nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính 64 dãy trong ung thư trực tràng

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (trong đó trên 50% ung thư trực tràng) là bệnh
hay gặp ở các nước phát triển. Tần số mắc bệnh cao ở Bắc Mỹ, Tây âu. Tỷ lệ
thấp ở Châu Phi, Châu á và một số nước Nam Mỹ, tuy nhiên bệnh đang có xu
hướng gia tăng ở các nước này. Ở Pháp, hàng năm trung bình có 25.000
người ung thư đại trực tràng mới được chẩn đoán và 15.000 ca tử vong do ung
thư đại trực tràng .Theo số liệu ghi nhận của Tổ chức y tế thế giới năm 2003,
ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 về tỷ lệ mắc và đứng hàng thứ 2 về tỷ
lệ tử vong sau ung thư phổi. Ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng
572.100 người mắc bệnh ung thư đại trực tràng với tỷ lệ nam nữ ngang nhau .
Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh ung
thư hay gặp, đứng hàng thứ 3 trong các ung thư đường tiêu hoá sau ung thư
dạ dày và ung thư gan. Ghi nhận hội ung thư Hà Nội (2002) cho thấy trong
cộng đồng người Hà Nội tỷ lệ ung thư đại trực tràng là 13,1/100.000. Bệnh
đang trở thành một vấn đề lớn của y tế cộng đồng, ngày càng được quan tâm.
Việc sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng đã được áp dụng ở
nhiều nước trên thế giới. Ở Việt Nam, sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực
tràng còn nhiều hạn chế, chưa có tính hệ thống, các phương tiện chẩn đoán
còn chưa được áp dụng rộng rãi và triệt để. Nên đại đa số bệnh nhân đến viện
ở giai đoạn muộn, khi khối u đã xâm lấn và di căn hạch vùng.
Xây dựng chiến lược điều trị ung thư trực tràng phụ thuộc rất lớn vào
việc đánh giá giai đoạn bệnh, trong đó phẫu thuật là phương pháp căn bản,
hoá xạ trị có vai trò bổ trợ. Tuy nhiên do vị trí giải phẫu nên việc chẩn đoán
mức xâm lấn và di căn hạch tiểu khung trước phẫu thuật rất khó khăn.
Thăm khám trực tràng chỉ có thể đánh giá được mức xâm lấn khi khối u
ở đoạn thấp hoặc đoạn giữa của trực tràng. Nội soi trực tràng ống cứng chỉ có
1
thể quan sát hình dạng khối u. Siêu âm nội trực tràng không thể áp dụng cho
những khối u dọa vỡ, chảy máu hay chít hẹp, gây bít tắc lòng trực tràng.
Hiện nay với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh

cộng hưởng từ với từ lực cao và máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò đã
đem lại hiệu quả cao trong việc chẩn đoán, đánh giá mức độ xâm lấn và di căn
trong ung thư trực tràng.
Ở Việt Nam máy chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mới được triển khai trong
những năm gần đây hiện chưa có đề tài nào đi sâu nghiên cứu vì vậy chúng
tôi tiến hành “ Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính
64 dãy trong ung thư trực tràng ’’ với hai mục tiêu:
1. Mô tả các đặc điểm hình ảnh trên CLVT 64 dãy của UTTT.
2. Nghiên cứu giá trị CLVT 64 dãy trong UTTT
2
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng
1.1.1. Trên thế giới
Ở các nước phát triển, ung thư đại trực tràng là một trong những loại
ung thư phổ biến, đứng hàng thứ 2 trong các ung thư ở nam sau ung thư phổi
và ở nữ sau ung thư vú, trong đó > 50% là UTTT .
Ở mỹ hàng năm có khoảng 140.000 người mắc ung thư đại trực tràng.
Ở các nước Đông Âu tỷ lệ mắc bệnh ở mức trung bình, thấp ở một số nước
Nam Mỹ, Châu Phi, Châu á, nhưng bệnh lại đang có xu hướng gia tăng ở các
nước này .
1.1.2. Việt Nam
Theo ghi nhận ung thư Hà Nội 1993 - 1994 cho thấy tỷ lệ mắc của UTTT
là 7,5/100.000 dân . Theo số liệu trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh
1990 - 1992, trong số 1506 trường hợp bị ung thư có 223 ca là UTTT chiếm
14,8% . Năm 2000, ghi nhận ung thư trên quần thể người Hà Nội và thành phố Hồ
Chí Minh cho thấy UTTT đứng hàng thứ 4 ở nam và thứ 3 ở nữ .
1.2. Giải phẫu trực tràng
Trực tràng là đoạn ruột tiếp theo của đại tràng xích ma, đi từ đốt sống
cùng 3 tới hậu môn gồm 2 phần:

- Phần trên phình ra để chứa phân gọi là bóng trực tràng.
- Phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn.
1.2.1 Hình thể và tạo
- Trực tràng dài 15-20 cm trong đó đoạn bóng dài 12-16 cm, đoạn hậu
môn dài 3-4 cm. Đường kính phần bóng trực tràng 2-5 cm
- Trong lòng có các van( hauston) gồm 3 van.
3
Yếu tố gây ung thư
(tác nhân nhiễm trùng)
Giảm metyl hoá
ADN
Mất bền vững
AND do đột biến
hMSH2 và
MLH
1
bất thường
sửa chữa ADN
Biểu mô tuyến
bình thường
Biểu mô
tăng sản
U tuyến sớm
U tuyến
trung gian
U tuyến muộn
Ung thư
Di căn
APC
RAS

