ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ THOÁT vị đĩa đệm cột SỐNG THẮT LƯNG l4l5 BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI QUA lỗ LIÊN hợp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH TRỌNG TUYÊN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG L4L5
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA LỖ LIÊN HỢP

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH TRỌNG TUYÊN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG L4L5
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA LỖ LIÊN HỢP
Chuyên ngành: NGOẠI CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH
Mã số: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS. Đinh Ngọc Sơn

HÀ NỘI - 2015


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do
chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả trình bày trong luận
văn là trung thực. Các thông tin, tài liệu trích trong luận văn
đã được chỉ rõ nguồn gốc.

Tác giả luận văn

Đinh Trọng Tuyên


LỜI CÁM ƠN
Hoàn thành luận văn này tôi xin gửi lời cảm ơn tới:
Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại
học Y Hà nội, Khoa Phẫu Thuật Cột Sống Bệnh viện Việt Đức, Phòng lưu trữ hồ
sơ, Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ và tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới TS. Đinh Ngọc Sơn - Người Thầy đã dìu
dắt tôi những bước đi đầu tiên khi tôi mới bước chân vào ngành y nói chung và
chuyên ngành phẫu thuật cột sống nói riêng, là người hướng dẫn tôi hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tập thể các Bác sỹ và nhân viên khoa

Phẫu thuật Cột sống, Phòng mổ cột sống –Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ tôi
hoàn thành luận văn.
Với lòng biết ơn sâu sắc, con xin cảm ơn Bố, Mẹ những người đã nuôi
dưỡng và dạy bảo con thành người, luôn bên cạnh động viên khích lệ trong
những lúc khó khăn nhất để con có được ngày hôm nay.
Cảm ơn vợ và con trai yêu, những người thân nhất trong gia đình, là
nguồn động viên lớn nhất của tôi.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tất cả những người bạn đã luôn động viên và
giúp đỡ tôi trong công việc và trong cuộc sống.

Hà Nội, ngày 2 tháng 10 năm 2015

Đinh Trọng Tuyên


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CHT

: Cộng hưởng từ

CSTLC

: Cột sống thắt lưng cùng

DCDS

: Dây chằng dọc sau

DCDT

: Dây chằng dọc truớc

DNT

: Dịch não tủy

ĐĐGTĐS

: Đĩa đệm gian thân đốt sống

ĐM

: Động mạch

MVCS

: Mất vững cột sống

NS

: Nội soi

LLH

: Lỗ liên hợp

PTV

: Phẫu thuật viên

ODI

: Thang điểm đánh giá chức năng cột sống

VAS

: Thang điểm đánh giá mức độ đau

XQ

: X – Quang

SHTD

: Sinh hoạt tình dục

TB

: Trung bình

TK

: Thần kinh

TLC

: Thắt lưng cùng

TVĐĐ

: Thoát vị đĩa đệm

TL

: Thắt lưng

TM

: Tĩnh mạch


MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Chữ viết tắt
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ...................................................................... 3

1.1. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN PHẪU THUẬT NỘI SOI ......................... 3
1.1.1. Trên thế giới ............................................................................... 3
1.1.2. Tại Việt Nam .............................................................................. 5
1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY
NHÂN THOÁT VỊ QUA LỖ LIÊN HỢP......................................... 6
1.2.1. Giải phẫu cột sống ...................................................................... 6
1.2.2. Giải phẫu lỗ liên hợp ................................................................. 6
1.2.3. Giải phẫu tam giác an toàn ......................................................... 8
1.3. BỆNH CĂN, BỆNH SINH THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM .......................... 9
1.3.1. Vai trò và phương thức hoạt động của đĩa đệm........................... 9
1.3.2. Cơ chế thoát vị đĩa đệm .............................................................. 9
1.3.3. Sinh lý bệnh của hội chứng chèn ép rễ...................................... 10
1.4. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH TVĐĐ CSTL ............ 11
1.4.1. Lâm sàng thoát vị đĩa đệm CSTL ............................................ 11
1.4.2. Cận lâm sàng ............................................................................ 15


