Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm mũi xoang mạn tính có polyp ở người lớn và đánh giá kết quả sau phẫu thuật nội soi mũi xoang

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Nguyn Trng Tun

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm mũi
xoang mạn tính có polyp ở người lớn và đánh giá kết quả
sau phẫu thuật nội soi mũi xoang

LUN VN THC S Y HC

H Ni - Nm 2015


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Nguyn Trng Tun

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm mũi
xoang mạn tính có polyp ở người lớn và đánh giá kết quả
sau phẫu thuật nội soi mũi xoang

Chuyờn ngnh: Tai Mi Hng
Mó s:

60 72 01 55

LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:

PGS.TS. Vừ Thanh Quang

H Ni - Nm 2015



B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Nguyn Trng Tun

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm mũi
xoang mạn tính có polyp ở người lớn và đánh giá kết quả
sau phẫu thuật nội soi mũi xoang

LUN VN THC S Y HC

H Ni - Nm 2015


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Nguyn Trng Tun

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm mũi
xoang mạn tính có polyp ở người lớn và đánh giá kết quả
sau phẫu thuật nội soi mũi xoang

Chuyờn ngnh: Tai Mi Hng
Mó s:
60 72 01 55

LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:

PGS.TS. Vừ Thanh Quang

H Ni - Nm 2015



LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học,
Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi được
thực hiện và hoàn thành luận văn Thạc sỹ này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Võ Thanh Quang người

Thầy, Nhà khoa học đã trực tiếp hướng dẫn tôi nghiên cứu và học tập, hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Các khoa phòng, Các Bác sỹ
và cán bộ nhân viên Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương, khoa Tai Mũi
Họng Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Bạch Mai đã hỗ trợ tạo điều
kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự động viên, giúp đỡ của gia đình, bạn bè và
các bạn đồng nghiệp trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện bản
luận văn này

Hà nội, ngày 16 tháng 12 năm 2015
Tác giả luận văn

Nguyễn Trọng Tuấn


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Hà nội, ngày 16 tháng 12 năm 2015
Tác giả luận văn

Nguyễn Trọng Tuấn


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1 ..................................................................................................... 3

TỔNG QUAN .................................................................................................. 3
1.1. LỊCH SỬ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VMXMT CÓ POLYP BẰNG
PTNSMX. ....................................................................................................... 3
1.1.1. Trên thế giới.................................................................................. 3
1.1.2. Tại Việt Nam ................................................................................ 4
1.2. MỘT SỐ ĐIỂM CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ GIẢI PHẪU
NỘI SOI MŨI XOANG: ............................................................................... 5
1.2.1.Hốc mũi ................................................................................................... 5
1.2.2. Các cuốn mũi ................................................................................ 6
1.2.3. Ngách mũi ..................................................................................... 7
1.2.4. Phức hợp lỗ ngách ........................................................................ 8
1.2.5. Các xoang cạnh mũi ..................................................................... 8
1.2.6. Mạch máu và thần kinh. ............................................................... 9
1.3. CHỨC NĂNG SINH LÝ MŨI XOANG. .................................................. 10
1.3.1. Cấu tạo niêm mạc mũi. ............................................................... 10
1.3.2. Chức năng hô hấp ....................................................................... 10
1.3.3. Chức năng dẫn lưu ...................................................................... 10
1.3.4. Chức năng ngửi........................................................................... 11
1.3.5. Chức năng phát âm ..................................................................... 11
1.4. CƠ CHẾ, NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM XOANG ................................. 11
1.4.1. Cơ chế ......................................................................................... 11
1.4.2. Nguyên nhân ............................................................................... 12


1.5. CƠ CHẾ, NGUYÊN NHÂN VÀ PHÂN LOẠI POLYP.......................... 14
1.5.1. Cơ chế ......................................................................................... 14
1.5.2. Nguyên nhân ............................................................................... 15
1.5.3. Phân loại polyp .......................................................................... .16
1.6. BỆNH HỌC VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH CÓ POLYP ............... ..18
1.6.1. Triệu chứng cơ năng .................................................................. .18

