Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị hẹp miệng nối thực quản lành tính bằng nong qua nội soi tại bệnh viện việt đức

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRNG KHIU

MÔ Tả ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
Và ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị HẹP MIệNG NốI THựC QUảN
LàNH TíNH BằNG NONG QUA NộI SOI TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2015


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRNG KHIU

MÔ Tả ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
Và ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị HẹP MIệNG NốI THựC QUảN
LàNH TíNH BằNG NONG QUA NộI SOI TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC

Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s : 60720123

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. PHM C HUN

H NI 2015


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu và Phòng Đào tạo sau Đại học – Trường Đại học Y Hà
Nội. Đảng ủy Ban giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Ban chủ nhiệm bộ môn Ngoại và các thầy cô đã tham gia giảng dạy khóa
cao học 22 tại Trường Đại học Y Hà Nội.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, lòng biết ơn sâu sắc tới những người thầy
đáng kính trong hội đồng đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu và xác
đáng để hoàn thành luận văn này.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ tình cảm, lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới
PGS.TS. Phạm Đức Huấn, người thầy đã tận tình giảng dạy, động viên và
cung cấp cho tôi những kiến thức, những kinh nghiệm, phương pháp lý luận
khoa học trong suốt quá trình tôi học tập, nghiên cứu, để tôi hoàn thành được
luận văn này. Thầy là tấm gương sáng để tôi rèn luyện và noi theo.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các cô chú anh chị em đồng
nghiệp đã và đang công tác tại khoa Nội soi và khoa Phẫu thuật tiêu hóa bệnh
viện hữu nghị Việt Đức, đặc biệt là TS.BS. Mai Thị Hội và Ths.BS. Chu Nhật
Minh - Khoa Nội soi đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi hoàn thành khóa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn những bạn bè, đồng nghiệp đã luôn quan tâm,
hỗ trợ tôi suốt hai năm học.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và những người thân đã
hết lòng động viên và ủng hộ tôi trong quá trình học tập.
Hà Nội, tháng 10 năm 2015

Đỗ Trọng Khiếu


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đỗ Trọng Khiếu, học viên cao học khóa 22 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Ngoại Khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn khoa học của PGS.TS. Phạm Đức Huấn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ
sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, tháng 10 năm 2015
Người viết cam đoan

Đỗ Trọng Khiếu


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

BS

: Bác sĩ

CS

: Cộng sự

ĐMCB

: Đông máu cơ bản

CTM

: Công thức máu

TC

: Triệu chứng

TQ

: Thực quản

TB

: Trung bình

NC

: Nghiên cứu


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................ 3
1.1. Giải phẫu thực quản ......................................................................................... 3
1.1.1. Hình dạng, kích thước và vị trí................................................................ 3
1.1.2. Cấu tạo ......................................................................................................... 4
1.1.3. Mạch máu của bạch huyết ........................................................................ 5
1.2. Liên quan của thực quản ................................................................................. 8
1.3. Sinh lý nuốt của miệng và thực quản ........................................................... 9
1.3.1. Giai đoạn nuốt có ý thức ........................................................................ 10
1.3.2. Giai đoạn họng ......................................................................................... 10
1.3.3. Giai đoạn thực quản ................................................................................ 10
1.4. Các loại miệng nối thực quản ...................................................................... 11
1.5. Hẹp miệng nối thực quản lành tính ............................................................. 14
1.5.1. Khái niệm .................................................................................................. 14
1.5.2. Lâm sàng của hẹp thực quản ................................................................. 15
1.5.3. Cận lâm sàng ............................................................................................ 15
1.5.4. Biến chứng ................................................................................................ 17
1.5.5. Các phương pháp điều trị hẹp miệng nối ............................................ 18
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ............................................................ 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................... 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................. 26
2.2.1. Loại nghiên cứu ....................................................................................... 26
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu ............................................................................. 26

2.2.3. Cách thu thập số liệu ............................................................................... 27


2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................ 27
2.4. Xử lí số liệu ..................................................................................................... 27
2.5. Dữ liệu cho mô hình nghiên cứu ................................................................. 27
2.5.1. Lâm sàng và cận lâm sàng ..................................................................... 27
2.5.2. Trong khi nong ......................................................................................... 29
2.5.3. Sau khi nong ............................................................................................. 30
2.6. Quy trình nong hẹp miệng nối thực quản lành tính qua nội soi ............ 31
2.6.1. Trang thiết bị ............................................................................................ 31
2.6.2. Các bước tiến hành nong ........................................................................ 33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 37
3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới, nghề nghiệp và địa dư..................... 37
3.1.1. Phân bố BN theo giới .............................................................................. 37
3.1.2. Phân bố Bn theo tuổi ............................................................................... 37
3.1.3. Phân bố BN theo nghề nghiệp ............................................................... 38
3.1.4. Phân bố BN theo địa dư.......................................................................... 38
3.2. Một số đặc điểm liên quan đến phẫu thuật tạo miệng nối TQ trước đó. .. 39
3.2.1. Thời gian từ khi mổ đến khi có triệu chứng và đến viện.................. 39
3.2.2. Một số yếu tố liên quan đến cuộc phẫu thuật trước đó ..................... 40
3.3. Triệu chứng cơ năng tại thời điểm nhập viện ........................................... 41
3.4. Một số đặc điểm cận lâm sàng ở BN hẹp miệng nối TQ lành tính ....... 42
3.4.1. Chẩn đoán hình ảnh ................................................................................. 42
3.4.2. Một số xét nghiệm máu cơ bản ............................................................. 43
3.5. Kết quả nội soi ở BN hẹp thực quản lành tính .......................................... 44
3.5.1. Một số phát hiện trước khi tiến hành nong ......................................... 44
3.5.2. Thời gian và áp lực nong TQ................................................................. 45
3.5.3. Vị trí hẹp tính từ cung răng trên ............................................................ 45

