nghiên cứu hiệu quả kiểm soát đường thở của ống gastro laryngeal cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao cần nội soi cấp cứu

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH THỦY

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG THỞ
CỦA ỐNG GASTRO LARYNGEAL CHO BỆNH NHÂN
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO CẦN NỘI SOI CẤP CỨU

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH THỦY

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG THỞ
CỦA ỐNG GASTRO LARYNGEAL CHO BỆNH NHÂN
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO CẦN NỘI SOI CẤP CỨU
Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu
Mã số: 62.72.31.01
LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh
PGS.TS. Trần Ngọc Ánh

HÀ NỘI – 2016

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này tôi
đã nhận được sự giúp đỡ rất tận tình từ các thầy cô giáo, các anh chị và bạn
bè đồng nghiệp. Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, với lòng kính trọng
và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn tới:
-

Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Hồi sức Cấp
cứu và các Bộ môn của Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

-

Đảng ủy, Ban Giám đốc, Khoa cấp cứu, Phòng nội soi bệnh viện Bạch Mai đã
tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn.

-

Đảng ủy, Ban Giám đốc, Khoa Hồi sức tích cực, Khoa cấp cứu, Phòng nội soi
bệnh viện Thanh Nhàn đã luôn động viên, khuyến khích, giúp đỡ tôi trong
quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.

-

Tôi xin được thể hiện lòng biết ơn tới PGS. TS. Nguyễn Đạt Anh, Trưởng
Bộ môn Hồi sức Cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Cấp cứu
Bệnh viện Bạch Mai là người thầy đã luôn tận tình chỉ bảo, truyền đạt kiến
thức và kinh nghiệm quý báu cho tôi trong quá trình học tập, đồng thời trực

tiếp hướng dẫn để tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp.

-

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Trần Ngọc Ánh Bộ môn Nội, Trường Đại học
Y Hà Nội đã tận tình hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp.

-

Tôi xin trân trọng cảm ơn TS. Nguyễn Văn Chi, TS Đỗ Ngọc Sơn Phó
trưởng khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình hướng dẫn và tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa
học.

-

Tôi xin trân trọng cảm ơn TS. Trần Hữu Thông, PGS. TS Mai Duy Tôn
khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình hướng dẫn tôi hoàn thành luận


văn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu khoa học.
-

Tôi cũng xin được cảm ơn toàn thể Cán bộ nhân viên phòng nội soi Khoa
Cấp cứu, Khoa Điều trị tích cực, Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai,
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình
học tập và nghiên cứu.

-

Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận văn đã cho tôi
những ý kiến đóng góp quý báu để hoàn thành luận văn này. Các ý kiến góp ý
của các Thầy, Cô sẽ là bài học bổ ích cho tôi trên con đường nghiên cứu khoa
học sau này.
Xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

-

Các bệnh nhân đã cho tôi có điều kiện học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận
văn này.

-

Các bạn bè đồng nghiệp và người thân trong gia đình, những người đã luôn
động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 22 tháng 12 năm 2016

Nguyễn Thị Thanh Thủy


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Thanh Thủy, học viên Chuyên khoa 2 khóa 28 Trường
Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn của
PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh và PGS.TS. Trần Ngọc Ánh.

2.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.

3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của Bệnh
viện Bạch Mai và Bệnh viện Thanh Nhàn.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 22 tháng 12 năm 2016
Người viết cam đoan

Phạm Thị Thanh Thủy


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
GL

Gastrolaryngeal

XHTH

Xuất huyết tiêu hóa

GCS

Thang điểm đánh giá hôn mê Glasgow

(Glasgow Coma Scale)

EtCO2

Nồng độ CO2 cuối thì thở ra(End-Tidal-CO2)

PaCO2

Áp lực riêng phần CO2 trong máu động mạch

SaO2

Độ bão hòa oxy trong máu mao mạch

SpO2

Độ bão hòa ôxy máu mao mạch ngoại vi
(Saturation of Peripherical oxygen)