S
sSS
DCC
S
sSS
P53
S
sSS
- Cấu trúc thành trực tràng gồm các lớp:
+ lớp ngoài cùng là lớp thanh mạc và xơ
+ lớp giữa là lớp cơ
+ lớp dưới niêm mạc
+ lớp trong cùng là niêm mạc
Hình 1.1 giải phẫu trực tràng Atlas giải phẫu Frank H . Netter
1.2.2. Liên quan định khu
- Mặt trước: ở nam, phần phúc mạc liên quan với túi cùng douglas và
mặt sau bàng quang. Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới của
bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt. Ở nữ, phần phúc mạc qua
túi cùng douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới phúc
mạc liên quan với thành sau âm đạo.
- Mặt sau: liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương.
- Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các mạch máu, niệu quản,
thần kinh bịt.
4
Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức
mỡ quanh trực tràng. Ung thư thường xâm lấn qua trực tràng vào tổ chức mỡ
xung quanh.
1.2.3. Mạch máu
Các công trình nghiên cứu Kongstantinovich (1872), Quenu (1893),
Poirer và Charpy (1895), chụp mạch của Thomson (1975), E. Pernaud (1976)

cho thấy gồm 3 bó mạch chính.
- Bó mạch trực tràng trên là bó mạch quan trọng nhất xuất phát từ động
mạch mạc treo tràng dưới chỗ chẽ 2, tưới máu cho phần trực tràng cao và
trung bình.
- Bó mạch trực tràng giữa ở hai cánh trực tràng, bắt nguồn từ động mạch
hạ vị, ít quan trọng, tham gia tưới máu phần dưới bóng trực tràng.
- Bó mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới máu
cho ống hậu môn và các cơ tròn.
Nhìn chung trực tràng được nuôi dưỡng bằng lưới mạch máu phong
phú, rất ít khi bị thiếu máu sau khi phẫu thuật khâu nối đại trực tràng. Các
tĩnh mạch được hình thành từ đám rối dưới niêm mạc (khi phình to tạo thành
trĩ) và đổ vào tĩnh mạch cửa là chính. Vì vậy ung thư trực tràng hay gặp di
căn vào gan .
_
5
Hình 1.2.2 Động mạch nuôi dưỡng trực tràng hậu môn
(Theo P. Lasser, D. Elias)
1.2.4. Mạch bạch huyết
Đầu tiên phân bố mạch bạch huyết được nghiên cứu bằng phẫu tích trên
cơ thể chết do Rouvier, Cunio và nhất là Villemin, Huart và Montagnet tiến
hành.
Đến năm 1961, Block và Enquist tiến hành nghiên cứu trên cơ thể
sống bằng cách tiêm chất màu trước khi mổ vùng tiểu khung ở các vị trí 5cm,
10cm, 15cm cách rìa hậu môn và quan sát trong khi mổ.
Sau đó phân bố mạch bạch huyết còn được Dukes và Bussey, Glower
và Waugh, Stern và Deddish nghiên cứu trên giải phẫu bệnh các bệnh phẩm
cắt cụt trực tràng.
Kết quả cho thấy bạch mạch trực tràng chủ yếu đi theo 3 đường:
- Cuống trên đổ vào nhóm hạch ở chạc động mạch trực tràng trên (hạch
Monmondor) và nhóm hạch động mạch Sigma rồi tới hạch động mạch đại

tràng trái.
- Cuống giữa đổ vào nhóm hạch ở chạc động mạch trực tràng giữa và
động mạch chậu (hạch Gerota) tuy nhiên phần lớn hạch bạch huyết ở cuống
6
giữa đổ vào cuống trên nên hạch cuống trên hay bị di căn hơn cuống giữa.
- Cuống dưới có hai vùng: vùng chậu hông ở phần dưới bóng trực tràng
đổ vào hạch dọc theo động mạch cùng và ụ nhô. Vùng đáy chậu đổ vào nhóm
hạch bẹn .
_
Hình 1.2.3 Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng
(Theo S. Schraub)
1.2.5. Thần kinh chi phối
* Thần kinh chi phối hoạt động của bộ máy trực tràng hậu môn gồm:
Thần kinh vận động của cơ tròn ngoài và cơ nâng hậu môn là dây thần
kinh hậu môn. Thần kinh cơ tròn trước và thần kinh cơ tròn sau là những
nhánh của đám rối thẹn phát sinh chủ yếu từ đôi dây thần kinh cùng 3 nối với
cùng 4. Vì vậy mổ trực tràng theo đường vào phía sau, cắt xương cùng phải
để lại lỗ cùng 3 nếu có thể thì cả lỗ cùng 4. Chi phối thần kinh cơ tròn trong
bởi các nhánh thần kinh giao cảm và phó giao cảm từ đám rối hạ vị.
7
Thần kinh cảm giác nhận cảm theo sự chứa đầy của bóng trực tràng
gồm phân đặc, nước hoặc hơi. Đường cảm giác tự chủ chạy dọc theo các dây
thần kinh hậu môn, thần kinh cơ tròn trước và thần kinh cơ tròn sau. Đường
dẫn truyền tự động theo về đám rối hạ vị, các thụ cảm thể gây nên cảm giác
mót rặn.
Từ năm 1951 Goligher đã nhận thấy đại tràng xuống chậu hông có thể
đạt được cảm giác tương tự như trực tràng. Tới năm 1970 Schaili và
Kieswetter rồi Parks và Suzuki đã xác định các thụ cảm bóng trực tràng ở sàn
chậu hông trong cơ nâng hậu môn , đặc biệt ở bó mu trực tràng. Giả thiết này
đã được khẳng định bằng quan sát trên lâm sàng sau khi cắt bỏ hoàn toàn trực

