Giá trị của procalcitonin huyết thanh trong bệnh gút có hạt tophi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ THANH LỤA

GIÁ TRỊ CỦA
PROCALCITONIN HUYẾT THANH
TRONG BỆNH GÚT CÓ HẠT TOPHI
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số

: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan

HÀ NỘI - 2015


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tôi đã nhận
được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp cùng các cơ quan.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội
Trường Đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai.

- Ban Chủ nhiệm Khoa Cơ xương khớp - Bệnh viện Bạch Mai.
- Các thầy cô, bác sỹ, điều dưỡng viên Khoa Cơ xương khớp - Bệnh
viện Bạch Mai.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan người cô đã hết lòng giúp đỡ, trực tiếp
hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Các Phó giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng khoa học bảo vệ đề cương và
chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quí báu cho tôi trong quá trình học
tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, những người thân trong
gia đình, cùng bạn bè đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ khó khăn với tôi
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2015
Đỗ Thị Thanh Lụa


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đỗ Thị Thanh Lụa, học viên Cao học khóa 22 Trường Đại học Y
Hà Nội chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS. TS Nguyễn Thị Ngọc Lan.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ quan nơi

nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2015
Người viết cam đoan

Đỗ Thị Thanh Lụa


NHỮNG TỪ VIẾT TẮT

AU

: Acid uric

BC

: Bạch cầu

BCĐNTT

: Bạch cầu đa nhân trung tính

BMI

: Body mass index (chỉ số khối cơ thể)

BN

: Bệnh nhân

CRP

: Protein phản ứng C

Hb

: Hemoglobin

ML

: Máu lắng

NC

: Nghiên cứu

NK

: Nhiễm khuẩn

XN

: Xét nghiệm

NVYT

: Nhân viên y tế

PCT

: Procalcitonin

Se

: Độ nhạy (Sensitive)

Sp

: Độ đặc hiệu (Specific)

TBH

: Tế bào học

VK

: Vi khuẩn


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ i
Chương 1: TỔNG QUAN .............................................................................. 3
1.1. Đại cương về bệnh gút ........................................................................ 3
1.1.1. Định nghĩa .................................................................................... 3
1.1.2. Dịch tễ học bệnh gút ..................................................................... 3
1.1.3. Bệnh nguyên và cơ chế bệnh sinh ................................................. 3
1.1.4. Phân loại gút ................................................................................. 5
1.1.5. Chẩn đoán và điều trị bệnh gút ...................................................... 9
1.1.6. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn hạt tophi ..... 10

1.1.7. Các nghiên cứu về nhiễm khuẩn hạt tophi ................................... 12
1.1.8. Các bệnh lý đi kèm thường gặp ở bệnh nhân gút ......................... 13
1.2. Procalcitonin ..................................................................................... 14
1.2.1. Nguồn gốc PCT........................................................................... 14
1.2.2. Cấu trúc, đặc tính sinh hóa học của PCT ..................................... 16
1.2.3. Vai trò procalcitonin trong lâm sàng ........................................... 19
1.2.4. Xét nghiệm procalcitonin ........................................................... 23
1.2.5. Tình hình nghiên cứu procalcitonin ............................................. 24
Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................ 29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ................................................... 29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 29
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................... 29
2.2.2. Cách chọn mẫu ............................................................................ 29
2.2.3. Công cụ thu thập số liệu .............................................................. 29
2.3. Xử lý số liệu ...................................................................................... 33
2.4. Khía cạnh đạo đức của đề tài ............................................................. 35


Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 37
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ....................................................... 37
3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới .................................................................. 37
3.1.2. Thời gian mắc bệnh ..................................................................... 38
3.1.3. Yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo ........................................... 38
3.1.4. Đặc điểm hạt tophi ...................................................................... 40
3.1.5. Đặc điểm hạt tophi loét vỡ .......................................................... 40
3.1.6. Số khớp sưng đau ........................................................................ 43
3.1.7. Tình trạng sốt .............................................................................. 43
3.2. Khảo sát hàm lượng PCT và các yếu tố liên quan.............................. 44

3.2.1. Hàm lượng PCT trung bình ở nhóm nghiên cứu .......................... 44
3.2.2. Ngưỡng giá trị PCT có giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn ................ 44
3.2.3. Độ nhạy và độ đặc hiệu của procalitonin so sánh với các XN viêm khác.. 45
3.2.4. Hàm lượng PCT và loại vi khuẩn ................................................ 46
3.3. Tương quan giữa hàm lượng PCT và các yếu tố liên quan ................ 47
3.3.1. Tương quan giữa hàm lượng PCT và tình trạng sốt ..................... 47
3.3.2. Tương quan giữa hàm lượng PCT và số lượng khớp viêm .......... 47
3.3.3. Tương quan giữa hàm lượng PCT và số lượng hạt tophi ............. 48
3.3.4. Tương quan giữa hàm lượng PCT và kích thước hạt tophi .......... 48
3.3.5. Tương quan giữa hàm lượng PCT và kích thước hat tophi vỡ ..... 49
3.3.6. Tương quan giữa hàm lượng PCT và hàm lượng acid uric máu... 49
3.3.7. Hàm lượng PCT và Creatinin máu .............................................. 50
3.3.8. Hàm lượng PCT và nồng độ Hemoglobin máu ............................ 50
3.4. Tương quan giữa hàm lượng PCT và các yếu tố viêm khác ............... 51
3.4.1. Mối tương quan giữa PCT và số lượng bạch cầu trong máu ........ 51
3.4.2. Mối tương quan giữa PCT và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính
trong máu ................................................................................... 51
3.4.3. Mối tương quan giữa PCT và tốc độ máu lắng giờ đầu................ 52
3.4.4. Mối tương quan giữa PCT và CRP .............................................. 52
Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 53


