Đánh giá tác dụng của cốm bổ tỳ trong hỗ trợđiều trị tiêu chảy kéo dài ở trẻ em

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
=======

O TH NH TUYT

ĐáNH GIá TáC DụNG CủA CốM Bổ Tỳ
TRONG
Hỗ TRợ ĐIềU TRị TIÊU CHảY KéO DàI ở
TRẻ EM

LUN VN THC S Y HC

H NI 2016
B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI


=======

O TH NH TUYT

ĐáNH GIá TáC DụNG CủA CốM Bổ Tỳ
TRONG
Hỗ TRợ ĐIềU TRị TIÊU CHảY KéO DàI ở
TRẻ EM
Chuyờn ngnh : Y hc c truyn
Mó s

: 60720201

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. ng Minh Hng
H NI 2016
LI CM N


Để hoàn thành luận văn này, ngoài sự cố gắng của bản thân còn có sự
giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc,
tôi xin gửi cám ơn tới:
Ban giám hiệu và Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội
Xin trân trọng cảm ơn TS. Đặng Minh Hằng, người Thầy đã trực tiếp
hướng dẫn, chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin cảm ơn tới quý thầy cô trong khoa đã tận tâm giảng dạy, truyền đạt
những kiến thức và đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi trong suốt quá
trình học tập và hoàn thành luận văn.
Xin trân trọng cảm ơn tới Ban lãnh đạo khoa Nội nhi Bệnh viện YHCT
Trung ương cùng toàn thể các nhân viên trong khoa đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu này.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các bác sỹ khoa Tiêu hóa và khoa
Khám bệnh Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi cũng như
cho tôi những lời khuyên quý giá giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời tri ân đến bệnh nhi và gia đình đã hợp tác, giúp tôi thu
thập số liệu và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn tới những người thân trong gia
đình, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ, động viên khích lệ tôi trong suốt
quá trình học tập vừa qua.
Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2016

Học viên
Đào Thị Ánh Tuyết


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đào Thị Ánh Tuyết, học viên cao học khóa 23, Trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Y học Cổ Truyền, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Đặng Minh Hằng

2.

Số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này
Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2016
Học viên

Đào Thị Ánh Tuyết


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Nhóm C

: Nhóm chứng

Nhóm NC

: Nhóm nghiên cứu

SDD

: Suy dinh dưỡng

TCC

: Tiêu chảy cấp

TCKD

: Tiêu chảy kéo dài

YHCT

: Y học cổ truyền

YHHĐ

: Y học hiện đại

WHO

: World health Organization – Tổ chức Y tế Thế giới


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiêu chảy là một trong những bệnh thường gặp nhất và là nguyên nhân
hàng đầu gây tử vong (16%) cho trẻ em, nhất là trẻ dưới 5 tuổi, chỉ đứng sau
viêm phổi (17%).Theo thống kê hàng năm trên thế giới có khoảng 1,5 tỷ lượt
trẻ mắc tiêu chảy và tỷ lệ tử vong ước tính khoảng 30% [1]. Ở Việt Nam 4,3%
đợt tiêu chảy cấp ở cộng đồng chuyển thành tiêu chảy kéo dài, lứa tuổi mắc
tiêu chảy kéo dài 90% là trẻ dưới 2 tuổi [2]. Theo định nghĩa của Tổ chức Y
tếThế giới (WHO), tiêu chảy kéo dài là tình trạng tiêu chảy khởi đầu cấp tính
và kéo dài trên 14 ngày. Định nghĩa này đã loại trừ các trường hợp tiêu chảy
do nguyên nhân khác như bệnh celiac, tiêu chảy do dị ứng thức ăn hoặc các
bệnh lý ruột bẩm sinh [3].
Nguyên nhân gây ra tiêu chảy kéo dài bao gồm nhiễm trùng, suy dinh
dưỡng protein-năng lượng, dị ứng và không dung nạp dinh dưỡng [4],
[5] nhiễm vi khuẩn gây tổn thương niêm mạc ruột là cơ chính trong tiêu chảy
kéo dài [6],[7]. Tiêu chảy kéo dài (TCKD) xu thế được coi như một bệnh dinh
dưỡng, liên quan chặt chẽ với tình trạng suy dinh dưỡng và cũng là nguyên
nhân gây suy dinh dưỡng [4]. Suy dinh dưỡng (SDD) và tiêu chảy tạo thành
một vòng xoắn bệnh lý, tiêu chảy dẫn đến SDD và SDD làm tăng nguy cơ

mắc tiêu chảy. TCKD xảy ra trong giai đoạn phát triển quan trọng của trẻ về
thể chất và tinh thần, nó có thể tác động nghiêm trọng trên đường cong tăng
trưởng, chức năng trí tuệ và nhận thức, kết quả học tập trong tương lai, và
cũng có thể làm tăng tỉ lệ mắc bệnh và tử vong do các bệnh khác [5],[6].
Điều trị TCKD khá khó khăn do nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh rất
phức tạp. Điều trị này bao gồm chế độ dinh dưỡng, bổ sung vi chất, bù nước
đầy đủ và kháng sinh nếu cần. Trong những thập kỷ vừa qua, y học thế giới
đã đạt được nhiều thành tựu trong việc xác định nguyên nhân, dịch tễ học, cơ


