Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán u trung thất trước

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U trung thất là bệnh lý thường gặp ở lồng ngực chỉ sau u phổi. Đó có
thể là các u nguyên phát hoặc thứ phát, lành tính hoặc ác tính và có thể biểu
hiện triệu chứng lâm sàng hay phát hiện tình cờ qua thăm khám tùy theo vị trí,
thời gian tiến triển của khối u [1],[2].
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa vị trí của u trung thất và
cấu trúc u với bản chất mô học của khối u, ví dụu thần kinh thường gặp ở
trung thất sau, u tuyến ức thường ở tầng trên trung thất trước. Trong số này có
đến 60% là các khối u ở trung thất trước bao gồm các khối u hay gặp là u
tuyến ức, các u có nguồn gốc từ tế bàn mầm, u lympho và u tuyến giáp [3].
Để chẩn đoán xác định u trung thất, bên cạnh việc thăm khám lâm
sàng, cần dựa vào thăm dò hình ảnh như chụp X quang ngực, chụp CLVT
ngực ... Để xác định bản chất khối u trung thất thường cần dựa vào sinh thiết
khối u bằng chọc hút xuyên thành khí phế quản hoặc sinh thiết khối u trung
thất xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính hoặc chiếu X
quang tim phổi [4]. Chẩn đoán hình ảnh ngày nay, ngoài phương pháp cổ điển
là X quang ngực thường quy thì với các phương tiện hiện đại khác như cắt lớp
vi tính, cộng hưởng từ ngày càng đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn
đoán cũng như lập kế hoạch điều trị u trung thất. Đặc biệt với sự cải tiến
không ngừng về kỹ thuật, chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò, không chỉ giúp
đánh giá vị trí u, bản chất khối u (dịch, vôi hóa, tổ chức, chảy máu ...) để định
hướng tới thể mô bệnh học mà còn đánh giá một cách chính xác mối liên quan
của u với các cấu trúc trong trung thất và quan trọng hơn là đánh giá tính chất
xâm lấn, lan tràn của khối u bằng hình ảnh tái tạo trên các mặt phẳng khác
nhau[5]. Ngoài ra với các lớp tái tạo cực mỏng kết hợp tiêm thuốc cản quang,
CLVT đa dãy đầu dò còn giúp phát hiện những tổn thương nhỏ như nốt thứ


2

phát nhu mô phổi, xương hay tổn thương thâm nhiễm vào các mạch máu lớn
[6].
Vì những lợi ích trên, kỹ thuật chụp CLVT ngực trên các máy đa dãy
đầu dò nói chung và máy CLVT 64 dãy nói riêng đang ngày càng phổ biến
trong chẩn đoán u trung thất nói chung và u trung thất trước nói riêng.
Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá
trị của cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán u trung thất trước” với 2
mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy của một số u
trung thất trước thường gặp.

2.

Đánh giá giá trị của CLVT 64 dãy trong chẩn
đoán u trung thất trước.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu trung thất
1.1.1. Phân chia trung thất
Trung thất là khoang giải phẫu nằm giữa hai lá phổi, được giới hạn phía
trước bởi mặt sau xương ức, phía sau bởi mặt trước cột sống và đầu sau
xương sườn, hai bên là màng phổi trung thất, giới hạn trên là lỗ cổ ngực của
lồng ngực, giới hạn dưới là phần giữa cơ hoành [7],[8],[9],[10].

Có nhiều quan điểm về cách phân chia trung thất trên thế giới, nhưng
có hai quan điểm được sử dụng nhiều nhất là phân chia theo giải phẫu và theo
phẫu thuật.

Hình 1.1: Phân chia trung thất theo giải phẫu[10]
•

Phân chia trung thất theo giải phẫu:được chia thành 4 khoang (hình
1.1) [10]:

-

Trung thất trên: thuộc phần trên mặt phẳng đi ngang qua khe gian đốt
sống ngực T4-T5 ở phía sau và góc giữa cán – thân xương ức ở phía
trước.

-

Trung thất trước: là khoang nằm dưới mặt phẳng kể trên, giữa phía
trước màng ngoài tim và mặt sau xương ức.


4

-

Trung thất giữa: là khoang chứa màng ngoài tim và tim.

-

Trung thất sau: là khoang nằm dưới mặt phẳng kể trên, sau màng
ngoài tim và trước thân các đốt sống ngực.

Hình 1.2: Phân chia trung thất theo phẫu thuật[10]
•

Phân chia trung thất theo phẫu thuật: được đề xuất bởi tác Thomas.
W. Shields (Mỹ) năm 1972 gồm 3 khoang theo mặt phẳng trước-sau,
đây cũng là cách phân chia phổ biến nhất trong chẩn đoán hình ảnh
hiện nay (hình 1.2) [10].

-

Trung thất trước: giới hạn phía trước bởi xương ức và phía sau bởi các
mạch máu lớn và màng ngoài tim.

-

Trung thất giữa (khoang tạng): là khoang chứa các thành phần chính
trong lồng ngực, giới hạn giữa trung thất trước và sau.

-

Trung thất sau: được giới hạn phía trước bởi thành sau khí phế quản
và mặt sau của màng ngoài tim, giới hạn phía sau bởi thân các đốt
sống ngực.