4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ....................................................... 54
4.1.1. Giới ............................................................................................. 54
4.1.2. Tuổi ............................................................................................ 54
4.1.3. Thời gian mắc bệnh gút ............................................................... 54
4.1.4. Yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo ........................................... 55
4.1.5. Đặc điểm hạt tophi ...................................................................... 56
4.1.6. Đặc điểm hạt tophi loét vỡ .......................................................... 56
4.1.7. Số khớp sưng đau ........................................................................ 57

4.1.8. Tình trạng sốt .............................................................................. 58
4.2. Khảo sát hàm lượng PCT ở 3 nhóm nghiên cứu ................................ 58
4.2.1. Hàm lượng PCT trung bình ở nhóm nghiên cứu .......................... 58
4.2.2. Hàm lượng PCT và ngưỡng giá trị chẩn đoán nhiễm trùng.......... 61
4.2.3. So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của procalcitonin và các xét
nghiệm viêm khác ...................................................................... 63
4.2.4. Tương quan giữa hàm lượng PCT và loại vi khuẩn ..................... 64
4.3. Tương quan của PCT và các yếu tố liên quan .................................... 65
4.3.1. Tương quan giữa hàm lượng PCT và triệu chứng sốt .................. 65
4.3.2. Tương quan giữa hàm lượng procalcitonin và số lượng khớp viêm65
4.3.3. Tương quan giữa hàm lượng PCT và số lượng hạt tophi ............. 66
4.3.4. Hàm lượng Procalcitonin với kích thước hạt tophi và kích thước
hạt tophi vỡ ................................................................................ 67
4.3.5. Tương quan giữa hàm lượng procalcitonin và hàm lượng acid uric
máu ............................................................................................ 67
4.3.6. Tương quan giữa hàm lượng procalcitonin và hàm lượng Creatinin
máu ............................................................................................ 67
4.3.7. Hàm lượng procalcitonin và nồng độ Hemoglobin máu .............. 68
4.3.8. Tương quan giữa hàm lượng PCT và các yếu tố viêm khác ......... 69
KẾT LUẬN

............................................................................................. 70

KHUYẾN NGHỊ .......................................................................................... 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Độ nhạy và độ đặc hiệu của PCT, CRP, ML, BC trong một số
nghiên cứu............................................................................... 25

Bảng 2.1.

Cách tính độ nhạy, độ đặc hiệu của ......................................... 34

Bảng 2.2.

Các phân độ AUC ................................................................... 35

Bảng 3.1.

Đặc điểm về tuổi của 3 nhóm nghiên cứu ................................ 37

Bảng 3.2.

Thời gian mắc bệnh trung bình của 3 nhóm nghiên cứu .......... 38

Bảng 3.3.

Đặc điểm hạt tophi của 3 nhóm ............................................... 40

Bảng 3.4.

Số hạt tophi loét vỡ ................................................................. 40

Bảng 3.5.

Kích thước hạt tophi vỡ của 3 nhóm........................................ 42

Bảng 3.6.

Số khớp sưng đau .................................................................... 43

Bảng 3.7.

Tình trạng sốt giữa 3 nhóm...................................................... 43

Bảng 3.8.

Hàm lượng Procalcitonin của 3 nhóm ..................................... 44

Bảng 3.9.

Độ nhạy và độ đặc hiệu của các giá trị procalcitonin ............... 44

Bảng 3.10.

Độ nhạy và độ đặc hiệu của PCT ở giá trị 0.697 ng/ml ............ 45

Bảng 3.11.

Độ nhạy và độ đặc hiệu của các procalcitonin và các XN viêm .. 45

Bảng 3.12.

Diện tích dưới đường cong ROC của PCT và các XN viêm .... 46

Bảng 3.13.

Hàm lượng PCT và loại vi khuẩn ............................................ 46

Bảng 3.14.

Hàm lượng PCT và Creatinin máu .......................................... 50

Bảng 3.15.

Hàm lượng PCT và nồng độ Hemoglobin máu ........................ 50

Bảng 4.1.

Ngưỡng giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn, độ nhạy và độ đặc hiệu
của PCT trong một số nghiên cứu ........................................... 62

Bảng 4.2.

So sánh AUC của PCT và các XN viêm khác trong một số NC ... 63


DANH MỤC BIỀU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Các yếu tố nguy cơ của 3 nhóm ............................................ 38

Biểu đồ 3.2.

Các bệnh lý kèm theo của 3 nhóm ........................................ 39

Biểu đồ 3.3.

Vị trí vỡ hạt tophi giữa 2 nhóm ............................................. 41

Biểu đồ 3.4.

Các yếu tố thuận lợi gây vỡ hạt tophi.................................... 41

Biểu đồ 3.5.

Tính chất hạt tophi vỡ ........................................................... 42

Biểu đồ 3.6

So sánh diện tích dưới đường cong ROC của PCT và các xét
nghiệm viêm ........................................................................ 46

Biểu đồ 3.7:

Tương quan giữa hàm lượng PCT và tình trạng sốt............... 47

Biểu đồ 3.8.