1.5. ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM ................................................. 22
1.5.1. Điều trị nội khoa. ...................................................................... 22
1.5.2. Các can thiệp tối thiểu: ............................................................ 23
1.5.3. Phẫu thuật................................................................................. 25
1.6. CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TẠI VIỆT NAM VÀ TRÊN
THẾ GIỚI ....................................................................................... 30
1.6.1. Các công trình nghiên cứu tại Việt Nam: ( cho lên đầu) .......... 31
1.6.2. Các nghiên cứu trên thế giới: .................................................... 32
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 33
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................ 33
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................. 33
2.2.1. Triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh : ............................ 34
2.2.2 Điều trị thoát vị đĩa đệm bằng phương pháp phẫu thuật nội soi

qua lỗ liên hợp lấy nhân thoát vị, .............................................. 39
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU .......................................................................... 49
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .... Error! Bookmark not defined.
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU .............. Error!
Bookmark not defined.
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ................. Error! Bookmark not defined.
3.3. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH .............. Error! Bookmark not defined.
3.3.1. Hình ảnh X­ Quang CSTL .......... Error! Bookmark not defined.
3.3.2 Hình ảnh cộng hưởng từ CSTL.... Error! Bookmark not defined.
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT .......... Error! Bookmark not
defined.
3.4.1. Hình ảnh MRI sau phẫu thuật ..... Error! Bookmark not defined.


3.4.2. Các tai biến và biến chứng hay gặp .......... Error! Bookmark not
defined.
3.4.3. Thoát vị tái phát: ........................ Error! Bookmark not defined.
3.4.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến phẫu thuật ....... Error! Bookmark not
defined.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ......................... Error! Bookmark not defined.
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU ............... Error!
Bookmark not defined.
4.1.1. Tuổi và giới ................................ Error! Bookmark not defined.
4.1.2. Nghê nghiệp và cách thức khởi phát bệnh Error! Bookmark not
defined.
4.1.3. Tiền sử phẫu thuật ...................... Error! Bookmark not defined.
4.2 . ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ................ Error! Bookmark not defined.
4.2.1. Triệu chứng đau CSTL và đau kiểu rễ ...... Error! Bookmark not
defined.
4.2.2. Đặc điểm lâm sàng hội chứng CSTL ........ Error! Bookmark not

defined.
4.2.3. Đặc điểm lâm sàng hội chứng chèn ép rễ TK.. Error! Bookmark
not defined.
4.2.4. Vị trí đau của rễ .......................... Error! Bookmark not defined.
4.3. ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH ........ Error! Bookmark not
defined.
4.3.1. Hình ảnh X­Quang CSTL thẳng nghiêng, X­Quang CSTL cúi
ưỡn, X­Quang CSTL chếch ¾ .... Error! Bookmark not defined.
4.3.2. Hình ảnh cộng hưởng từ ............. Error! Bookmark not defined.


4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ........... Error! Bookmark not
defined.
4.4.1. Đánh mức độ đau lan kiểu rễ giá theo thang điểm VAS.... Error!
Bookmark not defined.
4.4.2. Đánh giá chức năng cột sống thắt lưng theo tháng điểm ODI
Error! Bookmark not defined.
4.4.3. Đánh giác mức độ hải lòng của bệnh nhân theo thang điểm
Macnad cải tiến .......................... Error! Bookmark not defined.
4.4.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật Error! Bookmark
not defined.
4.4.5. Biến chứng và tai biến ................ Error! Bookmark not defined.
4.4.6. Thoát vị tái phát.......................... Error! Bookmark not defined.
KẾT LUẬN................................................ Error! Bookmark not defined.
BỆNH ÁN MẪU NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH NHÂN


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Thang điểm đánh giá cơ lực ..................................................... 14
Bảng 1.2: Phân vùng chi phối vận động và cảm giác chi dưới .................. 15
Bảng 3.1. Tiểu sử phẫu thuật của bệnh nhânError! Bookmark not defined.
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệpError! Bookmark not defined.
Bảng 3.3. Hoàn cảnh khởi phát................... Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.4. Hội chứng cột sống thắt lưng...... Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.5. Mức độ hạn chế vận động CSTL Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.6. Vị trí đau kiểu rễ ........................ Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.7. Đánh giá mức độ đau kiểu rễ theo thang điểm VASError! Bookmark not defined.
Bảng 3.8. Hội chứng chèn ép rễ TK CSTL . Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.9. Hình ảnh X­ Quang CSTL .......... Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.10. Thể thoát vị .............................. Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.11. Mức độ thoát vị đĩa đệm........... Error! Bookmark not defined.