1.6.2. Triệu chứng thực thể .................................................................. .18
1.6.3. Cận lâm sàng.............................................................................. .19
1.6.4. Chẩn đoán phân biệt....................................................................19
1.6.5. Các phương pháp chẩn đoán bổ sung.........................................20
1.7. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN THEO EPOS 2012..................................20
1.7.1. Đánh giá mức độ nặng của VMXMT có polyp ..........................20
1.7.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ................................................................. 21
1.8. CÁC LOẠI PHẪU THUẬT NỘI SOI CHỨC NĂNG MŨI XOANG .... 21
1.9. TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG CỦA PTNSCNMX........................................ 23
1.9.1 Tai biến trong mổ ......................................................................... 23
1.9.2. Di chứng: .................................................................................... 24
1.10. CHĂM SÓC SAU MỔ. ............................................................................. 24
1.10.1. Tại chỗ. ..................................................................................... 25
1.10.2. Sử dụng thuốc .......................................................................... 25
CHƯƠNG 2 ................................................................................................... 26
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................ 26
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................................................................... 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................... 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 26
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................... 27
2.2.1. Nội dung nghiên cứu................................................................... 27


2.2.2. Lập các bảng so sánh và đối chiếu tương quan. ......................... 33
2.2.3. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu: .......................................... 34
2.2.4. Xử lý số liệu ................................................................................ 35
2.2.5 Đạo đức nghiên cứu ..................................................................... 35
CHƯƠNG 3 ................................................................................................... 36
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................................... 36
3.1. ĐẶC ĐIỂM LS, CLS CỦA VMXMT CÓ POLYP Ở NGƯỜI LỚN ..... 36

3.1.1. Phân bố tuổi ................................................................................ 36
3.1.2. Giới tính ...................................................................................... 36
3.1.3. Đặc điểm triệu chứng cơ năng .......................................................... 37
3.1.3.1. Ngạt tắc mũi ............................................................................. 37
3.1.3.2. Chảy mũi .......................................................................................... 38
3.1.3.3. Đau nhức các vùng xoang............................................................... 38
3.1.3.4. Rối loạn ngửi ................................................................................... 39
3.1.4. Đặc điểm các triệu chứng thực thể.................................................... 39
3.1.4.1. Đặc điểm polyp ........................................................................ 39
3.1.4.2. Hình ảnh nội soi của cuốn giữa, mỏm móc, bóng sàng...........41
3.1.5. Kết quả cận lâm sàng ......................................................................... 41
3.1.5.1. Hình ảnh bệnh lý trên phim chụp CLVT ................................. 41
3.1.5.2. Kết quả giải phẫu bệnh ...........................................................43
3.1.6. Chẩn đoán mức độ VMXMT có polyp ............................................ 43
3.1.6.1. Chẩn đoán mức độ VMXMT có polyp theo thang điểm VAS .... 43
3.1.6.2. Chẩn đoán mức độ VMX theo phim chụp CLVT ................... 44
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU PT 3 THÁNG ............................................. 44
3.2.1. Các phương pháp PTNSCNMX ....................................................... 44
3.2.2. Kết quả sau phẫu thuật 3 tháng...................................................44
3.2.2.1. Kết quả sau PT theo diễn biến các triệu chứng cơ năng: .........44


3.2.2.2. Kết quả phẫu thuật theo thang điểm VAS: .............................47
3.2.2.3. Kết quả phẫu thuật theo các triệu chứng thực thể:...................48
3.2.3. Liên quan giữa kích thước polyp và kết quả điều trị ..................48
3.2.4. Liên quan giữa PP PTNSCNMX đến kết quả điều trị ...............50
Chương 4 ........................................................................................................ 52
BÀN LUẬN .................................................................................................... 52
4.1 ĐẶC ĐIỂM LS, CLS CỦA VMXMT CÓ POLYP Ở NGƯỜI LỚN ....... 52
4.1.1. Về độ tuổi.................................................................................... 52