PaO2

Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch


MỤC LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


11

ĐẶT VẤN ĐÊ

Xuất huyết tiêu hóa cao (XHTH) là xuất huyết ở phần trên của ống tiêu
hóa, từ thực quản đến góc Treitz của tá tràng, thường gây ra nôn máu, nặng
hơn bệnh nhân ngoài ra máu. Tỷ lệ nhập viện do xuất huyết tiêu hóa trên hàng
năm ở Mỹ và Châu Âu xấp xỉ 0,1% và tỷ lệ tử vong khoảng 7-10%. XHTH
mức độ nặng với biểu hiện nôn ra máu số lượng nhiều, tụt huyết áp, suy hô
hấp rối loạn ý thức là một cấp cứu nội – ngoại khoa. Nguy cơ tử vong tăng
nếu xử trí muộn và thiếu tích cực [1], [2], [3]. Theo tác giả Jonh R Salltzman
XHTH cao mức độ nặng gặp khoảng 66,3% - 67,2% và có tỉ lệ tử vong 30%
[4], [5]. Do vậy cần phối hợp các biện pháp hồi sức với điều trị cầm máu và
điều trị nguyên nhân.
Nội soi là biện pháp ưu tiên được lựa chọn để chẩn đoán và điều trị
XHTH cao. Nội soi sớm trong vòng 24 giờ đầu được khuyến cáo hầu hết cho
các bệnh nhân. Nội soi rất sớm (<12 giờ) được khuyến cáo cho các bệnh nhân
có yếu tố nguy cơ cao như huyết động không ổn định (nhịp tim nhanh, tụt
huyết áp mặc dù cố gắng bù khối lượng tuần hoàn đã mất), đi ngoài ra máu,
ống thông dạ dày có máu hay chống chỉ định cho việc dừng các thuốc chống
đông [4], [6], [7].

Tuy nhiên khi nội soi bệnh nhân XHTH cao có nguy cơ sặc do tình
trạng nặng của bệnh nhân như nôn máu số lượng nhiều, rối loạn ý thức và suy
hô hấp. Theo hiệp hội nội soi Mỹ khuyến cáo phải kiểm soát hô hấp, tránh
nguy cơ sặc trước khi soi [3]. Theo tác giả Ashra A, Rudo SJ [5], [8] tỉ lệ đặt
ống nội khí quản dự phòng cho các bệnh nhân XHTH cao cần kểm soát
đường thở 15,7% - 17,3%, đây là thủ thuật xâm lấn đường hô hấp nên có biến


12

chứng gây viêm phổi 14,9%, thời gian hồi phục sau đặt ống dài, ngoài ra cần
các bác sỹ hồi sức có kinh nghiệm.
Để kiểm soát đường thở, hạn chế những rủi ro trong nội soi những bệnh
nhân XHTH cao đòi hỏi đặt ống nội khí quản bảo vệ đường thở trước khi soi.
Trên thế giới đã sử dụng ống gastro laryngeal đặt vào hầu họng vừa kiểm soát
đường hô hấp, vừa tiến hành soi mà không cần phải đặt ống nội khí quản cho
bệnh nhân [9], và cũng có nhiều nghiên cứu ứng dụng đặt ống gastro
laryngeal để nội soi các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa có dùng an thần, nội
soi đường mật ngược dòng đều cho kết quả tốt [10],[11]. Hiện nay tại nước ta
chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu: “Nghiên cứu hiệu quả kiểm soát đường thở của ống gastro laryngeal
cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao cần nội soi cấp cứu”
Mục tiêu nghiên cứu:
1

Đánh giá khả năng kiểm soát đường thở để thông khí nhân tạo của ống

2

gastro laryngeal ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao cần nội soi cấp cứu.

Đánh giá một số biến chứng và hạn chế khi sử dụng ống gastro
laryngeal để kiểm soát đường thở ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao
cần nội soi cấp cứu.


13

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Đại cương về XHTH cao
XHTH cao là khi xuất huyết từ thực quản đến góc tá tràng (góc Treiz).
XHTH cao chiếm da số trong XHTH nói chung (80% - 90%) [12].
Nguyên nhân XHTH cao tìm thấy khoảng 80% các trường hợp, các
nguyên nhân gồm: loét dạ dày tá tràng, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, tổn
thương kiểu Dieulafoy, ung thư…
Bệnh nhân mất máu nặng và sốc mất máu ý thức không tỉnh táo. Trong
hoàn cảnh như vậy, bệnh nhân không thể bảo vệ đường hô hấp, đặc biệt là khi
nôn ra máu số lượng nhiều. Trong những trường hợp này, bệnh nhân có nguy
cơ cao hít phải dịch nôn, là một biến chứng có khả năng tránh được bằng cách
đặt ống nội khí quản bảo vệ đường thở.
Theo các tác giả trên thế giới những bệnh nhân XHTH có sốc thì tỉ lệ tử
vong chiếm tới 30% [4], [13], [14], và nội soi cũng được khuyến cáo nên thực
hiện trong 24 giờ đầu. Nhưng phải kiểm soát được hô hấp và huyết động
trước khi soi.
Theo khuyến cáo của Hiệp hội nội soi Mỹ và hội nội soi tiêu hóa Châu
Âu đề nghị nội soi như việc kiểm tra chẩn đoán ban đầu cho tất cả các bệnh
nhân XHTH cao [3], [7].
1.2. Chẩn đoán XHTH cao
1.2.1. Triệu chứng

