Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh nhồi máu não do huyết khối tĩnh mạch não trên cộng hưởng từ 1 5 tesla

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH TH

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh
nhồi máu não DO HUYếT KHốI TĩNH MạCH
NãO
TRÊN cộng hởng từ 1.5 Tesla

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH TH

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh
nhồi máu não DO HUYếT KHốI TĩNH MạCH
NãO
TRÊN cộng hởng từ 1.5 Tesla
Chuyờn ngnh : Chn oỏn hỡnh nh

Mó s

: 60720166

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. V ng Lu

H NI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn tới:
GS.TS Phạm Minh Thông thầy là tấm gương sáng về đạo đức và sự tận
tâm trong công việc. Thầy đã tạo mọi điều kiện tốt nhất có thể cho chúng em
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
PGS.TS Vũ Đăng Lưu, thầy đã luôn luôn tận tình chỉ bảo và truyền đạt
những kinh nghiệm quý báu cho em trong học tập, nghiên cứu khoa học và
thực hiện luận văn này.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới tập thể khoa chẩn đoán hình ảnh
bệnh viện Bạch Mai, các bạn đồng nghiệp của cao học 22, 23, 24 và nội trú
các khoá, những người đã sát cánh cùng chúng em trong hai năm học tập, cho
chúng em môi trường làm việc thân thiện, cởi mở và luôn động viên, cổ vũ
tinh thần cho em trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.
Em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, các bộ môn của trường Đại
học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập.
Lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bưu
điện Hà Nội đã giúp đỡ, tạo điều kiện tốt nhất cho em trong thời gian học tập
tập trung và hoàn thành khóa học.

Con xin dành những tình cảm và sự biết ơn sâu sắc nhất tới gia đình,
những người thân yêu đã luôn đồng hành, giúp đỡ con cả về vật chất lẫn tinh
thần trong suốt thời gian học tập. Đặc biệt con cảm ơn bố, người thầy đầu tiên
của con về chẩn đoán hình ảnh, bố đã luôn động viên, lo lắng cho con trong
mọi bước đường. Xin cảm ơn về tất cả!
Hà Nội, ngày 8 tháng 12 năm 2016
Nguyễn Thị Thơ


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Thơ, học viên lớp Cao học khóa 23. Trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đoán Hình ảnh, xin cam đoan:
1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của thầy PGS.TS. Vũ Đăng Lưu.
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 8 tháng 12 năm 2016
Học viên

Nguyễn Thị Thơ


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

2D

: Hai chiều (Two – Dimension)

3D

: Ba chiều (Three - Dimension)

ADC

: Hệ số khuếch tán biểu kiến (Apparent Diffusion Coefficient)

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CTV

: Cắt lớp vi tính tĩnh mạch

DSA

: Chụp mạch số hóa xóa nền (Digital Subtraction Angiography)

DWI

: Ảnh trọng khuếch tán (Diffusion Weighted Imaging)

FLAIR

: Fluid Attenuated Inversion Recovery

GRE

: Gradient Recalled Echo

HKTMN : Huyết khối tĩnh mạch não
ISCVT

: Hội nghiên cứu quốc tế về huyết khối tĩnh mạch não
(International study on cerebral venous thrombosis)

MIP

: Hình chiếu cường độ tối đa (Maximum Intensity Projection)

TOF

: Xung mạch hiệu ứng thời gian bay (Time Of Flight)


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN) là thuật ngữ chung mô tả bệnh lí
huyết khối của hệ thống tĩnh mạch não bao gồm huyết khối xoang tĩnh mạch
màng cứng và hệ thống tĩnh mạch não sâu cũng như tĩnh mạch vùng vỏ não.
Tỷ lệ mới mắc bệnh 5/1000.000 dân mỗi năm và chiếm 0,5% - 1% số bệnh
nhân đột quỵ. Bệnh thường gặp ở người trẻ (78% bệnh nhân huyết khối tĩnh
mạch não gặp ở độ tuổi <50 tuổi) [1].
Các yếu tố nguy cơ được chia thành hai nhóm chính: Yếu tố nguy cơ
mắc phải (phẫu thuật, chấn thương, mang thai, hậu sản, hội chứng kháng thể
kháng phospholipid, ung thư, hormone ngoại sinh) và yếu tố di truyền (bệnh
tăng đông di truyền). Đau đầu là triệu chứng hay gặp nhất, sau đó có thể gặp
liệt nửa người, liệt dây thần kinh sọ, co giật, rối loạn ý thức.
Do các tác nhân và biểu hiện lâm sàng của bệnh rất đa dạng và phức tạp
nên chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò chính trong chẩn đoán bệnh [2]. Chẩn
đoán hình ảnh HKTMN có thể phân làm hai nhóm: phương pháp không xâm
lấn và phương pháp xâm lấn. Phương pháp chẩn đoán không xâm lấn gồm
chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT). Phương pháp chẩn
đoán có xâm lấn gồm chụp mạch máu não số hoá xoá nền (DSA) và chụp tĩnh
mạch não trực tiếp [1]. Trước đây DSA được sử dụng như một tiêu chuẩn
vàng cho chẩn đoán các bệnh lý mạch máu, tuy nhiên bản chất phương pháp
này là một kĩ thuật xâm nhập có nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới bệnh

