Nghiên cứu đặc điểm của tật loạn thị ở trẻ em khám tại bệnh viện mắt trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI




NGUYỄN DUY BÍCH






NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CỦA TẬT LOẠN THỊ
Ở TRẺ EM KHÁM TẠI BỆNH VIỆN MẮT
TRUNG ƢƠNG





LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC






HÀ NỘI - 2011
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN DUY BÍCH



NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CỦA TẬT LOẠN THỊ
Ở TRẺ EM KHÁM TẠI BỆNH VIỆN MẮT
TRUNG ƢƠNG



CHUYÊN NGÀNH : NHÃN KHOA
Mã số : 60.72.56

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Đức Anh



HÀ NỘI - 2011
LI CM N
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo
sau đại học, Bộ môn Mắt tr-ờng Đại học Y Hà Nội đã tạo điều
kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung -ơng đã
tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu khoa học.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
TS. Nguyễn Đức Anh, ng-ời thầy đã trục tiếp h-ớng dẫn, truyền đạt
những kiến thức cho tôi, giúp đỡ tôi hoàn thành ch-ơng trình học tập
và nghiên cứu khoa học.
Tôi xin cảm ơn các thầy cô trong hội đồng PGS Hoàng Thị
Phúc, PGS Vũ Thị Thái, PGS Trần Thị Nguyệt Thanh, TS Lê
Thị Kim Xuân, TS Phạm Trọng Văn và các thầy cô trong bộ
môn Mắt tr-ờng Đại học Y Hà Nội, các bác sĩ bệnh viện Mắt
Trung Ương đã truyền đạt những kiến thức chuyên môn, đạo đức
nghề nghiệp, đóng góp những ý kiến quý báu và thực tiễn cho luận
văn của tôi.
Tôi bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến tập thể cán bộ khoa
khúc xạ bệnh viện Mắt Trung Ương đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo
điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi cũng xin cảm ơn các bác sĩ ở khoa Mắt bệnh viện E, những
ng-ời đã giúp đỡ công việc cho tôi trong thời gian tôi đi học.
Tôi xin cảm ơn những ng-ời xung quanh tôi, bạn bè gia đình
và đồng nghiệp đã chia sẻ những khó khăn trong thời gian học tập
và nghiên cứu khoa học.
H Ni ngy 28 thỏng 11 nm 2011
Nguyn Duy Bớch

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi, các số liệu, kết
quả trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công
trình nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, ngày 25 tháng 11 năm 2011
Tác giả luận văn

Nguyễn Duy Bích














CÁC CHỮ VIẾT TẮT

D Điốp
n Số mắt
N Số bệnh nhân
KĐ Kiểm định
SE Tương đương cầu
SBĐT Soi bóng đồng tử
KXKTĐ Khúc xạ kế tự động

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Hệ quang học và các yếu tố quyết định khúc xạ của mắt 3
1.1.1. Hệ quang học của mắt 3
1.1.2 Các yếu tố quyết định khúc xạ của mắt. 4
1.2 Loạn thị. 8
1.2.1 Khái niệm 8
1.2.2 Loạn thị do giác mạc. 8
1.2.3 Loạn thị không do giác mạc 11
1.2.4 Sự điều tiết trong loạn thị. 11
1.2.5 Nguyên nhân loạn thị. 12
1.2.6 Triệu chứng lâm sàng của loạn thị. 12
1.2.7 Tiến triển của loạn thị 13
1.2.8 Một số phương pháp xác định loạn thị 13
1.2.9 Vấn đề nhược thị trong loạn thị 16
1.2.10 Điều chỉnh loạn thị 16
1.3 Một số nghiên cứu về loạn thị. 18
1.3.1 Nghiên cứu của nước ngoài 18
1.3.2 Nghiên cứu ở Việt Nam 18
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 19
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 19
2.2.2. Cỡ mẫu 20
2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 20
2.3. Phƣơng tiện nghiên cứu 21