tràng chậu hông nối đại tràng hậu môn, tức là lúc này không còn thành trực
tràng nhưng việc giữ phân vẫn tốt trong thời gian thích nghi 6- 18 tháng.
1.2.6. Cơ chế tích và tháo phân của trực tràng
Bóng trực tràng là đoạn ruột phình ra để chứa phân. Người bình
thường đại tiện 1- 2 lần/ngày. Cơ chế tháo phân được kiểm soát bởi 2 yếu tố:
phản xạ và kiềm chế tự chủ. Toàn bộ cơ chế tích và tháo phân như vậy gọi là
bộ máy trực tràng hậu môn .
* Cơ chế phản xạ
Do đại tràng sigma thay đổi, việc co cơ theo chiều dọc đã góp phần
vào việc giữ phân ở đấy. Khi phân làm căng bóng trực tràng, các xung động
đầu dây thần kinh tạo cảm giác kiềm ỉa, trực tràng co rút lại và đẩy phân vào
ống hậu môn. Phần mu trực tràng của cơ nâng hậu môn dãn ra, phân thoát ra
ngoài. Khi tháo phân một phần niêm mạc dưới hậu môn lộn ra rồi lộn lại khi
các cơ thắt cơ nâng hậu môn co lại. Nếu có búi trĩ thì niêm mạc không co lại
được gọi là sa lồi búi trĩ. Thần kinh chỉ huy việc tháo phân ở đốt cùng 2- 3- 4
gồm cảm giác, phó cảm giác và điều tiết nhận cảm bản thể .
8
* Cơ chế kiểm soát tự chủ
Được điều khiển bởi thần kinh 2- 3- 4 và trung tâm thần kinh trung
ương khác. Nếu chấn thương thần kinh cột sống, các dây thần kinh không chỉ
huy được gây ứ động phân ở trực tràng hoặc ỉa són không tự chủ.
1.3. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng
1.3.1. Tổn thương đại thể
Ung thư biểu mô tuyến chiếm 90 - 95% các thể bệnh. Hình thể u bao
gồm: thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm. Thể sùi chiếm khoảng 2/3 các
trường hợp. Thể thâm nhiễm hiếm gặp, thường gây chít hẹp trực tràng. Mặc
dù UTTT có nhiều thể, nhưng các tổn thương ung thư thường có những đặc
tính: tổ chức u mủn, bở, đáy cứng, bờ không đều, dễ chảy máu khi tiếp xúc,
đụng chạm.
1.3.2. Tổn thương vi thể

Ung thư biểu mô tuyến được tạo thành bởi các biểu mô dạng trụ hoặc
dạng cột với sự biệt hoá ở các mức độ khác nhau. Các tế bào ung thư bị biến
dạng, sẫm màu hơn, kích thước thay đổi. Nhân tế bào tăng sắc, nhiều phân
bào và có những phân bào bất thường. Nhiều hạt nhân, hạt nhân không đều.
Thay đổi hình thái, số lượng của nhiễm sắc thể. Bào tương ưa bazơ. Các tế
bào ung thư xâm lấn màng đáy, mô đệm, xâm lấn vào thành trực tràng, lan
tràn xâm lấn vào hạch bạch huyết, đôi khi vào mạch máu .
1.3.3. Phân loại mô bệnh học
- Ung thư biểu mô tuyến
- Ung thư biểu mô tuyến nhày
- Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn
- Ung thư biểu mô không biệt hoá.
1.3.4. Phân độ biệt hoá trong ung thư trực tràng
- Broders là người đi tiên phong trong phân loại ung thư biểu mô tuyến
theo mức độ biệt hoá gồm 4 độ:
9
+ Độ 1: > 75% tế bào biệt hoá
+ Độ 2: 50 – 75% tế bào biệt hoá
+ Độ 3: 25 – 50% tế bào biệt hoá
+ Độ 4: < 25% tế bào biệt hoá
- Dukes phân độ biệt hoá thành 3 độ:
+ Độ 1: u có sự biệt hoá cao nhất với cấu trúc tuyến được tạo thành rõ
rệt nhất, có tính đa hình thái nhất và sự phân chia nhân ít nhất
+ Độ 3: u có sự biệt hoá thấp nhất, chỉ có rải rác cấu trúc tuyến, các tế
bào đa hình thái và tỷ lệ gián phân cao
+ Độ 2: độ trung gian của độ 1 và độ 3.
- Jass và cộng sự sử dụng 7 tiêu chuẩn phân độ biệt hoá bao gồm: loại mô
bệnh học, sự biệt hoá u nói chung, tính chất nhân, cấu trúc tuyến, kiểu tăng
trưởng, sự thâm nhiễm tế bào lymphô, và khối lượng tổ chức xơ.
- Cho đến nay, hệ thống phân độ biệt hoá của Dukes được ứng dụng nhiều