Bảng 3.12. Mức độ thoái hóa đĩa đệm ........ Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.13. Thời gian nằm viện sau phẫu thuậtError! Bookmark not defined.
Bảng 3.14. Đánh giá mức độ đau qua các thời điểm
theo thang điểm VAS ................. Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.15. Đánh giá hạn chế vận động CSTL qua các thời điểm
theo bảng điểm OSWESTRY ..... Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.16. Mức độ hài lòng của bệnh nhân theo thang điểm
Macnad cải tiến .......................... Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.17. Hình ảnh MRI sau phẫu thuật 24hError! Bookmark not defined.
Bảng 3.18. Các tai biến và biến chứng sau phẫu thuậtError! Bookmark not defined.
Bảng 3.19. Tương quan giữa kết quả điều trị và các yếu tố liên quan
thông qua hệ số tương quan và giá trị p chấp nhận hệ số
tương quan.................................. Error! Bookmark not defined.

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Lỗ liên hợp và các thành phần liên quan ..................................... 7
Hình 1.2. Vùng tam giác an toàn ................................................................ 8
Hình 1.3. Ứng dụng trong phẫu thuật nội soi .............................................. 9
Hình 1.4. Tư thế chống đau ...................................................................... 12
Hình 1.5. Phương pháp đánh giá mất vững cột sống ................................. 16
Hình 1.6: Phân biệt giai đoạn 1 và 2 ......................................................... 19
Hình 1.7. Vị trí TVĐĐ theo chiều từ trong ra ngoài ................................ 19
Hình 1.8. Phân loại của Lee SH ............................................................... 20
Hình 1.9. Phân loại độ thoái hóa đĩa đệm ................................................. 21
Hình 1.10. Hình ảnh minh họa nội soi đường liên bản sống .................... 28
Hình 1.11. Minh họa phương pháp nội soi lấy đĩa đệm qua LLH ............. 30
Hình 2.1. Khám dấu hiệu Laseque............................................................ 35
Hình 2.2. Thể thoát vị LLH ...................................................................... 37


Hình 2.3. Thể thoát vị dưới khớp.............................................................. 37
Hình 2.4. Thể thoát vị trung tâm............................................................... 37
Hình 2.5. Thoát vị bong đĩa đệm .............................................................. 38
Hình 2.6. Thoát vị di trú ........................................................................... 38
Hình 2.7. Ống soi quang học .................................................................... 39
Hình 2.8. Dàn nội soi cột sống Joinmax ................................................... 39
Hình 2.9. Hệ thống dẫn đường và tạo hình lỗ liên hợp............................. 40
Hình 2.10. Hệ thống doa tạo hình lỗ liên hợp ........................................... 40
Hình 2.11 Hình ống làm việc và hệ thống ống nong ................................. 41
Hình 2.12. Hệ thống dụng cụ gắp ............................................................. 41
Hình 2.13. Que đốt cầm máu và bốc hơi nhân nhầy bằng sóng cao tần..... 42
Hình 2.14. Hình ảnh trên màn tăng sáng xac định điểm vào ..................... 43
Hình 2.15. Hình ảnh khi chọc kim ............................................................ 44

Hình 2.16. Hình ảnh Canule chiều nghiêng trên màn tăng sáng ................ 45
Hình 2.17. Hình ảnh Canule chiều trước sau trên màn tăng sáng .............. 46
Hình 2.18. Hình ảnh sau khi đặt Canule ................................................... 46
Hình 3.1. Hình ảnh cộng hưởng từ trước mổError! Bookmark not defined.
Hình 3.2. Hình ảnh cộng hưởng từ sau mổ Error! Bookmark not defined.
Hình 3.3. Hình ảnh thoát vị đã được lấy ra Error! Bookmark not defined.
Hình 3.4. Hình ảnh MRI thoát vị tái phát sau 7 thángError! Bookmark not defined.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố giới trong nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo độ tuổi ............... Error! Bookmark not defined.



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm là sự dịch chuyển tổ chức đĩa đệm vượt quá giới hạn
giải phẫu sinh lý của vòng xơ. Phần trước của vòng này dày và chắc hơn
phần sau do đó hầu hết các thoát vị đĩa đệm thường về phía sau, chèn ép vào
các phần tuỷ và rễ thần kinh tương ứng. Khối thoát vị có thể là: nhân nhày,
sụn, bản xương sụn thậm chí cả vòng xơ đĩa đệm. Bệnh thường gặp ở tuổi
30 ­ 50 gây ảnh hưởng tới người lao động. Ở Mỹ, theo A.Touftexia mỗi năm
có 31 triệu người đau lưng trong đó có 2 triệu người phải nghỉ việc. Theo
Nguyễn Thị Ngọc Lan, đau thần kinh toạ chiếm 11,2% số bệnh nhân vào
điều trị tại khoa cơ ­ xương ­ khớp Bệnh viện Bạch Mai (1991­2000), đứng
thứ 2 sau viêm khớp dạng thấp [1].
Điều trị thoát vị đĩa đệm CSTL từ trước đến nay chủ yếu là điều trị nội
và điều trị phẫu thuật. Điều trị phẫu thuật được đặt ra khi thoát vị đã vỡ chèn