2.3.1. Phương tiện thăm khám 21
2.3.2. Phương tiện thu thập và xử lý số liệu 21
2.4. Nội dung nghiên cứu 22
2.4.1. Các biến số nghiên cứu. 22
2.4.2. Khám khúc xạ cho bệnh nhân. 23
2.4.3. Xác định khúc xạ. 25
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 27
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28
3.1. Đặc điểm chung 28
3.1.1 Phân bố theo tuổi và giới. 28
3.1.2 Tiền sử gia đình. 29
3.1.3 Đánh giá tỷ lệ loạn thị ở hai mắt của bệnh nhân. 29
3.2. Đặc điểm lâm sàng của loạn thị. 30
3.2.1 Kiểu loạn thị. 30
3.2.2 Khúc xạ cầu kèm theo 30
3.2.3 Trục loạn thị. 31
3.2.4 Mức độ loạn thị 33
3.2.5 Lệch khúc xạ loạn thị. 38
3.2.6 Tình trạng nhược thị 38
3.2.7 Thị lực của mắt loạn thị. 42
3.3.8 Tình trạng đeo kính 43
3.2.9 Triệu chứng của bệnh nhân loạn thị. 43
3.2.10 Những tổn thương khác liên quan đến tật khúc xạ. 44
3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều chỉnh loạn thị bằng kính. 44
3.3.1.Thị lực trước và sau thử kính. 45
3.3.2.Thị lực và tuổi bệnh nhân. 45
3.3.3.Thị lực và độ loạn thị. 47
3.3.4.Thị lực và trục loạn thị 48
3.3.5.Thị lực ở mắt có hình thái loạn thị khác nhau 50
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 52

4.1. Đặc điểm chung 52
4.1.1. Tuổi 52
4.1.2. Tiền sử gia đình. 53
4.1.3. Tình trạng loạn thị ở hai mắt 53
4.2. Đặc điểm lâm sàng của loạn thị. 53
4.2.1.Kiểu loạn thị. 53
4.2.2.Tật khúc xạ cầu kèm theo. 54
4.2.3.Trục loạn thị. 55
4.2.4.Độ loạn thị 58
4.2.5.Lệch khúc xạ và nhược thị. 60
4.2.6.Các triệu chứng của bệnh nhân loạn thị 61
4.2.7.Thị lực của bệnh nhân 62
4.2.8.Tình trạng đeo kính. 63
4.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến thị lực khi chỉnh kính. 63
4.3.1 Thị lực trước và sau chỉnh kính 63
4.3.2 Thị lực và tuổi bệnh nhân. 64
4.3.3 Thị lực và mức độ loạn thị 64
4.3.4 Thị lực và trục loạn thị 65
4.3.5 Thị lực và các hình thái loạn thị 66
KẾT LUẬN 68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Giá trị của các yếu tố liên quan đến khúc xạ 7
Bảng 3.1. Tiền sử gia đình của bệnh nhân loạn thị. 29
Bảng 3.2. Tỷ lệ loạn thị ở hai mắt. 29
Bảng 3.3. Tỷ lệ giữa các kiểu loạn thị. 30
Bảng 3.4. Các hình thái loạn thị. 30
Bảng 3.5. Trục loạn thị 31

Bảng 3.6. Trục loạn thị theo tuổi. 31
Bảng 3.7. Trục loạn thị theo giới. 32
Bảng 3.8. Tỷ lệ các hình thái loạn thị theo trục loạn thị. 32
Bảng 3.9. Sự khác biệt về trục loạn thị 2 mắt. 33
Bảng 3.10. Độ loạn thị. 33
Bảng 3.11. Độ loạn thị theo giới 34
Bảng 3.12. Độ loạn thị theo tuổi. 34
Bảng 3.13. Độ loạn thị theo kiểu loạn thị. 35
Bảng 3.14. Độ loạn thị và độ cận thị trong cận loạn thị. 36
Bảng 3.15. Độ loạn thị và độ viễn thị trong viễn loạn thị. 36
Bảng 3.16. Tỷ lệ các mức độ loạn thị theo trục. 37
Bảng 3.17. Tương đương cầu trung bình 37
Bảng 3.18. Chênh lệch loạn thị giữa 2 mắt. 38
Bảng 3.19. Đánh giá tình trạng nhược thị. 38
Bảng 3.20. Tỷ lệ nhược thị theo độ loạn thị. 40
Bảng 3.21. Tỷ lệ nhược thị theo mức độ lệch khúc xạ loạn thị. 40
Bảng 3.22. Tỷ lệ nhược thị theo trục. 41
Bảng 3.23. Độ nhược thị theo hình thái loạn thị 41
Bảng 3.24. Tình trạng đeo kính 43
Bảng 3.25. Triệu chứng của bệnh nhân loạn thị. 43
Bảng 3.26. Thị lực không kính theo tuổi. 45
Bảng 3.27. Thị lực không kính theo độ loạn thị. 47
Bảng 3.28. Thị lực không kính theo trục loạn thị. 48
Bảng 3.29. Thị lực và các hình thái loạn thị. 50
Bảng 4.1.Tình hình kiểu loạn thị qua kết quả nghiên cứu. 53
Bảng 4.2. Độ cầu kèm theo trung bình. 54
Bảng 4.3. Độ cầu trung bình qua kết quả nghiên cứu. 55
Bảng 4.4. Lệch trục loạn thị giữa soi bóng đồng tử và khúc xạ kế tự động. 56
Bảng 4.5. Lệch trục loạn thị khi khám chủ quan và khách quan 57
Bảng 4.6. Tình hình độ loạn thị qua kết quả nghiên cứu . 58