-

Ngoài tính theo mặt phẳng trên-dưới, trung thất được chia thành 3

tầng trên, giữa, dưới bờ 2 mặt phẳng ngang: mặt tiếp giáp với quai
động mạch chủ và mặt đi qua chỗ phân đôi của khí quản.


5

1.1.2 Giải phẫu hình ảnh trung thất trên CLVT
Trung thất bao gồm nhiều cấu trúc: tim, động mạch chủ ngực và các
nhánh, tĩnh mạch chủ và các tĩnh mạch lớn, tĩnh mạch đơn, ống ngực, khí
quản, thực quản, hạch, tuyến ức, thần kinh liên sườn, thần kinh giao cảm...
Tùy theo mức độ cản tia X, hình dạng giải phẫu và hướng chạy so với mặt
phẳng ngang của mỗi lát cắt, các cấu trúc của trung thất sẽ có hình ảnh khác
nhau[11],[12],[13]. Các thành phần chính được phân tích trên phim CLVT
lồng ngực bao gồm:
Mạch máu: có dạng tròn, bầu dục hay dạng đường tùy theo hướng
chạy so với mặt phẳng ngang của đường cắt. Động mạch chủ ngực, tĩnh mạch
chủ trên, động mạch phổi là các cấu trúc quan trọng để xác định các mạch
máu khác (hình 1.3).
1.
2.
3.
4.
5.

Nhĩ phải
Động mạch chủ lên
Thân động mạch phổi
Nhĩ trái
Động mạch chủ xuống

Hình 1.3: CLVT mạch máu lớn trong trung thất [13]
Động mạch chủ ngực: đoạn lên xuất phát từ thất trái, đi lên trên ra
trước và sang phải tạo thành đoạn quai rồi sang trái và xuống dưới tạo thành
đoạn xuống của động mạch chủ ngực. Quai động mạch chủ cho các nhánh lớn
là thân động mạch cánh tay đầu (chia thành động mạch cảnh chung và động
mạch dưới đòn phải), động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái.
Thân động mạch phổi: xuất phát từ thất phải, chạy hướng lên trên,
chia thành động mạch phổi phải và trái và sau đố phân thành các nhánh cho
thùy phổi.


6

Các tĩnh mạch chạy song song với các động mạch trên. Tĩnh mạch
cảnh chung và tĩnh mạch dưới đòn hợp lại thành tĩnh mạch cánh tay đầu hai
bên và tạo thành tĩnh mạch chủ trên ở ngang mức phía sau sụn sườn thứ nhất
bên phải.
Khí quản: là cấu trúc hình ống chứa khí, bắt đầu từ dưới sụn nhẫn đến
cựa khí quản. Trên hình CT cắt ngang, hình ảnh khí quản thay đổi, có thể tròn,
bầu dục, hình móng ngựa (Hình 1.4 và 1.5).

Hình 1.4: Khí quản (4) và các phế quản (1,2)[13]

Hình 1.5: Khí quản (1) và thực quản (9) bình thường[13]


7

Thực quản:nằm ngay phía trước cột sống, phía sau khí quản, phía trên
đường giữa, sau đó chạy lệch sang bên trái, phía trước động mạch chủ ngực

đoạn xuống. Hình dạng thực quản thay đổi tùy theo có chứa khí hay không.
Trên CLVT, thực quản có hình tròn hay dẹt, bờ trong không đều, nằm phía sau
khí quản (Hình 1.5).
Hạch trung thất: các hạch trung thất có tỷ trọng mô mềm trên CLVT,
có hình tròn hay bầu dục, được xem là bất thường khi đường kính ngang trên
1cm.Trên CLVT dễ nhầm hình ảnh hạch và mạch máu, cần lưu ý sự thay đồi
hình dáng trên các lát cắt liên tục hoặc tiêm thuốc cản quang để phân biệt.
Tuyến ức: là thành phần quan trọng trong trung thất trước, nằm phía
trước các mạch máu lớn, từ gốc động mạch chủ ngực lên phía trên, thường có
hai thùy, hình đầu mũi tên, có thể dính hoặc tách ra. Về kích thước, độ dày
của thùy tuyến là quan trọng nhất, được đo vuông góc với trục dọc của tuyến,
thường dưới 1,8cm với người dưới 20 tuổi và dưới 1,3cm với người lớn.

A

B

C

Hình 1.6 Tuyến ức bình thường qua các giai đoạn3 tháng (A),
10 tuổi (B) và 17 tuổi (C)[14]
Tỷ trọng của tuyến ức khoảng 30-40HU và sau tiêm tăng khoảng 2030HU, đậm độ tuyến ức của người lớn giảm hơn so với trẻ em do thoái hóa
mỡ. Sau 25 tuổi, tuyến ức chỉ còn thấy dưới dạng các đám hoặc dải đậm độ


8

mô mềm trên nền mô mỡ giảm đậm độ. Sau 50-60 tuổi, tuyến ức được thay
thế hoàn toàn bằng mô mỡ, đôi lúc còn ít mô tuyến dưới dạng các dải xơ hay
các dải đậm độ mô mềm (hình 1.6) [12],[14].

