Đánh giá kết quả nội soi đường hô hấp và tiêu hóa trên ở bệnh nhân ung thư hạ họng thanh quản trước điều trị

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư hạ họng và ung thư thanh quản được gọi là ung thư của đường
hô hấp và tiêu hóa trên, là loại u ác tính xuất phát từ lớp biểu mô của hạ họng
và thanh quản. Do cấu trúc giải phẫu cận kề nên ung thư từ một vị trí này dễ
lan sang vị trí kia, khi ở giai đoạn muộn khó có thể phân biệt được rõ ràng là
ung thư hạ họng hay ung thư thanh quản [1]. Chỉ sau ung thư vòm mũi họng,
ung thư hạ họng và ung thư thanh quản đứng hàng thứ hai trong số các loại
ung thư vùng đầu mặt cổ và chiếm khoảng 5 - 6% trong tổng số các loại ung
thư nói chung [2].
Bệnh thường gặp ở nam giới, tuổi từ 55 - 65, liên quan chặt chẽ với tình
trạng hút thuốc lá và uống nhiều rượu [3]. Ngoài ra còn có một số yếu tố bệnh
sinh khác như: viêm họng thanh quản mạn tính, trào ngược dạ dày thực quản,
tiếp xúc với nickel, amiante, sản phẩm hoá dầu, khói động cơ diesel…
Ở Việt Nam, đây là loại ung thư có chiều hướng ngày càng tăng và
thường được phát hiện muộn do cấu trúc nằm ở sâu, đòi hỏi phải có phương
tiện thăm khám chuyên khoa mới phát hiện được. Trước đây có khoảng trên
80% bệnh nhân đến ở giai đoạn III - IV [4], tuy nhiên hiện nay tỉ lệ phát hiện
sớm được cải thiện hơn do nhận thức của người bệnh, sự nâng cao trình độ
của bác sỹ chuyên khoa và ứng dụng nội soi trong thăm khám.
Chẩn đoán ung thư hạ họng, thanh quản dựa trên nội soi, chụp cắt lớp vi
tính, chụp cộng hưởng từ để đánh giá tổn thương, từ đó xác định giai đoạn bệnh
theo TNM (khối u, di căn hạch, di căn xa) [5]. Điều trị bệnh chủ yếu là phẫu
thuật kết hợp xạ trị và hóa trị. Phương pháp phẫu thuật thường làm mất chức
năng cơ quan, ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống. Vì vậy chẩn đoán


2

sớm bệnh cũng như xác định tình trạng di căn là hết sức quan trọng, quyết định
việc lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh.
Di căn xa của ung thư thanh quản ít gặp hơn của ung thư hạ họng
(16,3% đối với ung thư hạ họng và 7,3% đối với ung thư thanh quản) [6],
thường hay gặp là di căn vào phổi, xương, dạ dày, thực quản. Hiện nay có
nhiều tác giả trên thế giới báo cáo về vấn đề phát hiện một ung thư thứ hai của
vùng đường ăn và đường thở ở các bệnh nhân ung thư hạ họng và ung thư
thanh quản. Cho đến nay vẫn chưa xác định được chính xác những yếu tố có
liên quan giữa khối u nguyên phát và khối u thứ hai của vùng đường ăn và
đường thở, vì vậy việc kiểm tra các thương tổn ở các bộ phận này trước khi
điều trị ung thư hạ họng, thanh quản là hết sức cần thiết. Ở các nước châu Âu
và Mỹ đây là quy trình bắt buộc trước khi đưa ra phác đồ điều trị ung thư
đường hô hấp và tiêu hóa trên.
Đứng trước tình hình đó, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đánh
giá kết quả nội soi đường hô hấp và tiêu hóa trên ở bệnh nhân ung thư hạ
họng, thanh quản trước điều trị” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và mô bệnh học của ung thư hạ
họng, thanh quản.
2. Đánh giá kết quả nội soi đường hô hấp và tiêu hóa trên trước điều trị.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng,
nội soi và chụp cắt lớp vi tính (CLVT) của ung thư hạ họng và ung thư thanh
quản như:
Năm 1960 Oruga và cộng sự đưa ra kết luận rằng các khối u ở vùng hạ

họng tuy nhỏ nhưng cũng phải cắt bỏ rộng rãi do tính chất xâm lấn của u [7], [8].
Năm 1981 Archer C.R. nghiên cứu về độ chính xác của chụp CLVT
trong việc phân chia giai đoạn ung thư thanh quản [9].
Năm 1989 Charlin B. và cộng sự đối chiếu hình ảnh tổn thương của ung
thư thanh quản giữa nội soi và chụp CLVT [10].
Năm 1992 Kirchner và Owen đánh giá kết quả vị trí thường gặp và giai
đoạn T của bệnh nhân ung thư hạ họng [11].
Năm 1995 Kazkayasi so sánh hình ảnh tổn thương tại chỗ của ung thư
thanh quản trên chụp CLVT trước mổ và bệnh phẩm sau mổ [12].
Từ năm 1996 - 2000, Zbären P. và Becker M. đã có nhiều nghiên cứu về
độ chính xác khi đánh giá tổn thương của ung thư thanh quản dựa vào lâm
sàng, chụp CLVT và MRI trước mổ và mô bệnh học sau mổ [13], [14].
Năm 2012 Musaid và cộng sự đã công bố kết quả nghiên cứu trong 2
năm (2009, 2010) về vai trò của thăm khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh
trong đánh giá giai đoạn của ung thư thanh quản [15].
Ở Việt nam cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu về ung thư hạ họng
và ung thư thanh quản như:
Trần Hữu Tước, Trần Hữu Tuân mở đầu cho các phẫu thuật vùng hạ họng.