Bảng 4.7. Độ loạn thị trung bình theo tuổi và giới 59
Bảng 4.8. Độ loạn thị trung bình theo kiểu loạn thị. 59
Bảng 4.9. Độ cầu trung bình theo biến nhược thị. 61


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi và giới. 28
Biểu đồ 3.2. Độ nhược thị. 39
Biểu đồ 3.3. Thị lực của mắt loạn thị. 42
Biểu đồ 3.4. Thị lực không kính và có kính của mắt loạn thị. 45
Biểu đồ 3.5. Thị lực có kính theo tuổi. 46
Biểu đồ 3.6. Thị lực có kính theo độ loạn thị. 47
Biểu đồ 3.7. Thị lực có kính theo trục loạn thị 49
Biểu đồ 3.8. Thị lực có kính của nhóm loạn thị có khúc xạ cầu. 51

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Con mắt ước lược 4
Hình 1.2. Độ dày Giác mạc 5
Hình 1.3. Sơ đồ quang học của loạn thị thuận 9
Hình 1.4. Sơ đồ quang học của loạn thị ngược 9
Hình 1.5. Các hình thái loạn thị 10
Hình 1.6. Mặt đồng hồ Parent. 13
Hình 1.7. Kính trụ chéo jackson. 14
Hình 1.8. Bóng đồng tử 15
Hình 2.1. Trục loạn thị. 26



1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mắt có chức năng rất quan trọng trong sinh hoạt hàng ngày của con
người đó là thị lực. Hiện nay, số bệnh nhân đến khám mắt vì giảm thị lực
là rất lớn trong đó có nguyên nhân giảm thị lực do tật khúc xạ chiếm tỉ lệ
rất cao [9],[47]. Trên thực tế có nhiều bệnh nhân bị tật khúc xạ nhưng đến
khám vì các triệu chứng mỏi mắt, nhức mắt, đỏ mắt hay nhức đầu khi làm
việc [30]. Do đó, việc khám thị lực và chỉnh tật khúc xạ rất quan trọng
trong việc khám, chẩn đoán và theo dõi bệnh mắt.
Theo thống kê, số trẻ em và học sinh có nhu cầu khám và điều chỉnh tật
khúc xạ ngày một nhiều [17], [19]. Tại bệnh viện Mắt trung ương năm 1999
có 34.340 lượt người đến khám vì tật khúc xạ (chiếm 30% tổng số người đến
khám), trong đó 70% là trẻ em và học sinh [15], [22]. Một số cơ sở nhãn khoa
đã thực hiện các điều tra nghiên cứu về tật khúc xạ ở học sinh trong các
trường phổ thông. Trong 2 năm 1998 và 1999, trung tâm Mắt Hà nội đã khám
cho 3.038 học sinh nội thành và phát hiện tỉ lệ tật khúc xạ là 26% [22]. Tỉ lệ
tật khúc xạ ở học sinh trong các trường phổ thông ở thành phố Hồ Chí Minh
năm 1999 là 30% [15], [26] và con số mới nhất vừa được công bố năm 2008
là 39,35%. Ở bệnh viện Mắt trung ương, hiện nay trung bình mỗi ngày có hơn
150 người đến khám về tật khúc xạ.
Trong số các tật khúc xạ thì loạn thị là thường gặp và gây ra nhiều khó
khăn nhất trong việc khám và chỉnh kính [4]. Hơn nữa loạn thị thường kết
hợp với cận thị hoặc viễn thị. Thực tế cho thấy trong số nhiều học sinh đeo
kính thì nhiều trường hợp có số kính không phù hợp với tật khúc xạ, đặc biệt
là những trường hợp có loạn thị kèm theo [13], [16], [22]. Điều này ảnh
hưởng trực tiếp đến cuộc sống và học tập của học sinh.