Tương quan giữa hàm lượng PCT và số lượng khớp viêm .... 47

Biểu đồ 3.9.

Tương quan giữa hàm lượng PCT và số lượng hạt tophi ....... 48

Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa hàm lượng PCT và kích thước hạt tophi .... 48
Biểu đồ 3.11. Tương quan giữa hàm lượng PCT và kích thước hat tophi vỡ ... 49
Biểu đồ 3.12. Tương quan giữa hàm lượng PCT và acid uric máu .............. 49
Biều đồ 3.13. Mối tương quan giữa PCT và số lượng bạch cầu trong máu.. 51
Biều đồ 3.14. Mối tương quan giữa PCT và tỷ lệ BCĐNTT trong máu ...... 51
Biều đồ 3.15. Mối tương quan giữa PCT và ML giờ đầu ............................ 52
Biều đồ 3.16. Mối tương quan giữa PCT và CRP ....................................... 52


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Tinh thể urat dưới kính hiển vi quang học. ................................... 5
Hình 1.2. Tinh thể urat dưới kính hiển vi phân cực. ..................................... 5
Hình 1.3. Hạt Tophi ..................................................................................... 8
Hình 1.4. Hạt tophi nhiễm khuẩn ở bàn chân trái ....................................... 11
Hình 1.5.

Sơ đồ nguồn gốc procalcitonin. .................................................... 15

Hình 1.6.

Sự phân cắt của Procalcitonin....................................................... 16

Hình 1.7. Cấu trúc của procalcitonin ......................................................... 17
Hình 1.8. Sơ đồ tính tương đồng về trình tự amino axit của tiền PCT trong
các loài khác nhau ...................................................................... 18
Hình 1.9.

Mối tương quan về sự xuất hiện của một số cytokin viêm, CPR, PCT
sau phẫu thuật lồng ngực.............................................................. 20

Hình 1.10. Mối quan hệ giữa ngưỡng giá trị PCT và độ nặng ...................... 21
Hình 1.11. So sánh giữa PCT và CRP ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và
các độ nặng của bệnh và tổn thương các cơ quan được phân độ
theo thang điểm SOFA và APACHE II ...................................... 22
Hình 1.12. Vai trò của các phương pháp định lượng PCT trong các bệnh ........ 23
Hình 2.1.

Hình minh họa nguyên lý ECL khi định lượng IL-28 .................... 31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gút là bệnh lý rối loạn chuyển hoá các nhân purin, có đặc điểm chính là
tăng acid uric, gây lắng đọng tinh thể monosodium urat ở các mô [1],[2],[3],[4].
Bệnh có các triệu chứng lâm sàng chính là viêm khớp vi tinh thể do gút, hạt
tophi, bệnh thận do gút và sỏi urat. Bệnh gút hiện nay có tỷ lệ cao, đặc biệt ở các
nước đang phát triển do chế độ ăn uống không được kiểm soát. Bệnh có xu
hướng tăng lên ở các quốc gia trên thế giới. Theo các nghiên cứu tại Anh tỷ lệ
gút đã tăng từ 0,14% năm 1975 lên 1,4% năm 2005; tại Trung Quốc, tỷ lệ gút
tăng 0,36% năm 2002 tăng lên 0,53% năm 2004. Bệnh gặp chủ yếu ở nam giới,
tuổi trung niên [5]. Tại Việt Nam trong giai đoạn 1978-1989 tỷ lệ bệnh gút
chiếm 1,5% các BN mắc bệnh cơ xương khớp [6]. Theo một nghiên cứu về mô
hình bệnh các bệnh cơ xương khớp điều trị nội trú tại khoa Cơ Xương Khớp
bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1991-2000), gút chiếm tỷ lệ là 8,57% đứng
thứ 4 trong số các bệnh khớp nội trú thường gặp [4].
Hạt tophi là một triệu chứng lâm sàng đặc trưng của gút mạn tính do sự
lắng đọng tinh thể urat ở mô liên kết. Hạt có thể loét vỡ, nhiễm khuẩn tại chỗ

và có thể là đường vào của một nhiễm khuẩn nặng (viêm tủy xương, viêm cân
hoai tử, nhiễm khuẩn huyết) [7-12]. Tình trạng hạt tophi vỡ ở các nước phát
triển hiếm gặp song ở Việt Nam tình trạng này khá phổ biến do bệnh nhân ở
nước ta thường được chẩn đoán muộn, bệnh nhân không tuân thủ điều
trị.Theo Trần Thu Giang (2013) cho thấy có thể gặp khoảng 60 bệnh nhân có
hạt tophi vỡ vào điều trị tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai từ tháng
9/2012 đến tháng 10/2012 [13]. Hạt tophi vỡ thường chảy chất trắng như
phấn, có dịch váng hoặc hồng kèm theo [14,[15] nên khó xác định được tình
trạng nhiễm khuẩn nếu chỉ xem xét về mặt đại thể. Chẩn đoán nhiễm khuẩn


