Đánh giá kết quả mở thông dạ dày nuôi ăn qua nội soi dạ dày

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mở thông dạ dày là phương pháp đặt một ống thông từ trong dạ dày
qua thành bụng ra ngoài để nuôi dưỡng, có thể thực hiện bằng nội soi dạ dày
hoặc bằng phương pháp khác: phẫu thuật, điện quang can thiệp.
Mở thông dạ dày chỉ định cho bệnh nhân rối loạn nuốt kéo dài do
nguyên nhân thần kinh, các bệnh lý tắc nghẽn hầu họng- thực quản; những
bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng do giảm cung cấp thức ăn qua miệng,
giảm khả năng hấp thu và tăng dị hóa.
Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa có các ưu điểm: phù hợp với chức
năng sinh lý hệ tiêu hóa, ít nguy cơ biến chứng ở bệnh nhân và giá thành thấp.
Thời gian nuôi dưỡng bệnh nhân dưới 4 tuần, có thể áp dụng qua xông
mũi- dạ dày. Nhưng với thời gian nuôi dưỡng bệnh nhân dài hơn 4 tuần, phương
pháp xông mũi- dạ dày sẽ bất lợi vì gây viêm loét thực quản, gây khó chịu kéo
dài cho bệnh nhân. Do vậy cần áp dụng mở thông dạ dày để nuôi dưỡng.
Kỹ thuật mở thông dạ dày qua nội soi dạ dày (kỹ thuật Pull) được thực
hiện từ năm 1980 bởi Ponsky và Gauderer. Kỹ thuật Pull là kỹ thuật dùng nội
soi dạ dày để kéo một dây dẫn từ ngoài thành bụng qua dạ dày, thực quản và
miệng để nối với ống mở thông; ống mở thông được kéo qua miệng, thực
quản vào dạ dày và qua lỗ mở thông trên thành bụng, được cố định tạo đường
thông giữa dạ dày ra ngoài da. Tuy về sau có nhiều kỹ thuật cải tiến nhưng kỹ
thuật Pull vẫn được áp dụng rộng rãi ở nhiều nơi trên thế giới. Nhiều công
trình nghiên cứu về mở thông dạ dày qua nội soi đã được thực hiện. Grant JP
nghiên cứu 598 bệnh nhân từ 1/1985- 3/1992 tại đại học Duke Caroline: 65%
bệnh nhân rối loạn tinh thần (n= 389) bao gồm: sốc, chấn thương đầu hoặc u
não; 34,9% bệnh nhân nuốt khó (n= 209) bao gồm: ung thư đầu- cổ, điều trị


2

xạ trị hoặc sốc; biến chứng 4,9%, trong đó biến chứng nặng là 1,3% [1].
Nenad Vanis nghiên cứu 359 bệnh nhân tại khoa Tiêu hóa đại học Sarajevo:
44% bệnh nhân ung thư được mở thông, trong đó chiếm 61% là ung thư đầu
cổ; 48,7% là các bệnh lý thần kinh trung ương: Tai biến mạch máu não, chấn
thương đầu, liệt não; biến chứng nhẹ chiếm 6,13% và biến chứng nặng chiếm
3,07% [2]. Theo Lynch CR và Fang JC ở đại học Utah (2004) tổng kết nhiều
báo cáo: tỷ lệ biến chứng nặng 4%, biến chứng nhẹ 7,4- 20% [3].
Ở Việt Nam, kỹ thuật này mới được thực hiện khoảng gần 15 năm gần
đây, hiện đang mở rộng dần. Tuy nhiên, có ít nghiên cứu về mở thông dạ dày
qua nội soi ở Việt Nam.
Tôi tiến hành nghiên cứu để đánh giá kỹ thuật mở thông dạ dày qua nội
soi và chỉ định một cách hệ thống với đề tài “Đánh giá kết quả mở thông dạ
dày nuôi ăn qua nội soi dạ dày”, gồm 2 mục tiêu:
1. Mô tả một số chỉ định và kỹ thuật của một số bệnh lý được mở thông
dạ dày nuôi ăn qua nội soi.
2. Đánh giá kết quả sớm của mở thông dạ dày nuôi ăn qua nội soi.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương hệ tiêu hóa [4]
- Hệ tiêu hóa bao gồm: miệng, hầu, thực quản, dạ dày, ruột non, ruột già
và các tuyến phụ thuộc (các tuyến nước bọt, gan và tụy).
- Hệ tiêu hóa là cơ quan đảm nhiệm việc chế biến và tiêu hóa thức ăn về
mặt cơ học và hóa học, hấp thu các chất có trong thức ăn và bài tiết các chất
cặn bã.
1.2. Giải phẫu và một số liên quan của dạ dày [4]
- Dạ dày là phần phình to nhất của ống tiêu hóa, nằm ở vùng thượng vị

và hạ sườn trái, ngay dưới vòm hoành trái.
- Hình thể của dạ dày thường thay đổi. Dung tích của dạ dày khoảng 30
ml ở trẻ sơ sinh, 1000 ml ở tuổi dậy thì và 1500 ml khi trưởng thành.
- Dạ dày rỗng có hình chữ J với 2 thành: trước và sau, 2 bờ cong: bờ
cong lớn và bờ cong nhỏ, 2 đầu: tâm vị và môn vị.
- Các phần của dạ dày kể từ trên xuống dưới là phần tâm vị, đáy vị, thân
vị, hang vị và môn vị.
- Liên quan của thành trước dạ dày: chia 2 phần: phần nằm trên và phần
nằm dưới bờ sườn trái.
Ở trên bờ sườn, thành trước dạ dày tiếp xúc với cơ hoành, qua cơ hoành
liên quan với màng phổi trái, đáy phổi trái, màng ngoài tim, các xương sườn
và khoang gian sườn từ 6 đến 9. Thùy gan trái lách giữa dạ dày và cơ hoành.
Ở dưới bờ sườn, dạ dày nằm sát vào thành bụng trước, trong tam giác
được giới hạn bởi gan- cung sườn trái – mặt trên đại tràng ngang.


4

1.3. Đại cương sinh lý hệ tiêu hóa và sinh lý đường tiêu hóa trên [5]
Bộ máy tiêu hóa cung cấp liên tục cho cơ thể các chất dinh dưỡng,
vitamin, các chất điện giải và nước…thông qua các chức năng sau:
+ Chức năng cơ học: để vận chuyển thức ăn, nghiền nát và nhào trộn
thức ăn với các dịch tiêu hóa.
+ Chức năng hóa học: các tuyến tiêu hóa bài tiết các dịch để tiêu hóa
thức ăn thành các dạng đơn giản.
+ Chức năng hấp thu: đưa thức ăn đã được tiêu hóa từ ống tiêu hóa vào
tuần hoàn máu.
Tất cả các chức năng trên được điều hòa theo cơ chế thần kinh và
hormon. Trong từng đoạn của ống tiêu hóa, ba chức năng trên cùng phối hợp
hoạt động để vận chuyển, tiêu hóa và hấp thu thức ăn.