nhất trên thế giới .
1.3.5. Các thể giải phẫu bệnh học đặc biệt của ung thư trực tràng
Ung thư biểu mô tuyến nhày chiếm khoảng 10% các khối u trực tràng .
Loại ung thư này chứa một lượng lớn chất mucin ngoại bào có mặt trong u.
Phân loại của tổ chức y tế giới còn tách riêng một thể hiếm gặp khác là ung
thư biểu mô tế bào nhẫn, chiếm 4% tổng số ung thư biểu mô tuyến nhày . Ung
thư biểu mô tế bào nhẫn có chứa chất mucin nội bào, đẩy nhân tế bào lệch về
một phía. Một số ung thư tế bào nhẫn tạo ra u thể mo cau (Linitis plastica), u
lan tràn trong thành ruột nhưng thường không làm tổn thương niêm mạc.
Ung thư không biệt hoá không còn các cấu trúc tuyến hoặc các đặc
điểm khác như chế tiết nhầy. Một cách phân loại khác cho ung thư biểu mô
không biệt hoá là ung thư biểu mô đơn thuần, ung thư biểu mô thể tuỷ và ung
thư biểu mô thể bè.
10
1.4. Xâm lấn tại chỗ của ung thư trực tràng
Tế bào ung thư từ lớp niêm mạc xâm lấn qua lớp hạ niêm mạc rồi đến
lớp cơ. Tiếp đến tế bào ung thư phá huỷ lớp thanh mạc để xâm lấn vào cơ
quan, tổ chức lân cận. Nhiều tác giả cho rằng thanh mạc có vai trò như một lá
chắn ngăn không cho tế bào ung thư đi nhanh trong một thời gian, vì vậy
thanh mạc được coi là mốc đánh giá giai đoạn UTTT.
1.4.1. Xâm lấn trong thành trực tràng
- Xâm lấn theo chiều dày trực tràng: ung thư vượt qua cơ niêm, xâm lấn vào
lớp cơ ruột theo đám rối bạch mạch trong cơ. Nhiều nghiên cứu cho thấy để xâm
lấn hết thành trực tràng cần phải mất một thời gian khoảng 9-12 tháng.
- Xâm lấn theo chiều rộng: ung thư phát triển theo chu vi của ruột, khoảng 6
tháng xâm lấn được 1/4 chu vi, xâm lấn toàn bộ chu vi ruột mất từ 12 - 24 tháng.
- Xâm lấn theo chiều dọc của ruột: UTTT thường ít lan rộng: theo
Westhues, diện cắt từ 1 - 1,5 cm không còn tế bào ung thư. Theo William,
điện cắt dưới u 2 cm cho thấy 97,5 % không còn tế bào ung thư .
1.4.2. Xâm lấn tiếp cận

Nghiên cứu xâm lấn tiếp cận cho thấy tổ chức mỡ quanh trực tràng hay
bị xâm lấn. Sau đó là các cơ quan lân cận như âm đạo, tuyến tiền liệt, phúc
mạc, bàng quang, tử cung. Xâm lấn xương thường chậm vì xương cũng được
bảo vệ bởi dải cân trước xương cùng khá bền vững. Mặt trước, ung thư dễ
xâm lấn lớp cân trực tràng âm đạo hơn là lớp cân trực tràng, tuyến tiền liệt.
Nhiều tác giả cho rằng có sự viêm dính giữa các tổ chức ung thư với các cơ
quan khác, trên cơ sở đó, tế bào ung thư mới xâm nhập vào cơ quan kết dính .
1.5. Di căn hạch của ung thư trực tràng
Di căn hạch là hiện tượng có mặt tế bào ung thư trong xoang của các
hạch bạch huyết. Trong ung thư biểu mô tuyến trực tràng thì xâm lấn theo
bạch mạch là quan trọng nhất. Theo P. Gilchrist, (1940) tế bào ung thư xâm
11
lấn lớp bạch mạch dưới niêm, rồi đến lớp cơ, hạch bạch huyết cạnh trực tràng,
đến hạch trung gian, sau đó đến các hạch dọc thân mạch . Nhà giải phẫu bệnh
học Dukes (1950) cho rằng khi tất cả các lớp thành ruột bị xâm lấn, lúc đó
ung thư mới đến các hạch.
Một số tác giả khác lại chứng minh rằng, tế bào ung thư có thể đến
hạch mạc treo trước khi toàn bộ thành ruột bị tổn thương. Theo Bazluova
20,7% hạch bị xâm lấn trên những bệnh nhân ung thư chưa bị phá huỷ hết
thành trực tràng, trong khi ở các bệnh nhân ung thư đã xâm lấn hết thành trực
tràng, có 43,4% xâm lấn hạch bạch huyết, như vậy nguy cơ di căn hạch có
liên quan tới xâm lấn tại chỗ của ung thư trực tràng .
Bên cạnh đó, nhiều tác giả nhận thấy rằng nguy cơ di căn hạch còn liên
quan tới nhiều yếu tố khác như: kích thước khối u, hình dạng u, thể giải phẫu
bệnh, độ mô học, tuổi ….[.
Theo Bacon: kích thước khối u có liên quan đến xâm lấn hạch: 28,5%
xâm lấn hạch khi u chưa quá 1/4 chu vi trong khi 64% xâm lấn hạch khi u đã
chiếm toàn bộ chu vi.
Theo Coller, ung thư thể sùi thì 57,8% có di căn hạch trong đó ung thư
thể thâm nhiễm 83,3% có di căn hạch.

Thể bệnh lý giải phẫu cũng liên quan tới xâm lấn hạch: ung thư không
biệt hoá hay di căn hạch hơn thể biệt hoá.
1.6. Di căn theo đường máu
Tế bào ung thư xâm nhập vào lòng mạch theo dòng máu đến các cơ
quan khác, gây di căn xa. UTTT hay di căn gan, phúc mạc, phổi, chiếm
khoảng 25% đến 30%.
1.7. Phân loại ung thư trực tràng theo giải phẫu bệnh
Trong UTTT, có nhiều cách phân loại giai đoạn, mỗi loại có những ưu
điểm riêng.
12
1.7.1. Phân loại Dukes
Năm 1932, Cuthebrt Dukes nhà GPB học của viện St. Mark (Anh) lần
đầu tiên đề xuất phân UT ĐTT làm 3 giai đoạn A, B, C sau này bổ sung thêm
giai đoạn D.
+ GĐ A: ung thư xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành trực tràng, chưa di
căn hạch
+ GĐ B: ung thư xâm lấn thanh mạc đến mô XQ nhưng chưa di căn hạch
+ GĐ C: có di căn hạch
+ GĐ D: di căn xa.
Phân loại Dukes là phân loại GĐ đơn giản nhất nhưng có giá trị đánh
giá tiên lượng. Cho đến nay, phác đồ điều trị UT ĐTT vẫn còn dựa trên GĐ
Dukes. Phẫu thuật đơn thuần cho giai đoạn A, B trong khi GĐ Dukes C cần
phải có xạ trị hoặc hoá trị sau mổ để làm tăng thêm kết quả sống trên 5 năm.
1.7.2. Phân loại Astler - Coller
Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến sửa đổi phân loại GĐ
Dukes.
+ GĐ A: u giới hạn ở niêm mạc và dưới niêm, chưa di căn hạch
+ GĐ B1: u xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch
+ GĐ B2: u xâm lấn qua lớp cơ đến mô XQ, chưa di căn hạch
+ GĐ C1: u đã xâm lấn qua thành trực tràng và có di căn hạch.