2
hạt tophi dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các cận lâm sàng gồm công
thức bạch cầu, tốc độ máu lắng, CRP, nuôi cấy dịch chọc hút từ hạt tophi tìm
vi khuẩn gây bệnh [13]. Tuy nhiên các xét nghiệm viêm như công thức bạch
cầu, CRP, tốc độ lắng máu không đặc hiệu; xét nghiệm nuôi cấy tìm vi khuẩn
tuy độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy không cao và không được làm thường
xuyên [11, 13, 16].
Procalcitonin, một protein có 116 acid amin với trọng lượng 13 kDa
được tìm ra cách khoảng 40 năm, là tiền chất của hormone calcitonin do tế
bào C tuyến giáp sản xuất [17]. Procalcitonin được coi như một marker đánh
giá được tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh. Nồng độ cao procalcitonin đã
được tìm thấy trong máu bệnh nhân nhiễm vi khuẩn. Bệnh nhân nhiễm virus
thường không tăng hoặc tăng rất ít procalcitonin. Đã có khoảng 4000 ấn phẩm
nghiên cứu về giá trị của procalcitonin trong chẩn đoán nhiễm khuẩn [18-20].
Năm 2011, Choi Sang Tae và cộng sự đã có nghiên cứu trên 41 bệnh nhân gút
đợt cấp và 75 bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn cho thấy procalcitonin huyết
thanh có thể phân biệt được tình trạng viêm khớp nhiễm khuẩn hoặc gút cấp
[21]. Sử dụng procalcitonin có thể mang lại lợi ích khi phân biệt tình trạng
nhiễm khuẩn hoặc không ở các bệnh nhân có hạt tophi vỡ. Hiện chưa có nghiên

cứu nào về giá trị của procalcitonin để đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn hạt tophi
ở bệnh nhân gút. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Giá trị của Procalcitonin
huyết thanh trong bệnh gút có hạt tophi” với 2 mục tiêu:
1.

Khảo sát hàm lượng procalcitonin trong huyết thanh của bệnh nhân
gút có hạt tophi.

2.

Mối liên quan của procalcitonin huyết thanh với một số yếu tố ở
bệnh nhân gút có hạt tophi.


3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về bệnh gút
1.1.1. Định nghĩa
Gút là bệnh khớp vi tinh thể do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có
đặc điểm chính là tăng acid uric máu, bão hòa acid uric ở dịch ngoại bào gây
lắng đọng tinh thể monosodium urat ở các mô. Các triệu chứng lâm sàng
chính là: viêm khớp vi tinh thể, hạt tophi, bệnh thận do gút và sỏi urat [3, 4].
1.1.2. Dịch tễ học bệnh gút
Gút là bệnh thường gặp ở các nước phát triển nhưng hiện nay cũng
thường thấy ở các nước đang phát triển và bệnh có xu hướng tăng lên. Theo
báo cáo tại Mỹ, số người bị gút là 2,1 triệu người năm 1995, 3 triệu năm 2005
và gần 5 triệu năm 2008. Ở Nhật Bản, tỷ lệ mắc bệnh gút được báo cáo là
0,27% năm 1982, 1,1% năm 2008 [5]. Tại Việt Nam, theo báo cáo của Trần

Thị Minh Hoa và cộng sự năm 2000, tỷ lệ mắc bệnh gút ở một số tỉnh phía
bắc Việt Nam là 0,14% [6]; theo một nghiên cứu 10 năm (1991-2000) tại
bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ bệnh gút chiếm tỷ lệ 8,57%, đứng hàng thứ 4 trong
số các bệnh khớp nội trú thường gặp [4, 13]. Bệnh gặp chủ yếu ở nam giới,
tuổi trung niên và một số có tính chất gia đình [1-4].
1.1.3. Bệnh nguyên và cơ chế bệnh sinh
1.1.3.1. Nguồn gốc acid uric [1, 2]:
Acid uric được tạo thành từ 3 nguồn:
- Thoái hóa các chất có nhân purin do thức ăn mang vào.
- Thoái hóa các chất có nhân purin trong cơ thể.
- Tổng hợp các purin theo con đường nội sinh


4
- Tham gia vào quá trình hình thành acid uric trên cần sự tham gia của
các enzm: nuclease, xanhthin oxydase, hypoxanthinguanin phosphoriboxin transferase (HPRT).
1.1.3.2. Chuyển hóa acid uric
Bình thường nồng độ acid uric trong cơ thể được giữ ở mức hằng định
do sự cân bằng giữa quá trình tổng hợp và đào thải. Acid uric chủ yếu được
đào thải qua đường thận (450-500 mg/24h) và một phần qua phân và các
đường khác (200 mg). Ở người bình thường lượng acid uric vào khoảng
1200mg. Nếu quá trình này bị mất cân bằng sẽ gây nên biến đổi lượng acid
uric trong cơ thể [1, 2].
Huyết tương bão hòa với mononatri urat ở nồng độ 415 µmol/l
(6,8nmg/dL) ở 37 độ C. Acid uric máu tăng khi nồng độ acid uric vượt quá
giới hạn của độ hòa tan urat trong huyết thanh. Mức urat huyết thanh thay đổi
theo tuổi và giới. Ở người trưởng thành, tăng uric máu được định nghĩa khi
nồng độ acid uric huyết thanh: > 7 mg/l (420 µmol/l) ở nam, > 6 mg/l (360
µmol/l) ở nữ [1-4].
1.1.3.3. Cơ chế bệnh sinh-Vai trò sinh bệnh của acid uric

Khi lượng acid uric trong máu tăng cao và tổng lượng acid uric trong
cơ thể tăng thì sẽ lắng đọng lại ở một số tổ chức và cơ quan dưới dạng tinh
thể acid uric hat urat monosodic, tạo nên các microphi. Khi các hạt tinh thể
này lắng đọng tại màng hoạt dịch gây viêm khớp, lắng đọng trong mô sụn và
mô xương sẽ dẫn đến bệnh xương khớp mạn tính do gút, sự có mặt vi tinh thể
urat tại mô mềm, bao gân tạo nên hạt tophi và cuối cùng viêm thận kẽ là do
tinh thể urat lắng đọng tại tổ chức kẽ của thận. Acid uric niệu tăng và sự toan
hóa nước tiểu dẫn đến sỏi tiết niệu trong bệnh gút [1, 2].


