Đánh giá kết quả xạ hóa đồng thời và hóa trị bổ trợ phác đồ EOX sau phẫu thuật triệt căn ung thư biểu mô tuyến dạ dày giai đoạn II, III

B Y T
TRNG I HC Y H NI

NG HONG AN

đánh giá kết quả hóa xạ đồng thời và hóa
trị
bổ trợ phác đồ eox sau phẫu thuật triệt
căn ung th biểu mô TUYếN dạ dày giai
đoạn ii, iii
Chuyờn ngnh
Mó s

: Ung th
: 62 72 23 01

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS Lấ CHNH I


H NI - 2016
B Y T
TRNG I HC Y H NI

NG HONG AN

đánh giá kết quả hóa xạ đồng thời và hóa
trị
bổ trợ phác đồ eox sau phẫu thuật triệt
căn ung th biểu mô TUYếN dạ dày giai

đoạn ii, iii

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II


HÀ NỘI - 2016


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh lý thường gặp nhất trong ung thư
đường tiêu hóa, theo Globocan (2012) ghi nhận đứng thứ năm trong 10 loại
ung thư phổ biến trên thế giới; tỉ lệ tử vong chuẩn theo tuổi theo giới nam và
nữ là 23,6/100.000 dân và 21,9/100.000 dân [62]. Việt Nam nằm trong vùng
có tỷ lệ mắc bệnh ung thư dạ dày khá cao; ghi nhận ung thư tại Việt Nam
công bố năm 2010, hàng năm có trên 10.000 trường hợp mới mắc; ung thư dạ
dày đứng thứ 2 ở nam sau ung thư phổi (tỷ lệ mắc theo tuổi 24,5/100.000 dân)
và đứng thứ 4 ở nữ sau ung thu vú, ung thư cổ tử cung và ung thư đại trực
tràng(tỷ lệ mắc theo tuổi 12,2/100.000 dân)[9]. Phẫu thuật là phương pháp
điều trị cơ bản, kỹ thuật phẫu thuật ung thư dạ dày ngày càng tiến bộ, nhưng
kết quả sống thêm toàn bộ của bệnh nhân ung thư dạ dày thể tiến triển tại chỗ
vẫn thấp, tỷ lệ sống chung 05 năm chỉ đạt 8-34%[71].
Từ những năm 1950, việc sử dụng truyền 5FU liên tục trong điều trị bổ
trợ ung thư đường tiêu hóa đã được ghi nhận nhiều kết quả khả quan cho bệnh
nhân ung thư đại trực tràng, ung thư thực quản …Sau năm 1980, với sự chấp
thuận sử dụng điều trị 5FU bằng đường uống (capecitabin) bổ trợ các ung thư
tiêu hóa được dùng phổ biến tại rất nhiều trung tâm tại Nhật và Châu Âu.
Trong năm 1990, sau nhiều nghiên cứu điều trị bổ trợ UTDD nhiều trung tâm
Ung thư đã đồng thuận xem hóa trị liệu sau phẫu thuật là một bước điều trị
chuẩn với các kết quả khả quan hơn và đầy hứa hẹn cho các bệnh nhân có
nguy cơ cao; tác giả Mỹ cho rằng, có lẽ chỉ có giai đoạn 0 và IA của ung thư

dạ dày là không cần điều trị bổ trợ, còn từ giai đoạn Ib trở đi thì điều trị bổ trợ
là cần thiết trong đó cần 5FU phối hợp Platium và epirubicin hoặc etoposide
[48],[53]. Sau nhiều thử nghiệm, cuối năm 2001 theo hướng dẫn điều trị của
hiệp hội ung thư Châu Âu (ESMO) khuyến cáo phối hợp platium thế hệ 3
(oxaliplatin) với 5FU đường uống (capecitabin) có cải thiện thời gian sống
toàn bộ và sống không bệnh các bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa[51].
Năm 2007, sau thử nghiệm pha III Intergroup 0116 của Macdonald và
cộng sự qua theo dõi 7 năm cho thấy rằng, điều trị xạ- hóa bổ trợ UTDD cải


thiện tỷ lệ sống thêm toàn bộ trung bình (35 tháng so với 26 tháng), sống
thêm toàn bộ 3 năm (50% so với 41%) và tái phát tại chỗ (19% so với 29%),
tại vùng (65% so với 72%)[71]. Kết luận của Zhen Zhang (2008), việc điều trị
xạ-hóa bổ trợ giúp cải thiện tốt hơn kết quả điều trị từ T2 trở lên hoặc N (+);
các số liệu từ các thử nghiệm lâm sàng đều ủng hộ việc điều trị xạ- hóa bổ trợ
sau phẫu thuật đối với UTDD tiến triển tại chỗ tại vùng [107]. Năm 2010,
Michele Orditura thấy rằng hóa xạ đồng thời hậu phẫu bệnh nhân giai đoạn
III-IV cho tỉ lệ sống thêm toàn bộ sau 1,2,5 năm lần lượt là 85%,62,6% và
50,1%, sống thêm không bệnh sau 1,2,5 năm lần lượt là 79%, 55% và
35%[86]. Qua đó, ta thấy hóa xạ đồng thời có hiệu quả trên các bệnh nhân
sau phẫu thuật UTDD. Từ kết quả nghiên cứu III Intergroup 0116, tại Mỹ và
một số quốc gia xem điều trị bổ trợ bằng xạ - hóa được chấp nhận điều trị đối
với ung thư dạ dày có u xâm lấn qua lớp cơ niêm [71]. Hiện nay, tại các Trung
tâm điều trị Ung thư ở Việt nam việc điều trị bổ trợ UTDD đều sử dụng đa
hóa trị; chưa có một nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị hóa xạ phối
hợp sau phẫu thuật UTDD. Tại trung tâm Ung bướu-Bệnh viện Trung ương
Huế, chúng tôi đã thực hiện điều trị hóa–xạ đồng thời và hóa trị cho các bệnh
nhân UTDD giai đoạn II và III đã phẫu thuật từ năm 2012.
Để đánh giá chất lượng điều trị và kết quả lâu dài trên bệnh nhân ung
thư dạ dày, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả xạ-hóa