1.4. Các đường điều trị bằng nuôi dưỡng qua đường ruột
1.4.1. Đường mũi- dạ dày [6,7]
- Chọn kích cỡ ống thông thích hợp với bệnh nhân.
- Vị trí của ống thông phải được kiểm tra: bằng lâm sàng (nghe tiếng khínước, hút dịch vị), hoặc chụp XQ dạ dày không chuẩn bị, nhất là ở những
bệnh nhân hôn mê hoặc thở máy.
- Nuôi dưỡng kéo dài có thể gây kích thích khó chịu, loét đường tiêu hóa,
xuất huyết tiêu hóa, trào ngược dạ dày- thực quản, viêm phổi trào ngược…
1.4.2. Mở thông dạ dày bằng phẫu thuật [8]
1.4.2.1. Chỉ định
Mở thông dạ dày bằng phẫu thuật là phương pháp tạo một đường thông
từ trong dạ dày qua thành bụng ra ngoài bằng phẫu thuật, nhằm mục đích:
+ Nuôi ăn bệnh nhân.
+ Giải áp dạ dày.


5

1.4.2.2. Các phương pháp mở thông dạ dày bằng phẫu thuật.
- Phương pháp Stamm: Rạch da theo đường giữa trên rốn vào mặt trước
dạ dày. Tại vị trí cao nhất ở mặt trước dạ dày: khâu 2 mũi chuẩn cách nhau 1
cm; sau đó khâu hai mũi túi cách nhau 1 cm (khởi đầu đối nhau qua tâm điểm
là nơi dạ dày bị kẹp kéo ra ngoài, cách 2 mũi túi khoảng 1 cm), mũi khâu chỉ
qua lớp thanh cơ dạ dày. Đưa ống thông vào trong dạ dày, buộc mũi túi trong,
vùi để niêm mạc không ra ngoài. Tiếp tục buộc mũi túi ngoài, vùi và cắt chỉ.
Cố định xông vào thành bụng.
- Phương pháp Fontan: Đường rạch dài 10 cm, song song và cách bờ
sườn trái 2 cm; tách qua lớp cân cơ vào ổ bụng. Dùng kẹp Babcock kéo mặt
trước dạ dày ra ngoài ổ bụng, khâu cố định dạ dày vào phúc mạc bằng mũi
rời. Chỉ khâu một mũi túi quanh ống thông. Đưa ống thông ra ngoài ngay trên
đường phẫu thuật chính.

- Phương pháp Witzel: tạo một đường hầm dài 5- 7 cm bằng mặt trước dạ
dày để che kín ống thông, sau đó đưa ống thông ra ngoài thành bụng.
- Một số phương pháp khác: phương pháp Beck-Janu, phương pháp
Jenaway- Depage. Hoặc có thể mở thông dạ dày bằng phẫu thuật nội soi.
1.4.3. Đại cương mở thông dạ dày qua da bằng nội soi ống mềm
- Kỹ thuật mở thông dạ dày bằng nội soi được mô tả lần đầu vào năm
1980 bởi Ponsky và Gauderer và được ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới.
- Là phương pháp đặt ống mở thông từ trong khoang dạ dày ra ngoài da
bằng kỹ thuật nội soi ống mềm để nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa.
- Là phương pháp nuôi dưỡng đường ruột kéo dài ở những bệnh nhân
đường ruột còn chức năng mà không được cung cấp đủ dinh dưỡng qua
đường miệng.
- Kỹ thuật mở thông dạ dày bằng nội soi được áp dụng rộng rãi vì đơn
giản, an toàn, dễ thực hiện, giá trị hiệu quả cao và giá thành thấp.
- Nuôi dưỡng qua ống mở thông dạ dày có thể tạm thời hoặc vĩnh viễn.


6

1.4.4. Mở thông dạ dày qua da bằng điện quang can thiệp
- Mở thông dạ dày bằng điện quang can thiệp được thực hiện đầu tiên
vào năm 1981 do Preshaw, ứng dụng kỹ thuật Seldinger, để đưa trực tiếp ống
xông từ ngoài da vào dạ dày dưới hướng dẫn của điện quang. Sau đó có sự cải
tiến về kỹ thuật, có thể kết hợp khâu treo thành trước dạ dày vào thành bụng
trước bằng cách sử dụng dụng cụ giữ hình T hoặc cái neo giữ đơn được mô tả
bởi Brown và Cope.
- Áp dụng ở những bệnh nhân nuốt nghẹn do khối u đường tiêu hóa trên
hoặc u hầu họng gây hẹp nhiều và để tránh lan truyền tế bào u vào vị trí mở
thông. Ngoài ra áp dụng ở những bệnh nhân có vị trí dạ dày bất thường (dạ
dày nằm cao về phía ngực), dạ dày đã cắt nhiều, khó khăn đưa ống nội soi vào

dạ dày (ở bệnh nhân giãn tĩnh mạch thực quản, hẹp thực quản, quá béo, vị trí
gan hoặc đại tràng ngang không xác định).
- Nhược điểm: đòi hỏi dụng cụ, màn tăng sáng và bác sĩ điện quang có
kinh nghiệm.
1.5. Mở thông dạ dày qua da bằng nội soi ống mềm
1.5.1. Chỉ định
Chỉ định của mở thông dạ dày qua nội soi để giải quyết tình trạng rối
loạn nuốt và suy dinh dưỡng.
Rối loạn nuốt là bất thường hoạt động của thần kinh tham gia cơ chế
nuốt hoặc do tắc nghẽn đường di chuyển thức ăn từ miệng đến dạ dày. Do
các nguyên nhân thần kinh, rối loạn vận động cơ hầu họng, các bệnh lý tắc
nghẽn ác tính ở hầu họng- thực quản.
Điều trị hoặc dự phòng tình trạng suy dinh dưỡng do giảm cung cấp
thức ăn qua miệng, giảm khả năng hấp thu hoặc hiện tượng tăng dị hóa.
Ngoài ra mở thông dạ dày qua nội soi còn được áp dụng để giảm áp
dạ dày, hiện nay ít áp dụng.


7

• Các bệnh có khả năng hồi phục, đặt ống mở thông dạ dày tạm thời [9].
- Nguyên nhân thần kinh: hội chứng Guillain Barre, sốc; biếng ăn
nguyên nhân thần kinh.
- Bệnh lý hàm mặt: Đa chấn thương và chấn thương hàm mặt.
- Bệnh của thực quản: apxe thực quản, rò thực quản, thủng thực quản.
- Ung thư đầu – cổ điều trị hóa chất và xạ trị.
- Suy dinh dưỡng: bỏng nặng (tăng nhu cầu dinh dưỡng); Ghép tạng
trước đó bị suy dinh dưỡng.
•Các bệnh không hồi phục, đặt ống mở thông dạ dày vĩnh viễn để cải
thiện chất lượng cuộc sống.