Cấu trúc mỡ trung thất: Mỡ có đậm độ thấp trên CLVT, rất quan
trọng trong phân tích phim. Mỡ làm tăng tương phản các cấu trúc trung thất.
Ngoài ra do mỡ bao quanh và làm ranh giới các cấu trúc trung thất do đó sự
thay đổi cấu trúc mỡ cho phép đánh giá tình trạng thâm nhiễm, xâm lấn mạch
máu...
Các cấu trúc ở trung thất sau (khoang cạnh cột sống): chuỗi hạch
giao cảm, bó mạch thần kinh gian sườn, các hạch bạch huyết cạnh thực quản,
hạch bạch huyết cạnh bó mạch liên sườn.
1.2. Tỷ lệ và phân bố u trung thất
•

Tần suất một số u trung thất thường gặp ở người lớn và trẻ em [15].
Bảng 1.1 Tỷ lệ u trung thất thường gặp ở người lớn và trẻ em

Các loại u trungthất

Ngườilớ
n(%)

U tuyến ức(Thymoma)

19

Trẻem
(%)
—

Các loại nang trungthất

21

18

Nang phế quản (Bronchogenic)
Nang màng tim (Pericardial)
Nang xuất phát từ tấm ruột trong thời kỳ bào
Các loại nangkhác
Các loại khối u thần kinh (Neurogenic tumors)

7
7
3
4
21

8
<1
8
2
40

U lymphô(Lymphoma)

13

18

Các loại u tế bào mầm (Germ cell tumors)
Các loại u nội tiết (tuyến giáp, cận giáp)
carcinoid)

Các loại khối u trung mô (Mesenchymal tumors)

11

11

6

—

7

9

—

—

3

4

Ung thư biểu mô nguyên phát
Các thương tổn ác tính khác


9

Theo một số tác giả thì u tuyến ức và u thần kinh có sự khác biệt lớn
giữa người lớn và trẻ em. Hầu như chỉ gặp u tuyến ức ở người lớn, bởi vì sự

tồn tại của tuyến ức ở trẻ em là bình thường và kích thước nhỏ dần theo thời
gian. Trẻ em nếu có tổn thương ở tuyến ức thì hầu hết là sự quá phát lành
tính [16]. Ngược lại tỷ lệ u thần kinh gặp nhiều hơn ở trẻ em (40%) so với
người lớn (21%). Các u thần kinh ở trẻ em hay gặp u lành tính [17]. U
lympho và nang trung thất có tỷ lệ ngang nhau giữa trẻ em và ngoài lớn
Hầu hết các loại nang trong trung thất có nguồn gốc bẩm sinh, các
nang chiếm khoảng 10% các u trung thất tiên phát. Nang thực quản, nang
phế quản và nang thần kinh là do sự bất thường phát triển của tấm ruột trong
thời kỳ bào thai (nên còn được gọi là các nang có nguồn gốc từ tấm ruột
trước). Nang màng tim có nguồn gốc từ trung biểu mô. Nang tuyến ức có
nguồn gốc bẩm sinh hoặc mắc phải[18],[19],[20],[21].
•

Phân bố một số u thường gặp theo các khoang trung thất

Hình 1.7: Vị trí thường gặp của một số u trung thất [18]


10

Bng 1.2: V trớ thng gp ca u trung tht [18]
Tầng

Trung thất trớc

Trung thất

Trung thất sau

giữa

Tầng trên

U tuyến giáp

U hạch

U tuyến ức

U tuyến giáp

Kén phế quản

U khí quản

U xơ thần kinh

U cận giáp
U lympho
Kén phế quản
Tầng giữa

U hạch

Phình động

U khí quản

mạch chủ xuống

Phình quai
động mạch chủ

Tầng dới

Kén màng phổi Kén màng

Kén dạ dầy ruột

- màng ngoài

Thoát vị

ngoài tim

tim

Bochdalek

Túi thừa màng
ngoài tim u tim
Cả 3 tầng

U tuyến ức

Kén ruột

U thần kinh

U quái, u tế bào Kén phế quản

Hạch to

phôi

U thần kinh

Kén phế quản

Kén nang da

U thực quản

U mạch máu

U mỡ

Thoát vị

U tuyến ức lạc chỗ

U lympho

Morgagni

Thoát vị màng


11

n·o
Tói thõa thùc
qu¶n
Trong các u trung thất thì có khoảng 60% nằm ở trung thất trước, 25%
ở trung thất sau và khoảng 15% ở trung thất giữa. Tần suất các loại u trung
thất thường gặp trên lâm sàng có tính chất tương đối giữa các tác giả (như
bảng 1.1).
Các u tuyến ức hay gặp ở trung thất trước trên. U tế bào mầm hay gặp ở
tầng giữa. Các loại kén hay nang màng tim thường ở tầng dưới (góc tâm
hoành) trong khi nang thực quản thường ở trung thất sau.
1.3. Đặc điểm lâm sàng của u trung thất
U ác tính thường biểu hiện hội chứng trung thất trên lâm sàng, biểu
hiện sự chèn ép của khối u vào các cấu trúc của trung thất[22]. Các khối u
lành tính thường không gây ra triệu chứng lâm sàng. Các triệu chứng lâm
sàng thường biểu hiện bằng các hội chứng khi chép ép tĩnh mạch chủ trên,
chèn ép vào đường hô hấp, chèn ép thần kinh hoặc các cơ quan khác của
trung thất [20],[22],[23],[24].
1.3.1. Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên
Chèn ép tĩnh mạch chủ trên là biểu hiện thường gặp của các u ác tính ở
vùng trung thất. Mới đầu chỉ biểu hiện phù mi mắt và mặt vào buổi sàng sau
khi ngủ dậy, có thể kèm theo ù tai, chóng mặt. Về sau phù rõ ở cổ, phù kiểu
áo choàng màu tím tái, phù cả tay và cẳng tay. Các tĩnh mạch nông ở trước
ngực giãn do phát triển tuần hoàn bàng hệ, tĩnh mạch cổ nổi rõ và giãn. Hố
thượng đòn bị đầy do phù [1],[23].