10

chế sinh bệnh và các biện pháp điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em. Tuy nhiên các
nghiên cứu về TCKD ở trẻ em đặc biệt là các nước đang phát triển còn chưa
nhiều. Kiến thức của cha mẹ trong việc chăm sóc trẻ bị tiêu chảy còn hạn chế,
tỷ lệ SDD tuy đã giảm nhưng vẫn còn cao, hơn thế nữa việc lạm dụng kháng
sinh trong điều trị tiêu chảy cấp có thể là các yếu tố nguy cơ làm cho tiêu
chảy có xu hướng kéo dài.
Ở nước ta, cạnh những thành tựu của Y học hiện đại (YHHĐ), Yhọc cổ
truyền (YHCT) đã có nhiều đóng góp tích cực trong việc phòng và điều trị
TCKD ở trẻ nhỏ.Các phương pháp điều trị YHCTtỏ ra thích hợp vớitiêu chảy
cấp tính đơn thuần và cả TCKD [8]. Cốm bổ tỳ một chế phẩm của Bệnh viện
YHCT Trung ương nghiên cứu và bào chế đã được sử dụng thường xuyên
trên lâm sàng trongđiều trị các trường hợp SDD và TCKD ở trẻ em, đem lại
kết quả tốt. Tuy nhiên còn thiếu những nghiên cứu khẳng định tác dụng điều
trị TCKD ở trẻ em vì vậy đề tài: “Đánh giá tác dụng của Cốm bổ tỳ trong
hỗ trợ điều trị tiêu chảy kéo dài ở trẻ em” đã được tiến hành nghiên cứu
với 2 mục tiêu:
1.

Đánh giá tác dụng của Cốm bổ tỳ trong hỗ trợ điều trị tiêu chảy kéo dài
ở trẻ em.

2.

Theo dõi tác dụng không mong muốn của Cốm bổ tỳ trong điều trị tiêu
chảy kéo dài ở trẻ em.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh tiêu chảy kéo dài theo Y học hiện đại
1.1.1. Định nghĩa
- Tiêu chảy là đi ngoài phân lỏng hoặc tóe nước trên 3 lần/ngày [4].
- Đợt tiêu chảy là thời gian được xác định từ ngày đầu tiên bị tiêu chảy
tới ngày mà sau đó 2 ngày phân bình thường. Nếu sau 2 ngày trẻ bị tiêu chảy
trở lại, thời gian này được tính vào đợt tiêu chảy mới [4].
- TCKD là một đợt tiêu chảy khởi đầu cấp tính và kéo dài trên 14 ngày [4].
- Cần phân biệt TCKD với tiêu chảy mạn và hội chứng kém hấp thu.
Khi đó trẻ bị tiêu chảy kèm theo các rối loạn hấp thu, rối loạn tiêu hóa kéo dài
nhiều tháng do nguyên nhân bẩm sinh như thiếu các men disaccharid tiên phát
bẩm sinh, bệnh xơ nang tụy hoặc mắc phải như bệnh Coeliac, bệnh Spru nhiệt
đới [5],[9],[10].
1.1.2. Dịch tễ
Tần suất và tỷ lệ mắc TCKD thay đổi theo từng vùng và từng nghiên
cứu.Năm 2004WHO tiến hành nghiên cứu tại 5 nước Châu Á và Châu Mỹ la
tinh cho thấy tỷ lệ mắc TCKD là 8-23% [11]. Năm 2011, Moore đã nghiên
cứu trên 414 trẻ em tại Brazine, cho thấy tỉ lệ mắc TCKD là 5%[10].

TCKD được cho là vấn đề của các nước đang phát triển, số mắc tiêu
chảy ở các nước này chiếm tỉ lệ đáng kể. Năm 2006 nghiên cứu của Pathela
trên 252 trẻ em Bangladesh cho thấy tần suất mắc tiêu chảy là 4,25 đợt/trẻ/năm
[12]. Nghiên cứu 2013, ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình TCKD
chiếm hơn 30% các ca tử vong tiêu chảy ở trẻ 1-11 tháng [13]. Ở Việt Nam,
theo dõi dọc trên 1279 trẻ tuổi từsơ sinh đến 5 tuổi của Nguyễn Gia Khánh cho
thấy chỉ số mới mắc tiêu chảy là 0,63 đợt tiêu chảy/trẻ/năm[2],[4].


