Nghiên cứu giá trị siêu âm trong phân loại TIRADS các tổn thương khu trú tuyến giáp

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhân tuyến giáp là bệnh lý phổ biến, có tới trên 50% dân số có nhân
tuyến giáp [1]. Phần lớn các nhân tuyến giáp được phát hiện tình cờ trên siêu
âm, khám lâm sàng chỉ phát hiện được khoảng 4-7%, tuy nhiên chỉ có dưới
10% các nhân tuyến giáp là ác tính [2], [3], [4]. Ung thư tuyến giáp là bệnh lý
hiếm gặp, chiếm khoảng 1% trong tổng số các loại ung thư và là loại ung thư
tuyến nội tiết hay gặp nhất. Theo ước tính ở Mỹ tỷ lệ mới mắc trung bình
khoảng 2-4 ca/100.000 dân/năm, năm 2011 có khoảng 1.700 ca tử vong do
ung thư tuyến giáp [5]. Ở Việt Nam, theo ghi nhận của tổ chức chống ung thư
toàn cầu (UICC) năm 2002, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 2,7/100.000 dân với
nữ và 1,3/100.000 dân đối với nam [6]. Đa số ung thư tuyến giáp là thể biệt
hoá, tiến triển chậm, có tiên lượng tốt. Điều trị chủ yếu là phẫu thuật và huỷ
mô giáp sau phẫu thuật bằng iod phóng xạ (I-131). Do có phương pháp điều
trị đặc hiệu, bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạn sớm có thời gian sống sau
phẫu thuật dài, chất lượng cuộc sống tốt và gần như không có biến đổi nhiều
về thể trạng và sinh hoạt [7].
Có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng trong chẩn
đoán nhân tuyến giáp như xạ hình, siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ. Do
đặc điểm tuyến giáp nằm nông ở vùng cổ, phương pháp siêu âm với đầu dò
phẳng tần số cao có độ phân giải hình ảnh tốt được dùng để đánh giá các đặc
điểm tổn thương nhân tuyến giáp. Cho đến nay siêu âm là phương pháp tốt
nhất để chẩn đoán nhân tuyến giáp đã được chứng minh trong nhiều nghiên
cứu. Trong những năm gần đây, có một số nghiên cứu trong nước và ngoài
nước về giá trị của phương pháp siêu âm cũng như ứng dụng siêu âm trong
phân loại và theo dõi các nhân tuyến giáp.


2

Với mục đích phát hiện sớm ung thư tuyến giáp, tránh những can thiệp
không cần thiết, góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị cho
bệnh nhân có nhân tuyến giáp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu giá trị siêu âm trong phân loại TIRADS các tổn thương
khu trú tuyến giáp” với các mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm các tổn thương ung thư tuyến giáp.

2.

Đánh giá giá trị TIRADS trên siêu âm của các tổn thương khu trú
tuyến giáp có đối chiếu với giải phẫu bệnh.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu tuyến giáp - hạch vùng cổ
1.1.1. Giải phẫu tuyến giáp
Tuyến giáp bao gồm:
Eo tuyến giáp vắt ngang trước các vòng sụn khí quản từ thứ 2 đến thứ 4.
Các thùy bên trải dài từ mặt bên sụn giáp xuống phía dưới tới vòng sụn
khí quản thứ 6.
Một thùy tháp không hằng định từ eo tuyến giáp nhô lên trên, thường
gặp ở bên trái.
Liên quan:

Hình 1.1: Tuyến giáp nhìn trước [8]

4

Tuyến giáp được bao bọc trong lá trước khí quản, được các cơ dưới
móng che phủ ở phía trước ngoài và chùm lên các cơ dưới móng là cơ ức đòn
chũm. Các tĩnh mạch cảnh trước chạy trước eo tuyến giáp. Mặt sau tuyến giáp
liên quan với thanh quản và khí quản, sau nữa là thanh hầu và thực quản, ở
phía ngoài là bao cảnh. Có hai thần kinh liên quan mật thiết với tuyến giáp:
Thần kinh thanh quản quặt ngược nằm trong ranh giới giữa khí quản và thực
quản và nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên đi dưới mặt sâu của cực
trên tuyến giáp để tới cơ nhẫn giáp.
Cấp máu: Ba động mạch và ba tĩnh mạch dẫn lưu máu cho tuyến giáp
bao gồm:
- Động mạch giáp trên tách ra từ động mạch cảnh ngoài và chạy tới cực trên
tuyến giáp.
- Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn và chạy
sau bao cảnh tới mặt sau tuyến giáp.
- Động mạch giáp dưới cùng có thể có hoặc không, tách ra từ cung động mạch
chủ hoặc thân cánh tay đầu.
- Tĩnh mạch giáp trên dẫn máu từ cực trên tuyến giáp về tĩnh mạch cảnh trong.
- Tĩnh mạch giáp dưới dẫn máu từ cực dưới tuyến giáp về các thân tĩnh mạch
cánh tay đầu [9].