3.5.4. Mức độ hẹp miệng nối TQ phát hiện trên nội soi trước khi tiến
hành nong ................................................................................................ 46
3.6. Các biến chứng trong khi nong.................................................................... 46
3.7. Thời gian nằm viện ........................................................................................ 47
3.8. Hiệu quả của nong hẹp miệng nối thực quản bằng bóng ........................ 47
3.8.1. Kết quả lâm sàng trước và ngay sau khi nong.................................... 47
3.8.2. Kết quả lâm sàng trước nong và sau nong 1 tháng, 6 tháng ....... 48
3.8.3. Thay đổi đường kính miệng nối trước và ngay sau khi nong .......... 50
3.8.4. Khả năng quay trở lại làm việc sau khi nong ..................................... 51
Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 52
4.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới, nghề nghiệp và địa dư..................... 52
4.1.1. Phân bố BN theo giới .............................................................................. 52
4.1.2. Phân bố BN theo tuổi .............................................................................. 52
4.1.3. Phân bố BN theo nghề nghiệp và địa dư ............................................. 53
4.2. Một số đặc điểm liên quan đến phẫu thuật tạo miệng nối thực quản. .. 54
4.2.1. Thời gian từ khi phẫu thuật đến khi biểu hiện hẹp TQ và đến khi
vào viện. .................................................................................................. 54
4.2.2. Một số yếu tố liên quan đến cuộc mổ thực quản trước đó ............... 55
4.3. Triệu chứng lâm sàng tại thời điểm nhập viện.......................................... 57
4.4. Một số đặc điểm cận lâm sàng ở BN hẹp miệng nối TQ lành tính ....... 58
4.4.1. Chẩn đoán hình ảnh ................................................................................. 58
4.4.2. Một số xét nghiệm máu cơ bản trước khi nong qua nội soi ............. 58
4.5. Kết quả nội soi ở BN hẹp miệng nối TQ lành tính .................................. 59
4.5.1. Một số phát hiện khi soi ......................................................................... 59
4.5.2. Thời gian và áp lực nong miệng nối TQ ............................................. 60
4.5.3. Vị trí hẹp trên nội soi .............................................................................. 62
4.5.4. Mức độ hẹp miệng nối thực quản trên nội soi .................................... 62

4.6. Hiệu quả điều trị hẹp miệng nối thực quản bằng bóng nong có
dây dẫn ........................................................................................................... 63
4.6.1. Thay đổi về triệu chứng lâm sàng trước và ngay sau nong ............. 63
4.6.2. Thay đổi kích thước hẹp trước và ngay sau nong .............................. 64
4.6.3. Tiến triển triệu chứng lâm sàng sau 1 tháng, 6 tháng và hiện tượng
tái hẹp. ...................................................................................................... 65
4.6.4. Khả năng trở lại làm việc sau nong ...................................................... 67
4.7. Nhận xét về các biến chứng trong khi nong. ............................................. 67
4.8. Thời gian nằm viện ........................................................................................ 68
KẾT LUẬN ................................................................................................. 70
KIẾN NGHỊ................................................................................................ 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:

Phân bố bệnh nhân theo địa dư ................................................. 38

Bảng 3.2.

Thời gian từ khi phẫu thuật đến khi có triệu chứng nghi ngờ hẹp
TQ và đến viện ........................................................................ 39

Bảng 3.3.

Thời gian từ khi mổ đến khi nhập viện nong qua nội soi........... 40

Bảng 3.4.

Một số đặc điểm liên quan đến phẫu thuật trước đó .................. 40

Bảng 3.5:

Triệu chứng cơ năng BN hẹp miệng nối TQ lúc vào viện ......... 41

Bảng 3.6:

Chẩn đoán hình ảnh .................................................................. 42

Bảng 3.7.

