nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính vòng xoắn 3 thì trong chẩn đoán một số ung thư gan thường gặp

154
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI





NGUYN PHC BO QUN





nghiên cứu đặc điểm hình ảnh v giá trị
của cắt lớp vi tính vòng xoắn 3 thì trong
chẩn đoán một số ung th gan thờng gặp





CHUYấN NGNH: X QUANG
M S: 62.72.05.01



LUN N TIN S Y HC

HNG DN KHOA HC:
PGS. TS. NGUYN DUY HU




H NI - 2010


130
LỜI CẢM ƠN

Để bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến những người đã giúp tôi hoàn thành
khóa học và luận án, tôi xin chân thành cám ơn đến:
- Ban giám hiệu trường Đại Học Y Hà Nội.
- Phòng Đào tạo sau Đại Học trường Đại Học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc Bệnh viện Trung Ương Huế.
- Ban Chủ nhiệm Bộ môn Chẩn đoán Hình Ảnh trường Đại Học Y Hà Nội.
- Ban Chủ nhiệ
m khoa cùng tòan thể cán bộ nhân viên của khoa Chẩn đoán
Hình Ảnh Bệnh viện Trung Ương Huế.
Và đặc biệt, tôi chân thành cám ơn sâu sắc đến thầy giáo PGS.TS, Nguyễn
Duy Huề, người đã tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học và thực
hiện luận án.
Với tất cả niềm yêu thương và kính trọng, con cám ơn Ba, mạ, anh chị em,
vợ và hai con, người thân trong gia đình và đồng nghiệp, bạn bè đã luôn là
nguồn động viên, cổ
vũ giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập.
Xin chân thành cám ơn các bệnh nhân, thân nhân của họ đã tạo điều kiện

và nhiệt tình hợp tác với tôi trong quá trình học và làm việc.
Xin chân thành cám ơn.

Huế, ngày 22 tháng 3 năm 2010



Nguyễn Phước Bảo Quân


131



Lời cam đoan


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu
của riêng tôi. Những số liệu, kết quả nêu trong luận án
là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
công trình nào khác. Tôi xin chịu hoàn toàn trách
nhiệm với lời cam đoan của mình.

Tác giả luận án



Nguyễn Phước Bảo Quân
i

132
MỤC LỤC

Lời cảm ơn
Lời cam đoan i
Mục lục ii
Chữ viết tắt v
Danh mục bảng vi
Danh mục biểu đồ vii
Danh mục hình viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1
: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. GIẢI PHẪU CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH GAN 4
1.1.1. Vị trí và đối chiếu 4
1.1.2. Hình thể ngoài và liên quan 5
1.1.3. Kích thước và trọng lượng 5
1.1.4. Cấu trúc của gan 5
1.1.5.Khảo sát các cấu trúc mạch máu, đường mật qua CLVT 6
1.1.6. Phân thuỳ gan trên CLVT 11
1.2.GIẢI PHẪU BỆNH CỦA CÁC UNG THƯ GAN THƯỜNG GẶP 13
1.2.1. Phân loại và định danh của u gan 13
1.2.2.Giải phẫu bệnh của một số ung thư gan thường gặp 14
1.2.3. Huyết động học của các loại ung thư gan 19
1.3. CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH UNG THƯ GAN 22
1.3.1. Siêu âm 22
1.3.2.Chụp cắt lớp vi tính 28
1.3.3.Chụp Cộng hưởng từ (CHT) 31

1.3.4.Chụp mạch máu (CMM) 34
ii


133
1.3.5.Các kỹ thuật ghi hình Y học hạt nhân (YHHN) 35
1.3.6. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về vấn đề chẩn đoán
ung thư gan bằng kỹ thuật chụp CLVT
37
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 39
2.1.3. Cỡ mẫu 39
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 41
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu 43
2.2.3. Thu thập số liệu 43
2.2.4. Thiết lập các biến số nghiên cứu 44
2.2.5. Phân tích số liệu và phương pháp tính toán 59
Chương 3; KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62
3.1. ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 62
3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA CÁC LOẠI U GAN QUA KỸ THUẬT
CLVTVX3T
64
3.2.1. Đặc điểm hình ảnh của các loại u gan 64
3.2.2. Đặc điểm biến đổi động học của các loại u gan và các cấu trúc
của nhu mô gan qua các thì ngấm thuốc cản quang
70
3.2.3. Một số biểu hiện khác gặp trong các loại u gan 75

3.3. GIÁ TRỊ CỦA KỸ THUẬT CLVTVX3T 78
3.3.1. Giá trị trong phát hiện thương tổn 78
3.3.2. Giá trị trong chẩn đoán, phân biệt các loại u 85
Chương 4: BÀN LUẬN 88
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA UTTBGNP, UTGTP VÀ
UTĐM NGOẠI VI QUA KỸ THUẬT CLVTVX3T
88
iii


