................37
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.........................................37
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân sử dụngloại dịch vụ theo khu vực sống.....38
Bảng 3.5.Hình thức chi trả của bệnh nhân khi khám và điều trị..............38
Bảng 3.6. Thời gian nằm viện cho một đợt điều trị....................................39
Bảng 3.8. Chi phí trực tiếp cho điều trị trung bình trên một bệnh nhân.40
phẫu thuật đục thủy tinh thể theo loại dịch vụ...........................................40
Bảng 3.9. Chi phí điều trị trực tiếp ngoài điều trị trung bình cho bệnh
nhân phẫu thuật đục thủy tinh thể theo loại dịch vụ.................................41
Bảng 3.10. Tổng chi phí điều trị trực tiếp trung bình cho bệnh nhân phẫu
thuật đục thủy tinh thể theo loại dịch vụ.....................................................42
7
Bảng 3.11. Chi phí điều trị gián tiếp trung bình cho bệnh nhân phẫu
thuật đục thủy tinh thể theo loại dịch vụ.....................................................43
Bảng 3.12 Chi phí trung bình cho điều trị của bệnh nhân phẫu thuật đục
thủy tinh thể theo loại dịch vụ: Trực tiếp và gián tiếp...............................44
Bảng 3.13 Chi phí trung bình cho điều trị của bệnh nhân phẫu thuật đục
thủy tinh thể theo loại dịch vụ: Tổng chi phí và chi phí thực trả..............46
Bảng 3.14. Mức hài lòng của bệnh nhân về cơ sở vật chất và trình độ
chuyên môn của các hình thức cung cấp dịch vụ.......................................47
Bảng 3.15. Mức hài lòng của bệnh nhân về ứng xử của cán bộ y tế.........48
Bảng 3.16. Sự hài lòng của bệnh nhân về thủ tục và chi phí.....................50
Bảng 3.17. Giá trị trung bình mức hài lòng của bệnh nhân......................51
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Mối tương quan giữa chi phí với mức hài lòng về cơ sở vật
chất và trình độ chuyên môn của bác sỹ với nhóm trọn gói và thông
thường.............................................................................................................53
Biểu đồ 3.2 Mối tương quan giữa chi phí với mức hài lòng về ứng xử của
cán bộ y tế ở nhóm trọn gói và thông thường.............................................54
Biểu đồ 3.3 Mối tương quan giữa chi phí với mức hài lòng về sự thuận
tiện thủ tục và chi phí ở nhóm trọn gói và thông thường..........................55
Biểu đồ 3.4. Mối tương quan giữa chi phí phải trả với mức hài lòng chung
ở nhóm trọn gói và thông thường................................................................56
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mù lòa được coi là một vấn đề sức khỏe công cộng quan trọng, có ý
nghĩa trên toàn Thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển . Theo báo cáo
của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hiện có hơn 39 triệu người mù và mỗi năm
lại tăng thêm từ 1-2 triệu . Cũng theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO), nguyên nhân hàng đầu gây mù là đục thủy tinh thể (TTT), chiếm
51% (khoảng 19,7 triệu người) . Mặc dù không phải là bệnh gây tử vong
nhưng mù lòa gây tổn thương nghiêm trọng tới chất lượng của người bệnh.
Tại Việt Nam, mù lòa vốn là một sức khỏe công cộng, đặc biệt là với
những người cao tuổi, những người ở khu vực nông thôn, khu vực vùng khó
khăn. Theo báo cáo thống kê của Đỗ Như Hơn năm 2009 có 380.800 người bị
mù cả hai mắt, trong đó có 251.700 người bị mù do đục TTT (chiếm 66,1%).
Nếu tính số người bị mù một mắt do đục TTT thì có tới 1 triệu 130 mắt, chưa
kể số mắc mới hàng năm gây mù 2 mắt là 85.000 trường hợp . Mang lại ánh
sáng cho người dân đã và đang được Nhà nước quan tâm và trở thành một
trong những chương trình phòng chống bệnh tật ở Việt Nam.
Trong các nguyên nhân gây mù lòa, đục TTT là một bệnh có thể điều trị
được bằng phẫu thuật đơn giản với độ an toàn và hiệu quả cao . Cho đến nay,
hai phương pháp được áp dựng phổ biến trong phẫu thuật đục TTT là phẫu
thuật lấy TTT ngoài bao và phương pháp hiện đại hơn là phẫu thuật bằng
phương pháp phaco , trong đó phẫu thuật bằng phương pháp phaco được coi
là có hiệu quả tốt do thời gian phẫu thuật ngắn, thời gian phục hồi thị lực
nhanh, giảm thời gian tái khám…. Phẫu thuật bằng phương pháp phaco bắt
đầu được áp dụng trong điều trị đục TTT tại Việt Nam từ năm 1995 và cho tới
nay, phẫu thuật bằng phương pháp phaco đã trở thành một phương pháp
thường quy tại hầu hết các bệnh viện, trung tâm nhãn khoa trong cả nước .