Phân loại Astler và Coller giúp nhiều cho đánh giá tiên lượng. So với
phân loại Dukes cổ điển, phân loại Astler - Coller chi tiết hơn, được nhiều
nước ứng dụng vào điều trị UTĐTT.
1.7.3. Phân loại TNM
Năm 1943, Denoix nhà ung thư học nổi tiếng, lần đầu tiên đề xuất giai
đoạn TNM. Năm 1954, hiệp hội chống ung thư thế giới (UICC) công bố phân
loại TNM cho 28 bệnh ung thư, từ đó hệ thống TNM chính thức được áp
13
dụng trên toàn thế giới.
Phân loại TNM theo (UICC 2002).
- T: u nguyên phát:
+ TX : không thể xác định được khối u nguyên phát
+ T0 : không có bằng chứng về khối u nguyên phát
+ T
is
: ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc
+ T
1 : u khu trú lớp dưới niêm mạc
+

T2: u xâm lấn lớp cơ
+ T
3
: khối u xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc
+ T
4
: u xâm lấn qua thanh mạc đến mô xung quanh trực tràng.
- N: hạch vùng:
+ N
O

: chưa di căn hạch vùng
+ N
1
: di căn 1 - 3 hạch vùng
+ N
2
: di căn từ 4 hạch vùng trở nên
+ N
3
: di căn hạch dọc thân mạch chính, hoặc hạc trước ụ nhô
- M: di căn xa:
+ MX : không thể xác định được khối u nguyên phát
+ Mo: chưa di căn
+ M1: có di căn xa.
Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM:
Giai đoạn T N M
0 Tis N0 M0
I
T1 N0 M0
T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T4 N0 M0
IIIA T1-T2 N1 M0
IIIB T3-T4 N1 M0
IIIC Bất kỳ T N2 M0
IV Bất kỳ T Bất kỳ N M1
14
1.8. Chẩn đoán UTTT
1.8.1. Chẩn đoán lâm sàng
1.8.1.1. Triệu chứng cơ năng:

+ Chảy máu trực tràng: đi ngoài ra máu là triệu chứng hay gặp nhất của
UTTT. Đây là triệu chứng quan trọng, báo hiệu UTTT. Bệnh nhân có thể đi
ngoài ra máu đỏ tươi, hoặc lờ máu cá, từng đợt hoặc kéo dài. Dấu hiệu đi
ngoài ra máu có thể nhầm sang bệnh lỵ, hoặc viêm đại trực tràng, trĩ điều trị
nội khoa không khỏi .
+ Rối loạn lưu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư nhưng
hay bị bỏ qua. Sớm nhất có thể chỉ là những thay đổi thói quen đại tiện, thay đổi
giờ giấc đi ngoài, số lần đi ngoài từ vài lần đến vài chục lần trong ngày. Bệnh
nhân có khi bị táo bón, ỉa chảy, hoặc xen kẽ cả táo và ỉa lỏng .
+ Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc.
+ Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân…
là những dấu hiệu hay gặp.
1.8.1.2. Triệu chứng toàn thân
+ Thiếu máu: bệnh nhân bị mất máu do chảy máu trực tràng kéo dài
+ Gầy sút: bệnh nhân có thể gầy sút 5-10 kg trong vòng 2 - 4 tháng
+ Suy kiệt.
1.8.1.3. Khám bụng
Để tìm ra di căn trong ổ bụng như đi căn gan, di căn phúc mạc, dịch
acid, triệu chứng tắc ruột do khối u, một số khối u trực tràng cao có thể sờ
thấy ở hạ vị .
1.8.1.4. Thăm trực tràng
Đây là phương pháp khám quan trọng không chỉ để chẩn đoán bệnh
mà còn để sàng lọc UTTT trong cộng đồng. Thăm trực tràng cho phép phát
hiện được khối u trực tràng, vị trí, kích thước u so với chu vi .
15
Thăm trực tràng là phương pháp kinh điển đánh giá mức xâm lấn ung
thư bằng cách xác định mức độ di động của u so với thành trực tràng và so
với tổ chức xung quanh. Thăm trực tràng có thể phát hiện được những hạch
cạnh trực tràng có kích thước lớn.
Đánh giá mức xâm lấn ung thư qua thăm trực tràng, Y.Mason phân