134
4.1.1. Đặc điểm hình ảnh và biến đổi động học qua chụp CLVT 3 thì
ngấm thuốc của các thành phần trong nhu mô gan
88
4.1.2. Đặc điểm hình ảnh và biến đổi động học của UTTBGNP 91
4.1.3. Đặc điểm hình ảnh và biến đổi động học của UTGTP 107
4.1.4. Đặc điểm hình ảnh và biến đổi động học của UTĐM trong gan 113
4.2. GIÁ TRỊ CỦA CỦA KỸ THUẬT CLVTVX3T 115
4.2.1. Giá trị của kỹ thuật CLVTVX3T trong phát hiện thương tổn 115
4.2.2. Giá trị của kỹ thuật CLVTVX3T trong chẩn đoán phân biệt u 122
KẾT LUẬN 126
KIẾN NGHỊ 128
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH NHÂN



iv

135

KÝ HIỆU VIẾT TẮT



CLVT : cắt lớp vi tính .
CLVTVX : cắt lớp vi tính vòng xoắn.
ĐTT : đồng tỷ trọng
GTT : giảm tỷ trọng
tm : tĩnh mạch
Tđm : thì động mạch
Ttm : thì tĩnh mạch
Tm : thì muộn
tmc : tĩnh mạch cửa
tmg : tĩnh mạch gan
TTT : tăng tỷ trọng
UTGTP : ung thư gan thứ phát.
UTĐM trong gan : ung thư biểu mô đường mật trong gan.
UTTBGNP : ung thư biểu mô tế
bào gan nguyên phát.
YHHN : y học hạt nhân
CMM : chụp mạch máu
CHT : cộng hưởng từ

v


136
DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 : Phân bố tần suất các loại ung thư gan thứ phát 14
Bảng 2.1: bảng liệt kê các mẫu ngấm thuốc của u 46
Bảng 2.2:Cách tính đn, đđh, db(+) , db(-) , TSUN (+), TSUN (-) 59
Bảng 2.3: Cách tính các giá trị test chẩn đoán bằng lập bảng 2x2 60
Bảng 2.4: toán đồ Bayes, tài liệu [39] 61
Bảng 3.1 : Phân bố theo tuổi và giới bệnh nhân mắc ung thư gan nguyên phát 63
Bảng 3.2 : Phân bố theo tuổi và giới bệnh nhân mắc ung thư gan thứ phát 64
Bảng 3.4: Phân bố các mẫu hình ảnh của UTTBGNP 65
Bảng 3.5: Số lượng u và phân bố theo nhóm kích thước 66
Bảng 3.6: Phân bố các mẫu hình ảnh của UTGTP 67
Bảng 3.7: Số lượng u và phân bố theo nhóm kích thước 68
Bảng 3.8: Phân bố các mẫu hình ảnh của UTĐM trong gan 69
Bảng 3.9: Số lượng u và phân bố theo nhóm kích thước 70
Bảng 3.10: Biến đổi tỷ trọng ở nhóm bệnh nhân UTTBGNP 71
Bảng 3.11: Biến thiên theo thời gian tỷ trọng ở nhóm bệnh nhân UTGTP 72
Bảng 3.12: Biến thiên theo thời gian tỷ trọng ở nhóm bệnh nhân UTĐM
trong gan
73
Bảng 3.13: Các biểu hiện khác 76

Bảng 3.14: Số lượng UTTBGNP được phát hiện trong mỗi thì 79
Bảng 3.15: Số lượng UTTP nghèo mạch được phát hiện trong mỗi thì 81
Bảng 3.16: Số lượng UTGTP giàu mạch được phát hiện trong mỗi thì 82
Bảng 3.17: Số lượng UTĐM trong gan được phát hiện trong mỗi thì 84
Bảng 3.18 : Bảng phân bố các mẫu hình ảnh 85
Bảng 3.19 : Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương và âm 86
Bảng 3.20 : Tỷ suất ứng nghiệm của một số mẫu hình ảnh 87
vi


137
DANH MỤC BIỂU ĐỒ


Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ phân bố các mẫu hình ảnh trong nhóm UTTBGNP 65
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ phân bố các mẫu hình ảnh trong nhóm UTGTP 67
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ phân bố các mẫu hình ảnh trong nhóm UTĐM trong gan 69
Biểu đồ 3.4: Biến thiên theo thời gian tỷ trọng ở nhóm bệnh nhân
UTTBGNP
71
Biểu đồ 3.5: Biến thiên theo thời gian tỷ trọng ở nhóm bệnh nhân UTGTP 72
Biểu đồ 3.6: Biến thiên theo thời gian tỷ trọng ở nhóm bệnh nhân UTĐM
trong gan
73
Biểu đồ 3.7 : Số u được phát hiện trong mỗi thì 78
Biểu đồ 3.8: Số lượng UTTBGNP được phát hiện theo kích thước ở mỗi thì 79
Biểu đồ 3.9 : Số UTGTP nghèo mạch được phát hiện trong mỗi thì 80
Biểu đồ 3.10: Số lượng UTTP loại nghèo mạch được phát hiện theo kích
thước ở mỗi thì
81

