ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ VIÊM TAI ứ DỊCH SAU nạo v a ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ MỸ HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
VIÊM TAI Ứ DỊCH SAU NẠO V.A
Ở TRẺ EM

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2016


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ MỸ HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
VIÊM TAI Ứ DỊCH SAU NẠO V.A
Ở TRẺ EM
Chuyên ngành

: Tai Mũi Họng

Mã số

: 60720155

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Quang Trung


HÀ NỘI – 2016

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:
Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học và
Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội.
Đảng Ủy, Ban Giám đốc, khoa Tai Mũi Họng của Bệnh viện Đại
học Y Hà Nội.
Đảng Ủy, Ban Giám hiệu, khoa Y Trường Đại học Kỹ thuật Y tế
Hải Dương- nơi tôi công tác.
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, nghiên cứu hoàn thành
luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
TS. Nguyễn Quang Trung - Phó Trưởng khoa Tai Mũi Họng - Bệnh
viện Đại học Y Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ, động
viên tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn đến PGS.TS. Nguyễn Tấn Phong
cùng các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương và bảo vệ luận văn, đã
đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn

chỉnh luận văn này.
Tôi xin cảm ơn các anh chị, bạn bè đồng nghiệp đã luôn sát cánh, động
viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, chồng con, đã luôn cổ
vũ, động viên và là chỗ dựa vững chắc giúp tôi vượt qua những khó khăn
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay.

LÊ THỊ MỸ HƯƠNG


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Thị Mỹ Hương, học viên cao học khóa 23 Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS. Nguyễn Quang Trung.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2016
Tác giả

Lê Thị Mỹ Hương


DANH MỤC VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

MEP

: Middle Ear Pressure

PTA

: Pure Tone Average – ngưỡng nghe trung bình đường khí

RLCNV

: Rối loạn chức năng vòi

TPP

: Tympanometric Peak Pressure

V.A

: Végétations Adénoides

VMX

: Viêm mũi xoang

VMXDU

: Viêm mũi xoang dị ứng

VTGC

: Viêm tai giữa cấp

VTUD

: Viêm tai ứ dịch


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu......................................................................................................3
1.1.1. Thế giới................................................................................................................3
1.1.2. Ở Việt Nam...........................................................................................................4
1.2. Giải phẫu chức năng tai giữa.......................................................................................5
1.2.1. Hòm nhi................................................................................................................5
1.2.2. Các xương con......................................................................................................7
1.2.3. Xương chũm.........................................................................................................7
1.2.4. Giải phẫu và chức năng vòi nhi............................................................................7
1.3. Rối loạn chức năng vòi nhi (RLCVN)......................................................................10
1.3.1. Khái niệm...........................................................................................................11
1.3.2. Phân loại.............................................................................................................11
1.3.3. Nguyên nhân......................................................................................................12
1.3.4. Hậu quả của RLCNV.........................................................................................12
1.4. Các phương pháp thăm dò chức năng vòi nhi...........................................................12
1.4.1. Nội soi tai...........................................................................................................12
1.4.2. Soi vòm họng: kiểm tra các khối u vùng hố Rosenmuller.................................12
1.4.3. Phương pháp Politzer (1863).............................................................................12

1.4.4. Phương pháp Valsalva........................................................................................13
1.4.5. Nghiệm pháp Toynbee........................................................................................13
1.4.6. Bơm hơi vòi nhi.................................................................................................13
1.4.7. Nội soi bằng ống soi mềm..................................................................................13
1.4.8. Đo trở kháng tai giữa (nhi lượng)......................................................................13
1.4.9. Phương pháp âm thanh (Sonotubometry) là phương pháp mới nhất ở Việt Nam,
hiện đang được áp dụng tại khoa Tai Mũi Họng của Bệnh viện Bạch Mai.......17
1.4.10. Đo thính lực......................................................................................................17
1.5. Viêm tai giữa ứ dịch..................................................................................................19


1.5.1. Bệnh nguyên: chia thành 2 nhóm: cơ học và cơ năng........................................19
1.5.2. Bệnh sinh............................................................................................................19
1.5.3. Lâm sàng............................................................................................................21
1.5.4. Triệu chứng cận lâm sàng...................................................................................22
1.5.5. Thể lâm sàng......................................................................................................23
1.5.6. Chẩn đoán...........................................................................................................24
1.5.7. Điều trị...............................................................................................................24

CHƯƠNG 2....................................................................................................27
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................28
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...........................................................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................................28
2.2. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................................29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................29
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu.....................................................................................29
2.2.3. Các nội dung và thông số nghiên cứu................................................................30