- Nguyên nhân thần kinh: ALS (bệnh xơ cứng cột bên teo cơ_
amyotrophic lateral sclerosis), mất trí, Parkinson, Alzheimer, sốc, di căn não,
khối u não, bại liệt.
- Bệnh lý đầu mặt cổ: Khối u đầu và cổ; Khối u hầu họng; Dị tật mặt và
miệng hầu; Xơ cứng bì
- Bệnh lý đường tiêu hóa: Hội chứng ruột ngắn; bệnh viêm ruột.
- Bệnh lý hệ thống: Loạn dưỡng cơ tiến triển; nhược cơ và viêm cơ mạn
tính; bệnh thoái hóa tinh bột (amyloidosis); bệnh xơ nang.
•Một số trường hợp bệnh lý cần cân nhắc và tham khảo ý kiến chuyên
gia trong việc đặt ống mở thông dạ dày vì lợi ích đặt ống không rõ ràng.
Chúng ta cần phải căn cứ vào nhu cầu của bệnh nhân (cải thiện tình trạng dinh
dưỡng, cải thiện chất lượng sống), dự đoán khả năng sống kéo dài của bệnh
nhân (căn cứ vào các yếu tố nguy cơ, tình trạng bệnh lý đang mắc) để đưa ra
những chỉ định chính xác. Đó là các bệnh lý nặng mà khả năng sống kéo dài
tương đối (cần hội chẩn chuyên gia) [9], như là:
- Viêm não
- Sốc tái diễn.


8

- U ác tính tiến triển
- Giai đoạn AIDS cuối.
- Viêm ruột xạ trị.
• Ngăn ngừa suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nhi
- Điều trị hóa chất trong bệnh ung thư.
- Uống sữa khó khăn, trong trường hợp dị ứng nhiều thực phẩm.
- Không cung cấp đủ cân bằng năng lượng.
- Nhiều dị tật bẩm sinh.
- Hội chứng ruột ngắn.

- Rối loạn vận động miệng hầu.
- Bệnh thượng bì bóng nước (epidermolyis bullosa)
• Cải thiện các tình trạng rối loạn ở bệnh nhân điều trị xạ trị ung thư đầu cổ.
1.5.2. Chống chỉ định
Không được đồng ý tiến hành làm thủ thuật mở thông dạ dày.
Thời gian sống thêm < 2 tháng (nuôi dưỡng qua ống thông mũi- dạ dày
thích hợp hơn).
Có các bệnh lý phối hợp:
- Bệnh lý toàn thân: Rối loạn đông máu (INR > 1,5, PTT >50s, tiểu cầu <
50000/ml); nhiễm trùng máu; rối loạn huyết động; bệnh tim mạch- hô hấp mà
ngăn cản nội soi.
- Bệnh lý có nguy cơ cao ảnh hưởng sự sống: Viêm phúc mạc; ung thư
màng bụng; thẩm tách màng bụng; dẫn lưu não thất- màng bụng; Tăng áp lực
tĩnh mạch cửa (có giãn tĩnh mạch dạ dày).
- Trường hợp không thể mở thông dạ dày: Hẹp môn vị; liệt dạ dày
nặng; cắt dạ dày toàn bộ; tắc nghẽn hoàn toàn thực quản; không xác định
được điểm chọc mở thông dạ dày: có sự xen vào của tạng trong ổ bụng (đại


9

tràng, gan), dạ dày đẩy lên ngực; nhiễm khuẩn thành bụng ở vị trí đặt ống
mở thông dạ dày.
Các yếu tố làm cho thủ thuật gặp khó khăn, cần đánh giá thêm: gan to,
lách to, tiền sử phẫu thuật ổ bụng, tiền sử cắt dạ dày một phần, quá béo, loét dạ
dày, khối u ổ bụng, vẹo xương sống hoặc cột sống bất thường, bất thường bẩm
sinh như đảo ngược phủ tạng, hẹp thanh quản- khí quản, tổn thương khí quản.
1.5.3. Vấn đề sử dụng thuốc chống đông và kháng sinh dự phòng.
1.5.3.1. Sử dụng thuốc chống đông [10,11,12].
- Mở thông dạ dày qua da bằng nội soi ống mềm là một thủ thuật can

thiệp nội soi có nguy cơ biến chứng chảy máu.
- Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông để điều trị hay phòng ngừa
trong những bệnh tim mạch hoặc bệnh mạch não; đồng thời có chỉ định mở
thông dạ dày. Cần cân nhắc nguy cơ chảy máu khi làm thủ thuật can thiệp mở
thông dạ dày và nguy cơ tắc nghẽn mạch khi ngừng sử dụng các thuốc này.
- Trước khi mở thông dạ dày qua nội soi ống mềm, bệnh nhân phải được
dừng sử dụng thuốc chống đông. Tùy theo từng loại thuốc chống đông mà
thời gian ngừng thuốc trước mở thông dạ dày, cũng như thời gian sử dụng lại
thuốc chống đông sau mở thông dạ dày là khác nhau.
- Có nhiều hướng dẫn về sử dụng thuốc chống đông trước khi làm can
thiệp thủ thuật trên thế giới. Một trong số các hướng dẫn có thể tham khảo
của Hội nội soi tiêu hóa Mỹ (ASGE) xuất bản năm 2009 có đưa ra:
+ Sử dụng Clopidogrel hoặc ticlopidine nên dừng thuốc trong 7- 10 ngày
trước khi làm thủ thuật mở thông dạ dày.
+ Sử dụng aspirin hoặc thuốc chống viêm non- steroid khác có thể tiếp tục
dùng khi làm thủ thuật nếu không có biểu hiện chảy máu tạng trước đó [10].
+ Warfarin nên được dừng 3- 5 ngày trước khi làm thủ thuật mở thông dạ
dày và được thay thế bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hoặc


