đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay trẻ em tại bệnh viện việt đức

T VN
Gãy lồi cầu ngoài xơng cánh tay trẻ em là loại gãy xơng thờng gặp
chiếm khoảng 17% các loại gãy đầu xa xơng cánh tay, gãy lồi cầu ngoài xơng
cánh tay có thể kèm: Trật khớp khuỷu, gãy đầu trên xơng quay, gãy mỏm
khuỷu.
Gãy lồi cầu ngoài xơng cánh tay trẻ em hầu hết là hậu quả của một
chấn thơng gián tiếp, nhiều khi triệu chứng lâm sàng không rõ ràng trong
những trờng hợp gãy di lệch ít hoặc không di lệch. Hình ảnh X quang của
gãy lồi cầu ngoài xơng cánh tay thờng rất bé, nhất là các cháu nhỏ vì mảnh
gãy thờng bé và phần sụn không cản quang. Do đó việc khám lâm sàng tỉ mỉ
một cách có hệ thống cũng nh việc xác định đờng gãy trên phim X quang
về vị trí tính chất của đờng gãy để có một chẩn đoán chính xác là rất quan
trọng. Từ đó giúp chúng ta đánh giá phân loại và có phơng pháp điều trị phù
hợp.
Gãy lồi cầu ngoài xơng cánh tay là loại gãy nội khớp và qua sụn phát
triển nên có nhiều biến chứng muộn nh rối loạn dinh dỡng, can lệch, can
xấu, vẹo khuỷu, cốt hóa và hạn chế vận động khuỷu. Những biến chứng này
để lại di chứng nặng nề, làm hạn chế vận động khớp khuỷu và biến dạng
khớp khuỷu ảnh hởng tới sinh hoạt thờng ngày của bệnh nhân.
Gãy lồi cầu ngoài xơng cánh tay ở trẻ em đợc điều trị bằng phơng pháp
bảo tồn hoặc điều trị phẫu thuật tuỳ thuộc vào mức độ di lệch của diện gãy.
Với điều trị phẫu thuật mục đích là nắn chỉnh về giải phẫu - KHX vững chắc
nhằm tập vận động đợc sớm. Bệnh viện Việt Đức là một trung tâm phẫu thuật
lớn của cả nớc, trong nhiều năm qua đã áp dụng nhiều tiến bộ khoa học kỹ
thuật vào điều trị nói chung và trong điều trị gãy lồi cầu ngoài xơng cánh tay
trẻ em nói riêng. Do có nhiều bệnh nhân ở các tuyến gửi về thờng muộn, vì bỏ
sót trong chẩn đoán và điều trị gãy lồi cầu ngoài xơng cánh tay ở trẻ em không
đúng. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật
gãy lồi cầu ngoài xơng cánh tay trẻ em tại Bệnh viện Việt Đức" nhằm mục
tiêu:
1

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và X quang của gãy lồi cầu ngoài xơng
cánh tay trẻ em.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu ngoài xơng cánh
tay trẻ em.
2
Chơng 1
Tổng quan
1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng khuỷu
1.1.1. Đặc điểm về xơng
1.1.1.1. Đặc điểm giải phẫu đầu dới xơng cánh tay
Đầu dới xơng cánh tay (XCT) dẹt và bè ngang sang hai bên, đợc cấu tạo
chủ yếu bởi một khối các diện khớp và các hố, các mỏm đi kèm.
- Ròng rọc XCT: Là diện khớp đầu dới XCT tiếp khớp với diện khớp đầu
trên xơng trụ. ở phía sau của ròng rọc rộng hơn ở phía trớc, sờn trong dài hơn
sờn ngoài, giữa hai sờn là một chỗ thắt đợc mô tả nh một đờng xoắn ốc. Trên
ròng rọc, ở phía sau là hố khuỷu, phía trớc là hố vẹt.
- Lồi cầu ngoài (LCN) XCT: Là diện khớp đầu dới XCT tiếp khớp với đài
quay. Một mỏm xơng hình cầu hớng xuống dới và ra trớc, có trục thẳng đứng
lớn hơn trục ngang. Phía trớc và ngay trên lồi cầu là hố trên lồi cầu (hố quay).
- Rãnh liên lồi cầu - ròng rọc: Là rãnh giữa lồi cầu và ròng rọc, có sờn
ngoài là phần trong của lồi cầu và sờn trong cũng chính là bờ ngoài của ròng
rọc, đợc mài vẹt theo một bình diện chéo từ trong ra ngoài, từ dới lên trên.
- Mỏm trên ròng rọc và mỏm trên lồi cầu: Là hai khối xơng nằm ở phía
trên của các diện khớp (ròng rọc và lồi cầu), ở đó có các khối cơ bám vào. Các
nhà phẫu thuật còn chia đầu dới XCT làm hai khối, đó là khối LCN và khối lồi
cầu trong.
- Khối lối cầu ngoài là một khối xơng bao gồm lồi cầu, mỏm trên lồi cầu
và nửa ngoài của ròng rọc.
- Khối lồi cầu trong là một khối xơng bao gồm mỏm trên ròng rọc và
nửa trong của ròng rọc.