đồng thời và hóa trị bổ trợ phác đồ EOX sau phẫu thuật triệt căn ung
thư biểu mô tuyến dạ dày giai đoạn II, III” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư dạ dày
giai đoạn II và III được phẫu thuật triệt căn tại Bệnh viện Trung ương
Huế từ 1/2014 đến tháng 7/2016.
2. Đánh giá kết quả và một số tác dụng phụ của điều trị bổ trợ xạ-hóa
đồng thời và hóa trị phác đồ EOX ở nhóm bệnh nhân trên


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ DẠ DÀY
1.1.1. Giải phẫu dạ dày
1.1.1.1. Hình thể ngoài và liên quan (hình 1.1)[10],[55]
- Dạ dày gồm có hai thành trước và sau, hai bờ cong vị lớn và bé, và hai
đầu là tâm vị và môn vị.
+ Tâm vị: là chỗ nối của thực quản với dạ dày và đánh dấu điểm
khởi đầu của các bờ cong.
+ Môn vị: là chỗ nối giữa dạ dày với tá tràng, thường di động hơn
so với tâm vị, biểu hiện bên ngoài là một chỗ hẹp dạng vòng và bên trong có
van môn vị.
- Các phần của dạ dày
+ Đáy vị: là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị,
ngăn cách với thực quản bởi một khuyết gọi là khuyết tâm vị.
+ Thân vị: nối tiếp phía dưới đáy vị, có hình ống, cấu tạo bởi hai
thành và hai bờ. Thân vị thường có hướng nằm chéo.
+ Phần hang môn vị: được chia làm hai phần:
* Hang vị: tiếp nối với thân vị, chạy sang phải. Ống môn vị thu
hẹp lại thành hình phễu và đổ vào lỗ môn vị, có chiều dài khoảng 2,5 cm.
* Môn vị: Mặt ngoài của môn vị được xác định bởi tĩnh mạch

trước môn vị. Ở giữa môn vị là lỗ môn vị, thông với hành tá tràng.
- Hai mặt và hai bờ cong
+ Mặt trước: nằm ở vùng thượng vị, ngay sau thành bụng trước.
+ Mặt sau: về phía trái, dạ dày tiếp xúc với lách.


Hình 1.1: Hình thể ngoài và liên quan [55]
(Nguồn: “Stomach”, Principles and Practice of Radiation Oncology, 5th
Edition, Section III, Part G, Chapter 55, pp. 1318)
1. Mặt tạng của gan, 2. Túi mật, 3. Bờ cong bé, 4. Môn vị, 5. Đáy vị,
6.Mạc nối nhỏ,7. Thân vị, 8. Bờ cong lớn, 9. Mạc nối lớn
+ Bờ cong vị lớn: lồi, nằm về bên trái của dạ dày, bắt đầu ở khuyết tâm
vị, nằm sâu trong góc họp bởi thực quản và đáy vị. Bờ cong vị lớn chạy theo
hướng sau trên vòng lên trên đáy vị, rồi ra trước và chếch nhẹ xuống dưới từ
trái sang phải, thường hơi chếch lên trên khi tiến đến gần môn vị.
+ Bờ cong vị bé: là ranh giới phải của dạ dày, gồm hai đoạn đứng và
ngang, tiếp nối nhau ở góc khuyết. Bờ cong vị bé liên tục với bờ phải của
thực quản. Bờ cong vị bé là nơi dính của dây chằng vị gan hay là mạc nối
nhỏ, bên trong chứa vòng mạch bờ cong vị bé, và qua hậu cung mạc nối liên
quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng.


1.1.1.2. Cấu trúc của dạ dày theo giải phẫu (Hình 1.2)[10],[56]:
Thành dạ dày từ ngoài vào trong gồm có 5 lớp:
- Lớp thanh mạc: là lớp bao phủ bên ngoài của dạ dày, cũng là lớp phúc
mạc tạng.
- Tấm dưới thanh mạc
- Lớp cơ: Gồm có 3 lớp cơ trơn: lớp cơ dọc, lớp cơ vòng và lớp cơ chéo.
- Tấm dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết rất lỏng lẻo nên dễ bị xô đẩy.
- Lớp niêm mạc: lót mặt trong dạ dày, dày và có nhiều mạch máu.