12

Hội chứng tĩnh mạch chủ trên do u trung thất trên nguyên nhân thường
là u ác tính như ung thư phế quản, u lympho ác tính, u tuyến ức, u tế bào mầm

ác tính, ít khi là các tổn thương dạng nang đơn thuần [25].
Hội chứng tính mạch chủ trên xuất hiện mà không thấy có u trung thất
thì có thể do viêm tĩnh mạch chủ trên, nhất là do viêm xơ trung thất mạn tính
(lao) [20],[25].
1.3.2. Triệu chứng chèn ép đường hô hấp
Khó thở khi thở vào, tiếng thở rít hoặc cò cử, khó thở gặp trong khoảng
21% các bệnh nhân có u trung thất chèn ép vào đường thở.
Ho khan (30%) có khi tiếng ho khàn hoặc giống tiếng chó sủa; chèn ép
khí phế quản do u ác tính, ít khi do u lành tính [24].
1.3.3. Liệt dây thần kinh quặt ngược trái
Là dấu hiệu gợi ý đến u trung thất giữa, bệnh nhân khó phát âm, khàn
tiếng hoặc tiếng nói giọng đôi.
Khám thanh quản thấy dây thanh âm trái bị liệt [23].
1.3.4. Liệt thần kinh hoành
Trên phim x quang phổi thấy bên vòm hoành liệt nâng cao. Xác định
bằng chiếu x quang thấy cử động của vòm hoành đảo nghịch nghĩa là khi thở
vào bên liệt nâng cao. Có thể xác định liệt dây thần kinh hoành bằng chụp 2
phim chuẩn khi thở vào và khi thở ra. Bệnh nhân có thể khó thở nếu trước đó
đã bị suy hô hấp, kiệt thần kinh hoành thường do u hoặc do ung thư phế quản
di căn vào trung thất [24].
1.3.5. Các dấu hiệu khác của bệnh lý trung thất
−

Nuốt khó: gặp trong u trung thất sau hoặc ung thư thực quản, trường hợp
này phải thực quản có uống barite hoặc soi thực quản.

−

Đau sau xương ức do chèn ép trung thất.

13

−

Dấu hiệu chèn ép thần kinh giao cảm thường gặp ở u trung thất sau, chèn
ép thần kinh giao cảm trên thì gây nên hội chứng Claude - Bernard Horner (sụp mi, hẹp khe mắt, co đồng tử, bừng nóng 1/2 mặt), u trung thất
sau còn gây nên chèn ép tuỷ sống.

−

U có thể chèn ép tim dây giao cảm gây loạn nhịp, chèn ép động mạch phổi
tạo nên tiếng thổi tâm thu, hoặc chèn ép ống ngực gây tràn dưỡng chấp màng
phổi [23],[24].

1.4. Chẩn đoán hình ảnh một số u trung thất trước thường gặp
X quang qui ước thường là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên
được thực hiện cho bệnh nhân khi có các triệu chứng lâm sàng nghi ngờ UTT
nhưng thực tế lâm sàng có nhiều trường hợp UTT được phát hiện tình cờ trên
phim x quang qua khám sức khỏe định kỳ hoặc bệnh nhân đi khám vì nguyên
nhân khác. Mặc dù vậy, vai trò của x quang lồng ngực vẫn rất cần thiết trong
thăm khám ban đầu (có tính chất khu trú thương tổn, xác định đặc điểm
thương tổn trong một số tình huống nhất định…) vì tính phổ cập và chi phí
thấp. Tuy nhiên, khi có bất cứ nghi ngờ nào trên phim x quang lồng ngực cần
làm rõ thương tổn thì nên tiến hành chụp CLVT, CHT hoặc các biện pháp
khác [26].
CLVT và CHT thường được áp dụng nhất hiện nay trong chẩn đoán và
xác định bước đầu tính chất của UTT. Hiện nay, CLVT (đặc biệt là CLVT đa
dãy) là biện pháp chẩn đoán hình ảnh chính để chẩn đoán và xác định mối liên
quan của UTT với các thành phần lân cận [26]. Bên cạnh đó, CHT là phương

pháp thường được lựa chọn khi có nghi ngờ UTT có bản chất là u thần kinh
bởi vì CHT không những cho biết hình thái, vị trí và đặc điểm bên trong TT
mà CHT còn mô tả rõ mối liên quan của TT với tủy sống. CHT còn khẳng
định bản chất của một số TT đặc xuất hiện trên CLVT (như nang phế quản)