Đầu dới XCT ngả về trớc so với thân xơng. Góc xiên tạo bởi trục của
thân XCT và trục đầu dới XCT bằng 45
o
(góc gấp trớc 45
o
).
3
Hình 1.1. Đầu dới XCT [3]
Các điểm cốt hoá (ossfication point) của đầu dới XCT.
1- ở tháng thứ 18 xuất hiện điểm lồi cầu mà nó sẽ cho lồi cầu và má
ngoài của ròng rọc.
2- ở 6 tuổi, điểm trên ròng rọc.
3- ở 9 tuổi, điểm ròng rọc sẽ cho má trong của ròng rọc.
4- ở 13,tuổi, điểm trên lồi cầu.
Đợc tách ra từ đầu xơng nhờ bản xơng, chia thành 4 khu vực [9].
- Khu vực thứ nhất: Gồm các tế bào mầm nằm sát với bản xơng. Đây là
các tế bào không biệt hóa, đợc nuôi dỡng bởi động mạch đầu xơng.
- Khu vực thứ hai: Nằm sát các tế bào mầm của khu vực một. Khu vực
này gồm các tế bào sụn phát triển nhanh đợc nuôi dỡng bởi động mạch đầu x-
ơng. Khu vực này đáp ứng cho xơng phát triển chiều dài.
- Khu vực ba: Bao gồm các tế bào nở to đó là các tế bào sụn trong quá
trình chín trớc khi bị canxi hóa. Khu vực này đợc nuôi bằng động mạch từ
hành xơng, ở đây không có hoạt động phát triển. Haas và Harris nhận thấy
rằng đây là vùng yếu nhất của sụn tiếp hợp. Các thơng tổn của sụn thờng nằm
ở khu vực này.
4
- Khu vực bốn: Bao gồm các tế bào cốt hóa tạm thời, chúng đợc cấp máu
từ động mạch nuôi của hành xơng.
Nhìn các hình trên ta thấy gẫy LCN xơng đánh tay bao gồm mỏm trên lồi
cầu, lồi cầu và phần ngoài của ròng rọc là vấn đề tách rời của điểm cốt hoá

đầu tiên ở đầu dới XCT, và hình ảnh X quanguang của mãnh vỡ bao giờ cũng
rất nhỏ hơn thực mảnh vỡ vì phần sụn không cản quang .
1.1.1.2. Đặc điểm mặt khớp đầu trên xơng trụ.
Đầu trên xơng trụ có hai mặt khớp, đó là hõm sigma lớn và hõm sigma bé.
- Hõm sigma lớn: Có hình dạng của một cái móc nó lắp vừa khít vào diện
khớp của ròng rọc XCT và có hai mặt khớp đợc một lớp sụn dày từ 1 đến 2mm
bao phủ.
- Hõm sigma bé: Choáng hết mặt ngoài của mỏm vẹt, hình con lăn rỗng,
cong ra phía ngoài và tiếp khớp với chỏm xơng quay.
Mỏm khuỷu lắp vào hố khuỷu ở phía sau của đầu dới XCT, giới hạn này
cùng với dây chằng trớc và bó vẹt của dây chằng bên cản không cho cẳng tay
duỗi quá mức ra phía sau [9].
5
1.1.1.3. Đặc điểm mặt khớp trên xơng quay
Chỏm xơng quay có 2 mặt khớp liên tục nhau, một ở phía trên là đài
quay và một ở chung quanh chỏm.
- Đài quay lõm đều đợc tiếp khớp với lồi cầu XCT, viền bờ xung quanh
mềm, nhẵn nhụi tiếp khớp với rãnh liên lồi cầu - ròng rọc của đầu dới XCT.
Lớp sụn phủ bề mặt đài quay mỏng ở giữa, càng về phía bờ trong sụn càng
dày (đến 2mm) [9].
- Mặt bên mỏm xơng quay có diện tiếp khớp với xơng trụ, diện khớp
hình ống, ở phía trong cao khoảng 7 mm [9].
Hình 1.2. Đầu trên xơng quay và xơng trụ [3]
1.1.2. Đặc điểm về khớp
* Các khớp vùng khuỷu:
6
Khớp khuỷu là một khớp gấp, duỗi cẳng tay vào cánh tay, nối XCT với
xơng trụ (bằng khớp ròng rọc) và với xơng quay (bằng khớp lồi cầu). Ngoài ra
khớp quay trụ trên cũng có cùng diện khớp, dây chằng, cùng trong bao hoạt
dịch, cùng sinh lý với khớp cánh tay trụ quay, nên trong thực tế khớp khuỷu

bao gồm 3 khớp là khớp cánh tay trụ, khớp cánh tay quay và khớp quay trụ
trên.
* Các phơng tiện giữ khớp:
a) Bao khớp: Gồm 2 màng, màng xơ và màng hoạt dịch.
Bao khớp mỏng ở phía trớc, ở dới dính đến tận cổ xơng quay nên mỏm x-
ơng quay tự do trong khớp.
b) Hệ thống dây chằng.
- Dây chằng của khớp cánh tay - trụ - quay.
+ Dây chằng trớc và sau rất mỏng đi từ XCT đến xơng trụ và xơng quay.
Dây chằng sau còn có các thớ ngang đi từ hố khuỷu này tới bờ bên kia có tác
dụng giữ cho mỏm khuỷu khỏi bật ra ngoài. Dây chằng trớc liên tục với các
dây chằng bên.
+ Dây chằng bên trong đi từ mỏm trên ròng rọc tới chung quanh hõm
sigma lớn xơng trụ gồm 3 bó trớc giữa và sau.
Bó trớc : Bám vào bờ trong mỏm vẹt.
Bó giữa : Bám vào bờ trong xơng trụ.
Bó sau : Bám vào mỏm khuỷu.
Ngoài ra còn có dây chằng Cooper đi từ mỏm khuỷu đến mỏm vẹt ở
phía trong.
+ Dây chằng bên ngoài đi từ mỏm trên LCN XCT toả hình quạt thành
3 bó bám vào đầu trên xơng quay và bờ ngoài hõm sigma lớn.
Bó trớc: Bám vào bờ trớc khuyết quay
Bó giữa : Bám vào bờ sau khuyết quay
Bó sau : Bám vào mỏm khuỷu
- Dây chằng của khớp quay trụ gần:
7
+ Dây chằng vòng quay: Ôm vòng quanh cổ xơng quay, hai đầu bám vào
bờ trớc và bờ sau khuyết quay của xơng trụ. Dây chằng này có sụn bọc ở trong
nên đợc coi nh một diện khớp.
+ Dây chằng vuông: Hình vuông ,đi từ cổ xơng quay tới bờ dới khuyết

