Nghiên cứu áp dụng kỹ thuật thở oxy làm ẩm dòng cao qua canun mũi trong điều trị bệnh nhân suy hô hấp cấp

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-------***-------

ĐỖ QUỐC PHONG

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG KỸ THUẬT THỞ OXY
LÀM ẨM DÒNG CAO QUA CANUN MŨI TRONG
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-------***-------

ĐỖ QUỐC PHONG

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG KỸ THUẬT THỞ OXY
LÀM ẨM DÒNG CAO QUA CANUN MŨI TRONG

ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP
Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu
Mã số : 60720122
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. BS. Ngô Đức Ngọc

HÀ NỘI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt thời gian học tập, nguồn động lực để tôi luôn cố gắng chính
là những tình cảm quý giá mà tôi nhận được từ Thầy cô, gia đình và bạn bè.
Từ những tình cảm chân thành nhất, tôi xin gửi lời cảm ơn đến TS. BS
Ngô Đức Ngọc, người Thầy đã hướng dẫn tôi những bước đi đầu tiên trên con
đường nghiên cứu khoa học; người luôn tận tình chỉ bảo, động viên, khích lệ tôi
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Với tất cả sự kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến PGS.TS Nguyễn
Đạt Anh, TS. Nguyễn Văn Chi, TS. Đỗ Ngọc Sơn và các Thầy cô Khoa Cấp
cứu A9 Bệnh viện Bạch Mai - những người Thầy đã dìu dắt, dạy dỗ và truyền
cho tôi những kiến thức chuyên môn quý giá.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh
và các Thầy cô Bộ môn Hồi sức cấp cứu trường Đại học Y Hà Nội - những
người Thầy đã truyền cho tôi kiến thức, sự say mê nghiên cứu và lòng yêu
nghề trong công việc giảng dạy.
Tôi xin cảm ơn các thầy trong hội đồng chấm luận văn đã góp ý để tôi
hoàn thiện luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến tập thể cán bộ nhân viên Khoa
Hồi sức tích cực, Khoa Cấp cứu, Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai
đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.

Tôi xin cảm ơn tất cả các Thầy cô, các anh chị trong Khoa Hồi sức tích
cực Bệnh viện E - nơi tôi công tác đã luôn động viên và tạo điều kiện tốt nhất
để tôi hoàn thành tốt nhiệm vụ.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè - những người thân
thiết luôn động viên, cổ vũ và đồng hành cùng tôi trong suốt thời gian qua.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Đỗ Quốc Phong


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đỗ Quốc Phong, Cao học khóa 23, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan.
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. BS. Ngô Đức Ngọc
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 22 tháng 12 năm 2016
Tác giả luận văn

Đỗ Quốc Phong


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

COPD

: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CPAP

: Áp lực đường thở dương liên tục

Đợt cấp COPD : Đợt tiến triển cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
FiO2

: Nồng độ oxy khí thở vào

HHFNC

: Hệ thống oxy dòng cao được làm ẩm qua canun mũi

NIV

: Thông khí nhân tạo không xâm lấn

PaCO2

: Áp lực riêng phần CO2 trong máu động mạch

PaO2

: Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch

PEEP

: Áp lực dương cuối thì thở ra

SaO2

: Độ bão hòa oxy máu động mạch

SpO2

: Độ bão hòa oxy máu ngoại vi

Vt

: Thể tích khí lưu thông


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy hô hấp cấp là tình trạng bệnh lý thường gặp trong các bệnh nhân
nhập viện khoa Cấp cứu. Tại khoa Cấp cứu A9 bệnh viện Bạch Mai hàng năm
có 20-25% bệnh nhân suy hô hấp cấp, 30% bệnh nhân bị các biến chứng hô
hấp, đặc biệt là các bệnh ngộ độc cấp, nhiễm khuẩn và tim mạch [1]. Tại Mỹ