5

Hình 1.2: Liên quan tuyến giáp qua mặt cắt ngang qua đốt sống cổ 7 [8]
1.1.2. Phân chia hạch vùng cổ
* Theo phân chia của Robbins: phân chia các nhóm hạch vùng cổ dựa

trên cấu trúc nhìn thấy được bao gồm xương, cơ, các mạch máu và thần kinh
trong quá trình phẫu tích vùng cổ.
- Nhóm IA: nhóm dưới cằm. Các hạch nằm trong vùng giới hạn của
bụng trước cơ nhị thân và xương móng. Dẫn lưu bạch huyết từ môi dưới, sàn
miệng, đầu lưỡi và da vùng má.
- Nhóm IB: nhóm dưới hàm dưới. Các hạch nằm trong vùng giữa bụng
trước và bụng sau cơ nhị thân và thân xương hàm dưới. Nhóm hạch này dẫn
lưu bạch huyết từ lưỡi, tuyến nước bọt dưới hàm, miệng và môi.


6

- Nhóm II: nhóm hạch cảnh trên. Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của
tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở trên cơ vai
móng (mốc phẫu thuật) hoặc ở dưới khe nhẫn giáp (khi thăm khám). Giới hạn
sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trên của cơ ức móng.
- Nhóm III: nhóm hạch cảnh giữa (các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của
tĩnh mạch cảnh trong).
- Nhóm IV: nhóm hạch cảnh dưới (các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của
tĩnh mạch cảnh trong).
- Nhóm V: nhóm hạch thuộc tam giác cổ sau, gồm chủ yếu các hạch nằm
dọc theo một phần hai dưới của thần kinh phụ cột sống và động mạch cổ
ngang, bao gồm cả hạch thượng đòn. Giới hạn sau là bờ trước của cơ thang,
giới hạn trước là bờ sau của cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới là xương đòn.
- Nhóm VI: nhóm hạch thuộc tam giác cổ trước. Gồm các hạch trước và
sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) và các hạch quanh giáp, gồm cả các
hạch dọc theo dây thần kinh thanh quản quặt ngược. Giới hạn trên là xương
móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động mạch
cảnh chung và giới hạn sau là các cân trước sống [10].
* Phân loại của AJCC: hiện nay phân loại này được sử dụng rộng rãi,

đặc biệt đối với các nhà Ngoại khoa và các nhà Ung thư học, song có vài hạch
quan trọng như hạch mang tai, hạch sau hầu thì không nằm trong phân loại
này. Chia làm 6 nhóm [11]:
- Nhóm I: nhóm hạch dưới cằm và dưới hàm dưới.
- Nhóm II: nhóm hạch cổ sâu trên (thường gọi là nhóm cảnh cao).
- Nhóm III: nhóm hạch cổ sâu giữa (thường gọi là nhóm cảnh giữa).
- Nhóm IV: nhóm hạch cổ sâu dưới (thường gọi là nhóm cảnh dưới).
- Nhóm V: nhóm hạch cổ ngang và cạnh sống (thường gọi là nhóm hạch gai).


7

Hình 1.3: Phân chia hạch cổ
Nguồn (AJCC 6).
- Nhóm VI: nhóm trước thực quản, trước khí quản, xung quanh khí quản
(thường gọi là nhóm trung tâm) [11].
Việc xác định có hay không di căn hạch cổ trong bệnh lý ung thư nói
chung và ung thư tuyến giáp nói riêng là rất quan trọng, đó là một trong
những tiêu chuẩn để phân độ giai đoạn bệnh, tiên lượng bệnh nhân trước phẫu
thuật và phương pháp điều trị sau phẫu thuật. Trong bệnh ung thư tuyến giáp,
nhóm hạch di căn thường thấy là nhóm hạch số III và nhóm số IV, tiếp đó là
các nhóm hạch số VI, nhóm số II [5].
1.2. Chẩn đoán các tổn thương khu trú tuyến giáp
1.2.1. Lâm sàng
Tổn thương khu trú tuyến giáp hay nhân tuyến giáp được dùng để phân
biệt với các tổn thương lan tỏa như viêm tuyến giáp.
Bệnh lý nhân tuyến giáp chẩn đoán ban đầu dựa trên đặc điểm dịch tễ và
các triệu chứng lâm sàng. Việc xác định bản chất nhân có nhiều phương pháp,
song nguyên tắc là phải áp dụng các phương pháp thông dụng, đơn giản, hiệu
quả, các phương pháp không xâm lấn được tiến hành trước các phương pháp

xâm lấn [12].