quay xơng trụ, dây chằng này rất chắc và nó chính là chỗ dầy lên của phần dới
bao khớp quay trụ trên [9].
Hình 1.3. Các phơng tiện giữ khớp [3]
1.1.3. Đặc điểm và liên quan giải phẫu vùng trớc khuỷu
Da và cân: Da mịn mỏng, đàn hồi tốt. Vùng này có nhiều tổ chức liên
kết dới da trong đó có:
+ Tĩnh mạch nông vùng khuỷu có hình chữ M. Bao gồm tĩnh mạch đầu,
tĩnh mạch nền, tĩnh mạch giữa khuỷu nối hai tĩnh mạch trên. Ngoài ra còn tĩnh
mạch giữa cẳng tay.
+ Thần kinh nông:
Phía ngoài có thần kinh bì - cẳng tay ngoài
8
Phía trong: Có dây thần kinh bì - cẳng tay trong.
Lớp cơ: Gồm 3 nhóm cơ
Nhóm giữa: Gồm 2 cơ xếp thành 2 lớp ở nông có cơ nhị đầu chạy xuống
bám vào lồi củ nhị đầu xơng quay bởi một gân dài và một trẽ cân toả chếch
xuống dới, vào trong, trớc rãnh nhị đầu trong và hoà vào lớp mạc sâu. Trẽ cân
này là một mốc quan trọng để tìm động mạch cánh tay (động mạch cánh tay
nằm dới trẽ cân). ở sâu có cơ cánh tay bề rộng phủ trớc khớp khuỷu rồi trụ
thành gân bám vào mặt dới mỏm vẹt, mạch máu và thần kinh nằm ở đó nh
trên một tấm phản.
Nhóm ngoài: gồm 4 cơ bám vào mỏm trên LCN lần lợt từ nông vào sâu
có cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ duỗi cổ tay quay ngắn, cơ
ngửa. Giữa hai bó của cơ ngửa ngắn có ngành sâu của dây thần kinh quay.
Nhóm trong: Gồm 6 cơ xếp thành 3 lớp:
Lớp nông: Có 4 cơ bám vào mỏm trên lồi cầu trong, xếp lần lợt từ ngoài
vào trong là cơ sấp tròn, cơ gấp cổ tay quay, cơ gan tay dài, cơ gấp cổ tay trụ.
Giữa hai bó của cơ sấp tròn có dây thần kinh giữa chạy qua, giữa hai bó của cơ
gấp cổ tay trụ có dây thần kinh trụ chạy qua.
Lớp giữa: Có đầu cánh tay trụ của cơ gấp nông các ngón tay.

Lớp sâu: Có phần cao nhất của cơ gấp sâu các ngón tay bám vào mặt trớc
xơng trụ.
Các rãnh nhị đầu:
- Rãnh nhị đầu ngoài: Trong rãnh nhị đầu ngoài có dây thần kinh quay.
Dây này đi từ vùng cánh tay sau chọc qua vách gian cơ ngoài, rồi theo cơ
cánh tay quay vào rãnh nhị đầu ngoài, tới ngang mức chỏm quay chia hai
ngành cùng: Nông và sâu.
Động mạch bên quay là ngành tận trớc của động mạch cánh tay sâu cũng
theo dây quay đi xuống nối với động mạch quặt ngợc quay từ dới đi lên.
9
Hình 1.4. Đặc điểm và liên quan giải phẫu vùng trớc khuỷu [3]
- Rãnh nhị đầu trong: Có động mạch cánh tay và tĩnh mạch cánh tay ở
ngoài, dây thần kinh giữa phía trong động mạch.
1.1.4. Đặc điểm vùng sau khuỷu
Da và cân:
Da dầy và thô ráp, mỡ hầu nh không có. Vùng này chỉ có vài mạch nông
không quan trọng và một vài nhánh cảm giác thuộc nhánh bì cánh tay ngoài d-
ới.
Lớp cơ: ở vùng sau khuỷu gồm 3 nhóm:
- Nhóm giữa : Có phần dới cơ tam đầu, bám vào mỏm khuỷu.
- Nhóm ngoài: Có 5 cơ xếp thành 2 lớp.
Lớp nông: Từ trong ra ngoài có cơ khuỷu, cơ duỗi cổ tay trụ, cơ duỗi
riêng ngón út và cơ duỗi các ngón tay.
Lớp sâu: Chỉ có phần sau trên của cơ ngửa.
10
Hình 1.5. Đặc điểm và liên quan vùng sau khuỷu [3]
- Nhóm trong: Có đầu trên của cơ gấp cổ tay trụ.
Tóm lại: Đi qua vùng khuỷu có:
- Một động mạch chính là động mạch cánh tay ở phía trớc trong.
- Dây thần kinh giữa ở trớc, trong rãnh nhị đầu trong