Thường rõ ràng trong các trường hợp điển hình với các dấu hiệu:


14

- Nôn ra máu: máu đỏ trong trường hợp chảy máu mới, máu đen trong
trường hợp chảy máu cũ [15], [16].
Theo Chandra [17] nôn ra máu đỏ tươi và tụt huyết áp là yếu tố tiên
lượng rất nặng, có nguy cơ chảy máu tái phát cao.
- Đi ngoài phân đen (đen quánh như nhựa đường), số lượng và hình thái
phân tùy thuộc vào số lượng máu chảy [15], [18]. Theo Diniel chảy trên 50 ml
máu là có đi ngoài phân đen, trường hợp chảy máu nhiều phân tự chảy ra có
màu đỏ tươi.
Đặt ống thông dạ dày có máu đỏ tươi, hoặc dịch nâu đen chảy ra, gặp
trong 90% các trường hợp [19].
- Biểu hiện mất máu cấp (có thể xuất hiện trước khi nôn máu và/ hoặc
đi ngoài phân đen): chóng mặt khi thay đổi tư thế, thoáng ngất, thậm chí có
thể ngất. Khám thấy bệnh nhân da xanh ,niêm mạc nhợt và có thể biểu hiện
sốc mất máu.
Trong một số trường hợp bệnh nhân chỉ có biểu hiện của tình trạng mất
máu cấp mà không có nôn máu, đi ngoài phân đen:
- Thăm trực tràng tìm dấu hiệu phân đen (hoặc đỏ trong trường hợp
chảy máu cấp với số lượng nhiều)
- Nếu có thể làm phản ứng tìm máu trong phân (ít giá trị thực tế trong
cấp cứu vì cho kết quả muộn)
1.2.2. Nội soi cấp cứu
Là phương pháp chẩn đoán chính xác cho biết nguyên nhân chảy máu,
vị trí tổn thương, mức độ tổn thương.
Nên được thực hiện sớm trong vòng 24 giờ đầu, hoặc nội soi rất sớm
trong vòng 12 giờ đầu nhập viện làm giảm tỉ lệ tử vong, giảm ngày nằm viện,

giảm chi phí điều trị [7].


15

Là phương pháp điều trị cầm máu hiệu quả, giảm khối lượng máu
truyền, giảm tỷ lệ phải phẫu thuật [20], [21], [22].
Sinh thiết tìm các tổn thương.
1.2.3. Các xét nghiệm
Công thức máu: Hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, tiểu cầu để đánh
giá mức độ mất máu, nhưng thường muộn, đánh giá không chính xác với diễn
biến của xuất huyết [18].
Các xét nghiệm khác: ure, creatinin (đánh giá chức năng thận), đông
máu cơ bản, chức năng gan (đặc biệt ở bệnh nhân nghiện rượu, bệnh lý gan từ
trước), đường máu (cần làm đường máu mao mạch ngay, nhất là những
trường hợp có rối loạn ý thức, mất máu nặng, đến muộn) [3].
Các xét nghiệm khác tùy theo bệnh nhân, diễn biến bệnh, bệnh kèm
theo [12].
1.3. Chẩn đoán mức độ
1.3.1. Vai tro
Đánh giá mức độ mất máu rất quan trọng giúp cho xử lý kịp thời và
hiệu quả nhất, tiên lượng gần, tiên lượng xa về bệnh, có tái phát hay can thiệp
ngoại khoa không [15], [23].
Đặc biệt bệnh nhân huyết động không ổn định bắt đầu bằng việc đánh
giá và giải quyết vấn đề hô hấp, tuần hoàn. Theo Baradarian và cộng sự chứng
minh rằng sớm hồi sức tích cực có thể làm giảm tỷ lệ tử vong ở XHTH cao
cấp tính [13].
1.3.2. Triệu chứng của XHTH cao mức độ nặng [13], [24]
Mất máu với số lượng nhiều (> 500ml máu)
Mạch nhanh, huyết áp hạ, áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm và thường

hạ trước huyết áp động mạch. Huyết áp giảm xuống trên 10mmHg so với bình
thường là lượng máu mất khoảng 20%
Chóng mặt ù tai, vật vã rối loạn ý thức.