BN từ 2-15 tuổi...............................................................................................34

2.3. Xử lý số liệu..............................................................................................................35
2.4. Đạo đức nghiên cứu..................................................................................................35

CHƯƠNG 3....................................................................................................36
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................................36
3.1. Đặc điểm chung của bệnh VTUD ở trẻ có chỉ định nạo V.A....................................36
3.1.1. Tuổi....................................................................................................................36
3.1.2. Giới.....................................................................................................................36
3.1.3. Tiền sử bệnh.......................................................................................................36
3.1.4. Mức độ quá phát V.A.........................................................................................37
3.1.5. Phân bố số tai bệnh............................................................................................37
3.2. Hình thái lâm sàng của VTUD với mức độ rối loạn chức năng vòi thông qua nội soi
và nhi lượng...........................................................................................................38
3.2.1. Đối chiếu số tai ứ dịch với mức độ RLCNV......................................................38
3.2.2. Triệu chứng cơ năng ở tai với áp lực trung bình hòm nhi..................................39


3.2.3. Đối chiếu triệu chứng cơ năng ở tai với mức độ RLCNV.................................39
3.2.4. Độ quá phát với áp lực hòm nhi trung bình.......................................................41
3.2.5. Đối chiếu độ quá phát của V.A với mức độ RLCNV.........................................41
3.2.6. Hình dạng màng nhi với áp lực âm trung bình của hòm nhi..............................42
3.2.7. Đối chiếu hình dạng màng nhi với mức độ RLCNV.........................................43
3.2.8. Màu sắc màng nhi với áp lực trung bình của hòm nhi.......................................44
3.2.9. Đối chiếu màu sắc màng nhi với mức độ RLCNV............................................45
3.3. Đánh giá kết quả điều trị VTUD ở trẻ em sau nạo V.A.............................................46
3.3.1. Số BN tai có dịch...............................................................................................46
3.3.2. Phân bố số tai bênh............................................................................................46
3.3.3. Triệu chứng cơ năng về tai.................................................................................47
3.3.4. Số lần VTGC......................................................................................................47
3.3.5. Hình dạng màng nhi...........................................................................................48

3.3.6. Màu sắc màng nhi..............................................................................................49
3.3.7. Type nhi đồ.........................................................................................................50
3.3.8. Hình dạng nhi đồ................................................................................................51
3.3.9. Ngưỡng nghe trung bình đường khí (PTA)........................................................52
3.3.10. Mức độ RLCNV trước và sau phẫu thuật........................................................55
3.3.11. Diễn biến tai còn lại của BN VTUD 1 bên trước phẫu thuật...........................55

CHƯƠNG 4....................................................................................................55
BÀN LUẬN...................................................................................................55
4.1. Nghiên cứu hình thái lâm sàng của VTUD với mức độ rối loạn chức năng vòi thông
qua nội soi và nhi lượng.........................................................................................56
4.1.1. Đặc điểm chung..................................................................................................56
4.1.2. Hình thái lâm sàng của VTUD liên quan đến mức độ RLCNV thông qua nội soi
và nhi lượng.......................................................................................................59
4.2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh VTUD sau nạo V.A ở trẻ em....................................65
4.2.1. Kết quả thay đổi về triệu chứng cơ năng............................................................65
4.2.2. Kết quả thay đổi số lần VTGC...........................................................................66
4.2.3. Kết quả thay đổi về hình dạng màng nhi............................................................67
4.2.4. Kết quả thay đổi màu sắc màng nhi...................................................................67


4.2.5. Kết quả thay đổi type nhi đồ..............................................................................68
4.2.6. Kết quả thay đổi hình dạng nhi đồ.....................................................................69
4.2.7. Kết quả phục hồi sức nghe.................................................................................70
4.2.8. Kết quả phục hồi chức năng vòi nhi...................................................................71