ép vào rễ thần kinh gây triệu chứng đau tương ứng và những trường hợp có
thoát vị điều trị nội khoa sau 3 tháng không có kết quả.
Trong điều trị phẫu thuật, mổ mở có bề dày lịch sử và được áp dụng
nhiều nhất,tuy nhiên mổ mở có nhiều hạn chế như đường mổ dài, tổn
thương phần mềm lớn, mất máu nhiều, có thể gây mất vững cột sống, vì vậy
mà tại các nước phát triển phẫu thuật mổ mở chỉ còn áp dụng trong những
trường hợp thoát vị đã vỡ,thể thoát vị ở vị trí khó hoặc thoát vị kèm theo
mất vững cột sống, hẹp ống sống, hội chứng đuôi ngựa.
Trong khi đó phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp lấy nhân thoát vị trong
thoát vị đĩa đệm đường vào là đường bên qua lỗ liên hợp, hầu như không
làm thương tổn đến giải phẫu của cột sống, và sẹo sơ dính rất ít vì đường mổ
nhỏ khoảng 0,7 cm, bệnh nhân chỉ cần tê tại chỗ, trong quá trình phẫu thuật
bệnh nhân tỉnh hoàn toàn do đó phẫu thuật viên có thể đánh giá ngay được


2

hiệu quả của phẫu thuật, người bệnh chỉ phải nằm viện 1­2 ngày và có thể
tham gia các hoạt động xã hội trong vòng 4 tuần.
Trên thế giới phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp lấy nhân thoát vị được
ứng dụng rộng rãi tại các nước phát triển như Mỹ, Nhật, Đức… Tại Việt
Nam phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp lấy nhân thoát vị được ứng dụng đầu
tiên tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2007, và đầu năm 2008 tại bệnh viện
Việt Đức đã triển khai thường quy.
Từ năm 2007 đến nay cũng có nhiều công trình nghiên cứu kết quả
điều trị thoát vị đĩa đệm CSTL bằng phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp.
Nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị thoát vị đĩa đệm
CSTL L4L5 bằng phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp lấy nhân thoát vị .
Chính vì vậy đề tài “Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm
CSTL L4L5 bằng phẫu thuật nội soi qua lỗ lien hợp” được nghiên cứu

nhằm hai mục tiêu
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của TVDD
CSTL L4L5.
2. Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm CSTL L4L5 bằng phẫu
thuật nội soi qua lỗ liên hợp.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN PHẪU THUẬT NỘI SOI

1.1.1. Trên thế giới
Phẫu thuật nội soi lấy nhân thoát vị đĩa đệm CSTL được Kambin [2]
phát triển trên nguyên lý của nội soi khớp. Ông là người có đóng góp lớn
cho ngành phẫu thuật cột sống và đặc biệt là phẫu thuật nội soi cột sống với
khám pha ra vùng tam giác an toàn. Ngoài ra cũng có nhiều phẫu thuật viên
khác có đóng góp lớn cho sự phát triển của phẫu thuật nội soi cột sống
[3][4][5][6][7][8][9]
­ 1973 : Kambin bắt đầu giải ép gián tiếp ống sống bằng phương pháp
lấy đĩa đệm có sử dụng hệ thống Canule Craig qua đường sau bên
­1975 : Hijikata và cộng sự giới thiệu phương pháp lấy đĩa đệm qua da
tự động.
­1983: William Friedman giới thiệu đường từ ngoài để lấy đĩa đệm qua
da nhưng có nhiều nguy cơ, biến chứng tổn thương tạng rỗng.
­1983: Forst và Hansmanm lần dầu giới thiệu hệ thống NS đầu tiên
được áp dụng vào việc lấy đĩa đệm.

­1985: Onik giới thiệu kỹ thuật lấy đĩa đệm tự động, ngày nay phương
pháp này vẫn được sử dụng nhưng có nhiều thế hệ.
­1987: Kambin công bố hình ảnh đầu tiên về phương pháp lấy đĩa đệm.
Cũng năm đó ông cũng viết bài nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nhìn
thấy khoảng xung quanh đĩa đệm[8].
­1989: Schreiber và cộng sự sử dụng đường vào 2 cổng có sử dụng
thuốc nhuộm Indigo­carmine để xác định những nhân nhày bất thường và
vỏ bao xơ bị rách[9].