hàng năm có 22-25% bệnh nhân phải nhập viện vì suy hô hấp cấp, trong đó tỷ
lệ tử vong khoảng 40% [2].
Nhiều bệnh nhân suy hô hấp cấp khi vào cấp cứu phải thông khí nhân tạo
để đảm bảo hiệu quả thông khí và bảo vệ đường thở. Thông khí nhân tạo xâm
nhập có nhiều ảnh hưởng đến các hệ cơ quan trên cơ thể [3], [4]; gây ra nhiều
biến chứng nặng, làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng
tỷ lệ tử vong [5], [6], [7]. Từ những năm 1980, BiBAP và CPAP được áp
dụng khá hiệu quả nhiều trường hợp suy hô hấp cấp [8]. Nhiều tác giả đã ứng
dụng hiệu quả thông khí nhân tạo không xâm nhập để điều trị các bệnh lí suy
hô hấp, cai thở máy [9], [10], [11], [12]. Trong cấp cứu, các biện pháp hỗ trợ
hô hấp không xâm nhập được ưu tiên, nếu thất bại mới sử dụng phương pháp
thông khí nhân tạo xâm nhập, thở BiPAP hoặc CPAP đã chứng minh được
hiệu quả nhưng phương pháp hỗ trợ này cũng gặp một số biến chứng bất lợi
cho người bệnh như: khó chịu do mask và chướng bụng..vv... [13].
Thở oxy là một biện pháp thường được áp dụng cho bệnh nhân suy hô
hấp. Để an toàn, các khí y tế luôn được làm khô với độ ẩm rất thấp. Điều này
ít ảnh hưởng đối với các bệnh nhân suy hô hấp mức độ nhẹ chỉ phải thở oxy
mũi dòng rất thấp. Tuy nhiên ở những bệnh nhân phải thở dòng oxy cao,
khoảng mũi miệng không kịp làm ấm và ẩm luồng khí trước khi vào phổi sẽ
gây khô khoang mũi – miệng, khô đờm làm ảnh hưởng đến hô hấp bệnh nhân.
Thở oxy làm ẩm dòng cao qua canun mũi (HHFNC) là một phương pháp hỗ
trợ hô hấp đang được ứng dụng ngày càng nhiều ở khoa Cấp cứu; có ưu điểm


9

kiểm soát FiO2 chắc chắn, tạo ẩm, làm ấm, cung cấp áp lực dương để hỗ trợ
hô hấp. Cấu trúc khá đơn giản, do vậy dễ sử dụng, dễ dung nạp, bệnh nhân
vẫn làm được các sinh hoạt thông thường khi áp dụng hệ thống hỗ trợ này, độ
ẩm cao giúp làm loãng đờm, tránh khô niêm mạc[14].

Kỹ thuật thở oxy dòng cao được làm ấm và ẩm có những ưu điểm nhất
định, hệ thống này cho phép điều chỉnh tốc độ dòng khí thở vào từ 2-60
lít/phút. Các mức lưu lượng dòng khí thở vào làm giảm độ pha loãng oxy
trong đường hô hấp bằng cách giảm khoảng chết giải phẫu và cung cấp áp lực
dương 2-8cmH2O khi bệnh nhân ngậm miệng thở. Ngoài ra, mức cụ thể và
chính xác của tỷ lệ phần trăm oxy trong dòng không khí thở vào (FiO 2) 21100% có thể cài đặt và điều chỉnh theo mức đích oxy bão hòa tùy theo nhu
cầu của từng trường hợp cụ thể. Chỉ sử dụng kính áp vào mũi giúp bệnh nhân
thoải mái và vẫn có thể ăn qua miệng hoặc nói như bình thường [14].
HHFNC đã được áp dụng trong nhiều trường hợp suy hô hấp cấp như:
đợt cấp COPD, viêm phổi, phù phổi cấp, hen phế quản, tổn thương phổi cấp...
[15]. Trong một số nghiên cứu, HHFNC cải thiện rõ rệt tình trạng khó thở,
phân áp oxy máu động mạch, giảm tỷ lệ phải đặt ống nội khí quản, bệnh nhân
dung nạp tốt với hệ thống... [14], [16] ở nhiều nhóm nguyên nhân suy hô
hấp... [17], [18].
Tuy nhiên hiện nay tại Việt Nam còn rất ít các nghiên cứu áp dụng hệ
thống HHFNC cho bệnh nhân suy hô hấp cấp ở khoa Cấp cứu và hiện tại
chưa được ứng dụng rộng rãi. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
nhằm mục tiêu:
1.

Đánh giá hiệu quả kỹ thuật thở oxy làm ẩm dòng cao qua canun mũi
trong điều trị bệnh nhân suy hô hấp mức độ trung bình.

2.