KẾT LUẬN....................................................................................................73


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi..............................................................36
Bảng 3.2: Tỷ lệ mắc bệnh theo giới..............................................................36
Bảng 3.3: Tiền sử bệnh..................................................................................36
Bảng 3.4: Mức độ quá phát V.A...................................................................37
Bảng 3.5: Phân bố tai bệnh...........................................................................37
Bảng 3.6: Đối chiếu số tai ứ dịch với mức độ RLCNV...............................38
Bảng 3.7: Triệu chứng cơ năng ở tai với áp lực trung bình hòm nhĩ........39
Bảng 3.8: Đối chiếu triệu chứng cơ năng ở tai với mức độ RLCNV (N=62)
.........................................................................................................................39
Bảng 3.9: Độ quá phát với áp lực hòm nhĩ trung bình..............................41
Bảng 3.10: Đối chiếu độ quá phát V.A với mức độ RLCNV (N=62).........41
Bảng 3.11: Hình dạng màng nhĩ với áp lực âm trung bình của hòm nhĩ
(N=62).............................................................................................................42
Bảng 3.12: Đối chiếu hình dạng màng nhĩ với mức độ RLCNV (N=62). .43
Bảng 3.13: Màu sắc màng nhĩ với áp lực trung bình của hòm nhĩ...........44
Bảng 3.14: Đối chiếu màu sắc màng nhĩ với mức độ RLCNV (N=62)......45
Bảng 3.15: Số BN tai có dịch trước và sau phẫu thuật..............................46
Bảng 3.16: Phân bố số tai bệnh sau phẫu thuật..........................................46
Bảng 3.17: Triệu chứng cơ năng trước và sau phẫu thuật........................47
Bảng 3.18: Số lần VTGC trước và sau phẫu thuật.....................................47
Bảng 3.19: Hình dạng màng nhĩ trước và sau phẫu thuật........................48
Bảng 3.20: Màu sắc màng nhĩ trước và sau phẫu thuật............................50
Bảng 3.21: Type nhĩ đồ trước và sau phẫu thuật........................................50
Bảng 3.22: Hình dạng nhĩ đồ trước và sau phẫu thuật..............................51
Bảng 3.23: PTA trước và sau phẫu thuật....................................................52


Bảng 3.24: Mức độ RLCNV trước và sau phẫu thuật...............................55

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh màng nhĩ nhìn từ ngoài vào..........................................6
Hình 1.2: Hình thể vòi nhĩ..............................................................................7
Hình 1.3: Cấu trúc vòi nhĩ..............................................................................8
Hình 1.4: Sự khác nhau giữa góc của vòi nhĩ trẻ em và người lớn.............9
Hình 1.5: Ba chức năng của vòi nhĩ.............................................................10
Hình 1.6: Nhĩ đồ bình thường .....................................................................15
Hình 1.7: Phân loại nhĩ đồ theo Jerger........................................................16
Hình 1.8: Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục tung.................................17
Hình 1.9: Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục hoành..............................17
Hình 1.10: Nhĩ đồ hình đồi...........................................................................23
Hình 1.11: Nhĩ đồ đỉnh nhọn, lệch âm.........................................................23
Hình 1.12: Nhĩ đồ phẳng...............................................................................23
Hình 1.13: Hình ảnh viêm tai thanh dịch....................................................24
Hình 1.14: Hình ảnh viêm tai keo................................................................24
Hình 1.15: Họng mũi và V.A.........................................................................25
Hình 2.1: Bộ nội soi Tai Mũi Họng2,7mm (Karl storz)..............................29
Hình 2.2: Máy đo nhĩ lượng Otometrics Madsen, Đan Mạch...................30
Hình 2.3: Máy đo thính lực- Otometrics Madsen Itera II của Đan Mạch.
.........................................................................................................................30
Hình 3.1: Màng nhĩ phồng, trong có bóng khí, SBA 9263.........................43
Hình 3.2: Màng nhĩ lõm, màu vàng mật ong, SBA 9121............................43
Hình 3.3: Màng nhĩ dày, đục, mất nón sáng, SBA 9987.............................45
Hình 3.4: Màng nhĩ lõm, màu vàng mật ong, SBA 4776............................45
Trước phẫu thuật...........................................................................................49
Sau phẫu thuật...............................................................................................49


Hình 3.5: Màng nhĩ thay đổi hình dạng, SBA 5111....................................49
Trước phẫu thuật...........................................................................................50

Màng nhĩ màu kem.......................................................................................50
Sau phẫu thuật...............................................................................................50
Màng nhĩ bình thường..................................................................................50
Hình 3.6: Màng nhĩ thay đổi hình dạng, SBA 1717....................................50
Trước phẫu thuật...........................................................................................52
Nhĩ đồ phẳng, type B.....................................................................................52
Sau phẫu thuật...............................................................................................52
Nhĩ đồ bình thường, typeA...........................................................................52
Hình 3.7: Nhĩ đồ thay đổi, SBA 4776...........................................................52
Trước phẫu thuật, nghe kém dẫn truyền, PTA=40dB...............................53
Sau phẫu thuật , nghe kém dẫn truyền,PTA=20dB...................................53
Hình 3.8: Thay đổi thính lực đồ, SBA 7719.................................................54