4

­1990: Kambin mô tả và minh họa vùng an toàn này được mô tả bởi
phía trước là rễ ra TK, phía dưới là bờ trên của đốt sống dưới,phía sau là
mỏm khớp trên, phía trong là rễ TK trong ống sống. Trước khi biết đến tam
giác này thì các phương tiện, dụng cụ khi đưa vào đường sau bên đều có
đường kính rất nhỏ để tránh tổn thương rễ TK. Việc phát hiện ra tam giác an
toàn này giúp cho các PTV mạnh dạn sử dụng các ống canule có đường kính
lớn hơn, phức tạp hơn.
­1993: Mayer và Brork cũng thông báo kỹ thuật nội soi giống như ống
canule 2 kênh của Schreiber, sử dụng ống có góc mở tập trung vào phía sau
quanh chỗ rách của bao xơ.
­1996: Mathews và Ditsmorth 1998 cũng thông báo thành công của NS
qua LLH, cũng năm 1996 Kambin và Zhou cũng giới thiệu kỹ thuật NS để
giải ép rễ TK cho các hẹp ống sống nghách bên bằng cách lấy đĩa đệm và
lấy các chồi xương sử dụng các dụng cụ lấy đĩa (forcep),các đục chuyên
dụng và ống nội soi góc 0° và 30°.
­1997: TSou và Yeung giới thiệu phương pháp sử dụng tia hồng ngoại
nhiều kênh.
­1999: Foley cũng giới thiệu một loại ống làm việc để vào các thoát vị

phía ngoài LLH.
­2001: Knight mô tả kỹ thuật tạo hình lỗ liên hợp sử dụng tia laser H0­
YAG. Tác giả kết luận tạo hình LLH bằng nội soi giải ép rất tốt các rễ TK
cũng như như thăm dò vùng LLH và ngoài LLH[10].
­2003: Yeung phát triển phẫu thuật NS qua LLH gọi là YESS (viết tắt
Yeung Endoscopic spine system) bao gồm việc chụp đĩa đệm(Discography),
lấy đĩa đệm chọn lọc, nội soi tạo hình LLH, thăm dò ống sống ở trong vùng
giữa rễ thoát ra và rễ đi qua. Từ đó rất nhiều thế hệ nội soi cột sống qua lỗ
liên hợp được đưa vào ứng dụng như: Joinmax, Maximore,…nhưng đều có


5

một nguyên tắc kỹ thuật chung là tạo hình lỗ liên hợp để cho ống nội soi
vào và thao tác thuận lợi.
­2005: Ruetten và cộng sự chỉ ra rằng đường vào phía sau bên có khó
khăn để tiếp xúc vùng ngoài màng cứng. Điều này sẽ khó giải ép các thoát
vị. Để khắc phục điều này ông đã giới thiệu đường vào xa bên sử dụng
đường qua LLH[11].
­2005 : Schuben và Hoogland trình bày kỹ thuật lấy đĩa đệm CSTL qua
NS với việc sử dụng các hệ thống doa để tạo hình LLH với tỷ lệ 95,3%
thành công.
­Gần đây việc giải ép rễ TK TL bằng NS đã phát triển không ngừng.
Khái niệm về giải ép rễ TK cũng phức tạp hơn, ban đầu là giải ép gián tiếp
qua lấy đĩa trung tâm đến việc lấy đúng vị trí thoát vị di trú
1.1.2. Tại Việt Nam
- Năm 2010 tại hội nghị nội soi quốc tế ELSA Nguyễn Văn Thạch
báo cao nghiên cứu trên 70 bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột
sống thắt lưng và được điều trị bằng phương pháp lấy nhân thoát vị qua hệ
thống nội soi lỗ liên hợp. Thời gian theo dõi trung bình là 12 tháng, và kết

quả được đánh giá theo thang điểm Macnad cải tiến và kết quả tốt là 92,9%
trung bình là 5,7% (4 bệnh nhân) và tỉ lệ phải mổ lại là 1,4 % (1 bệnh nhân).
­ Cũng trong năm 2010 Hội nghị Phẫu thuật Thần kinh Nguyễn Trọng
Thiện báo cáo kết quả bước đầu điều trị thoát vị đĩa đệm bằng phẫu thuật
nội soi qua lỗ liên hợp. Nghiên cứu thực hiện trên 32 bệnh nhân, tuổi từ 18
đến 79, có 2 đĩa đệm vùng L3­4, có 32 đĩa vùng L45, và 1 đĩa L5S1. Kết
quả tốt và khá tốt là 85,7% sau 6 tháng. Có 3 ca mổ lại do viêm đĩa đệm, do
thoát vị di trú đánh giá không tốt trước mổ và 1 ca do bỏ sót chẩn đoán. Tác
giả đưa ra nhận định: cần phải nâng cao hơn nữa về kỹ năng, về lựa chọn