5

Hình 1.1. Tinh thể urat dưới kính

Hình 1.2. Tinh thể urat dưới kính

hiển vi quang học [22].

hiển vi phân cực [23].

1.1.4. Phân loại gút
1.1.4.1. Theo nguyên nhân
 Gút nguyên phát
Chiếm đa số, nguyên nhân chưa rõ, có thể do di truyền và thức ăn. Hay
gặp ở nam giới, ăn nhiều hải sản, uống bia rượu. Một số có yếu tố di truyền.
 Gút thứ phát
Ít gặp hơn. Nguyên nhân chính là do suy thận mạn tính và dùng
thuốc lợi tiểu. Các nguyên nhân khác có thể gặp là bệnh máu (leukemia,
thiếu máu huyết tán, đa u tủy xương), vảy nến diện rộng, suy giáp, chấn
thương, nhiễm khuẩn.

 Gút do bất thường về enzym
Là bệnh di truyền do thiếu hụt enzym HGPRT (Hypoxanthine-guaninephosphoribosyltransferase), rất hiếm gặp, thường thấy ở bé trai.
- Bệnh não tăng acid uric Lesch Nyhan: Thiếu hoàn toàn enzym .
Bệnh kết hợp bệnh não với hành vi tự cắt xẻo, gút nặng, sỏi thận.
- Thiếu hụt một phần enzym: Gút nặng, sỏi thận, bắt đầu sớm trước 25 tuổi.
- Tăng hoạt tính enzym PRPP (Phosphoribosyl pyrophosphate): Hiếm gặp.


6
1.1.4.2. Theo thể lâm sàng
 Gút cấp tính
Cơn gút cấp điển hình xuất hiện tự phát hoặc khởi phát sau bữa ăn uống
nhiều rượu thịt, sau phẫu thuật, stress.
Tiền triệu:
- Rối loạn thần kinh, đau đầu, trạng thái kích thích mệt mỏi
- Rối loạn tiêu hóa: đau thượng vị, táo bón, ợ hơi.
- Rối loạn tiểu tiện: đái nhiều, đái dắt.
- Đặc biệt là các triệu chứng tại chỗ: khó cử động chi dưới, nổi tĩnh
mạch, tê bì ngón chân cái.
Triệu chứng cơ năng: Khớp đau dữ dội, bỏng rát, thường xuyên đau đến
cực độ, đau làm bệnh nhân mất ngủ. Cơn đau tăng lên về đêm, có thể kèm theo
sốt 38 - 39oC, có thể sốt rét run. Cơn đau từ vài ngày đến vài tuần giảm dần
không để lại di chứng.
Triệu chứng thực thể: Khớp bị tổn thương sưng, da trên đó hồng hoặc
đỏ, khớp lớn có thể tràn dịch, khớp nhỏ phù nề.
Xét nghiệm acid uric máu tăng cao nam > 7 mg/l (420 µmol/l), nữ > 6
mg/l (360 µmol/l). Dịch khớp viêm có tinh thể hình kim hai đầu nhọn là tinh
thể urat.
Đáp ứng điều trị với colchicin, cơn đau thuyên giảm hoàn toàn sau 48 giờ.
Cơn không điển hình

- Biểu hiện tại chỗ chiếm ưu thế: Dễ nhầm với viêm khớp nhiễm khuẩn.
- Biểu hiện tràn dịch chiến ưu thế: Thường ở khớp gối, diễn biến bán
cấp, dễ nhầm với lao khớp.
- Biểu hiện toàn thân: Suy nhược, trong khi hiện tượng viêm tại chỗ
không đáng kể.


7
- Biểu hiện bằng viêm nhiều khớp cấp: Dấu hiệu gợi ý là khởi phát đột
ngột, viêm 3 - 4 khớp, thường ở chi dưới. Thể này thường gặp trong giai đoạn
tiến triển của bệnh.
- Biểu hiện cạnh khớp cấp tính: Biểu hiện cạnh khớp đơn độc hoặc
kèm theo cơn gút cấp, nhất là viêm gân Achille, viêm túi thanh mạc khuỷu
tay, hoặc hiếm gặp hơn có thể viêm tĩnh mạch.
 Gút mạn tính
Thường sau cơn gút cấp từ một tới vài năm với biểu hiện: Hạt tophi,
tổn thương xương, tổn thương thận. Biểu hiện lâm sàng, sinh hóa, XQ là sự
tích lũy urat ở các mô.
a. Hạt tophi
Nguồn gốc là do tích lũy muối urat kết tủa trong mô liên kết. Khi nồng
độ acid uric trong máu tăng cao >420 μmol/l và gặp các yếu tố phù hợp (như
PH, nhiệt độ, các ion, và đại phân tử..), tinh thể urat được tạo thành. Sự lắng đọng
tinh thể urat ở các mô gây khởi động quá trình viêm tại chỗ với sự tham gia của các
đại thực bào, bạch cầu đa nhân, bạch cầu mono và các yếu tố tiền viêm như Il6,
TNF-alpha, bổ thể C3a và C5a…. gây phá hủy sụn khớp và xương [24]. Về mặt vi