10

heparin tự nhiên (heparin chưa phân đoạn- UFH) khi có nguy cơ tắc mạch
huyết khối.
+ Heparin được dừng trước 12 giờ trước mở thông dạ dày và sử dụng lại
ít nhất 6 giờ sau thủ thuật hoàn thành [10], không làm tăng nguy cơ chảy máu
sau thủ thuật [12]
1.5.3.2. Sử dụng kháng sinh dự phòng trước mở thông dạ dày.
- Bệnh nhân được đặt ống mở thông dạ dày thường có nguy cơ nhiễm
khuẩn vì nhiều lý do khác nhau: tuổi già, thiếu dinh dưỡng, suy giảm miễn

dịch và bệnh lý như các bệnh ác tính và tiểu đường.
- Các vi khuẩn cư trú ở hầu họng và đường tiêu hóa trên có thể gây
nhiễm khuẩn lỗ mở thông trên da (đặt bởi kỹ thuật Kéo (Pull) và Đẩy (Push)).
- Cần sử dụng kháng sinh dự phòng đường tĩnh mạch. Những kháng sinh
sử dụng phổ biến để ngăn ngừa nhiễm khuẩn lỗ mở thông là betalactam
đường tĩnh mạch trước khi làm thủ thuật mở thông: bao gồm co-amoxiclav,
cefotaxime, cefoxitin hoặc cefazolin [9].
- Theo EPSEN, khi bệnh nhân đang điều trị kháng sinh thì không phải sử
dụng liều đơn kháng sinh dự phòng trước khi mở thông dạ dày qua nội soi
[41]. Ngoài ra, EPSEN khuyến cáo kháng sinh dự phòng thường quy không
bắt buộc trước khi mở thông dạ dày [41]. Một nghiên cứu không sử dụng
kháng sinh dự phòng trước mở thông dạ dày có tỷ lệ viêm nề chân xông mở
thông dạ dày thấp 0,8% [2].
1.5.4. Kỹ thuật đặt ống mở thông dạ dày qua da bằng nội soi ống mềm
1.5.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước thủ thuật mở thông.
- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà về thủ thuật mở thông dạ dày để
đồng ý làm thủ thuật và ký giấy cam kết thực hiện thủ thuật.
- Nhịn ăn ít nhất 6 giờ trước thủ thuật.
- Có kết quả đông máu bình thường.


11

- Nếu bệnh nhân dùng thuốc chống đông thì phải ngưng sử dụng trước
khi mở thông dạ dày theo chỉ định của từng loại thuốc.
- Bệnh nhân có thể sử dụng kháng sinh dự phòng trước mở thông dạ dày.
- Nếu bệnh nhân có răng giả ở miệng thì phải được lấy ra trước khi làm
thủ thuật; hút dịch tiết miệng.
- Vệ sinh khoang miệng và thành bụng trước bằng dung dịch sát khuẩn
thích hợp: betadine,….

1.5.4.2. Dụng cụ mở thông.
- Máy nội soi dạ dày Olympus hoặc Pentax với đường kính kênh sinh
thiết 2,8 mm.
- Bộ mở thông dạ dày: gồm bơm kim tiêm, dao mổ, trocar, dây dẫn, ống
mở thông và thòng lọng, toan vô khuẩn có lỗ.
- Vô cảm: tê tại chỗ bằng Xylocain 2%; thuốc tiền mê Midazolam 5
mg/1 ml hoặc thuốc mê tĩnh mạch Propofol 1%.
1.5.4.3. Kỹ thuật mở thông [14,15].
Có 3 phương pháp đặt ống mở thông dạ dày thường được sử dụng
trong thực hành y khoa. Kỹ thuật “Pull” hay được sử dụng hơn vì đơn giản
hơn, ít biến chứng:
- Các bước giống nhau giữa 3 thủ thuật:
+ Người thực hiện: 1 bác sĩ làm thủ thuật mở thông, 1 bác sĩ làm nội soi
dạ dày, 1 điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên hỗ trợ thủ thuật.
+ Phương pháp vô cảm: gây tê tại chỗ, nếu bệnh nhân kích thích nhiều
có thể dùng thuốc tiền mê; có trường hợp có thể gây mê tĩnh mạch.
+ Tư thế: Nằm ngửa.
+ Nội soi dạ dày: kiểm tra thương tổn trong lòng thực quản- dạ dày- tá
tràng. Sau đó tiến hành bơm hơi căng đủ cho thành trước dạ dày áp sát vào
thành bụng.


12

+ Xác định điểm chọc (quan trọng nhất): vị trí có ánh đèn soi trên thành
bụng là vị trí mặt trước dạ dày áp sát vào vào thành bụng trước; dấu hiệu ấn
ngón tay: ấn ngón tay thẳng góc vào vị trí có ánh đèn soi trên thành bụng thấy
dấu ấn ngón tay vào thành dạ dày được nhìn trên màn hình nội soi.

Hình 1.1: Xác định điểm mở thông dạ dày

+ Sát khuẩn thành bụng trước bằng betadine.
+ Gây tê tại chỗ thành bụng trước: dùng kim 10 ml và thuốc tê xylocain 2%.
+ Nguyên tắc khi chọc:
Chọc vuông góc với thành bụng; trên đường trắng giữa trên rốn.
Kết hợp quan sát đồng thời trên màn hình nội soi để thấy đầu kim vào nhưng
không quá nhiều vì nguy cơ đâm xuyên thành dạ dày đối diện.
Sử dụng phương pháp Safe- tract để xác định không có ruột nằm giữa
dạ dày và thành bụng trước: sử dụng kim và syringe đâm qua vị trí lựa chọn;
nhà nội soi nhìn thấy kim đưa vào dạ dày cùng thời điểm người trợ giúp nhìn
thấy khí trong syringe. Nếu khí được nhìn thấy trong syringe trước khi đưa
kim vào dạ dày thì có thể kim đã đưa qua môi trường khác (có thể là ruột).


13

Khi xác nhận rằng không có ruột giữa dạ dày và thành bụng thì có thể gây tê
tại chỗ vị trí lựa chọn.
+ Rút nòng kim và lưu lại vỏ.
- Kỹ thuật kéo (Pull): thực hiện bởi Gauderer và Ponsky từ năm 1980
+ Dùng dao mổ rạch 1 đường dài khoảng 1 cm trên da vị trí điểm chọc
đã xác định.
+ Chọc kim có vỏ qua đường rạch da vào trong khoang dạ dày (nhìn
thấy trên màn hình nội soi), rút kim. Sau khi rút kim ra, dùng 1 ngón tay bịt
lại để tránh thoát hơi từ dạ dày ra ngoài gây xẹp dạ dày.
+ Luồn dây dẫn qua vỏ kim vào trong khoang dạ dày; đồng thời người
nội soi đưa thòng lọng qua kênh sinh thiết máy soi vào dạ dày bắt lấy dây dẫn
và kéo ngược ra ngoài qua thực quản- miệng.
+ Nối đầu dây dẫn phía miệng với đầu có thòng lọng của ống thông dạ
dày, cho gel bôi trơn vào xung quanh xông mở thông dạ dày.
+ Sau đó kéo ngược ống thông dạ dày qua miệng- thực quản vào dạ dày

và qua lỗ rạch thành bụng ra ngoài.
+ Cắt bớt chiều dài ống thông (khoảng 20 cm từ đế trong ra đầu ngoài)
và cố định đế ngoài.
+ Nội soi dạ dày: kiểm tra lại vị trí đế trong của ống thông ở thành dạ
dày, đánh giá xem có chảy máu tại vị trí đặt ống mở thông dạ dày.
+ Bôi dung dịch sát khuẩn betadine vùng da thành bụng trước xung
quanh chân ống mở thông dạ dày; đặt gạc mỏng vô khuẩn xung quanh chân
ống mở thông dạ dày.