Biểu đồ 3.11: Số lượng UTTP loại giàu mạch được phát hiện theo kích thước
ở mỗi thì
82
Biểu đồ 3.12 : Số UTĐM trong gan được phát hiện trong mỗi thì 83
Biểu đồ 3.13: Số lượng UTĐM trong gan theo kích thước được phát hiện ở
mỗi thì
84
Biểu đồ 4.1 : Sơ đồ biến thiên tăng quang của các cấu trúc giải phẫu trong
nhu mô gan [98]
90
Biểu đồ 4.2: Minh họa sự biến đổi thành phần mạch máu trong tiến trình
chuyển dạng
92
Biểu đồ 4.3: Đường cong biến thiên tỷ trọng của u giàu mạch và nhu mô gan. 117
Biểu đồ 4.4: Đường cong biến thiên tỷ trọng của u giàu mạch và nhu mô gan. 122
vii


138
DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Hình phối cảnh không gian dựng lại từ dự kiện CLVT phản ánh
trung thực hình dạng thực của gan trên cơ thể sống
4
Hình 1.2: Thân tĩnh mạch cửa cấu thành và nguyên ủy 6
Hình 1.3: Khảo sát tĩnh mạch cửa trên mặt cắt ngang; 7
Hình 1.4: Biến thể giải phẫu của phân nhánh tmc 7
Hình 1.5: Hình CLVT động mạch gan; 8
Hình 1.6: Biến thể động mạch gan 8
Hình 1.7: Hệ tĩnh mạch gan 9

Hình 1.8: Biến thể giải phãu của hệ tmg 9
Hình 1.9: Hình CLVT hợp nhánh của ống mật thùy giữa-P (RASD) và bên-P
(RPSD)
10
Hình 1.10: Biến thể giải phẫu của đường mật; 10
Hình 1.11: Phân thùy gan cổ điển; 11
Hình 1.12: Cách xác định HPT ở gan P 12
Hình 1.13: Cách xác định HPT V trên CLVT 12
Hình 1.14 : Ung thư tế bào gan nguyên phát thể nốt. 15
Hình 1.15 : Ung thư tế bào gan nguyên phát thể khối thâm nhiễm 15
Hình 1.16: Thể bè 16
Hình 1.17: Thể vùi Mallory 16
Hình 1.18: Ung thư biểu mô tế bào ống mật thể trong gan 17
Hình 1.19: Ung thư biểu mô tế bào ống mật, tế bào ung thư phân bố trên nền
xơ phong phú.
18
Hình 1.20: Ung thư gan thứ phát thể nhiều nốt. 18
Hình 1.21: Hình nốt giảm âm của UTGTBGNP giai đoạn sớm 23
Hình 1.22: Hình khối UTTBGNP khảo sát với CCA 25
viii


139
Hình 1.23 : Ung thư đường mật thể trong gan 26
Hình 1.24: Ung thư gan thứ phát. 26
Hình 1.25: Ung thư gan thứ phát loại nghèo mạch 27
Hình 1.26: Ung thư gan thứ phát loại giàu mạch. 27
Hình 1.27: Hình cắt lớp vi tính khối UTTBGNP 28
Hình 1.28: Hình Ung thư đường mật thể trong gan 29
Hình 1.29: Ung thư gan thứ phát loại nghèo mạch 30

Hình 1.30: Ung thư gan thứ phát loại giàu mạch 31
Hình 1.31 : Hình cộng hưởng từ của UTTBGNP 32
Hình 1.32 : Hình cộng hưởng từ ung thư đường mật thể trong gan 33
Hình 1.33: Hình CHT của UTGTP nghèo mạch; 33
Hình 1.34: Hình chụp mạch của UTTBGNP 34
Hình 1.35. Hình PET của UTĐM trong gan 36
Hình 1.36: Hình PET-CT của ung thư gan thứ phát từ K trực tràng 36
Hình 2.1: Mẫu M1 47
Hình 2.2: Mẫu M2 48
Hình 2.3: Mẫu M3 49
Hình 2.4: Mẫu M4 50
Hình 2.5: Mẫu M5 51
Hình 2.6: Mẫu M6 52
Hình 2.7: Mẫu M7 53
Hình 2.8: Mẫu M8 54
Hình 2.9: Mẫu M9 55
Hình 4.1: Hình ảnh nhu mô gan và các thành phần qua các thì 89
Hình 4.2: Mẫu M4 quan sát được ở bệnh nhân UTTBGNP có mẫu hình ảnh
u đặc trưng là M2
97
ix