Hình 1.2: Cấu trúc của dạ dày[59]
(Nguồn: F.H Netter (2007), “ Giải phẫu dạ dày”, Atlat Giải phẫu người, Nhà
xuất bản y học)


1.1.1.3. Mạch máu của dạ dày (hình 1.3)[9],[55]
- Động mạch: dạ dày nhận một nguồn cung cấp máu rất phong phú là
động mạch thân tạng, xuất phát từ động mạch chủ bụng, chia thành 3 nhánh là
động mạch vị trái (còn gọi là động mạch vành vị), động mạch lách và động
mạch gan chung, tạo nên hai cung mạch tương ứng với hai bờ cong của dạ
dày:

Hình 1.3: Mạch máu dạ dày và các nhánh nối[55]
(Nguồn: “Stomach”, Principles and Practice of Radiation Oncology, 5th
Edition, Section III, Part G, Chapter 55, pp. 1332)
1. ĐM vị trái

8. ĐM tá tụy

2. ĐM hoành dưới phải

9. ĐM vị mạc nối phải

3. ĐM thân tạng

10. ĐM vị ngắn

4. ĐM gan chung

11. ĐM lách

5. ĐM gan riêng

12. ĐM vị mạc nối trái

6. ĐM vị phải

13. Nhánh mạc nối

7. ĐM vị tá tràng


+ Vòng mạch bờ cong vị bé: gồm động mạch vị phải (còn gọi là
động mạch môn vị), thường xuất phát từ động mạch gan riêng, và động mạch
vị trái thường xuất phát từ động mạch thân tạng.
+ Vòng mạch bờ cong vị lớn:được tạo bởi động mạch vị mạc nối
phải và động mạch vị mạc nối trái.
+ Những động mạch vị ngắn: phát sinh từ động mạch lách hay
một nhánh của nó, thường có 5-6 nhánh phân phối cho phần trên bờ cong vị
lớn.
- Tĩnh mạch: Tĩnh mạch của dạ dày chạy tương ứng với các động mạch
rồi đổ về hai thân tĩnh mạch lớn là tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng
trên, hoặc đổ trực tiếp vào tĩnh mạch cửa[19].
1.1.1.4. Hệ bạch huyết của dạ dày (hình 1.4)[15],[59]
Năm 1900, Cunéo là người đầu tiên nghiên cứu về sự lan tràn của
UTDD qua hệ bạch huyết và áp dụng hiểu biết này trong điều trị phẫu thuật.
Năm 1932, Rouviere đưa ra sơ đồ bạch mạch của dạ dày bắt nguồn từ
các mao mạch bạch huyết ở dưới thanh mạc, trong lớp cơ dưới niêm mạc, các
mạng mao mạch bạch huyết này đổ vào ba chuỗi hạch nằm dọc theo các động

mạch lớn là: chuỗi dọc động mạch vành vị, chuỗi dọc theo động mạch gan và
chuỗi theo động mạch lách, cả ba chuỗi này đều đổ về động mạch thân tạng.
Năm 1978, Pissac A đã khẳng định lại, đồng thời nêu bật được vị trí của
các nhóm hạch cần quan tâm khi phẫu thuật bao gồm:
- Chuỗi vành vị: thu nhận bạch huyết của vùng vành vị bao gồm tất cả
bờ cong nhỏ và 2/3 trên phần ngang dạ dày, gồm ba nhóm: nhóm liềm động
mạch vành vị, nhóm sát tâm vị và nhóm bờ cong bé dạ dày.
- Chuỗi gan: thu nhận bạch huyết tất cả các bờ cong lớn, phần trên và
toàn bộ phần ngang bờ cong bé, góc bờ cong bé, 1/4 dưới bờ cong bé. Gồm 5
nhóm: Nhóm động mạch gan chung và động mạch gan riêng, nhóm động
mạch vị tá tràng, nhóm dưới môn vị và động mạch vị mạc nối phải, nhóm
động mạch môn vị và nhóm tá tụy.


- Chuỗi lách: thu nhận bạch huyết 2/3 trên đáy vị, khoảng 2cm phía trên
bờ cong lớn. Gồm 4 nhóm: nhóm vị mạc nối phải, nhóm dây chằng vị lách,
nhóm rốn lách và nhóm động mạch lách.
Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC) đã đánh số các nhóm
hạch để thuận tiện cho phẫu thuật viên chuẩn hóa việc nạo vét hạch bao gồm
các nhóm sau[10],[56],[76]:

Hình 1.4: Hệ bạch huyết của dạ dày [58]
(Nguồn: “Cancer of the Stomach”, Abeloff's Clinical Oncology, 4th Edition,
Chapter 79)


1. Các hạch bên phải tâm vị.

10. Các hạch tại rốn lách.

2. Các hạch bên trái tâm vị.

11. Các hạch dọc động mạch lách.

3. Các hạch dọc bờ cong vị bé.

12. Các hạch dọc dây chằng gan tá

4. Các hạch dọc bờ cong vị lớn.

tràng.

5. Các hạch trên môn vị.

13. Các hạch ở mặt sau đầu tụy.

6. Các hạch dưới môn vị.

14. Các hạch tại gốc mạc treo ruột

7. Các hạch dọc động mạch vị trái.

non.

8. Các hạch dọc động mạch gan 15. Các hạch dọc theo các nhánh mạch
chung.

máu động mạch đại tràng giữa.