12

Tỷ lệ trẻ mắc TCKD thay đổi theo nhóm tuổi.Tần suất mắc phải TCKD
cao nhất ở nhóm trẻ từ 6 - 24 tháng tuổi, trẻ dưới 1 tuổi chỉ sốmắc mới chiếm
tỷ lệ cao nhất [2],[4],[13],[14],[15]. Nguy cơ một đợt tiêu chảy cấp trở thành
một đợt TCKD giảm dần theo tuổi. Tỷ lệ mắc TCKD ở trẻ trong năm đầu là
22%, giảm xuống còn 10% ở trẻ 1-2 tuổi và 7% ở trẻ 2-3 [4]. Theo nghiên
cứu của Pathela và cộng sự [12] lứa tuổi mắc TCKD cao nhất là trẻ từ 6 đến
18 tháng trong khi nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Yến cho thấy 29,6% các
trường hợp TCKD xảy ra ở trẻ 3 tháng tuổi [16]. Theo Lima và cộng sự, tỷ lệ
mắc TCKD cao nhất ở nhóm trẻ 13-24 tháng tuổi với tần suất 6,2– 6,8
đợt/trẻ/năm [17]. Nguyễn Thị Thanh Huyền phân tích 102 trẻ đến khám
TCKD, có tới 97,1% TCKD xảy ra ở trẻ dưới 24 tháng [15].
TCKD còn thay đổi theo địa dư.Ở các nước ôn đới bệnh xảy ra nhiều
vào các tháng mùa lạnh, trong khi ở các nước nhiệt đới tỷ lệ này cao ở các
tháng mùa mưa và nóng [4],[8],[9],[18]. Bệnh lây truyền qua đường phân miệng: thức ăn, nước uống bị ô nhiễm bẩn do phân của người hoặc súc vật
mang mầm bệnh là nguồn gây bệnh cho cộng đồng [4],[8],[9],[10],[18].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
1.1.3.1. Sinh lý trao đổi nước bình thường của ruột non
Quá trình hấp thu nước ở ruột non
Ở ruột non nước và điện giải đồng thời được hấp thu ở nhung mao ruột

và bài tiết ở các tuyến tạo nên sự trao đổi hai chiều giữa lòng ruột và máu.
Bình thường 90% dịch được hấp thu ở ruột non, phần còn lại xuống ruột già
và tiếp tục nước được hấp thu. Qua liên bào chỉ còn khoảng 100-200ml nước
được bài tiết bình thường qua phân. Khi quá trình trao đổi nước và điện giải ở
ruột non bị rối loạn, dẫn đến lượng nước ùa vào đại tràng vượt quá khả năng
hấp thu của đại tràng gây ỉa chảy [4].


13

Ruột non đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều hòa thăng bằng
nước và điện giải giữa huyết tương và các chất dịch trong lòng ruột. Quá trình
trao đổi nước qua liên bào ruột được điều hòa chủ yếu bởi sự chênh lệch thẩm
thấu gây nên bởi sự vận chuyển các chất hòa tan đặc biệt là natri từ bên này
qua mặt bên kia của liên bào ruột.
Natri từ lòng ruột vào tế bào bởi: Trao đổi với 1 ion hydro, gắn với
chloride, hoặc gắn với glucose, các acid amin trên các vật tải. Khi có mặt
glucose làm tăng tái hấp thu natri từ lòng ruột vào máu gấp 3 lần. Cơ chế này
là nguyên lý cơ bản của việc sử dụng glucose trong dung dịch oresol.Natri
được vận chuyển ra ngoài tế bào vào máu theo cơ chế bơm natri dưới tác
dụng của các men Na+, K+, ATPase. Khi natri đi vào khoảng gian bào, làm
tăng áp lực thẩm thấu ở khu vực này gây nên sự chênh lệch áp lực thẩm thấu
giữa máu và lòng ruột kéo nước từ lòng ruột vào khoang gian bào và vào
máu. Ở hồi tràng và đại tràng anion clo được hấp thụ do sự trao đổi các anion
bicarbonate bài tiết vào lòng ruột [4],[19].
Quá trình bài tiết ở ruột non.
Quá trình bài tiết ở ruột non xảy ra ngược lại với quá trình hấp thu.
Natri cùng với clo đi vào màng bên trong của tế bào hấp thu làm nồng độ clo
trong tế bào hấp thu ở hẽm tuyến tới mức cao hơn sự cân bằng hóa học - điện
học. Cùng lúc đó natri vào tế bào được bơm men Na+, K+, ATPase. Nhiều

chất trong tế bào kích thích quá trình bài tiết làm tăng thẩm thấu của tế bào
hẽm tuyến đối với clo làm cho bài tiết ra ngoài. Sự bài tiết clo và natri kéo
nước từ lòng ruột vào máu.
 Đặc điểm của phân và số lần đi ngoài của trẻ
Bình thường ở trẻ em phân su được hình thành ngay trong thời kỳ bào
thai và được bài tiết 6-12 giờ sau khi sinh [4]. Phân su có màu quánh dính,
không có mùi. Sau khi đi ngoài phân su trẻ bắt đầu đi ngoài phân vàng. Số lần


14

đi ngoài của trẻ thay đổi theo lứa tuổi và chế độ ăn [20]. Trẻ dưới 1 tuần tuổi
có thể đi 4- 5 lần/ ngày. Trẻ trên 1 tuần đi 2-3 lần/ ngày và trẻ trên 1 tuổi đi 1
lần/ ngày [4]. Trẻ bú mẹ đi ngoài phân sền sệt, mềm, màu vàng, mùi chua có
pH toan. Trẻ ăn nhân tạo, ăn sữa công thức phân rắn thành khuôn, màu vàng
hoặc màu đất sét, mùi thối pH trung tính [20].
Bảng 1.1. Số lần đi ngoài bình thường của trẻ [22]
Nhóm tuổi
0 - 6 tháng bú mẹ
0 - 6 tháng ăn sữa công thức
6-12 tháng
1-3 tuổi
>3 tuổi