2
Loạn thị là khá phổ biến, theo một nghiên cứu của Mỹ công bố trong tạp
chí Archive of Ophthalmology, gần 3 trong 10 (28,4%) trẻ em độ tuổi 5 đến

17 có loạn thị [48]. Một nghiên cứu gần đây ở Brazin phát hiện ra rằng 34%
số học sinh trong thành phố bị loạn thị [43]. Về sự phổ biến ở người lớn, một
nghiên cứu gần đây ở Bangladesh phát hiện gần 1 trong 3 người (32,4%) trên
30 tuổi bị loạn thị [34].
Ở Việt Nam, trong nhiều năm qua đã có một số nghiên cứu về tật khúc
xạ. Nghiên cứu của Vũ Thị Bích Thủy: “Đánh giá các phương pháp xác định
khúc xạ và điều chỉnh kính ở lứa tuổi học sinh’’ đã đưa ra tỉ lệ 46,61% trẻ em,
học sinh bị loạn thị trong nhóm tật khúc xạ [26]. Phạm Thị Hạnh với “Đánh
giá sự tiến triển của cận thị ở học sinh phổ thông khám tại bệnh viện Mắt
trung ương’’ đã đưa ra một số yếu tố ảnh hưởng đến sự tiến triển của cận thị [7].
Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đầy đủ về đặc điểm của tật loạn thị và chưa có
sự quan tâm đúng mức về tật loạn thị trong các tật khúc xạ ở trẻ em. Vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm của tật loạn thị ở trẻ em khám tại bệnh viện
mắt trung ương” nhằm hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của loạn thị ở trẻ em.
2. Nhận xét những yếu tố liên quan đến kết quả điều chỉnh loạn thị
bằng kính.








3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Hệ quang học và các yếu tố quyết định khúc xạ của mắt
1.1.1. Hệ quang học của mắt.
Một vật trong không gian được nhìn thấy là do vật đó được chiếu sáng
và phát ra các tia phản xạ, các tia này được truyền thẳng qua không khí, đi
qua các môi trường trong suốt của mắt tới võng mạc [21], [28].
Theo cấu tạo của mắt, về phương diện quang học thì mắt được cấu tạo
bởi các môi trường khúc xạ ngăn cách nhau bằng các mặt cầu khúc xạ.
- Giác mạc ngăn cách môi trường không khí với thủy dịch. Chiết suất
của giác mạc là 1,336 và công suất khúc xạ của quang hệ là khoảng 43 điốp.
- Mặt trƣớc thể thủy tinh có bán kính cong khoảng 10mm, chiết suất
trung bình 1,338 và công suất khúc xạ là 7 điốp.
- Mặt sau thể thủy tinh có bán kính cong khoảng 6mm, công suất khúc
xạ khoảng 12 điốp.
Ba mặt khúc xạ này đồng trục và hợp lại thành một hệ quang học. Hệ
này coi như được ghép bởi ba hệ quang học có chiết suất khác nhau. Ánh sáng
đi vào mắt, sẽ bị khúc xạ khi đi qua ba môi trường này và cuối cùng hội tụ ở
võng mạc [21]. Như vậy hệ quang học của mắt sẽ có một tâm điểm duy nhất.
Do đặc điểm này mà ta có thể hợp nhất ba mặt cầu này bằng một mặt cầu tổng
hợp gọi là con mắt ước lược.


4


Hình 1.1. Con mắt ƣớc lƣợc
1.1.2 Các yếu tố quyết định khúc xạ của mắt.
Khúc xạ của mắt được quyết định bởi công suất giác mạc, công suất thể
thủy tinh, độ dài trục nhãn cầu trước sau, độ sâu tiền phòng và khả năng điều
tiết. Trong đó giác mạc, thể thủy tinh và trục nhãn cầu là 3 yếu tố chính.

Giác mạc: Giác mạc chiếm 1/5 trước vỏ ngoài của nhãn cầu, hình chỏm
cầu, trong suốt, đồng tính và đẳng hướng có chỉ số khúc xạ là 1,336 đóng vai
trò là cửa sổ để ánh sáng vào mắt. Mặt trước giác mạc lồi ra trước có đường kính
ngang là 11mm đến 12,5mm, đường kính dọc là 10mm đến 11,5mm. Mặt sau lõm
có đường kính trung bình là 11,7mm. Giác mạc có bán kính cong mặt trước là
7,8mm theo chiều ngang, chiều dọc là 7,7mm. Mặt sau có bán kính cong trung
bình là 6,7mm. Theo Ngô Như Hòa, trên người Việt Nam thì độ cong giác mạc
trung bình ở người trưởng thành là 7,7mm [11]. Giác mạc vùng trung tâm mỏng
hơn ở ngoại vi [3].
Độ dày giác mạc thay đổi theo tuổi. Ở người dưới 25 tuổi, độ dày
giác mạc ở trung tâm là 0,56mm, nó tăng lên theo tuổi và đạt tới 0,57mm
ở tuổi 65. Độ dày giác mạc tăng dần từ trung tâm ra ngoại vi. Ở vùng rìa,
giác mạc dày khoảng 0,7mm (Hình 1.2).