14

hay các cấu trúc mạch máu (trong trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định
dùng thuốc cản quang) [27].
Ngoài ra còn có các biện pháp chẩn đoán hình ảnh khác như PET/ CT,
siêu âm, chụp thực quản có bơm thuốc cản quang, bơm khí trung thất…
được thực hiện trong những trường hợp cụ thể nhằm làm rõ những tổn
thương đặc biệt hỗ trợ cho CLVT và CHT [26],[28].
Ở trung thất trước có 4 loại u thường gặp là u tuyến ức, u tuyến giáp, u
tế bào mầm và u hạch [1],[2],[8].
1.4.1 U tuyến ức
*X quang ngực (hình 1.8): Phim thẳng cho hình ảnh là những khối
hình trứng, bờ đều, ranh giới rõ hoặc có nhiều múi (thùy) nằm ở phần trên của
bóng tim gần chỗ tiếp nối của bóng tim và các mạch máu lớn (trung thất
trước) với các kích cỡ khác nhau. Khối này có thể nằm ở giữa, có thể phát
triển sang cả hai bên của lồng ngực hoặc khu trú tại vị trí góc tâm-hoành, đôi
khi có kèm theo vôi hóa trong u. Với các phim chụp thế hệ cũ khoảng 20-55%
phim xquang ngực không phát hiện được u tuyến ức do bị che lấp bởi bóng
tim hoặc trung thất, nhưng với kỹ thuật chụp kilovon cao hiện nay thì điều
này hoàn toàn có thể. Ngoài ra chúng ta cũng có thể chụp phim nghiêng nhằm
giúp khẳng định các khối sau xương ức, đặc biệt là khi các khối này nhỏ bị
che lấp bởi tim và các mạch máu lớn [29],[30]. Lưu ý dấu hiệu u xâm lấn:
ranh giới bất thường với nhu mô phổi kế cận (gợi ý xâm lấn vào phổi), dấu
hiệu liệt cơ hoành (xâm lấn thần kinh hoành) và các nốt di căn bất thường

(nếu có) ở màng phổi [31].


15

Hình 1.8: Hình ảnh u tuyến ức bên trái trên x quang [32]
Ưu điểm của x quang: lượng tia thấp, giá thành rẻ và phổ cập ở nhiều
bệnh viện. Nhược điểm: Độ nhạy thấp với các khối u nhỏ, độ đặc hiệu thấp
trong chẩn đoán phân biệt u tuyến ức với các UTT trước khác (u lympho, di
căn, u tế bào mầm…) [32]
*CLVT(hình 1.9): U là một khối tỷ trọng tổ chức tại trung thất trước,
khoang phía trước các mạch máu lớn trong trung thất (nằm trong vùng vị trí
giải phẫu của tuyến ức). Khối có thể có tỷ trọng đồng nhất ngấm thuốc cản
quang mạnh hoặc là tổ chức không đồng nhất nếu có hoại tử, chảy máu, canxi
hóa ở trung tâm hoặc ngoại vi hay tồn tại nang dịch trong khối u [5],[32],[33].
Ngoài ra, trong giai đoạn muộn thấy hình ảnh xâm lấn của tổ chức u
tuyến ức với các bộ phận kế cận như tổ chức mỡ, cấu trúc mạch máu, phổi…
hoặc hình ảnh di căn vào màng phổi (làm dày màng phổi), tràn dịch màng
phổi [34],[35]. Điều này rất có giá trị góp phần giúp phân loại giai đoạn u
(bảng 3.2) từ đó tiên lượng và đề ra các biện pháp điều trị. Độ nhạy và độ đặc
hiệu của CLVT trong chẩn đoán u tuyến ức là 91% và 97% [32].


16

Hình 1.9: U tuyến ức trung thất trước phải trên CLVT [32]
Trong một số trường hợp cụ thể:
-

Thymolipoma: là khối có tỷ trọng mô mỡ gần toàn bộ xen lẫn với

vùng mô mềm có tỷ trọng không đồng nhất đại diện cho tuyến ức.

-

U lympho của tuyến ức: thường có biểu hiện một hoặc nhiều khối có
tỷ trọng không đồng nhất với những vùng hoại tử trung tâm. Các khối
này thường chiếm cả hai bên ngực trong trung thất trước.

-

U thần kinh nội tiết của tuyến ức: hình ảnh điển hình thường là một
khối lớn, tỷ trọng không đồng nhất, có dấu hiệu xâm lấn tổ chức lân
cận.

-

Carcinoma tuyến ức: khối có tỷ trọng đồng nhất, có thể kèm theo hoại
tử và canxi hóa, bờ không rõ, thâm nhiễm màng phổi, màng tim và
trung thất [29],[32].

-

Nang tuyến ức: Nang tuyến ức thường có tỷ trọng từ 0 đến 20 HU,
nhưng bên cạnh đó còn có một số nang tuyến ức có tỷ trọng trên 20


17

HU (có thể nhầm lẫn với các u đặc trong trung thất). Có thể nang dạng
đơn thùy hoặc đa thùy [21],[29], [32].