4.1.2. Về giới tính ................................................................................. 52
4.1.3. Đặc điểm các triệu chứng cơ năng .................................................... 52
4.1.3.1. Ngạt, tắc mũi............................................................................53
4.1.3.2. Chảy mũi..................................................................................53
4.1.3.3. Đau nhức các vùng xoang........................................................54
4.1.3.4. Rối loạn ngửi............................................................................54
4.1.4. Đặc điểm các triệu chứng thực thể.............................................. 54
4.1.4.1. Đặc điểm polyp mũi.................................................................54
4.1.4.2. Hình ảnh nội soi cuốn giữa, mỏm móc, bóng sàng..................55
4.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng ...................................................................... 57
4.1.5.1. Đặc điểm hình ảnh trên phim CLVT ....................................... 57
4.1.5.2. Kết quả giải phẫu bệnh của polyp............................................57
4.1.6. Chẩn đoán mức độ VMXMT có polyp mũi ở người lớn ................ 58
4.1.6.1. Chẩn đoán mức độ VMX theo thang điểm VAS ..................... 58
4.1.6.2. Chẩn đoán mức độ VMX theo phim chụp CLVT: .................. 58
4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU PT 3 THÁNG ............................................. 59
4.2.1. Các phương pháp PTNSCNMX..................................................59
4.2.2. Kết quả sau phẫu thuật 3 tháng ......................................................... 60


4.2.2.1. Kết quả điều trị theo các triệu chứng cơ năng: ........................ 61
4.2.2.2. Kết quả phẫu thuật theo các triệu chứng thực thể: .................. 61
KẾT LUẬN .................................................................................................... 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
- Danh mục các bảng
- Danh mục các hình và ảnh
- Danh mục các biểu đồ
- Bệnh án nghiên cứu
- Danh sách bệnh nhân

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh viêm mũi xoang mạn tính có polyp (Chronic Rhinosinusitis with
nasal polyps) là bệnh thường gặp trong chuyên khoa Tai Mũi Họng (TMH).
Bệnh có thể xuất hiện ở người lớn và trẻ em, thường tiến triển kéo dài không
tự khỏi, khó điều trị dễ tái phát và có thể gây biến chứng đến các cơ quan lân
cận. Bệnh thường hay xuất hiện ở vùng có khí hậu nóng ẩm, môi trường bị ô
nhiễm, nơi điều kiện chăm sóc sức khỏe ban đầu chưa được quan tâm đúng
mức [1], [2], [3], [4], [5].
Có nhiều phương pháp (PP) điều trị bệnh viêm mũi xoang mạn tính
(VMXMT) có polyp. Trước đây, theo phương pháp kinh điển việc phẫu thuật
bằng dụng cụ thông thường qua ánh sáng đèn Clar đã có những thành quả nhất
định, tuy nhiên còn gặp nhiều khó khăn như: Chảy máu, cắt polyp còn sót, xâm
phạm tổ chức lành,... do vậy kết quả điều trị chưa được khả quan. Đến những
thập kỷ 70 - 80 của thế kỷ 20, phẫu thuật nội soi mũi xoang (PTNSMX) ra đời là cuộc cách mạng kỹ thuật trong điều trị bệnh. Phương pháp kỹ thuật này đã
nhanh chóng phát triển và mang lại hiệu quả cao cho người bệnh, đạt tỷ lệ thành
công trên 80% [1], [2], [6], [7].
Ở Việt Nam, bệnh nhân (BN) thường đến muộn nên bệnh VMXMT có
polyp còn khá phổ biến. PTNSMX mới được ứng dụng trên 20 năm nay và
nhanh chóng đang dần thay thế phẫu thuật (PT) kinh điển trong điều trị
bệnh. Việc ứng dụng kỹ thuật này mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh,
cơ bản khắc phục được những hạn chế của các phương pháp trước đây. Tuy
nhiên, các nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật nội soi chức năng mũi
xoang (PTNSCNMX) chủ yếu tập trung vào các phương pháp điều trị bệnh
lý rối loạn chung của phức hợp lỗ ngách (PHLN); Viêm mũi xoang mạn
tính có polyp;... Trong khi đó việc nghiên cứu để đánh giá đặc điểm lâm

1

sàng, cận lâm sàng cũng như kết quả điều trị cụ thể đối với polyp mũi
xoang chưa nhiều hoặc ít được công bố [7], [8], [9].
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng của viêm mũi xoang mạn tính có polyp ở người lớn và đánh
giá kết quả sau phẫu thuật nội soi mũi xoang”.
Mục tiêu:
1.

Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm mũi xoang
mạn tính có polyp ở người lớn.

2.

Đánh giá kết quả sau phẫu thuật nội soi viêm mũi xoang mạn tính có
polyp.

2


CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1.

LỊCH SỬ PP ĐIỀU TRỊ VMXMT CÓ POLYP BẰNG PTNSMX
1.1.1. Trên thế giới
Đầu thế kỷ XX, Hirchmann sau đó là Maltz, Hopkins đã dùng phương

thức truyền ánh sáng lạnh trong ống dài để nội soi xoang hàm [10]

- Năm 1978, Messerklinger và Wigand cùng với hãng Karl storz Hopkins sản xuất ra dụng cụ nội soi mũi xoang. Tác giả đã chứng minh được
rằng tất cả những nguyên nhân viêm xoang đều do sự tắc nghẽn vùng PHLN.
Nếu giải quyết được vấn đề lưu thông tốt vùng này thì các xoang sẽ phục hồi
chức năng do có sự hoạt động trở lại của lớp nhầy - lông chuyển (MucoCiliary Clearance), đây được xem là cuộc cách mạng hoá trong điều trị VMX
[10]. Từ đó nguyên lý kỹ thuật của Messerklinger được nhanh chóng phát
triển khắp thế giới và được gọi là Functional Endoscopic Sinus Surgery
(FESS). Cho đến nay, các kỹ thuật nội soi ngày càng được ứng dụng rộng rãi
trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý mũi xoang.
- Năm 1989, Alanko và cộng sự đã nghiên cứu 85 trường hợp được
PTNSCNMX có polyp trong vòng 4 năm, thấy nhóm không dung nạp Asperin
có polyp tái phát sau mổ với tỷ lệ là 53%, BN phải mổ lại lần hai là 36%; lần
3- 4 là 23% [7].
- Năm 1993, Schaitkin và cộng sự nghiên cứu 100 bệnh nhân được
PTNSCNMX, nhận thấy có 11 BN hoàn toàn thất bại với tam chứng: Hen,
polyp mũi và nhạy cảm với Aspirin; 23 BN phải mổ lại bao gồm 20 trường
hợp do polyp tái phát, xơ dính và tắc hẹp lỗ thông xoang còn 3 trường hợp
thất bại không rõ nguyên nhân [11].
- Năm 1994, King báo cáo 43 trường hợp phải phẫu thuật lại trên tổng
số 295 BN được PTNSCNMX vì có các biểu hiện triệu chứng lâm sàng nặng
nề sau mổ kéo dài như: Đau nhức các vùng xoang chiếm 93%; chảy mũi tái

3


phát 65,1%; nghẹt mũi 65,1%; liên quan đến hen là 32,6%; viêm xoang do
nấm 9,3%; polyp tái phát là 44%; bỏ sót các dị hình 53,5% [12].
- Năm 2006, Bonfils và các đồng nghiệp đã chỉ ra rằng sự xuất hiện của
dị ứng không làm thay đổi các triệu chứng của bệnh VMXMT có polyp hay
phản ứng của chúng với điều trị nội khoa. Một số giả thuyết khác về nguyên
nhân của polyp mũi đã và đang được nghiên cứu: nhiễm khuẩn, viêm niêm