5

Hình 1.2. Độ dày Giác mạc
Công suất hội tụ giác mạc vào khoảng 43D, chiếm 2/3 tổng công suất hội
tụ của mắt [6], [26]. Do công suất hội tụ lớn nên chỉ cần một thay đổi nhỏ về
cấu trúc hay độ cong của giác mạc cũng làm thay đổi độ tụ của mắt. Bán kính
cong giác mạc thay đổi 1mm sẽ làm thay đổi độ tụ 6,00D [5]. Giác mạc quá
cong sẽ gây ra cận thị, hoặc quá bẹt sẽ gây ra viễn thị. Khi các đường kinh
tuyến của giác mạc có độ cong khác nhau sẽ gây ra loạn thị.
Ở mắt bình thường, giác mạc có độ loạn thị sinh lí khoảng 0,5D do kinh
tuyến dọc có khúc xạ cao hơn kinh tuyến ngang [4], [30]. Loạn thị sinh lí này
được bù trừ bởi sự loạn thị ngược của thể thủy tinh nên không ảnh hưởng đến
thị lực. Loạn thị giác mạc phát hiện được khi đo bằng giác mạc kế. Mức độ
loạn thị của giác mạc chiếm phần lớn loạn thị của mắt.

Thể thủy tinh
Thể thủy tinh là một thấu kính 2 mặt lồi, trong suốt, ở ngay sau mống
mắt. Thể thủy tinh có bán kính cong ở 2 mặt khác nhau, ở trẻ sơ sinh bán kính
cong mặt trước là 5mm và mặt sau là 4mm. Như vậy thể thủy tinh ở trẻ sơ
sinh gần như là một quả cầu và có công suất hội tụ khoảng 43 D. Thể thủy
tinh sẽ dẹt dần cho đến khi trưởng thành thì ổn định với bán kính mặt cong
trước là 10mm, bán kính cong mặt sau là 6mm [26]. Độ cong mặt sau thể
thủy tinh cao hơn mặt trước, cấu trúc này làm giảm được các hiện tượng
quang sai. Công suất hội tụ của thể thủy tinh khoảng 16 đến 20D [26],
chiếm khoảng 1/3 công suất hội tụ mắt. Sự thay đổi bán kính cong của thể
Độ dày Giác mạc

6
thủy tinh và chỉ số khúc xạ sẽ làm thay đổi lực khúc xạ và phù hợp với sự
tăng chiều dài của trục nhãn cầu trong quá trình phát triển. Điều này góp
phần tạo nên con mắt chính thị.
Thể thủy tinh có thể thay đổi hình dạng thông qua cơ chế điều tiết. Khi
điều tiết, công suất thể thủy tinh có thể thay đổi và đạt đến 33D.
Độ sâu tiền phòng.
Độ sâu tiền phòng thay đổi theo tật khúc xạ và theo tuổi. Người ta nhận
thấy cứ khoảng mười năm thì độ sâu tiền phòng giảm khoảng 0,1mm. Ở
người già và mắt viễn thị tiền phòng nông hơn so với mắt cận thị và mắt chính
thị [28]. Tiền phòng cũng nông hơn trong một số trường hợp bệnh lý như đục
thủy tinh thể căng phồng, glôcôm Tiền phòng sâu hơn trong những trường
hợp sa thủy tinh thể hay không còn thủy tinh thể. Do vậy độ sâu tiền phòng
cũng làm thay đổi công xuất khúc xạ của mắt.
Trục nhãn cầu
Đã có một số nghiên cứu độ dài trước sau của trục nhãn cầu và các số liệu
đưa ra khác nhau tùy tác giả nhưng đa số là ở trong khoảng 23,5mm đến 24,5 mm
[28],[33], [46], [54].