9. Các hạch dọc động mạch thân 16. Các hạch xung quanh động mạch

tạng

chủ.
Nhờ chụp hệ bạch mạch khi mổ tử thi, Pissac A đã chứng minh rằng

trong phần mỏng của mạc nối nhỏ có sự nối thông giữa nhóm hạch bờ cong
bé và hạch thân tạng, điều này đã giải thích cho nhiều trường hợp ung thư bờ
cong bé di căn trực tiếp đến hạch thân tạng trong khi các nhóm hạch bên cạnh
như nhóm vành vị đổ vào bờ cong bé chưa bị di căn. Tại mạc nối nhỏ cũng có
các vòng nối từ vùng tâm vị tới thẳng mặt tạng của gan hoặc dây chằng tròn,
không đi theo nhóm hạch dọc thành dạ dày và nhóm hạch sát tâm vị. Trong
rất nhiều trường hợp phẫu thuật, khi vét hạch cũng thấy hiện tượng di căn trực
tiếp vào cuống gan, bỏ qua các nhóm hạch được cho là trung gian khác.
Khoảng 64% các trường hợp hạch bạch huyết từ hang vị và bờ cong bé không
đổ về chuỗi hạch quanh động mạch gan mà đổ về chuỗi vành vị, điều này giải
thích được di căn sớm vào hạch của chuỗi vành vị trong ung thư tại vùng
hang môn vị, có tới 80% các trường hợp hạch bạch huyết của dạ dày vùng đáy
vị đổ trực tiếp vào các hạch của chuỗi hạch lách [15],[56],[76].


1.1.2. Sinh lý dạ dày
Dạ dày thực hiện hai chức năng xen kẽ nhau trong giai đoạn đầu của
quá trình tiêu hóa. Dạ dày bắt đầu quá trình phá vỡ thức ăn, làm cho thức ăn
đặc tiếp xúc với hoạt động tiêu protein bởi acide và pepsine; đồng thời nghiền
nát và pha loãng hỗn hợp thức ăn và dịch vị để tạo nên một nhũ trấp đồng
nhất hơn. Dạ dày hoạt động như một túi chứa, nó dãn ra để thích ứng với
lượng thức ăn đưa vào, và điều hoà sự tống xuất qua tá tràng dưới dạng các
cục nhỏ. Quá trình tiêu hóa sớm đòi hỏi thức ăn đặc phải được dự trữ lại trong
một thời gian lâu hơn (4 giờ), vì chúng cần phải giảm kích thước và được phá
vỡ thành những thành phần chuyển hóa cơ bản [55],[56].

- Chức năng dự trữ của dạ dày được tăng cường bởi khả năng dãn của
nó. Đây là một hiện tượng đặc biệt trong đó phần trên của dạ dày dãn ra khi
việc ăn được dự liệu trước. Thức ăn đặc nằm xếp lớp về phía bờ cong vị lớn
của đáy vị; còn các chất lỏng chảy nhanh qua dạ dày dọc theo bờ cong vị bé,
vì vậy để lại khối thức ăn đặc không bị xáo trộn. Chức năng dự trữ của dạ dày
còn được tăng cường nhờ phần hang-môn vị, phần này sẽ đẩy thức ăn ngược
trở lại phần xa của dạ dày trong khi chờ tống xuất lần lượt qua môn vị xuống
tá tràng từng đợt [29],[55].
Sự di chuyển của thức ăn bị ảnh hưởng theo từng phương thức vận
động nêu trên. Thức ăn đầu tiên đi vào dạ dày và được chứa trong phần xa của
nó, tại đây nó được tiêu hóa và pha loãng dần. Khi áp lực ở phần xa dạ dày
tăng lên, các cục thức ăn đi vào hang vị, ở đây chúng lại được tống xuất về
môn vị bởi một sóng nhu động. Môn vị thực sự đóng kín một vài giây trước
khi sóng nhu động lan đến, chỉ cho phép một lượng nhỏ dịch và các tiểu thể
thức ăn dạng nhũ trấp đi vào tá tràng, trong khi đó khối thức ăn chính lại bị
đẩy ngược trở lại về phần xa dạ dày. Đây là quá trình nghiền nát thức ăn thành
các mảnh nhỏ và nhào trộn thức ăn với các chất tiết của dịch vị [55].


1.2. MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ DẠ DÀY
1.2.1. Vị trí tổn thương
UTDD có thể xuất hiện ở bất cứ chỗ nào trên dạ dày, tuy nhiên có sự
phân bố khác nhau của các thương tổn, trong đó nhiều nhất là ở vùng 1/3 dưới
dạ dày chiếm tỷ lệ 80%[94].
1.2.2. Đại thể
Phân loại hình ảnh đại thể UTDD theo Borrmann như sau [54],[76],[90]:
- Dạng 1: thể sùi - tổn thương sùi lồi vào trong lòng dạ dày, cứng, mặt
không đều, loét, dễ chảy máu khi chạm vào u.
- Dạng 2: Thể loét không xâm lấn- loét đào sâu vào thành dạ dày, hình
đĩa bờ có thể lồi cao, nền ổ loét có màu sắc loang lỗ, thành lỗ loét có thể nhẵn.