140
Hình 4.3: Mẫu M6 quan sát được ở bệnh nhân UTTBGNP có mẫu hình ảnh
u đặc trưng là M1
99
Hình 4.4: Biểu hiện vỏ bao quanh u ở mẫu M3 101
Hình 4.5: Huyết khối tmc 102
Hình 4.6: Thông động- tĩnh mạch cửa 105

Hình 4.7: Thông động-tĩnh mạch gan 105
Hình 4.8: Hình UTTBGNP ở gan xơ 106
Hình 4.9: Mẫu M6,M7 109
Hình 4.10: Mẫu M8 110
Hình 4.11: Nốt UTTBGNP chỉ nhận ra ở thì động mạch 118
Hình 4.12: Nốt UTTBGNP chỉ nhận ra ở thì tmc 119

x


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tế bào gan (UTTBGNP) đã trở thành vấn đề được
quan tâm đến nhiều ở nước ta do bởi nước ta được xếp vào vùng dịch tể của
viêm gan B và C, là những tác nhân được chứng minh có liên quan đến ung
thư biểu mô tế bào gan, theo số liệu của tác giả Nguyễn Chấn Hùng và cộng
sự [5], ở các tỉnh phía Nam, trong 10 loại ung thư thường gặp nhất ở nam giới
thì ung thư gan nguyên phát đứng hàng thứ hai vớ
i tần suất 25,4 trường hợp/
100000 dân/ năm. Ở trên thế giới, số ca tử vong do bệnh này hàng năm vào
khoảng 1,250,000.00 trường hợp! [103]
Ung thư biểu mô tế bào đường mật cùng với ung thư biểu mô tế bào gan
trở thành hai loại ung thư chiếm tuyệt đại đa số trong nhóm các loại ung thư
gan nguyên phát, tỷ lệ này được ước tính khoảng từ 93,1% đến 98% tổng số
ung thư gan nguyên phát [28], trong đó ung thư biể
u mô tế bào gan chiếm
khoảng từ 82,3% đến 90% tổng số ung thư gan nguyên phát, ung thư biểu mô
tế bào đường mật chiếm khoảng 9,7% - 12% tổng số ung thư gan nguyên phát.
Bên cạnh đó, vấn đề về ung thư gan thứ phát cũng thu hút sự chú ý

khi mà ngày càng có nhiều tiến bộ trong trị liệu các ung thư nguyên phát ở
các cơ quan khác nhau làm cho tỷ lệ sống còn của nhóm bệnh nhân này
ngày một cao hơn, cùng với thời gian sống còn kéo dài thì cơ may ung thư
thứ phát (UTGTP) tại gan ngày mỗi cao. Quả vậy, theo thống kê [36] thì ở
19.208 trường hợp mổ tử thi ở bệnh nhân có ung thư nguyên phát các loại
có đến 7.299 trường hợp đã có di căn tại gan.
Ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát, ung thư biểu mô tế bào
đường mật và các ung thư gan thứ phát làm nên 3 nhóm ung thư có tỷ lệ cao
nhất trong nhóm bệnh lý ác tính của gan. Về mặt ung thư học, thì việc phát
hiện sớm và đầy đủ các thương tổ
n mang một ý nghĩa rất lớn lao trong điều


2
trị và thái độ xử trí đối với bệnh nhân. Bên cạnh đó, việc phát hiện và chẩn
đoán ra các loại u, cũng như phân biệt các loại u này với thương tổn khác
(nhất là các thương tổn được phát hiện tình cờ qua khám xét bằng các
phương tiện hình ảnh) là rất quan trọng không những về mặt thực hành mà
còn về mặt khoa học. Từ lâu người ta đã hiểu rõ về huyết động học của các
lo
ại u gan, phần lớn những u này được nuôi dưỡng chủ yếu bởi nguồn động
mạch tân sinh bất thường, các mạch tân sinh này được hình thành từ các yếu
tố sinh mạch được chi phối bởi các gen trong tế bào u, mỗi loại u sẽ tạo ra
cho hệ thống cấp máu đến nó một nét đặc thù riêng. Từ những nhận xét này,
rõ ràng là việc khảo sát động học tưới máu u là rất quan trọng, vì những hiểu
biết về
động học tưới máu này sẽ giúp đi sâu tìm hiểu bản chất từng loại u,
từ đó sẽ giúp phân loại, định hướng chẩn đoán cho từng loại u.
Tại các trung tâm y khoa lớn, trong một vài năm trở lại đây, kỹ thuật
chụp cắt lớp vi tính (CLVT) nhiều thì đã được xem như qui trình chuẩn mực