8

Kinh điển, tuyến giáp được thăm khám bằng nhìn và sờ nắn. Theo tổ
chức y tế thế giới khuyến cáo thì phương pháp sờ nắn là phương pháp cơ bản
áp dụng cho thăm khám bướu cổ điạ phương. Tuy nhiên phương pháp sờ nắn
đơn thuần thường chỉ phát hiện được những nhân kích thước lớn, khó phát
hiện các nhân nhỏ, và khi phát hiện được nhân thì cũng khó xác định chính
xác mối liên quan với các cấu trúc lân cận [13].
Sờ nắn đơn thuần theo thống kê có độ dương tính giả 8,7-10,9%, âm tính
giả khoảng 18,5%. Khám lâm sàng chỉ phát hiện được 4% các nhân kích
thước dưới 11mm, 65% các nhân kích thước 11-30mm [13]. Theo Kasatskina
và cộng sự (1999), khám lâm sàng có độ nhạy 36%, độ đặc hiệu 67% trong
chẩn đoán nhân tuyến giáp [14]. Cả nhân tuyến giáp lành tính và ác tính ở giai
đoạn đầu đều không có triệu chứng đặc hiệu. Đối với các u lớn có thể thấy các
triệu chứng: cổ to, khó nuốt, khó thở do chèn ép vào thực quản, khí quản,
ngoài ra có thể thấy biểu hiện hạch cổ di căn trên các bệnh nhân ung thư.
Nhân lành tính có đặc điểm mật độ mềm, di động, trái lại nhân ác tính thường
cứng chắc, ít di động. Theo Lê Văn Quảng (2012), nhân tuyến giáp ác tính có
mật độ cứng chiếm 67,8%, mật độ chắc chiếm 15,9% [15]. TheoTrần Minh
Đức (2002), nhân tuyến giáp ác tính có đặc điểm bề mặt gồ ghề, u cục chiếm
84%, mật độ u cứng chắc là 90,1% [16]. Theo Đỗ Quang Trường (2012), nhân
ác tính có mật độ cứng chắc chiếm 83,9% [17].
1.2.2. Các típ mô bệnh học
Hiện nay phân loại mô học theo UICC và AJCC hay được sử dụng nhất
trong lâm sàng và nghiên cứu, gồm các loại:
- Các tổn thương lành tính:
+ Nang keo đơn thuần, chảy máu, bội nhiễm.

+ Tăng sản thể nốt
+ U tuyến, u tuyến nang


9

+ Viêm tuyến giáp tạo nốt khu trú như viêm tuyến giáp lympho bào…
+ Các tổn thương khác ít gặp: u cơ trơn, mạch máu, u quái…
- Các tổn thương ác tính: Có 3 típ giải phẫu bệnh của ung thư tuyến giáp
bao gồm: ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, ung thư tuyến giáp thể không biệt
hóa và ung thư tuyến giáp thể tủy, trong đó ung thư tuyến giáp thể biệt hoá
chiếm khoảng 94%, ung thư tuyến giáp thể không biệt hoá và ung thư tuyến
giáp thể tuỷ chiếm khoảng 6%. Ung thư tuyến giáp thể biệt hoá bao gồm 3
dưới nhóm là ung thư tuyến giáp thể nhú, ung thư tuyến giáp thể nang và ung
thư tế bào Hüthle. Loại ung thư tuyến giáp thể biệt hoá có tiên lượng rất tốt do
thời gian tiến triển chậm, tế bào biệt hoá tốt có khả năng bắt giữ Iod và tham gia
tổng hợp thyroglobulin, vì vậy sau phẫu thuật có thể điều trị tổn thương sót lại,
tổn thương di căn bằng I ốt phóng xạ (I-131), hơn nữa có thể theo dõi chất chỉ
điểm u là Tg (thyroglobulin) sau khi điều trị huỷ mô tuyến bằng I – 131. Loại
ung thư không biệt hoá và đặc biệt là ung thư thể tuỷ có tiên lượng xấu, di căn
sớm, xâm lấn rộng và không có phương pháp điều trị đặc hiệu [11, 18].
1.2.3. Giai đoạn TNM của ung thư tuyến giáp (theo hiệp hội phòng chống
ung thư quốc tế - Union for International Cancer Control -UICC-2002)
U nguyên phát (T- Tumor):
Tx: không đánh giá được u nguyên phát.
T0: không có u nguyên phát.
T1: u≤ 2cm, còn giới hạn ở tuyến giáp.
T2: 2cm < u≤ 4cm, còn giới hạn trong tuyến giáp.
T3: u > 4cm, giới hạn trong tuyến giáp.
T4: u có kích thước bất kỳ nhưng xâm lấn vỏ bao tuyến giáp.