nhân, lại không đánh giá được nhu mô não kèm theo và không được áp dụng
rộng rãi ở các cơ sở chẩn đoán hình ảnh [3]. Cắt lớp vi tính mạch máu (CTV)
trên máy đa dãy là một kĩ thuật cho hình ảnh với độ phân giải cao, không có
nhiễu dòng chảy ở thì tĩnh mạch cũng rất có giá trị trong chẩn đoán HKTMN.
Tuy nhiên bệnh nhân lại phải chịu một liều nhiễm xạ và nguy cơ dị ứng với
thuốc cản quang nên vẫn có chỉ định hạn chế. Cộng hưởng từ là một phương


10

pháp chẩn đoán không xâm lấn, có độ chính xác cao và hầu như không xảy ra
tai biến đang được sử dụng rộng rãi hiện nay như một tiêu chuẩn tham chiếu
của bệnh HKTMN và dần thay thế DSA, CTV [4-7]. Dấu hiệu sớm căn bản
của huyết khối tĩnh mạch trên hình CHT thường quy là sự kết hợp giữa mất
dòng chảy trống với sự thay đổi cường độ tín hiệu trong xoang tĩnh mạch. Hai
chuỗi xung cơ bản đánh giá hình thái hệ tĩnh mạch não chính là chuỗi xung
tĩnh mạch não (TOF 2D) và T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ. Tuy nhiên
với TOF 2D đôi khi ta không phân biệt được giữa thiểu sản xoang hoặc bất
sản xoang tĩnh mạch với hình tắc nghẽn xoang do cục huyết khối. Trên TOF
2D, mất tín hiệu lòng mạch giả có thể liên quan đến độ bão hoà của dòng chảy
khi các lát cắt song song với tĩnh mạch não hoặc do dòng chảy ngoằn nghèo
và dòng chảy rối ở một số vị trí [8-9]. Để khắc phục hạn chế này của TOF 2D,
hiện nay người ta đã sử dụng chuỗi xung T13D sau tiêm thuốc đối quang từ
cho hình ảnh với độ phân giải và độ tương phản cao giữa các xoang tĩnh mạch
với các cấu trúc lân cận.
Ở Việt Nam hiện nay mặc dù cộng hưởng từ sọ não để phát hiện huyết
khối tĩnh mạch đã được đưa vào thường quy nhưng chưa có nghiên cứu nào
mô tả một cách hệ thống về đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ nhồi máu do
huyết khối tĩnh mạch não, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh nhồi máu não do huyết khối tĩnh mạch

não trên cộng hưởng từ 1.5 Tesla” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ nhồi máu não do tắc tĩnh

mạch não.
2. So sánh giá trị hai chuỗi xung TOF 2D và T1 3D sau tiêm thuốc đối
quang từ trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu ứng dụng não và hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu nội sọ
Các tĩnh mạch não có đặc điểm khác với các tĩnh mạch khác là không
có van và thành mỏng, không có mô cơ [10]. Chúng dẫn lưu máu từ nhu mô
não rồi đổ vào các xoang màng cứng sau đó vào tĩnh mạch cảnh trong. Hệ
thống tĩnh mạch não có thể phân chia thành ba nhóm: hệ thống tĩnh mạch
nông, hệ thống tĩnh mạch sâu và các xoang tĩnh mạch màng cứng [2]. Các
xoang tĩnh mạch màng cứng được bọc trong các lá của màng cứng, và được
xem là con đường dẫn lưu chính của hệ thống tĩnh mạch não.
1.1.1. Các xoang tĩnh mạch màng cứng
Các xoang tĩnh mạch màng cứng là một phức hợp của các kênh tĩnh
mạch nằm giữa hai lá của màng não cứng, dẫn lưu máu cho não và các xương
sọ. Các xoang màng cứng là những tĩnh mạch đặc biệt, thành của xoang được
tạo nên bởi lớp cốt mạc nội sọ (lớp ngoài) và lớp màng não (lớp trong) của
màng cứng, bên trong được lót bằng một lớp nội mô. Các xoang màng cứng
không có van, thành xoang không có lớp giữa chứa cơ trơn như các tĩnh mạch
khác. Máu trong các xoang cuối cùng đều đổ về tĩnh mạch cảnh trong. Có thể
chia các xoang màng cứng thành hai nhóm:
Các xoang của nhóm sau trên

Các xoang nhóm sau trên bao gồm xoang dọc trên, dọc dưới, xoang
thẳng và xoang chẩm dẫn máu đến hội lưu các xoang; xoang ngang và xoang
sigma dẫn máu từ hội lưu đến đầu trên tĩnh mạch cảnh trong.