mạc từ siêu kháng khuẩn, viêm nấm, các yếu tố di truyền ( xơ nang, rối loạn
vận động lông chuyển) và quá mẫn cảm với aspirin [13].
1.1.2. Tại Việt Nam
- Từ năm 1992, một số cơ sở TMH ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí
Minh đã áp dụng PTNSCNMX cùng với sự trợ giúp và hướng dẫn kỹ thuật
của các chuyên gia nước ngoài. Cho đến nay, nhiều tỉnh và thành phố trong cả
nước đã áp dụng phương pháp kỷ thuật này tương đối rộng rãi trong điều trị
đối với phần lớn các bệnh lý mũi xoang. Sau một thời gian triển khai và
nghiên cứu, nhiều tác giả đã có các bài báo, báo cáo khoa học và công trình
nghiên cứu về vấn đề này.
- Luận văn Thạc sĩ Y khoa Nghiêm Thị Thu Hà (2001), nghiên cứu lâm
sàng và mô bệnh học của polyp mũi xoang tái phát sau phẫu thuật nội soi
chức năng mũi xoang đã kết luận tái phát sau 3 tháng là 20%, sau 6 tháng là
39,4%; sau 1 năm là 53,4%. Các BN có dị ứng tỷ lệ tái phát cao hơn, các BN
không có cơ địa dị ứng [14].
- Luận văn chuyên khoa II của Chử Ngọc Bình (2001), bước đầu đánh
giá kết quả phẫu thuật nội soi mũi xoang tại bệnh viện Việt Nam - Cuba từ
tháng 07/1998 đến 07/2001, thấy tái phát sau phẫu thuật 21,84%; tai biến
chảy máu trong khi mổ và sau khi rút meche gặp 2,22% [15].
- Luận án Tiến sĩ Võ Thanh Quang (2004), nghiên cứu chẩn đoán và
điều trị viêm đa xoang mạn tính qua phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang

4


thấy rằng kết quả trung bình và kém là 50 - 58% với viêm đa xoang mạn tính
có polyp độ III - IV [16].
- Năm 2006, Ngô Thùy Nga nghiên cứu tìm hiểu một số yếu tố chính
ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật nội soi viêm đa xoang mạn tính có polyp
thấy polyp tái phát sau PT 3 tháng ở BN có tiền sử bệnh lý liên quan là 45%

và không có bệnh lý liên quan là 27,28%. Trong nghiên cứu này có 90% BN
vào viện mổ ngay không điều trị trước PT và tỷ lệ rửa mũi xoang sau khi ra
viện rất thấp: Sau 15 ngày là 15%, không có BN nào sau 30 ngày [17].
- Luận án Tiến sĩ Nguyễn Thị Khánh Vân (2012), nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá kết quả điều trị polyp mũi tái phát do viêm
mũi xoang và một số yếu tố liên quan thấy rằng kết quả tốt sau 3 tháng là
53,3%, sau 6 tháng là 78,9% và sau 1 năm là 82,8%. Tình trạng dị ứng là yếu
tố thuận lợi gây tái phát và hen phế quản có thể là yếu tố nguy cơ tái phát
polyp sau PTNSCNMX [18].
1.2.

MỘT SỐ ĐIỂM CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ GIẢI

PHẪU NỘI SOI MŨI XOANG
1.2.1. Hốc mũi: Gồm 4 thành, trong đó liên quan mật thiết đến phẫu thuật nội
soi mũi xoang là thành trên và thành ngoài [19], [20].
- Thành trên (trần hốc mũi hay nền sọ)
Là vùng giải phẫu quan trọng trong PTNSCNMX vì có liên quan đến
màng não, đoạn giữa của thành này cấu tạo bởi hai cấu trúc khác nhau: mảnh
sàng ở phía trong, xương trán ở phía ngoài, phần xương trán này chính là trần
các xoang sàng trước chỗ tiếp nối giữa mảnh sàng và xương trán là chỗ bám
của rễ đứng cuốn mũi giữa.
- Thành ngoài: Thành ngoài là vách mũi xoang có khối mê đạo sàng gồm
nhiều nhóm X. sàng có cấu trúc phức tạp, thành ngoài của khối sàng là xương
giấy rất mỏng ngăn cách khối sàng với ổ mắt (trong một số trường hợp bị
khuyết xương) đây là vùng nhạy cảm trong PT nội soi vì rất dễ bị tổn thương.