Hình 1.10: Nang tuyếnức [32]
+ Các nang tuyến ức bẩm sinh: có tỷ trọng dịch đồng nhất, thành rất
mỏng nhưng đôi khi thành mỏng, có vách, đôi khi có dạng tổn thương
thuần nhất không ngấm thuốc cản quang.
+ Các nang tuyến ức mắc phải: thường có nhiều thùy với kích thước
khác nhau, thành dày, nang có tỷ trọng không đồng nhất, thường có
chảy máu trong nang kết hợp với canxi hóa. Đôi khi các biến chứng là
nguyên nhân gây triệu chứng trên lâm sàng.
1.4.2 U tế bào mầm trung thất (u quái)
* X quang (hình 1.11): Khối UTT trước thường có hình lồi ra bên cạnh
của trung thất, phân bố của chúng tương tự như khối u tuyến ức. Trung thất
giữa và trung thất sau đôi khi cũng có thể nhìn thấy hình ảnh của khối u[36].
U quái thành thục thường là một khối tròn, bờ đều hoặc có thể thấy các
thùy. Vôi hóa trong hoặc cạnh u chiếm khoảng 20% các trường hợp, có thể
gặp hình ảnh xương hoặc răng trong u nhưng hiếm hơn [37],[38].


18

Các khối u có nguồn gốc sinh dục có hình ảnh trên phim xquang lồng
ngực là một khối lớn, có thùy, khu trú ở trung thất trước lồi sang một hoặc cả
hai bên của trung thất [39].

Hình 1.11: U quái trung thất trước bên trái trên x quang [38]

Hình1.12:U quái trung thất trước trái trên CLVT
(mũi tên chỉ tổ chức canxi hóa trong u) [38]
* Cắt lớp vi tính (hình 1.12):
U quái trung thất thường xuất hiện ở khoang trước các mạch máu lớn

(tỷ lệ xuất hiện ở các vị trí khác là khoảng 20% bao gồm cả trung thất giữa và
trung thất sau). Biểu hiện trên phim CLVT là khối có thể có các thành phần:
nang dịch kết hợp với chất béo, mô mềm và vùng canxi hóa. U quái thành


19

thục (u nang bì) thường xuất hiện ở trung thất trước, đôi khi có thể gặp ở
trung thất sau hoặc tại nhu mô phổi, cấu trúc một hoặc nhiều thùy. Thông
thường một khối u nang có thành dày có vôi hóa kết hợp với vùng tỷ trọng
mỡ cho phép chẩn đoán u nang bì (vùng tỷ trọng mỡ trong u nang bì chiếm
khoảng 50% các trường hợp) [38],[39].
1.4.3 U tuyến giáp lạc chỗ trong trung thất
Một khối u trong trung thất trước – trên có thể nghĩ tới có nguồn gốc
từ tuyến giáp nếu có các biểu hiện sau trên phim chụp CLVT: Có sự liên tục
giữa vùng cổ của tuyến giáp với vùng thượng đòn (nơi tuyến giáp thòng
trung thất); khối có tỷ trọng lớn; đậm độ ngấm thuốc cản quang tăng rõ rệt
sau khi tiêm; ngấm thuốc cản quang kéo dài sau tiêm do khả năng giữ iot của
tế bào tuyến giáp [40].

Hình1.13: Hình ảnh u tuyến giáp lạc chỗ trung thất [40]
A: tuyến giáp bình thường bắt đầu phát triển thùy phải xuống TT
B: Khối u tuyến giáp lạc chỗ trong TT
Giá trị của chụp CLVT với u tuyến giáp lạc chỗ trong trung thất là
chẩn đoán về mặt hình thái học và mối liên quan của khối đó với các cấu trúc
xung quanh. CLVT đóng vai trò quan trọng trong đánh giá trước mổ các khối
u tuyến giáp lạc chỗ sau xương ức, định hướng trước đường tiếp cận khi can


20

thiệp phẫu thuật (thượng đòn, mở ngực hay kết hợp vùng thượng đòn –
ngực).
1.4.4 U lympho trung thất (hình 1.14)
Hình ảnh CLVT trên lâm sàng ở hầu hết các tác giả đều xem những
hạch có kích thước trên 1cm là hạch bất thường. Nhiều nghiên cứu cho thấy
ngưỡng giá trị để xác định hạch có kích thước 1cm là do di căn ung thư thay
đổi từ 18-94%. Độ đặc hiệu trong chẩn đoán hạch do di căn ung thư thay đổi
từ 43% tới 100%. Hạch trung thất kích thước > 2cm hầu như là hạch bất
thường và đa phần các trường hợp hạch > 2cm ở những bệnh nhân ung thư
phổi đều là hạch do di căn ung thư. Tuy nhiên, trong hàng loạt các bệnh nhân
ung thư phổi, vẫn tìm thấy khoảng 10% số trường hợp hạch > 2cm là hạch
lành tính. Do vậy, ngay cả khi hạch trung thất có kích thước khá lớn ở những
bệnh nhân ung thư phổi vẫn có thể là hạch lành tính [7],[11]. Trên chẩn đoán
hình ảnh, rất khó phân biệt được các u lympho Hodgkin và non Hodgkin [41].