12

Hình 1.1. Giải phẫu hệ tĩnh mạch nội sọ


13

Xoang dọc trên: Xoang dọc trên chạy dọc theo bờ trên của liềm đại
não. Xoang này nhận được những nhánh đầu tiên của nó từ các tĩnh mạch vỏ
não của thuỳ trán, các tĩnh mạch trán lên. Từ một xoang hẹp ở phía trước,
xoang này to dần khí chạy ra sau và mở rộng ra tới khoảng 1cm. Ở gần ụ
chẩm trong nó đổi hướng thường sang bên phải và chạy tiếp như là một
xoang ngang. Xoang dọc trên có mặt cắt ngang hình tam giác, mặt trong của
nó có lỗ đổ vào của các tĩnh mạch não trên và có những chỗ nhô vào của các
hạt màng nhện. Nhiều dải sợi chạy ngang qua lòng xoang. Xoang dọc trên
tiếp nhận máu từ các tĩnh mạch não trên và các tĩnh mạch từ cốt mạc ngoài
sọ. Các hồ bên thu máu tĩnh mạch của các tĩnh mạch lõi xốp và các tĩnh
mạch màng não. Đầu sau phình to của xoang dọc trên được gọi là hội lưu
các xoang. Hội lưu thường nằm ở một bên (thường là bên phải) của ụ chẩm
trong, nơi mà xoang dọc trên trở thành xoang ngang. Hội lưu thường không
nhận xoang thẳng đổ về, nó cũng tiếp nối với xoang chẩm và xoang ngang
bên đối diện. Kích thước và mức độ thông nối cuả các xoang ở hội lưu thì rất
biến đổi. Ở trên một nửa số người, tất cả các xoang hội tụ về ụ chẩm trong
tiếp nối với nhau, trong đó có cả xoang chẩm và xoang thẳng. Tuy nhiên, ở
nhiều trường hợp, không có sự tiếp nối hoặc chỉ tiếp nối nhỏ. Bất kì xoang

nào tham gia vào hội lưu cũng có thể, hoặc là xoang kép, hoặc bị hẹp, hoặc
bị rộng ra ở gần hội lưu.
Xoang dọc dưới: nằm ở 2/3 sau bờ tự do của liềm đại não. Nó chạy ra
sau, tăng dần về kích thước và tận cùng ở xoang thẳng. Nó tiếp nhận các tĩnh
mạch từ liềm đại não và đôi khi từ mặt trong của các bán cầu.
Xoang thẳng: nằm ở nơi tiếp nối của liềm đại não với lều tiểu não. Nó
chạy về phía sau dưới như sự tiếp tục của xoang dọc dưới và liên tiếp với
xoang ngang (thường là bên trái). Nó không nối thông với xoang dọc trên hoặc
chỉ nối bằng một nhánh nhỏ. Mặt cắt ngang qua xoang thẳng có hình tam giác.


14

Xoang ngang: một xoang, thường là bên phải liên tục với xoang dọc
trên, xoang kia liên tục với xoang thẳng. Xoang ngang có kích thước không
đều nhau, xoang chạy kế tiếp xoang dọc trên thì lớn hơn. Trên đường đi xoang
ngang tiếp nhận các tĩnh mạch não dưới, các tĩnh mạch tiểu não dưới, các tĩnh
mạch lõi xốp và tĩnh mạch nối dưới. Xoang đá trên đổ vào xoang ngang ở chỗ
mà xoang ngang liên tiếp với xoang sigma.
Xoang sigma: là sự tiếp tục của xoang ngang ở nơi xoang ngang bắt
đầu rời khỏi lều tiểu não. Xoang sigma đi qua phần sau của lỗ tĩnh mạch cảnh
và đổ vào hành trên của tĩnh mạch cảnh trong. Xoang sigma nối tiếp với các
tĩnh mạch quanh sọ qua đường các tĩnh mạch liên lạc chũm và lồi cầu.
Hình cộng hưởng từ tĩnh mạch não
có tiêm thuốc đối quang từ được phủ
màu lên cho thấy hệ thống các xoang
màng cứng nhóm sau trên.
- Xoang dọc trên: màu xanh lá.
- Xoang dọc dưới màu xanh dương.
- Xoang thẳng màu tím đậm.