4

Năm 1999 Nguyễn Đình Phúc và cộng sự nghiên cứu “Đặc điểm lâm
sàng của ung thư thanh quản và hạ họng - thanh quản qua 132 bệnh nhân tại
khoa B1 viện TMH TƯ từ 1995- 1998” [16].
Năm 2007 Nguyễn Vĩnh Toàn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp
CLVT ung thư thanh quản đối chiếu với phẫu thuật [17].
Năm 2009 Phạm Văn Hữu nghiên cứu hình thái lâm sàng, nội soi, và đối
chiếu với kết quả phẫu thuật của ung thư thanh quản giai đoạn sớm [18].
Về vấn đề nghiên cứu di căn xa, ung thư thứ hai của ung thư hạ họng và

ung thư thanh quản có các tác giả sau:
Nội soi đường hô hấp và tiêu hóa trên (Panendoscopy) đã được sử dụng
trong nghiên cứu của Mc Guirt W.F. (1982), Leipzig B., Maisel R.H… để đánh giá tỉ
lệ xuất hiện khối u thứ hai của bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ [19], [20], [21].
Năm 1999 tác giả Mallick J.A. mô tả trường hợp di căn xa vào phổi của bệnh
nhân ung thư dây thanh, đồng thời đánh giá tỉ lệ xuất hiện di căn xa là thấp [22].
Năm 2004 tác giả Wong Z.W. và cộng sự đánh giá tỉ lệ xuất hiện khối u thứ
hai của ung thư hạ họng (16,3%), gấp đôi của ung thư thanh quản (7,3%) [6].
1.2. Giải phẫu hạ họng và thanh quản ứng dụng trong ung thư
1.2.1. Giải phẫu thanh quản

Hình 1.1. Thanh quản bổ đứng dọc [23]


5

Thanh quản là một thành phần quan trọng của đường dẫn khí đi từ
họng miệng đến khí quản, đồng thời là cơ quan phát âm chính [23].
Thanh quản được cấu tạo bởi các sụn khớp với nhau, khung sụn này
gồm 5 sụn chính (sụn nhẫn, sụn giáp, sụn thanh thiệt, 2 sụn phễu) và các sụn
phụ. Các sụn này được giữ chặt bởi các màng và dây chằng.
Bên trong thanh quản được lót bởi một lớp niêm mạc liên tiếp với niêm
mạc của hầu và khí quản.
Thanh quản được chia làm 3 tầng [23], [24]:
- Tầng thượng thanh môn: từ lỗ vào của thanh quản tới khe thanh môn,
bao gồm nhiều vùng nhỏ [25]:
+ Mặt trước sụn thanh thiệt.
+ Mặt sau sụn thanh thiệt.
+ Vùng rìa (margelle): gồm bờ tự do của sụn thanh thiệt, nẹp phễu
thanh thiệt, nẹp họng thanh thiệt, ngã ba nẹp, sụn phễu và vùng liên phễu.

+ Vùng tiền thanh thất.
+ Vùng băng thanh thất.
+ Buồng Morgagni.
- Tầng thanh môn: tiếp theo thượng thanh môn đến dưới mức bờ tự do
của dây thanh 5 mm, bao gồm dây thanh, mép trước, mép sau. Niêm mạc của
dây thanh là lớp biểu mô vảy lát tầng không sừng hoá.
- Tầng hạ thanh môn: từ mức 5 mm dưới bờ tự do của dây thanh xuống
phía dưới bờ dưới của sụn nhẫn. Niêm mạc vùng này nhiều tuyến tiết, nhiều tổ
chức mô lỏng lẻo nên dễ bóc tách và dễ bị phù nề khi viêm nhiễm.


6

Cấu trúc khung sụn sợi của thanh quản ngăn cản sự phát triển của của u
từ thanh quản ra phía ngoài nên khi u còn giới hạn trong lòng thanh quản thì
tiên lượng tốt hơn, các cấu trúc đó là:
+ Sụn giáp và sụn nhẫn: ngăn cản sự phát triển của u ra ngoài thanh
quản, theo tuổi những sụn này vôi hoá nên khả năng bảo vệ giảm.
+ Màng móng thanh thiệt: đi từ xương móng đến sụn thanh thiệt, ngăn
sự lan tràn của u từ khoang giáp - móng - thanh thiệt lên hố lưỡi thanh thiệt và
ngược lại.
+ Màng giáp móng: ngăn cản sự phát triển của u ra trước thanh quản.
+ Màng tam giác (nón đàn hồi): đi từ bờ tự do dây thanh đến sụn nhẫn
tạo hàng rào ngăn cách giữa khoang quanh thanh môn và hạ thanh môn.
Tuy vậy trên thanh quản cũng có những điểm yếu mà qua đó u dễ dàng
lan ra các cấu trúc ngoài thanh quản:
+ Màng nhẫn giáp: u từ thanh môn và hạ thanh môn dễ lan qua đây để
ra phía trước thanh quản.
+ Sụn thanh thiệt: u ở tiền đình thanh quản dễ lan qua sụn nắp vào
khoang giáp - móng - thanh thiệt.

+ Dây chằng giáp thanh thiệt: u ở chân sụn thanh thiệt dễ lan theo
dây chằng này vào khoang giáp móng - thanh thiệt.
+ Khoang quanh thanh môn: điểm yếu ở trên dễ thông thương với
tiền đình thanh quản.
1.2.2. Giải phẫu hạ họng
Hạ họng là phần hầu nằm ở ngang tầm với thanh quản, giới hạn ở trên
là mặt phẳng đi ngang qua bờ trên xương móng và nếp họng - thanh thiệt


7

(tương ứng với bờ dưới đốt sống cổ 3), giới hạn ở phía dưới là bờ dưới của
sụn nhẫn (tương ứng với bờ dưới đốt sống cổ 6) [23], [26].
Hạ họng gồm ba vùng: phía trước là vùng sau nhẫn phễu, phía sau là
thành sau hạ họng (cũng là phần mềm phủ mặt trước các đốt sống từ cổ 4 đến
cổ 6), hai bên là hai xoang lê.