- Dây thần kinh trụ ở sau trong, nằm trong rãnh mỏm trên ròng rọc -
mỏm khuỷu.
- Dây thần kinh quay ở phía trớc ngoài, giữa cơ ngửa ngắn và cơ duỗi cổ
tay quay.
Khi duỗi khuỷu, mỏm khuỷu ở cùng trên một đờng ngang với mỏm
trên ròng rọc và mỏm trên lồi cầu. Khi khuỷu gấp 90
o
mỏm khuỷu ở dới đờng
này và 3 điểm mốc: Mỏm trên lồi cầu, mỏm trên ròng rọc, mỏm khuỷu tạo
thành một tam giác cân có đỉnh là mỏm khuỷu (tam giác Hueter) [9].
ở bình diện nghiêng, khi khuỷu gấp 90
0
, mỏm khuỷu nằm trên cùng một
trục thẳng đứng với mỏm trên ròng rọc và mỏm trên lồi cầu.
1.2. Cơ sinh học vùng khuỷu
11
1.2.1. Động tác gấp và duỗi khuỷu
1.2.1.1. Các khớp tham gia vào động tác gấp và duỗi khuỷu
Động tác gấp và duỗi khuỷu đợc thực hiện bởi khớp cánh tay trụ quay
* Đầu dới XCT chếch ra phía trớc và tạo thành một góc 45
0
với thân
XCT. Hõm sigma lớn cũng hớng ra trớc và lên trên 45
0
. Nh vậy trục gấp -
duỗi ở trớc trục cánh tay [9].
* Trục gấp và duỗi là hai trục khác nhau. Do ròng rọc có hình xoắn ốc và
khi duỗi trục này chếch xuống dới và vào trong, điều này giải thích khi khuỷu
ở t thế duỗi, cẳng tay vẹo ra ngoài sinh lý 10
0

. Tâm xoay nằm giữa ròng rọc và
có đờng kính 2 đến 3 mm [9].
1.2.1.2. Các nhóm cơ tham gia vào động tác gấp khuỷu
Ngoài cơ ngửa dài do dây thần kinh quay chi phối còn có hai cơ ở khu
cánh tay trớc, đó là cơ nhị đầu cánh tay và cơ cánh tay trớc. Hai cơ này đều do
thần kinh cơ bì chi phối vận động.
1.2.1.3. Các nhóm cơ tham gia vào động tác duỗi khuỷu
Cơ tam đầu cánh tay ở khu cánh tay sau là cơ chủ yếu thực hiện động
tác duỗi khuỷu. Nó đợc chi phối bởi các nhánh vận động của dây thần kinh
quay. Ngoài ra cơ khuỷu cũng tham gia vào động tác duỗi khuỷu.
1.2.1.4. Biên độ gấp duỗi khuỷu
Biên độ động tác gấp duỗi khuỷu chủ động đợc đo khi BN ở t thế đứng,
cánh tay duỗi thẳng, ngón 5 sát vào đùi, lòng bàn tay mở hớng ra phía trớc.
Bình thờng động tác gấp khuỷu đạt 140
0
, gấp hết đợc 135
0
-150
0
, duỗi hết đợc
0
0
. Tuy nhiên ở một số nữ giới động tác duỗi khuỷu chủ động quá mức có thể
đạt 10
0
, biên độ này đợc coi là bình thờng khi biểu hiện đều ở cả hai bên
khuỷu và trong tiền sử cha bị chấn thơng ở vùng khuỷu.
Khi duỗi khuỷu bị hạn chế, biên độ đó đợc biểu thị bằng con số âm, ví
dụ: Duỗi khuỷu - 25
0

có nghĩa là còn thiếu 25
0
nữa mới đạt đến mức duỗi
khuỷu hoàn toàn.
Khi duỗi khuỷu trục của cẳng tay lệch ra ngoài so với trục cánh tay, góc
lệch này đo đợc từ 10 - 15
0
.
12
1.2.2. Động tác sấp ngửa cẳng tay, bàn tay
1.2.2.1. Các nhóm cơ tham gia vào động tác sấp ngửa cẳng tay và bàn tay
* Nhóm cơ sấp (cơ sấp tròn và cơ sấp vuông) là nhiệm vụ sấp cẳng tay,
bàn tay đều do thần kinh giữa chi phối.
* Nhóm cơ ngửa: Trong hai cơ chi phối động tác ngửa cẳng tay thì cơ
ngửa ngắn có vai trò quan trọng hơn. Cơ ngửa dài ngoài tác dụng ngửa bàn tay
khi tay để sấp thì còn tác dụng gấp cẳng tay vào cánh tay. Cả hai cơ này đều
do dây thần kinh quay chi phối.
1.2.2.2. Biên độ sấp ngửa cẳng tay
Để đánh giá biên độ sấp ngửa cẳng tay cần phải bất động XCT và xơng
trụ ở t thế khuỷu gấp 90
o
. Vị trí 0
o
khi bàn tay duỗi thẳng, ngón cái chỉ lên
trời, bờ xơng trụ hớng xuống phía dới. Bình thờng biên độ động tác sấp cẳng
tay là 90
0
(khi lòng bàn tay sấp hớng phía mặt đất) và biên độ động tác ngửa
cẳng tay cũng là 90
0

(khi lòng bàn tay ngửa hớng lên phía trời) [5],[9].
Theo Morrey và cộng sự thì hầu hết các hoạt động sống hằng ngày đợc
thực hiện với các động tác của khớp khuỷu trong biên độ gấp duỗi hữu hiệu là
100
0
(gấp khuỷu từ 30 - 130
0
) và xoay cẳng tay 100
0
(50
0
sấp và 50
0
ngửa).
Điều này rất hữu ích vì nó giúp ta chọn đợc vị trí cơ năng tối u khi cố định
khớp khuỷu cũng nh đánh giá kết quả sau điều trị [5],[9].
Oppenheim - W.L và cộng sự đã sử dụng góc cánh - cẳng tay để đánh
giá góc mang. Góc này đợc tạo bởi, trục XCT và trục xơng cẳng tay trong t thế
khuỷu duỗi hoàn toàn. Góc này đo đợc khoảng từ 10
0
-15
0
vẹo ra ngoài ở ngời
bình thờng . Chúng tôi cho rằng góc cánh - cẳng tay là góc rất có giá trị trong
lâm sàng vì nó dễ đo và cho phép ta dễ dàng đánh giá t thế khuỷu vẹo ngoài,
thẳng hay vẹo vào trong .
13
Hỡnh 1.6. S biu th gúc cỏnh tay - tr
1.3. Sinh lý liền xơng [5]
Khi gẫy xơng, mạch máu và tủy xơng bị đứt vỡ. Tại chỗ gẫy hình thành