Độ dài trục nhãn cầu có thể xác định chính xác bằng siêu âm. Ở Việt
Nam, Hoàng Hồ và cộng sự đã nghiên cứu bằng siêu âm trên 261 mắt ở người
Việt Nam trên 50 tuổi, cho biết chiều dài trung bình của nhãn cầu phụ nữ là
22,77 ± 0,06 mm và ở nam giới là 23,5 ± 0,1mm [10]. Độ dài trục nhãn cầu
ảnh hưởng nhiều đến nhiều tình trạng khúc xạ của mắt, khi độ dài trục nhãn
cầu thay đổi 1mm sẽ làm thay đổi công suất khúc xạ của mắt khoảng 3,00D
[37], [39]. Mắt cận thị thường có trục nhãn cầu dài hơn và mắt viễn thị có trục
nhãn cầu ngắn hơn mắt chính thị.
Trẻ sơ sinh có độ dài trục nhãn cầu khoảng 16mm, khi trẻ được khoảng 7
đến 8 tuổi thì độ dài trục nhãn cầu tương đương với người trưởng thành là
24mm và lúc đó mắt trở thành chính thị [50].

7
Bảng 1.1. Giá trị của các yếu tố liên quan đến khúc xạ
Tác giả


Các chỉ số
Tronz
Stenstrom
Sorby
Giá trị
TB
Giá trị
TB
Giá trị
TB
Công suất giác
mạc (D)
37,0- 49,0

43,41
39,2 - 48,5
42,84
39,0 - 47,0
43,14
Công suất thể
thủy tinh (D)
15,0- 29,0
20,44
12,5 - 22
17,35
17,0 - 26,0
20,71
Độ sâu tiền
phòng (mm)
2,16 - 5,05
3,27
2,8 - 4,55
3,68
2,6 - 4,4
3,47

Sự điều tiết của mắt.

Sự điều tiết của mắt rất quan trọng, nó làm cho mắt nhìn được rõ hơn kể
cả khi nhìn xa và khi nhìn gần [36], [53]. Mặc dù có nhiều quan niệm khác
nhau về cơ chế điều tiết nhưng người ta đều thừa nhận rằng: khi điều tiết có
sự co cơ thể mi làm giảm độ căng của dây zinn, do đó làm cho thể thủy tinh
vồng lên và tăng công suất khúc xạ. Theo Gullstrand, khi điều tiết bán kính
cong của thể thủy tinh có thể giảm từ 10mm xuống 5,33mm, làm tăng công

suất khúc xạ lên đến 33,0D nâng tổng công suất khúc xạ của mắt từ 58,64D
đến 70,57D [26], [28].
Các yếu tố ảnh hưởng đến điều tiết của mắt là sự đàn hồi của thể thủy
tinh và sự co cơ thể mi. Ở người già thể thủy tinh xơ hóa làm giảm sự đàn hồi
của thể thủy tinh nên khi cơ thể mi co cũng khó làm thay đổi bán kính cong
của thể thủy tinh vì vậy không làm tăng công suất khúc xạ, hoặc nếu cơ thể
mi bị liệt (như dùng thuốc liệt thể mi) thì dù thể thủy tinh còn khả năng đàn
hồi cũng không tự thay đổi bán kính cong để nâng công suất khúc xạ được.
Điều đó chứng tỏ khi điều tiết phải có sự kết hợp hài hòa giữa thể thủy tinh và
cơ thể mi.

8
1.2 Loạn thị.
1.2.1 Khái niệm
Các bề mặt của giác mạc và thể thủy tinh là các mặt khúc xạ của mắt.
Mắt chính thị, cận thị, viễn thị có các mặt khúc xạ hình cầu. Mặt khúc xạ hình
cầu giống như một quả bóng tròn, tức là giống nhau ở các kinh tuyến trên bề
mặt của nó.
Trong loạn thị, các mặt khúc xạ của mắt không có cùng một độ cong ở
tất cả các kinh tuyến. Các mặt khúc xạ của mắt loạn thị giống như bề mặt của
một quả bóng bầu dục (hoặc một quả trứng). Một bề mặt như vậy được gọi là
bề mặt loạn thị [4], [13], [30].
Một hệ quang học loạn thị cho ảnh của một điểm không phải là một
điểm, mà là hai đường thẳng gọi là tiêu tuyến. Khoảng cách của hai tiêu tuyến
xác định độ loạn thị. Tiêu tuyến trước tạo bởi kinh tuyến có chiết quang cao
nhất, tiêu tuyến sau tạo bởi kinh tuyến có chiết quang thấp nhất. Mỗi tiêu
tuyến đều thẳng góc với kinh tuyến gốc. Về lí thuyết, không có mắt nào là
không loạn thị, nhưng trên thực tế người ta gọi là loạn thị khi có rối loạn chức
năng thị giác kiểu loạn thị mà bệnh nhân nhận thức được.
1.2.2 Loạn thị do giác mạc.