Số lần đi ngoài/ ngày
2,9
2,0
1,8
1,4
1,0

1.1.3.2. Sinh lý bệnh tiêu chảy kéo dài
TCKD là hậu quả của tình trạng rối loạn hấp thu do tổn thương niêm
mạc ruột tiếp tục và sự phục hồi niêm mạc ruột bị gián đoạn bởi nhiều nguyên
nhân gây nên [4],[10],[17],[18].
Các mầm bệnh xâm lấn vào niêm mạc hay tấn công bám dính lên bề mặt
tế bào biểu mô ruột có thể là nguyên nhân trực tiếp làm tổn thương tiếp tục thành
ruột chế độ ăn có nhiều đường, protein và điện giảithấp hay sự thay đổi chuyển
hóa muối mật tronglòng ruột nhưgiảm hấp thu muối mật ở ruột non có thể làm
tăng một lượng muối mật xuống đại tràng, dẫn đến tăng sự tiết dịch từ hỗng
tràng, hồi tràng và đặc biệt là ở đại tràng Chenodeoxycholic acid hay
deoxycholic acid gây nên hiện tượng giống như tổn thương trong bệnh tả là
tăng tiết nước và điện giải qua cơ chế tăng AMP vòng dẫn đến hiện tượng gia
tăng tính thấm và gây tổn thương tế bào niêm mạc ruột. Các vi khuẩn tăng
sinh có thể phân huỷ muối mật gây nên tình trạng kém hấp thu chất béo, làm
tiêu chảy mỡ và TCKD.
Sự hồi phục niêm mạc ruột non bị tổn thương trong tiêu chảy cấp hay
TCKD phụ thuộc vào sự tác động lẫn nhau của 3 yếu tố đó là mức độ trầm


15

trọng của tổn thương, khả năng loại bỏ tác nhân gây bệnh và khả năng phân
bào của lớp tế bào thượng bì để thay thế những tổn thương đã bị mất hoặc bị
huỷ hoại.Sự hồi phục niêm mạc ruột phụ thuộc vào sự thay đổi lớp tế bào
thượng bì bị tổn thương bởi những tế bào lành được cấu tạo và trưởng thành từ
những thành phần khác nhau từ hẽm tuyến lierberkun. Lớp tế bào thượng bì
của ruột non được đổi mới và hoàn thành trong mỗi 4-5 ngày và xảy ra nhanh
nhất ở vùng hồi tràng. Khi bị tiêu chảy cấp hay TCKD hay SDD hấp thu chất
dinh dưỡng, nước và điện giải giảm hơn làm cho sự toàn vẹn cũng như tốc độ

đổi mới này bị ảnh hưởng làm thời gian mắc TCKD hơn [3],[4],[18],[19].
Hậu quả của của tổn thương và sự phục hồi niêm mạc ruột bị gián đoạn
- Bất dung nạp hay kém hấp thu carbohydrate dường như xảy ra thường
xuyên trọng và ngay sau tiêu chảy, nhất là ở trẻ em. Đây là hiện tượng thoáng
qua do thiếu disacharidase thứ phát do lớp tế bào bàn chải bị tổn thương bởi
nhiễm trùng, viêm, nhiễm độc, dị ứng và một số yếu tố cơ học.
Triệu chứng của kém hấp thu carbohydrate ở trẻ em rất đa dạng gồm có
tiêu chảy phân nước, nôn mửa, mất nước, bụng chướng, đau bụng quặn và
chậm phát triển [3],[4],[18],[19].
Khi trẻ bị giảm hấp thu các chất đạm, lipid, đường lại thêm tình trạng trẻ
chán ăn, chế độ ăn kiêng khem và tình trạng sốt, nhiễm trùng gây tăng chuyển
hóa làm trẻ nhanh chóng SDD và tăng nguy cơ tiêu chảy cấp thành TCKD.
1.1.4. Nguyên nhân gây tiêu chảy kéo dài
Các vi sinh vật xác định được từ các bệnh nhân bị TCKD có thể chia
thành 2 nhóm:
1.1.4.1. Nhóm nguyên nhân gặp với tỉ lệ tương đương ở tiêu chảy cấp và TCKD
Nhiều nghiên cứu cho thấy các nguyên nhân gây tiêu chảy cấp còn gặp
ở 60% bệnh nhân TCKD [2],[3],[10],[15]. Những tác nhân gây bệnh là
Salmonella không gây thương hàn, Shigella, E.coli sinh độc tố ruột (ETEC),
Campylobacter, giardia lamblia, Clostridium difficile, Entamoeba histolytica


16

và Yersinia enterocolitica đã được tìm thấy trong phân của những bệnh nhân
TCKD tại Bangladesh.
1.1.4.2. Nhóm nguyên nhân gặp với tỉ lệ trội ở TCKD
- E.Coli gây bệnh đường ruột (EPEC) [3]
- E.Coli xâm nhập (EIEC)
- E.Coli bám dính (EAEC)