cục máu đông cùng với tế bào chết, nền mô xơng bị phá hủy. Đại thực bào tập
trung tới ổ gẫy và bắt đầu dọn dẹp các mô hoại tử. Tại đây hình thành một
khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết vào mao mạch. Màng xơng quanh ổ
gẫy phản ứng tăng sinh tiền tạo cốt bào và tạo cốt bào. Khối mô hạt quanh ổ
gẫy xen giữa hai đầu xơng biến thành can xơ - sụn. Khối can xơ - sụn bắt đầu
quá trình cốt hóa bằng cả hai cách cốt hóa trong màng và cốt hóa trên mô hình
sụn. Kết quả là những bè xơng nguyên phát (xơng lới) hình thành nối hai đầu
xơng, đồng thời sự sửa sang bắt đầu diễn ra, xơng nguyên phát đợc thay thế
bởi xơng thứ phát (xơng lá). Kết thúc thời kì sửa sang, xơng gãy đợc phục hồi
gần nh cấu trúc bình thờng.
Có hai kiểu liền xơng.
1.3.1. Liền xơng kỳ đầu
Xảy ra sau mổ KHX: Ví dụ sau mổ KHX nẹp vít. Mạch máu từ ống
Haver phát triển qua khe gãy đến đầu xơng bên kia ổ gãy tạo can xơng yếu.
14
1.3.2. Liền xơng kỳ hai
Diễn ra sau bó bột cho xơng gãy, sau mổ đóng đinh nội tủy can xơng
to sùi, vững chắc.
Liền xơng kỳ hai diễn ra qua 4 giai đoạn:
1.3.2.1. Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm)
Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng ba tuần. Sau khi gẫy x-
ơng, máu từ các đầu gẫy xơng và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại
thành những cục máu đông tại ổ gẫy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp
tính, với sự xuất hiện của các đại thực bào hoạt động, làm tiêu hủy tổ chức
hoại tử và các xơng vụn. ở cuối giai đoạn này ổ gẫy tạo thành một mô liên kết
hạt, gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo.
Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xơng: Vai trò của khối máu
tụ trong quá trình liền xơng đã đợc thừa nhận từ lâu. Những thí nghiệm của
Kosaki Miheno và cộng sự cho thấy: Khi đa một khối máu tụ vào dới màng x-
ơng sẽ thấy có sự hình thành xơng. Khối máu tụ ở đây nh những kháng

nguyên kích hoạt quá trình viêm xảy ra với sự hoạt hóa của các cytokine tham
gia quá trình miễn dịch, viêm khởi đầu cho các quá trình liền xơng về sau. Khi
quá trình viêm xảy ra, các chất trung gian hóa học đợc giải phóng trong đó có
các chất cảm ứng xơng, các chất này biến các tế bào cha biệt hóa thành các tế
bào biệt hóa tạo xơng. Đến lợt mình các tế bào xơng đã biệt hóa dới tác động
của các chất trung gian hóa học khác thực hiện quá trình phân bào tạo cấu trúc
xơng. Đồng thời các chất trung gian hóa học hóa hớng động và yếu tố phát
triển đợc tiết ra để tăng sinh tế bào nội mạch và tế bào sợi non.
1.3.2.2. Giai đoạn tạo can xơng
Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những
yếu tố ảnh hởng đến quá trình liền xơng, song thờng diễn ra xong trong
khoảng tháng thứ 2, thứ 3 sau gẫy xơng. Can xơng đợc hình thành từ tổ chức
hạt, qua các giai đoạn:
- Can kỳ đầu (can mềm): Qua thời gian, các mô liên kết bao gồm
những sợi collagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xơng và nguyên
15
bào sụn tổng hợp các chất gian bào dạng xơng và dạng sụn. Quá trình tăng
sinh đợc thực hiện hình thành nên can xơng kỳ đầu. Giai đoạn này can xơng
rất mềm và dễ gẫy.
- Can xơng cứng: Chất dạng xơng dần dần đợc khoáng hóa tạo xơng cha
trởng thành, quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các mao mạch, đầu tiên ở
chỗ tiếp giáp giữa các đầu xơng bị gẫy cho đến khi hai đầu gẫy đợc nối liền
với nhau.
1.3.2.3. Giai đoạn sửa chữa hình thể can
Hình thể can xơng đợc sửa chữa một cách phù hợp với chức năng của
xơng, sự sửa chữa này đợc thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt bào,
quá trình đợc lặp đi lặp lại. Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong đó
quan trọng là yếu tố cơ học. Nếu bệnh nhân tập luyện vận động sớm là một
yếu tố thuận lợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn. Yếu tố định hớng
về mặt di truyền của các chất cảm ứng xơng là thứ yếu trong việc sửa chữa can