Đa số loạn thị là do giác mạc [4], [30]. Giác mạc ở đây không phải là
chỏm cầu với tất cả các kinh tuyến có cùng một bán kính cong mà nó thay đổi
tùy theo kinh tuyến. Thực ra giác mạc bình thường cũng không phải hoàn
toàn là một chỏm cầu. Kinh tuyến ngang có bán kính cong là 7,8mm và kinh
tuyến dọc là 7,7mm. Như vậy là có một mức độ loạn thị giác mạc sinh lý. Độ
loạn thị này được bù trừ bởi mức độ loạn thị ngược của thể thủy tinh, nên có
sự cân bằng khúc xạ và mắt được chính thị hóa.
- Người ta phân biệt 2 loại: loạn thị đều và loạn thị không đều.

9
1.2.2.1 Loạn thị đều: Trong loạn thị đều, các kinh tuyến thay đổi dần dần từ
kinh tuyến có công suất khúc xạ cao nhất đến kinh tuyến có công suất khúc xạ
thấp nhất.
Phân loại loạn thị đều:
- Dựa theo tương quan giữa 2 kinh tuyến chính người ta chia ra:
+ Loạn thị thuận: kinh tuyến dọc của giác mạc cong hơn kinh tuyến
ngang. Như vậy, tiêu tuyến trước nằm ngang và tiêu tuyến sau nằm dọc.

Hình 1.3. Sơ đồ quang học của loạn thị thuận
+ Loạn thị ngược: Kinh tuyến ngang của giác mạc cong hơn kinh tuyến
dọc. Như vậy, tiêu tuyến trước nằm dọc và tiêu tuyến sau nằm ngang.

Hình 1.4. Sơ đồ quang học của loạn thị ngƣợc
+ Loạn thị chéo: Khi 2 kinh tuyến chính của giác mạc không ở vị trí dọc
và ngang.

- Dựa theo vị trí tiêu tuyến đối với võng mạc, người ta chia ra:

10
* Ở trạng thái tĩnh:

+ Loạn thị cận đơn: Một tiêu tuyến trên võng mạc và một tiêu tuyến
trước võng mạc.
+ Loạn thị viễn đơn: một tiêu tuyến ở trên võng mạc và một tiêu tuyến ở
sau võng mạc.
+ Loạn thị cận kép: Cả 2 tiêu tuyến đều ở trước võng mạc.
+ Loạn thị viễn kép: Cả 2 tiêu tuyến đều ở sau võng mạc
+ Loạn thị hỗn hợp: Một tiêu tuyến ở trước võng mạc, một tiêu tuyến ở
sau võng mạc




Hình 1.5. Các hình thái loạn thị
* Ở trạng thái động:
+ Loạn thị cận đơn, loạn thị cận kép không xảy ra điều tiết.
+ Loạn thị viễn đơn, loạn thị viễn kép, loạn thị hỗn hợp có xảy ra điều
tiết, làm thay đổi tính chất loạn thị.

11
1.2.2.2 Loạn thị không đều:
Công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi không theo quy luật nào
cả. Thường do dị dạng giác mạc như giác mạc hình chóp, sẹo giác mạc. Loạn
thị không đều rất khó chỉnh kính và không đạt thị lực bình thường.
1.2.3 Loạn thị không do giác mạc
- Loạn thị do thể thủy tinh: Do lệch thể thủy tinh, hoặc hiếm gặp hơn là
loạn thị do độ cong của thể thủy tinh hay chỉ số khúc xạ.
- Loạn thị do võng mạc: Trong cận thị nặng, cực sau dãn lồi và lệch sang
một bên.
1.2.4 Sự điều tiết trong loạn thị.
- Nếu có 1 tuyến viễn thị thì mắt sẽ điều tiết để thấy rõ một đường tiêu.