thể, hạt tophi là những u hạt chứa các đại thực bào một nhân và đa nhân bao
quanh 1 lõi gồm các mảnh tế bào vỡ và các tinh thể monosodium urat, các
thành phần này được bao bọc bởi mạng lưới mô liên kết chằng chịt [25]. Các
u hạt này tăng dần, sau nhiều năm tạo thành các khối nổi lên dưới da.

Hạt tophi có đặc điểm:
- Không đau, rắn,
- Số lượng và kích thước thay đổi.
- Da phủ trên hạt thường mỏng có thể nhìn thấy màu trắng nhạt của các
tinh thể urat trong hạt.
- Vị trí thường gặp vành tai, mỏm khuỷu, cạnh các khớp tổn thương
hoặc trong các gân.


8
- Hạt thường là nguyên nhân gây biến dạng, vô cảm và hạn chế vận
động trong trường hợp tiến triển lâu năm và bệnh nặng.

Hình 1.3. Hạt Tophi
b. Tổn thương xương khớp
Viêm đa khớp, hay gặp các khớp nhỏ nhỡ chi dưới. Biểu hiện viêm bán
cấp kèm theo những đợt tiến triển cấp tính.Viêm đối xứng kèm biến dạng do
hủy hoại khớp và hạt tophi.
XQ: Hình ảnh bào mòn xương, khuyết xương hình hốc ở xa vị trí bám
của màng hoạt dịch. Có sự tân tạo xương đôi khi có nhiều gai xương. Ngoài
ra có thể thấy hình ảnh sưng phần mềm cạnh khớp, hẹp khe khớp.
c. Tổn thương thận
Có ba loại hình tổn thương
o Sỏi urat thường biểu hiện bằng cơn đau quặn thận hoặc có thể chỉ đái
máu. Sỏi không cản quang, chỉ thấy trên UIV và siêu âm.
o Bệnh thận do gút: protein niệu không thường xuyên và vừa phải, đái
máu, bạch cầu niệu vi thể. Mô bệnh học lắng đọng urat ở kẽ thận bao quanh
bởi thâm nhiễm tế bào khổng lồ.
o Suy thận cấp do lắng đọng acid uric trong các ống thận và niệu quản,
thường ở bệnh nhân bệnh máu ác tính điều trị hóa chất.

9
1.1.5. Chẩn đoán và điều trị bệnh gút
1.1.5.1.Chẩn đoán bệnh gút:
Áp dụng tiêu chuẩn của Bennett và Wood 1968 [1, 4, 13, 26, 27].
(a) Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay trong các hạt tô phi.
(b) Hoặc tối thiểu có hai trong các yếu tố sau đây:
- Tiền sử hoặc hiện tại có một đợt sưng đau khớp bàn ngón chân cái
với các tính chất khởi phát đột ngột, sưng đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn
trong vòng hai tuần.
- Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của một khớp bất kỳ
với tính chất như trên.
- Có hạt tô phi.
- Tiền sử hoặc hiện tại có đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm
đau khớp trong vòng 48h sau dùng colchicin 2 ngày liền với liều 3 mg/ngày).
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn b.
1.1.5.2. Điều trị bệnh gút[1]
- Điều trị cơn gút cấp tính:
+ Chế độ nghỉ ngơi hoàn toàn, giữ ấm, ăn nhẹ, uống nhiều nước 1-2
lít/ngày
+ Các thuốc chống viêm : Colchicin 1 mg/ngày, NSAID
+ Các thuốc an thần: Diazepam, barbiturate.
- Điều trị dự phòng cơn gút cấp tính:
+ Chế độ ăn và sinh hoạt: Kiêng rượu bia, hạn chế thức ăn chứa nhiều
purin, uống nhiều nước khoáng, tránh làm việc quá sức.


10
+ Thuốc: Tăng thải acid uric (benemid, anturan,,,:), thuốc ức chế tổng

hợp acid uric máu (allopurinol, thiopurinol…)
- Điều trị gút mạn tính:
+ Chế độ ăn và thuốc uống : Giống như điều trị dự phòng gút cấp
+ Nếu có tổn thương thận: Chú ý tình trạng nhiễm khuẩn, suy thận tiềm
tàng, cao huyết áp, sỏi thận.
+ Hạt tophi: Có thể phẫu thuật khi quá to gây cản trở vận động, khi hạt
tophi vỡ nhiễm khuẩn cần dùng kháng sinh điều trị.
1.1.6. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn hạt tophi [11, 13]
1.1.6.1. Lâm sàng
 Toàn thân
Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt mức độ tùy theo độ nặng của bệnh cũng
như tình trạng phản ứng của cơ thể, mệt mỏi kém ăn.
Biểu hiện sốt có thể không rõ ràng ở những bệnh nhân già yếu hoặc có
bệnh lý phối hợp hay đang dùng thuốc ức chế miễn dịch. Trong đợt cấp của
bệnh gút, bệnh nhân cũng có thể sốt.
 Tại chỗ
a. Hạt tophi
Nhiễm khuẩn có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào nhưng hay gặp ở bàn tay,
bàn chân, các vị trí dễ cọ xát.
Hạt tophi vỡ chảy chất dịch trắng như phấn, có thể chảy dịch vàng đục,
không mùi hoặc mùi hôi. Do vậy khó đánh giá được tình trạng nhiễm khuẩn
tại hạt tophi nếu chỉ xem xét về đại thể.
b. Khớp
Các khớp ở lân cận có thể sưng, nóng, đỏ, đau, hạn chế vận động.