xơng.
16
1.3.2.4. Giai đoạn sửa chữa hình thể xơng
Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu,
sau đó chậm dần và diễn ra suốt đời. ở giai đoạn này xơng đợc chỉnh sửa
cho phù hợp với chức năng của từng loại, xơng sẽ trở về với hình thể ban
đầu, ống tủy đợc tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xơng đợc sửa chữa.
1.3.3. Quá trình liền xơng xốp
Đối với xơng xốp, nếu diện gãy tiếp xúc tốt, không có khuyết xơng, liền
xơng sẽ diễn ra dễ ràng. Các nhú mạch tăng sinh ngay từ tuần đầu tiên, các tế
bào tiền thân xuất hiện ở các lá xơng. Quá trình cốt hóa diễn ra trực tiếp,
không hình thành sụn, trừ một số trờng hợp diện gãy không vững. Liền xơng
xốp diễn ra trớc khi liền vỏ xơng.
Nếu có khuyết xơng, quá trình liền xơng diễn ra chậm và không chắc
chắn. Lún xơng xốp để lại khoảng trống khi nắn. Can màng xơng hầu nh
không xuất hiện và chỉ có can tủy xơng lấp vào chỗ khuyết. Tại chỗ khuyết,
can bắt đầu là mô sợi xơng và chuyển thành can xơng rất chậm. Điều này giải
thích tại sao hay gặp di lệch thứ phát trong các gãy ở đầu xơng. Vì vậy, bất
động phải đủ thời gian hoặc phải lấp đầy ổ khuyết xơng bằng ghép hoặc chất
thay thế xơng.
Hình thái mô học của mô xơng xốp trong giai đoạn sửa chữa hình thể
can khác với mô xơng cứng. Ngời ta tìm thấy các tạo cốt bào - hủy cốt bào,
nhng nếu xét đến cấu trúc của mô xơng xốp là dạng bè có nhiều mạch máu thì
giai đoạn này không xuất hiện các đơn vị tái tạo xơng đặc hiệu.
1.3.4. Các yếu tố ảnh hởng tới quá trình liền xơng
* Yếu tố toàn thân:
- Tuổi: tuổi càng trẻ liền xơng diễn ra càng thuận lợi, nhanh chóng
- Giới: giới cũng là yếu tố quan trọng ảnh hởng tới liền xơng ở nhiều
khía cạnh, thờng nam giới vận động tập luyện tốt hơn, chịu đau tốt hơn liền x-
ơng diễn ra nhanh hơn ở nữ giới.

- Tình trạng thiếu dinh dỡng, mắc các bệnh mãn tính nh lao,
HIV/AIDS, đái đờng, các bệnh nội tiết đều làm quá trình liền xơng diễn ra
chậm hơn.
17
* Yếu tố tại chỗ:
Ngoài những yếu tố toàn thân những yếu tố tại chỗ nh: ổ gẫy bất động
không tốt, cấp máu nuôi dỡng nghèo nàn, kéo giãn, phần mềm xung quanh
dập nát nhiều, nhiễm trùng là những yếu tố làm cho ổ gẫy chậm liền.
- Bất động ổ gẫy không tốt: ổ gẫy bất động không tốt làm tổn thơng các
tân mạch tân tạo làm chậm quá trình liền xơng.
- PT làm tổn thơng thêm phần mềm xung quanh, bóc tách màng xơng
nhiều làm chậm lại quá trình liền xơng.
- Nhiễm khuẩn: Khi nhiễm khuẩn, các độc tố đợc giải phóng gây phân
giải protein, tắc nghẽn các mạch máu tân tạo gây chết xơng và hoại tử xơng.
- Vận động tập luyện: Vận động tập luyện làm lu thông mạch máu ổ
gẫy, các cơ hoạt động làm tăng cờng cấp máu cho ổ gẫy đẩy nhanh quá trình
liền xơng.
1.3.5. Diễn biến quá trình liền xơng ở trẻ em
Thông thờng sau khi gẫy xơng hai đầu xơng gẫy sẽ dính liền nhau bằng
một tổ chức xơ gọi là can xơng. Can xơng tạo thành phụ thuộc vào nhiều yếu
tố kết hợp: Tổ chức võng mạc nội mô, tuỷ cốt bào, xơng, cơ, máu đọng Với
nhiều phản ứng sinh hoá diễn ra dần dần từ can nguyên thuỷ rồi can thực sự.
Quá trình liền xơng cứng theo hai cơ chế tuỳ theo điều kiện tại chỗ: Liền
xơng trực tiếp và liền xơng gián tiếp.
+ Quá trình liền xơng trực tiếp: Khi các đầu xơng gẫy tiếp xúc nhau và đ-
ợc cố định vững chắc, xơng mới sẽ hình thành trực tiếp tại khe gẫy và các ống
Havers sẽ xuất hiện tại đây. Các màng ngoài xơng và màng trong xơng tạo ra
các bè xơng mới, không thấy sụn. Xơng đợc sửa chữa từ 2 đầu xơng, không
thấy can ngoài hay thấy rất ít. Nếu các đầu xơng bị hoại tử rộng quá trình nói
trên diễn ra lâu hơn.