- Crypsporidium là loại ký sinh trùng có vỏ thường gây tiêu chảy ở gia
súc. Gặp trong TCKD ở trẻ SDD nặng bị suy giảm miễn dịch và những bệnh
nhân suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) [10],[15],[19].
- Đối với trẻ em có tiền sử SDD thì Cryptosporidium và Shigella thường
gây nên TCKD do khả năng bám dính hay xâm nhập vào tế bào thượng bì ruột.
1.1.4.3. Các nguyên nhân thuận lợi
- Tuổi: Trẻ< 18 tháng
- Trẻ bị SDD
- Trẻ thường xuyên mắc nhiều đợt tiêu chảy cấp hoặc trong tiền sử đã
bị TCKD.
- Chế độ ăn khả năng không dung nạp đường lactose, mẫm cảm với
đạm sữa bò, đậu nành. Nhiễm khuẩn qua sữa, qua cách chăm sóc đóng vai trò
quan trọng trong TCKD.
- Sử dụng kháng sinh không đúng chỉ định kéo dài [22].
- Khi bị tiêu chảy cấp sử dụng các thuốc cầm đi ngoài làm giảm khả
năng đào thải vi khuẩn trong đường ruột.
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng
Hỏi khai thác bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng cẩn thận là nền tảng
để đánh giá tình trạng tiêu chảy, tình trạng mất nước của TCKD, các xét
nghiệm phân và công thức máu hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân TCKD, đánh
giá nhiễm trùng của trẻ.
1.1.5.1. Hỏi bệnh
 Tiền sử và hoàn cảnh mắc bệnh


17

Tiền sử
Việc khai thác tiền sử mắc tiêu chảy cấp và TCKD trước đó, quan trọng
vì đây là một trong những yếu tố nguy cơ gây kéo dài đợt tiêu chảy.

Chế độ dinh dưỡng của trẻ, với những trẻ trong giai đoạn bú mẹ
TCKD thường xuất hiện khi chuyển sữa mẹ sang sữa công thức, trẻ ăn dặm
quá sớm cần khai thác loại thức ăn, và số lượng thức ăn hàng ngày trẻ tiêu
thụ. Hỏi tiền sử mắc bệnh trước khi trẻ bị TCKD giúp đánh giá tình trạng
miễn dịch của trẻ.
Hoàn cảnh xuất hiện bệnh.
TCKD xuất hiện sau khi dùng kháng sinh, dùng thức ăn lạ hay TCKD
xảy ra tự nhiên.
 Tiền sử dùng thuốc
Hỏi tiền sử sử dụng thuốc kháng sinh của trẻ, một số loại kháng sinh
khi dùng gây rối loạn tiêu hóa và đó cũng là yếu tố thuận lợi khởi đầu một đợt
tiêu chảy, ở những trẻ trước đó bị tiêu chảy cấp cũng cần hỏi rõ quá trình
dùng thuốc điều trị.
1.1.5.2. Triệu chứng cơ năng.
Triệu chứng phổ biến nhất của TCKD là số lần đi ngoài > 3 lần/ ngày,
thời gian kéo dài trên 14 ngày. Trước 1 bệnh nhi TCKD cần đánh giá những
đặc điểm sau:


Thời gian mắc tiêu chảy và số lần đi ngoài / ngày[4],[16],
Thời gian đợt TCKD trên 14 ngày, thời gian mắc bao lâu, chẩn đoán

phân biệt với tiêu chảy mạn tính.
Số lần tiêu chảy trong ngày bao nhiêu lần.


Tình trạng toàn thân [3],[4],[8],[9],[18].


18

-

Đánh giá tình trạng mất nước cần được đặt ra trước tiên ở một bệnh nhi bị tiêu chảy.
Trẻ bị TCKD có thể bị các đợt tiêu chảy cấp gây mất nước - điện giải theo các mức
độ không mất nước, mất nước nhẹ - vừa, mất nước nặng [3],[4],[8],[9],[18].
+ Có thể sử dụng bảng đánh giá triệu chứng mất nước theo WHO để
chẩn đoán độ mất nước:
Bảng 1.2. Phân loại mức độ mất nước
Dấu hiệu
Toàn trạng *
Mắt
Nước mắt
Miệng lưỡi
Khát*

Chưa mất nước

Mất nước

nhẹ - vừa
Tốt, tỉnh táo
Vật vã, kích thích*
Bình thường
Trũng
Có
Không có nước mắt
Ướt
Khô
Không khát, uống Khát, háo nước*

Mất nước nặng
Li bì, hôn mê, mệt lả*
Rất trũng và khô
Không
Rất khô
Uống kém hoặc

bình thường*
không uống được*
Nếp véo da
Mất nhanh
Mất chậm < 2 giây Mất rất chậm > 2 giây
CĐ mức độ Bệnh nhi không có Có ≥ 2 dấu hiệu trong Có ≥ 2 dấu hiệu trong
mất nước
dấu hiệu mất nước đó có ≥ 1 dấu hiệu *
Phác đồ ĐT
Phác đồ A
Phác đồ B
Dấu * là những dấu hiệu quan trọng

đó có ≥ 1 dấu hiệu *
Phác đồ C

+ Tình trạng rối loạn điện giải: tăng hoặc giảm natri, hạ kali, hạ canxi.
Các dấu hiệu gợi ý xác định tình trạng mất nước ưu trương, đẳng trương
hay nhược trương
-

Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô lưỡi bẩn. Trẻ bị TCKD thường mắc các

bệnh nhiễm trùng phối hợp như viêm tai, viêm VA mãn tính hoặc nhiễm trùng
nặng như nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng huyết, lao, nhiễm HIV.