- Xoang ngang màu xanh đậm.
- Xoang sigma màu vàng.
- Tĩnh mạch cảnh trong màu tím nhạt.

Hình 1.2. Các xoang màng cứng nhóm sau trên [2]
Các xoang của nhóm trước dưới
Xoang hang: Mỗi xoang hang là một đám rối tĩnh mạch lớn nằm ở một
bên của thân xương bướm. Thần kinh vận nhãn, thần kinh ròng rọc cùng
nhánh mắt, nhánh hàm trên của thần kinh sinh ba đi ở thành ngoài của xoang.
Xoang bướm đỉnh: nằm dưới màng xương của cánh nhỏ xương bướm,
ở gần bờ sau của cánh nhỏ. Ở khoảng giữa đường đi của nó, nó có thể tiếp
nhận những nhánh nối từ tĩnh mạch não giữa nông, các tĩnh mạch từ thuỳ thái
dương và tĩnh mạch lõi xốp thái dương trước.


15

Xoang đá trên: là một xoang nhỏ dẫn máu từ xoang hang tới xoang
ngang. Xoang đá trên tiếp nhận các tĩnh mạch tiểu não, não dưới và nhĩ.
Xoang đá dưới: dẫn máu của xoang hang về tĩnh mạch cảnh trong. Nó
tiếp nhận các tĩnh mạch mê đạo qua đường ống ốc tai và cống tiền đình, và cả
các nhánh từ hành não, cầu não và mặt dưới tiểu não.
Đám rối nền: Đây là đám rối của các tĩnh mạch tiếp nối với nhau và
tiếp nối với đám rối tĩnh mạch đốt sống trong.
1.1.2. Các tĩnh mạch não nông
Các tĩnh mạch não nông nằm dọc theo các rãnh của vỏ não, có nhiệm
vụ dẫn lưu máu từ vỏ não và chất trắng đổ vào các xoang tĩnh mạch màng
cứng, được đặt tên theo vùng nhu mô não mà chúng dẫn lưu [2]. Các tĩnh
mạch vỏ não vùng trán, đỉnh và chẩm đổ vào xoang dọc trên, còn các tĩnh
mạch não giữa dẫn lưu vào các xoang bên, những tĩnh mạch não giữa chạy

dọc khe Sylvius thì dẫn lưu vào xoang bướm đỉnh và xoang hang. Tĩnh mạch
Labbe đi phía dưới thuỳ thái dương dọc theo rãnh thái dương chẩm, nối kết
tĩnh mạch não giữa với xoang hang. Các tĩnh mạch này giống nhau vì không
có lớp cơ và van nên chúng không thể giãn ra, và hướng của dòng máu sẽ đảo
ngược nếu như xoang tĩnh mạch bị tắc [11].
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Tĩnh mạch cực trán
Tĩnh mạch trán trước.
Tĩnh mạch trán sau
Tĩnh mạch Trolard
Tĩnh mạch đỉnh trước
Tĩnh mạch não giữa nông
Tĩnh mạch Labbe

Hình 1.3. Hình CHT các tĩnh mạch vỏ não [2]


16

1.1.3. Các tĩnh mạch não sâu
Hệ thống tĩnh mạch não sâu bao gồm tĩnh mạch Galen, tĩnh mạch não
trong, tĩnh mạch nền, tĩnh mạch vân đồi, tĩnh mạch vách. Các tĩnh mạch não
sâu dẫn lưu chất trắng sâu và hạch nền vào tĩnh mạch não trong.

1.
2.
3.
4.

Tĩnh mạch thể vân
Tĩnh mạch vách
Tĩnh mạch não trong
Tĩnh mạch nền
Tĩnh mạch Galen

Hình 1.4. Hình CHT các tĩnh mạch não sâu [2]
1.1.4. Các vùng dẫn lưu của tĩnh mạch não
- Xoang dọc trên nhận máu từ các tĩnh mạch vỏ não dẫn lưu cho phần
lớn nhu mô não thuỳ trán, đỉnh và chẩm hai bên.
- Xoang ngang và xoang sigma hai bên: dẫn lưu máu cho nhu mô não
thuỳ thái dương hai bên.
- Hệ thống tĩnh mạch sâu bao gồm xoang thẳng, tĩnh mạch Galen, tĩnh
mạch não trong dẫn lưu máu cho vùng chất trắng sâu và đồi thị hai bên.


17

Hình 1.5. Vùng dẫn lưu của các xoang và tĩnh mạch vỏ não
được phủ màu tương ứng [12]
•

Màu đỏ: vùng dẫn lưu của xoang dọc trên.