16

Da niêm mạc nhợt nhạt
Rối loạn hô hấp: thở nhanh, tím môi, đầu chi.
Khát nước, nhiệt độ hạ, đái ít, vô niệu.
Khi chẩn đoán XHTH cao mức độ nặng cần can thiệp ngay, nếu không
can thiệp kịp thời có thể thấy tổn thương tế bào và chuyển hóa: phổi, thận,
não, tim. Cuối cùng sốc nặng dần đến ngừng tuần hoàn [3].
- Ngoài ra một số yếu tố góp phần làm tăng mức độ nặng: tuổi > 60, có
bệnh lý mạch vành, suy tim ...[4].
1.3.3. Phân lọai mức độ mất máu [14], [15]
Bảng 1.1. Phân chia mức độ mất máu
Chỉ tiêu
Mạch (lần/phút)
Huyết áp tối đa (mmHg)
Hồng cầu (triệu/mm3)
Hemoglobin g/l (%)
Hematocrit (%)

Nhe
< 100
< 100
>3
>120
>35

Vừa
100-120
80-100
2,5-3
100 - 120
30- 35

Nặng
>120
< 80
< 2,5
< 100
< 30

Trên thực tế các xét nghiện như đếm hồng cầu, định lượng hematocrit,
định lượng hemoglobin thường là chậm, mất nhiều giờ so với lúc chảy máu [13].
Vì vậy đánh giá mức độ mất máu cần phải dựa vào việc theo dõi mạch huyết áp,
theo dõi trực tiếp lượng máu mất đi, tính chất và màu sắc của máu chảy.
Lượng máu trong phân nhiều và đỏ là xuất huyết nặng.
Bệnh nhân chảy máu tươi sau khi đặt sonde và rửa sạch dạ dày là xuất
huyết mới và nặng.
Trong khi dấu hiệu lâm sàng chưa rõ ràng (không có nôn ra máu, chưa
có đi ngoài phân đen), mạch và huyết áp trong giới hạn bình thường, chưa có
xét nghiệm cận lâm sàng, chúng ta có thể làm nghiệm pháp tư thế để chẩn
đoán XHTH và ước lượng mức độ mất máu như sau:


17

Nghiệm pháp tư thế [1], [17]: bệnh nhân từ tư thế nằm chuyển sang
ngối dậy mà huyết áp tối đa tụt trên 10 mmHg và nhịp tim tăng lên trên 15
nhịp thì điều đó có nghĩa là có mất máu và lượng máu mất khoảng 10- 20%.
Nếu huyết áp tối đa <100 mmHg, nhịp tim nhanh hơn bình thường thì
lượng máu mất >20%.
1.4. Chẩn đoán nguyên nhân
Nếu hỏi bệnh và khám lâm sàng góp phần định hướng chẩn đoán thì
nội soi thực quản dạ dày tá tràng là kỹ thuật được lựa chọn chính trong thực
tiễn nhằm chẩn đoán định khu và chẩn đoán nguyên nhân.
Các nguyên nhân chính [4], [17], [25].
- Loét dạ dày tá tràng:
+ Lâm sàng: Tiền sử đau vùng thượng vị có chu kỳ hoặc đã được chẩn
đoán loét. Chảy máu xuất hiện khi dùng các thuốc kích ứng niêm dạ dày
(corticoide, thuốc chống viêm không steroide ...).
+ Nội soi dạ dày tá tràng: xác định chính xác loét, vị trí và tình trạng
loét, đang còn chảy máu hay đã cầm.
+ Chụp động mạch cản quang chọn lọc: giúp chẩn đoán vị trí chảy máu
trong trường hợp chảy máu ồ ạt không làm được nội soi hoặc nội soi không
thấy rõ tổn thương.
+ Chụp dạ dày tá tràng cản quang: có thể chẩn đoán được loét nhưng
không xác định được loét có chảy máu hay không. Kỹ thuật có thể gây nặng
thêm bệnh nhân do phải chuyển đến khoa X.quang. Do vậy kỹ thuật ít được
thực hiện trong cấp cứu, nhất là nếu có nội soi tiêu hóa.
- Viêm dạ dày tá tràng chảy máu:
+ Lâm sàng: nghĩ đến chẩn đoán nếu bệnh nhân mới dùng thuốc kích
ứng niêm mạc dạ dày hoặc trong tình trạng stress (hôn mê, trụy mạch, suy hô
hấp nhất là có thở máy, suy gan, suy thận, nhiễm trùng nặng).
+ Nội soi xác định chẩn đoán: viêm dạ dày hoặc viêm tá tràng xung
huyết đỏ, có thể có ăn mòn niêm mạc.