để khảo sát huyết động học của một cơ quan hay của một cấu trúc, nh
ất là khi
sử dụng các máy cắt lớp vi tính thế hệ mới với ưu điểm là thời gian quét được
rút ngắn lại nhờ vào khả năng chụp xoắn vòng và thời gian của mỗi vòng
xoay nhỏ hơn hay bằng 1 giây. Với kỹ thuật này, thì người ta có thể khảo sát
sự tăng tỷ trọng sau ngấm thuốc của một cấu trúc trong 3 giai đoạn tưới máu
riêng biệt là: giai đoạn
được tưới máu bởi động mạch gan, giai đoạn được
tưới máu bởi tĩnh mạch cửa và giai đoạn bão hoà của nồng độ thuốc cản
quang giữa khoang ngoại mạch và nội mạch. Qua các tài liệu nước ngoài, thì
kỹ thuật chụp CLVT nhiều thì đã không những có giá trị trong phát hiện mà
còn giúp chẩn đoán các loại u gan [56,79,98].
Tuy vậy, hiện tại trong nước ta có rất ít nghiên cứu về đánh giá hiệu
quả của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính trong khảo sát động học của u gan nói
chung hay các loại ung thư gan nói riêng. Trước đây, phần lớn các nghiên cứu


3
u gan bằng kỹ thuật chụp CLVT đều sử dụng kỹ thuật cắt từng lát một và
không khảo sát được tưới máu từng giai đoạn động mạch hay tĩnh mạch cửa
hay giai đoạn cân bằng như nêu trên [14]; chính do hạn chế về mặt kỹ thuật
này mà giá trị của thông tin chẩn đoán mang lại thường là không cao: theo
báo cáo của Văn Tần [10] và cộng sự, tác giả khảo sát trên 749 trường hợp
UTTBGNP được mổ tại Bệnh viện Bình dân từ năm 1991 đến 1999 thì chỉ có
43% trường hợp CLVT chẩn đoán phù hợp với quan sát đại thể lúc mổ.
Từ các nhận xét trên, tôi thực hiện đề tại nghiên cứu này với chú tâm
đi sâu khảo sát động học tưới máu u gan qua kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính
xoắn vòng 3 thì ngấm thuốc, nhằm:
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1/ Mô tả đặc điểm hình ả

nh cắt lớp vi tính vòng xoắn 3 thì ngấm thuốc
của các loại ung thư gan thường gặp là ung thư tế bào gan nguyên phát, ung
thư gan thứ phát và. ung thư biểu mô đường mật nguyên phát thể trong gan.
2/ Xác định giá trị của kỹ thuật cắt lớp vi tính vòng xoắn 3 thì ngấm
thuốc trong việc phát hiện cũng như chẩn đóan phân biệt từng loại ung thư
nói trên.















4
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH GAN
Cắt lớp vi tính (CLVT) ngày càng trở thành một phương tiện chẩn
đoán hình ảnh không thể thiếu được trong khảo sát gan nói riêng và các cơ
quan khác nói chung. Gần đây với sự ra đời của thế hệ CLVT vòng xoắn đa
dãy đầu dò cùng với các phần mềm đồ họa dựng hình trong không gian 3

chiều mà CLVT đã cung cấp thông tin chẩn đoán mang tính toàn diện, các
thông tin này không những mô tả đầy đủ hình thái bên ngoài với các mốc
giải phẫu tự nhiên của gan mà còn nêu lên
được các cấu trúc giải phẫu bên
trong như các thành phần mạch máu, đường mật; từ đó làm cơ sở để xác
định các thùy giải phẫu cũng như các đơn vị phân thùy chức năng giúp định
vị thương tổn và hỗ trợ đắc lực trong cắt và ghép gan.
1.1.1. Vị trí và đối chiếu
Bằng các mặt cắt ngang trục cũng như các mặt cắt ở bất kỳ mặt phẳng
nào qua phép d
ựng hình đa diện mà trên hình CLVT có thể xác định vị trí
của gan trong ổ bụng và tương quan của nó với các tạng xung quanh







Hình 1.1: Hình phối cảnh không gian dựng lại từ dự kiện CLVT phản ánh
trung thực hình dạng thực của gan trên cơ thể sống

A- gan trong mối liên quan giải phẫu không gian với các tạng, B- phối cảnh bề mặt của
gan, nhìn từ mặt dưới lên với các rãnh và dấu ấn các tạng, lưu ý khuyết túi mật và khuyết
dây chằng tròn trên bờ dưới của gan (mũi tên), hình từ tài liệu [81].