2
Bệnh viện Mắt Trung ương là bệnh viện chuyên khoa hàng đầu của cả
nước trong điều trị các bệnh về mắt, đặc biệt là phẫu thuật đục TTT.Qua quá
trình phát triển, chất lượng dịch vụ khám và điều trị các bệnh về mắt đã từng
bước được cải thiện. Từ khi nghị định 43/2006/NĐ-CP về tự chủ tài chính
trong các cơ sở công lập được ban hành, song song với việc cải thiện chất
lượng các dịch vụ khám chữa bệnh, bệnh viện đã không ngừng tìm kiếm các
giải pháp không chỉ nhằm cung cấp các dịch vụ có chất lượng cao mà còn
thuật lợi cho người bệnh nhằm tăng khả năng tiếp cận cho bệnh nhân, huy
động nguồn thu cho bệnh viện. Một trong các giải pháp đó là dịch vụ trọn gói
trong phẫu thuật đục TTT bằng phương pháp phaco. Khác với điều trị đục
TTT theo dịch vụ thường quy, bệnh nhân sử dụng dịch vụ trọn gói sẽ đóng
một khoản phí cố định gồm cả tiền phẫu thuật, tiền thuốc (thuốc sau mổ) và
tiền giường. Bệnh nhân nhận được hỗ trợ của điều dưỡng nhiều hơn so với
dịch vụ thường quy để có thể hoàn tất các thủ tục trong quá trình điều trị
nhanh hơn, rút ngắn thời gian chờ đợi và điều trị, bệnh nhân thường được điều
trị trong ngày thay bằng 3-5 ngày như sử dụng phương pháp điều trị thông
thường.
Dịch vụ trọn gói được triển khai từ năm 2001, đã giúp giảm tải số bệnh
nhân điều trị đục TTT nội viện, tăng nguồn thu cho bệnh viện. Theo báo cáo
của bệnh viện, dịch vụ trọn gói đã được coi là thuận lợi, giảm chi phí cho
người bệnh điều trị trong ngày và tăng khả năng tiếp cận của bệnh nhân nên
việc mở rộng hoạt động của dịch vụ trọn gói vẫn là một trong những chiến
lược của bệnh viện.
Mặc dù được đưa vào thực hiện đã được hơn 10 năm và được coi là
một giải pháp cần thiết và hữu ích cho bệnh viện, tuy nhiên liệu loại hình dịch
vụ này có tiết kiệm được chi phí cho bệnh nhân không, tiết kiệm được bao
nhiêu, có và liệu chi phí đó có tương xứng với sự mong đợi, sự hài lòng của
3
bệnh nhân hay không vẫn còn là một câu hỏi. Nghiên cứu chi phí cho bệnh
nhân và gia đình sử dụng dịch vụ trọn gói trong điều trị đục TTT bằng
phương pháp phaco là cần thiết. Từ lý do trên “Nghiên cứu so sánh chi phí
dịch vụ trọn gói và dịch vụ thông thường phẫu thuật đục thủy tinh thể theo
phương pháp phaco tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2014” đã được
triển khai với 2 mục tiêu:
1. Xác định và so sánh chi phí dịch vụ trọn gói và dịch vụ thông thường
phẫu thuật đục thủy tinh thể theo phương pháp phaco tại Bệnh viện Mắt
Trung ương năm 2014.
2. Phân tích tương quan giữa chi phí và mức độ hài lòng của bệnh nhân sử
dụng dịch vụ trọn gói và dịch vụ thông thường phẫu thuật đục thủy tinh
thể theo phương pháp phaco tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2014.
4
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về đục thủy tinh thể (TTT) và điều trị đục TTT
1.1.1. Khái niệm và phân loại bệnh đục TTT
1.1.1.1. Khái niệm
Đục TTT là tình trạng thấu kính trong suốt bên trong mắt trở nên mờ
đục, làm ánh sáng đi vào mắt bị chặn lại không tới được võng mạc nên mắt
không nhìn rõ .
Hình 1. Hình ảnh bệnh lý đục TTT
Đục TTT là một phần của tiến trình lão hóa của cơ thể, còn gọi là đục
TTT tuổi già, thường xảy ra ở những người trên 60 tuổi . Ngoài ra, đục TTT
có thể do chấn thương, do đái tháo đường, bẩm sinh. Hậu quả của đục TTT là
mất thị lực vĩnh viễn nếu không được phẫu thuật kịp thời . Ngoài khả năng
gây mất thị lực vĩnh viễn, đục TTT gây nên những phiền toái nhất định đối
5
với bệnh nhân như giảm tầm nhìn, cản trở những hoạt động của bệnh nhân
khiến cho chất lượng cuộc sống bị giảm sút .
1.1.1.2. Phân loại:
Đục TTT được phân loại theo nhiều cách như: phân loại theo độ cứng
của nhân, đục TTT toàn phần hoặc cục bộ, đục TTT khu trú hoặc tiến triển
.v.v. Trong phẫu thuật đục TTT bằng phương pháp phaco, đục TTT được phân
loại theo “Hệ thống phân loại theo độ mờ thấu kính” (Lens Opacities
Classification System, version III- LOCS III) dựa trên thang đo lường gồm 4
tiêu chí của LOCS III như sau :
-
Nhân đục (Nuclear Opalescence-NO)
Màu sắc nhân (Nuclear Color- CO)
Đục TTT vỏ ( Cortical cataract- C)
Đục TTT dưới bao sau (Posterior Subcapsular Cataract - P)
1.1.2. Nguyên nhân
1.2.1.1. Đục TTT do tuổi già:
Là nguyên nhân phổ biến nhất do sự lão hóa của các mô. Đục TTT tuổi
già thường là đục nhân và vỏ trước .