14

Hình 1.2: Kỹ thuật Kéo (Pull)
- Kỹ thuật Đẩy (Push): thực hiện bởi Sacks và Vine năm 1983:
+ Xác định điểm chọc; rạch da và chọc kim có vỏ qua đường rạch da
vào khoang dạ dày, rút kim (quan sát dưới trường nhìn nội soi).
+ Luồn dây dẫn qua vỏ ngoài kim vào dạ dày, và kéo một đầu dây qua
thực quản ra ngoài miệng bởi máy soi.
+ Ống nuôi dưỡng được đẩy trên dây dẫn vào dạ dày và được kéo ra
ngoài thành bụng qua chỗ rạch da.
+ Sát khuẩn xung quanh vị trí mở thông bằng betadine và đặt gạc mỏng
vô khuẩn dưới đế ngoài.

Hình 1.3: Kỹ thuật Đẩy (Push)


15

- Kỹ thuật Mở thông dạ dày qua da dưới hướng dẫn nội soi ống mềm
(Introducer) thực hiện bởi Russell, sử dụng phương pháp Seldinger.

+ Nội soi dạ dày để định hướng tìm điểm mở thông dạ dày trên thành
bụng: dấu ấn ngón tay và dấu hiệu đèn sáng trên thành bụng.
+ Dùng bộ khâu Loop Fixture II để khâu 2 mũi chỉ cố định thành bụng
trước và thành dạ dày nằm cách nhau khoảng 1- 1,5 cm ở vị trí mở thông dạ dày.
+ Dùng dao PS Needle đâm vào đoạn giữa 2 mũi chỉ cố định từ bên
ngoài vào dạ dày (nhìn thấy trên màn hình nội soi), rút dao PS Needle để lại
phần vỏ ngoài.
+ Luồn ống xông mở thông dạ dày qua phần vỏ bao ngoài vào trong dạ
dày; bơm bóng trong bằng bơm tiêm với 20 ml nước; kéo ngược bóng ống
thông vào sát thành dạ dày để cố định. Chú ý lực ép quá mạnh của ống thông
có thể dẫn đến hoại tử đè ép thành dạ dày.
+ Bóc xé lớp vỏ bao ngoài. Cắt bớt chiều dài ống thông (khoảng 20 cm
từ đế trong ra đầu ngoài); đặt đế ngoài gần sát thành bụng.
+ Sát khuẩn xung quanh vị trí mở thông bằng betadine và đặt gạc mỏng
vô khuẩn chỗ mở thông dạ dày.

Hình 1.4: Kỹ thuật mở thông dạ dày dưới hướng dẫn nội soi ống mềm (Introducer)
- Mở thông dạ dày qua nội soi ở các bệnh nhân cắt dạ dày bán phần: sử
dụng dụng cụ và kỹ thuật tương tự. Tỷ lệ mở thông dạ dày qua nội soi thành
công đạt 100% ở các bệnh nhân được chỉ định mở thông [16].


16

1.5.4.4. Theo dõi ngay sau mở thông dạ dày.
- Nghỉ ngơi tại giường ít nhất 6 giờ sau thủ thuật mở thông.
- Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, cũng như thân nhiệt, dấu hiệu đau bụng,
tình trạng chảy máu tiêu hóa.
- Giữ đường truyền tĩnh mạch ngoại vi ít nhất 6 giờ.
1.5.5. Thời điểm bắt đầu cho ăn

- Nuôi dưỡng qua ống mở thông dạ dày trước đây thường được trì hoãn
cho tới ngày tiếp theo sau khi đặt ống mở thông vì sợ những biến chứng sớm
ngay sau thủ thuật; bao gồm rò vào ổ bụng hoặc các tạng, viêm phúc mạc,
chảy máu ổ bụng do đâm kim vào gan, xuất huyết tiêu hóa.
- Một vài nghiên cứu đánh giá sự khác biệt giữa nuôi dưỡng sớm từ 6 giờ
đầu sau đặt ống mở thông dạ dày và nuôi dưỡng sau 12 giờ sau đặt ống mở
thông dạ dày. Trong một số nghiên cứu của tác giả nước ngoài đưa ra kết quả
không có sự khác biệt đáng kể ở tình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ, ỉa chảy, chảy
máu, trào ngược dạ dày- thực quản, sốt, nôn, viêm dạ dày, biến chứng rò và
chết được ghi nhận ở bệnh nhân được nuôi dưỡng sớm. Nuôi dưỡng sớm an
toàn và làm giảm chi phí và giảm thời gian nằm viện [17 18, 19, 20, 21].
1.5.6. Phiền muộn, tai biến và biến chứng của thủ thuật mở thông dạ dày
Thủ thuật mở thông dạ dày qua da bằng nội soi ống mềm được đánh giá
là thủ thuật an toàn nhưng có thể gặp cả biến chứng nhẹ và biến chứng nặng,
thậm chí biến chứng nghiêm trọng. Tỷ lệ gặp biến chứng nặng và nghiêm
trọng tương ứng khoảng 6% và 3% [22].
1.5.6.1. Xác định yếu tố nguy cơ.
- Một vài báo cáo hồi cứu đã xác định những yếu tố nguy cơ cho biến
chứng liên quan đến mở thông dạ dày.


17

- Những yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được:
+ Tuổi: tuổi càng cao thì yếu tố nguy cơ càng tăng, đặc biệt tuổi > 75
được ghi nhận là yếu tố dự đoán khả năng tử vong < 1 tháng sau đặt ống mở
thông dạ dày [23].
+ Suy dinh dưỡng: giảm chỉ số khối cơ thể (BMI) và kết quả Albumin
huyết thanh thấp dưới, liên quan đến tỷ lệ tử vong và tỷ lệ gặp biến chứng cao
sau đặt ống mở thông dạ dày [24].

+ Bệnh phối hợp: suy tim xung huyết, suy thận, nhiễm khuẩn đường
tiết niệu, viêm phổi mạn tính, bệnh rối loạn đông máu, rối loạn tuần hoàn, ung
thư di căn và bệnh gan cũng làm tăng tỷ lệ tử vong sau mở thông dạ dày [13].
- Những yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được:
+ Người làm thủ thuật ít kinh nghiệm [24].
+ Sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI) trước thủ thuật 48 giờ có thể
làm giảm đáng kể nguy cơ biến chứng [25].
+ Ung thư đầu và cổ có nguy cơ xảy ra biến chứng cao hơn liên quan
đến thủ thuật mở thông dạ dày so với những bệnh nhân khác [26].
1.5.6.2. Các phiền muộn của mở thông dạ dày.
• Trong khi mở thông dạ dày có thể gặp một số phiền muộn:
- Các phiền muộn liên quan đến kỹ thuật mở thông dạ dày: các bệnh
nhân được mở thông dạ dày qua nội soi với gây tê tại chỗ có thể kích thích
nhiều làm khó xác định điểm mở thông dạ dày; khó đặt cái ngáng miệng vào
miệng bệnh nhân có tổn thương thần kinh; bơm hơi quá nhiều gây bụng
chướng hơi; phiền muộn chảy máu thành bụng do đâm kim vào tĩnh mạch
thành bụng gây chảy máu, có thể tự cầm bằng ép sát đế trong và đế ngoài của
xông mở thông.
- Các phiền muộn liên quan đến bệnh lý toàn thân của bệnh nhân: cơn
cao huyết áp.