Nhận xét những thuận lợi và khó khăn khi áp dụng kỹ thuật cho bệnh
nhân suy hô hấp cấp mức độ trung bình.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Suy hô hấp cấp
1.1.1. Định nghĩa
Suy hô hấp cấp là tình trạng giảm cấp tính chức năng thông khí hoặc trao
đổi khí ở phổi, dẫn đến tình trạng giảm oxy máu, từ đó giảm cung cấp oxy
cho các cơ quan của cơ thể, có thể kèm theo hoặc không kèm theo tăng CO2
máu [19], [20].
1.1.2. Sinh lí hô hấp
Hô hấp bình thường cần có sự phối hợp của 5 thành phần [21], [22]:
- Hệ thần kinh: bao gồm trung tâm hô hấp ở hành não và hệ thống dẫn truyền
thần kinh tới cơ hô hấp.
- Cơ hô hấp: cơ hoành và các cơ hô hấp phụ (cơ liên sườn, cơ trên ức, cơ ức
đòn chũm...), trong đó sự hoạt động của cơ hoành có vai trò quan trọng để
duy trì chức năng hô hấp.
- Đường dẫn khí: đường hô hấp trên, thanh-khí-phế quản. Suy hô hấp xảy ra do
tắc nghẽn hay rối loạn chức năng của đường dẫn khí
- Đơn vị phế nang: là hệ thống bao gồm phế quản tận, ống phế nang và phế
nang. Hệ thống này cho phép trao đổi khí nhanh chóng và có khả năng đàn
hồi để mở rộng bề mặt trao đổi khí.
- Tuần hoàn và hệ thống mao mạch phổi: tham gia trao đổi khí
Khi có rối loạn chức năng của ít nhất một trong các thành phần trên thì
có thể dẫn đến rối loạn chức năng của cả hệ thống hô hấp và hậu quả là suy
hô hấp.


11

1.1.3. Bệnh sinh học

Hô hấp ở phổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố [1]:
- Thông khí phế nang, bằng thông khí toàn bộ trừ cho thể tích khoảng chết. Ở
người lớn bình thường thông khí phế nang khoảng 2.5 lít.
- Tuần hoàn của dòng máu trong phổi: tuần hoàn này phụ thuộc cung lượng tim
- Khả năng khuếch tán khí qua màng phế nang – mao mạch
Suy hô hấp có thể xảy ra do rối loạn một trong ba yếu tố trên, hoặc phối
hợp các yếu tố trên.
1.1.4. Triệu chứng
1.1.4.1. Lâm sàng [19], [21]
- Khó thở nhanh > 25 lần/phút hay chậm < 12 lần/phút. Trường hợp nguy kịch
hay suy hô hấp cấp do nguyên nhân trung ương có thể có cơn ngừng thở.
- Co kéo cơ hô hấp, không có dấu hiệu này nếu suy hô hấp do nguyên nhân
trung ương, do nhược cơ hoặc liệt cơ hô hấp
- Tím, mức độ tím tùy thuộc mức độ suy hô hấp. Dấu hiệu này không rõ nếu
bệnh nhân có thiếu máu.
- Vã mồ hôi
- Rối loạn tinh thần (suy hô hấp mức độ nặng): vật vã, lờ đờ, hôn mê (suy hô
hấp cấp nguy kịch)
- Mạch nhanh trên 100 lần/phút, có thể rối loạn nhịp, huyết áp tăng (suy hô hấp
nặng), có thể tụt huyết áp, mạch chậm (suy hô hấp nguy kịch)
- Khám phổi: thấy các triệu chứng tùy theo nguyên nhân gây suy hô hấp
cấp
- Triệu chứng của các bệnh lý nguyên nhân hay bệnh lý kèm theo.
1.1.4.2. Xét nghiệm


12

- Khí máu: PaO2 giảm, SaO2 giảm, có thể có tăng PaCO2 (> 45mmHg), giảm pH
khi có nhiễm toan hô hấp.

Bình thường: PaO2 (mmHg) = 102 – 0,33 x tuổi (năm)
PaCO2 = 35 - 45 mmHg [19]
- Trên lâm sàng, SpO2 theo dõi liên tục có thể thay thế SaO 2 để đánh giá mức
độ nặng của suy hô hấp (với điều kiện huyết áp bình thường, tưới máu đầu chi
tốt) [19].
- Xquang phổi: thấy các hình ảnh tổn thương tùy theo nguyên nhân: viêm phổi,
tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi...
- Các xét nghiệm khác tùy thuộc nguyên nhân gây bệnh.
1.1.5. Phân loại suy hô hấp
Bệnh nhân bị suy hô hấp có thể chia thành 2 nhóm, tùy thuộc vào đơn
nguyên nào của hệ hô hấp bị tác động [23], [24], [25]:
- Type I: suy hô hấp giảm nồng độ oxy máu (hypoxemic respiratory failure –
Nhóm II) là hậu quả của suy giảm trao đổi khí của phổi và được chẩn đoán
khi bệnh nhân có tình trạng giảm oxy máu (PaO 2 < 60mmHg) với chênh áp
oxy phế nang – động mạch có thể bị kéo dãn rộng ra hoặc không bị kéo dãn
ra.
- Type II: suy hô hấp tăng nồng độ CO 2 máu (Hypercapnic respiratory failure –
Nhóm I) là hậu quả của tình trạng suy giảm thông khí (ventilatory failure) và
loại suy hô hấp này được chẩn đoán khi giá trị PaCO 2 tăng cao hơn mức bình
thường (> 45mmHg ở mực nước biển). Tình trạng này phản ánh suy hệ thống
bơm hô hấp và có thể xảy ra ở phổi bình thường.
Theo Puneet Katyal và Ognjen Gajic [25], ngoài 2 nhóm trên suy hô hấp
còn có 2 Type nữa là III và IV:


13

- Type III: Suy hô hấp sau phẫu thuật
- Type IV: Suy hô hấp liên quan đến tình trạng sốc
Suy hô hấp có thể được phân chia thành [23]:

- Suy hô hấp cấp tính: đặc trưng bởi tình trạng suy hô hấp tiến triển cấp tính
trong vài phút đến vài giờ, các biểu hiện tình trạng suy hô hấp kịch tính, có
thể đe dọa tính mạng bệnh nhân, cơ thể chưa bù trừ kịp những rối loạn cấp
tính tình trạng acid-base, do đó độ pH thường nhỏ hơn 7.3
- Suy hô hấp mạn tính: các biểu hiện tình trạng suy hô hấp thường ít kịch tính
và có thể không rõ ràng, phát triển trong vài ngày hoặc lâu hơn; do đó cho
phép cơ thể điều chỉnh được những rối loạn tình trạng acid-base bằng việc
điều chỉnh của hệ thận tiết niệu và tăng nồng độ bicarbonate. Vì vậy trong suy
hô hấp mạn tính, độ pH thường được giảm nhẹ
- Đợt cấp suy hô hấp mạn tính: như cấp tính hoặc mạn tính.
1.1.6. Sinh lí bệnh
Các hoạt động của hô hấp thể hiện ở ba quá trình sau [19]:
- Quá trình vận chuyển oxy từ không khí qua màng phế nang-mao mạch vào
trong mạch máu
- Quá trình vận chuyển oxy từ phổi đến các mô, cơ quan trong cơ thể
- Quá trình đào thải carbon dioxide từ máu qua màng mao mạch-phế nang vào
phế nang và sau đó vào môi trường
Suy hô hấp có thể xảy ra do rối loạn hoặc hoạt động bất thường của bất
kỳ một trong các quá trình này.
Ở phổi, hô hấp chủ yếu xảy ra tại các đơn vị mao mạch phế nang của
phổi, nơi trao đổi oxy và carbon dioxide từ khí phế nang và máu diễn ra. Sau
khi khuếch tán vào máu, các phân tử oxy thuận nghịch liên kết với


14

hemoglobin. Mỗi phân tử hemoglobin kết hợp tối đa với 4 oxy phân tử; 1g
hemoglobin kết hợp với tối đa là 1,36ml oxy [26].
Lượng oxy kết hợp với hemoglobin tùy thuộc vào mức độ PaO 2 máu.
Mối quan hệ này, được thể hiện đường cong phân ly hemoglobin oxy,

không phải là tuyến tính nhưng có một đường cong hình thành với độ dốc
lớn giữa một PaO 2 10 và 50 mm Hg và một phần bằng phẳng trên một PaO 2
70 mm Hg.

Hình 1.1: Sự dịch chuyển đồ thị phân ly của oxy dưới tác động của pH,
PaCO2 và nhiệt độ [20]
Carbon dioxide được vận chuyển trong 3 hình thức chính [25]:
- Vận chuyển trực tiếp:
R-NH3+ + CO2 → 2H+ + HCO3- Vận chuyển gián tiếp như bicarbonate
- Kết hợp với protein của hemoglobin là một hợp chất carbamino: 2 ion H + kết
hợp với 2 acid amin HIS146 tận cùng của 2 chuỗi β → 2H +Hb → Đệm Hb
giảm H+ trong máu
1.1.6.1. Cơ chế gây giảm oxy hóa máu (giảm PaO2) [19], [24]:


15

- Giảm cung cấp oxy: giảm nồng độ oxy trong không khí thở vào
- Giảm áp lực khí quyển
- Giảm thông khí phế nang
- Mất cân bằng thông khí/tưới máu
- Tăng shunt động - tĩnh mạch phổi
- Giảm khả năng khuếch tán của màng phế nang - mao mạch
Trong trao đổi khí lý tưởng, thông khí và tưới máu sẽ hoàn toàn phù hợp
với nhau, không có sự chênh áp oxy (PaO2) phế nang-động mạch. Tuy nhiên
trong thực tế, ngay cả khi phổi hoàn toàn bình thường, không phải tất cả các
phế nang được thông khí và tưới máu một cách hoàn hảo. Đối với một tưới
máu nhất định, một số phế nang được thông khí quá mức, trong khi những
phế nang khác đang thông khí không đủ. Tương tự như vậy, đối với thông khí
ở phổi, một số đơn vị phế nang được tưới máu quá mức, trong khi những phế

nang khác đang được tưới máu không đủ. Tất cả dẫn đến mất cân bằng thông
khí/tưới máu, tăng shunt động-tĩnh mạch phổi gây giảm oxy hóa máu.
1.1.6.2. Cơ chế giảm thông khí (tăng PaCO2) [19], [24]:
- Giảm thể tích khí lưu thông nhưng không được bù bằng tăng tần số thở
- Giảm tần số thở nhưng không được bù bằng tăng thể tích khí lưu thông
- Tăng khoảng chết không được bù bằng tăng thông khí
- Tăng tạo CO2 không được bù bằng tăng thông khí
1.1.7. Chẩn đoán nguyên nhân
Các nhóm nguyên nhân chính gây suy hô hấp bao gồm [19]:
1.1.7.1. Hệ thống thần kinh trung ương:


16

- Thuốc: quá liều, ngộ độc các thuốc có tác dụng ức chế trung tâm hô hấp (an
thần, gây ngủ, gây tê, thuốc nhóm opiat)
- Rối loạn hoạt động của trung tâm điều hòa hô hấp ở hành não (chấn thương sọ
não, bệnh lý mạch não, tăng áp lực nội sọ, nhiễm trùng hệ thần kinh trung
ương...)
- Rối loạn hô hấp liên quan tới giấc ngủ: hội chứng ngừng thở khi ngủ, nguyên
nhân trung ương, hội chứng giảm thông khí do béo bệu
- Hội chứng giảm thông khí vô căn
1.1.7.2. Bệnh lý thần kinh cơ
- Bệnh lý thần kinh - cơ nguyên phát: hội chứng Guillain Barre’, nhược cơ, bại
liệt, các trường hợp viêm tủy có tổn thương tủy cổ, teo cơ, xơ cột bên teo cơ,
viêm đa cơ...
- Chấn thương cột sống (gây tổn thương tủy cổ)
- Thuốc và ngộ độc: ngộ độc thịt (thịt hộp), thuốc trừ sâu phospho hữu cơ, các
thuốc ức chế thần kinh cơ, aminoglycoside, rắn độc cắn...
- Rối loạn điện giải: hạ K+, tăng magie, hạ phospho máu

1.1.7.3. Đường hô hấp
-

Tắc nghẽn lan tỏa đường hô hấp gồm: cơn hen phế quản cấp, đợt cấp của
COPD, đợt suy hô hấp cấp của giãn phế quản, viêm tiểu phế quản co thắt

-

Tắc nghẽn khu trú đường hô hấp gồm: khó thở thanh quản, dị vật đường thở,
polyp đường hô hấp
1.1.7.4. Thành ngực

- Gãy xương sườn, mảng sườn di động
- Gù vẹo cột sống, béo bệu: gây suy hô hấp mạn, có thể xuất hiện đợt mất bù
cấp và suy hô hấp cấp


17

- Tăng áp lực ổ bụng (cổ chướng nhiều, chướng bụng...) ảnh hưởng tới hoạt
động cơ hoành
1.1.7.5. Màng phổi
-

Tràn khí màng phổi

-

Tràn dịch màng phổi

1.1.7.6 Bệnh lý mạch phổi
Tắc mạch phổi: do huyết khối, hơi, tắc mạch ối
1.1.7.7. Các tổn thương nhu mô phổi khác
-

Phù phổi cấp

-

Viêm phổi

-

Tổn thương màng phế nang-mao mạch: ALI, ARDS

-

Bệnh phổi kẽ

-

Hội chứng chảy máu phế nang lan tỏa

-

Ung thư phổi: nguyên phát và di căn

-

Chấn thương phổi

-

Xẹp phổi...