6

bệnh nhân mổ hợp lý [12]
1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY NHÂN
THOÁT VỊ QUA LỖ LIÊN HỢP

1.2.1. Giải phẫu cột sống
Cột sống được cấu tạo từ 32­ 33 đốt sống và được chia thành 5 đoạn
theo chức năng, đó là đoạn cổ (7 đốt), đoạn lưng (12 đốt), đoạn thắt lưng (5
đốt), đoạn cùng (5 đốt) và đoạn cụt (3 – 4 đốt). Mỗi đốt có 3 phần chính:
thân, cung sau và các mỏm. Giữa cung và thân có lỗ đốt sống, tạo nên ống
tủy khi các đốt sống chồng lên nhau, trong đó chứa đựng tủy sống. Các đốt
sống nằm chồng lên nhau và đệm giữa các đốt sống là các đĩa đệm gian đốt
sống, riêng giữa C1­C2 và đoạn cùng cụt không có đĩa
1.2.2. Giải phẫu lỗ liên hợp
Lỗ liên hợp được ví như một cái ống và là nơi rễ thần kinh thoát ra và
cũng là một trong đường vào của phẫu thuật nội soi lấy nhân thoát vị do đó
hiểu biết vùng lỗ liên hợp có rất nhiều ý nghĩa trong phẫu thuật nội soi lấy
nhân thoát vị qua lỗ liên hợp

­ Giới hạn của LLH khi cột sống theo chiều đứng [13]:
+ Trần : Là bờ dưới của cuống đốt sống trên
+ Nền : Là bờ trên của cuống đốt sống dưới
+ Thành trước : Bao gồm thành sau của 2 thân đốt sống liên tiếp và
bờ sau của đĩa đệm giữa hai đốt sống liên tiếp đó, thêm một phầ của dây
chàng dọc sau và xoang tĩnh mạch dọc trước
+ Thành sau : Bao gồm một phần diện khớp trên và diện khớp dưới và
phần chồi ra của dây chằng vàng
+ Thành trong : Chính là màng cứng
+ Thành ngoài : Chính là dải cân cơ Đái chậu phủ lên


7

­ Các thành phần nằm trong lỗ liên hợp :
+ Rễ thần kinh:
+ Có từ 2 đến 4 dây thần kinh màng tủy
+ Nhánh của ĐM thân đốt sống sau khi vào lỗ liên hợp thì chia làm 3
nhánh cung cấp máu cho tổ chức thần kinh , cung sau, các tổ chức trong ống
sống và một phần của thân đốt sống
+ Các nền nối giữa các đám rối tĩnh mạch trong và ngoài
+ Và các tổ chức mô xung quanh các cấu trúc trên

Hình 1.1. Lỗ liên hợp và các thành phần liên quan [14]
­ Đặc điểm lỗ liên hợp [15] :
+ Chiều cao LLH lớn nhất là L2L3 và giảm dần xuống dưới và nhỏ
nhất là L5S1
+ Chiều trước sau của LLH nhỏ nhất là đoạn L4L5
+ Lỗ Liên Hợp từ L1L2 đến L4L5 là hình quả lê, LLH L5S1 có hình
Oval

8

+ LLH ở nam lớn
n hơn ở nữ một chút
+ Ở mỗi độ tuổii khác nhau, m
mức độ cột sống
ng thoái hóa khác nhau nên
kích thước LLH lạii khác nhau
1.2.3. Giải phẫu tam giác an toàn
Tam giác an toàn lần
l đầu tiên đượcc Pazvir Kambin mô ttả vào năm
1991, là mộtt tam giác với
v 3 cạnh, một cạnh là rễ thoát ra, mộtt ccạnh là ống
sống, cạnh còn lạii chính là đường
đư
thẳng qua bờ trên đốt sống
ng dư
dưới . Vùng
tam giác an toàn có mộ
ột số đặc điểm sau
+ Là vùng nằm
m giữa
gi rế thoát ra và rễ chạy trong ống sống
ng do đó khi
đưa dụng cụ vào làm việc
vi tại vùng này khá an toàn
+ Bề mặt củaa vòng xơ
x đĩa đệm được phủ lên một tổ chứcc mô m