Một số xét nghiệm cơ bản ở BN hẹp miệng nối TQ lành tính ... 43

Bảng 3.8:

Một số phát hiện khi soi TQ dạ dày .......................................... 44

Bảng 3.9:

Thời gian và áp lực nong TQ tối thiểu và tối đa ........................ 45

Bảng 3.10: Các biến chứng trong khi tiến hành nong .................................. 46
Bảng 3.11: Thời gian nằm viện trung bình .................................................. 47
Bảng 3.12: So sánh kết quả lâm sàng trước và ngay sau nong..................... 47
Bảng 3.13: So sánh kết quả lâm sàng trước nong và sau nong 1 tháng, 6 tháng 48
Bảng 3.14: Thay đổi đường kính lỗ hẹp thực quản trước và ngay sau khi nong ..50

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới ................................................... 37
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi .................................................... 37
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ....................................... 38
Biểu đồ 3.4: Vị trí hẹp tính từ cung răng trên ............................................... 45
Biểu đồ 3.5: Đánh giá tình trạng hẹp miệng nối thực quản qua nội soi ......... 46
Biểu đồ 3.6: Tóm tắt diễn biến triệu chứng trước và sau nong hẹp TQ ......... 49
Biểu đồ 3.7: Đánh giá khả năng lao động trở lại sau khi nong ...................... 51


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu và liên quan của thực quản ............................................ 3
Hình 1.2. Cấu tạo thực quản .......................................................................... 5
Hình 1.3. Các động mạch của thực quản ....................................................... 6
Hình 1.4. Hệ thống bạch huyết của thực quản ............................................... 7
Hình 1.5. Hình ảnh hẹp miệng nối thực quản qua nội soi ............................ 16
Hình 1.6. Hình ảnh thước đo đường kính miệng nối qua nội soi .................. 17
Hình 1.7. Đặt stent hẹp miệng nối thực quản ............................................... 19
Hình 1.8. Ống nong Celestin ....................................................................... 21
Hình 1.9. Ống nong Biomed ........................................................................ 21
Hình 1.10. Ống nong Savary – Gilliard ....................................................... 23
Hình 1.11. Bóng nong không có dây dẫn ..................................................... 24
Hình 1.12. Bóng nong có dây dẫn ............................................................... 24
Hình 2.1. Hệ thống dàn nội soi ..................................................................... 32
Hình 2.2. Dây soi ......................................................................................... 32
Hình 2.3. Hình ảnh dây dẫn .......................................................................... 33
Hình 2.4. Bơm áp lực và bóng nong ............................................................. 33
Hình 2.5. Miệng nối trước nong. .................................................................. 35
Hình 2.6. Nong miệng nối bằng bóng. .......................................................... 35

Hình 2.7. Miệng nối sau nong. ..................................................................... 35
Hình 2.8. Miệng nối trước nong dưới màn hình tăng sáng. ........................... 36
Hình 2.9. Miệng nối sau nong dưới màn hình tăng sáng. .............................. 36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay với sự tiến bộ của các phương pháp phẫu thuật thực quản cũng
như những tiến bộ của chuyên ngành gây mê hồi sức thì việc phẫu thuật thực
quản cho bệnh nhân ngày càng trở nên phổ biến và rộng rãi hơn. Tỉ lệ tử vong
và biến chứng sau mổ thực quản giảm đi đáng kể nhưng do số lượng bệnh
nhân mổ thực quản và có làm miệng nối thực quản tăng lên nên số lượng bệnh
nhân có hẹp miệng nối thực quản cũng nhiều lên.
Hẹp miệng nối thực quản có hai loại: Hẹp miệng nối thực quản lành tính
và hẹp miệng nối thực quản ác tính.
Hẹp miệng nối thực quản ác tính thường do tái phát của bệnh ung thư
phải phẫu thuật lại miệng nối hoặc đặt stent tại miệng nối ít khi có chỉ định
nong qua nội soi. Trong khi đó điều trị hẹp miệng nối thực quản lành tính
bằng nong qua nội soi là lựa chọn hàng đầu.
Nong hẹp miệng nối thực quản lành tính qua nội soi là một phương pháp
sử dụng những dụng cụ nong qua nội soi để làm rộng chỗ hẹp miệng nối thực
quản, giúp cho bệnh nhân ăn uống qua đường miệng dễ dàng hơn mà không
cần mổ hoặc mở thông dạ dày hoặc hỗng tràng [1], [2].
Nong hẹp miệng nối thực quản lành tính qua nội soi có ưu điểm là thực
hiện nhanh, đơn giản, chi phí thấp mà hiệu quả cao và ít tai biến.
Năm 1674, Sir Thomas Willis là người đầu tiên điều trị thành công một
trường hợp nong thực quản bằng cách sử dụng dụng cụ nong là hàm trên của
xương cá voi đã được mài vát một đầu [3], [4].
Năm 1806, Philipp Bozzini đã phát minh ra ống nội soi cứng, mở ra một

thời kỳ mới cho sự phát triển của nội soi tiêu hóa [4].