1.2.1.2. Đục TTT do bệnh lý toàn thân
Các bệnh lý toàn thân có thể gây nên đục TTT bao gồm:
- Bệnh da- niêm mạc: Bệnh chuyển hóa: Bệnh mô liên kết và xương: Bệnh
lý thận, tiết niệu: Bệnh hệ thần kinh trung ương vv
- Đục TTT còn có thể do ngộ độc thuốc, hóa chất và tia xạ.
1.1.3. Điều trị đục TTT
Ca phẫu thuật đục TTT đầu tiên được thực hiện vào những năm 2000
TCN tại khu vực Tigris thuộc đông bắc Ấn Độ, tuy nhiên người ta không rõ
tên của tác giả . Từ đó, phẫu thuật mắt phát triển nhưng chậm chạp. Kỹ thuật
nay được gọi là làm rơi TTT xuống buồng kính và được áp dụng đến năm
6
1000 trước công nguyên. Theo kỹ thuật này, phẫu thuật viên đưa một dụng cụ
nhọn vào trong mắt, không gây mê, không vô trùng, di động TTT và đẩy TTT
vào trong buồng dịch kính và có thể thấy tính hiệu quả và độ an toàn của
phương pháp này chưa cao .
Ngày nay, các phương pháp phẫu thuật đã có nhiều tiến bộ vượt bậc với
phương tiện kỹ thuật hiện đại, phẫu thuật càng trở nên an toàn và hiệu quả
hơn, đặc biệt là phẫu thuật trong nhãn khoa. Phẫu thuật đục TTT là loại phẫu
thuật phổ biến với độ an toàn cao và điều trị hiệu quả nhất . Hai phương pháp
được áp dụng phổ biến trong phẫu thuật đục TTT hiện nay là phẫu thuật lấy
TTT ngoài bao và phương pháp hiện đại hơn là phương pháp phẫu thuật
phaco trong đó, phẫu thuật bằng phương pháp phaco hiện đang được ứng
dụng rộng rãi do hiệu quả đạt được tốt sau 3 tháng phẫu thuật, thời gian phẫu
thuật ngắn, thời gian phục hồi thị lực nhanh, giảm thời gian tái khám .
Nguyên tắc điều trị
Trước một bệnh nhân đục TTT cần khám toàn thân để phát hiện các
bệnh lý toàn thân khác. Tại mắt, cần xác định rõ hình thái mức độ đục TTT,
mức độ tổn thương dây chằng Zinn và các tổn thương khác đi kèm để có
hướng điều trị thích hợp.
- Phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật. Khi tình trạng toàn thân
của bệnh nhân cho phép thì có thể chỉ định phẫu thuật càng sớm càng
tốt. Nhất là tình trạng đục TTT bẩm sinh sớm ở trẻ nhỏ, tránh tình trạng
nhược thị.
Điều trị ngoại khoa: là phương pháp có thể mang lại thành công cao
nếu chỉ định đúng và đủ điều kiện về trang thiết bị. Các phương pháp
có thể lựa chọn là phương pháp phẫu thuật đục TTT trong bao (ICCE),
phẫu thuật ngoài bao (ECCE), thủy tinh thể nhân tạo (IOL), phẫu thuật
phaco TTT (Phacoemulsification) . v.v.
7
Điều trị nội khoa: Mặc dù phẫu thuật là phương pháp điều trị thành
công nhất, tuy nhiên trong một số trường hợp cụ thể và hoàn cảnh nhất
định có thể cho dùng một số thuốc toàn thân và tại chỗ tuy nhiên hiệu
quả chưa rõ ràng .
1.1.4. Phẫu thuật phaco trong điều trị đục TTT
1.1.4.1. Khái niệm về phương pháp phẫu thuật phaco (Phacoemulsification)
Là phương pháp loại bỏ TTT bị đục bằng cách đưa một đầu phát sóng
siêu âm tần số 40.000 Hertz qua một đường rạch nhỏ 2-3mm ở giác mạc vào
tiền phòng. Tốc độ dao động của sóng siêu âm cho phép làm nhuyễn TTT bị
đục. TTT nhuyễn được hút ra và thay thế bằng TTT nhân tạo cứng hoặc
mềm .
1.1.4.2. Tình hình sử dụng phương pháp phaco trong điều trị TTT trên thế
giới
Phẫu thuật đục TTT bằng phương pháp phaco được Charles Kelman
(1967) phát minh đã tạo ra một cuộc cách mạng trong phẫu thuật điều trị đục
TTT do: thị lực phục hồi nhanh, vết mổ nhỏ ... Ngày nay, phẫu thuật đục TTT
bằng phương pháp phaco đã được áp dụng rộng khắp trên thế giới với tên gọi
phương pháp phẫu thuật đục TTT bằng máy siêu âm (“Computerized
ultrasonic cataract surgery”) . Tại Mỹ, hầu hết các phẫu thuật đục TTT đều sử
dụng phương pháp phaco vì có nhiều ưu điểm nổi trội so với các phương pháp
khác do an toàn và hiệu quả hơn trong điều trị .