Tính chất phân

-

Phân lỏng nhiều nước: Tiêu chảy xuất tiết hoặc tiêu chảy thẩm thấu

-

Phân có nhiều nước lỏng hoặc khi đặc khi lỏng, lổn nhổn, mùi chua hoặc
khẳn, màu vàng hoặc xanh, có bọt, nhầy khi không dung nạp chất đường,
carbonhydrat hoặc mỡ.


19

-

Phân có nhiều nhầy hồng có máu, ỉa phải rặn khi tiêu chảy xâm nhập, có liên
quan tới vi khuẩn, lỵ, Campylobacter, amip, Giardia [4],[16].
1.1.5.3. Thăm khám lâm sàng


Sự tăng trưởng về thể chất
Đánh giá về sự phát triển thể chất giúp đánh giá tình trạng dinh dưỡng

của trẻ. Đo chiều cao cân nặng và so sánh với biểu đồ phát triển phù hợp với

lứa tuổi sẽ cho biết sự phát triển thể chất của trẻ.


Thăm khám bộ phận
Khám hậu môn: Xem có nứt kẽ, có viêm quanh hậu môn
Ở trẻ nam khám xem có hẹp bao quy đầu có viêm đường tiết niệu
Trẻ nữ xem phần âm hộ có đỏ có bị viêm không. Khám tai mũi họng

xem có nhiễm trùng kèm theo không.
1.1.5.4. Xét nghiệm cận lâm sàng .
-

Công thức máu đánh giá mức độ thiếu máu, khả năng nhiễm khuẩn kèm theo
[3],[4],[9],[10],[18].

-

Soi phân:
o

Tìm hồng cầu, bạch cầu và kí sinh trùng trong phân.

o

Tìm E. histolitica, kén và ký sinh trùng Giardia.

o

Tìm: hồng cầu và bạch cầu đa nhân trung tính chứng tỏ tiêu chảy
xâm nhập do nhiễm khuẩn như lỵ, Samonella, Campylobacter.

-

Cấy phân: Phân lập các loại bệnh nguyên và làm kháng sinh đồ nhất là khi
phân có máu.

-

Cặn dư phân tìm hạt mỡ, sợi cơ và hạt tinh bột trong phân.

-

Đo pH phân: Khi pH phân < 5,5 và có nhiều cặn dư chứng tỏ tình trạng kém
hấp thu cacbonhydrat đặc biệt là đường lactose.


20

-

Tùy theo chẩn đoán lâm sàng cần làm thêm các xét nghiệm chẩn đoán tình
trạng rối loạn nước điện giải, nhiễm trùng phối hợp như điện giải đồ, tổng
phân tích nước tiểu, chụp tim phổi, cấy máu, cấy nước tiểu, HIV…
1.1.6. Điều trị tiêu chảy kéo dài

-

Mục đích điều trị là phục hồi lại cân nặng và chức năng của ruột. Nguyên tắc
điều trị TCKD bao gồm [4],[19]:
o

Cung cấp đủ dịch thích hợp để dự phòng và điều trị mất nước.

o

Dinh dưỡng hợp lý để không làm tiêu chảy nặng thêm.

o

Bổ sung các loại vitamin và khoáng chất, bao gồm cả kẽm.

o

Chỉ định kháng sinh khi có nhiễm trùng.

1.1.6.1. Bù nước và điện giải


Các dung dịch bù nước và điện giải [5],[7]
Nghiên cứu đa phân tích so sánh hiệu quả bù nước và điện giải của

dung dịch ORS áp lực thẩm thấu so với dung dịch chuẩn cho thấy dung dịch
oresol áp lực thẩm thấu thấp mang lại hiệu quả điều trị đáng kể như giảm khối
lượng phân trong tiêu chảy, nôn, giảm tỷ lệ truyền dịch và đảm bảo an toàn,
hiệu quả trong điều trị và phòng mất nước bất kể nguyên nhân gì. Sử dụng
dung dịch ORS áp lực thẩm thấu thấp không gây tình trạng hạ natri máu trong
các thử nghiệm lâm sàng [7].


21

Bảng 1.3: Thành phần dung dịch ORS chuẩn và ORS nồng độ thẩm thấu thấp
Thành phần
Glucose
Natri
Chloride
Kali
Citrate
Áp lực thẩm thấu
-

ORS chuẩn (mmol/L)

ORS có nồng độ thẩm thấu

111
90
80
20
10
311

thấp (mmol/L)
75
75
65
20
10
245

Dung dịch ORS có hiệu quả điều trị đối với hầu hết trẻ TCKD không có biểu
hiện mất nước hoặc mất nước mức độ nhẹ hoặc vừa.Khi không có dung dịch
ORS có thể sử dụng các dung dịch thay thế: nước cháo muối, súp, nước canh,
nước quả tươi.