18

- XHTH do giãn vỡ tĩnh mach thực quản:
+ Hay gặp ở bệnh nhân đã được chẩn đoán xơ gan tăng áp lực tĩnh
mạch cửa.
+ Nội soi: chẩn đoán các vị trí chảy máu ở các búi giãn tĩnh mạch vùng
thực quản.
- Các nguyên nhân khác:
+ Chảy máu đường mật: sau chụp đường mật qua da, chọc sinh thiết
gan, chụp ống mật tụy ... Nội soi tiêu hóa (CPER: nội soi mật tụy ngược
dòng) khẳng định chẩn đoán.
+ Hội chứng Malory Weiss: nghĩ đến ở bệnh nhân nôn nhiều, nhất là
sau uống rượu, chẩn đoán bằng nội soi.
+ Dò các ĐM trong ổ bụng vào dạ dày tá tràng: chẩn đoán bằng chụp
đ/m cản quang.
+ Chảy máu đường mật:
Chủ yếu do sỏi đường mật, giun chui ống mật. Chảy máu do viêm
nhiễm trùng cộng với tác nhân cơ học do giun và sỏi, đôi khi còn có vai trò
của rối loạn đông máu, tiêu sợi huyết và đông máu rải rác trong thành mạch.
+ Chảy máu từ tụy: Chủ yếu do sỏi như trong sỏi mật, đôi khi do các
nang tụy loét vào mạch máu.
+ Chảy máu do các bệnh về máu (rối loạn đông máu và cầm máu):
+ Do dung thuốc kháng đông như heparin, kháng vitamin K: do giảm
các yếu tố đông máu
+ Ung thư dạ dày ...
1.5. Điều trị XHTH cao
1.5.1. Nguyên tắc điều tri
Theo nguyên tắc ABC (đường thở, hô hấp , tuần hoàn)
Cầm máu

Điều trị tránh tái phát
1.5.2. Điều tri cụ thê


19

1.5.2.1. Hồi sức chống sốc
Cho bệnh nhân nằm đầu thấp
Cho thở oxy nếu khó thở, ý thức lẫn lộn, người già
Nếu bệnh nhân hôn mê, suy hô hấp, nên đặt nội khí quản để bảo vệ
đường thở tạo điều kiện thuận lợi nội soi cầm máu [4].
Đặt đường truyền đủ lớn (có kích thước 18G hoặc lớn hơn), tốt nhất đặt
hai đường truyền, cố định tốt và truyền dịch trong khi chờ truyền máu [13].
Trường hợp nặng có sốc, suy đa tạng, người già có bệnh kèm theo nên đặt đường
truyền tĩnh mạch trung tâm để theo dõi tình trạng giảm thể tích máu [4], [15].
Bệnh nhân cao tuổi, nghi ngờ có suy tim trái cần theo dõi sát khi truyền
dịch tránh quá tải thể tích, cùng với đo áp lực tĩnh mạch trung tâm.
Đặt ống thông dạ dày theo dõi chảy máu
Theo dõi nước tiểu 15 phút một lần, nếu cần đặt ống thông bàng quang
để theo dõi lượng nước tiểu trên 10ml trên 15 phút là tốt.
Truyền dịch: trong khi chờ truyền máu nên truyền dung dịch tinh thể
hay dung dịch keo để bù khối lượng tuần hoàn. Trong trường hợp sốc giảm
thể tích, khi chưa có máu truyền, cần truyền dịch nhanh, truyền dưới áp lực,
khi huyết áp lên đến 70- 80 mmHg mới bắt đầu giảm tốc độ truyền, mục đích
đưa huyết áp trở lại bình thường càng sớm càng tốt nhưng không nên vượt
quá 100 mmHg ở người trẻ và 130- 140 mmHg ở người già [15], [16].
Truyền máu: những bệnh nhân mất máu nhiều, nặng tốt nhất phải được
truyền máu (khối hồng cầu), khối lượng máu truyền tùy theo tình trạng bệnh
nhân, nên nâng mức Hb tới 70-80 g/l, người già trên 65 tuổi có thể nâng tới
mức 90- 100 g/l. Nếu tiểu cầu < 50.000, INR >1,5, đang chảy máu, nên truyền

thêm khối tiểu cầu [1].
Cho vitamin B1 nếu bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu, theo dõi đường
máu, cho thêm glucose nhất là bệnh nhân nặng hôn mê [1].