1.1.4.3. Tình hình sử dụng phương pháp phaco trong điều trị TTT tại Việt
Nam
Phẫu thuật phaco bắt đầu được triển khai tại Việt Nam từ năm 1995 và
được theo dõi trên một vài hình thái đục TTT: đục TTT già, đục TTT chín
8
trắng, đục thủy tinh thể nhân cứng và lấy TTT trong điều trị cận thị nặng . Tất
cả các nghiên cứu đều cho thấy, thị lực phục hồi tốt sau phẫu thuật sau 3
tháng: ở 91,67% bệnh nhân sau khi độ chỉnh kính có thị lực ≥ 5/10 và 7/10 ở
84,4% bệnh nhân trên những mắt đục chín trắng . Vào giai đoạn khởi đầu,
phẫu thuật phaco được coi là một kỹ thuật khó, mất nhiều thời gian đào tạo
phẫu thuật viên, vốn đầu tư ban đầu lớn nên đã khiến phaco trở thành phương
pháp khó tiếp cận với nhiều đối tượng, nhất là đối tượng thu nhập thấp, vùng
sâu, vùng xa . Hiện nay, được sự chuyển giao kỹ thuật của Bệnh viện Mắt
Trung ương, kỹ thuật mổ phaco đã trở thành một phương pháp phẫu thuật
thường quy tại các bệnh viện, trung tâm nhãn khoa . Theo thống kê của Bệnh
viện Mắt Trung ương, năm 2009 cả nước đã phẫu thuật 132.419 ca đục TTT,
trong đó phẫu thuật phaco là 39.537 ca (29,9%) . Trước nhu cầu cấp bách về
phòng chống mù lòa, hình thức mổ đục TTT lưu động bằng phương pháp
phaco đã được triển khai bởi các tổ chức từ thiện đem lại hi vọng cho người
nghèo tại vùng sâu, vùng xa, vùng đặc biệt khó khăn, giao thông đi lại không
thuận lợi .
Theo kết quả điều tra mù lòa ở những người trên 50 tuổi, năm 2007 của
Bệnh viện Mắt Trung ương, phối hợp với 18 tỉnh thành, đại diện cho 8 vùng
sinh thái khác nhau của cả nước cho thấy: tỉ lệ mù lòa đã giảm từ 4,7% (năm
2002) xuống 3,16% (năm 2007) . Số ca mổ đục TTT tăng nhanh mỗi năm, đạt
120.953 ca (năm 2008), nhưng đây vẫn là nguyên nhân gây mù hàng đầu ở
Việt Nam, chiếm tỉ lệ 66,1 tổng số nguyên nhân gây mù .
9
1.2. Chi phí điều trị đục TTT
1.2.1 Khái niệm về chi phí
Chi phí hay còn gọi là “giá thành” là giá trị của một loại hàng hóa hay
dịch vụ được xác định bằng các nguồn lực khác nhau để sản xuất ra loại hàng
hóa hay dịch vụ đó .
Để thuận tiện cho việc tính toán, chi phí thường được thể hiện bằng tiền
tệ song chi phí không có nghĩa là giá cả mà chỉ thể hiện nguồn lực thực được
sử dụng. Do sự khan hiếm nguồn lực nên chi phí cho một hoạt động là mất đi
cơ hội sử dụng nguồn lực đó cho những hoạt động tương đương khác, bởi vậy
trong tính toán chi phí thường phải tính toán đến chi phí cơ hội. Chi phí cơ
hội của một hoạt động là thu nhập mất đi do sử dụng nguồn lực cho một hoạt
động này hơn là cho một hoạt động khác .
1.2.2.Phân loại chi phí
Có nhiều cách phân loại chi phí khác nhau tùy theo mục tiêu của
nghiên cứu. Trong tính toán, phân tích chi phí do mắc bệnh, những chi phí
phát sinh cho bệnh nhân được sắp xếp như sau:
1.2.1.1. Chi phí trực tiếp
Chi phí trực tiếp là những chi phí nảy sinh cho hệ thống y tế, cho cộng
đồng và gia đình bệnh nhân trong giải quyết trực tiếp bệnh tật. Chi phí này
chia thành 2 loại :
• Chi phí trực tiếp cho điều trị: Là những chi phí liên hệ trực tiếp đến
việc chăm sóc sức khỏe như chi phí cho phòng bệnh, điều trị cho phục
hồi chức năng…
10
• Chi phí trực tiếp ngoài điều trị: Là những chi phí trực tiếp không
liên quan tới khám chữa bệnh nhưng có liên quan tới quá trình
khám và điều trị như chi phí đi lại, ở trọ...