chia làm 4 giai đoạn.
+ GĐ 1: u di động so với thành trực tràng
+ GĐ 2: u di động so với tổ chức xung quanh
+ GĐ 3: u di động hạn chế
+ GĐ 4: u cố định.
R.J. Nicholls và cộng sự, mới đây đề xuất chỉ phân chia 2 giai đoạn
đơn giản hơn nhưng có giá trị đánh giá tiên lượng bệnh .
+ GĐ 1: u còn khu trú ở thành trực tràng gồm giai đoạn 1 và 2 của
Y Mason, thăm trực tràng u còn di động.
+ GĐ 2: u xâm lấn qua thành trực tràng vào tổ chức xung quanh bao
gồm giai đoạn 3 và 4 của Y.Mason, thăm trực tràng u di động hạn chế hoặc cố
định.
1.8.2. Xét nghiệm CEA
Kháng nguyên ung thư bào thai: CEA (Carcino - Embryonic Antigen)
là một trong những chất chỉ điểm khối u chính của UTĐTT.
Năm 1965, Gold - Freedmun đã chiết xuất CEA từ một khối u của đại
tràng. Đây là glycoprotein, trọng lượng phân tử 180.000. Xét nghiệm huyết
thanh tìm CEA bằng phương pháp miễn dịch enzym EIA (Enzym Immuno -
Assay) hoặc bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ RIA (Radio - Immuno -
Assay).
Những nghiên cứu xét nghiệm CEA trong huyết thanh người cho thấy
tỷ lệ nồng độ CEA 5mg/ml là giới hạn cao nhất ở người bình thường. Hiện
16
nay xét nghiệm CEA đã mang lại nhiều lợi ích trong chẩn đoán và điều trị
UTĐTT. Trong UTĐTT có sự tương quan giữa tỷ lệ CEA và giai đoạn bệnh.
CEA có giá trị đánh giá hiệu quả điều trị: bệnh điều trị có kết quả, CEA huyết
thanh sẽ trở lại bình thường khoảng sau 6 tuần.
1.8.3. Chẩn đoán hình ảnh
1.8.3.1. Soi trực tràng ống cứng
Soi trực tràng ống cứng cho đến nay vẫn là phương pháp quan trọng

nhất để chẩn đoán UTTT. Phương pháp có ưu điểm là rẻ tiền, kỹ thuật đơn
giản, nhưng lại cho biết chính xác u về hình dạng, kích thước và vị trí u cách
rìa hậu môn. Qua nội soi, thực hiện bấm sinh thiết để có chẩn đoán GPB và có
thể thực hiện một số thủ thuật như cắt polyp, hoặc giúp đặt đầu dò siêu âm,
đặt coils trong chụp cộng hưởng từ để đánh giá mức xâm lấn ung thư.
1.8.3.2. Soi ống mềm
Có hai loại máy soi ống mềm:
+ Máy nội soi nhìn trực tiếp
+ Máy soi truyền hình điện tử.
Hai loại máy có cùng đặc tính về kính, kích thước máy, cách vận hành.
Tuy nhiên, máy soi truyền hình ưu việt hơn, thuận tiện cho thầy thuốc, cho
phép chẩn đoán chính xác hơn, khách quan hơn vì máy có độ phân giải cao
hơn, có khả năng phóng đại rõ hơn, cho phép nhiều người cùng tham gia đánh
giá tổn thương, có khả năng lưu trữ và chụp lại ảnh.
Do giá thành và sự phức tạp về kỹ thuật, nên ống soi mềm chủ yếu để
chẩn đoán ung thư đại tràng. Trong UTTT, ống soi mềm được chỉ định để
thăm khám khung đại tràng, tìm tổn thương phối hợp.
1.8.3.3. Chụp X quang thường
Năm 1896 Konnad Rentgen phát hiện ra tia X, phương pháp chụp
Xquang ra đời, được ứng dụng trong y học.
17
Chụp khung đại tràng là một trong những phương pháp quan trọng để
chẩn đoán ung thư đại tràng. Do ung thư trực tràng được chẩn đoán chủ yếu
bằng lâm sàng và nội soi, nên chụp Xquang ít ứng dụng, chỉ được thực hiện
trong một số ung thư trực tràng cao, khi nội soi thất bại. Chụp đối quang kép
cho hình ảnh tốt hơn. Chụp bụng không chuẩn bị, được chỉ định trong cấp cứu
để chẩn đoán tắc ruột hoặc thủng u.
Hình ảnh tổn thương trên phim chụp khung đại trực tràng gồm:
Hình khuyết
Hình ảnh chít hẹp chu vi của ruột

Tổn thương phối hợp: có hình ảnh chít hẹp chu vi và cả hình khuyết hay
gặp trong ung thư thể loét sùi. Với thể này chụp Xquang kép cho kết quả tốt
hơn, đây là tổn thương hình ảnh hay gặp trong ung thư trực tràng.
1.8.3.4 Siêu âm ổ bụng
Ngày nay siêu âm ổ bụg được tiến hành thường quy ở những bệnh
nhân có triệu trứng ung thư trực tràng. Vai trò của siêu âm đặc biệt quan
trọng phát hiện các ổ di căn tại gan, tụy, lách, thận. Với các ổ di căn có kích
thước >2cm có độ nhậy tương đương với chụp CLVT.
Các ổ tăng âm trong nhu mô gan thường là hình ảnh của ung thư đại
trực tràng, có thể là một ổ đơn độc nhưng thường là nhiều ổ.
1.8.3.5. Siêu âm nội trực tràng (Endorectal ultrasonography).
Siêu âm nội soi trực tràng ngày càng được áp dụng rộng rãi với ung thư
trực tràng vì sự tiện lợi và giá thành cũng như giá trị chẩn đoán mang lại. Siêu
âm nội trực tràng có thể đánh giá các lớp giải phẫu của ống tiêu hóa, các cấu
trúc lân cận như lớp mỡ xung quanh, hạch, do vậy có thể chẩn đoán và đánh
giá mức độ xâm lấn của ung thư trực tràng từ giai đoạn sớm. Nhưng hạn chế
của nó là phương pháp xâm nhập cần chuẩn bị bệnh nhân và không tiến hành
trên những bệnh nhân u gây chit hẹp trực tràng.
18