18

•Một số phiền muộn có thể xuất hiện sau khi mở thông dạ dày, có thể
xác định được nguyên nhân và giải quyết được.
- Đau tại vị trí mở thông: Do lực ép mạnh giữa đế ngoài và đế trong tại vị
trí mở thông, viêm nề chân xông mở thông. Hướng giải quyết: chỉnh lại khoảng
cách giữa đế ngoài và đế trong, theo dõi hàng ngày kiểm tra di lệch. Đặt gạc
mỏng dưới đế ngoài, vệ sinh quanh lỗ mở thông và thay gạc hàng ngày.

- Rối loạn tiêu hóa:
+ Ỉa lỏng: có thể do chế độ nuôi dưỡng (chế độ ưu trương, nhiều lactose,
nhiều chất béo hoặc chế độ ăn lạnh). Hướng giải quyết: thay đổi chế độ ăn
gồm dung dịch đẳng trương, bớt lactose, bớt chất béo.
+ Táo bón: do chế độ nuôi dưỡng ít dịch hoặc ít chất xơ. Hướng giải
quyết: thay đổi chế độ ăn có lượng dịch đủ, bổ xung thêm thức ăn có chất xơ.
- Buồn nôn và nôn: có thể do truyền quá nhanh hoặc do sữa có áp lực
thẩm thấu cao, nhiều chất béo trong chế độ ăn hoặc do bệnh nhân không dung
nạp lactose. Hướng giải quyết: pha loãng sữa với tỷ lệ thích hợp, quản lý chế
độ ăn không lactose hoặc sử dụng chế độ ăn ít chất béo.
- Nôn trớ, trào ngược: do vị trí đế trong của ống mở thông dạ dày quay
lên trên hoặc mở thông ở vị trí cao, bơm nhanh nhiều. Xử trí: hướng dẫn tư
thế cho bệnh nhân, bơm thức ăn lỏng tốc độ chậm, số lượng thức ăn vừa phải.
Nếu nôn trớ mức độ nhiều: có thể truyền nhỏ giọt thức ăn qua xông mở thông
dạ dày 24 giờ hoặc đặt 1 xông nhỏ hơn qua xông mở thông dạ dày và đưa
xuống dưới tá tràng.
- Tắc ống: do thức ăn khô đặc, không bơm tráng rửa ống sau khi ăn.
Hướng giải quyết: có thể sử dụng men tụy phối hợp với dung dịch
bicarbonate để bơm rửa thông tắc, sau dùng nước ấm và dung dịch carbonate.
Không dùng dụng cụ để cố gắng đẩy chỗ tắc ra vì có thể gây vỡ ống mở thông
hoặc thủng dạ dày. Nếu không được thì có thể phải thay đổi ống mở thông.


19

- Tràn khí ổ bụng: là dấu hiệu hay gặp sau mở thông dạ dày, chiếm 50%
ở nhiều nghiên cứu, không gây hậu quả nghiêm trọng.
Do quá trình thủ thuật không đúng kỹ thuật làm tách lớp da và lớp dưới
niêm mạc.
Trong trường hợp không có dấu hiệu viêm phúc mạc, biểu hiện tràn khí

ổ bụng không phải là lý do để ngừng nuôi dưỡng. Tuy nhiên, nếu khí tự do ổ
bụng tồn tại quá 72 giờ sau làm thủ thuật thì cần cân nhắc xem có biểu hiện
tổn thương ruột tiềm tàng.
- U hạt lỗ mở thông:
Do sự phát triển của tổ chức hạt tăng sinh quanh lỗ mở thông dạ dày.
Mặc dù cơ chế chính xác chưa được mô tả, nhưng có thể đề cập đến các yếu
tố: lực ma sát từ ống mở thông và dư thừa ẩm liên quan đến rò dịch gây nên
tổn thương da, nhiễm trùng được điều trị và tổ chức hạt phát triển.
Biểu hiện của u hạt không phải biến chứng đe dọa sự sống, nhưng sự ẩm ướt
và bề mặt giàu mạch máu có thể gây ra nhiễm khuẩn vết thương, chảy máu.
Điều trị bằng nhiều cách: thuốc sát khuẩn bôi tại chỗ, đốt bởi nitrat bạc
và phẫu thuật cắt bỏ tổ chức u hạt.
- Viêm nề tại vị trí mở thông:
Là triệu chứng hay gặp nhất sau mở thông dạ dày.
Chú ý: da thành bụng xung quanh ống mở thông viêm nề, tấy đỏ nhẹ.
Nếu thành bụng quanh ống mở thông tấy đỏ lan rộng, chảy dịch mủ hoặc
dấu hiệu viêm hệ thống thì cần nghi ngờ nhiễm khuẩn vết thương.
Điều trị: kháng sinh toàn thân, thay băng tại vị trí mở thông dạ dày hàng ngày.
- Trào dịch qua lỗ mở thông dạ dày:
Do khoảng cách giữa đế trong và đế ngoài của ống mở thông dạ dày bị
nới rộng, dịch dễ trào ngược từ trong dạ dày qua đường hầm mở thông ra
ngoài xung quanh vị trí mở thông.