5

- Thành trong hốc mũi (vách ngăn mũi): Là một vách xương và sụn, đôi khi
lệch, vẹo, gai vách ngăn, mào vách ngăn. Nên ảnh hưởng đến chức năng sinh
lý của mũi xoang, gây trở ngại trường mổ của PT NSCNMX. Đặc biệt vẹo
vách ngăn phần cao chèn ép vào C.giữa gây bít tắc lỗ thông mũi xoang. Do
đó, phải chỉnh hình vách ngăn trước khi tiến hành PT NSCNMX.
- Thành dưới: Là nền hay sàng hốc mũi, cấu tạo bởi mỏm khẩu cái xương
hàm trên ở 2/3 dưới và mảnh ngang của xương khẩu cái ở 1/3 sau, rất ít quan
trọng trong PT NSCNMX [17], [21], [22].
1.2.2. Các cuốn mũi
- Trên vách mũi xoang từ dưới lên trên lần lượt là các cuốn mũi (dưới,
giữa, trên). Cấu tạo gồm có một cốt xương ở giữa, phủ bởi NM hô hấp. Cuốn
mũi giữa là một phần của xương sàng, chân bám cuốn mũi giữa rất phức tạp,
uốn lượn theo 3 bình diện khác nhau: đứng dọc, đứng ngang, nằm ngang.
Phần nằm ngang chân bám cuốn giữa là (mảnh nền) là vách phân chia hệ
thống sàng trước, sàng sau. Đây là mốc giải phẫu quan trọng trong PT
NSCNMX. Thông thường cuốn giữa có chiều cong lồi vào trong tạo nên vùng
phức hợp lỗ ngách; Đôi khi cuốn mũi giữa có bất thường về giải phẫu.
- Cuốn giữa đảo chiều: cuốn giữa cong ngược, lồi ra phía ngoài, chèn
vào vùng phức hợp lỗ ngách làm cản trở đường dẫn lưu của xoang. Tỷ lệ cuốn
giữa đảo chiều ở người bình thường từ 12 - 38%.
Xoang bướm

Xoang trán

Cuốn giữa
Cuốn dưới

Hình 1.1: Thành ngoài hốc mũi
(Tập tranh giải phẫu TMH) [19]

6


- Xoang hơi cuốn giữa (Concha Bullosa): là một tế bào sàng phát triển
vào trong cuốn giữa, hay gặp ở vùng đầu cuốn, làm cho đầu cuốn phình to ra
gây chèn ép vào vùng phức hợp lỗ ngách, cản trở sự lưu trông mũi xoang. Tỷ
lệ xoang hơi ở người bình thường 15 - 25% [17], [23], [24].
1.2.3. Ngách mũi

Ngách
mũi trên

Ngách
mũi giữa
Lỗ thông
xoang
hàm

Ngách
mũi dưới

Hình 1.2: Các ngách mũi (đã cắt bỏ cuốn mũi)
(Tập tranh giải phẫu TMH) [19]
- Ngách mũi dưới: lỗ lệ nằm ở phía trước trên, 1/4 sau trên là mỏm hãm
của xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái.
- Ngách mũi trên: có lỗ thông của các xoang sau, dẫn lưu xuống cửa
mũi sau.
- Ngách mũi giữa: là vùng giải phẫu quan trọng trong PTNSCNMX,
mức độ thông thoáng của ngách mũi giữa đặc biệt vùng phức hợp lỗ ngách
đóng vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của viêm xoang và trong

PTNSCNMX. Phần lớn các can thiệp trong điều trị các bệnh lý mũi xoang
đều được thực hiện ở vùng này. Đây là một vùng tương đối hẹp, có nhiều cấu
trúc giải phẫu phức tạp. Nếu gây tổn thương niêm mạc vùng này quá rộng
chăm sóc sau mổ hậu phẫu không đầy đủ, xơ dính sẽ hình thành là một trong
những nguyên nhân thất bại của phẫu thuật. Xơ dính vùng khe giữa chiếm tỷ

7


lệ cao nhất so với các hình khác của hốc mũi, có 3 yếu tố dẫn đến sự thông
thoáng này cần đánh giá trước khi PTNSCNMX.
+ Vách ngăn: có thể bị lệch vẹo gây cản trở động tác nội soi mũi
xoang, nếu vẹo đều có thể chèn ép và đẩy cuốn giữa về thành ngoài hốc mũi
làm cho phức hợp lỗ ngách bị hẹp hoặc bít tắc. Vì vậy đôi khi PTNSCNMX
cần phải chỉnh hình vách ngăn trước.
+ Cuốn mũi giữa: các dạng bất thường như: đảo chiều, xoang hơi,
thoái hóa polyp…
+ Mỏm móc: là mảnh xương nhỏ, hình lưỡi liềm gồm phần đứng và
phần ngang. Có cấu trúc phức tạp, là cửa sổ của lỗ thông mũi xoang.
+ Bóng sàng: nằm phía sau trên mỏm móc, lồi ra như một phần hình
cầu, thành trước của bóng sàng thẳng đứng theo mặt phẳng trán, góc trong
dưới bóng sàng là điểm an toàn để đột phá mở vào các xoang sàng trong phẫu
thuật nội soi [18], [25], [26], [27].
1.2.4. Phức hợp lỗ ngách: Là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi
các xoang sàng trước cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách sàng
trán, khe bán nguyệt, lỗ thông hệ thống xoang trước [21], [25], [28], [29].
1.2.5. Các xoang cạnh mũi
- Xoang hàm: Hình tháp, gồm 3 mặt, một nền, một đỉnh, nằm trong
thân xương hàm trên. Mặt trước là đường vào của các phẫu thuật kinh điển;
Mặt sau là đường vào hố chân bướm hàm trong phẫu thuật thắt động mạch