mỡ
+ Vòng xơ đĩa đệệm này được nhiều mạch máu chi phối
+ Ứng dụng
ng trong ph
phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp:
p: Như mô ttả ở
trên vùng tam giác an toàn này với
v một cạnh là rễ thoát ra gọii là cạnh
c
ngoài
của tam giác an toàn, cạạnh trong là rế chạy trong ống sống và cạạnh còn lại la
bờ trên của đốt sống
ng dưới.
dư Nên điểm an toàn là phần dướii của
c LLH và
ngang với bờ trên thân đốt
đ sống dưới

A. Cạnh của tam giác (rễ thoát ra)
B. Cạnh của tam giác (rế ch
chạy trong ống sống)
C . Rễ dưới thoát ra
D. Cạnh của tam giác (bờ trên đốt sống dưới )
E . Cuống sống của đốt sống
ng dưới
dư

Hình 1.2.
1.2 Vùng tam giác an toàn [16]:

9

Hình 1.3. Ứng dụng trong phẫu thuật nội soi [17]
1.3. BỆNH CĂN, BỆNH SINH THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM

1.3.1. Vai trò và phương thức hoạt động của đĩa đệm
Đĩa đệm hoạt động như một vật thể hấp thụ lực, khi tác động lên cốt
ống. Các đĩa đệm có 2 chức năng chính:
­ Phân tán lực nén, khả năng biến dạng cho phép đĩa đệm phân tán lực
trên toàn bộ mặt khớp của thân sống chứ không tập trung trên vùng ngoại vi
của thân sống.
­ Cho phép sự di chuyển đa mặt phẳng giữa các thân sống kế tiếp
nhau. Sự di chuyển này cùng với khả năng di chuyển của các diện khớp trên,
dưới cho phép cột sống có biên độ chuyển động lớn. Nhờ vào khả năng biến
dạng đặc biệt của mình, đĩa đệm rất khó bị nén ép. Bất cứ lực nào tác động
lên nó đều được phân tán đến vòng sợi và mặt khớp của thân sống. Hoạt
động này chủ yếu dựa trên nguyên lý của sự tương quan giữa áp lực thủy
tĩnh và áp lực thể tích giữa môi trường bên trong và môi trường bên ngoài
của đĩa đệm.
1.3.2. Cơ chế thoát vị đĩa đệm
Trên thí nghiệm lồi đĩa đệm hay thoát vị nhân đệm được tạo ra do lực


10

nén ngang đĩa đệm. Người ta cho rằng TVĐĐ là ở ngoại biên khi bao xơ là
nơi đầu tiên thay đổi về mặt bệnh lý. Sự thoái hóa của bao xơ làm mất các
cấu trúc bè của bao xơ, do vậy thoái hóa đĩa đệm thường được ghi nhận là
kết hợp với TVĐĐ, nhưng TVĐĐ không xảy ra trong tất cả các trường hợp

đĩa đệm bị thoái hóa. Nguyên nhân của rách bao xơ dẫn đến thoát vị đĩa đệm
không được chứng minh trực tiếp trên sinh vật sống. Nhưng có những quan
sát và cho giả thiết cho rằng rách bao xơ là yếu tố có thể dẫn đến TVĐĐ
[60]. TVĐĐ cũng được nghiên cứu trên xác, được thực hiện dưới tác động
của bẻ và nén cột sống, vỡ các bờ của bao xơ và sự tạo thành các lỗ dò của
bao xơ được tìm thấy sau thoát vị đĩa đệm trong ống sống. Có 3 dạng của
rách bao xơ được nghiên cứu trên xác: rách hoàn toàn, rách đồng tâm và
rách ngang. Từ cơ chế này, TVĐĐ có thể xảy ra sau rách bao xơ. Áp lực
trong nhân đĩa trở nên thấp hơn khi nhân đĩa đệm đi qua bao xơ bị rách và
làm giảm áp lực trong bao xơ
Khối thoát vị thường chứa nhân đĩa có gelatin, nhưng nó cũng có thể
bao gồm bao xơ sụn hay mảnh vỡ của chồi xương. Nghiên cứu trên 508
trường hợp cắt đĩa sống, 85% các trường hợp chỉ chứa nhân đĩa và phần còn
lại có sự phối hợp giữa nhân đĩa và bao xơ . Mảnh vỡ của chồi xương
thường được thấy ở những người già có tuổi . Lồi đĩa đệm có thể bao gồm
nhân đệm và bao xơ, tùy thuộc đĩa đệm có bị rách hoàn toàn hay không
hoàn toàn.
1.3.3. Sinh lý bệnh của hội chứng chèn ép rễ
Theo Furman và Yumashev, rễ thần kinh rất nhạy cảm với đau. Khi
khối TVĐĐ chèn ép vào bao rễ gây kích thích hoặc kéo căng rễ, kèm theo
phản ứng viêm xung quanh rễ làm tổn thương mạch máu gây phù nề, thiếu
máu thứ phát, làm cho rễ nhạy cảm với sự va chạm. Do đó các rối loạn cảm
giác xuất hiện trước các rối loạn vận động. Mặc dù phần đĩa đệm thoát vị