Hình1.14:Khối u lympho lớn nguyên phát trong bệnh Hodgkin [41]


21

Di căn hạch trung thất: Hầu hết các trường hợp ung thư di căn trung
thất có hạch mà không có đặc điểm phân biệt rõ rang, hạch có dấu hiệu ngấm
thuốc cản quang hoặc đôi khi có kèm theo canxi hóa hạch [12]. Thường xuất
hiện hạch tại nhiều vị trí và phải tìm tổn thương ung thư nguyên phát.
1.4.5 Giá trị của các phương pháp chẩn đoán u trung thất
Giá trị của xquang qui ước: X quang lồng ngực vẫn rất được đặt ra
trong thăm khám ban đầu (có tính chất bước đầu khu trú TT, xác định đặc
điểm thương tổn trong một số tình huống nhất định…) vì tính phổ cập và chi
phí thấp. Từ các dấu hiệu hình ảnh trên phim x quang qui ước định hướng cho

chụp CLVT hoặc CHT nhằm làm rõ các đặc điểm, bản chất cũng như mối liên
quan với các tạng xung quanh giúp cho chỉ định phẫu thuật chính xác, góp
phần quan trọng cho thành công của phẫu thuật đặc biệt là phẫu thuật nội soi
lồng ngực [36].
Giá trị của CLVT: Chụp CLVT chẩn đoán UTT có độ nhạy và độ đặc
hiệu là 60% và 86%, phim CLVT cho phép đánh giá tốt những cấu trúc có
trục thẳng đứng như khí quản, thực quản... nhưng kỹ thuật lại có hạn chế
trong việc đánh giá những cấu trúc nằm ngang (chẳng hạn những tổn thương
ở cửa sổ chủ - phổi và những TT dưới ngã ba khí – phế quản) và khó khăn
trong việc đánh giá bờ của TT, đặc biệt trong phân biệt tổn thương có xâm lấn
mạch máu hay không ngay cả khi chụp có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch
hoặc phân biệt carcinoma tuyến ức với các loại u tuyến ức tuýp khác[42]. Tuy
nhiên, với chụp CLVT đa dãy các nhược điểm trên được khắc phục và thể
hiện đặc điểm, tính chất của TT thông qua phân tích tỷ trọng cũng như mối
liên quan của u. Hơn nữa, biện pháp này có thể xác định được TT nằm cạnh
hay đã xâm lấn vào các cấu trúc trung thất, giữa khối u trung thất xâm lấn vào
nhu mô phổi hay chỉ là xẹp phổi do khối u trung thất chèn ép phế quản [6].
Đánh giá xâm lấn có ý nghĩa nhiều trong phẫu thuật, để lựa chọn phương
pháp và cả những biện pháp điều trị bổ sung sau phẫu thuật [43].


22

Với u tuyến ức, chụp CLVT cho thấy hình ảnh xâm lấn của tổ chức u
với các bộ phận kế cận như tổ chức mỡ, cấu trúc mạch máu, phổi… hoặc
hình ảnh di căn vào màng phổi (làm dày màng phổi), tràn dịch màng phổi
khi u đã ở giai đoạn muộn. Điều này rất có giá trị góp phần giúp phân loại
giai đoạn u (theo Masaoka) từ đó tiên lượng và đề ra các biện pháp điều trị
[44],[45],[46].
Với u lympho trung thất, chụp CLVT có giá trị trong chẩn đoán hạch

to cạnh ngã ba khí-phế quản, cạnh động mạch ngực trong và vùng cửa sổ
phế-chủ mà không thể xác định được trên phim chụp x quang qui ước nhưng
khó phân biệt giữa hạch trung thất do di căn hay phì đại hạch trung thất lành
tính (cần phối hợp sinh thiết qua hướng dẫn của CLVT hay nội soi sinh thiết
phối hợp chẩn đoán xác định) [47].
Giá trị của cộng hưởng từ: bổ sung cho chụp cắt lớp vi tính, có 2
điểm lợi ích hơn chụp cắt lớp vi tính là không bị tác hại của tia x và có thể
nhìn thấy rõ các mạch máu lớn mà không cần phải dùng cản quang do đó sẽ
thấy rõ các mối liên quan của khối u. Hình ảnh cộng hưởng từ xác định được
u mỡ, u kén, u tổ chức đặc trưng vôi hoá nhỏ thì không nhìn thấy, nhưng để
đánh giá u xâm nhập vào tim thì hình ảnh cộng hưởng từ có giá trị hơn hẳn
chụp cắt lớp vi tính. Hình ảnh cộng hưởng từ phát hiện u sùi trong lòng khí
phế quản rất tốt [48].
1.5. Tình hình nghiên cứu về cắt lớp vi tính u trung thất trước trên thế giới
và Việt Nam.
Nghiên cứu của Ching Ching Ong (2012) về hình ảnh của các u trung
thất trước cho biết UTTT là nhóm u phổ biến gồm các u lành và ác tính.
Người bệnh có thể có hoặc không có triệu chứng tùy vào vị trí khối u và các
chất nội tiết khối u tiết ra. UTTT chiếm khoảng 56% UTT, bao gồm phổ biến
là các u có nguồn gốc từ tuyến ức và phôi thai chiếm tỷ lệ cao [49].