Hình 1.2. Hạ họng thanh quản (nhìn từ phía sau) [23]
- Xoang lê: đi từ nếp họng - thanh thiệt ở trên đến miệng thực quản ở
dưới, gồm hai phần:
+ Phần trên (phần màng): liên quan đến khoang giáp - móng - thanh thiệt
và màng giáp móng ở phía trước.
+ Phần dưới (phần sụn): là vùng nằm giữa cánh sụn giáp ở ngoài và sụn
phễu, sụn nhẫn ở trong. Phần này sẽ hẹp dần từ cao xuống thấp để liên tiếp
với miệng thực quản.
- Vùng sau nhẫn phễu: tương ứng với mặt sau thanh quản, niêm mạc
phủ từ cao xuống thấp gồm mặt sau sụn phễu, cơ liên phễu và mặt sau của
mặt nhẫn.

8

- Thành sau hạ họng: niêm mạc phủ phía trước cột sống từ bờ trên đốt
sống cổ 4 đến bờ dưới đốt sống cổ 6 rồi liên tiếp với niêm mạc miệng thực quản.
Do thành ngoài xoang lê có liên quan đến cánh sụn giáp, thành trong
chính là tường họng - thanh quản, đáy xoang lê liên quan đến miệng thực
quản nên ung thư vùng xoang lê dễ dàng lan vào trong lòng thanh quản, lan
xuống dưới vào miệng thực quản hoặc lan ra mô mềm vùng cổ, gây biến
đổi độ lan rộng và xâm lấn của khối u (phân độ T) một cách nhanh chóng.
1.2.3. Liên quan hạch vùng ứng dụng trên lâm sàng
Hạch cổ chia thành 5 nhóm hay mức, thêm vào đó các hạch ở khu trung
tâm của cổ được ấn định là các mức VI và VII [27].
- Mức I: nhóm dưới cằm và dưới hàm. Các hạch ở vùng tam giác được
bao bọc bởi phía sau bụng của cơ nhị thân, phía dưới bờ của thân xương hàm
dưới và xương móng.
- Mức II: nhóm cổ cao. Các hạch quanh phần trên của tĩnh mạch cảnh
trong và phần trên của thần kinh gai sau, kéo dài từ đáy sọ lên tới chỗ chia đôi
của động mạch cảnh hoặc xương móng.
- Mức III: nhóm cổ giữa. Hạch quanh 1/3 giữa tĩnh mạch cổ trong.
- Mức IV: nhóm cổ thấp. Các hạch quanh 1/3 dưới của cổ trong.
- Mức V: nhóm tam giác phía sau. Các hạch quanh phần thấp của thần
kinh gai và dọc theo các mạch cổ ngang. Nó được bao bọc bởi tam giác hình
thành bởi xương đòn, bờ sau cơ ức đòn chũm và bờ trước của cơ thang.
- Mức VI: nhóm khu vực trung tâm. Các hạch trước thanh quản, khí
quản, máng cạnh khí, khí thực quản. Bao quanh là xương móng tới góc trên
ức và giữa các bờ giữa của bao động mạch cảnh.
- Mức VII: nhóm trung thất trên. Các hạch trong trung thất trước trên và
rãnh khí thực quản, mở rộng từ góc trên xương ức tới động mạch không tên.

9

Ít có sự thông thương giữa bạch huyết vùng cổ với vùng trung thất nên
sự lan tràn của ung thư theo đường bạch huyết xuống phía dưới bị hạn chế.
Sự phân bố hệ thống dẫn lưu bạch huyết có liên quan đến sự di căn từ
khối u nguyên phát tới hạch. Sự di căn hạch cổ là yếu tố quan trọng để quyết
định tỷ lệ sống sót của bệnh nhân (tỷ lệ sống ở nhóm bệnh nhân có di căn hạch
nói chung giảm 40% so với nhóm bệnh nhân N0) [28], [29]. Tỷ lệ có hạch cổ
thường phụ thuộc vị trí, kích thước và mức độ biệt hoá tế bào của khối u
nguyên phát, ví dụ như ung thư hạ họng dễ di căn hạch hơn, các khối u đường
kính > 2cm thường có di căn hạch, u kém biệt hoá dễ di căn hạch [30], [31].
Tuy nhiên yếu tố quyết định liên quan đến sự di căn hạch cổ vẫn là vị trí của
khối u, nó có vai trò rất lớn trong chỉ định loại phẫu thuật nạo vét hạch cổ khi
điều trị phẫu thuật ung thư thanh quản và ung thư hạ họng.
1.3. Giải phẫu thực quản
Thực quản là một ống cơ tiếp theo họng ở cổ, xuống ngực, ở trong
trung thất sau rồi chui qua lỗ thực quản của cơ hoành xuống bụng và tiếp nối
với dạ dày ở lỗ tâm vị. Thực quản dài khoảng 25cm, đường kính khoảng
2,2cm, dẹt theo chiều trước sau và được các nhà giải phẫu học chia làm 3
đoạn là: đoạn cổ, đoạn ngực và đoạn bụng. Tuy nhiên để thuận lợi cho việc
đánh giá vị trí khối u trong phẫu thuật, các nhà phẫu thuật thực quản Nhật
Bản đã chia thực quản thành 4 đoạn [32].
+ Đoạn cổ: đoạn thực quản từ họng đến đỉnh lồng ngực.
+ Đoạn thực quản ngực trên: đoạn thực quản từ đỉnh lồng ngực đến
ngang chỗ chia khí phế quản.
+ Đoạn thực quản ngực giữa: đoạn thực quản từ chỗ chia khí phế quản
đến tĩnh mạch phổi dưới.
+ Đoạn thực quản ngực dưới và tâm vị: đoạn thực quản từ tĩnh mạch
phổi dưới đến lỗ tâm vị.