10

Hạch vùng (N- Lymphnode):
Nx: không đánh giá được hạch vùng.
N0: không do căn hạch vùng.
N1: di căn hạch vùng.
N1a: di căn hạch cổ cùng bên.
N1b: di căn hạch cổ hai bên hoặc cổ ở đường giữa hoặc hạch cổ đối bên
hoặc hạch trung thất trên.
Di căn xa (M-Metastase):
Mx: không xác định được di căn xa.
M0: không có di căn xa.
M1: di căn xa.
Tất cả các ung thư không biệt hoá đều xếp vào giai đoạn IV, không phân loại
theo TNM.
Phân loại giai đoạn bệnh: Theo hiệp hội ung thư hoa kỳ 2002:
Thể nhú và nang:
Giai đoạn I: T1, N0, M0.
Giai đoạn II: T2,3, N0, M0.
Giai đoạn III: T4, N0, M0; bất kỳ N, N1, M0.
Giai đoạn IV: Bất kỳ T, bất kỳ N, M1.
Thể tuỷ:
Giai đoạn I: T1, N0, M0.
Giai đoạn II: T2, 3, 4, N0, M0.
Giai đoạn III: Bất kỳ T, N1, M0.
Giai đoạn IV: Bất kỳ T, bất kỳ N, M1.
Thể không biệt hoá: Tất cả những trường hợp ung thư thể không biệt
hoá đều xếp vào giai đoạn IV [11, 19].

11

1.2.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh nhân tuyến giáp
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện nay được ứng dụng trong
chẩn đoán nhân tuyến giáp bao gồm: siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ,
xạ hình tuyến giáp.
Siêu âm: là phương pháp đơn giản nhất và được lựa chọn đầu tiên trong
các phương pháp cận lâm sàng để chẩn đoán nhân tuyến giáp. Đây là phương
pháp không xâm lấn, không độc hại, thời gian tiến hành ngắn, có thể thực
hiện nhiều lần trong khi mang lại rất nhiều thông tin về nhu mô tuyến, tính
chất đặc hay dịch của nhân, đường bờ, vôi hoá, các cấu trúc xung quanh tuyến
như thực quản, thành khí quản, bó mạch cảnh, thần kinh X, hệ thống hạch
cổ... Các thế hệ máy siêu âm hiện nay có đầu dò tần số cao, đa tần, cho phép
phát hiện tổn thương nhân đặc tuyến giáp kích thước từ 2mm, các cấu trúc
quan trọng khác như bó mạch cảnh, thực quản, khí quản. Hơn nữa, siêu âm
được ứng dụng trong hướng dẫn chọc hút tế bào, thậm chí áp dụng trong lúc
mổ để xác định nhân và hạch cổ [20]. Theo Tan và Gharip (1997), có tới 38%
nhân tuyến giáp và 55% hạch cổ không phát hiện được trên lâm sàng trong khi
phát hiện được nhờ siêu âm [21]. Tuy nhiên, phương pháp siêu âm có những
hạn chế nhất định, phụ thuộc vào kinh nghiệm của người làm, những trường
hợp bệnh nhân béo, lớp mỡ dưới da dày, hay những u kích thước rất lớn phát
triển xuống trung thất thì phương pháp siêu âm rất hạn chế thăm khám.
Chụp cắt lớp vi tính: là một phương pháp có giá trị chẩn đoán cao trong
đánh giá sự xâm lấn, phát triển của u tuyến giáp kích thước lớn, phát triển lan
rộng, xâm lấn các cấu trúc lân cận, xâm lấn xương, trung thất. Hạn chế của
cắt lớp vi tính là khó đánh giá các tổn thương kích thước nhỏ, vi vôi hoá, độc
hại, giá thành cao và không tiện dụng [2].

12

Hình 1.4: Ảnh X- quang (trái) và cắt lớp vi tính (phải) u giáp lan xuống trung
thất (mũi tên) [2]
Bảng 1.1: Ưu và nhược điểm của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
nhân tuyến giáp [22]
Đặc điểm
Tính tiện dụng
Các cấu trúc giải phẫu
có thể thăm khám.
Ảnh hưởng bất lợi từ
tia phóng xạ
Hình ảnh quan sát
được liên tục khi thăm
khám
Hướng dẫn sinh thiết
Thời gian cho một lần
thăm khám
Tính chủ quan, phụ
thuộc người thăm khám

Tốt
Các cấu
trúc vùng
cổ

Cắt lớp vi
tính
Tốt

Các cấu
trúc vùng
cổ, ngực

Cộng
hưởng từ
Kém
Các cấu
trúc vùng
cổ, ngực

Không

Có

Không

Nhiều

Có

Không

Không

Không

Có

Có

15 - 20
phút

Không

Không

30 phút

30 phút

Ít

Ít

Siêu âm

10 phút
Nhiều

Ít

Xạ hình
Kém
Rất hạn chế

Cộng hưởng từ: cũng như cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ cho phép đánh
giá sự phát triển và xâm lấn của khối u lớn, hạch vùng. Nhược điểm là khó
đánh giá các nhân nhỏ, vi vôi hoá, thời gian thăm khám kéo dài, đòi hỏi sự hợp
tác của bệnh nhân, khó tiến hành ở trẻ em và người yếu, giá thành cao [22].