- Dạng 3: Thể loét xâm lấn-loét không rõ giới hạn do bờ ổ loét lẫn niêm
mạc bên cạnh, xâm lấn niêm mạc xung quang do đáy ổ loét xâm nhiễm cứng
xung quanh.
- Dạng 4: thể thâm nhiễm-tổn thương không rõ giới hạn, niêm mạc có
thể không đều sần loét nhỏ, trên bề mặt mất nhẵn bóng, ít khi tổn thương khu
trú ở vùng dạ dày mà thường lan rộng. Có khi toàn bộ dạ dày bị xâm lấn:
thành dày, cứng, co lại như một ống cứng. Nhiều khi nội soi dạ dày phải sinh
thiết nhiều mảnh và nhắc lại nhiều lần để xác định chẩn đoán vi thể.
1.2.3. Vi thể [54],[56]
Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô dạ dày đa dạng và phức tạp. Có 2 cách
phân loại cơ bản: phân loại của Lauren năm 1965 và của tổ chức Y tế Thế giới
(WHO) năm 1997 được áp dụng rộng rãi nhất.
- Phân loại của Lauren: Ung thư biểu mô dạ dày có 2 loại chính:
+ Ung thư biểu mô dạng ruột: các tế bào gắn kết nhau, có xu hướng sắp
xếp thành ống tuyến giống như các ung thư biểu mô tuyến đường tiêu hóa
khác (biệt hóa cao).
+ Ung thư biểu mô dạng lan toả: các tế bào u thiếu sự gắn kết, không
tạo ống tuyến, xâm lấn mạnh vào tổ chức xung quanh ( thể không biệt hóa).
Loại này có xu hướng phát triển rộng, có tiên lượng xấu hơn dạng ruột.


- Phân loại của WHO: Ung thư biểu mô dạ dày gồm 7 loại
+ Ung thư biểu mô tuyến nhú.
+ Ung thư biểu mô tuyến ống.
+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy.
+ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn.
+ Ung thư biểu mô tuyến - vảy.
+ Ung thư biểu mô tế bào vảy.
+ Ung thư biểu mô không biệt hóa.
Ung thư biểu mô tuyến dạ dày được các nhà giải phẫu bệnh xếp loại

theo mức độ biệt hóa, biệt hóa càng kém thì mức độ ác tính càng cao[54] :
+ Biệt hóa tốt.
+ Biệt hóa vừa.
+ Biệt hóa kém.
+ Không biệt hóa.
1.3. PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN UNG THƯ DẠ DÀY
Có rất nhiều cách phân loại giai đoạn UTDD khác nhau. Từ năm 1950,
hệ thống TNM đã được áp dụng để phân loại UTDD bởi Hiệp hội quốc tế
chống ung thư - Union Internationale Contre le Cancer (UICC)[77].
Năm 1972 phân loại tương tự được chấp nhận bởi Ủy ban hỗn hợp về
bệnh ung thư Hoa Kỳ - AJCC (American Joint Committee on Cancer)[77].
Năm 1981, Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản - JRSGC (Japanese
Research Society for Gastric Cancer) đã đưa ra phân loại giai đoạn của Nhật
Bản [77].
Năm 1986, một cuộc họp quốc tế giữa ba tổ chức trên đã được tiến
hành tại Hawai - Mỹ đã thống nhất áp dụng phân loại theo TNM. Tuy nhiên
năm 1994, theo Adachi và cộng sự vẫn còn phân chia giai đoạn theo DUKES
như sau [17]:
Dukes A; ung thư ở niêm mạc, dưới niêm mạc hoặc vào lớp cơ thành
dạ dày.
Dukes B: ung thư đã lan tới lớp thanh mạc.


Dukes Ca: di căn từ 1- 6 hạch.
Dukes Cb : di căn từ 7 hạch trở lên.
Cuối 2010, với sự đồng thuận cao giữa các trung tâm ung thư trên thế
giới đã chuẩn hóa phân loại theo UICC-2010 như sau:
1.3.1 Phân chia giai đoạn theo TNM ( UICC-2010)[17]
* T: U nguyên phát (Primary tumor)
- T0: Không có u nguyên phát

- Tx: Không đánh giá được u nguyên phát.
- Tis: Ung thư tại chổ.
- T1 U khu trú ở lớp niêm mạc tới lớp dưới niêm mạc.
T1a U khu trú ở niêm mạc, cơ niêm.
T1b U xâm lấn dưới thanh mạc
- T2 U xâm lấn đến lớp cơ.
-T3 U xâm lấn mô liên kết dưới thanh mạc, chưa xâm lấn phúc mạc
tạng hoặc cấu trú lân cận
-T4 U xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc cấu trúc lân cận
T4a U xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng)
T4b U xâm lấn thanh mạc cấu trúc lân cận.
* N hạch lympho vùng (regional lymph nodes)
- N0: Không có di căn.
- N1: Di căn 1-2 hạch.
- N2: Di căn 3-6 hạch.
- N3: Di căn ≥ 7 hạch.
N3a: 7-15 hạch.
N3b: ≥ 16 hạch.
* M: (Distant metastasis)
- Mx: không đánh giá được di căn xa
- M0: Không di căn xa.
- M1: Có di căn xa.


Xếp giai đoạn theo TNM ( UICC-2010)[17]
Giai đoạn

T

N

M

0

Tis

N0

M0

IA

T1

N0

M0

IB

T1

N1

M0

T2

N0

M0

T1

N2

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T1

N3

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T4a

N0

M0

T2

N3

M0

T3

N2

M0

T4a

N1

M0

T3

N3

M0

T4a

N2

M0

T4b

N0,1

M0

T4a

N3

M0

T4b

N 2,3

M0

IIA

IIB

IIIA

IIIB

III C

IV
T bất kỳ
N bất kỳ
M1
1.3.2 Phân chia giai đoạn theo Hiệp hội ung thư Nhật bản[56]
Phân chia giai đoạn hạch theo UICC đánh giá dựa vào số lượng hạch
vùng di căn nên mắc phải trở ngại là không đánh giá đến mức độ di căn hạch
ở gần hay xa so với tổn thương nguyên phát. Cũng trên nghiên cứu lâm sàng,
các nhà ung thư học Nhật bản nhận thấy vị trí các nhóm hạch di căn phụ


thuộc vào vị trí của u nguyên phát. Hạch di căn càng xa u nguyên phát càng
có tiên lượng nặng. Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật bản (JRSCC) phân định
mối liên quan giữa vị trí ung thư nguyên phát và các chặng hạch bạch huyết
cùng 16 nhóm hạch vùng của dạ dày như sau:
a. Vị trí u theo giải phẫu: xác định vị trí tổn thương, hiệp hội nghiên cứu
UTDD Nhật Bản chia dạ dày làm 3 vùng (Hình 1.5): 1/3 trên, 1/3 giữa,1/3

dưới bằng cách nối giữa các điểm chia đều 2 bờ cong [10],[56].