hàm trong; Mặt trong là vách mũi xoang, ở sau trên là lỗ thông xoang hàm.
- Xoang trán: Có hình dáng, kích thước khác nhau ở từng người, cụ
thể: thành trước dày 3-4mm, thành sau mỏng 1mm; Thành trong là vách
xương giữa 2 xoang; Đáy là trần ổ mắt, các xoang sàng trước dần dần hẹp lại
thành phễu trán rồi đổ vào ngách trán, vào ngách mũi giữa.
- Xoang sàng trước: Nằm ở trước mảnh nền dẫn lưu ngách giữa vùng
phễu sàng liên quan đến lỗ xoang hàm.

8


- Xoang sàng sau: Gồm có 3 tế bào nằm sau mảnh nền, cuốn giữa và
dẫn lưu vào ngách trên, tế bào sàng sau cũng là tế bào Onodi.
- Xoang bướm: Kích thước 2x2 cm, lỗ xoang hình bầu dục, đường kính
0,5 - 1 cm đổ vào ngách trên [30], [28], [29].

Xoang trán
Xoang sàng
Xoang hàm

Hình 1.3: Các xoang trước
(Tập tranh giải phẫu TMH) [19]
1.2.6. Mạch máu và thần kinh
- Động mạch: được cấp máu bởi các nhánh của cả hệ cảnh trong (động
mạch mắt) và hệ cảnh ngoài (động mạch hàm trong).
- Động mạch sàng trước (nhánh của động mạch mắt): Đi trong ống
xương sát nền sọ nằm giữa các tế bào sàng trước và bóng sàng, nằm cách cửa
mũi trước khoảng 7 cm. Động mạch sàng trước dễ bị tổn thương trong thì mở vào
các xoang sàng, vì thế đây là giới hạn trên của PT mở xoang sàng [21], [25].
- Động mạch sàng sau (nhánh của động mạch mặt) và động mạch bướm

khẩu cái (nhánh của động mạch hàm trong): ít tổn thương trong phẫu thuật.
- Tĩnh mạch: đổ vào tĩnh mạch hàm trong, tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch mắt.
- Thần kinh: thần kinh giác quan là dây khứu giác, thần kinh cảm giác là
dây mắt và bướm khẩu cái [22], [28], [29].

9


1.3.

CHỨC NĂNG SINH LÝ MŨI XOANG

1.3.1. Cấu tạo niêm mạc mũi
Niêm mạc mũi xoang là biểu mô đường hô hấp, thuộc loại biểu mô trụ
giả tầng có lông chuyển có cấu trúc gồm: Lớp biểu mô màng nhầy, rồi đến
lớp biểu mô TB trụ có lông chuyển, TB trụ không có lông chuyển, TB hình
đài, TB nâng đỡ, dưới là mô liên kết có các tế bào tuyến, shunt mao mạch tế
bào thần kinh nhỏ li ti, chúng có khả năng phát triển thay thế các tế bào bị
tróc do sinh lý hoặc bệnh lý [31], [32], [33], [34].
1.3.2. Chức năng hô hấp, gồm những chức năng cơ bản sau:
Chức năng thông khí; Chức năng làm sạch không khí; Chức năng làm
ẩm không khí; Chức năng làm ấm không khí [31], [33], [34].
1.3.3. Chức năng dẫn lưu
Chuyển động của hệ thống lông nhày của mũi theo hướng từ trước ra
sau, còn ở trong xoang theo hướng đồng tâm là lỗ thông mũi xoang. Nếu các
lỗ thông mũi xoang gây giảm áp lực khí dẫn đến ứ đọng dịch nhày trong
xoang làm vi khuẩn yếm khí phát triển, các vi khuẩn cộng sinh ở trong xoang
cũng phát triển [31], [33], [34].