•

Màu xanh lá: vùng dẫn lưu của xoang ngang hai bên.

•

Màu xanh nước biển: vùng dẫn lưu của xoang sigma hai bên.

•

Màu vàng: vùng dẫn lưu của các tĩnh mạch não sâu.
1.2. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm trong bệnh huyết khối tĩnh mạch não
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Đau đầu do tăng áp lực nội sọ là triệu chứng phổ biến nhất trong
HKTMN, hiện diện ở gần 90% bệnh nhân trong nghiên cứu của hội nghiên
cứu quốc tế về huyết khối tĩnh mạch não (ISCTV) [13]. Đau đầu của HKTMN
điển hình là đau lan toả và thường tiến triển nặng lên sau vài ngày, vài tuần.
Một số ít bệnh nhân có thể xuất hiện đau đầu kiểu sét đánh (thundecrlap
headache) và đau đầu kiểu migrain. Đau đầu đơn độc không kèm theo các dấu


18

hiệu thần kinh khu trú hoặc phù gai thị xuất hiện ở 25% số bệnh nhân bị
HKTMN là một thách thức quan trọng trong chẩn đoán.
Phù gai thị trên bệnh nhân HKTMN dao động từ 45%-86%, nhưng dấu
hiệu này ít thấy ở những trường hợp diễn biến cấp tính.
Co giật có thể là triệu chứng khởi đầu của HKTMN với tỷ lệ dao động
từ 10%-60%. Co giật thường xuất hiện ở trẻ em (58%) và trẻ sơ sinh (78%).
Bất thường vận động thường là yếu chi ngày càng tăng dần với ưu thế
là yếu chân. Những bệnh nhân bất thường vận động hoặc cảm giác có liên

quan với tổn thương nhu mô não do tắc xoang dọc trên và tắc tĩnh mạch vỏ
não lại có xu hướng dẫn tới tình trạng co giật.
Rối loạn ý thức thường gặp trong HKTMN, thay đổi nhiều mức độ
khác nhau, nặng nhất là dẫn tới hôn mê. Tình trạng rối loạn ý thức đơn thuần
dễ chẩn đoán nhầm với tình trạng viêm não, đông máu nội mạch lan toả, rối
loạn chuyển hoá, viêm mạch não.
Liệt dây thần kinh sọ được chiếm tỷ lệ 12% các trường hợp HKTMN.
Các dây thần kinh sọ thường thấy tổn thương như III, IV, V, VI, VII, VIII, IX,
X và XI.
Đặc điểm lâm sàng của HKTMN cũng lệ thuộc vào vị trí huyết khối.
Huyết khối xoang dọc trên thường gặp nhất và có thể dẫn tới đau đầu, tăng áp
lực nội sọ, phù gai thị. Với huyết khối xoang ngang, triệu chứng liên quan đến
tình trạng viêm tai giữa cần được chú ý. Khoảng 16% bệnh nhân HKTMN có
huyết khối ở hệ thống tĩnh mạch sâu trong não và có thể dẫn đến nhồi máu đồi
thị, hoặc nhồi máu các nhân xám trung ương.
Một số đặc điểm lâm sàng quan trọng giúp phân biệt huyết khối tĩnh
mạch não với bệnh lí mạch máu khác:
1) Triệu chứng co giật rất hay gặp, xấp xỉ 40% số bệnh nhân.
2) Thường biểu hiện triệu chứng ở cả hai bên não.
3) Triệu chứng tiến triển tăng dần từ từ [1].


19

1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng: Thiếu hụt Protein S, Protein C và giảm Anti thrombin III
Những chất chỉ điểm (marker) như Protein S, Protein C, Antithrombin
III được cho là những marker chỉ điểm tình trạng rối loạn tăng đông bẩm sinh
[14]. Sự thiếu hụt các marker này sẽ làm tăng nguy cơ tình trạng huyết khối.
Thiếu hụt Protein S: Protein S là một protein chống đông máu phụ thuộc
vitamin K. Ở huyết tương người bình thường, khoảng 40% protein S ở dạng tự