1.2.1.2. Chi phí gián tiếp
Chi phí gián tiếp là những chi phí thực tế không chi trả. Chi phí này
được định nghĩa là mất thu nhập (mất sản lượng) do mắc bệnh mà bệnh nhân,
gia đình, xã hội và ông chủ của họ phải gánh chịu. Chi phí gián tiếp nảy sinh
dưới 2 hình thức: chi phí do mắc bệnh và chi phí do tử vong .
- Chi phí do mắc bệnh bao gồm giá trị của mất thu nhập (do người bệnh
không làm được việc) của những bệnh nhân do bị ốm phải nghỉ việc hoặc thất
nghiệp.
- Chi phí do tử vong được tính là giá trị hiện tại của mất thu nhập do chết
sớm hoặc mất khả năng vận động vĩnh viễn do bị bệnh.
1.2.1.3. Chi phí vô hình:
Ngoài các chi phí trực tiếp và gián tiếp, những tổn thất về tinh thần, lo
lắng, phiền muộn, sợ hãi, đau đớn cũng được các nhà kinh tế coi là những chi
phí vô hình phát sinh cho người bệnh gây ảnh hưởng ít nhiều tới kết quả điều
trị. Do không đo đếm được nên các chi phí này đã không được đưa vào tính
toán).
11
TỔNG CHI PHÍ
CP TRỰC TIẾP
CP cho điều trị
- Thuốc
- Vật tư
- Xét nghiêm
- Phẫu thuật
- Ngày điều trị
CP ngoài điều trị
- Đi lại
- Ăn uống
- Khác
CP GIÁN TIẾP
CP VÔ HÌNH
Mất thu nhập do
- Thời gian KB và
điều trị
- Nghỉ việc, nghỉ
học
- CP người nhà
BN gánh chịu
Tử vong sớm
- Tổn thất về tinh
thần, lo lắng,
phiền muộn, sợ
hãi…
- Đau đớn
Sơ đồ 1: Các chi phí bệnh nhân gánh chịu do mắc bệnh
1.2.3. Quan điểm trong phân tích chi phí
Trong phân tích chi phí, xác định quan điểm có vai trò rất quan trọng bởi
vì sẽ quyết định chi phí nào sẽ được đưa vào tính toán. Ví dụ chi phí cho việc
đi lại của bệnh nhân là chi phí được xem xét đến trên quan điểm của bệnh
nhân và của xã hội nhưng không phải là chi phí được xét đến trên quan điểm
của cơ sở y tế. Những khoản thanh toán trả cho công nhân là chi phí đối với
chính phủ khi phải trả, lợi ích đối với bệnh nhân (người nhận) không phải là
chi phí cũng không phải là lợi ích đối với cơ sở cung cấp dịch vụ y tế.
Như vậy quan điểm nghiên cứu sẽ quyết định chi phí nào là phù hợp và
nên được đưa vào tính toán trong phân tích chi phí. Quan điểm sẽ xem xét đến
ai chịu chi phí, ai sẽ hưởng lợi từ các can thiệp khác nhau. Phân tích chi phí
có thể được thực hiện dựa trên bất kỳ hoặc tất cả các quan điểm, từ hẹp nhất
đến rộng nhất.
12
1.2.2. Chi phí điều trị đục thủy tinh thể
Chi phí do bệnh tật (COI)
Khái niệm phân tích: Chi phí bệnh tật (ốm đau) được định nghĩa là giá
trị của các nguồn lực được sử dụng hoặc bỏ qua do hậu quả của một vấn đề
sức khỏe. Phân tích chi phí bệnh tật (COI) được xác định là giá trị của những
nguồn lực mất đi do một vấn đề sức khỏe. COI bao gồm những chi phí của
ngành y tế, giá trị năng suất lao động của bệnh nhân bị mất đi (chi phí gián
tiếp) và chi phí của đau đớn (những chi phí vô hình) .
Mục đích của phân tích chi phí do bệnh tật
Trong khuôn khổ hoạt động của ngành y tế, các nghiên cứu về dịch tễ
học cũng như các nghiên cứu khác trong lĩnh vực y học đã giúp cho việc xác
định các vấn đề sức khỏe và các biện pháp điều trị và phòng bệnh để cải thiện
tình trạng sức khỏe cho người dân. Tuy nhiên để lựa chọn được vấn đề sức
khỏe ưu tiên và những can thiệp có hiệu quả trong bối cảnh hạn hẹp về nguồn
lực cho CSSK thông tin về gánh nặng kinh tế của những vấn đề sức khỏe là
rất cần thiết. COI cung cấp ước tính bằng tiền về gánh nặng kinh tế của bệnh
tật, vì thế đánh giá được những tác động kinh tế của những vấn đề sức khỏe
khác nhau. COI cũng cho phép chúng ta xác định số tiền phải bỏ ra cho một
căn bệnh và so sánh nó với khoản tiền tiêu cho những can thiệp để giảm hay
loại trừ bệnh đó và những kết quả này giúp trả lời câu hỏi “Liệu can thiệp có
đáng được thực hiện không?”