2

Năm 1902, Chevalier Jackson phát minh ra dụng cụ nong được quan sát
qua mắt. Năm 1906, Georg Wolf phát minh ra ống nội soi nửa cứng nửa mềm,
từ đó mở ra một giai đoạn mới cho kỹ thuật nong hẹp thực quản qua nội soi [4].
Năm 1924, bác sỹ Gabriel Tucker của trường đại học Philadelphia đã
phát minh ra kỹ thuật nong bằng dây dẫn, sau đó một loạt các kỹ thuật
nong mới được ra đời như: Celestin, biomed và đặc biệt là bộ ống nong
Savary – Gilliard [4].
Năm 1981, lần đầu tiên trên thế giới, bóng được sử dụng để nong hẹp
miệng nối thực quản qua nội soi. Từ đó việc sử dụng bóng để nong hẹp thực
quản đã được sử dụng rộng rãi trên thế giới và đem lại hiệu quả cao [5].
Ở Việt Nam, khoảng năm 1995 tại bệnh viện Việt Đức, bác sỹ Mai Thị
Hội là người đầu tiên ứng dụng kỹ thuật nong đối với những bệnh nhân bị hẹp
miệng nối thực quản bằng phương pháp nội soi.
Ngày nay nong hẹp miệng nối thực quản lành tính qua nội soi đã đạt
được nhiều tiến bộ về kỹ thuật và thu được hiệu quả điều trị cao. Tuy nhiên
cho tới nay vẫn chưa có một nghiên cứu nào trong nước đi sâu để mô tả và
đánh giá về kết quả của kỹ thuật nong hẹp miệng nối thực quản lành tính qua
nội soi.
Từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Mô tả
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị hẹp miệng nối
thực quản lành tính bằng nong qua nội soi tại bệnh viện Việt Đức” với hai
mục tiêu chính:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hẹp miệng nối thực
quản lành tính.
2. Đánh giá kết quả điều trị hẹp miệng nối thực quản lành tính

bằng nong thực quản qua nội soi.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu thực quản
1.1.1. Hình dạng, kích thước và vị trí
Thực quản là đoạn đầu tiên của ống tiêu hoá nối hầu với dạ dày. Đầu
trên ngang bờ dưới sụn nhẫn, tương ứng với thân đốt sống cổ 6. Đầu dưới đổ
vào bờ phải của phình vị lớn theo một lỗ hình bầu dục đứng gọi là tâm vị, lỗ
này tương ứng với bờ trái của đốt sống ngực 11 ở phía sau.
Ở người lớn, chiều dài thực quản khoảng 25cm, đường kính trung bình 2
- 3cm [6]. Thực quản có 4 chỗ hẹp, ngang vị trí của sụn nhẫn, chỗ chia đôi khí
quản, cơ hoành và tâm vị. Tương ứng vị trí 15cm, 25cm, 35cm và 40cm cách
cung răng trên qua nội soi.
Từ trên xuống dưới thực quản đi qua vùng cổ trước, trung thất sau, lỗ cơ
hoành để xuống bụng. Như vậy thực quản có 3 phần chính, phần cổ dài 5 6cm, phần ngực dài 16 - 18cm, phần bụng dài 2 - 3cm.
Thực quản đoạn 1/3 trên gồm đoạn cổ và một phần đoạn ngực đến ngang
mức quai động mạch chủ, đoạn 1/3 giữa từ quai động mạch chủ đến ngang
tĩnh mạch phổi dưới, đoạn 1/3 dưới tiếp theo đến tận hết.

Hình 1.1. Giải phẫu và liên quan của thực quản [7]


4

1.1.2. Cấu tạo
Thành thực quản được chia thành 4 lớp tính từ trong ra:

+ Lớp niêm mạc: dày 0,5-0,8mm gồm 2 lớp nhỏ:
- Lớp biểu mô phủ: ở trên, là lớp biểu mô lát tầng không sừng hoá, phía
dưới là mô liên kết thưa có những vùng lồi lên phía trên tạo thành nhú. Dưới mô
liên kết là tổ chức đệm có sợi tạo keo, sợi chun, tế bào sợi, tuyến thực quản, tế
bào lympho rải rác, các nang bạch huyết nhỏ vây quanh đường bài xuất tuyến.
- Lớp cơ niêm: là những tế bào cơ trơn xếp thành lớp mỏng. Phía trên tâm
vị 1,5-2cm biểu mô thực quản hoàn toàn giống với niêm mạc dạ dày, được ngăn
cách với biểu mô phía trên của thực quản bằng một đường răng cưa không đều
gọi là đường, diềm răng cưa dài <5mm, rộng <3mm, các tuyến nhỏ đôi khi
không nhìn thấy. Nói chung nó có vai trò tăng cường cho cơ thắt dưới.
+ Lớp dưới niêm mạc: được tạo bởi mô liên kết thưa, bên trong có các
tuyến thực quản chính.
+ Lớp cơ: dày từ 1-1,5mm, lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài.
Các thớ cơ trơn của thực quản kém bền chắc khi khâu nối [8], [9], [10].
+ Lớp vỏ bọc: phần thực quản trên cơ hoành được bao bọc bên ngoài bởi
tổ chức lên kết tạo thành cân, có tác dụng giữ thực quản tại chỗ và liên kết với
các tổ chức lân cận. ở phần dưới cơ hoành, lớp vỏ và lớp thanh mạc giống
như ở dạ dày.
Như vậy, về mặt cấu trúc, thực quản không có lớp thanh mạc, lớp cơ trơn
dễ bị cứa đứt khi khâu nối, lớp niêm mạc và dưới niêm mạc là thành phần bền
chắc nhất trong khâu nối [10], [11], [12].