C: một phần ba trên.
M: một phần ba giữa.
A: một phần ba dưới.
E: thực quản
D: tá tràng

Hình 1.5: Sơ đồ phân chia 3 vùng dạ dày[56].
(Nguồn: Gastric cancer”, Principles and Practice of Gastrointestinal
Oncology, Second Edition, pp. 285-295)
Vị trí tổn thương dạ dày được mô tả theo vùng, đầu tiên là vùng chứa
phần lớn tổn thương, ví dụ: A, M, C hoặc CM, AM hoặc toàn bộ dạ dày
CMA...


Số nhóm hạch bị tế bào ung thư xâm lấn: theo bảng sau
Bảng 1.1: Các chặng hạch bạch huyết theo vị trí tổn thương dạ dày
(Theo hiệp hội ung thư dạ dày Nhật bản).
Vị trí tổn thương

N1

N2

N3

N4

U 1/3 trên

1,2,3,4

5,6,7,8

9,10,11,12,13,14

15,16

U 1/3 dưới

3,4,5,6

1,7,8,9

11,12,13,14

15,16

U 1/3 giữa

3,4,5,6,1

7,8,9,10

12,13,14

15,16

13,14

15,16

U lan tỏa

1,2,3,4,5,6 7,8,9,10,11,12

toàn bộ dạ dày

N1: Di căn vào chặng gần nhất
N2: Đã vượt qua chặng gần nhất
N3: Di căn vượt qua 2 chặng gần nhất
N4: Di căn hạch dọc động mạch chủ bụng và động mạch mạc treo
tràng trên.
Tuy nhiên cũng có một tỷ lệ nhất định 5 - 7% có hiện tượng di căn nhảy
cóc (không có ở chặng N1 mà lại có ở chặng N2, thậm chí N3)[5]
Do vậy N1, N2, N3 trong hệ thống phân loại TNM của WHO khác với
N1, N2, N3, N4 của tác giả Nhật Bản. Tương ứng với vét hạch nhóm N1, N2,
N3, N4 các tác giả Nhật Bản xác định là vét hạch D1, D2, D3, D4.


1.4. SỰ LAN TRÀN CỦA UNG THƯ DẠ DÀY
UTDD lan tràn theo các đường sau đây[9] (Hình 1.6):

Hình 1.6: Sự lan tràn trong UTDD[15]
(Nguồn: Phạm Duy Hiển (2007), “Ung thư dạ dày”, Nxb Y học Hà Nội)
- Xâm lấn trực tiếp: tụy, rốn lách, đại tràng ngang, rốn gan, mạc nối, cơ
hoành, thành bụng, thực quản.
- Di căn theo đường bạch huyết: đến các nhóm hạch của dạ dày, đôi khi
di căn hạch trên đòn thông qua ống ngực.

- Lan tràn theo đường phúc mạc: rơi vãi tế bào ung thư trong ổ phúc
mạc, di căn buồng trứng 2 bên (u Krukenberg)
- Di căn theo đường máu: gan, thận, xương, da...
1.5. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY
SƠ LƯỢC LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY
Từ thế kỷ 19, ung thư dạ dày (UTDD) là một trong những loại ung thư
thường gặp và rất nhiều bệnh nhân UTDD chết do nguyên nhân tắc nghẽn
đường tiêu hóa trên. Ngày 9/4/1879 Péan, một phẫu thuật viên người Pháp,
thực hiện trường hợp cắt 2/3 dạ dày đầu tiên cho một bệnh nhân ung thư môn
vị, nhưng 5 ngày sau bệnh nhân bị chết. Tháng 10/1880 Rydygier lại thực
hiện phẫu thuật cắt 2/3 dạ dày cho một bệnh nhân ung thư, sau phẫu thuật
bệnh nhân đã sống và trở thành mốc thành công đầu tiên cho phẫu thuật dạ
dày [56].


Năm 1881, Billroth là người đầu tiên thực hiện thành công cắt dạ dày
kèm vét hạch xung quanh dạ dày, nhưng bệnh nhân tử vong sau 14 tháng do
tái phát. Từ năm 1900, Cunéo và Jamieson đã tiến hành những nghiên cứu
đầu tiên về phân bố các chặng hạch của UTDD. Sự phân chia này trùng hợp
với bảng phân loại các chặng hạch UTDD của Nhật Bản hiện nay [56].
Năm 1981, Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC) đã đưa ra
bản hướng dẫn phẫu thuật tiêu chuẩn điều trị UTDD cũng như cách đánh giá
về giải phẫu bệnh UTDD. Những hướng dẫn này cũng được khuyến cáo bởi
hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) và tổ chức phòng chống ung thư quốc tế
(UICC) năm 1992 [50],[56],[99].
Hóa trị liệu bổ trợ sau phẫu thuật triệt để UTDD được chấp nhận từ năm
1990 đối với những bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao. Sau một loạt thử
nghiệm lâm sàng, từ kết quả các nghiên cứu lớn trên thế giới, các nhà ung thư
học đồng ý rằng hóa trị liệu sau phẫu thuật triệt để UTDD là một trong những
phương pháp điều trị bổ trợ chuẩn mực [56].