Đánh giá dấu hiệu mất nước và bù dịch thích hợp theo các phác đồ [5],[7],[22]

Phác đồ A: Điều trị những trường hợp tiêu chảy chưa có biểu hiện mất nước.
Cho trẻ uống nhiều nước hơn bình thường phòng mất nước
+ Cách cho uống: Động viên người mẹ chịu khó cho con uống
-

Trẻ < 2 tuổi: cho uống từng thìa, trẻ lớn cho uống từng ngụm một
bằng cốc hoặc bằng bát.

-

Trẻ bị nôn, dừng lại đợi 5-10 phút sau lại tiếp tục cho uống.

+ Số lượng nước uống sau mỗi lần đi ngoài
Bảng 1.4. Lượng dung dịch ORS cần bù theo phác đồ A
Lượng

Lượng ORS cho uống sau

Lượng ORS tối đa
Tuổi
một lần đi ngoài
< 24 tháng

50-100ml
500ml/ngày
2 - 10 tuổi
100-200ml
1000ml/ngày
Phác đồ B: Điều trị các trường hợp mất nước vừa và nhẹ, cho bệnh nhi uống
ORS dựa theo cân nặng hay tuổi (nếu không cân được)
Lượng ORS cho uống trong 4 giờ đầu (ml)


22

Số lượng nước (ml) uống trong 4 giờ = Cân nặng bệnh nhi x 75 ml.
Bảng 1.5. Lượng dung dịch ORS cần bù theo phác đồ B khi không có
cân nặng của trẻ
Tuổi
P (kg)
Ml

< 4 th
<5
200-400

4-11 th
5-8
400-600

12-23th
8 - 11
600-800

2-4 tuổi
11 -16
800-1200

5-14 tuổi
16 - 30
12002200

+ Cách cho uống:
-

Trẻ nhỏ 2 tuổi thì cho uống từng thìa, cứ 1-2 phút cho uống 1 thìa

-

Trẻ lớn cho uống từng ngụm bằng chén, nếu trẻ nôn cho ngừng uống 10 phút
sau đó cho uống chậm hơn.

-

Sau 4 giờ đánh giá lại tình trạng mất nước: Nếu hết triệu chứng mất nước thì
chuyển sang phác đồ A, trẻ còn dấu hiệu mất nước vừa và nhẹ thì tiếp tục điều
trị phác đồ B, nếu nặng hơn thì chuyển sang phác đồ C.
Phác đồ C: Áp dụng trong những trường hợp mất nước nặng
•

Truyền tĩnh mạch ngay 100ml/kg dung dịch Ringe Lactate (hoặc dung
dịch muối sinh lý)

•

Cứ 1-2 giờ đánh giá lại bệnh nhân, nếu tình trạng mất nước không tiến
triển tốt thì truyền nhanh hơn.

1.1.6.2. Chế độ dinh dưỡng
Chế độ dinh dưỡng thích hợp đóng vai trò quan trọng trong điều
trịTCKD. Phần lớn bệnh nhân TCKD có thể điều trị được tại nhà bằng các
chế độ ăn hợp lý dưới sự hướng dẫn của thầy thuốc. Một phần nhỏ cần được
điều trị tại bệnh viện, đó là khi bệnh nhi trong tình trạng SDD nặng, mất nước
điện giải nặng và kèm theo các bệnh nhiễm trùng phối hợp nặng [5],[7].
a)

Chế độ dinh dưỡng trong TCKD phải đảm bảo các mục tiêu đó là:


23

o

Giảm tạm thời số lượng sữa động vật hoặc đường lactose trong sữa
trong chế độ ăn.

o

Cung cấp đầy đủ cho trẻ năng lượng, protein, các vitamin và các yếu
tố vi lượng tạo điều kiện cho sự phục hồi tổn thương của niêm mạc
ruột và cải thiện tình trạng dinh dưỡng toàn thân.

o

Tránh cho trẻ ăn uống các thức ăn, nước uống làm tăng thêm tiêu
chảy. Đảm bảo nhu cầu thức ăn cho trẻ trong giai đoạn phục hồi để
điều trị tình trạng SDD.

Chế độ ăn bình thường của trẻ thường không đủ đối với trẻ bịTCKD.
Trẻ được điều trị ngoại trú cần có một chế độ ăn thích hợp theo lứa
tuổi, nhưng phải hạn chế lượng đường lactose.
Những trẻ đươc điều trị tại bệnh viện cần có chế độ ăn đặc biệt cho tới
khi tiêu chảy cải thiện và hồi phục cân nặng. Khẩu phần ăn hàng ngày phải
cung cấp ít nhất 110 kcal/kg.
b)

Cách cho ăn
 Trẻ dưới 6 tháng:
+ Khuyến khích bú mẹ hoàn toàn.Giúp những bà mẹ thiếu sữa không

cho trẻ bú mẹ hoàn toàn tái lập lại sự bài tiết sữa.
+ Nếu phải dùng sữa động vật nên làm thành sữa chua (cho ăn bằng
thìa). Nếukhông, cho trẻ dùng các chế phẩm sữa không có lactose (cho ăn
bằng cốc và thìa).