5

Hình 1.2. Cấu tạo thực quản [13]
1.1.3. Mạch máu của bạch huyết
1.1.3.1. Động mạch
- Phần cổ, phần ngực trên qua động mạch chủ của thực quản được cấp
máu bởi động mạch giáp dưới. Nguồn cấp máu phụ của thực quản là 1 - 2

nhánh tách trực tiếp từ động mạch dưới đòn.
- Phần thực quản dưới quai động mạch chủ được cấp máu bởi 2 hệ động
mạch: động mạch phế quản phải chia 1 - 3 nhánh đi xuống vào mặt sau phải
thực quản. Động mạch phế quản trái cho 1 hoặc nhiều nhánh bên cấp máu cho
mặt sau bên trái thực quản. Động mạch bắt chéo xuất phát trực tiếp từ quai
động mạch chủ. Các động mạch thực quản xuất phát trực tiếp từ động mạch
chủ ngực, thường là hai động mạch thực quản nhỏ ở trên và động mạch thực
quản lớn ở dưới. Các động mạch này chia ra các nhánh: phía trước đi xuống
và các nhánh ở phía sau đi lên.
- Phần thực quản bụng: được cấp máu bởi động mạch hoành dưới trái,
nhánh thực quản tâm vị trước và sau của động mạch vành vị, nhánh tâm vị
thực quản động mạch lách.
Như vậy, thực quản có 4 đoạn được cấp máu tốt là: đoạn thực quản cổ,
đoạn thực quản ngực trên qua động mạch chủ, đoạn thực quản bắt chéo qua
động mạch chủ và đoạn thực quản bụng. Và 4 đoạn cấp máu ít hơn là: đoạn


6

nối hầu họng, 2 - 3cm trên quai động mạch chủ, 2 - 3 cm dưới ngã ba khí phế,
2 - 3cm trên cơ hoành [14], [15], [16], [17].

Hình 1.3. Các động mạch của thực quản [7]
1.1.3.2. Tĩnh mạch
Hệ thống tĩnh mạch thực quản xuất phát từ các mao mạch tạo ra 2 đám
rối tĩnh mạch trên thành thực quản: đám rối dưới niêm mạc và đám rối tĩnh
mạch cạnh thực quản. Tĩnh mạch xuất phát từ các đám rối cạnh thực quản có
thể đi độc lập hoặc đi kèm theo các động mạch thực quản. Các tĩnh mạch dẫn
lưu máu theo từng vùng đổ vào tĩnh mạch giáp dưới, tĩnh mạch đơn. Cuối
cùng đổ vào tĩnh mạch chủ trên. Một số tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch dưới

hoành, tĩnh mạch vành vị, tĩnh mạch lách để về tĩnh mạch cửa.
1.1.3.3. Bạch huyết:
Thực quản có 2 mạng lưới bạch huyết ở dưới niêm mạc và ở lớp cơ. Hai
mạng bạch huyết này nhất là mạng lưới dưới niêm mạc tiếp nối với mạng lưới
bạch huyết của hầu ở phía trên và dạ dày ở phía dưới. Ngoài ra nó có thể đi
rất xa lên trên hoặc xuống dưới trước khi đổ vào các hạch bạch huyết đầu tiên.
Từ 2 mạng lưới bạch huyết này, bạch huyết được dẫn lưu về các mạch bạch


7

huyết lớn hơn sau đó tạo ra các đám rồi ở bề mặt thực quản cuối cùng đi đến
các hạch dọc thực quản. Các hạch này là chặng hạch đầu tiên của thực quản
gọi là nhóm hạch cạnh thực quản.
- Ở cổ: có các hạch ở giữa và dưới của chuỗi hạch cảnh trong, nó nằm ở
chỗ chia nhánh của động mạch giáp dưới.
- Ở ngực: Các hạch cạnh khí phế quản gồm 2 chuỗi hạch bên phải và bên
trái của khí phế quản. Đám hạch ở ngã 3 khí phế, các hạch sau của cuống phổi
phải, các hạch nằm giữa động mạch chủ và thực quản, các hạch nằm trước
thực quản.
Dẫn lưu bạch huyết: từ các hạch của chặng đầu tiên bạch huyết được dẫn
đổ về hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong dưới đòn bên phải và ống ngực rồi đổ vào
hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong dưới đòn bên trái. Các hạch cạnh phần thấp thực
quản đổ trực tiếp vào ống ngực. Do đặc điểm dẫn lưu bạch huyết như vậy nên
trong ung thư thực quản di căn hạch thường rất xa cả lên trên và xuống dưới
làm cho điều trị ung thư thực quản rất khó và kết quả điều trị rất xấu.