Các hình thức nghiên cứu về chi phí bệnh tật
Nghiên cứu chi phí bệnh tật có thể được mô tả trên 3 góc độ:
- Góc độ dịch tễ học, sử dụng các số liệu dịch tễ học: Tính chi phí theo tỷ
lệ hiện mắc và tỉ lệ mới mắc.
- Phương pháp được lựa chọn để ước tính chi phí kinh tế: tính từ trên
xuống hay tính từ dưới lên.
13
- Mối liên hệ thời gian giữa bắt đầu nghiên cứu và thu thập số liệu:
Nghiên cứu hồi cứu hay nghiên cứu tiến cứu.
1.2.2.1. Phân tích chi phí bệnh tật theo tỷ lệ hiện mắc (prevalence) hay tỷ lệ
mới mắc (incidence):
Bước đầu tiên của phương pháp phân tích chi phí do bệnh tật là xác
định các trường hợp mắc bệnh, thông thường thông tin này có được thông qua
các số liệu thống kê toàn quốc hoặc được ước tính cho cộng đồng thông qua
một nghiên cứu nhỏ hơn. Thông thường, phân tích chi phí bệnh tật theo tỉ lệ
hiện mắc dùng cho những trường hợp bệnh có hậu quá kéo dài, thường là các
bệnh mạn tính nhằm thu hút sự quan tâm của những nhà hoạch định chính
sách đến những loại bệnh mà gánh nặng bệnh tật dưới mức ước tính, nói một
cách khác là cung cấp những kết quả phân tích chi phí chủ yếu mà chính sách
giảm chi phí sẽ gây nên những ảnh hưởng ít nhất đến kết quả trong việc điều
trị, thanh toán bệnh đó. Trong khi đó, phân tích chi phí theo tỉ lệ mới mắc là
xem xét những biện pháp dự phòng cho các bệnh mang tính cấp tính, thời
gian theo dõi bệnh không quá dài. Cách tiếp cận này cung cấp ước tính khả
năng tiết kiệm được nếu áp dụng các biện pháp phòng bệnh.
1.2.2.2. Tính chi phí theo cách từ trên xuống (top-down) hay từ dưới lên
(bottom- up)
Sự khác biệt giữa hai cách tính này là cách tính dựa vào tỷ lệ mới mắc đòi
hỏi phân tích phải được thực hiện “từ dưới lên”, tổng toàn bộ chi phí trong
suốt thời gian mắc bệnh. Tính chi phí được thực hiện “từ trên xuống” dựa vào
tỷ lệ hiện mắc vì theo cách này, phân tích sẽ được thực hiện phân bổ các phần
chi tiêu cho mỗi loại bệnh.
Phương pháp tính chi phí từ trên xuống
Phương pháp này ước tính tổng chi phí trực tiếp hàng năm theo thành phần
14
chi phí (thường là tổng chi tiêu quốc gia cho y tế) cho toàn bộ số người mắc
bệnh và tương tự ước tính mất năng suất do bệnh. Một ưu điểm của phương
pháp này là do phân bổ chi tiêu quốc gia cho y tế cho những loại bệnh chính
có thể tránh nguy cơ ước tính chi phí điều trị bệnh vượt quá tổng chi tiêu y tế
quốc gia cho y tế. Tuy nhiên tính chi phí theo phương pháp từ trên xuống có
thể có những nhược điểm như: sử dụng chi tiêu quốc gia cho y tế có thể ước
tính nhiều hơn hoặc ít hơn tổng chi phí trực tiếp và một số loại chi phí không
được ước tính trong tổng chi tiêu quốc gia cho y tế như đi lại, chăm sóc tại hộ
gia đình, làm cho ước tính chi phí của một số loại bệnh không chính xác bởi
vì những bệnh khác nhau sử dụng chi phí không y học khác nhau. Vấn đề cuối
cùng của phương pháp này là tất cả các chi phí dựa vào chẩn đoán ban đầu.
Điều này rất phức tạp vì nhiều bệnh nhân ra viện với chẩn đoán nhiều bệnh
phối hợp.
Phương pháp “tính chi phí từ dưới lên” hay tính chi phí nhỏ nhất.
Phương pháp “tính chi phí từ dưới lên” hay tính từ những chi phí nhỏ nhất.
Phương pháp này liên quan đến việc quan sát trực tiếp các hoạt động cụ thể và
đo lường số lượng đầu vào sử dụng cho mỗi hoạt động. Giá của những của
những nguồn lực này được sử dụng để tính tổng chi tiêu cho mỗi ca bệnh và
chi phí trung bình cho mỗi ca bệnh được điều trị. Phương pháp này cần phải
thu thập rất nhiều các số liệu ban đầu tại các cơ sở y tế mà cung cấp các dịch
vụ y tế được tính toán, phải chia sẻ chi phí giữa các dịch vụ, chi phí và sản
phẩm ghi nhận được thường phát thu được thu nên phương pháp này tốn thời
gian, phức tạp và đắt tiền.
1.2.2.3. Phân tích chi phí bệnh dựa trên nghiên cứu tiến cứu hay hồi cứu
Phân tích chi phí bệnh tật có thể là hồi cứu hay tiến cứu phụ thuộc vào
mối quan hệ thời gian giữa khởi đầu nghiên cứu và thu thập thông tin.