20

Chỉ định truyền máu:


Huyết áp tối đa dưới 100 mmHg



Tụt huyết áp tư thế



Mạch trên 110 l/phút



Hb < 80g/l (người già, có bệnh tim mạch Hb <100 g/l)

Theo dõi mạch, huyết áp, nước tiểu, áp lực tĩnh mạch trung tâm.
Trường hợp nặng phải theo dõi mạch, huyết áp liên tục bằng monitor, theo dõi
nước tiểu hàng giờ, theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm đặc biệt ở người già,
người có bệnh tim mạch, để theo dõi truyền dịch [26], [27]. Nếu có dấu hiệu
chảy máu tái phát, cần hội chẩn ngoại khoa hoặc nội soi lại cầm máu. Những
trường hợp nội soi cầm máu tốt, theo dõi bệnh nhân ổn định.

1.5.2.2. Điều trị cầm máu theo nguyên nhân:
-

Loét dạ dày tá tràng:
Chỉ định một cách hệ thống phối hợp thuốc với rửa dạ dày bằng nước lạnh
Làm lạnh dạ dày: truyền nước lạnh (50oC) liên tục qua ống thông dạ

dày
Truyền thuốc ức chế bài tiết dich vi:
Thực nghiệm cho thấy tiểu cần kết tụ và tan ra, đông máu và tiêu fibrin
phụ thuộc pH trong dạ dày. Pepsin làm tan cục máu đông ở pH: 1 – 3,5 và tiếp
tục chức năng này đến pH là 5,4. Ở pH trên 6 tiểu cầu kết tụ tăng, pepsin bị
ức chế và đông máu tối ưu, thuốc ức chết tiết acid làm tăng quá trình cầm
máu ở bệnh nhân XHTH do loét dạ dày là do điều chỉnh pH [22].
Thuốc kháng thụ thể H2: Nâng được pH khoảng 4, nhiều nghiên cứu
cho thấy dùng ở bệnh nhân XHTH do loét không thay đổi tỷ lệ chảy máu tái
phát, tỷ lệ cần phẫu thuật, tỷ lệ tử vong. Vì vậy không khuyến cáo dùng kháng
thụ thể H2 trong điều trị XHTH cao do loét, đặc biệt không có hiệu quả trong


21

xuất huyết do loét tá tràng, còn trong xuất huyết do loét dạ dày thì hiệu quả ở
mức trung bình [28].
Thuốc ức chế bơm proton: Bằng chứng tin cậy cho thấy thuốc ức chế
bơm proton (PPI) làm giản tỷ lệ xuất huyết tái phát trong 30 ngày so với
placebo (6,7% so với 22,5%). PPI truyền tĩnh mạch hoặc uống đều làm giảm tỷ
lệ xuất huyết tái phát, số lượng máu truyền và tỷ lệ tử vong. PPI ở liều khuyến
cáo nâng pH trên 6 giúp tăng kết tụ tiểu cầu, tăng quá trình cầm máu [29], [30],
[31], [32] nhiều nghiên cứu chứng minh thuốc ức chế bơm proton (omeprazole)

nên dùng liều cao, dùng sớm, dùng PPI trước nội soi cầm máu so với nội soi
cầm máu cũng đã cải thiện được tỷ lệ chảy máu tái phát, tỷ lệ phải phẫu thuật,
tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện ở mức có ý nghĩa [33], [34], [35].
Cách dùng PPI: Liều 80mg tiêm tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch
8mg/giờ trong 3ngày. Khi có kết quả nội soi nếu có dấu hiệu chảy máu trực
tiếp (máu đang chảy, nhìn thấy mạch máu ở đáy ổ loét, có cục máu đông ở cổ
loét) thì tiếp tục dùng PPI như liều trên, nếu dấu hiệu chảy máu thấp (có vết
đen trên nền ổ loét, nền ổ loét đã sạch) thì dùng PPI đường uống 40mg/ngày
[34], [36].
Nội soi cầm máu.
Từ năm 1990 trở lại đây nhờ sự phát triển của nội soi ống mềm đã tiến
hành soi cấp cứu trong XHTH, sự giúp chẩn đoán, điều trị cầm máu và tiên
lượng tái phát [11], [43]. Nội soi cầm máu được chỉ định sớm tốt nhất là trong
24 giờ đầu khi tình trạng bệnh nhân đã được hồi sức ổn định. Trường hợp
nặng có thể vừa hồi sức vừa tiến hành nội soi cấp cứu, bệnh nhân suy hô hấp
chủ động đặt nội khí quản sớm tạo thuận lợi cho soi dạ dày, bệnh nhân cao
tuổi hoặc phải dùng an thần khi so dạ dày cần chú ý bảo vệ đường thở [27],
[38], [39]. Nội soi cầm máu có các phương pháp sau [20], [40], [41].