Hình 1.4. Hệ thống bạch huyết của thực quản [7]

8

1.2. Liên quan của thực quản
Thực quản được chia làm 4 phần có liên quan khác nhau:
* Đoạn cổ:
Thực quản cùng với khí quản và tuyến giáp tạo ra trục tạng, trục tạng
nằm trong bao tạng.
 Liên quan trong bao tạng.
Phía trước, thực quản nằm sau và lệch nhẹ sang trái khí quản, liên quan
với khí quản bởi tổ chức liên kết và cơ khí quản - thực quản dễ bóc tách. Hai
bên, thực quản liên quan với thùy trái và phải của tuyến giáp, các tuyến cận
giáp, quai thứ hai của động mạch giáp dưới, hai dây thần kinh quặt ngược.
Phía sau, thực quản nằm sát và dính vào thân các đốt sống cổ bởi một khoang
tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách.
 Liên quan ngoài bao tạng.
Phía trước, thực quản liên quan với cơ vai móng, cơ ức giáp, cơ ức móng
và cơ ức đòn chũm. Phía sau, thực quản là khoang sau tạng, cân trước cột
sống và các cơ trước cột sống cổ. Phía trước bên, bó mạch thần kinh nằm
ngoài thực quản. Động mạch giáp dưới bắt chéo trước bên thực quản
[11],[18]. Ống ngực ở bên trái vòng ra phía trước để đổ vào hợp lưu Pirogoff.
Nông nhất là các thành phần phía trước ngoài của máng cảnh gồm da, cơ bám
da, cân cổ nông, cơ ức đòn chũm, cân cổ giữa, cơ vai móng và là đường mổ
trước bên để vào thực quản cổ. Đường mổ cổ trái thường được sử dụng hơn
bên phải [8], [18], [19], [20].
* Đoạn ngực:
Ở phía trước thực quản ngực liên quan với mặt sau khí quản, chỗ phân
đôi của khí quản thành 2 phế quản gốc phải và trái. Ở dưới phế quản, thực
quản liên quan với xoang chếch của màng ngoài tim và tâm nhĩ trái. Khi tâm
nhĩ trái to ra sẽ đè vào thực quản gây khó nuốt.

9

Ở phía sau, thực quản đi sát vào cột sống và khi tới đốt sống ngực IV thì
liên quan (kể từ phải sang trái) với tĩnh mạch đơn, ống ngực và động mạch
chủ ngực.
Ở hai bên, từ đốt sống ngực IV trở xuống thực quản tiếp giáp với màng
phổi và phổi. Hai dây X đi sát 2 bên thực quản, tới 1/3 dưới của thực quản,
hai dây X phân nhiều nhánh. Mỗi dây X tách ra các nhánh trước và các nhánh
sau. Các nhánh trước của hai dây X hợp lại ở phía trước thực quản tạo nên
thân X trước. Còn các nhánh sau của hai dây hợp lại ở mặt sau thực quản tạo
nên thân X sau.
*Đoạn hoành:
Thực quản cùng hai dây thần kinh X (thân trước và thân sau đi ở phía
trước và phía sau thực quản) chui qua lỗ thực quản của cơ hoành ở phía trước
lỗ động mạch chủ. Thực quản dính chặt vào bờ của lỗ cơ hoành bởi các sợ cơ
và tổ chức liên kết.
*Đoạn bụng:
Đoạn thực quản bụng dài chừng 2cm, ở phía trước có phúc mạc che
phủ, qua phúc mạc liên quan với mặt sau của gan. Thực quản đào vào mặt sau
của gan thành một rãnh: rãnh thực quản. Ở phía sau thực quản áp ngay vào trụ
trái của cơ hoành và qua cơ hoành liên quan với động mạch chủ. Ở bờ trái,
thực quản dính vào dây chằng tam giác trái của gan còn ở bờ phải có mạc nối
nhỏ dính vào.
Bờ trái của thực quản tạo với phình vị lớn của dạ dầy một góc được gọi
là góc His, đó là cấu trúc quan trọng trong cơ chế chống trào ngược dịch dạ
dày vào thực quản.
1.3. Sinh lý nuốt của miệng và thực quản
Nuốt là một động tác nửa tự động có cơ chế phức tạp, được chia thành 3
giai đoạn:

10

1.3.1. Giai đoạn nuốt có ý thức
Thức ăn được đặt trên lưỡi, lưỡi cử động lên trên và ra sau để đẩy thức ăn
vào họng.
1.3.2. Giai đoạn họng (không có ý thức)
Thức ăn kích thích vào vùng nhạy cảm nuốt ở quanh vòm họng, đặc biệt
trên các cột hạnh nhân. Xung động truyền về thân não gây co các cơ của họng
theo trình tự:
- Thiệt hầu bị kéo lên trên để đóng lỗ mũi sau, ngăn sự trào ngược thức ăn
vào khoang mũi.
- Các nếp gấp ở khe họng bị kéo sát vào nhau tạo thành một rãnh dọc để thức
ăn qua đó vào họng sau. Rãnh này không cho những vật có kích thước lớn đi qua.
- Các dây thanh âm đóng lại, thanh quản bị kéo lên trên và ra trước bởi
các cơ cổ. Động tác này cùng với các dây chằng làm nắp thanh quản bị đưa ra
sau che kín khe thanh quản để ngăn thức ăn đi vào khí quản.
- Thanh quản bị kéo lên trên cũng làm mở rộng miệng thực quản, cơ thắt
họng – thực quản giãn ra, đồng thời toàn bộ cơ thành họng co lại, đẩy thức ăn
từ họng vào thực quản.
Toàn bộ giai đoạn này kéo dài từ 1 – 2 giây.
Giai đoạn họng của nuốt là một phản xạ: thức ăn chạm vào bộ phận nhận
cảm ở quanh khe họng, đặc biệt ở các hạch hạnh nhân. Xung động theo các sợi
cảm giác của dây tam thoa, dây IX, truyền về trung tâm nuốt ở hành não và
phần dưới cầu não. Từ đây xung động theo các dây thần kinh V, IX, X, XII và
các dây cổ trên đến họng và thực quản gây ra động tác nuốt. Trong khi nuốt,
trung tâm nuốt ức chế trung tâm hô hấp cũng nằm ở hành não [21].
1.3.3. Giai đoạn thực quản
Hai chức năng chính của thực quản là vận chuyển khối thức ăn từ thực

quản đến dạ dày và ngăn dòng chảy ngược của các chất chứa trong dạ dày.


11

Chức năng vận chuyển được hoàn thành bởi các cơ nhu động của thực quản.
Dòng chảy được ngăn lại bởi hai cơ thắt của thực quản, vẫn đóng giữa các lần
nuốt. Cơ thắt thực quản trên vẫn đóng là nhờ tính đàn hồi của thành của nó và có
trương lực của cơ nhẫn hầu và các cơ hầu dưới. Sự co thắt trên là do ức chế sự
co của cơ nhãn hầu và sự co khít cơ hầu dưới và sự di chuyển ra phía trước của
thanh quản do các cơ trên móng. Ngược lại, cơ thắt thực quản dưới vẫn đóng
phần lớn là vì trương lực cơ sinh nội tại của nó. Các sự đối giao cảm trước hạch
trong dây thần kinh phế vị và các nơron ức chế và kích thích sau hạch trong
thành của thực quản đã phân bố vào cơ thắt thực quản dưới và đã gây ra thư giãn
và co một cách tương ứng. Chất hoá học trung gian của dây thần kinh ức chế là
peptic ruột hoạt mạch và axit nitric. Chức năng chống trào ngược của cơ thắt
thực quản dưới được bổ sung bằng các cột cơ hoành bao quanh cơ thắt. Áp lực
trong cơ thắt dưới giảm một cách phản xạ trong thời gian phản xạ ợ hơi và căng
dạ dày. Các bữa ăn nhiều mỡ, uống chè, uống cà phê... cũng làm giảm áp lực của
cơ thắt dưới. Các chất chủ vận tiết cholin tác dụng Muscarin, các chất chủ vận
tiết Alpha-adrenalin, Gastrin, Polypeptid tuỵ, chất P và Prostaglandin F2x gây
co; ngược lại, Nicôtin, chất chủ vận tiết b-Adrelanin, Dopamin, Cholecystokinin,
Secretin, Peptid liên kết với gen Calcitonin, Adenosin và axit Nitric như nitrat,
gây thư giãn cơ thắt. Tác dụng của chúng qua trung gian tác động lên các nơron
ức chế nằm trong thành hoặc trực tiếp lên cơ thắt. Tác dụng của nhiều trong số
đó có tính chất dược lý hơn là sinh lý [21], [13].
1.4. Các loại miệng nối thực quản
Sau khi cắt một phần thực quản, người ta phải lập lại lưu thông đường
tiêu hoá bằng một đoạn ống tiêu hoá đủ dài,có thể lên đến cổ để nó không bị
căng miêng nối. Ống tiêu hoá thay thế phải được nuôi bằng một cuống mạch

[2], [22], [23], [24], [25].