Tỷ lệ tái phát tại chỗ, tại vùng là nguyên nhân thất bại chủ yếu của điều
trị UTDD, cao nhất ở nhóm bệnh ở giai đoạn tiến triển tại chỗ. Từ năm 1984,
cùng với sự ra đời các thế hệ máy xạ trị gia tốc tuyến tính, các tác giả trên thế
giới bắt đầu nghiên cứu xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật UTDD có nguy cơ cao.
Năm 2007, nhóm tác giả MacDonald và cộng sự công bố kết quả thử nghiệm
lâm sàng pha III (INT- 0116) được tiến hành tại Mỹ, với số lượng 556 bệnh
nhân tham gia nghiên cứu, hầu hết ở giai đoạn tiến triển tại chỗ (T3-4 hoặc có
hạch di căn), được chia làm 2 nhóm: nhóm có xạ - hóa bổ trợ sau phẫu thuật
triệt để (R0) và nhóm chứng, kết quả này cho thấy nhóm có xạ hóa bổ trợ có
kết quả điều trị tốt hơn nhóm chứng [71]. Vì vậy, phác đồ này được AJCC và
UICC chấp nhận là phương pháp điều trị bổ trợ có hiệu quả sau phẫu thuật
triệt để UTDD nguy cơ cao [56],[100],[107].


1.5.1 Phẫu thuật
1.5.1.1. Nguyên tắc chung
Cho đến nay điều trị UTDD chủ yếu vẫn bằng phẫu thuật. Các phương
pháp khác như hóa trị, xạ trị, miễn dịch ... chỉ là điều trị phối hợp và có tính
chất bổ trợ hoặc áp dụng những trường hợp không có khả năng phẫu
thuật[55].
Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố: giai
đoạn bệnh , sức khỏe của bệnh nhân, các bệnh lý đi kèm, khả năng của thầy
thuốc cũng như trang thiết bị của bệnh viện.
1.5.1.2. Phẫu thuật điều trị triệt căn[10],[55],[81],[82].
Phẫu thuật điều trị triệt căn phải tuân thủ các nguyên tắc sau đây:
- Cắt bỏ được một phần hay toàn bộ dạ dày mang thương tổn ung
thư, không còn hình ảnh của tế bào ung thư tại đường cắt trên và dưới khối u
về đại thể và vi thể. Diện cắt phải cách khối u ít nhất 5 cm, và cách môn vị
2cm.
Đường cắt dạ dày: Ở phía dưới nói chung nên cách môn vị 2-3 cm.

Trong ung thư vùng môn vị, giới hạn dưới cũng chỉ cần như vậy vì UTDD rất
ít khi lan xuống tá tràng quá giới hạn này. Ở phía trên, nên cắt xa tổn thương
ít nhất là 6 cm vì UTDD có xu hướng phát triển lên trên nhưng ít khi vượt quá
giới hạn này.
- Lấy bỏ hệ thống hạch di căn: - Lấy bỏ được toàn bộ hệ thống bạch
huyết di căn, vùng được vét hạch phải rộng hơn vùng di căn thực tế của nó.
Phạm vi vét hạch di căn và hiệu quả điều trị thực sự của việc vét hạch
rộng rãi đang còn là vấn đề được tranh luận. Trong khi tại Nhật Bản phạm vi
vét hạch ngày càng được mở rộng, phẫu thuật cắt dạ dày vét hạch D2 được
coi là phẫu thuật chuẩn, phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn mở rộng và siêu mở
rộng (cắt kết hợp nhiều cơ quan và vét hạch mức D3) được thực hiện ngày


một nhiều thì tại nhiều nước phương Tây, người ta không thể chứng minh
được bất cứ một lợi ích nào của việc mở rộng phạm vi vét hạch mà chỉ thấy
làm tăng tỷ lệ tử vong phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật [41].
- Cắt triệt để các tạng bị xâm lấn hay di căn: Lấy bỏ hết mạc nối lớn,
mạc nối nhỏ cùng với lá trên của mạc treo đại tràng ngang.khi u vượt qua lớp
thanh mạc dạ dày tới các cơ quan lân cận như: gan, tụy, mạc nối, đại tràng
……
- Phục hồi lưu thông tiêu hóa theo phương pháp thích hợp: phục hồi
lưu thông tiêu hóa thường theo kiểu Billroth II (hay Finsterer) hay kiểu Rouxen-Y.
* Các loại phẫu thuật triệt căn:
- Phẫu thuật cắt niêm mạc qua nội soi:
Chỉ được áp dụng khi ung thư còn khu trú ở lớp niêm mạc (Tis), và phải
có các phương tiện chẩn đoán hỗ trợ đáng tin cậy như siêu âm nội soi, nội soi
ổ bụng
- Cắt bán phần dạ dày:
Thường chỉ định cho UTDD 1/3 dưới hoặc ranh giới 1/3 dưới và 1/3
giữa. Phẫu thuật này bao giờ cũng kèm theo vét hạch D1 hoặc D2. Việc phục