do. Sự giảm nồng độ Protein S tự do làm tăng sản xuất thrombin và làm tăng
đông. Giới hạn bình thường của Protein S ở người bình thường là 60-140%.
Thiếu hụt Protein C: Protein C cũng là một protein phụ thuộc vitamin
K, được tổng hợp ở gan và lưu hành trong hyết tương. Protein C lưu thông là
một tiền enzyme và nó có tác động lên chức năng chống đông máu sau khi
kích hoạt men protease serine, còn gọi là protein C hoạt hoá (APC). Tác dụng
chính của APC là bất hoạt các yếu tố đông máu Va, VIIIa, cần thiết cho hoạt
động thrombin và hoạt hoá yếu tố X [15]. Hiệu quả ức chế của APC rõ hơn
khi được tăng cường bởi Protein S. Giới hạn bình thường của Protein C ở
người bình thường là 70-130%.
Giảm Antithrombin III: Antithrombin III là chất ức chế protease huyết
tương làm trung hoà thrombin và các yếu tố IXa, Xa, XIa do tạo phức hợp 1:1
không hồi phục trong các phản ứng được tăng tốc bới heparin sulfate trên bề
mặt nội mô. Do đó, khiếm khuyết ở antithrombin III làm suy yếu khả năng ức
chế bình thường của con đường đông máu và gây tăng đông. Giới hạn bình
thường của nồng độ Antithrombin III ở người là 70-125%.
1.2.3. Dịch tễ và các yếu tố nguy cơ
Tỉ lệ mắc bệnh: huyết khối tĩnh mạch là bệnh hiếm gặp, tỉ lệ mắc bệnh
theo thống kê là 5 trường hợp trên 1 triệu dân mỗi năm và chiếm 0,5% đến
1% tất cả các đột quỵ não [16-17]. Cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào
công bố có sự khác nhau về tỉ lệ HKTMN trên những vùng địa lý khác nhau
và chủng tộc khác nhau.


20

Tuổi mắc bệnh: bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi [4-10], nhưng thường
gặp hơn ở những người trẻ tuổi. Theo nghiên cứu của ISCTV có 478/624 các
trường hợp (78%) xảy ra trên bệnh nhân <50 tuổi [16-17]. Những bệnh nhân
già hoặc suy kiệt thường có huyết khối xoang tĩnh mạch tự phát nhiều hơn

[10]. Trẻ sơ sinh và nhũ nhi thường do mất nước có thể làm phát triển huyết
khối tĩnh mạch não [10].
Phân bố giới tính: vào những năm 1960, tỉ lệ nam và nữ mắc bệnh
HKTMN được cho là như nhau [18], nhưng nhiều nghiên cứu gần đây cho
thấy tỉ lệ mắc bệnh nữ nhiều hơn nam, đặc biệt trong nhóm tuổi 20-35 [19].
Sự khác biệt này phản ánh một tỉ lệ tăng lên của các yếu tố nguy cơ đặc hiệu
cho nữ giới như uống thuốc ngừa thai, mang thai và thời kỳ hậu sản [20].
Tỉ lệ tử vong: có khoảng 3%-15% số bệnh nhân tử vong ở giai đoạn cấp
của bệnh [21]. Trong nghiên cứu của ISCVT [13] có 3,4% số bệnh nhân chết
sau khởi phát bệnh trong khoảng 0-30 ngày, tuy nhiên theo nhiều nghiên cứu
của Hoa kỳ [22] tỉ lệ này cao hơn, khoảng 13%.
Yếu tố nguy cơ: bệnh HKTMN có khoảng hơn 100 yếu tố nguy cơ được
mô tả trong y văn [2]. Các yếu tố nguy cơ được chia thành hai nhóm, nhóm
nguy cơ mắc phải như sau phẫu thuật, chấn thương, mang thai, thời kì hậu
sản, hội chứng kháng phospholipid, ung thư, hormon ngoại sinh và nhóm
nguy cơ bẩm sinh như tình trạng tăng đông nguyên phát [1]. Trong nhiều
nghiên cứu, có 25% các trường hợp không tìm thấy nguyên nhân [2].
1.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não
1.3.1. Chụp cắt lớp vi tính
1.3.1.1. Dấu hiệu gián tiếp của HKTMN trên ảnh cắt lớp vi tính
Những thay đổi sớm về nhu mô thường kín đáo với biểu hiện phù não và
xoá các rãnh cuộn não. Nhồi máu tĩnh mạch được mô tả như một vùng tổn
thương giảm tỷ trọng có hoặc không kèm theo dấu hiệu xuất huyết dưới vỏ não
[23]. Vùng não bị tổn thương có liên quan đến vị trí tĩnh mạch dẫn lưu lân cận.


21

a

b

c

Hình 1.6. Tổn thương nhu mô não của bệnh nhân HKTMN trên CLVT [2]
a. Khối máu tụ hình dạng không đều vị trí thuỳ trán phải điển hình của huyết khối xoang
dọc trên.
b. Khối máu tụ nhu mô não thuỳ thái dương phải, có phù não xung quanh ở bệnh nhân
huyết khối xoang ngang phải.
c. Ổ chảy máu nhỏ vị trí dưới vỏ não thuỳ trán-đỉnh trái ở bệnh nhân huyết khối xoang dọc trên.