A
B

5
1.1.2. Hình thể ngoài và liên quan
1.1.2.1. Hình thể ngoài
Mặt trên (mặt hoành): Mặt trên áp sát ngay dưới cơ hoành và có dạng
hình vòm với phần cong lồi hướng lên trên, sang phải và ra sau; mặt trên gan
được chia ra 4 phần.
Mặt dưới (mặt tạng): Mặt dưới hướng sang bên trái xuống dưới ; đặc
điểm nổi bật ở mặt dưới của gan là sự hiện diện hai rãnh dọc và một rãnh
ngang tạo nên hình chữ H, các rãnh này được mô tả như sau:
+ Rãnh dọc P tạo nên bở
i giường túi mật ở phía trước và rãnh tĩnh
mạch chủ ở phía sau (hình 1.1)
+ Rãnh dọc T được hình thành từ phần trước là rãnh của dây chằng tròn,
và phần sau là rãnh của dây chằng tĩnh mạch (hình 1.1).
+ Rãnh ngang là cửa gan
Bờ dưới gan : Mặt trên và mặt dưới của gan hợp thành bờ dưới gan
1.1.2.2. Liên quan
Trên các mặt cắt (ngang trục, dọc hay vành) có thể xác định ranh giới
giữa gan với các cấu trúc xung quanh.
1.1.3. Kích thước và trọng lượng
Bề
ngang trung bình 20-22 cm, chiều cao lớn nhất (ở phần sát bờ bên
P) khoảng 15-17 cm, bề dày của phần tương ứng cực trên thận P là khoảng
10-12 cm [81]. SCHROEDER [81] khảo sát trên 240 người sống cho gan để
ghép cho thấy thể tích trung bình của gan là 1459 ml ± 272,4, từ đây suy ra
được trọng lượng trung bình của gan nhờ vào mối tương quan giữa trọng
lượng và thể tích.
1.1.4. Cấu trúc của gan
1.1.4.1. Bao gan
Bao gan không được nhận diện trên hình CLVT, nhưng ranh giới giữa

6
bao gan với cấu trúc xung quanh được xác định trên hình cắt lớp vi tính.
1.1.4.2. Nhu mô gan
Cấu trúc nhu mô gan trên hình CLVT được mô tả bởi đậm độ theo
thang độ xám nếu đánh giá chủ quan, còn nếu đánh giá khách quan thì bằng
đo đạc tỷ trọng (đơn vị là HU), giá trị tỷ trọng khoảng 54-68 HU [4].
1.1.5.Khảo sát các cấu trúc mạch máu, đường mật qua CLVT
1.1.5.1.Hệ thống tĩnh mạch cửa
Thân tĩnh mạch cửa (tmc): Nguyên ủy của nó ở sau nửa trên c
ổ tụy, là
nơi hợp lưu giữa tm lách với tm mạc treo tràng trên, tmc chạy chếch lên
trên, sang phải và hơi ra trước. Thân tmc vào đến cửa gan thì phân ra thành
ngành phải và ngành trái, đây là kiểu phân nhánh tận thông thường nhất.
Ngành phải tách ra một nhánh bên nhỏ cho phần P của phân thuỳ đuôi,
phân thành hai ngành cùng: nhánh phải trước và nhánh phải sau (hình 1.2),
mỗi nhánh lại phân chia hai nhánh, một hướng lên trên và một hướng xuống
dưới.






Hình 1.2: Thân tĩnh mạch cửa cấu thành và nguyên ủy
Hình A- nguyên ủy của tmc là ở ngay sau cổ tụy;
hình B- tmc được hình thành từ sự hợp lưu của tĩnh mạch lách
và tm mạc treo tràng trên, tm mạc treo tràng dưới, hình từ tài liệu [59].

Ngành trái tĩnh mạch cửa dài và nhỏ hơn, gồm hai đoạn: đoạn I chạy
ngang trong cửa gan dài độ 3-5cm, tách ra 2-3 nhánh cho thuỳ đuôi, và đoạn
II (còn gọi là đoạn rốn) nối tiếp đoạn ngang chạy hướng ra trước, hơi phình
AB


7
to; tại đây tách ra 2 nhánh chính tạo hình ảnh như hai chiếc sừng (hình
1.3B), một nhánh bên bờ phải cho hạ phân thuỳ IV, và một nhánh ở bên bờ
trái cho hạ phân thuỳ III.






Hình 1.3: Khảo sát tĩnh mạch cửa trên mặt cắt ngang;

A- ngành P tmc và các nhánh phân chia; B- ngành T tmc với một phần đoạn ngang và
toàn bộ đoạn rốn với các nhánh II, III, IV. Hình từ tài liệu [59].









Hình 1.4: Biến thể giải phẫu của phân nhánh tmc

A- biến thể týp B với nhánh bên-P và giữa-P cùng hợp lưu với ngành T tmc,
B- nhánh giữa-P hợp lưu vào ngành T tmc. Hình từ tài liệu [59]

Với kỹ thuật tái tạo hình chiếu và phối cảnh trong CLVT thì việc
khảo sát các biến thể giải phẫu của tmc là khả thi (hình 1.4).
1.1.5.2.Hệ thống động mạch gan
Khảo sát hệ thống động mạch gan trên mặt cắt ngang hoặc trên các
hình chiếu hoặc theo phối cảnh không gian 3 chiều (hình 1.6).
B
A
B
B
A
B


8
Động mạch gan chung là nhánh lớn nhất trong 3 nhánh tận của động
mạch thân tạng; động mạch gan chung tiếp tục chia làm hai ngành tận: động
mạch vị tá tràng và động mạch gan riêng, sau đó động mạch gan riêng đi vào
cuống gan, dưới cửa gan 1,5 cm thì nó tận hết bằng cách chia đôi thành hai
ngành P và ngành T. Sau đó các ngành P và T đi vào trong gan và tiếp tục
phân chia các nhánh đến các hạ phân thùy.