hồi lưu thông tiêu hóa thường theo kiểu Billroth II (hay Finsterer) hay kiểu
Roux-en-Y.
- Cắt toàn bộ dạ dày:
Được chỉ định cho UTDD 1/3 giữa và 1/3 trên của dạ dày, tái lập lưu
thông tiêu hóa thường theo kiểu Roux-en-Y.
1.5.1.3. Phẫu thuật điều trị triệu chứng
Cũng là một biện pháp hữu hiệu để điều trị chống đau và chăm sóc triệu
chứng cho bệnh nhân UTDD giai đoạn muộn. Phẫu thuật điều trị triệu chứng
có thể là nối vị tràng nếu UTDD 1/3 dưới lan rộng và có di căn xa, hoặc mở


thông dạ dày hoặc hỗng tràng nuôi dưỡng khi UTDD ở 1/3 giữa, 1/3 trên lan
rộng. Ngoài ra, nếu toàn trạng bệnh nhân cho phép thì việc cắt bỏ tổn thương
cũng làm cải thiện đáng kể chất lượng sống của bệnh nhân UTDD không còn
chỉ định điều trị triệt căn, đồng thời đề phòng được tình trạng vỡ u chảy máu
viêm phúc mạc hoặc tắc nghẽn do u sau này [56],[97].
1.5.1.4. Phẫu thuật xâm nhập tối thiểu
Phẫu thuật nội soi cắt bán phần dạ dày được thực hiện lần đầu tiên vào
năm 1992 và cắt toàn bộ dạ dày năm 1996. Phẫu thuật nội soi tỏ ra là một
phương pháp an toàn và làm giảm tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật so với phẫu
thuật mở. Với những tiến bộ gần đây, đặc biệt là sự ra đời của dao siêu âm và
sự tích lũy kinh nghiệm của các phẫu thuật viên đã khiến cho phẫu thuật nội
soi là một chọn lựa nghiêm túc cho bệnh nhân UTDD.
Mặc dù chưa có đủ bằng chứng để khẳng định vị trí của cắt dạ dày nội
soi nhưng có lẽ trong tương lai nó sẽ là một lựa chọn cho hầu hết trung tâm
phẫu thuật chuyên sâu về UTDD [12],[56].
1.5.2. Xạ trị [52]
- Thường dùng nguồn xạ từ ngoài bằng gia tốc hay Cobal 60
- Xạ trị áp sát (xạ trị trong mổ) thực hiện bằng việc sử dụng các nguồn
phóng xạ với các bộ dụng cụ có hình dạng đặc thù cho từng vị trí; tiến hành

trong quá trình phẫu thuật với liều và vị trí phù hợp theo chỉ định của phẫu
thuật viên.
Để tiêu diệt nốt lượng tế bào nhỏ còn sót lại hoặc không thể lấy hết bằng
phẫu thuật.
1.5.2.1 Chỉ định
- Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật triệt căn UTDD
- Điều trị một số triệu chứng của UTDD như đau, chảy máu hoặc hẹp
môn vị, u di căn tiếp cận thành bụng……
- Liều khuyến cáo thường từ 36-50 Gy, phân liều 1,8Gy/ ngày, tuần 05 ngày


1.5.2.2. Xạ - hóa bổ trợ sau phẫu thuật ung thư dạ dày
Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật UTDD sau 5 năm lên đến 70%. Theo Zhen
Zhang, đối với UTDD phẫu thuật được, từ T2 trở lên hoặc N+, việc điều trị bổ
trợ có thể giúp cải thiện tốt hơn kết quả điều trị. Các số liệu từ các thử nghiệm
lâm sàng gần đây đều ủng hộ việc điều trị xạ- hóa bổ trợ sau phẫu thuật đối
với UTDD tiến triển tại chỗ tại vùng[107]. Thử nghiệm pha III Intergroup
0116 (MacdDonald và cộng sự) tiến hành trên 556 bệnh nhân UTDD đã được
phẫu thuật, phần lớn là T3/T4 và 85% có di căn hạch vùng, thời gian theo dõi
từ 2001-2008 Kết quả so sánh nhóm xạ- hóa bổ trợ với nhóm quan sát, cho
thấy hiệu quả cải thiện tỷ lệ sống thêm toàn bộ cao hơn ở nhóm điều trị phối
hợp. Qua theo dõi 7 năm: thời gian sống thêm trung bình cao hơn (35 tháng so
với 26 tháng), sống thêm toàn bộ 3 năm cao hơn (50% so với 41%), tỷ lệ tái
phát tại chỗ, tại vùng thấp hơn (19% so với 29%; và 65% so với 72%)[71].
Từ các kết quả nghiên cứu này đã thay đổi quan điểm điều trị UTDD tại
Mỹ và một số quốc gia chỉ theo dõi sau phẫu thuật triệt căn. Phác đồ này dựa
trên 5-FU là chất có tác dụng làm tăng tính nhạy cảm với xạ trị của tế bào u
đừng tiêu hóa [90]. Hiện nay, 5-FU dùng theo đường truyền tĩnh mạch được
thay thế bởi Capecitabine (một tiền chất của 5-FU) dùng theo đường uống với
mục đích tạo sự thuận tiện và an toàn cho bệnh nhân. Liều điều trị phối hợp

xạ trị thường sử dụng hàng ngày 625mg/m2 x 2lần /ngày [51]. Hiện nay,
nhiều trung tâm đã sử dụng phác đồ điều trị sau phẫu thuật UTDD giai đoạn
tiến triển tại chỗ là xạ - hóa đồng thời.