10

Hình 1.3. Giải phẫu định khu và các chỗ hẹp của thực quản [33]
Hệ thống bạch huyết của thực quản:
Bạch huyết ở thực quản được dẫn lưu theo hai mạng mạch chính nằm ở
thành thực quản là mạng mạch ở lớp dưới niêm mạc và mạng mạch nằm trong
lớp cơ. Hai mạng mạch này tiếp nối với mạng mạch bạch huyết của họng ở
phía trên và của dạ dày ở dưới. Từ hai mạng mạch trên, bạch huyết được dẫn
lưu về các mạch bạch huyết lớn hơn tạo ra đám rối bạch huyết ở bề mặt của
thực quản rồi đi đến các hạch dọc thực quản, đây là nhóm hạch cạnh thực
quản và là chặng hạch đầu tiên của thực quản [34].


11

Hình 1.4. Hệ thống bạch huyết của thực quản [34]
(nhóm hạch từ 1 - 20)
- Nhóm hạch cổ: bao gồm các hạch giữa và dưới của chuỗi hạch cảnh
trong, các hạch nằm ở chỗ chia nhánh của động mạch giáp dưới.
- Nhóm hạch trung thất sau: bao gồm các hạch cạnh khí phế quản, đám
hạch ở ngã ba khí phế quản, các hạch sau cuống phổi phải, các hạch nằm giữa
thực quản và động mạch chủ, các hạch nằm trước thực quản.
- Nhóm hạch bụng: bao gồm chuỗi hạch tâm vị, chuỗi hạch vành vị và
chuỗi hạch thân tạng.
Dẫn lưu bạch huyết: từ các hạch của chặng đầu tiên bạch huyết được về
đổ vào hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong - dưới đòn ở bên phải, ở bên trái thì đổ
vào ống ngực sau đó theo ống ngực đổ vào hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong dưới đòn. Các hạch ở phần thấp của thực quản đổ trực tiếp vào ống ngực hoặc
vào bể Pecquet qua các hạch tạng [32].

12

1.4. Giải phẫu phế quản phổi
Sự phân chia của phế quản chính ở trong phổi và cấu tạo của cây phế quản:
Hai phế quản chính phải và trái tách ra từ khí quản. Mỗi phế quản
chính khi vào phổi sẽ phân chia nhỏ dần tới các phế nang. Toàn bộ các
nhánh phân chia của phế quản gọi là cây phế quản. Sau khi qua rốn phổi,
mỗi phế quản chính đi trong phổi theo hướng một trục gọi là thân chính
(bậc một). Từ thân chính tách ra các phế quản thùy (bậc hai) theo kiểu chia
nhánh bên. Các phế quản thùy sẽ tách ra các phế quản phân thùy (bậc ba).
Sự phân chia này khác nhau giữa 2 phế quản gốc [35].
Trong mỗi phân thùy phổi, phế quản phân thùy lại phân chia thành
các nhánh, rồi các nhánh này lại phân chia nhiều lần thành các phế quản
nhỏ dần. Sau 14 – 16 lần phân chia sẽ thành các tiểu phế quản tận. Các tiểu
phế quản tận lại chia thành các tiểu phế quản hô hấp và sau đó tận cùng
bằng các ống phế nang. Mỗi ống phế nang có thành mỏng tận cùng thành
một phần phình hơn gọi là nhĩ, nhĩ dẫn tới các túi phế nang. Các nhĩ và túi
là nơi bám của các phế nang. Các khí trong máu và phế nang có thể
khuyếch tán qua thành các mao mạch và phế nang. Sự phân chia phế quản
chính (phế quản gốc) trong phổi như sau:
- Carina: ở tận cùng khí quản, chia thành 2 phế quản gốc phải và trái.
Khí quản và 2 phế quản gốc tạo thành hình chữ Y lộn ngược, góc giữa 2
phế quản gốc khoảng 70° và ngang mức đốt sống ngực IV.
- So với phế quản gốc trái thì phế quản gốc phải ngắn hơn, to hơn và
chếch hơn. Mỗi phế quản gốc đi vào trong phổi theo một trục gọi là thân
chính, chia ra các phế quản thùy theo kiểu chia nhánh bên. Các phế quản
thùy sẽ tách ra các phế quản phân thùy.
- Phế quản gốc phải chia thành 3 phế quản thùy: thùy trên, thùy giữa
và thùy dưới. Phế quản thùy trên phải chia thành 3 phế quản phân thùy: phế

13

quản phân thùy đỉnh [PQ I], phế quản phân thùy sau [PQ II] và phế quản
phân thùy trước [PQ III]. Phế quản thùy giữa phải chia thành 2 phế quản
phân thùy: phế quản phân thùy bên [PQ IV] và phế quản phân thùy giữa
[PQ V]. Phế quản thùy dưới phải chia thành 5 phế quản phân phân thùy:
phế quản phân thùy trên [PQ VI], phế quản phân thùy đáy giữa [PQ VII],
phế quản phân thùy đáy trước [PQ VIII], phế quản phân thùy đáy bên [PQ
IX] và phế quản phân thùy đáy sau [PQ X].
Phế quản gốc trái chia thành hai phế quản thùy: phế quản thùy trên
và phế quản thùy dưới. Phế quản thùy trên trái chia 2 phế quản đi vào đỉnh
phổi và lưỡi phổi. Phế quản đi vào đỉnh phổi tách ra thành phế quản phân
thùy đỉnh sau [PQ I+II] và phế quản phân thùy đỉnh trước [PQ III]. Phế
quản đi vào lưỡi phổi tách ra thành phế quản lưỡi trên [PQ IV] và phế quản
lưỡi dưới [PQ V]. Phế quản thùy dưới chia thành 5 phế quản phân thùy với
tên gọi như 5 phế quản phân thùy của phế quản thùy dưới phải.
Hạch bạch huyết phổi:
Hạch bạch huyết của phổi chia thành 2 nhóm:
- Nhóm trong phổi: nằm ở chỗ phân chia của các phế quản phân thùy
hoặc chỗ phân đôi của các nhánh động mạch phân thùy.
- Nhóm hạch phế quản phổi: nằm ở cuối phế quản gốc và gốc các phế
quản phân thùy và là nhóm hạch quan trọng nhất, nó chia làm nhóm hạch ở
rốn phổi và nhóm hạch ở giữa các thùy phổi, nằm sâu ở đáy các khe.
Phổi phải: có 3 nhóm hạch. Phế quản thùy giữa thường bị bao quanh
bởi các hạch bạch huyết, khi sưng to chúng bóp bẹp và gây xẹp phổi.
Phổi trái: có 3 nhóm hạch. Các hạch bạch huyết của phổi trái nằm ở
dọc theo đáy của các khe chếch, trên đường đi của động mạch phổi trái và
sát gốc của động mạch phân thùy.