Hình 1.4: Dẫn lưu xoang

(Tập tranh giải phẫu TMH) [19]

10


1.3.4. Chức năng ngửi
Vùng nhạy cảm khứu giác làm ở phần cao ở gốc mũi, ở hai bên vách
ngăn phần trên của cuốn trên, mỗi bên có diện tích xấp xỉ 2-3cm2, vùng này
gọi là điểm vàng vì niêm mạc có màu vàng [31], [33], [34].
1.3.5. Chức năng phát âm
Mũi xoang có 2 chức năng chính trong sinh lý phát âm:
- Chức năng thông khí
- Chức năng cộng hưởng
1.4.

CƠ CHẾ, NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM XOANG

1.4.1. Cơ chế
- Lỗ thông mũi - xoang bị tắc: thường do niêm mạc mũi bị phù nề do dị
ứng, nhiễm khuẩn hay do kích thích, chèn ép. Sự thông khí giữa mũi - xoang
bị mất đi dẫn tới giảm oxy trong xoang làm áp lực trong xoang giảm, niêm
mạc xoang dày lên và tăng xuất tiết, suy giảm chức năng hệ thống lông nhầy.

Hình 1.5: Cơ chế bệnh sinh của viêm xoang [37]
- Ứ đọng xuất tiết trong xoang:

11


Lỗ thông mũi - xoang không chỉ có vai trò thông khí mà còn rất quan trọng

trong dẫn lưu, nên khi nó bị tắc, các chất xuất tiết ứ đọng trong xoang làm rối loạn
chức năng của hệ thống lông nhầy, làm tăng phù nề của niêm mạc xoang.
Viêm nhiễm xoang, do áp lực trong xoang so với ngoài mũi là áp lực âm
tạo điều kiện cho sự di chuyển ngược chiều các chất dịch từ mũi vào xoang
mang theo cả vi khuẩn đưa tới viêm xoang nhiễm khuẩn [10], [35], [36].
1.4.2. Nguyên nhân: Parsons D.S.; Messerklinger W. cho rằng nguyên nhân
thường gặp của viêm xoang là sự phù nề của niêm mạc, bất kỳ nguyên nhân gì
gây phù nề niêm mạc mũi - xoang đều có thể gây viêm xoang. Hai nhóm nguyên
nhân lớn gây viêm xoang là bệnh lý xương và bệnh lý niêm mạc [10], [37].
- Bệnh lý xương
Là cấu trúc giải phẫu bất thường vùng ngách giữa, nhất là vùng phức
hợp lỗ ngách làm tắc nghẽn sự dẫn lưu xoang gây viêm xoang. Có thể gặp các
dị hình như:
+ Dị hình vách ngăn: Lệch vẹo vách ngăn, gai hay mào vách ngăn.
+ Dị hình cuốn giữa: Xoang hơi hay đảo chiều cuốn giữa.
+ Dị hình mỏm móc: Mỏm móc có xoang hơi hay đảo chiều.
+ Các dị hình khác: Tế bào đê mũi quá phát, bóng sàng quá phát, có
tế bào Haller.
- Bệnh lý niêm mạc
Chủ yếu phù nề niêm mạc mũi xoang do nhiều nguyên nhân khác nhau:
+ Do nhiễm trùng
. Siêu vi trùng: Xảy ra sau khi mắc một số bệnh nhiễm trùng toàn thân
(cúm,…), những bệnh này gây ra bệnh cảnh của một viêm mũi cấp tính đưa
đến phù nề, bít tắc lỗ dẫn lưu mũi - xoang, các khe mũi hoặc thoái hóa cuốn, ứ
đọng các chất xuất tiết trong xoang, các lông chuyển bị liệt hoặc bị giảm hoạt

12