+ Quá trình liền xơng nhờ tạo can xơng bên ngoài: Khi các đầu xơng gẫy
lệch nhau, bất động lỏng lẻo thì can xơng to xù bên ngoài sẽ xuất hiện, bên
trong ống thuý mới sẽ thông trở lại nối các hệ Havers mới.
Theo Weinmann và Sicher can xơng đợc chia thành 4 giai đoạn sau:
18
- Giai đoạn chảy máu, cơng máu, hình thành khối máu tụ xảy ra nhanh
trong 3-4 ngày đầu và kéo dài trong khoảng 15 ngày, bắt đầu hình thành
những mần đầu tiên của can xơng do vạy cần nắn chỉnh sớm khi gẫy xơng
trong những giờ đầu, ngày đầu. Nếu để sau 3-4 ngày mới nắn sẽ làm hỏng các
mầm đầu tiên của can xơng.
- Giai đoạn hình thành can xơng nguyên thuỷ là can liên kết nối liền các
đầu xơng gẫy với nhau, tổ chức xơng mềm kết hợp với nhau lỏng lẻo dễ vỡ khi
di động ổ gẫy sau gẫy xơng, can này đợc tạo thành từ những tạo cốt bào. Giai
đoạn này kéo dài khoảng 20-30 ngày sau gẫy xơng.
- Giai đoạn hình thành can xơng thực sự bắt đầu từ ngày thứ 30 sau gẫy
xơng, các tổ chức xơng mềm trở thành xơng cứng. Các tạo cốt bào trở thành
cốt bào.
- Giai đoạn sửa chữa can xơng thực sự: Lúc đầu can xơng to sù, ôm lấy
hai đầu xơng, ống tuỷ bị bịt kín, về sau thu nhỏ lại, ống tuỷ dần thông suốt,
hình thù xơng trở lại nh cũ, do các huỷ cốt bào làm nhiệm vụ gặm mòn xơng
nhô ra, làm xơng trở lại hình thù bình thờng.
Các yếu tố ảnh hởng đến quá trình liền xơng:
ở trẻ em liền xơng ổ gẫy nhanh hơn ngời lớn. Những trẻ có bệnh cấp
hoặc mãn tính làm chậm quá trình liền xơng.
Những bệnh nhu suy dinh dỡng thiếu vitamin A, C, D ảnh hởng xấu
đến sử liền xơng.
Yếu tố tại chỗ: Cố định vững chắc ổ gẫy tạo điều kiện thuận lợi cho các
phản ứng sinh học trong quá trình liền xơng. Tuy nhiên các di động nhỏ có tác
dụng kích thích tạo can xơng nh trong các trờng hợp gẫy xơng đợc bó bột
bệnh nhân tập vận động cơ năng có di lệch nhẹ trong bột và những trờng hợp

gẫy xơng sờn không đợc cố định hay gẫy xơng đòn chỉ đợc bất động tơng đối
mà quá trình can xơng nhanh, không có khớp giả.
Gây xơng diện tiếp xúc rộng dễ liền xuơng hơn gây xuơng di lệch lớn
diện tiếp xúc nhỏ, các đầu xơng nắn chỉnh khớp nhau, cố định vững chắc, có
lực ép theo trục xơng thì càng liền nhau.
Nhiễm khuẩn dẫn đến không liền hoặc hoại tử xơng.
19
Vai trò của vận động khi các khớp lân cận đợc vận động, các khối cơ sẽ
phục hồi cơ lực, trơng lực, các huyết quản lu thông, tăng sinh sẽ tăng dinh d-
ỡng cho ổ gẫy.
1.4. GãY LồI cầu ngoài xơng cánh tay.
- Chiếm khoảng 17% các loại gãy xơng đầu xa XCT.
- Có thể kèm: Trật khớp khuỷu, gãy đầu trên xơng quay, gãy mỏm khuỷu.
- Có tỷ lệ hạn chế vận động khớp khuỷu cao hơn gãy trên hai lồi cầu vì
có ảnh hởng tới mặt khớp.
1.4.1. Phân loại
- Theo đờng gãy: Theo Henry Milch có hai loại
Hình 1.7. Phân loại đờng gãy theo Henry Milch [32]
Loi A: Ngang qua trung tõm ct húa (tng ng Salter-Harris loi IV)
Loi B: Góy khụng qua trung tõm ct húa u xng (tng ng
Salter - Harris loi II)
- Theo di lch: cú 3 (hỡnh 2)
I: Góy khụng di lch, hai mt góy cũn tip xỳc
II: Góy hon ton, cú di lch sang bờn (t 2-4 mm), mm khy cú th
trt sang bờn.
III: Di lch xa hn na, cú di lch xoay.
20
Độ I Độ II Độ III
Hình 1.8. Phân loại gãy theo độ di lệch [32]
1.4.2. Chẩn đoán [5][6]

1.4.2.1. Cơ chế chấn thơng
- Trực tiếp: Do bị đập bằng vật cứng hoặc va chạm vào vật cứng rất ít gặp.
- Gián tiếp: Thờng hay gặp.
Hình 1.9. Cơ chế chấn thơng [32]
Thờng cháu nhỏ chạy ngã chống bàn tay mà cẳng tay ngữa, hoặc chống
khuỷu gấp, thẳng.
1.4.2.2. Triệu chứng lâm sàng:
21
* Tới sớm:
- Đau chói ở phía ngoài của khuỷu, tơng ứng mỏm trên lồi cầu.
- Khuỷu tay sng nề ở phía ngoài, biến dạng này làm nghĩ đến gãy LCN.
Gãy độ I đơn thuần có đau LCN tự nhiên, đau tăng khi gấp cổ tay và
xoay ngửa bàn tay.
Gãy độ II, III có thể thấy lạo xạo xơng.
- Nếu muộn hơn vài ngày, khuỷu sng tròn căng có thể có phỏng nớc.
Với các dấu hiệu nh trên khu trú ở phía ngoài của khuỷu sau chấn thơng
thì ta cần nghĩ đến vỡ LCN và cho chụp X quanguang khuỷu thẳng và nghiêng
để chẩn đoán.
* Tới muộn: Nếu gãy LCN không đợc chẩn đoán và điều trị sớm, tới
muộn sau 3 tuần thì không còn đủ các dấu hiệu nh mô tả.
Khi đã hết phù nề thì sẽ thấy gồ bất thờng của LCN ở mặt ngoài của
khuỷu.
Có thể do dính khớp khi bệnh nhân (BN) không thể duỗi khuỷu hoặc gấp
khuỷu mà chỉ vận động khuỷu trong khoảng 20 độ.
1.4.2.3. X-quang:
- Chẩn đoán xác định.
- Phân loại và phân độ đờng gãy.
- Có thể gặp khó khăn trong phân biệt với gãy hoàn toàn hai lồi cầu XCT.
Trong gãy hoàn toàn hai lồi cầu XCT, có di lệch ra giữa sau, vẫn còn mối liên
hệ giữa trung tâm cốt hóa và đầu gần xơng quay.