20

Triệu chứng này thường xảy ra ở những bệnh nhân suy yếu miễn dịch
mà có tiền sử phẫu thuật dạ dày hoặc mắc các bệnh phối hợp làm chậm lành
vết thương, vị trí lỗ mở thông dạ dày có thể mở rộng.
Đánh giá lỗ rò nên kiểm tra thêm dấu hiệu của triệu chứng nhiễm

khuẩn, loét, hội chứng chân xông nằm trong đường hầm mở thông (buried
bumper), hoặc bất kỳ nguyên nhân tiềm tàng khác như di lệch ống mở thông,
dạ dày chậm rỗng, nuôi dưỡng quá mức hoặc mở rộng đường rò dạ dày.
Can thiệp: kéo ống mở thông dạ dày lên để khoảng cách giữa đế trong
và đế ngoài của ống mở thông dạ dày thu ngắn lại; điều trị các bệnh phối hợp
và tăng cường nuôi dưỡng. Nếu lỗ mở thông dạ dày bị viêm loét rộng ra thì có
thể khâu thu hẹp hoặc loại bỏ hoàn toàn ống mở thông để làm đường mở
thông đóng lại hoàn toàn. Khi có chỉ định, đặt lại ống mở thông dạ dày khác ở
vị trí khác trên thành bụng.
1.5.6.2. Các biến chứng của mở thông dạ dày.
• Ngay trong khi mở thông dạ dày có thể gặp một số tai biến:
- Tai biến liên quan đến kỹ thuật mở thông dạ dày: rò dạ dày với các
tạng; thủng các tạng rỗng gây viêm phúc mạc, chảy máu ổ bụng do đâm kim
vào gan, xuất huyết tiêu hóa do tổn thương loét chảy máu đường tiêu hóa trên.
- Các tai biến liên quan đến tiền mê hoặc mê tĩnh mạch (nếu sử dụng):
rối loạn hô hấp và tuần hoàn: suy hô hấp, co thắt thanh quản-khí quản; rối
loạn nhịp tim: nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang, loạn nhịp, hạ huyết áp và
trụy tim mạch.
• Một số biến chứng có thể gặp sau mở thông dạ dày:
- Ống bị rút ra có thể do vô tình hoặc tự ý: cần thiết đặt 1 ống xông tạm
thời để đường hầm mở thông không khép lại, sau đó đưa đến phòng nội soi
liên hệ đặt lại ống xông mở thông.
- Hội chứng chân xông nằm trong đường hầm mở thông “Buried Bumper”:


21

Hội chứng này có thể xảy ra khi đã hình thành đường hầm thành bụng:
xuất hiện sớm vào tuần thứ 3 sau đặt ống mở thông dạ dày hoặc muộn vài
tháng sau.

Nguyên nhân: do lực căng quá mức giữa đế trong và đế ngoài gây ra
hoại tử thiếu máu thành dạ dày, ống thông di chuyển vào trong đường hầm
mở thông và nằm xen giữa thành dạ dày và da.
Biểu hiện ban đầu: có thể đau, viêm ở vị trí chèn ống mở thông; sau đó
có thể dẫn tới các biến chứng nặng nề hơn như thủng dạ dày, rò lỗ mở thông,
hoại tử thành bụng, viêm phúc mạc và tử vong.
Xử trí: ống mở thông cần được loại bỏ ngay khi xác định chính xác
biến chứng bằng nội soi hoặc đơn giản kéo ống mở thông ra ngoài phụ thuộc
vào loại ống mở thông. Có thể đặt lại ống mở thông khi đường mở thông co
lại hoặc đặt vị trí mới.
Dự phòng: kiểm tra thường xuyên vị trí ống mở thông dạ dày để
khoảng cách giữa đế trong và đế ngoài của xông mở thông khoảng 2,5 cm tùy
độ dày thành bụng và chú ý chăm sóc và theo dõi sau mở thông dạ dày.
- Chảy máu: do tổn thương mạch máu thành bụng từ đường mở thông,
thành dạ dày hoặc tổn thương mạch lách, mạch mạc treo ruột hoặc u máu
bao cơ thẳng bụng. Hướng giải quyết: nếu có rối loạn huyết động, cần đặt
đường truyền dịch- truyền máu và theo dõi dấu hiệu sinh tồn; kiểm soát
chảy máu bằng cách thu hẹp khoảng cách giữa đế trong và đế ngoài của
ống mở thông dạ dày để tăng lực ép vào vị trí lỗ mở thông; nếu không giải
quyết được thì cần phải nội soi kiểm tra vị trí chảy máu và xử trí hoặc phẫu
thuật thăm dò nếu cần.
- Viêm phổi trào ngược: có thể gặp liên quan với số lượng dịch nuôi
dưỡng và tư thế của bệnh nhân. Hướng giải quyết: tư thế cho ăn chếch 30- 45
độ và giữ tư thế này 1 giờ sau ăn, ăn chế độ dịch vừa phải và chia nhiều bữa


22

mỗi ngày hoặc truyền nhỏ giọt dịch nuôi dưỡng qua xông mở thông trong
ngày. Có thể đặt một ống xông nhỏ hơn qua ống mở thông dạ dày và đưa

xuống hỗng tràng.
- Rò dạ dày- đại tràng: do trong quá trình tổn thương đâm kim qua đại
tràng vào dạ dày, tạo đường rò từ đại tràng vào dạ dày và có thể ra ngoài da.
Gây phân từ đại tràng trào ngược vào dạ dày, ra ngoài ống xông.
- Tổn thương cơ quan nội tạng, có thể gây viêm phúc mạc.
Bất kỳ tạng trong ổ bụng đều có thể bị tổn thương khi đặt mở thông dạ
dày, nhiều nhất là thủng đại tràng và ruột non, ít hơn là tổn thương gan và
lách. Chẩn đoán gặp nhiều khó khăn vì bệnh nhân được đặt mở thông dạ dày
thường bị tổn thương thần kinh, khó tiếp xúc nên các biểu hiện hội chứng
kích thích phúc mạc dễ bị bỏ qua. Ngoài ra, tình trạng tràn khí ổ bụng trong
khi mở thông dạ dày làm giảm giá trị sử dụng phim để chẩn đoán thủng ruột.
Hướng giải quyết: Cần theo dõi sát sau khi mở thông dạ dày để phát hiện dấu
hiệu viêm phúc mạc; nếu nghi ngờ có thể cho siêu âm bụng, chụp CT Scan có
thuốc cản quang tan trong nước hoặc soi huỳnh quang để xác định tổn thương
ruột khi thấy có sự rò chất cản quang vào khoang màng bụng. Nếu thấy tổn
thương ruột gây viêm phúc mạc thì là chỉ định phẫu thuật cấp cứu.
- Hoại tử cân cơ thành bụng.
Đây là biến chứng hiếm gặp nhưng là biến chứng nặng. Lực kéo mạnh
hoặc đè ép vào ống mở thông dạ dày là hai yếu tố chính làm tăng nguy cơ
hoại tử cân thành bụng sau khi đặt ống mở thông, kèm theo nhiễm khuẩn lan
rộng. hướng giải quyết: Đòi hỏi phẫu thuật cấp cứu cắt lọc rộng phần hoại tử,
điều trị kháng sinh phổ rộng và chăm sóc hồi sức tốt. Dự phòng: Giữ cho đế
ngoài của ống mở thông không ép sát vào thành bụng để loại bỏ lực đè ép vào
chỗ mở thông dạ dày.
- Sự lan truyền ung thư ở lỗ mở thông.