22

+ Tiêm cầm máu: Hiện nay được áp dụng rộng rãi do kỹ thuật đơn
giản, rẻ tiền, có thể áp dụng ngay tại giường bệnh. Tuy nhiên theo hiệp hội nội
soi tiêu hóa châu Âu ngày nay không sử dụng tiêm đơn độc mà nên được áp
dụng cùng với các biện pháp cầm máu khác [7]
Adrenalin 1/10.000 là chất cầm máu hay được áp dụng, có tác dụng co
mạch tại chỗ và chèn ép cơ học vào mao mạch, chỉ định cho các trường hợp loét
đang chảy máu, tiêm 4mũi 16ml quanh điểm chảy máu đến khi máu ngừng chảy.
Các chất cầm máu khác: Cồn tuyệt đối 98% (có tác dụng gây xơ), dung

dịch ưu trương NaCl 3,6% (gây co mạch), polidocanol 1% (có tác dụng gây xơ).
+ Đông điện: Dùng dòng điện tạo ra một nhiệt năng làm khô tổ chức và
đông tổ chức, do đó tạo ra quá trình đông máu. Là kỹ thuật dễ cầm máu, có
thể làm tại giường. Tuy nhiên do kỹ thuật phải có sự tiếp xúc giữa đầu dò và
tổn thương do đó khi rút đầu dò ra dễ làm bong cục máu đông cho nên giảm
hiệu quả cầm máu dễ chảy máu tái phát, một số vị trí không đạt được đầu dò
vào nên không thực hiện được phương pháp này.
+ Quang đông bằng laser: Làm đông bằng phương pháp bốc hơi của tổ
chức niêm mạc, sử dụng tia đông trục của khí carbonic có tác dụng quét sạch
máu tại dạ dày do đó nhận xét rõ ràng được được tổn thương. Tuy nhiên giá
thành đắt, không làm được tại giường, không điều trị được tổn thương ở tâm
vị và mặt sau hành tá tràng, làm bay hơi ở thành động mạch nên tăng nguy cơ
chảy máu tái phát.
+ Kẹp cầm máu: Dùng kẹp kim loại hoặc kẹp bằng plastic cặp trực tiếp
vào mạch máu đang chảy. Chỉ định kẹp những vị trí nguy cơ chảy máu cao [42].
Ngoài phương pháp laser tỏ rất ít hiệu quả. Các phương pháp khác có
tác dụng tương tự như nhau: giảm tỷ lệ chảy máu tái phát, giảm số lượng máu
truyền, giảm lệ phẫu thuật. Tuy nhiên xét về tính thuận lợi, dễ dàng, giá thành
thì người ta thích dùng phương pháp tiêm cầm máu hơn cả [20].


23

- XHTH do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản [1], [22]:
Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa: có thể dùng một trong các thuốc sau
+ Octreotid: 50μg tiêm TM, đồng thời truyền tĩnh mạch liên tục 25μg/giờ.
+ Somatostatin: 250μg tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền TM liên tục 250μg/giờ.
+ Terlipressin: tiêm tĩnh mạch 1 – 2mg cứ 6 giờ một lần.
Dùng thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa trong 3 – 5 ngày, nếu phân vàng
dừng thuốc

Nội soi cầm máu bằng tiêm xơ, thắt tĩnh mạch thực quản bằng cao su,
chích xơ. Ngoài ra có một số biện pháp cơ học như tạo các đường nối thông
từ tĩnh mạch cửa sang tĩnh mạch cửa bằng TIPS (transjugular intrahepatic
portosystemic shunt), hay phẫu thuật đều giúp làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa.
- Các nguyên nhân khác:
+ H/c Mallory - Weiss: điều trị tr/c (chống nôn)
+ Dò động mạch vào đường tiêu hóa: Phẫu thuật hoặc gây tắc mạch
chọn lọc.
+ Chảy máu đường mật: Xin ý kiến chuyên khoa ngoại tiêu hóa hoặc
nội soi mật tụy ngược dòng can thiệp cầm máu.
1.5.2.3. Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật là phương pháp tốt nhất để cầm máu và ngăn ngừa chảy
máu tái phát nhưng sẽ tăng nguy cơ tử vong và làm nặng bệnh lèm theo. Tuy
nhiên cần chỉ định can thiệp ngoại khoa sớm cho các trường hợp nguy cơ
chảy máu tái phát cao, xem xét chỉ định can thiệp ngoại khoa sớm trong các
trường hợp sau [4].