14

Hạch trung thất phải: có 3 nhóm hạch. Nhóm hạch nằm ở chỗ phân
đôi khí quản phế quản thường dính nhau và dính vào các cơ quan lân cận
(khí quản, thực quản, màng ngoài tim). Nhóm hạch nằm dọc bờ khí quản
phải ở ngay trên quai tĩnh mạch Azygos, hạch này khi to có thể nhìn thấy
trên phim X-quang. Các hạch phía trên có thể lên tới vùng trên xương đòn.
Hai nhóm hạch này thông với nhóm hạch tương ứng ở bên trái bằng mạng
lưới bạch huyết quanh khí quản.
Hạch trung thất trái tập trung thành 4 nhóm hạch: nhóm hạch trước nằm
ở dưới quai động mạch chủ, nhóm hạch sau nằm sát dây thần kinh quặt ngược
trái, nhóm ở dây chằng tam giác, hạch dưới Carina có những bạch mạch dẫn
đến chuỗi hạch cạnh khí quản phải [36].
1.5. Chẩn đoán ung thư hạ họng, thanh quản
1.5.1. Lâm sàng
1.5.1.1. Cơ năng
- Ung thư thanh quản: Thường gặp các triệu chứng cơ năng như khàn
tiếng, khó thở thanh quản, rối loạn nuốt (nuốt đau, nuốt vướng, nuốt nghẹn), đau
lan lên tai. Các triệu chứng ít gặp hơn là ho ra máu, cảm giác dị vật trong họng.
+ Ung thư thượng thanh môn: Triệu chứng cơ năng đầu tiên thường
là nuốt nghẹn, nuốt sặc, cảm giác dị vật trong họng, cảm giác nhiều đờm
không khạc ra được. Lâu dần nuốt đau điển hình với các triệu chứng đau
họng, nuốt đau, đau lan lên tai do phản xạ. Khàn tiếng, khó thở xuất hiện khi
u đã to.
+ Ung thư thanh môn: Triệu chứng cơ năng đầu tiên thường là khàn
tiếng trong một thời gian dài, khó thở thanh quản xảy ra muộn hơn khi u đã to
che lấp thanh môn.
+ Ung thư hạ thanh môn: Thường gây khó thở nhẹ, sau tăng dần.

15

- Ung thư hạ họng:
+ Đau họng thường một bên, lan lên tai.
+ Nuốt vướng, nuốt khó tiến triển tăng dần từ chất đặc đến chất lỏng.
+ Khàn tiếng do dây thần kinh quặt ngược hoặc u xâm lấn thanh quản.
+ Các triệu chứng khác như: Sút cân do rối loạn dinh dưỡng, ho khạc
đờm lẫn máu, tăng tiết nước bọt, hôi miệng vì phát triển vi khuẩn hoại sinh.
1.5.1.2. Thực thể
a. Soi thanh quản gián tiếp: đánh giá vị trí, độ lan rộng, kích thước
đại thể của u và sự di động của thanh quản (dây thanh, sụn phễu). Việc soi
thanh quản gián tiếp với ống nội soi cứng hoặc ống nội soi mềm giúp đánh
giá chính xác vị trí xuất phát và sự lan tràn của u theo chiều dọc qua các tầng
thanh quản. Soi còn cho phép bấm sinh thiết để chẩn đoán xác định.
b. Khám hạch cổ: tỷ mỷ từng bên, đánh giá các đặc tính về vị trí, số
lượng, kích thước, mật độ, độ di động của hạch.
c. Khám sụn giáp và khoang móng giáp thanh thiệt để đánh giá sự lan
tràn của u ra những vùng này. Ở giai đoạn muộn u có thể thâm nhiễm qua sụn
giáp và ra da vùng thanh quản - có hình ảnh mai rùa, da thâm nhiễm cứng
chắc, có thể mất dấu hiệu lọc cọc thanh quản - cột sống.
d. Nội soi đường hô hấp - tiêu hoá trên (Panendoscopy): đây là cách
đánh giá tổn thương vùng đầu cổ kết hợp soi mũi, họng, khoang miệng, họng
miệng, soi thanh quản hạ họng, soi thực quản và khí phế quản.
▪ Panendoscopy được sử dụng với 3 mục đích:
- Sinh thiết lấy bệnh phẩm.
- Thăm khám đánh giá tổn thương:

16

+ Hình ảnh đại thể của khối u: Sùi, loét, thâm nhiễm hoặc có dạng polyp.
+ Vị trí xuất phát của khối u, khối u đã lan rộng tới các vị trí nào.
+ Sự di động của thanh quản (dây thanh, sụn phễu): di động bình
thường, giảm di động hay đã bị cố định.
+ Nội soi thanh quản bằng ống soi mềm giúp tiếp cận sát tổn thương
có thể đánh giá được cả ba tầng thanh quản.
- Tìm vị trí ung thư thứ 2 (gặp trong 1-7% bệnh nhân) [37].
▪ Ưu điểm và nhược điểm của một số phương pháp soi:
▫ Soi thanh - khí - phế quản bằng ống mềm (gây tê):
- Ưu điểm:
+ Quan sát được toàn bộ thanh - khí - phế quản theo trục dọc, đánh
giá được độ di động của dây thanh, sụn phễu và các vị trí khó như buồng
Morgani, mép trước dây thanh, hạ thanh môn.
+ Khắc phục được phản xạ ho, nôn... nếu gây tê tại chỗ tốt.
+ Sinh thiết chính xác các vị trí ngay cả các vùng rất khó như mép
trước dây thanh, hạ thanh môn, xoang lê.
- Nhược điểm:
+ Chỉ đánh giá được các tổn thương bề mặt mà khó đánh giá mức độ
thâm nhiễm của khối u ở vùng sâu.
▫ Soi hạ họng - thực quản bằng ống mềm (gây tê):
- Ưu điểm:
+ Quan sát chính xác vùng hạ họng, đáy xoang lê, miệng thực quản.
+ Quan sát được toàn bộ lòng thực quản và có thể luồn qua được vị
trí khối u.
+ Sinh thiết được các vị trí có khối u ở thực quản ngay cả vị trí khó.
+ Ít đau.

17

- Nhược điểm:
+ Đòi hỏi sự hợp tác tốt của bệnh nhân khi đưa qua miệng thực quản.
+ Khó đánh giá tổn thương ở hạ họng và miệng thực quản.
▫ Soi hạ họng, thực quản bằng ống cứng (gây tê):
- Ưu điểm:
+ Quan sát trực tiếp được tổn thương ở hạ họng, miệng thực quản,
thực quản.
+ Sinh thiết nhiều vị trí.
- Nhược điểm:
+ Gây khó chịu nhiều cho bệnh nhân. Có trường hợp bệnh nhân giãy
giụa gây chảy máu.
▫ Soi thanh - khí - phế quản, hạ họng, thực quản bằng ống cứng (gây mê)
- Ưu điểm:
+ Quan sát được kỹ tổn thương, sự lan tràn của khối u, đặc biệt ở
miệng thực quản.
+ Tìm khối u thứ hai ở đường hô hấp và tiêu hóa trên.
+ Sinh thiết nhiều vị trí cần thiết.
- Nhược điểm:
+ Không đánh giá được độ di động của dây thanh và sụn phễu.
+ Bệnh nhân phải gây mê trong phòng mổ, tiến hành soi ngay trước
phẫu thuật nên thường thời gian chờ đợi lâu.
1.5.1.3. Toàn thân
- Ung thư thanh quản: giai đoạn đầu ít ảnh hưởng, giai đoạn sau có thể
khó thở phải mở khí quản cấp cứu, cơ thể suy kiệt.
- Ung thư hạ họng: ảnh hưởng đến toàn thân sớm do bệnh nhân không
ăn uống được, thường gầy nhanh [38], [39].

18

1.5.2. Cận lâm sàng
- Chụp X quang cổ nghiêng để sơ bộ đánh giá tình trạng khối u và
thanh quản.
- Chụp cắt lớp vi tính:
+ Đánh giá vị trí, kích thước của khối u, độ lan rộng sang các cơ quan
kế cận, đặc biệt một số vùng thăm khám lâm sàng không thể đánh giá được
như khoang giáp - móng - thanh thiệt, khoang cạnh thanh môn, sụn giáp.
+ Đánh giá vị trí, kích thước, số lượng của hạch, nhất là ở những
trường hợp các hạch nằm ở sâu, bệnh nhân béo, cổ ngắn, sau xạ trị khó phát
hiện hạch trên lâm sàng qua sờ nắn.
+ Tiêu chí để đánh giá sự lan tràn vào hạch trên CT Scanner: kích
thước > 15mm ở lát cắt trục, có giảm tỷ trọng ở trung tâm của hạch.
- Siêu âm vùng cổ: giúp so sánh với khám lâm sàng trong việc đánh
giá hạch cổ và theo dõi sau điều trị ở những bệnh nhân có ung thư đường hô
hấp - tiêu hoá trên, nó còn giúp định hướng cho việc chọc hút tế bào
làm xét nghiệm tế bào học.
- Chọc hạch làm hạch đồ.
- Giải phẫu bệnh: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán.
1.6. Phân loại giai đoạn
1.6.1. Phân loại TNM trong ung thư thanh quản
Phân loại theo UICC (Union for International Cancer Control) (2002) [28], [40].
U nguyên phát (Tumor):
Tx: U nguyên phát không xác định được.
T0: Không có u nguyên phát.
Tis: Ung thư tại chỗ (tiền xâm lấn).


19

Ung thư thượng thanh môn:
T1: U giới hạn trong thanh môn với dây thanh di động bình thường.
T2: U xâm lấn nhiều hơn một vùng thượng thanh môn hoặc lan
xuống thanh môn hoặc vùng bên ngoài của thượng thanh môn, không cố
định thanh quản.
T3: U giới hạn ở thanh quản với dây thanh cố định hoặc u xâm lấn sau
sụn nhẫn hay tổ chức trước sụn nắp thanh quản.
T4:
+ T4a: U xâm lấn qua sụn giáp ra ngoài thanh quản hoặc xâm lấn phần
mềm trước cổ, tuyến giáp, thực quản.
+ T4b: U xâm lấn khoảng trước sống, động mạch cảnh trong, trung thất.
Ung thư thanh môn:
T1: U giới hạn ở dây thanh với dây thanh di động bình thường.
+ T1a: U giới hạn ở một bên dây thanh.
+ T1b: U bao gồm cả hai dây thanh.
T2: U lan lên thượng thanh môn hoặc hạ thanh môn hoặc hạn chế di
động dây thanh.
T3: U giới hạn ở thanh môn với dây thanh cố định.
T4:
+ T4a: U xâm lấn sụn nhẫn, sụn giáp, lan ra ngoài thanh quản.
+ T4b: U xâm lấn khoảng trước sống, động mạch cảnh trong, trung thất.
Ung thư hạ thanh môn:
T1: U giới hạn ở hạ thanh môn.
T2: U lan tới dây thanh, dây thanh di động bình thường hoặc hạn chế.