Hình 1.5: Hình CLVT động mạch gan;
A-hình một đoạn động mạch gan P trên một mắt cắt ngang; B- hình phối cảnh toàn bộ
động mạch gan từ nguyên ủy tại động mạch thân tạng đến chia nhánh.Hình từ tài liệu [59]








Hình 1.6: Biến thể động mạch gan
A- biến thể týp 2; B- biến thể týp 3; C-biến thể týp 3; D-biến thể týp 4.
Hình từ tài liệu [81]

Biến thể giải phẫu, qua CLVT, tác giả SCHROEDER khảo sát trên 248
trường hợp cho thấy tỷ lệ của lần lượt các týp 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 là
60%, 4%, 8,4%, 3,6%, 16%, 0,8%,0,8%, 3,2%, 1,6%, 0% (hình 1.6).
A
B
B
A


9
1.1.5.3.Hệ thống tĩnh mạch gan
Từ đơn vị cơ bản là các tiểu thuỳ gan thì hệ tm hợp lưu dần thành các tĩnh
mạch gan lớn dần rồi cuối cùng các nhánh tĩnh mạch gan hợp lưu lại theo
khu vực để tạo thành 3 tĩnh mạch gan lớn, đó là tĩnh mạch gan phải, tĩnh
mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái (hình 1.7).

Hình 1.7: Hệ tĩnh mạch gan
A- mặt cắt ngang qua tmc trên mặt phẳng ngang;
B- hình tái tạo theo hình chiếu hệ thống tmg gan. Hình từ tài liệu [16].

Biến thể giải phẫu : Nhờ vào tái tạo tmg theo hình chiếu mà trên hình
CLVT có thể dễ dàng nhận ra các biến thể giải phẫu của các tĩnh mạch gan
(hình 1.8).

Hình 1.8: Biến thể giải phãu của hệ tmg
A- nhánh tmg T làm nhiệm vụ dẫn lưu cho HPT IV (mũi tên chỉ các tmg HPT IV);
B- nhánh tmg phải phụ nằm bên dưới tmg P. Hình từ tài liệu [16].
A
B
A B


10
1.1.5.4.Hệ thống đường mật
Bằng kỹ thuật CLVT sau khi nhuộm cản quang đường mật sau uống,
nhiều nghiên cứu cho thấy việc khảo sát đường mật là khả thi, có thể cho
phép khảo sát đến hợp nhánh bậc III, kể ngược từ ống gan chungÆ đến ống
gan P, T Æ ống PT Æ ống HPT (hình 1.9) .
CLVT cũng có thể phân biệt được các loại biến thể giải phẫu của hợp
nhánh m
ật (hình 1.10).

Hình 1.9: Hình CLVT hợp nhánh của ống mật thùy giữa-P (RASD) và bên-P
(RPSD) tạo thành ống gan P rồi hợp lưu với ống gan T ;
A- hình mặt cắt ngang và B- Hình phối cảnh không gian. Hình từ tài liệu [96].










Hình 1.10: Biến thể giải phẫu của đường mật;
A- hình mặt cắt ngang qua chỗ hợp lưu của nhánh bên-P (RPSD) vào ống gan T;
B- hình phối cảnh không gian dễ dàng nhận ra biến thể . Hình từ tài liệu [96].
A
B
B
A


11
1.1.6. Phân thuỳ gan trên CLVT
1.1.6.1.Phân thuỳ theo quan điểm cổ điển
- Cách phân chia này dựa vào các mốc tự nhiên: khuyết dây chằng

tròn, rãnh dây chằng tm, khuyết túi mật và khuyết tm chủ dưới (hình 1.11)
để phân thành thuỳ P, thuỳ T, thuỳ vuông và thuỳ đuôi cổ điển.
1.1.6.2.Phân thuỳ theo đơn vị chức năng


Hình 1.11: Phân thùy gan cổ điển;
A- Hình phối cảnh mặt trên gan với khe rốn chia gan thành thùy P và T cổ điển;
B- Mặt sau chỉ ra các mốc tmcd và túi mật và cửa gan là mốc tự nhiên của thùy P,
thùy T thùy đuôi (HPT I) và thựy vuông. Hình từ tài liệu [106]