Trẻ lớn hơn: Sử dụng chế độ ăn chuẩn được chế biến từ nguồn thực
phẩm tại địa phương, theo hai chế độ ăn đươc mô tả dưới đây:
• Chế

-

độ ăn giảm đường lactose

Nên bắt đầu cho trẻ ăn chế độ ăn này càng sớm càng tốt, ngay khi trẻ có thể
ăn và nên cho 6 bữa/ngày. Nhiều trẻ ăn rất kém cho tới khi các nhiễm khuẩn


24

nặng được điều trị trong vòng 24 - 48 giờ, vì vậy cần cho ăn qua ống thông dạ
dày trong giai đoạn đầu.
-

Khẩu phần ăn phải đạt ít nhất 70Kcal/100g được cung cấp bằng sữa hoặc sữa
chua là nguồn protit động vật, tuy nhiên không nên vượt quá 3,7g lactose/kg
trọng lương cơ thể/ngày và phải cung cấp đươc ít nhất 10% năng lượng từ
protid.

-

Chế độ ăn cần được chế biến từ các nguyên liệu sẵn có tại địa phương theo
hướng dẫn trên. Thực hiện chế độ ăn này trong 7 ngày. Nếu các dấu hiệu lâm
sàng gợi ý tình trạng bệnh nặng hơn trẻ cần được chuyển sang chế độ ăn thứ
hai trong thời gian 7 ngày.
• Chế

-

độ ăn không có đường lactose và giảm tinh bột

Khoảng 65% trẻ sẽ cải thiện với chế độ ăn thứ nhất. Những trường hợp còn
lại, hơn một nửa số trẻ sẽ đươc cải thiện bằng chế độ ăn thứ hai.

-

Chế độ ăn thứ hai được chế biến từ trứng, ngũ cốc, dầu thực vật và glucose,
cung cấp ít nhất 10% năng lượng từ đạm.

-

Trẻ cần được đánh giá hàng ngày các chỉ số như cân nặng, nhiệt độ, lượng
thức ăn mà trẻ đã ăn và số lần tiêu chảy/ngày.

-

Nhiều trẻ sẽ giảm cân trong 1 - 2 ngày đầu, sau đó cân nặng sẽ tăng dần khi
nhiễm khuẩn được kiểm soát và tiêu chảy thuyên giảm. Để kết luận trẻ có
tăng cân, cần phải có ít nhất ba ngày liên tục tăng cân. Thường sau ngày thứ
bảy cân nặng của trẻ sẽ tăng hơn lúc nhập viện.

-

Dù trẻ đáp ứng tốt với bất kỳ chế độ ăn nào, cần bổ sung thêm: quả tươi, rau
nấu kỹ càng sớm càng tốt.

-

Sau 7 ngày điều trị hiệu quả với chế độ trên, trẻ nên trở lại chế độ ăn theo
tuổi, bao gồm cả sữa, cung cấp ít nhất 110Kcal/kg/ngày. Hiếm khi phải hạn
chế lượng sữa ăn quá 7 ngày. Có thể cho trẻ về nhà, nhưng phải theo dõi đều
đặn để đảm bảo chắc chắn trẻ tiếp tục tăng cân và tuân theo đúng hướng dẫn
nuôi dưỡng.

25

1.1.6.3. Bổ sung kẽm
Theo WHO và Quỹ nhi đồng Liên Hiệp Quốc (UNICEF) tất cả các trẻ bị tiêu
chảy cần được bổ sung kẽm trong 10 – 14 ngày và cho trẻ uống khi đói [5],[23].
o

Trẻ ≤ 6 tháng: 10mg/ngày

o

Trẻ > 6 tháng: 20mg kẽm/ngày

1.1.6.4. Sử dụng men vi sinh
Hiệu quả làm giảm thời gian mắc TCKD khi bổ sung probiotics (men
vi sinh) trong điều trị đã được đánh giá trên một nghiên cứu đa phân tích năm
2013 tại Peru với 464 trẻ [25]. Kết quả cho thấy tác dụng làm giảm số lần đi
tiêu chảy trên bệnh nhi TCKD.
1.1.6.5. Kháng sinh
Không có chỉ định dùng kháng sinh thường quy cho TCKD. Chỉ sử dụng
kháng sinh khi trẻ có các nhiễm khuẩn ngoài ruột hoặc tại ruột [5],[7],[20].


Nhiễm khuẩn ngoài ruột [5]
Tất cả trẻ bịTCKD cần đươc khám toàn diện để phát hiện nhiễm khuẩn

ngoài đường tiêu hoá như: Viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng
đường tiểu và viêm tai giữa. Chỉ định sử dụng kháng sinh điều trị những bệnh

lý này nên theo các hướng dẫn chuẩn.

-

Nhiễm khuẩn tại ruột [5]

Tất cả trẻ TCKD có phân máu hoặc soi tươi có hồng bạch cầu nên điều trị với
kháng sinh đường uống nhạy cảm với Shigella:

-

o

Bactrim

o

Ciprofloxacin

o

Pivecillinam

o

Ceftriaxon

Lỵ amip: Chỉ điều trị khi có xác định chẩn đoán: Phân có máu, mũi, soi tươi
thấy ký sinh khuẩn amip thể hoạt động bằng Metronidazole