20

T3: U giới hạn ở thanh quản với dây thanh cố định.

T4:
+ T4a: U xâm lấn sụn nhẫn, sụn giáp hoặc lan ra ngoài thanh quản.
+ T4b: U xâm lấn khoảng trước sống, động mạch cảnh trong, trung thất.
Hạch vùng (N):
Nx: Không xác định được hạch vùng.
N0: Không di căn hạch.
N1: Di căn một hạch đơn độc cùng bên đường kính lớn nhất < 3cm.
N2: Di căn hạch > 3cm nhưng kích thước lớn nhất không quá 6cm.
+ N2a: Di căn một hạch đơn độc cùng bên > 3cm nhưng kích thước lớn
nhất không quá 6cm.
+ N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên đường kính lớn nhất không quá 6cm.
+ N2c: Di căn hai bên hoặc đối bên, đường kính lớn nhất không quá 6cm.
N3: Di căn có một hạch kích thước lớn nhất > 6cm.
Di căn xa (M):
Mx: Không xác định được di căn xa.
M0: Không có di căn xa.
M1: Có di căn xa.
1.6.2. Phân loại TNM trong ung thư hạ họng
Phân loại theo UICC (2002) [28], [40].
Khối u nguyên phát (T):
T1: Khối u giới hạn ở một vị trí của hạ họng và kích thước < 2cm.
T2: Khối u xâm lấn hơn một vị trí của hạ họng hoặc chỗ liền kề, kích
thước từ 2 cm, chưa cố định nửa thanh quản.
T3: Khối u kích thước > 4cm, cố định nửa thanh quản (sụn phễu).


21

T4:
+ T4a: Khối u xâm lấn tuyến giáp, sụn nhẫn, xương móng, tuyến giáp,

thực quản, dưới da vùng cổ trước, phần mềm vùng cổ trước, của cổ.
+ T4b: Khối u xâm lấn cân trước sống, động mạch cảnh trong, cấu trúc
trung thất.
Hạch lympho (N):
Nx: Hạch lympho vùng không thể xác định được.
N0: Không có dấu hiệu lan tràn hạch.
N1: Di căn một vị trí hạch cùng bên kích thước < 3cm.
N2: Di căn một vị trí hạch cùng bên, có kích thước > 3cm nhưng < 6cm,
hoặc di căn nhiều hạch nhưng kích thước < 6cm.
+ N2a: Di căn một vị trí hạch, cùng bên, kích thước > 3cm và < 6 cm.
+ N2b: Di căn nhiều vị trí hạch cùng bên kích thước < 6cm.
+ N2c: Di căn hạch hai bên hoặc hạch đối bên, kích thước < 6cm.
N3: Di căn hạch kích thước > 6cm.
Di căn xa (M):
M0: Không có di căn xa.
M1: Có di căn xa.
1.6.3. Đánh giá giai đoạn bệnh chung cho hai loại ung thư
Phân loại theo UICC (2002) [28], [40].
+ Giai đoạn S1: T1N0M0.
+ Giai đoạn S2: T2N0M0.


22

+ Giai đoạn S3: T3N0M0 hoặc T1-3N1M0.
+ Giai đoạn S4:
- T4N0, N1M0.
- Bất kỳ T, N2, N3M0.
- Bất kỳ T, bất kỳ N, M1.
1.7. Hướng lan tràn của ung thư hạ họng, thanh quản [1], [41]

1.7.1. Hướng lan tràn tại chỗ của ung thư hạ họng
Xoang lê: khối u xoang lê giai đoạn muộn thường lan ra phía trước tới
nếp phễu nắp và các sụn phễu, xâm lấn khoang cạnh thanh môn, xoang trước
nắp thanh quản. Sự lan rộng có thể đến các phần của sụn giáp, vào các xoang
cổ bên, có thể có sự liên quan tới các cơ nội thanh quản dẫn tới cố định dây
thanh âm. Sự lan rộng của khối u bên dưới vượt qua đỉnh xoang lê có thể lan
tới tuyến giáp.
Vùng sau nhẫn phễu: Ung thư xuất phát ở khu vực sau nhẫn có thể lan
theo chu vi tới sụn nhẫn hoặc ra trước đến thanh quản dẫn tới việc cố định dây
thanh âm. U lan tới dây thần kinh thanh quản quặt ngược cũng có thể làm cố
định dây thanh âm. Khối u nguyên phát sau nhẫn thường lan tới xoang lê, khí
quản, hoặc thực quản. Hậu quả là chúng thường có tiên lượng xấu hơn so với
u ở các vị trí khác của hạ họng.
Thành sau họng: U xuất hiện từ thành sau họng có thể lan tới họng
miệng ở phía trên, thực quản cổ ở phía dưới, cân trước cột sống cổ và khoang
cận hầu ở phía sau. Những u lan xuống dưới niêm mạc khó có thể xác định
chính xác sự lan toả vi thể đầy đủ của bệnh.


23

1.7.2. Hướng lan tràn tại chỗ của ung thư thanh quản
Ung thư thượng thanh môn: Ung thư khu vực tiền đình thanh quản có
xu hướng lan ra tại chỗ. Các ung thư này thường phát triển ra khỏi khoang cạnh
thanh môn ở đỉnh hoặc ở đáy thanh quản để đi trực tiếp vào vùng cổ. Ung thư
khu vực trên thanh môn hầu như không bao giờ phá hủy sụn giáp. U thường
phát sinh cùng một lúc ở cả băng thanh thất và mặt dưới của thanh thiệt. U lan
nhanh ra phía đối diện, nẹp phễu thanh thiệt và vùng sụn.
Ung thư thanh môn: Hầu hết các ung thư nảy sinh ở khu vực hai phần
ba trước của dây thanh, một tỷ lệ nhỏ phát triển từ mép trước và hiếm khi