11
Bệnh nhân có thể biểu biện cơn gút cấp tính sưng đau các khớp khác
toàn thân.

Hình 1.4. Hạt tophi nhiễm khuẩn ở bàn chân trái [9]
1.1.6.2. Cận lâm sàng
 Công thức máu:
Bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
Tốc độ máu lắng tăng.
 Hóa sinh máu: protein phản ứng C (CRP) tăng.
 Tế bào học: có thể tìm thấy tinh thể urat, bạch cầu, bạch cầu đa nhân
trung tính thoái hóa trong dịch lấy từ hạt tophi vỡ.
 Vi khuẩn học:
Nuôi cấy dịch chọc hút từ hạt tophi có thể phát hiện vi khuẩn gây bệnh.
Trong đó, xét nghiệm công thức bạch cầu, tốc độ máu lắng, CRP
không đặc hiệu cho tình trạng nhiễm khuẩn [28, 29]; tỷ lệ tìm được tế bào
bạch cầu đa nhân thoái hóa và tỷ lệ định danh được vi khuẩn gây bệnh từ
dịch lấy tại hạt tophi không cao [15].
Hiện nay chưa có tiêu chuẩn vàng chẩn đoán nhiễm khuẩn tại hạt
tophi. Bệnh nhân có nhiễm khuẩn tại hạt tophi khi tìm thấy bạch cầu đa
nhân trung tính thoái hóa hoặc/và vi khuẩn gây bệnh từ dịch hạt tophi.


12
1.1.7. Các nghiên cứu về nhiễm khuẩn hạt tophi
1.1.7.1. Trên thế giới
Tình trạng gút có hạt tophi và có nhiễm trùng hạt tophi trên thế giới
hiếm gặp. Do vậy các nghiên cứu về nhiễm trùng hạt tophi trên thế giới không
nhiều, chủ yếu là các báo cáo ca lâm sàng, hoặc nghiên cứu trên số lượng
bệnh nhân hạn chế:
- 2003, K.H Yu và cộng sự, tại Đài Loan: báo cáo 11 trường hợp có
nhiễm trùng hạt tophi trong số 30 ca viêm khớp do gút có nhiễm trùng thứ
phát [30].
- 2004, K.H Yu và cộng sự, tại Đài Loan: báo cáo 05 NK hạt tophi có

biến chứng viêm cân hoại tử [12].
- 2011, Evangelos Falidas và cộng sự, tại Hy Lạp: báo cáo 01 ca nam,
75 tuổi bị đái tháo đường có nhiễm khuẩn nặng và ở nhiều hạt tophi ở bàn
chân trái [9].
- 2013, Sutpal Singh và cộng sự, tại Chicago: báo cáo 01 ca ĐTĐ có
NK hạt tophi vị trí gân Achilles trái [10].
- 2014, Winston Crasto và cộng sự, ở Lelcester-Anh: mô tả đặc điểm
lâm sàng 03 ca gút có vỡ hạt tophi ở bệnh nhân đái tháo đường [31].
- 2015, Wen Liu và cộng sự, tại Trung Quốc: khảo sát hàm lượng
procalcitonin ở 29 bệnh nhân gút có hạt tophi và 22 bệnh nhân gút cấp. Tác
giả này cho kết quả là hàm lượng procalcitonin trung bình ở bệnh nhân gút có
hạt tophi là 0.64 ± 1.60 ng/ml, cao hơn hàm lượng procalcitonin trung bình ở
người khỏe mạnh (0.04 ± 0.02 ng/ml), ở 22 bênh nhân gút cấp không có hạt
tophi (0.1 ± 0.08 ng/ml), ở 37 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (0.09 ± 0.12
ng/ml), ở 41 bệnh nhân viêm cột sống dính khớp (0.09 ± 0.10 ng/ml), có ý


13
nghĩa thống kê (p< 0.0001). Bên cạnh đó, tác giả này cũng cho kết quả ở bệnh
nhân gút đợt cấp, hàm lượng procalcitonin có mối tương quan tuyến tính với
điểm VAS (r=0.39, p=0.004), CRP (r=0.52, p<0.0001), tốc độ máu lắng
(r=0.28, p=0,045); procalcitonin không có mối liên quan tuyến tính với số
lượng bạch cầu máu, hàm lượng acid uric máu.
1.1.7.2 Tại Việt Nam
Cho đến nay chưa có nhiều nghiên cứu về tình trạng nhiễm khuẩn hạt
tophi tại Việt Nam. Năm 2013, Trần Thu Giang nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng, thực trạng chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng hạt tophi
trên 57 bệnh nhân có hạt tophi vỡ tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2010 đến
11/2012 [13, 15].
1.1.8. Các bệnh lý đi kèm thường gặp ở bệnh nhân gút