23

Đây là biến chứng hiếm gặp ở bệnh nhân ung thư hầu họng được đặt

ống mở thông dạ dày.
Có thể sự lan truyền tế bào ung thư diễn ra trong kỹ thuật mở thông khi
mà ống mở thông chạm vào khối u hầu họng và được kéo qua da. Tuy nhiên
một số tác giả cho rằng sự lan truyền qua đường máu hoặc bạch huyết là cơ
chế di căn chính.
Chẩn đoán biến chứng này thường muộn cho đến khi di căn đủ lớn để
nhìn thấy hoặc rối loạn tại chỗ như chảy máu hoặc nhiễm khuẩn biểu hiện để
phải chú ý. Trong trường hợp nghi ngờ, cần sinh thiết và chụp CT Scan để xác
định chẩn đoán.
1.5.7. Chăm sóc bệnh nhân đã được đặt ống mở thông dạ dày
Chăm sóc đúng cách để tránh những biến chứng sau mở thông dạ dày,
để đảm bảo nuôi dưỡng lâu dài. Chăm sóc điều dưỡng bao gồm 3 phần:
1.5.7.1. Chăm sóc ống mở thông dạ dày.
- Ống mở thông dạ dày có thể sử dụng sau ít nhất 6 giờ sau khi thủ thuật
hoàn thành để theo dõi biến chứng sớm: xuất huyết tiêu hóa, rò vào ổ bụng
hoặc các tạng rỗng.
- Ống mở thông dạ dày được vệ sinh và thay băng hàng ngày (chỉ đặt gạc
mỏng quanh chân xông mở thông); đầu ống được đóng lại khi không sử dụng.
- Ống không xoay được: do ống thông dính vào thành bụng. Hướng giải
quyết: xoay và đẩy nhẹ ống mở thông vào bên trong dạ dày. Cần phải xoay
ống mở thông 180 – 360 độ hàng ngày khi cho ăn.
- Nới lỏng bớt đế ngoài của xông mở thông dạ dày sau 24 giờ, kiểm tra hàng
ngày vị trí đế ngoài: nếu lỏng quá có thể gây rò dịch qua lỗ mở thông dạ dày, gây tạo
đường rò vào ổ bụng; nếu căng quá có thể gây viêm tấy thành bụng quanh chân xông
mở thông hoặc gây hoại tử thành bụng giai đoạn muộn.


24

1.5.7.2. Chăm sóc lỗ mở thông dạ dày trên da.

- Trong 2 tuần đầu tiên sau mở thông dạ dày qua da, vùng xung quanh
chỗ mở thông dạ dày nên được vệ sinh hàng ngày với nước muối sinh lý và
betadine.
- Kiểm tra xem có tình trạng viêm nhiễm tấy đỏ hoặc dịch tiết dạ dày
xung quanh lỗ mở thông dạ dày không?.
- Khuyến cáo bệnh nhân sử dụng quần áo lỏng để không đè ép vào lỗ mở
thông dạ dày. Nếu lỗ mở thông dạ dày không đỏ, bệnh nhân có thể được tắm
sau 2 tuần.
1.5.7.3. Chăm sóc trong quá trình nuôi dưỡng.
- Tư thế bệnh nhân: ngồi chếch góc 30- 45 độ để làm dạ dày dễ dàng
trống thức ăn và ngăn ngừa trào ngược. Tư thế này nên giữ khoảng 1 giờ sau
khi ăn xong.
- Thức ăn dạng xay lỏng, bơm trực tiếp qua xông dạ dày hoặc truyền nhỏ
giọt qua xông trong 24 giờ. Bơm trực tiếp qua xông thường khoảng 250- 300
ml mỗi bữa, chia nhỏ bữa 6- 8 lần trong ngày.
- Sau mỗi lần sử dụng ống mở thông dạ dày, bơm khoảng 30 – 50 ml nước
qua ống mở thông để tráng rửa các chất cặn trên thành trong ống thông [27].
- Trong trường hợp ống mở thông dạ dày bị tắc, sử dụng men tụy phối
hợp với dung dịch bicarbonate để làm thông ống, sau đó tráng ống với nước
ấm và dung dịch carbonated [27].
1.5.7.4. Sự sử dụng thuốc qua ống mở thông dạ dày.
- Ưu tiên các loại thuốc dạng lỏng, các thuốc được sử dụng cùng với
nước (khoảng 5- 30 ml) và không sử dụng cùng với sữa công thức.
- Các thuốc ưu trương hoặc cô đặc nên được pha với nước trước khi sử dụng.
- Không được phá vỡ các thuốc có lớp vỏ ngoài và các thuốc giải
phóng chậm.


25

- Không khuyến cáo các loại thuốc nhai, thuốc đặt dưới lưỡi,
- Nghiêm cấm sử dụng viên nang lớn (dạng Bulk, giống như Metamucil.
- Thuốc điều chế dạng sủi cũng nên được tránh để ngăn ngừa tắc ống [29].
- Warfarin, phenitoin, morphine và thuốc trung hòa acid chứa nhôm
không nên sử dụng cùng lúc khi ăn bởi sự đáp ứng thuốc bị chậm [28].
- Sự tiêu chảy thường liên quan đến thành phần sorbitol có trong nhiều
loại thuốc lỏng hơn là do thuốc chính.
1.5.8. Loại bỏ và thay thế ống mở thông dạ dày
- Sau 2- 3 tuần đặt ống mở thông dạ dày, đường hầm thông từ dạ dày
tới da hình thành. Loại bỏ ống xông mở thông đặt ra khi các lý do cần đặt ống
mở thông dạ dày được giải quyết và đường hầm mở thông sẽ tự đóng lại sau
24- 72 giờ, băng ép sau khi loại bỏ xông mở thông dạ dày.
- Ống mở thông dạ dày thường được đặt ở những bệnh nhân có những
rối loạn tiến triển và mạn tính, vì thế phải giữ trong thời gian dài. Ống mở
thông dạ dày nên được định kỳ thay thế sau 6 tháng, có thể kéo dài 12- 18
tháng nếu được chăm sóc đúng.
- Ống mở thông dạ dày có đế trong mềm dẻo có thể được loại bỏ bằng
phương pháp rút qua da: lực kéo mạnh ống thông cho đến khi đế trong qua
được lỗ mở thông. Ống mở thông dạ dày có đế trong cứng thì loại bỏ bằng
phương pháp nội soi: nội soi và giữ đế trong của xông mở thông bằng thòng
lọng, sử dụng kéo cắt ống xông mở thông dạ dày gần sát đế ngoài; sau đó kéo
đế trong ra ngoài qua thực quản và miệng. Sau khi loại bỏ xông mở thông thì
cần băng ép vị trí mở thông lại.
- Một nghiên cứu quan sát hồi cứu gần đây [30] đã phân tích ưu điểm
và biến chứng liên quan của cả hai phương pháp loại bỏ ống mở thông dạ dày:
tỷ lệ biến chứng tức thì thấp hơn với phương pháp rút qua da; không có khác
biệt đáng kể với biến chứng muộn giữa hai phương pháp.