chúng phát sinh từ mép sau. Thứ nhất, hệ thống mạch lympho nghèo nàn ở tất
cả các khu vực của các dây thanh, trừ mép sau, làm cho ung thư ở đây ít di
căn. Thứ hai, lớp chun bên trong thanh quản thường làm chệch hướng đi của
các ung thư xuất phát từ bờ tự do của dây thanh và phát triển tiếp vào hệ cơ
thanh bên dưới và khoang cạnh thanh môn. Dây chằng này nối hai đầu dây
thanh thường làm chệch hướng lan của ung thư lên trên nắp thanh môn hoặc
xuống dưới về phía màng nhẫn giáp. Ung thư dây thanh tiến triển tương đối
chậm, thường sau nhiều tháng, bởi vì mô liên kết dưới niêm mạc của dây
thanh thường dày đặc và màng lưới mạch lympho rất thưa thớt.
Ung thư hạ thanh môn: Ung thư biểu mô phần thanh quản nằm dưới
thanh môn thường ít gặp, chỉ chiếm khoảng từ 1 đến 8% tổng số các loại ung
thư thanh quản. Loại ung thư này có xu hướng biệt hoá kém và thường có biểu
hiện thâm nhiễm mà không bị hạn chế bởi các rào cản nhu mô. Do vậy, các
khối u này thường có hình tròn và có thể lan xuống phía dưới vào khí quản.
Ung thư hạ thanh môn thường gặp là thể thâm nhiễm và ở phía dưới
dây thanh, được cánh sụn giáp làm vật chắn, nên u khó lan ra ngoài. Ung thư
thường phát triển nhanh sang phía đối diện vượt qua mép trước thanh quản,


24

sau đó lan xuống dưới sụn nhẫn. Có trường hợp u lan xuyên qua màng giáp
nhẫn hoặc thâm nhiễm ra phía mặt sụn nhẫn. Thường gặp là u lan lên trên và
ra sau khớp nhẫn phễu làm cho dây thanh bị cố định.
1.8. Di căn xa và ung thư thứ hai
Nghiên cứu của Mendenhall và cộng sự cho thấy vị trí di căn xa phổ
biến nhất ở những bệnh nhân ung thư hạ họng, thanh quản là phổi. Gần 1/4 số
bệnh nhân được chẩn đoán ung thư hạ họng vừa có biểu hiện di căn xa vừa
phát triển di căn trong suốt giai đoạn bệnh [42]. Những bệnh nhân này không
biểu hiện bệnh nhiều tại chỗ, tại vùng sau điều trị ban đầu. Tỉ lệ di căn xa tăng

đáng kể cùng với độ dài thời gian theo dõi tiếp theo điều trị ban đầu.
Ung thư thứ hai của các bệnh nhân ung thư hạ họng, thanh quản đa số
được phát hiện ở khí quản và thực quản. Trong nghiên cứu của Spector và
cộng sự khi tiến hành tìm hiểu về tái phát, di căn và ung thư thứ 2 trên các
bệnh nhân ung thư hạ họng, thanh quản được điều trị triệt để trong vòng 20
năm với số bệnh nhân lên tới 2250, tác giả đã ghi nhận được các tỉ lệ: tái phát
hạch 12,4%, di căn xa 8,5% và ung thư thứ 2 là 8,9%. Để kết luận, tác giả cho
biết: tỉ lệ ung thư thứ 2 tăng theo thời gian sống thêm không bệnh; tỉ lệ di căn
xa sau điều trị ở bệnh nhân ung thư hạ họng cao gấp 3 lần ở bệnh nhân ung
thư thanh quản [43].
1.9. Mô bệnh học của ung thư hạ họng, thanh quản
Về vi thể, đại đa số ung thư hạ họng, thanh quản thuộc typ ung thư biểu
mô tế bào vảy. Những thể khác (ung thư biểu mô không biệt hoá, ung thư
biểu mô tuyến nước bọt phụ, u lympho ác tính, ung thư mô liên kết…)
rất hiếm gặp. Ung thư biểu mô vảy được phân độ mô học (độ ác tính)
thành 4 độ: I, II, III và IV theo tiêu chuẩn phân độ mô học ung thư biểu mô vảy


25

của Broders kết hợp thêm mức độ sừng hoá của tổ chức u, số nhân chia trên
một vi trường ở độ phóng đại 400 lần (lấy trung bình từ 20 vi trường), số tế
bào không điển hình và phản ứng viêm của cơ thể đối với tổ chức ung thư.
Cách tính điểm để phân độ mô học dựa trên tiêu chuẩn ở bảng sau [44]:
Bảng 1.1. Cách tính điểm để phân độ mô học
Số điểm
Mức độ sừng hóa
Số phân chia/vi trường
(phóng đại 400 lần)
Số tế bào không điển hình

Tình trạng viêm

0

1

2

3

< 25%

25 - 50%

50 - 75%

> 75%

> 10

6-9

3-5

0-2

< 25%

25 - 50%

50 - 75%

> 75%

Có viêm Không viêm

Độ mô học được đánh giá bằng điểm tổng cộng của các thông số như sau:
Độ I: 8-10 điểm

Độ III: 3-4 điểm

Độ II: 5-7 điểm

Độ IV: 0-2 điểm

Kết quả chẩn đoán độ mô học của tổ chức u có liên quan đến tiên lượng
khả năng tái phát và di căn của ung thư biểu mô tế bào vảy.
1.10. Điều trị ung thư hạ họng, thanh quản
Chỉ định điều trị phụ thuộc vào typ mô bệnh học, giai đoạn bệnh và
tình trạng bệnh nhân [2], [29].
Hiện nay có ba phương pháp điều trị chính là: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị
đơn thuần hoặc phối hợp. Ngoài ra còn có liệu pháp trị liệu bổ trợ là liệu pháp
miễn dịch. Xu hướng hiện nay là kết hợp cả bốn phương pháp trên [45] .