11

nằm phía trước rễ và chạm vào các sợi vận động, nhưng do áp lực phản hồi các
sợi cảm giác sẽ bị đè ép vào dây chằng vàng. Đè ép rễ mạn tính dẫn đến xơ hóa
bao rễ, lâu ngày dẫn đến tổn thương sợi trục, gây rối loạn dẫn truyền, dẫn đến

liệt các mức độ và rối loạn cảm giác. Ngoài ra TVĐĐ còn chèn ép hoặc xuyên
qua dây chằng dọc sau, nơi có các tận cùng cảm giác đau của dây thần kinh
quặt ngược Lucshka, cũng gây ra triệu chứng đau trong hội chứng rễ.
1.4. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH TVĐĐ CSTL

1.4.1. Lâm sàng thoát vị đĩa đệm CSTL
1.4.1.1. Khởi phát bệnh
Phần lớn tác giả đều nhấn mạnh đến hoàn cảnh khởi phát bệnh. Và
khởi phát bệnh thường liên quan đến yếu tố chấn thương hoặc vị chấn
thương hay nhứng yếu tố cơ học bất thường tác động lên CSTL, cũng có thể
TVĐĐ là hậu quả của thoái hóa đĩa đệm
Tùy thuộc và vị trí của thoát vị , loại thoát vị và tương quan giữa thoát
vị và các thành phần khác tại vị trí thoát vị như : dây chằng vàng, ống sống
….. và những tổn thương tại cột sống do thoái hóa cột sống mà quá trình
khởi phát và bệnh cạnh TVĐĐ rất đa dạng và phong phú. Tuy nhiên thường
hay gặp các triệu chứng của hội chứng cột sống và hội chứng chèn ép rễ
thần kinh
1.4.1.2. Hội chứng cột sống
Nguyên nhân : Nguyên nhân của hội chứng cột sống đó là quá trình
thoái hóa đĩa và thoái hóa cột sống. Đĩa đệm có liên quan gắn bó với dây
chằng dọc trước, dây chằng dọc trước bao bọc mặt trước của đĩa đệm và ở
1/3 ngoài tức là phía sau của vòng sợi có các sợi tận cùng của dây thần kinh
xoang đốt sống, nên các tổ chức nào có sự hiện diện của sợi này đều có triệu
chứng đau khi bị kích thích [18]
+ Triệu chứng hay gặp nhất trong hội chứng cột sống là đau cột sống


12

thắt lưng tại đĩa đệm bị tổn thương và có đặc điểm riêng về khởi phát, cường

độ, tính chất đau.
+ Triện chứng co cứng cơ cạnh sống : Hay xuất hiện cùng với đau cột
sống thắt lưng, đau cột sống và co cứng cơ cạnh sống có mối quan hệ mất
thiết với nhau, đau cột sống thắt lưng thì làm cơ cạnh sống co cứng hơn, khi
cơ cạnh sống co cứng thì làm triệu chứng đau cột sống thắt lưng tăng lên
+ Lệch vẹo cột sống : Khi các cơ cạnh sống bị co cứng nhất là trường
hợp một bên khi quan sát người bệnh từ phía sau thấy cột sống thắt lưng bị
lệch sang một bên do tư thế chống đau còn khi quan sát từ phía nghiêng thấy
đường cong sinh lý của cột sống có thay đổi
+ Hạn chế tầm hoạt động của cột sống thắt lưng : Khi cơ cạnh sống co
cứng kèm theo đau cột sống thắt lưng thì các hoạt động của cột sống thắt
lưng bị giới hạn như động tác cúi ưỡn xoay trái xoay phải đều bị giới hạn

A. Nghiêng người sang bên không đau B. Nghiêng người sang bên đau

Hình 1.4. Tư thế chống đau[18]