Hình1.8.3.4 Siêu âm nội soi trực tràng
Trích tử American Journal Roentgenology
1.8.3.6. Chụp cộng hưởng từ ung thư trực tràng
* Lịch sử và tiến bộ trong chẩn đoán của cộng hưởng từ (MRI).
Tạo ảnh cộng hưởng từ là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được sử
dụng trong y học lâm sàng từ đầu thập kỷ 80. Do những lợi ích của kỹ thuật
đối với chẩn đoán bệnh và tính không độc hại, công nghệ cộng hưởng từ đã
phát triển nhanh cả về số lượng và chất lượng. Ngày nay với các loại máy từ
lực cao có thể đánh giá ống tiêu hóa rất hiệu quả đặc biệt là tổn thương vùng
tiều khung và trực tràng. Cộng hưởng từ có nhiều lợi thế đánh giá cấu trúc lớp

thành trực tràng, lớp mỡ xung quanh trực tràng, vị trí tổn thương, mức độ xâm
lấn, tổn thương hạch xung quanh, biến chứng… vì vậy giá trị rất cao trong
chẩn đoán lập kế hoạch trước mổ.
* Hình ảnh trực tràng trên chụp cộng hưởng từ:
+ Lớp dịch nhày: giảm tín hiệu ở T1W, tăng tín hiệu ở T2W.
+ Lớp niêm mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh của lớp
dịch nhày láng trên bề mặt niêm mạc và lớp dưới niêm mạc.
+ Lớp dưới niêm mạc: tăng nhẹ tín hiệu cả ở T1W, T2W và rất ngấm thuốc.
19
+ Lớp cơ: giảm tín hiệu cả T1W và T2W đặc biệt cơ thắt trong rất
giảm tín hiệu.
+ Lớp thanh mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh lớp cơ
và lớp mỡ quanh trực tràng.
+ Lớp mỡ xung quanh: tăng tín hiệu cả T1W và T2W.
+ Hệ xương: vỏ xương mất tín hiệu cả T1W và T2W.
Hình 1.8.3.5 Cộng hưởng từ trực tràng
Trích từ nguồn Radiology assistant
1.8.3.7. Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan)
CLVT 64 dãy trong chẩn đoán ung thư đại trực tràng ( UTĐTT)
1. Chụp CLVT đại trực tràng.
Kỹ thuật được dùng rộng rãi ổ nhiều nước trên thế giới để thăm khám
đại tràng và trực tràng, trong phát hiện polyp và UTĐTT dựa trên tái tạo hình
ảnh 2D và 3D, thăm khám này đôi khi được coi như một nội soi ảo.
2. Các chất đối quang được sử dụng
- Đối quang dương tính: chất cản quang tan trong nước bơm vào trong
lòng ĐT, thường dùng trong các chỉ định đau bụng cấp tính hoặc kiểm tra sau
phẫu thuật.
20
- Đối quang trung tính: nước được bơm vào trong lòng TT, dùng trong
trường hợp đánh giá bilan UTTT

- Đối quang âm tính: không khí hoặc CO2 được bơm vào trong lòng
ĐTT, dùng trong trường hợp muốn phát hiện polyp với 2 tư thế nằm sấp và
ngửa.
3. Chuẩn bị chụp CLVT UTĐTT ( bằng nước)
- BN được dung thuốc nhuận tràng và ăn nhẹ ngày hôm trước.
- BN được thụt tháo sạch trong lòng ĐT.
- BN được dùng thuốc giãn cơ trơn như Visceralgin 5mg hoặc Spasfon
15 mg tiêm TM chậm.
- Thụt 1- 1,5 lít nước (có thể dung nước ấm tuỳ BN ) với chiều cao
1m, trong vòng 3 phút, không di chuyển BN.
- Tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch 130 ml với tốc độ 3ml/s, thời gian
70 giây thì tĩnh mạch cửa ngấm thuốc.
- Sau khi thực hiện xong, tháo nước khỏi ĐTT.
* Thụt nước : mục đích để mở rộng lòng ruột tốt hơn và thăm dò cấu
trúc thành ruột. Chỉ cần một lần nhịn thở và thực hiện lát cắt mỏng đã có thể
đánh giá được thành TT bởi 3 thành phần có tỷ trọng khác nhau: thànhTT
tăng tỷ trọng do ngấm thuốc, tỷ trọng của nước trong khoang TT và tỷ trọng
của mỡ quanh TT.
* Dùng thuốc giãn cơ: để giảm đau cho bệnh nhân do giãn ĐT và để
tránh nhiễu hình do nhu động ruột.
4. Lợi ích chụp CLVT vi tính trong UTTT
Về kỹ thuật chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang TM để nghiên cứu
thành ĐTT và mô khối u và chỉ cần thực hiện ở tư thế nằm ngửa.
Nếu muốn thực hiện nội soi ảo thì dùng 2 tư thế nằm ngửa và nằm sấp
để thay đổi vị trí dịch, phân ứ đọng đồng thời quan sát cơ thành đại tràng.
21
- Ưu điểm kỹ thuật:
+ Bilan đánh giá UTTT.
+ Thăm dò được cả ổ bụng và khung chậu.
- Nhược điểm:

+ Không đánh giá được tổn thương dưới 10 mm. Lúc này cần sử dụng
nội soi ảo.
+ Phải chuẩn bị BN.
+ BN có thể dị ứng thuốc cản quang.
- CLVT TT có tiêm thuốc cản quang được dùng cho đánh giá giai đoạn
UTTT và để theo rõi sau PT.
- Cho đánh giá giai đoạn UTTT : được đánh giá giai đoạn theo phân
loại của Astler- Coller- Dukes cải tiến hoặc giai đoạn TNM của UICC. Việc
xác định chính xác giai đoạn rất cần thiết trong đánh giá tiên lượng và theo rõi
điều trị. Ngược lại với các loại u khác, giai đoạn của UTTT phụ thuộc nhiều
vào độ sâu của xâm lấn hơn là kích thước của khối u nguyên phát. CLVT
thường quy không đánh giá được chính xác độ sâu của xâm lấn cũng như
hạch kích thước không to khiến dự đoán trước PT không được hoàn hảo.
- Vai trò của CLVT 64 dãy trong ung thư đại trực tràng đã được nhiều
tác giả xác định. CLVT ĐT 64 dãy đánh giá xâm lấn có độ nhạy 82% và độ
đặc hiệu 80% . Chụp CLVT ĐTT nên thực hiện trước phẫu thuật, sau nội soi
đại tràng vì nội soi không đánh giá được kỹ đồng thời cả tổn thương và di
căn. Chụp CLVT đại tràng có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch còn đóng vai
trò quan trọng trong theo rõi sau phẫu thuật UTTT.
5. Hình ảnh CLVT đại trực tràng liên quan với phân loại của Astler-
Coller- Dukes:
- Giai đoạn A và B1: thấy đường bờ ngoại vi rõ ràng, lớp mỡ xung
quanh không bị thâm nhiễm. Tuy nhiên không cho phép phân biệt một cách
chính xác giới hạn u với thành TT.
22
- Giai đoạn B2: thấy thành TT với bờ đều hoặc có nốt giới hạn không
rõ, đã có thâm nhiễm mỡ xung quanh hoặc thành khối quanh TT.
- Giai đoạn C: thấy hạch lympho nhỏ quanh TT tập trung thành đám
hoặc phát triển rộng.
- Giai đoạn D: Chụp CLVT T thấy di căn xa hoặc xâm lấn trực tiếp vùng.

6. Đặc điểm hình ảnh CLVT của UTTT
+ Hình ảnh khối u gây hẹp lòng TT. Khối lớn hơn có thể có hoại tử
trung tâm, UTTT xuất hiện là khối tỷ trọng mô có phần giảm tỷ trọng trung
tâm hoặc có ổ tỷ trọng khí, nhưng hiếm thấy.
+ Đa số u biểu hiện dưới dạng dày thành và hẹp lòng TT. Hình ảnh này
dễ phát hiện khi có gây giãn ĐT. Có thể xuất hiện dưới dạng dày thành ruột
dạng ổ không cân xứng gây hẹp lòng.
+ Xâm lấn tại chỗ: UTĐT xuất hiện như khối ngoài TT hoặc đơn giản
chỉ là sự dày thành và thâm nhiễm lớp mỡ xung quanh.
+ Hình khối u hay chỉ là hình dày thành TT trong UTTT đều là hình
ngấm thuốc sau tiêm với các mức độ: ít, vừa và mạnh. Ngấm thuốc ít khi sau
tiêm tỷ trọng của u tăng từ 5- 10 HU, ngấm thuốc khi tăng 10- 20 HU, ngấm
thuốc mạnh khi trên 20 HU.
+ Sự lan rộng của u ra ngoài TT cũng được biểu hiện bằng sự mất lớp
mỡ của TT, nơi tiếp cận với cơ quan chung quanh như bàng quang, âm đạo,
cơ bụng hoặc cơ chậu. Tái tạo đa mặt phẳng có thể giúp quan sát tốt hơn sự
xâm lấn tới các cơ quan lân cận giúp cho việc đánh giá bilan trước mổ.
+ CLVT cũng giúp phát hiện sự lan rộng vào hạch lympho khung chậu.
+ Hình ảnh di căn của UTTT đầu tiên được chú ý tới là gan. CLVT gan
với kỹ thuật 3 pha, cho thấy di căn gan là hình ổ giảm tỷ trọng, rõ nhất ở thì
tĩnh mạch cửa với sự ngấm thuốc của gan; tổn thương có thể có dạng nang
hoặc vôi hóa. Tổn thương di căn gan có thể đa kích thước.
23
+ Hình ảnh di căn phổi, tuyến thượng thận, và xương cũng được phát
hiện trong UTTT.
7. Phân loại giai đoạn UTTT trên CLVT
Thoeni và cộng sự đã nghiên cứu sâu ứng dụng chụp CT Scan vào
đánh giá mức xâm lấn UTTT. Tác giả đã phân loại mức xâm lấn của ung thư
trên CT scanner làm 4 giai đoạn.
Giai đoạn Mô tả

T1 Khối dạng polyp trong lòng, không có dày thành trực tràng
T2 Dày thành >6mm, không có xu hướng phát triển ra ngoài
T3a Dày thành, xâm lấn cơ quan lân cận
T3b Dày thành, xâm lấn thành chậu, thành bụng
T4 Di căn xa, thường là gan, thượng thận
Những nghiên cứu cho thấy chụp CT Scan cho kết quả tốt ở những ung thư
trực tràng muộn, đánh giá tốt các tạng cạnh trực tràng. Tuy nhiên chụp CT
Scanner lại không đánh giá được mức xâm lấn ung thư theo các lớp thành trực
tràng. Với những ung thư nhỏ, chẩn đoán CT Scanner sẽ rất khó khăn. Khả năng
phát hiện hạch tiểu khung của chụp CT Scanner thấp hơn siêu âm nội trực tràng.
Phân loại giai đoạn Dukes sửa đổi/ TNM.
Giai đoạn TNM Giai đoạn Dukes sửa dổi Miêu tả
T1N0M0 A dưới niêm mạc
T2N0M0 B1 tới lớp cơ
T3N0M0 B2 qua cơ
T2N1M0 C1 T2, lan rộng hạch mạc treo
T3N1M0 C2 T3, lan rộng hạch mạc treo
T4 C2 Xâm lấn cơ quan lân cận
Bất kỳ T M1 D Di căn xa
(Nguồn: Isaac Hassan et al. CT Scan findings of primary colon cancer ,
Radiology, American Committee of Cancer)
Theo phân loại trên :
* Giai đoạn T
+ Khối u tại chỗ thấy trên CLVT là khối tỷ trọng mô mềm trong thành hoặc
24