15
Trong nghiên cứu hồi cứu chi phí do mắc bệnh bao gồm tất cả các sự
kiện liên quan đã xảy ra trước khi triển khai nghiên cứu. Điều này có nghĩa là
toàn bộ số liệu cho nghiên cứu sẽ phụ thuộc vào các số liệu sẵn có được lưu
giữ. Ngược lại trong nghiên cứu tiến cứu, các sự kiện có liên quan chưa xảy
ra khi nghiên cứu bắt đầu. Điều này có nghĩa là quá trình thu thập số liệu sẽ
được thực hiện trong suốt quá trình theo dõi bệnh nhân. Phân tích chi phí mắc
bệnh có thể được thực hiện dựa trên số liệu hồi cứu hay tiến cứu.
Ưu điểm của nghiên cứu phân tích chi phí mắc bệnh dựa trên số liệu
hồi cứu là tiết kiệm được tiền bạc và thời gian vì tất cả các sự kiện đã xảy ra
trước khi triển khai nghiên cứu. Do vậy phân tích chi phí mắc bệnh dựa trên
số liệu hồi cứu đặc biệt có hiệu quả trong điều tra những bệnh kéo dài trong
nhiều năm, đòi hỏi một khoảng thời gian dài cho đến khi kết thúc bệnh.
Nhưng phân tích chi phí mắc bệnh dựa trên số liệu hồi cứu chỉ có thể thực
hiện được khi có đầy đủ các số liệu.Tuy nhiên số liệu thường được lưu trữ cho
mục đích khác với mục đích phân tích chi phí bệnh tật. Ngược lại, trong phân
tích chi phí do mắc bệnh sử dụng số liệu tiến cứu, nhà nghiên cứu có thể thiết
kế hệ thống thu thập thông tin cần cho họ. Thông tin về bệnh tật cũng như về
sử dụng nguồn lực sẽ được thu thập bằng các bộ câu hỏi gửi cho người cung
cấp dịch vụ và bệnh nhân dựa trên cơ sở thiết kế nghiên cứu và như vậy số
liệu thu thập được sẽ hoàn chỉnh. Tuy nhiên nếu bệnh kéo dài thì phân tích chi
phí bệnh tật dựa trên phương pháp tiến cứu sẽ rất tốn thời gian và rất đắt.
Trong trường hợp này nghiên cứu hồi cứu sẽ hiệu quả hơn khi đo lường gánh
nặng của bệnh tật.
1.2.3. Tính chi phí trong phân tích chi phí bệnh tật
Chi phí bệnh tật được ước tính bằng cách xác định các thành phần tạo
ra chi phí sau đó định giá trị tiền tệ cho các thành phần đó. Giá trị tiền tệ
chính là chi phí cơ hội, giá trị của cơ hội bị mất đi do phải sử dụng nguồn lực
16
cho bệnh tật. Chi phí trực tiếp và mất sản lượng do mất khả năng sản xuất là
những chi phí mà cần được tính toán để đánh giá tổng chi phí kinh tế của
bệnh tật.
Chi phí phân thành 3 loại sau:
1.2.3.1. Chi phí trực tiếp
Hai phương pháp có thể được sử dụng để tính chi phí dịch vụ: phương
pháp tính chi phí vi mô (micro-costing approach) và phương pháp tính tổng
chi phí (gross- costing approach). Ở phương pháp thứ nhất, chi phí của dịch
vụ được tính bằng tổng của mỗi thành phần chi phí tạo nên dịch vụ. Chẳng
hạn, dịch vụ nằm viện bao gồm nguồn nhân lực, thuốc, xét nghiệm, bữa
ăn,...Các nguồn lực cần được xác định, đo lường và định giá trị, rồi tổng cộng
lại. Phương pháp này được gọi là phương pháp ‘từ dưới lên’. Trong khi đó
phương pháp tính tổng chi phí được xem là mô hình ‘từ trên xuống’ bằng cách
chia tổng chi phí của đơn vị dịch vụ cho số lượng dịch vụ được tạo ra ở một
khoảng thời gian xác định. Ví dụ, tổng chi phí các phòng bệnh chia cho số
bệnh nhân nhập viện. Cả hai phương pháp nhằm để đánh giá những chi phí
đơn vị của dịch vụ, tuy nhiên phương pháp tính chi phí vi mô chính xác hơn,
được xem là ‘tiêu chuẩn vàng’ để đánh giá chi phí. Tuy nhiên phương pháp
này tốn tiền và thời gian bởi vì cần số liệu chi tiết.
1.2.3.2. Chi phí gián tiếp:
Thuật ngữ “chi phí gián tiếp” trong kinh tế dùng để chỉ sự mất mát sản
lượng do mất khả năng sản xuất vì bị bệnh hoặc do bị tử vong. Cơ sở lý
thuyết để ước tính chi phí năng suất là phương pháp nguồn vốn con người
(human capital approach). Một vấn đề cũng được xem xét khi tính chi phí
bệnh tật là chăm sóc không chính thức, đây là một thành phần của chi phí trực
tiếp nhưng được đánh giá theo những phương pháp của chi phí năng suất.