24

Chảy máu nặng, nội soi cầm máu thất bại.
Chảy máu nặng không đáp ứng với nội soi cầm máu: chảy máu nội soi
không nhìn thấy được, chảy máu tiếp không cầm máu được bằng nội soi.
Chảy máu tái phát sau nội soi cầm máu
1.6. Tiên lượng XHTH tái phát
- Vai trò của việc tiên lượng [43].
+ Tiên lượng XH tái phát để chỉ định nội soi cầm máu lại hoặc can
thiệp phẫu thuật kịp thời, giảm tỷ lệ chảy máu tái phát, giảm tỷ lệ tử vong.
+ Nâng cao hiệu quả điều trị, giảm số lượng máu truyền, giảm thời gian
điều trị, giảm chi phí.

- Các yếu tố tiên lượng [43], [44].
+ Tuổi: Càng già tỷ lệ tái phát, tỷ lệ tử vong càng cao, trên 60 tuổi nguy
cơ chảy máu tái phát và tử vong tăng nhanh, tỷ lệ tử vong chung là 10%
nhưng dưới 60 tuổi tỷ lệ tử vong dưới 1% [22], [26], [27]. Theo Mohammad
[32] nghiên cứu ở tuổi >55 tỷ lệ chảy mãu tái phát là 27%, tuổi ≤ 55 tỷ lệ
chảy máu tái phát là 1%.
+ Có bệnh phối hợp [45], [46], [47]: bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận…
Khi có hơn một bệnh phối hợp nguy cơ xuất huyết tái phát và tử vong cao.
+ Tình trạng sốc: Tình trạng sốc phản ánh mức độ mất máu, nhịp tim >
120 lần/phút, huyết áp tối đa < 80mmHg là mất máu mức độ nặng. Theo
Ghosh, khi có sốc nguy cơ XH tái phát trong bệnh viện tới 80% [12].
- Theo dõi chảy máu: Bệnh nhân nôn ra máu đỏ tươi, ống thông dạ dày
có máu đỏ tươi hoặc đi ngoài ra máu đỏ tươi là yếu tố tiên lượng nặng. Nôn ra
máu đỏ tươi, tụt huyết áp, đã truyền hơn 5 đơn vị máu trong 24 giờ, nếu
không cầm máu hoặc can thiệp phẫu thuật kịp thời tỷ lệ tử vong tăng cao [44],
[48].


25

Chảy máu tái phát sau nội soi cầm máu trong 72 giờ đầu nhập viện nguy
cơ tử vong tăng lên 10 lần [3].
+ Tiền sử: Dùng thuốc chống đông, dùng thuốc tim giảm đau chống
viêm, sẽ làm tăng thêm tình trạng bệnh và nguy cơ chảy máu tái phát tăng [46].
+ Hình ảnh nội soi: Cung cấp hình ảnh tổn thương, tình trạng chảy
máu, giúp cho tiên lượng. Với trường hợp có sốc, nội soi máu đang chảy
thành tia ở ổ loét nguy cơ tái phát chảy máu tới 80%, có cục máu đông ở đáy
ổ loét nguy cơ chảy máu tái phát trong bệnh viện là 50% [12].
1.7. Kiếm soát đường thở trong nội soi ở bệnh nhân XHTH
cao [15], [48], [49]

7.1.1. Các dụng cụ kiêm soát đường thở
Trong thập kỉ qua do sự phát triển không ngừng của ngành nội soi nên
nội soi đường tiêu hóa là dụng cụ xâm lấn được áp dụng nhiều trên lâm sàng.
Dựa vào các mức độ nặng của bệnh nhân, mức độ phức tạp của can
thiệp nội soi nên việc đảm bảo chức năng sống luôn được quan tâm hàng đầu
đặc biệt là chức năng hô hấp: cần phải tránh các biến chứng trong quá trình
soi như giảm oxy máu, tăng CO2, sặc các chất trong dạ dày, viêm phổi hít,
nguy hiểm hơn bệnh nhân thể chết trong khi soi.
Trước khi soi các bác sỹ cần phải khám, phân loại bệnh nhân để lựa
chọn các dụng cụ, các phương thức kiểm soát đường thở cho bệnh nhân.
Trên thế giới đã áp dụng các phương thức kiểm soát đường thở cho
bệnh nhân nội soi như: mask nội soi (face mask ventilation, endoscopy mask),
mask thanh quản (laryngeal mask airway), ống nội khí quản (endotracheal
intubation), ống dạ dày thanh quản (gastrolaryngeal tube)
Bảng 1.1. Các tác giả trên thế giới sử dụng các dụng cụ bảo vệ đường thở trong nội
soi
Tác giả

Năm

Chỉ định

Mức độ

Dụng cụ