1.1.8. Chẩn đoán mức độ nặng:
Đánh giá mức độ suy hô hấp cấp cần dựa vào các triệu chứng của hô
hấp, mức độ nặng của bệnh nguyên nhân, đồng thời xem xét đến cơ địa, tuổi
và các bệnh mạn tính kèm theo của bệnh nhân.
Theo GS Vũ Văn Đính [1 ], đánh giá mức độ nặng của suy hô hấp
như sau:
Bảng 1.1: Đánh giá mức độ nặng của suy hô hấp [1]


18

Glasgow
Mạch (lần/phút)
Huyết áp

Trung bình

Nặng

Nguy kịch

15

13 – 14

< 13

100 – 120

121

– 140

>140 hoặc
chậm dần

Bình thường

Tăng

Tụt

Tần số thở (lần/phút)

25 – 30

31 – 40

>40 hoặc <10

Nói

Câu dài

Câu ngắn

Từng từ

Tím

+

++

+++

Vã mồ hôi

+

+

+++

Một số dấu hiệu khác giúp phân biệt mức độ nặng của suy hô hấp cấp:
-

Co kéo cơ hô hấp: suy hô hấp nặng cơ hô hấp phụ co kéo nhiều, suy hô hấp
nguy kịch có thể có hô hấp ngực – bụng nghịch thường (dấu hiệu kiệt sức hô
hấp)

-

Tinh thần: bệnh nhân suy hô hấp nặng hay có kích thích, hốt hoảng, vật vã,
còn rối loạn ý thức là dấu hiệu của suy hô hấp nguy kịch

-

SaO2 < 90%, PaO2 < 60mmHg trong suy hô hấp nặng. Trong suy hô hấp nguy
kịch, PaO2 có thể giảm rất nặng < 50mmHg và không đáp ứng với liệu pháp
oxy.
Theo phân loại mức độ nặng của suy hô hấp như trên, một số thông số
đánh giá bệnh nhân tương đối khách quan, dễ dàng lượng giá được như mạch,
huyết áp, tần số thở; một số thông số khác khi đánh giá còn phụ thuộc vào
đánh giá chủ quan của người thầy thuốc như dấu hiệu tím ngoài da, mức độ
vã mồ hôi, khả năng nói được câu ngắn hay câu dài, tri giác của bệnh nhân.


19

Theo Ủy ban nghiên cứu Y khoa vương quốc Anh [27], khó thở được
chia làm 5 mức độ:
Bảng 1.2: Thang điểm đánh giá khó thở của Ủy ban nghiên cứu Y khoa
vương quốc Anh [27].
Mức độ

Mô tả

I

Không có triệu chứng

II

Có thể theo kịp nhịp bước trên đường bằng với người cùng độ

tuổi nhưng không thể theo kịp khi leo đồi hay trèo cầu thang

III

Có thể đi bộ 1600m (1 dặm) trên đường bằng với nhịp bước
của chính bản thân mình nhưng không thể theo kịp nhịp bước
của người cùng độ tuổi

IV

Có thể đi bộ khoảng 90m (100 thước Anh) trên đường bằng

V

Khó thở khi nghỉ hay khi gắng sức nhẹ

Theo Hội lồng ngực Mỹ (ATS) [27], khó thở được chia thành các
mức độ:


20

Bảng 1.3: Thang điểm đánh giá khó thở của Hội Lồng ngực Mỹ [27]
Độ

Mô tả lâm sàng

0

Không có tình trạng khó thở trừ khi gắng sức mạnh

I

Có tình trạng khó thở (đoản hơi) khi đi vội trên đường bằng
hoặc khi leo dốc nhẹ

II

Đi bộ chậm hơn những người đi bộ cùng tuổi trên đường bằng
do tình trạng khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi bộ chậm
theo nhịp bước của bản thân bệnh nhân trên đường bằng

III

Phải dừng lại để thở sau khi đi được khoảng 90m (100 thước
Anh) hay sau một vài phút đi bộ trên đường bằng

IV

Quá khó thở khiến không thể ra khỏi nhà hoặc khó thở ngay cả
khi thay quần áo

Theo bảng 1.2 và bảng 1.3, chúng ta có thể thấy cả hai bảng phân loại
đều chưa đánh giá được hết các mức độ suy hô hấp nặng và nguy kịch. Trong
thực tế lâm sàng, các trường hợp suy hô hấp nặng thường khó thở ngay cả khi
nghỉ ngơi, thậm chí hôn mê, thở ngáp như trong suy hô hấp nguy kịch. Nếu
theo như phân loại mức độ suy hô hấp của giáo sư Vũ Văn Đính [1] thì phân
loại như này cũng mới chỉ đánh giá, phân loại đến suy hô hấp mức độ nặng,
chưa đánh giá phân loại được suy hô hấp mức độ nguy kịch.