1.3.1.2. Dấu hiệu trực tiếp của HKTMN trên ảnh cắt lớp vi tính
 Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang

Trên phim chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang: huyết khối tĩnh
mạch có thể được phát hiện bằng các tổn thương tăng tỷ trọng như dấu hiệu
delta đặc và dấu hiệu dây thừng, biểu hiện tình trạng của một cục máu đông
cấp tính trong lòng mạch [5-24]. Dấu hiệu này gặp trong 20% số bệnh nhân
HKTMN [25] và mất đi sau 1-2 tuần [26]. Tuy nhiên dấu hiệu tăng tỷ trọng
trong xoang tĩnh mạch não cũng có thể gặp trong bệnh đa hồng cầu và chưa
myelin hoá chất trắng ở trẻ sơ sinh [27].
 Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang (CLVT tĩnh mạch não).

Các lát cắt được thực hiện ở thì tĩnh mạch (sau tiêm thuốc cản quang
45s) là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đáng tin cậy trong nghiên cứu các
cấu trúc tĩnh mạch não, độ nhạy của nó so với cộng hưởng từ là 95% (lấy
DSA làm tiêu chuẩn tham chiếu) [28]. Do mạch máu hiện hình rất chi tiết và
dễ dàng phân tích nên CLVT tĩnh mạch não có thể cung cấp một chẩn đoán
nhanh và đáng tin cậy trong huyết khối tĩnh mạch não.

22

Hình ảnh sau tiêm thuốc cản quang: cục huyết khối không ngấm thuốc
cản quang trong khi màng cứng xung quanh ngấm thuốc tạo nên dấu hiệu
delta trống khi có huyết khối trong xoang dọc trên và xoang ngang [24]. Dấu
hiệu delta trống gặp trong 25-75% số bệnh nhân [25-26-29].
1.3.1.3. Ưu - nhược điểm của CLVT tĩnh mạch não so sánh với cộng hưởng từ
trong chẩn đoán HKTMN
 Uư điểm:

- Thực hiện nhanh, không có chống chỉ định với máy tạo nhịp tim và
các thiết bị có từ tính.
- Độ phân giải hình ảnh cao, không có nhiễu dòng chảy ở thì tĩnh mạch
sau tiêm thuốc cản quang. CLVT tĩnh mạch não so với cộng hưởng từ tĩnh
mạch thường cho thấy rõ hơn hình ảnh các xoang hoặc tĩnh mạch não nhỏ.
 Nhược điểm:

- Nhiễm xạ.
- Nguy cơ dị ứng iod trong thuốc cản quang.
- Khó khăn trong việc dựng lại hình chiếu cường độ tối đa (MIP) từ bộ
dữ liệu nguồn, một tiến trình phải loại bỏ đi phần xương tiếp giáp với xoang
tĩnh mạch [28-30].

Hình 1.7. Bệnh nhân nữ 20 tuổi với huyết khối xoang dọc trên [28]
a, b. Hình CLVT chưa tiêm thuốc cản quang cho thấy dấu hiệu delta đặc ở vị trí xoang dọc
trên (đầu mũi tên) và dấu hiệu dây thừng (mũi tên)
c. Hình 3D CTV sau tiêm thuốc cản quang cho thấy khuyết thuốc ở vị trí xoang dọc trên
và tĩnh mạch đỉnh chẩm do huyết khối

23

1.3.2. Chụp mạch máu não bằng kỹ thuật số hoá xoá nền (DSA)
Theo các nghiên cứu trước đây, DSA được xem là tiêu chuẩn vàng trong
phát hiện các bệnh lí mạch máu, nhưng bản chất của phương pháp này là một
kĩ thuật có xâm nhập và cần có một bác sĩ điện quang can thiệp có kinh nghiệm
để thực hiện. Thông thường, hình khuyết thuốc một phần hoặc toàn bộ của cấu
trúc động mạch được chấp nhận như một dấu hiệu cổ điển của huyết khối. Tuy
nhiên khi áp dụng cho hệ thống tĩnh mạch, các hạt màng nhện và các biến thể
giải phẫu như thiểu sản hoặc bất sản xoang (thường gặp ở phần trước xoang
dọc trên, xoang ngang một bên) lại thường gặp và có thể rất khó phân biệt với
HKTMN. Do đó trong các thử nghiệm lâm sàng gần đây, DSA không còn được
thực hiện như là tiêu chuẩn tham chiếu chính cho bệnh HKTMN [3].
Hình ảnh trực tiếp: Không lấp đầy chất cản quang ở vị trí huyết khối
trong xoang tĩnh mạch.
Hình ảnh gián tiếp: Giảm tuần hoàn tĩnh mạch khu trú xung quanh
xoang tĩnh mạch bị huyết khối. Nhìn thấy tuần hoàn bàng hệ. Hẹp các động
mạch ở vùng liên quan. Các mạch máu khúc khuỷu ở thì mao mạch và tĩnh
mạch. Dòng chảy bàng hệ ở các mạch máu bị giãn bất thường.