Chăm sóc không chính thức được thực hiện bởi những người không chuyên
17
môn về y tế như người thân, láng giềng, bạn bè. Những chăm sóc này không
được chi trả. Đánh giá giá trị này sử dụng một bộ câu hỏi hay phỏng vấn được
cấu trúc để hỏi người chăm sóc về loại chăm sóc, thời gian làm việc được trả
lương và thời gian làm việc không được trả lương, và thời gian giải trí. Đối
với người chăm sóc là người làm việc được hưởng lương, chi phí lương được
sử dụng để ước tính chăm sóc không chính thức theo phương pháp ước tính
chi phí năng suất. Tuy nhiên người không làm việc hay thời gian giải trí được
tính bởi lương thị trường, đó là lương trả cho một người với công việc tương
tự ở thị trường.
1.2.3.3. Chi phí vô hình:
Những chi phí này thường khó quy ra giá trị tiền tệ nên ít được xem xét
đến trong phân tích chi phí bệnh tật bởi vì chi phí này mang tính chủ quan cao
và phụ thuộc nhiều văn hóa. Tuy nhiên chúng ta không được quên việc tính
chi phí không rõ ràng có thể là yếu tố chính ảnh hưởng đến quyết định của
bệnh nhân. Ví dụ:
- Biến dạng (phẫu thuật ung thư vú).
- Hạn chế chức năng (liệt do bại liệt).
- Đau (viêm khớp dạng thấp, di căn xương).
- Sợ hãi (HIV, bệnh dại, tai nạn)
1.3. Tình hình nghiên cứu chi phí do phẫu thuật đục thủy tinh thể.
1.3.1. Trên thế giới
Phẫu thuật là phương pháp được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới
trong điều trị đục TTT và được xem như hằng định trong điều trị đục TTT.
Không chỉ quan tâm tới hiệu quả của phẫu thuật, chi phí của phẫu thuật đục
TTT cũng đang được quan tâm, đặc biệt là tại các quốc gia đang phát triển nơi
có tỉ lệ mắc đục TTT cao và cơ hội tiếp cận với dịch vụ y tế còn nhiều khó
khắn nhất là do gánh nặng tài chính của khám chữa bệnh.
18
Nghiên cứu của Fattore. G và A Torbica năm 2005 trên chín nước châu
Âu: Anh, Pháp, Đức, Ý, Tây Ban Nha, Hà Lan, Phần Lan, Hungary và Đan
Mạch về chi phí cho cho can thiệp đục TTT dựa trên quan điểm của phía cung
cấp dịch vụ, đã cho thấy chi phí trung bình cho một trường hợp đục thủy tinh
thể là €714, dao động trong khoảng € 318- € 1087 (tỉ giá: €1= US$ 1,18 trong
năm 2005) . Theo nghiên cứu về chi phí hiệu quả cho phẫu thuật đục thủy tinh
thể của tác giả Bradon và cộng sự, chi phí cho phẫu thuật đục TTT của Mỹ là
US$2525, cao hơn gấp ba lần chi phí phẫu thuật đục TTT ở các nước thuộc
liên minh Châu Âu (EU) . Một nghiên cứu thuần tập ở Braxin năm 2010 trên
101 bệnh nhân mổ phaco và 104 bệnh nhân mổ đục TTT ngoài bao (ECCE)
cho thấy, chi ngân sách nhà nước/bệnh nhân cho phương pháp ECCE là
US$258,79 và phương pháp mổ phaco là US$309,70. Một nghiên cứu khác về
chi phí mổ đục TTT ở Châu Phi cho thấy: chi phí dựa trên phân bổ quốc gia
của phẫu thuật phaco là US$242,23 và US$155,50 cho phương pháp ECCE.
Một nghiên cứu phân tích chi phí hiệu quả giữa hai phương pháp phẫu thuật
tại Ấn độ, kết quả cho thấy phương pháp phaco vẫn là sự lựa chọn hàng đầu
mặc dù chi phí có cao hơn các phương pháp khác: chi phí cho mổ phaco US$
42,10 và chi phí cho mổ đường rạch nhỏ (SICS) là: US$15,34 . Tuy nhiên xét
trên khía cạnh toàn diện hơn về tổng chi phí trực tiếp và gián tiếp, phương
pháp phẫu thuật phaco mang lại chi phí hiệu quả tương đối tốt các phương
pháp khác: Nghiên cứu của Muralikrishnan R tại Ấn Độ năm 2004 về chi phí
tổng thể của các phương pháp phẫu thuật đục TTT cho thấy: xét trên khía
cạnh chi phí cho người cung cấp dịch vụ thì phương pháp phaco là tốn kém
(US$25,55), phương pháp SICS (US$17,03) và phương pháp ECCE-IOL
(US$16,25); tuy nhiên, chi phí trực tiếp và gián tiếp của bệnh nhân lại có sự
hoán đổi, chi phí cao nhất với phương pháp ECCE-IOL (US$19,85) trong khi
phương pháp phaco và SICS đều thấp hơn và giống nhau (US$ 12,37), do đó