1.4.2.4. Những lu ý khác:
- Tổn thơng phần mềm:
+ Đờng gãy thờng xuất phát từ phía sau bên của hành xơng => có thể
tổn thơng mô mềm giữa nguyên ủy cơ duỗi cổ tay quay dài và cơ ngửa cẳng
tay (brachioradialis muscle).
+ Càng nhiều tổn thơng mô mềm => càng sng nề nhiều => càng tăng khả
năng di lệch muộn sau này.
22
- Sự di lệch và mất vững khớp khuỷu:
+ Tác động cơ gây ra di lệch.
+ Nếu 2 mặt gãy còn tiếp xúc nhau, sự di lệch mảnh gãy đơn giản chỉ là
nghiêng sang bên. Nếu gãy hoàn toàn sẽ có di lệch xa hơn và có di lệch xoay
nhiều mức độ (có thể xoay đến 180 độ). Di lệch xoay có thể xảy ra ở mặt
phẳng trán hay mặt phẳng ngang.
+ Trong gãy Milch I có thể có vẹo ngoài nhẹ mà không có trật khớp.
Khuỷu còn vững vì ròng rọc còn nguyên vẹn.
+ Trong gãy Milch II, khớp khuỷu trở nên mất vững vì đờng gãy phá hủy
má ròng rọc làm cho đầu gần xơng trụ và xơng quay di lệch ra sau bên. Cẳng
tay xoay theo mặt phẳng trán và có thể có trật khớp quay LCN và chỏm quay-
xơng trụ.
Hình 1.10. Sự di lệch và mất vững khớp khuỷu [32]
1.4.2.5. Điều trị
* Tình hình điều trị trên thế giới
Từ báo cáo của Lagrange và Rigault 1962 nhiều tác giả đã chấp nhận
sự phân định 3 độ cũng nh R. Merle d' Aubigné và L.Descamp 1966 đã
phân chia tuỳ theo mức độ di lệch của mảnh gãy LCN XCT ra 3 độ:
Độ 1: Không di lệch hoặc di lệch 1 chút ra sau.
Độ 2: Chuyển ra ngoài với 1 chút di lệch xoay ra sau, hoặc 1 chút lên trên.
Độ 3: Di lệch 2 hớng, xoay ra sau với trục mặt phẳng đứng trớc và ra
ngoài với trục trớc sau và chuyển dịch của mảnh vỡ.

23
Milch I Milch II
Các điều trị với từng loại di lệch.
- Gãy độ 1: Bó bột cánh cẳng tay 1 tháng t thế trung gian.
- Gãy độ 2: Thử nắn chỉnh ép ấn trực tiếp vào mảnh vỡ trong khuỷu duỗi
trong t thế khuỷu vẹo trong và cố định mảnh vỡ bằng xuyên 1 kirschner qua da.
- Gãy độ 3: Phải điều trị phẫu thuật (PT).
Trong bách khoa toàn th Pháp J. Benoit, J. Y. Dupont, P.Celeste trong
Encyclopedie mộdico chirurgicale đều thống nhất một quan điểm chung trong
điều trị với gãy LCN XCT di lệch.
+ PT sớm.
+ Kết hợp xơng (KHX) diện gãy bằng vít xốp mini.
+ Khâu tăng cờng tốt các tổn thơng phần mềm.
Nhằm vận động và phục hồi chức năng sớm nhất có thể.
Theo Baledon và cộng sự, nếu gãy vững + di lệch tối thiểu (< 2mm) và sự
bám các cơ có thể ngăn ngừa sự di lệch muộn => có thể điều trị bảo tồn.
khoảng 40% trờng hợp chỉ cần bất động mà không PT. Rockwood và Wilkins
đề nghị bất động bằng nẹp bột phía sau khớp khuỷu trong t thế xoay cơ năng,
khuỷu gập 90 độ, chụp lại X-quang kiểm tra sau 3-5 ngày. Nếu không di lệch
bó bột cánh tay cẳng tay cho đến khi lành xơng.
Trong những trờng hợp còn lại có thể xuyên kim qua da hay mổ hở để
nắn chỉnh các di lệch.
24
Hình 1.11. Các phơng pháp KHX [32]
* Tình hình điều trị gãy LCN ở Việt Nam:
Trên cơ sở một số phơng pháp của các tác giả trên thế giới ở nớc ta, một
số tác giả đã áp dụng để điều trị gãy LCN XCT.
- Báo cáo của GS. Đặng Kim Châu và Bác sĩ Ngô Văn Toàn đã đánh giá
kết quả của 44 BN gãy LCN trong 2 năm 1983 - 1984 tại Bệnh viện Việt Đức
điều trị bằng phơng pháp mổ đặt lại xơng và xuyên kim Kirschner [2].

- Bác sĩ Vũ Gia Phong báo cáo kết quả bớc đầu của một số ca gãy LCN
XCT, điều trị bằng phơng pháp nắn chỉnh ngoài có dụng cụ [7].
- Nghiên cứu của Đoàn Việt Quân 1993 Nhận xét về kết quả mổ khâu
cố định trong gãy LCN XCT trẻ em [8].
Tại Bệnh viện Việt Đức hiện nay thờng PT cố định ổ gãy bằng kim
Kirschner hoặc dùng vis xốp mini.
25