a

b

Hình 1.8. Hệ tĩnh mạch não trên phim chụp DSA [1]
a, Giải phẫu các xoang - tĩnh mạch trên ảnh DSA.
b, Huyết khối xoang dọc trên: các vùng khuyết thuốc cản quang (mũi tên trắng)

24

1.3.3. Chụp cộng hưởng từ
Cộng hưởng từ thường quy kết hợp với cộng hưởng từ tĩnh mạch cho
độ nhạy và độ đặc hiệu đủ để chẩn đoán HKTMN. Nó được cho là tiêu chuẩn
vàng [4-5-30] và có thể thay thế chụp mạch máu não xâm lấn-DSA [31].
Ưu điểm:
- Đánh giá nhu mô não tốt hơn CLVT.
- Không có chống chỉ định cho phụ nữ có thai (đối tượng nguy cơ hay gặp của
bệnh lí HKTMN) và trẻ nhỏ.
- Có thể thăm khám nhiều lần trong khoảng thời gian ngắn (giúp đánh giá
những thay đổi của nhu mô, sự tái thông sau điều trị)
Nhược điểm:
- Thời gian thăm khám lâu hơn so với CLVT nên với những bệnh nhân
kích thích cần phải tiêm thuốc an thần.
- Không chụp được với những bệnh nhân có vật liệu cản từ trong cơ thể
như máy tạo nhịp tim, stent động mạch vành…
1.3.3.1. Các chuỗi xung áp dụng trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não
-

T1 Weighted, T2 Weighted, FLAIR: giúp đánh giá thay đổi tín hiệu nhu mô

-

não và trong lòng các xoang tĩnh mạch não (dấu hiệu dòng trống).
Diffusion: giúp đánh giá phù não do vận mạch hay do độc tế bào, xác định
giai đoạn nhồi máu não.
- GRE T2*: Giúp đánh giá tổn thương chảy máu trong nhu mô, trong
khoang dưới nhện và cục huyết khối trong xoang tĩnh mạch não.
- TOF 2D: với hình ảnh tái tạo MIP cho cái nhìn tổng quan về hệ thống

tĩnh mạch não.
- T1 3D tái tạo sau tiêm thuốc đối quang từ: đánh giá hình thái các xoang
và tĩnh mạch vỏ não, phân biệt các trường hợp thiểu sản hoặc bất sản xoang,
cho dấu hiệu trực tiếp của cục huyết khối (dấu hiệu delta trống).


25

1.3.3.2. Mô tả đặc điểm tổn thương nhu mô não trên cộng hưởng từ
Phù não: Phù hoặc nhồi máu có tín hiệu thấp hoặc đồng tín hiệu trên
ảnh T1W, tăng tín hiệu trên ảnh T2W. Mờ rãnh cuộn não, giảm kích thước não
thất và các bể não có thể xảy ra [32]. Không giống như phù não do nguyên
nhân thiếu máu cục bộ động mạch với phù độc tế bào là đặc trưng, phù não do
huyết khối tĩnh mạch não lại được đặc trưng bởi phù vận mạch do áp lực tăng
cao trong lòng tĩnh mạch gây ra bởi cục huyết khối. Khi áp lực tiếp tục tăng cao
dẫn đến nhồi máu não và khi đó phù độc tế bào có thể xảy ra [2]. Kỹ thuật cộng
hưởng từ khuếch tán cho phép phân loại các bất thường nhu mô, hoặc là phù do
vận mạch (với sự tăng giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến ADC), hoặc là phù độc
tế bào là chủ yếu (với giá trị ADC giảm) [33]. Bệnh nhân có phù độc tế bào
thường kèm theo di chứng nhu mô, còn những bệnh nhân phù vận mạch thì
thường không có.

a
b
c
Hình 1.9. Phù não ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch [34]
a. Ảnh T1W đứng dọc: tăng tín hiệu do huyết khối xoang dọc trên (mũi tên hồng)
b. Ảnh T2W cắt ngang: tăng tín hiệu chất trắng dọc theo thuỳ đỉnh phải (mũi tên vàng)
c. Ảnh DWI cắt ngang: Vùng tổn thương không hạn chế khuếch tán trên DWI (mũi tên
xanh) tương ứng với phù vận mạch.

Nhồi máu não: Huyết khối tĩnh mạch não có thể gây ra nhồi máu tĩnh