Như vậy trong 2 loại loạn thị (loạn thị cận kép và loạn thị cận đơn) điều tiết
không làm cho nhìn rõ hơn nên không có điều tiết. Trái lại, trong 3 loại loạn
thị là loạn thị hỗn hợp, loạn thị viễn đơn, loạn thị viễn kép, mắt có điều tiết
sao cho một đường tiêu thể hiện trên võng mạc. Trong loạn thị, mắt bao giờ
cũng điều tiết để nhìn cho rõ đường dọc.
Trong loạn viễn đơn thuần, nếu là thuận tuy đường tiêu trước nằm
ngang, võng mạc nhìn rõ nhưng mắt vẫn điều tiết để nhìn đường dọc cho rõ.
Nhưng cũng trong loạn viễn đơn thuần, nếu là ngược mắt sẽ không điều tiết vì
đường dọc đã nằm trên võng mạc [4], [18], [26].
Trong trường hợp loạn viễn kép, nếu là thuận mắt sẽ cố gắng điều tiết tối
đa để đưa đường tiêu sau nằm trên võng mạc, còn là loạn thị ngược, sự điều
tiết sẽ ít hơn, vì chỉ cần đưa đường tiêu trước về võng mạc.

12
1.2.5 Nguyên nhân loạn thị.
- Loạn thị có thể là do bẩm sinh (do sự phát triển bất thường của giác
mạc), hay thứ phát sau chấn thương hoặc phẫu thuật , loạn thị giác mạc
thường gặp hơn loạn thị do thể thủy tinh [4], [30].
- Do mặt trước giác mạc, khi các kinh tuyến không có cùng một bán kính
cong, nó thay đổi tùy theo kinh tuyến. Loạn thị sinh lý thường gặp ở trẻ em và
độ loạn thị dưới 0,5D. Độ loạn thị này được bù trừ bằng độ loạn thị ngược của
thể thủy tinh.
- Do mặt sau giác mạc: Mặt sau giác mạc cũng có độ cong không đều
nhau, thay đổi tùy theo người và độ tuổi. Tuổi càng lớn thì loạn thị mặt sau
giác mạc càng cao, càng ảnh hưởng đến thị lực và cần được điều chỉnh.
- Loạn thị di truyền: Loạn thị thường cao trên 2D, người ta thấy ở hai
người sinh đôi loạn thị rất giống nhau và thường di truyền theo kiểu lặn [30].
1.2.6 Triệu chứng lâm sàng của loạn thị.
* Triệu chứng chủ quan
- Song thị : Hay gặp trong loạn thị ngược hay loạn thị mất điều chỉnh.

Loạn thị là nguyên nhân hay gặp nhất của song thị một mắt [4],[30].
- Nhìn mờ: tầm nhìn bị mờ ở tất cả các khoảng cách, hình ảnh bị méo
hoặc cong ở tất cả các kinh tuyến.
- Chói mắt, quáng gà, nheo mắt.
- Đau đầu, mỏi mắt, nhức mắt khi đọc sách và nhìn gần.
- Ở bệnh nhân loạn thị nặng có thể có biến dạng hình ảnh [13],[30].
* Triệu chứng thực thể.
- Soi đáy mắt đôi khi thấy gai thị bị biến dạng, trục của gai thị hướng
theo trục của loạn thị.

13
- Đo giác mạc kế: Giúp xác định được mức độ loạn thị cận hay viễn.
- Soi bóng đồng tử: Cho biết mức độ loạn thị và xác định được loại loạn thị
cận hay viễn nhưng khó đối với độ nhỏ và kết quả xác định trục có sự sai lệch.
1.2.7 Tiến triển của loạn thị: Loạn thị tuy không tiến triển như cận thị, nhưng
cũng không phải hoàn toàn không thay đổi. Ngoài những nguyên nhân bất
thường thì về sinh lý sẽ tiến triển đến một loạn thị ngược nhẹ vào khoảng 50
tuổi, nhưng sự thay đổi này là nhỏ so với mức độ loạn thị đã có [4].
1.2.8 Một số phương pháp xác định loạn thị.
* Phương pháp chủ quan.
- Chẩn đoán loạn thị bằng mặt đồng hồ Parent
Dựa trên nguyên tắc: Mắt loạn thị đều nhìn vào mặt đồng hồ Parent sẽ
thấy một đường nét hơn các đường khác đồng thời thấy một đường mờ nhất
vuông góc với đường nét nhất. Hai đường vuông góc với nhau đó tương ứng
với 2 kinh tuyến chính của mắt. Đường rõ nhất tương ứng với tiêu tuyến nằm
sát võng mạc hơn. Mặt đồng hồ loạn thị được dùng trong khi đo khúc xạ chủ
quan để xác định công suất và trục của mắt loạn thị [4], [5], [13], [30].


Hình 1.6 : Mặt đồng hồ Parent.