23

Kirti Bushan (2013) cho rằng u tuyến ức chiếm tỷ lệ cao và có thể lành
hoặc ác tính. Dấu hiệu ác tính của khối u là xâm lấn và di căn, ngoài ra có thể
có mật độ không đều với hoại tử trong u.
Các loại u tế bào mầm thường nằm ở trung thất trước, với chủ yếu là
các u quái trưởng thành (mature teratoma). Chẩn đoán hình ảnh cho thấy khối
u điển hình có bờ tròn hoặc thùy múi, với thành phần nang, mỡ và vôi hóa bên

trong. U tế bào mầm ác tính thường gặp ở người trẻ và có kích thước lớn, cấu
trúc không đồng nhất trên phim chụp [50].
Các nghiên cứu trong nước về UTT thường đi vào nhận xét, thống kê
các đặc điểm về lâm sàng, phân loại định khu và mô bệnh học, đặc điểm hình
ảnh và kết quả phẫu thuật.
Nguyễn Ngọc Thắng và cộng sự nghiên cứu năm 1991 [46] qua 45
trường hợp UTT tại viện quân y 103 thấy tỷ lệ UTT được phát hiện tình cờ
khi kiểm tra sức khỏe khá cao (26,6%).
Nguyễn Đình Kim (1995) qua 45 trường hợp UTT thấy 56% u nằm ở
trung thất trước, tỷ lệ u tuyến ức chiếm 26,6%, u thần kinh chiếm 20%. Tỷ lệ
UTT ác tính là 17,7%.
Lâm Diễm Phương (2012) các bệnh nhân u tuyến ức được phẫu thuật
tại khoa lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy thấy: U tuyến ức thường gặp nhất là
thymoma. Tỉ lệ ác tính chiếm 17,9%. Đa số các u nằm ở giữa và bên trái trung
thất trước, hình dạng tròn và bầu dục, bờ nhẵn, không đồng nhất, 19% có hoại
tử trong u, 14,3% đóng vôi trong u, đồng đậm độ và tăng quang cao hơn so
với cơ thành ngực, tràn dịch màng phổi chiếm 19%. Dấu hiệu xâm lấn hay
gặp là xóa đường mỡ trung thất. Một số dấu hiệu gợi ý chẩn đoán u lành tính:
kích thước u nhỏ, bờ nhẵn (85,5%), đậm độ đồng nhất (46,4%), bắt quang
đồng nhất (44,9%). Một số dấu hiệu gợi ý chẩn đoán u ác tính: kích thước u
lớn, bờ không đều (60%) hoặc phân múi (26,7%), đậm độ không đồng nhất
(86,7%), bắt quang không đồng nhất (86,7%), đóng vôi (33,3%), hoại tử trong


24

u (66,7%), tràn dịch màng phổi (53,3%), màng tim (6,7%), có các dấu hiệu
xâm lấn (xóa đường mỡ trung thất (80%), hạch trung thất (60%), di căn
(33,3%), xâm lấn mạch máu lớn (26,7%).
Võ Đắc Truyền (2007) nghiên cứu hình ảnh CLVT của các u quái

trưởng thành trung thất cho thấy hình ảnh là những khối choán chỗ có đậm độ
không đồng nhất với sự kết hợp khác nhau của đậm độ mô mềm, dịch, mỡ và
canxi. Đậm độ mô mềm được quan sát thấy trong 29 khối u (100%), đậm độ
dịch trong 25 khối u (86%), mỡ trong 24 khối u (82%) và canxi trong 14 khối
u (48%). Sự kết hợp thường xuyên nhất của các giá trị đậm độ là mô mềm,
dịch và mỡ, được ghi nhận trong 11 khối u (37,9%). Sự kết hợp của 4 đậm độ
mô mềm, dịch, mỡ và canxi được tìm thấy trong 10 khối u (34,5%) và sự kết
hợp của mô mềm và dịch được tìm thấy trong 3 khối u (10,34%).
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng u trung thất trước, được chụp
CLVT 64 dãy, được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1 năm 2014
đến tháng 9 năm 2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
-Bệnh nhân được lựa chọn trong nhóm nghiên cứu phải thỏa mãn đầy đủ
các điều kiện sau.
+ Có phim chụp CLVT 64 dãy trước mổ tại bệnh viện Việt Đức
hoặc các bệnh viện khác đáp ứng đủ tiêu chuẩn.
+ Được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức.
+ Có kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật.
+ Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên[15],[51].


25

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
-Bệnh

nhân u trung thất đã được điều trị tại cơ sở khác trước khi mổ (xạ trị

hoặc hóa chất).
-Bệnh

nhân được phẫu thuật, có kết quả giải phẫu bệnh nhưng không có

phim chụp CLVT 64 dãy do bệnh nhân chuyển viện sau phẫu thuật.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.2.1 Chọn bệnh nhân
Cỡ mẫu: áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất, lựa chọn tất
cả các trường hợp đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
* Đối với nhóm hồi cứu:
-

Hồ sơ lưu trữ có đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn

* Đối với nhóm tiến cứu
-

Máy chụp CLVT 64 dãy của hãng GE – Mỹ sản xuất.

-

Phần mềm xử lý ảnh Efilm.

-

Hồ sơ bệnh án, phim chụp CLVT.

2.2.3 Kỹ thuật chụp CLVT 64 dãy chẩn đoán u trung thất
* Chuẩn bị bệnh nhân
-

Bệnh nhân nhịn ăn uống ít nhất 6 giờ trước khi chụp.

-Khai

thác tiền sử dị ứng, tiền sử bệnh lý của bệnh nhân.

-Giải

thích nguy cơ dị ứng thuốc khi sử dụng thuốc cản quang đường tĩnh

mạch, giải thích để bệnh nhân tránh lo lắng và hợp tác trong quá trình
chụp.
-Bệnh

nhân nằm ngửa trên bàn chụp, đầu hướng về phía khung máy, hai tay

đưa lên đầu, bộc lộ vùng ngực.