Trong CLVT việc phân chia gan theo đơn vị chức năng dựa vào các
mốc giải phẫu giúp xác định khe chính và khe phụ của gan. Khe giữa gan
được tượng trưng bằng mặt phẳng chứa tmg giữa và tmcd. Khe bên phải gan
được tượng trưng bằng mặt phẳng chứa tmg phải và tmcd. Khe bên T được
tượng trưng bằng mặt phẳng chứa tmg trái và tmcd. Khe rốn được tượng
trưng bằng mặt phẳng chứa rãnh dây chằng liềm (hay khuyết dây ch
ằng
tròn) và tmcd. Khe phụ giữa gan P và T được tượng trưng bằng các mặt
phẳng ngang đi ngang qua ngành P và T tĩnh mạch cửa .
Như thế dựa vào các mặt phẳng vừa nêu và đường giao nhau của mặt
phẳng đại diện cho các khe với mặt phẳng ngang nhận được từ CLVT mà
người ta có thể xác định các đơn vị chức năng của gan từ đó giúp định khu
thương tổn trong gan (hình 1.12 đến 1.19).
A
B


12
Tóm lại, CLVT là một trong những phương tiện không thể thiếu
được để khảo sát gan, CLVT không những tỏ ra hữu ích trong mục đích

chẩn đoán các bệnh lý gan mật mà còn tỏ ra hữu ích trong nghiên cứu giải
phẫu học gan, tất cả nhờ vào khả năng phản ánh một cách trung thực các cấu
trúc giải phẫu trong gan một cách chi tiết.




Hình 1.12: Cách xác định
HPT ở gan P
A- HPT VIII được giới hạn phía
trước bởi khe giữa và giới hạn phía
sau bởi khe bên phải kể từ vòm
hoành đến khe phụ. B-HPT V
được giới hạn phía trước và sau
như HPT VIII nhưng kể từ khe
phụ đến mặt tạng gan. C- HPT VII
được giới hạn phía trước bởi khe
bên P cho đến bờ bên phải gan, kể
từ vòm hoành đến khe phụ. D-
HPT VI được giới hạn phía trước
bởi khe bên P cho đến bờ bên phải
gan, kể từ khe phụ đến mặt tạng
của gan, thường nằm trước thận
P.Hình từ tài liệu [106].


Hình 1.13: Cách xác định
HPT V trên CLVT
A-HPT IV được giới hạn phía bên
P bởi khe giữa và bên T bởi khe

rốn, kể từ vòm hoành đến mặt tạng
gan. B- HPT III được giới hạn phía
bên P bởi khe rốn (đi qua khuyết dc
tròn) và bên T bởi khe bên T, kể từ
khe phụ ngang qua đoạn ngang
ngành T tmc đến mặt tạng gan. C-
HPT II được giới hạn phía bên P
bởi khe bên T (đi qua tmg T) cho
đến cạnh bên T của gan T, kể từ
vòm hoành đến mặt phẳng khe phụ
ngang qua đoạn ngang ngành T
tmc. D-HPT I được giới hạn phía
trước bởi đoạn ngang ngành T tmc
và rãnh dây chằng tĩnh mạch, giới
hạn sau bởi tmcd. Hình từ tài liệu
[106]
A
B
C
D
B
C
A
D


13
1.2.GIẢI PHẪU BỆNH CỦA CÁC UNG THƯ GAN THƯỜNG GẶP
1.2.1. Phân loại và định danh của u gan
Phần lớn các khảo cứu [13, 28, 36, 54, 80, 83] chuyên về giải phẫu

bệnh lý gan mật đều thống nhất phân chia các u gan theo các nhóm sau:
+ Các u gan lành tính .
+ Các ung thư gan nguyên phát.
+ Các ung thư gan thứ phát (UTGTP).
1.2.1.1.Các u gan lành tính
Dựa trên nguồn gốc tế bào mà các u gan được phần lớn tác giả
[13,36] phân chia theo u có nguồn gốc tế bào gan, u có nguồn gốc tế bào
ống mật, u có nguồn gốc tế bào trung mô, u có nguồn gốc tế bào lạc chỗ.
1.2.1.2.Các ung thư gan nguyên phát và tần suất m
ột số u thường gặp
Nhóm này cũng được phân chia theo nguồn gốc tế bào của u, trong đó
được chia theo 2 nhóm [36, 54, 80, 83]:
+ Các ung thư có nguồn gốc biểu mô .
+ Các ung thư nguồn gốc không phải tế bào biểu mô (trung mô).
Về tần suất thì ung thư có nguồn gốc biểu mô chiếm khoảng từ 93,1%
đến 98% tổng số ung thư gan nguyên phát, trong đó ung thư tế bào gan
chiếm khoảng từ 82,3% đến 90%, ung thư biểu mô tế bào ống mậ
t chiếm
khoảng 9,7% - 12% , số % còn lại dành cho các ung thư có nguồn gốc tế bào
biểu mô khác và các ung thư có nguồn gốc không phải tế bào biểu mô [83] .
1.2.1.3.Các Ung thư gan thứ phát .
Theo một thống kê của một trung tâm y khoa lớn từ 1970 đến 1979
[83], chỉ ra 17 loại ung thư nguyên phát thường gặp và tần suất di căn tại
gan của các loại ung thư này theo bảng 1.1.