12

Hỗng tràng được khuyên dùng từ đầu thế kỷ bởi Wullstein và Roux de
Lausanne, nhưng nhiều nhất là Yudin. Đây là phương pháp hay được sử dụng
ở Nga và Nhật, còn ở nơi khác là sự lựa chọn đặc biệt ở trẻ em. Khi sử dụng
hỗng tràng, khó tìm được quai ruột dài có đủ cung mạch nuôi để thay thế. Và
thực tế dùng hỗng tràng cũng không mang lại nhiều lợi thế hơn [14].
Đại tràng đã được lựa chọn khi thay thế hoàn toàn hay một phần thực
quản. Đại tràng dùng thay thế thực quản có thể là đại tràng phải, đại tràng
ngang, hay đại tràng xuống [26]. Đoạn tạo hình bằng đại tràng thực tế có lợi
ích hơn dạ dày do nó có đủ độ dài, đặc biệt khi sử dụng đại tràng ngang, đại
tràng xuống. Phần đại tràng sử dụng đảm bảo lưu thông thực ăn từ hầu họng,
thực quản đoạn cổ cho đến dạ dày [25], [27].
Nhưng sử dụng đại tràng có nhiều miệng nối (3 miệng nối). Đại tràng
gây sự ô nhiễm do chất chứa trong nó, chuẩn bị mổ kéo dài, phức tạp.
Ngoài ra đại tràng có nhiều cung mạch bất thường ở mạc treo đại tràng
ngang [24], [25], [28].
Ngày nay đại tràng chỉ được sử dụng trong một số bệnh lành tính và
các trường hợp: khi tiền sử đã cắt toàn bộ dạ dày, miếng ghép dạ dày bị
hoại tử, lỗi kỹ thuật khi tạo ống dạ dày, vị trí đặc biệt mà dạ dày không
thể đưa tới được khi cắt thực quản hầu họng, hay khi cắt dạ dày và thực
quản kèm theo [25].
Sử dụng dạ dày để thay thế chỉ cần một miệng nối tiêu hoá và sử
dụng dạ dày sạch hơn. Dạ dày có thể đưa lên lồng ngực khi thay thế 1/3
dưới thực quản, nhưng cũng có thể đưa toàn bộ hay gần toàn bộ tới tận
nền cổ [24]. Thay thế thực quản có thể bằng dạ dày toàn bộ thuận chiều
nhu động, bằng dạ dày toàn bộ ngược chiều nhu động, bằng ống dạ dày

ngược chiều nhu động, hoặc bằng ống dạ dày thuận chiều nhu động [22].
Xét về lý thuyết, dùng ống dạ dày thuận chiều nhu động thay thế thực


13

quản chỉ cần một miệng nối ở nền cổ; tôn trọng sinh lý tiêu hoá bình
thường; ống dạ dày có cấu trúc gần giống thực quản; hạn chế được nhiễm
trùng. Nhưng dùng dạ dày vẫn phải sử dụng nhiều dụng cụ; gặp nhiều
biến chứng sau mổ như hẹp, rò, mất chức năng. Tuy vậy với các ưu điểm
trên làm cho sự lựa chọn dạ dày ngày càng nhiều [24], [25], [29].
Vị trí đoạn nối thực quản: Sau khi có đoạn ống tiêu hóa tạo hình thay thế
thực quản, nó được đưa lên nối với thực quản cổ bởi ba đường: trước xương
ức, sau xương ức và trung thất sau.
Đường trước xương ức an toàn nhất do không đụng chạm tới các thành
phần trong trung thất, ít nhiễm trùng, ít chảy máu trong quá trình bóc tách, ít
nguy hiểm khi có biến chứng. Nhưng là con đường dài nhất, nông nhất, biến
chứng xảy ra ngay dưới da. Nó tạo ra 2 nếp gấp ở trên hõm ức và dưới bờ
sườn hình ban công rất xấu. Con đường này không mang lại vẻ đẹp thẩm mỹ.
Ngày nay con đường nay ít được sử dụng, trừ khi bệnh nhân có chống chỉ
định mở ngực hoặc phẫu thuật viên cho rằng con đường này đem lại nhiều lợi
ích nhất cho bệnh nhân [22].
Đường sau xương ức thường được sử dụng trong phẫu thuật dùng đại tràng
thay thế, và nó thường được dùng với ống dạ dày của Gavriliu và Akiyama. Việc
tạo đường hầm sau xương ức trở lên nhanh chóng khi ta dùng phương pháp hai
ngón tay. Đường hầm nằm trên bình diện từ thực quản đến mặt sau dạ dày nên ít
có sự gấp khúc và độ dài ngắn hơn so với dưới da. Tuy vậy con đường này lại
tạo ra sự chèn ép của đại tràng vào tim và các thành phần ở trung thất. Phía
bụng, không phải lúc nào cũng đặt được đường sau xương ức do vướng thuỳ gan
trái, đôi khi gây ra một áp lực vào miếng ghép, cản trở lưu thông tiêu hoá. Thực

tế trong thay thế thực quản ở bệnh nhân ung thư con đường này ít được sử dụng,
chỉ trong trường hợp nghi ngờ không lấy hết được tổ chức ung thư hay tổ chức
xung quanh ở trung thất sau bị xâm lấn [2], [22], [25], [29].