13

Xạ hình tuyến giáp: là phương pháp sử dụng dược chất phóng xạ để ghi
hình tuyến giáp. Hiện nay phổ biến là sử dụng Technetium 99-m (Tc -99m).
Phương pháp xạ hình tuyến giáp cho phép nhận định hình ảnh chức năng là
chủ yếu. Chỉ định trước phẫu thuật ngày nay hạn chế do sự phát triển mạnh
mẽ và giá trị cao cũng như sự đơn giản, ít độc hại của các phương pháp chẩn
đoán hình ảnh. Chỉ định xạ hình thường gặp khi bệnh nhân có biểu hiện nhân
tuyến giáp kèm theo cường giáp hoặc suy giáp. Trên hình ảnh xạ hình, nhân
tuyến giáp biểu hiện với hình ảnh nhân “nóng” khi nó thực hiện chức năng,
phổ biến hơn là các nhân “lạnh”. Tuy nhiên, độ nhạy của xạ hình thấp trong
việc phát hiện các tổn thương nhân tuyến giáp vì kích thước nhỏ dễ bị che lấp
bởi mô giáp bình thường xung quanh, hơn nữa không phân biệt được bản chất
đặc hay dịch cũng như tính chất và cấu trúc tổ chức, sự liên quan với các cấu
trúc lân cận. Xạ hình ưu điểm trong việc phát hiện tuyến giáp lạc chỗ, đặc biệt
là trong trung thất, xác định các nhân độc (gây cường giáp). Xạ hình tuyến
giáp toàn thân cũng có vai trò rất quan trọng trong việc đánh giá tái phát và di
căn xa trong theo dõi và điều trị sau phẫu thuật [23].


14

Hình 1.5: Ảnh xạ hình tuyến giáp: Nhân “lạnh” thùy phải (ảnh trái). Ung
thư tuyến giáp tái phát và di căn phổ hai bên trên xạ hình toàn thân với I-131
(ảnh phải) [23]

Hình 1.6: Ảnh cộng hưởng từ tổn thương ung thư tuyến giáp tái phát tại chỗ
(mũi tên - ảnh trái), cắt lớp vi tính di căn phổi hai bên trên cùng bệnh nhân

(ảnh phải)[23].
1.2.5. Phương pháp siêu âm tuyến giáp và các đặc điểm tổn thương nhân
tuyến giáp trên siêu âm
Phương pháp siêu âm tuyến giáp có nhiều đặc điểm thuận lợi như:
- Thông dụng, có thể tiến hành lặp lại nhiều lần trong khi giá thành chấp nhận
được.
- Là phương pháp không xâm lấn, không gây đau.
- Không có chống chỉ định.
- Không cần phải chuẩn bị bệnh nhân một cách đặc biệt trước khi tiến hành
thăm khám.
- Không gây độc hại, có thể tiến hành trên trẻ em, phụ nữ có thai, người già
yếu.
- Đầu dò tần số cao cho hình ảnh rõ nét, giúp chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán
xác định với độ chính xác cao.
- Dễ dàng định hướng cho chọc hút kim nhỏ, sinh thiết, phẫu thuật.


15

Chỉ định siêu âm tuyến giáp: chỉ định của siêu âm tuyến giáp rộng rãi,
thường gặp các tình huống:
- Sờ thấy khối ở cổ trước.
- Tình cờ phát hiện nhân tuyến giáp qua các phương pháp khác.
- Khó nuốt, khó thở.
- Bệnh tim mạch, các rối loạn nhịp tim.
- Theo dõi các trường hợp có bệnh lý tuyến giáp.
Theo dõi sau phẫu thuật nhân tuyến giáp, bao gồm cả ung thư và nhân
lành tính [13].
1.2.5.1. Kỹ thuật siêu âm tuyến giáp và giải phẫu siêu âm
Lựa chọn đầu dò: đầu dò phẳng, đa tần, hiện nay dùng đầu dò tần số trên

10MHz.
Lựa chọn chế độ mặc định cho tuyến giáp trên máy siêu âm.
Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, kê gối dưới vai cao khoảng 10cm nhằm tạo
tư thế đầu dốc nhẹ, có không gian rộng nhất cho việc bộc lộ các cấu trúc vùng
cổ trên siêu âm.
Tiến hành siêu âm toàn bộ vùng cổ hai bên.

Hình 1.7: Tư thế bệnh nhân được tiến hành siêu âm tuyến giáp: Cắt ngang
(hình phải), cắt dọc (hình trái) [24]
Các mốc giải phẫu cần bộc lộ:
- Tuyến giáp: dễ dàng nhận thấy bởi cấu trúc tăng âm hơn so với các cơ vùng
cổ nằm vắt ngang qua khí quản.


16

- Thực quản: nằm phía sau cạnh trái khí quản, rõ ở lát cắt qua thùy trái.
- Khí quản.
- Động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong.
- Các cơ dưới móng, cơ ức đòn chũm, cơ dài cổ.
- Các nhóm hạch cổ.
- Các tuyến nước bọt: tuyến dưới hàm, tuyến mang tai.
Giải phẫu siêu âm tuyến giáp qua các mặt cắt:

Hình 1.8: Giải phẫu siêu âm trên mặt cắt ngang qua eo tuyến giáp [25]
1: eo tuyến.
5: thực quản
8: cơ ức đòn chũm

2, 3: thùy phải và thùy 4: khí quản.

trái
6: động mạch cảnh trong. 7: cơ dưới móng
9: cơ dài cổ.