Bệnh gút là bệnh rối loạn chuyển hóa, do vậy bệnh nhân gút thường có
kèm theo một số bệnh liên quan đến rối loạn chuyển hóa như đái tháo đường,
rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp, béo phì, sỏi thận, suy thận, suy thượng thận
do lạm dụng corticoid….[14, 15].
- Tăng huyết áp: Chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch Châu Âu
năm 2013 [32] khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc/và huyết áp tâm
trương ≥ 90 mmHg.
- Đái tháo đường: Chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo
đường Hoa Kỳ năm 2010 [33]. Theo đó chẩn đoán đái tháo đường khi:
+ Đường huyết tương bất kỳ > 11.1 mmol/l hoặc
+ Đường huyết tương lúc đói > 7 mmo/l, hoặc
+ Đường huyết tương sau 2 giờ uosng 75 gram glucose > 11.1 mmol/l


14
- Sỏi thận: Chẩn đoán xác định dựa vào các biểu hiện lâm sàng gợi ý
như tiền sử đái ra sỏi, đau hố hông lưng, đái máu….và siêu âm hệ tiết niệu
và/hoặc chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị hay chụp UIV…[34].
- Suy thượng thận do thuốc: Chẩn đoán dựa vào các biểu hiện
+ Tiền sử có lạm dụng các chế phẩm chứa corticoid.
+ Biểu hiện lâm sàng như mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa, hạ huyết áp, các
biểu hiện thần kinh (bồn chồn, lú lẫn, kích thích…), đau các cơ và khớp..[35]
+ Xét nghiệm cortisol huyết tương lúc 8 giờ sáng < 80 nmol/l[35].
1.2. Procalcitonin
1.2.1. Nguồn gốc PCT
Preprocalcitonin, tiền chất trong tế bào của calcitonin, và các sản phẩm
phân cắt của nó được Moya và cộng sự phát hiện năm 1975. Cấu trúc chính
xác của procalcitonin (PCT) được biết đến từ năm 1981. Ban đầu, vai trò sinh
lý của PCT còn chưa được hiểu rõ; nồng độ PCT trong máu ở người khỏe
mạnh thường dưới ngưỡng phát hiện, chỉ tăng trong ung thư biểu mô tuyến

giáp hoặc trong ung thư phổi tế bào nhỏ. Năm 1993, Assicot và cộng sự báo
cáo PCT tăng cao trong nhiễm khuẩn [17]. Bình thường PCT ở trong tế bào,
chỉ ra huyết tương một lượng rất nhỏ và chủ yếu dưới dạng hormon hoạt động
calcitonin. Tăng PCT máu không đi kèm tăng calcitonin. Hầu hết các tài liệu
đều khẳng định PCT là tiền chất của hormon calcitonin do tế bào C tuyến giáp
sản xuất trong điều kiện sinh lý. Nhiều nghiên cứu cho rằng PCT còn được
tạo ra ở một số cơ quan khác như gan, phổi, ruột, tinh hoàn [36].
Trong nhiễm khuẩn các yếu tố: nội độc tố vi khuẩn, cytokin tiền viêm,
IL-6 và TNF-α là những dẫn chất chính trong cơ chế tăng sinh PCT, với sự có
mặt của mRNA hiện diện trong mọi tế bào, nhưng nơi tổng hợp và giải phóng
PCT chủ yếu vẫn là tại gan [17, 18, 37].


15

Hình 1.5. Sơ đồ nguồn gốc procalcitonin [37].
Giả thuyết về nguồn gốc của PCT khi nhiễm khuẩn: Theo đó PCT
không phải là một hormone, cũng không phải là cytokine mà là một
hormokine và mô hình biến đổi sau khi phiên mã của các tiền tố calcitonin
gồm giả thuyết:
a. Theo giả thuyết nội tiết thần kinh truyền thống: Vị trí tổng hợp PCT
ở người khỏe mạnh là các tế bào C của tuyến giáp. Theo hướng này calcitonin
đóng vai trò quan trọng trong điều hòa chuyển hóa canxi và phosphate trong
xương và có tác dụng yếu lên quá trình phân bào. Tuy nhiên Assicot và cộng
sự thấy có thể đo đuợc PCT trong máu người bị cắt tuyến giáp và cho rằng
PCT còn do nhiều cơ quan khác sản xuất [17, 38, 39].
b. Theo giả thuyết thay thế trong viêm và nhiễm khuẩn (khả năng tổng
hợp PCT liên quan tới nhiễm khuẩn). Gan là nơi sản xuất các protein pha cấp
trong viêm và nhiễm khuẩn và do nồng độ PCT tương đối cao đo được ở mô
gan nhiều nghiên cứu đưa ra giả thuyết sự tăng cao PCT trong viêm và nhiễm

khuẩn có vai trò quan trọng của nhu mô gan. Các tác nhân khởi tạo cho sự
tổng hợp PCT là các cytokine tiền viêm như IL-1, TNF-α hoặc những thành tố
của màng tế bào vi sinh vật như peptidoglycan. Hướng tổng hợp này được
Muller và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 2001 [38]. Quá trình tổng hợp PCT
tiếp tục xảy ra khi nào vẫn còn sự kích thích tổng hợp do nhiễm khuẩn.