21

Theo Borg, khó thở được chia thành các mức độ [27]:
Bảng 1.4: Thang điểm đánh giá khó thở của Borg [27]
Độ
0
0.5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Biểu hiện chủ quan
Không có gì
Khó có thể nhận thấy
Rất nhẹ
Nhẹ
Vừa
Vừa/nặng
Nặng
Rất nặng
Cực kì nặng, không chịu nổi

Theo phân loại mức độ nặng suy hô hấp của Borg, chúng ta có thể thấy
bảng phân loại đã đánh giá được các mức độ suy hô hấp rất cụ thể và chi tiết.
Tuy nhiên bảng phân loại này chỉ phân loại theo mức độ theo biểu hiện chủ
quan mà không có phân chia hoặc hướng dẫn theo biểu hiện triệu chứng lâm
sàng. Vì vậy hạn chế của bảng phân loại này là sẽ khó phân loại mức độ suy
hô hấp theo các biểu hiện triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân.
Năm 2012, trong một hội nghị quốc tế về chuyên đề cấp cứu và hồi sức
tích cực; Allal [28] đưa ra bảng điểm đánh giá mức độ nghiêm trọng của suy
hô hấp cấp:
Bảng 1.5: Bảng điểm đánh giá mức độ nghiêm trọng của suy hô hấp cấp
theo Allal và cộng sự [28]
Độ
I

Tần số thở
(lần/phút)
< 30

Sử dụng cơ hô hấp phụ
Cơ liên sườn

Giảm oxy máu
Bình thường


22

II

Từ 30 đến 40

III

> 40

IV

Thở ngáp

Cơ thượng đòn và/hoặc rút
lõm hố trên ức
Kiểu thở ngực-bụng/ phập
phồng cánh mũi
Thở hắt ra/ ngưng thở

Tím
Rối loạn tuần hoàn
và/hoặc ý thức
Ngừng tuần hoàn

Theo bảng 1.5, chúng ta nhận thấy các mức độ suy hô hấp được lượng
giá khá chi tiết qua các biểu hiện triệu chứng lâm sàng, các mức độ suy hô
hấp khá sát với thực tế lâm sàng. Tuy nhiên các chỉ số lâm sàng đánh giá ít,
chưa phân định rõ ràng suy hô hấp mức độ nhẹ và trung bình theo như phân
loại của giáo sư Vũ Văn Đính [1], vì vậy khi áp dụng đánh giá mức độ suy hô
hấp nhẹ và trung bình không phân biệt được.
Căn cứ những ưu điểm, nhược điểm của các cách phân loại trên, trong
nghiên cứu này chúng tôi sử dụng cách phân loại mức độ suy hô hấp theo
bảng phân loại mức độ suy hô hấp của giáo sư Vũ Văn Đính để lựa chọn bệnh
nhân vào nghiên cứu và đánh giá điểm khó thở theo thang điểm của Borg.

Trong nhóm bệnh nhân COPD, đây là nhóm suy hô hấp có tăng CO 2
máu, chúng tôi đánh giá theo hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức cấp cứu
của Bộ Y tế năm 2015 [29]:


23

Bảng 1.6: Phân loại mức độ nặng của đợt cấp COPD [29]:
Các chỉ số
Lời nói
Tri giác
Co kéo cơ hô hấp
Tần số thở/phút
Khó thở

Nhẹ

Trung
bình
Câu ngắn

Nặng

Nguy kịch

Từng từ

Không nói được
Hôn mê

Bình
thường
Bình
thường
Rất ít

Kích thích
Có

Ngủ gà, lẫn
lộn
Rất nhiều

<20

20-25

25-35

Khi gắng
Liên tục
sức
Có 1 trong Có 2 trong
4 đặc
4 đặc
điểm
điểm

Liên tục

Thở nghịch
thường
Thở chậm,
ngừng thở
Liên tục

Tính chất đờm:
Có 3 trong 4
Có thể cả 4,
đặc điểm
nhưng thường
- Thay đổi màu sắc
bệnh nhân không
- Tăng số lượng
ho khạc được
- Kèm theo sốt
nữa
Kèm theo tím và
phù mới xuất hiện
Mạch/phút
<100
100-120
>120
Chậm, loạn nhịp
SpO2 (%)
>90
88-90
87-85
<85
PaO2 (mmHg)