Hình 1.9: Giải phẫu siêu âm qua mặt cắt dọc thùy trái tuyến giáp: nhu mô
tuyến tăng âm, giới hạn rõ với các cấu trúc phần mềm lân cận (1), phía dưới
là thực quản (mũi tên) [25]


17

Hình 1.10: Cắt ngang qua thùy trái [25]
1: eo tuyến giáp.

2: khí quản

4: các cơ dưới móng

3: thùy trái tuyến giáp

5: động mạch cảnh gốc 6: tĩnh mạch cảnh trong

7: cơ ức đòn chũm

8: thực quản

9: cơ dài cổ

Hình 1.11: Cắt ngang qua thùy phải [25]
1: thùy phải tuyến giáp.

2: khí quản

3: các cơ dưới móng

4: cơ ức đòn chũm.

5: động mạch cảnh gốc

6: cơ dài cổ.

Siêu âm Doppler tuyến giáp: sử dụng chế độ doppler năng lượng (Power
Doppler - PD) có độ nhạy cao hơn doppler màu, được ứng dụng trong đánh
giá tính chất mạch máu của nhân tuyến giáp.
1.2.5.2. Đặc điểm hình ảnh của các tổn thương khu trú tuyến giáp trên siêu âm.
Thuật ngữ “tổn thương khu trú” hay nhân tuyến giáp được dùng để phân
biệt với các tổn thương tuyến giáp lan tỏa. Tổn thương tuyến giáp lan tỏa biểu


18

hiện với tính chất tăng âm hoặc giảm âm, hoặc biểu hiện bởi các nang nhỏ,
tính chất lan tỏa một thùy hay toàn bộ mô tuyến giáp, không tạo nhân khu trú,
gặp trong bệnh lý viêm hay tự miễn. Các bệnh lý lan tỏa tuyến giáp thường
gặp là Basedow (Grave’s disease), viêm giáp Hashimoto, viêm giáp De
Quervain’s…[26, 27].

Hình 1.12: Phân biệt bệnh lý tuyến giáp lan tỏa trên siêu âm: viêm giáp
Hashimoto (ảnh trái) và viêm giáp De Quervain’s (ảnh phải) [26].
Đặc điểm hình ảnh nhân tuyến giáp trên siêu âm:

Nhân dạng nang:
Nhân dạng nang đơn thuần: thể hiện trên siêu âm bởi cấu trúc trống âm,
thành mỏng, không có sùi tổ chức, kích thước nang đơn thuần trên 2cm hiếm
gặp và là những tổn thương lành tính. Thường gặp hơn là những nang có kích
thước dưới 2cm, có thể có âm tổ chức rải rác bên trong, thành nang có các
chấm tăng âm kèm theo vệt “đuôi sao chổi” phía sau hình thành từ nhiễu ảnh
khi chùm sóng siêu âm gặp các hạt protein dạng keo ở thành nang [26]. Một
đặc tính nhân dạng nang khác là các nang keo (colloid nodule), biểu hiện hình
ảnh là nhân dịch đặc, có tăng âm thành sau, tính chất dịch bên trong thường
đồng âm với mô tuyến giáp, đồng nhất, ranh giới rõ, không tăng sinh mạch
trên siêu âm Doppler [27].


19

Hình 1.13: Nhân dạng nang lành tính: a, b: nang đơn thuần. c: nang dịch đặc
có các chấm tăng âm kèm vệt đuôi sao chổi phía sau (mũi tên) [20]

Hình 1.14: Nhân keo (colloid nodule): nhân dịch đặc có hồi âm đồng nhất,
tăng âm phía sau, bờ rõ [12].
Nhân phức hợp là loại nhân tuyến giáp lành tính thường gặp, cấu trúc bởi
thành phần dịch và thành phần tổ chức, có thể thành phần dịch chiếm ưu thế
(trên 75% thể tích nhân) hoặc thành phần đặc chiếm ưu thế (phần dịch dưới
25% thể tích nhân). Có tới 87% nhân lành tính là các nhân hỗn hợp, và chỉ có
dưới 2% các nhân ác tính tuyến giáp thuộc nhóm này [28, 29]. Một loại nhân
phức hợp khác là nhân dạng bọt, cấu tạo bở các nang nhỏ chiếm trên 50% thể
tích nhân, nhóm này thuộc nhóm các nhân lành tính với độ đặc hiệu 99,7%,
giá trị dự báo âm tính 98,5% [30, 31].

20

Hình 1.15: Nhân tuyến giáp lành tính: nhân dạng nang bên trong có thành
phần tổ chức tạo vách (ảnh trái), nhân phức hợp dạng bọt (ảnh phải) [20].
Dấu hiệu “vệt đuôi sao chổi”: thường gặp trong đa nhân keo, trên siêu
âm thể hiện bởi các chấm tăng âm, không kèm theo bóng cản, có vệt nhiễu
ảnh giống “đuôi sao chổi” ở phía sau, đặc điểm này gặp trong các tổn thương
nhân lành tính [32].
Cấu trúc âm và độ hồi âm của nhân tuyến giáp: tổn thương nhân tuyến
giáp được so sánh với cấu trúc mô giáp lân cận và mô vùng cổ, bao gồm các
nhân giảm âm, nhân đồng âm và nhân tăng âm. Nhân giảm âm được phân
thành hai nhóm, giảm âm và giảm âm nhiều hay giảm âm rõ rệt. Nhân giảm
âm khi hồi âm của nhân giảm so với mô tuyến giáp, thường ngang bằng với
cấu trúc các cơ vùng cổ: cơ dưới móng, cơ ức đòn chũm. Nhân giảm âm rõ rệt
khi hồi âm của nhân giảm hơn so với cấu trúc cơ vùng cổ. Nhân tăng âm khi
hồi âm của nhân tăng hơn so với hồi âm tuyến giáp. Nhân đồng âm khi hồi âm
đồng âm với mô tuyến giáp. Các nhân đồng âm và tăng âm gợi ý một tổn
thương lành tính, ngược lại các nhân giảm âm và rất giảm âm thường gặp
trong các tổn thương ác tính [27, 33, 34].


21

Hình 1.16: Các mẫu hồi âm trên siêu âm đen trắng: a: nhân đồng âm, b: nhân
tăng âm, c: nhân giảm âm, d: nhân giảm âm nhiều (hay giảm âm rõ rệt) [33]
Dấu hiệu đường bờ: nhân tuyến giáp lành tính biểu hiện trên siêu âm
với hình ảnh bờ đều, ranh giới rõ với mô giáp lành xung quanh, có sự biến đổi
một cách đột ngột giữa vùng mô tuyến lành và nhân. Ngược lại, một nhân ác
tính thường có bờ không đều, ranh giới không rõ, biểu hiện trên siêu âm với
hình ảnh đường bờ đa cung, góc cạnh, thùy múi hay tua gai, ranh giới không

rõ với mô tuyến lành xung quanh, sự chuyển tiếp vùng tổn thương và mô
tuyến lành không rõ ràng [27, 33, 34].


22

Hình 1.17: Nhân lành tính (a) với đường bờ rõ nét, ranh giới rõ với mô tuyến
lành (mũi tên). Nhân ác tính (b) với đường bờ không đều, không rõ ranh giới
với mô tuyến lành [20]
Đặc điểm về hình dạng: nhân lành tính có tính chất phát triển song song
với mặt da, có chiều rộng (wide) lớn hơn chiều cao (taller), ngược lại nhân ác
tính thường có chiều cao lớn hơn chiều rộng. Dấu hiệu chiều cao lớn hơn
chiều rộng gặp trong nhân ác tính nhưng rất hiếm gặp trong nhân lành tính,
dấu hiệu chiều rộng lớn hơn chiều cao thường gặp trong nhân lành tính tuy
nhiên cũng gặp trong các nhân lành tính [27, 33, 34].

Hình 1.18: Nhân lành tính (a) có tỷ lệ chiều cao/dài <1; nhân ác tính (b) có
tỷ lệ chiều cao/dài >1 [20]
Dấu hiệu viền “Hallo”: Viền “Hallo” trên siêu âm là viền giảm âm
mỏng dưới 1mm, bao quanh nhân tuyến giáp. Viền hallo này được tạo nên do
sự phát triển chậm của một nhân lành tính, đè đẩy mô tuyến làn và các cấu
trúc mạch máu, trên siêu âm Doppler có thể thấy cấu trúc mạch máu bao
quanh nhân tương ứng với viền Hallo. Khi có dấu hiệu Hallo thì gợi ý một tổn
thương lành tính, trái lại khi không có viền Hallo hoặc viền Hallo dày thì có
thể gợi ý tới một tổn thương ác tính [27, 33, 34].


23

Hình 1.19: Nhân lành tính (a,b) có viền hallo trên siêu âm đen trắng và siêu

âm doppler năng lượng. Nhân ác tính (c,d) có viền hallo dày, trên siêu âm
doppler năng lượng không thấy cấu trúc mạch máu [33]
Dấu hiệu vôi hóa: dấu hiệu vôi hóa được biết đến trong các báo cáo về
ung thư tuyến vú. Trong các tổn thương nhân tuyến giáp, dấu hiệu này cũng
rất có giá trị. Vôi hóa được chia làm hai loại, vi vôi hóa và vôi hóa lớn. Vi vôi
hóa trên siêu âm là các chấm tăng âm không kèm theo bóng cản, không có
ảnh giả dạng “đuôi sao chổi”, đường kính dưới 1mm. Những vôi hóa có
đường kính trên 1mm được coi là vôi hóa lớn. Vi vôi hóa gặp trong các tổn
thương ác tính trong khi các tổn thương lành tính thường không có vôi hóa
hoặc có vôi hóa lớn [27, 33].