>60
50-60
40-50
<40
PaCO2 (mmHg)
<45
45-55
55-65
>65
pH máu
7.35-7.45 7.30-7.35
7.25-7.30
<7.25
Chú ý: Chỉ cần có 2 tiêu chuẩn của mức độ nặng trở lên ở một mức độ là đủ
1.1.9. Điều trị
Suy hô hấp cấp là một cấp cứu nội khoa, trong trường hợp nguy kịch
phải xử trí cấp cứu ngay tại chỗ cũng như tại các đơn vị cấp cứu ở các mức độ
khác nhau, vì thiếu oxy máu nặng rất nhanh dẫn đến tử vong hay tổn thương
não không hồi phục. Trong đa số các trường hợp, suy hô hấp cấp cần nhập


24

viện điều trị. Trong quá trình vận chuyển bệnh nhân đến các đơn vị cấp cứu
điều trị cần liên tục theo dõi, hỗ trợ, đảm bảo an toàn hô hấp cho bệnh nhân.
Luôn đảm bảo xử trí cấp cứu suy hô hấp cấp song song với xử trí nguyên
nhân [19].
Nguyên tắc điều trị [24]:
Đối với bệnh nhân suy hô hấp giảm nồng độ oxy máu:
-

Nhanh chóng phục hồi lại độ bão hòa oxy máu động mạch thích hợp và để
thực hiện điều này bệnh nhân thường cần được đặt nội khí quản và thông khí
nhân tạo. Các bệnh nhân bị giảm nồng độ oxy máu là nhóm kém đáp ứng với
thông khí nhân tạo không xâm nhập.

-

Sử dụng một mức PEEP (positive end-expiratory pressure) thích hợp để làm
giảm FiO2 cài đặt tới mức không gây ngộ độc cho bệnh nhân (FiO 2 < 60%).

-

Áp dụng chiến lược thở VT (Tidal Volume) thấp và cho phép để tăng nồng độ
CO2 máu cho các bệnh nhân bị tổn thương phổi cấp, hội chứng suy hô hấp cấp
tiến triển.

-

Áp dụng các biện pháp điều trị hỗ trợ bệnh nhân tại khoa điều trị tích cực
trong khi chờ tổn thương phổi của bệnh nhân thoái triển.
Đối với bệnh nhân suy hô hấp tăng CO2 máu:

-

Không bao giờ được tiến hành gây an thần cho bệnh nhân bị tăng nồng độ
CO2 máu hoặc cho các bệnh nhân là đối tượng bị bệnh lý thần kinh – cơ.

-

Cần thận trọng cung cấp bổ sung oxy cho bệnh nhân do cung cấp oxy có thể
làm tình trạng tăng nồng độ CO2 trong máu nặng lên do một loạt các cơ chế.
Vì vậy cần cho bệnh nhân sử dụng một lượng oxy đủ để duy trì độ bão hòa
oxy của hemoglobin (SaO2 hay SpO2) > 90%.


25

-

Nhanh chóng đảm bảo tình trạng thông khí thỏa đáng: Ở các đối tượng được
lựa chọn kĩ lưỡng, có thể thử cho bệnh nhân thông khí nhân tạo không xâm
nhập trước khi quyết định đặt nội khí quản và cho bệnh nhân thở máy.
Điều trị cụ thể:
1.1.9.1. Đánh giá ban đầu: Cần xác định ngay:

- Mức độ suy hô hấp: nhẹ, trung bình, nặng, nguy kịch
- Nguyên nhân: cần phải xác định hoặc loại trừ ngay các nguyên nhân sau:
+ Suy hô hấp cấp do nguyên nhân trung ương
+ Suy hô hấp cấp do bệnh lí thần kinh – cơ
+ Tràn khí màng phổi nặng (tràn khí màng phổi dưới áp lực)
+ Dị vật đường thở gây khó thở thanh quản
1.1.9.2. Xử trí cấp cứu:
Nếu xác định mức suy hô hấp cấp nguy kịch, hoặc suy hô hấp cấp do các
nguyên nhân nêu trên, cần xử trí ngay [19]:
- Suy hô hấp cấp nguy kịch: thông khí nhân tạo
- Suy hô hấp cấp do nguyên nhân trung ương, do bệnh lý thần kinh-cơ: thông
khí nhân tạo
- Tràn khí màng phổi nặng: dẫn lưu khí màng phổi
- Dị vật đường thở gây khó thở thanh quản: thủ thuật Heimlich

- Trong các trường hợp khác cần xử trí cấp cứu tùy theo mức độ nặng và
nguyên nhân của suy hô hấp bao gồm:
+ Tư thế bệnh nhân – khai thông đường hô hấp:
+ Tư thế đầu cao (phần thân trên cao 30o-40o so với mặt giường) hoặc tư
thế ngồi thõng chân (trong phù phổi cấp huyết động)