Hình 1.20: Ảnh siêu âm nhân tuyến giáp ác tính với các đặc điểm giảm âm rõ
rệt, chiều cao > chiều rộng, ranh giới không rõ, vi vôi hóa (mũi tên) [33].


24

Dấu hiệu tăng sinh mạch máu: mức độ tăng sinh mạch máu của nhân
tuyến giáp trên siêu âm Doppler được chia làm ba mức độ: Độ I: không có
tín hiệu mạch máu trong nhân. Độ II: Tín hiệu mạch máu chủ yếu ở viền
của nhân. Độ III: tín hiệu mạch máu chủ yếu ở trung tâm nhân. Độ I và II
thường gặp trong các nhân lành tính, trong khi độ III thường gặp trong các
nhân ác tính [35, 36].

Hình 1.21: Các type mạch máu trên siêu âm Doppler
a: Độ II, b: độ III, c: độ I [33]
Hạch di căn trong ung thư tuyến giáp: vùng cổ có khoảng trên 300
hạch bạch huyết. Di căn hạch vùng cổ hay gặp ở các ung thư đầu mặt cổ hoặc
ung thư phổi, ung thư vú. Siêu âm đầu dò tần số cao, có vai trò quan trọng
trong phát hiện, phân biệt hạch viêm phản ứng hay hạch di căn.

Cấu trúc của một hạch bạch huyết bao gồm vỏ xơ và mô bạch huyết bên
trong vỏ xơ. Mô bạch huyết bên trong vỏ xơ cấu tạo bởi vùng vỏ, vùng cận vỏ
và vùng tủy. Vùng vỏ có các nang bạch huyết dưới vỏ, nơi tiếp nhận các mạch
bạch huyết đến. Vùng cận vỏ có những tiểu tĩnh mạch hậu mao mao mạch,
sản sinh các lympho B và T vào máu tuần hoàn. Vùng tủy có các dây tủy là
nơi biệt hóa các lympho B thành tương bào. Nằm giữa các nang bạch huyết và
các dây tủy là các xoang bạch huyết, tập trung dần hình thành nên mạch bạch
huyết đi. Vùng rốn hạch có cấu trúc động mạch và tĩnh mạch đi vào hạch.
Bạch huyết đến đổ vào các xoang dưới vỏ, tới xoang quanh nang, xoang tủy
và tập trung thành mạch bạch huyết đi ở rốn hạch [27].
Phân biệt hạch bạch huyết lành tính và ác tính trên siêu âm dựa vào các
yếu tố cơ bản: kích thước, hình dạng, cấu trúc xoang hạch, hoại tử, vôi hóa.
Hạch lành tính không hằng định về kích thước, hình elip với tỷ lệ chiều dài /


25

chiều ngắn >2, cấu trúc xoang hạch rõ và vỏ hạch cân đối, xoang hạch là cấu
trúc tăng âm nằm ở vùng rốn hạch đi vào trung tâm, trên siêu âm Doppler
thấy các cấu trúc mạch máu đi vào xoang từ rốn hạch. Các hạch ác tính
biểu hiện trên hình ảnh siêu âm với đặc điểm hình tròn, tỷ lệ chiều dài/ngắn
thường nhỏ hơn 2, mất cấu trúc xoang hạch bình thường, thâm nhiễm các u
nhỏ trong hạch, có thể hoại tử nang, hoại tử đông, vi vôi hóa. Đố với ung
thư tuyến giáp, hạch di căn thường gặp ở nhóm III và nhóm IV sau đến là
nhóm VI, các nhóm khác ít gặp. Hạch di căn trong ung thư tuyến giáp
thường phá vỡ cấu trúc xoang, thành phần bên trong có thể hoại tử đông, hoại
tử nang và vi vôi hóa [37].
1: nhóm dưới hàm, dưới cằm.
2: nhóm cảnh cao.
3: nhóm cảnh giữa.

4: nhóm cảnh thấp.
5: nhóm hạch gai.
6: nhóm hạch quanh khí quản.
7: hạch hạ đòn, trung thất trên.

Hình 1.22: Sơ đồ các nhóm hạch cổ cần khảo sát trên siêu âm [38]
1: mạch bạch huyết đến.
2: xoang quanh nang.
3: vỏ hạch.
4: xoang dưới vỏ.
5: nang bạch huyế.
6,7: dây tủy.
8: động mạch và tĩnh mạch vùng rốn hạch.
9: tủy hạch.
10: mạch bạch huyết đi.

Hình 1.23: Sơ đồ giải phẫu hạch cổ [37]