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tai giữa ứ dịch là tình trạng ứ dịch trong hòm nhi với màng nhi
không thủng và không có dấu hiệu viêm cấp tính . Dịch hòm nhi được tiết ra
do quá trình viêm của niêm mạc tai giữa, có thể là thanh dịch, dịch nhày keo
hoặc nhày mủ.
VTUD là bệnh rất thường gặp trong các bệnh lý tai giữa đặc biệt ở trẻ
em. Theo Casselbrant, khoảng 50% trẻ bị VTUD trong năm đầu tiên . Ở Việt
Nam, theo thống kê của Nguyễn Thị Hoài An ở lứa tuổi mẫu giáo và học
đường có khoảng 8,9% trẻ bị bệnh này. Bệnh có xu hướng giảm khi tuổi càng
lớn đặc biệt lứa tuổi gặp nhiều nhất là 2 tuổi (12,21%) và lứa tuổi mắc bệnh ít
nhất là 14 tuổi (1,67%) , .
Bệnh biểu hiện quá trình viêm tiềm tàng, diễn biến đa dạng qua các
giai đoạn khác nhau và hậu quả có thể dẫn đến nhiều biến chứng, di chứng
nặng nề như suy giảm sức nghe, xẹp nhi, túi co kéo, thậm chí có thế dẫn tới

hình thành cholestetoma. Theo Tos và Poulsen khoảng 34% trẻ em bị VTUD
hình thành túi co kéo thượng nhi sau 3-8 năm . Hay tỷ lệ hình hành
Cholestetoma từ xẹp nhi khoảng 30% theo Magnan và Bremond. Vì vậy để
tránh biến chứng cho trẻ, bệnh cần được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực.
Nguyên nhân và bệnh sinh của VTUD là đa yếu tố bao gồm nhiễm
trùng, rối loạn chức năng vòi tai, dị ứng, giảm khả năng miễn dịch và tất cả
các yếu tố về xã hội, môi trường như điều kiện vệ sinh, kinh tế, sự ô nhiễm
môi trường, khói thuốc lá… Trong các yếu tố này, nhiễm khuẩn đường hô hấp
trên đặc biệt là viêm V.A đóng vai trò quan trọng trong bệnh nguyên của
VTUD . Theo tác giả Tos (1990), viêm V.A là nguyên nhân gặp thường xuyên
và quan trọng nhất của VTUD .


2

Viêm V.A quá phát gây giảm chức năng vòi do V.A to gây chèn ép cơ
học ảnh hưởng đến hoạt động mở vòi nhi ở trẻ em , đồng thời sự tắc nghẽn
vòi nhi gây cản trở dẫn lưu và rối loạn tuần hoàn vi bạch mạch từ hòm nhi
đến họng mũi cho nên càng gây ứ dịch ở tai giữa . Có nhiều biện pháp điều
trị VTUD như đặt ống thông khí, trích nhi, trong đó nạo V.A được tác giả
Gates và cộng sự (1988) khuyên rằng nên là điều trị ngoại khoa đầu tiên của
VTUD .
Vì vậy ở những trẻ VTUD kèm theo V.A quá phát có chỉ định phẫu
thuật thì nạo V.A là một phương pháp điều trị hiệu quả. Mục đích của việc nạo
V.A là loại bỏ ổ viêm nhiễm kế cận hay gặp nhất đồng thời giúp khôi phục lại
chức năng vòi nhi từ đó cải thiện được sức nghe, hạn chế các di chứng của
bệnh. Việc theo dõi, tái khám định kỳ giúp đánh giá kết quả điều trị bệnh
VTUD cũng như phát hiện kịp thời các biến chứng là rất cần thiết. Vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị viêm tai ứ
dịch sau nạo V.A ở trẻ em '' với hai mục tiêu sau:

1. Nghiên cứu hình thái lâm sàng của viêm tai ứ dịch với mức độ rối loạn
chức năng vòi thông qua nội soi và nhĩ lượng.
2. Đánh giá kết quả điều trị viêm tai ứ dịch ở trẻ em sau nạo V.A.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Thế giới
1980, Muenker G nghiên cứu kết quả điều trị VTUD đã kết luận sau nạo
V.A sức nghe khôi phục được khoảng 50% và cải thiện hơn 25% trong số các
bệnh nhân .
1983, Maw AR nghiên cứu trên 103 trẻ VTUD đánh giá sau 6 tuần, 3
tháng, 6 tháng, 9 tháng và 1 năm đã nhận xét mức độ dịch trong VTUD ở trẻ
em giảm từ 36-46% sau nạo V.A .
1984, Alhady AR nghiên cứu thông số áp lực tai giữa để đánh giá chức
năng vòi nhi dựa trên kết quả nhi đồ của 120 BN viêm V.A quá phát, viêm
xoang mạn tính và viêm Amidan mạn tính đã kết luận giảm chức năng vòi gặp
nhiều nhất ở nhóm V.A quá phát .
1985, Maw AR nhận xét xu hướng cải thiện dịch tiết trong VTUD ở
nhóm trẻ trên 6 tuổi tốt hơn so với nhóm trẻ dưới 6 tuổi, đồng thời việc loại
bỏ V.A kích thước lớn đã làm giảm tình trạng VTUD ở trẻ em .
1987, Gate GA, Cooper JC, Avery CA nghiên cứu trên 578 trẻ từ 4-8 tuổi đã
đề xuất nạo V.A nên được đặt ra ở những trẻ bị VTUD mức độ nặng .
1988, Gates George A và cộng sự nghiên cứu trên 476 trẻ đã nhận xét
việc giảm ổ chứa vi khuẩn ở tổ chức V.A bằng cách nạo V.A có hiệu quả trong
việc điều trị bệnh VTUD ở trẻ em .
1989, Zaman K nghiên cứu về áp lực tai giữa (Middle Ear Pressure) trên

100 trẻ em có tuổi trung bình là 7 tuổi 6 tháng được nạo VA. Tác giả cho thấy:
trước phẫu thuật, MEP trung bình là - 89,3mm H2O, có sự khác biệt có ý
nghia thống kê giữa 2 nhóm VA to và nhỏ, MEP được cải thiện rõ rệt sau phẫu
thuật 2 tháng (- 32,4 mm H2O) .


4

2002, Furmann A nhận xét VA phì đại có thể gây giảm nghe đặc biệt ở
những tần số thấp và có ảnh hưởng đến trở kháng tai giữa .
2003, Modrzynski M nghiên cứu về nhi đồ của 89 trẻ em tuổi 4-10
được chẩn đoán viêm V.A quá phát và có giảm thính lực, thấy 37 trẻ có nhi đồ
type B, 44 trẻ có nhi đồ type C .
2010, Wang Wuqing và cộng sự đã nghiên cứu trên 272 trẻ viêm V.A
quá phát có sức nghe bình thường và sức nghe giảm thấy tỷ lệ mắc VTUD ở
những trẻ này lên tới 71,1% .
2013, Satish H.S và cộng sự đã nghiên cứu kết quả nạo V.A ở 50 trẻ
VTUD thu được kết quả PTA của những trẻ này giảm đi 5,32 dB sau 3 tháng
và 4,09 dB sau 6 tháng phẫu thuật .
2014, Tian X, Liu Y và cộng sự đã kết luận lợi ích của nạo V.A trong
việc loại bỏ dịch trong tai giữa ở trẻ em VTUD .
2015, Alam MM, Ali MI và cộng sự nghiên cứu trên 60 trẻ viêm V.A quá
phát thấy tỷ lệ mắc VTUD là 53,3% .
1.1.2. Ở Việt Nam
1999, Đỗ Thành Chung đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả
điều trị viêm tai giữa ứ dịch tại viện Tai Mũi Họng .
2000, Nguyễn Tấn Phong nghiên cứu 120 nhi đồ của 80 BN trong đó
3/4 là trẻ em, đã đưa ra kết quả về các hình thái nhi đồ thường gặp trên BN
viêm V.A .
2000, Nguyễn Tấn Phong đưa ra giả thuyết từ viêm V.A mạn tính ở trẻ

em hoặc viêm xoang gây rối loạn chức năng vòi nhi có thể dẫn tới viêm tai
keo, co lõm màng nhi và hình thành túi co kéo hoặc xẹp nhi, từ đó có thể hình
thành Cholestetoma .
2001, Nguyễn Lệ Thủy nghiên cứu trên 82 tai bị tắc vòi nhi cho thấy: nhi
đồ dạng phẳng gặp nhiều nhất 54,9%, tiếp đó là nhi đồ hình đồi 31,7% .


5

2003, Nguyễn Thị Hoài An, Nguyễn Hoàng Sơn nghiên cứu về ảnh hưởng
của nhiễm khuẩn đường hô hấp trên tới viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ em .
2003, Lương Hồng Châu nghiên cứu về chức năng thông khí của vòi nhi
bằng máy đo trở kháng trên bệnh nhân viêm tai giữa .
2006, Nguyễn Thị Hoài An đã nghiên cứu về viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ
em và nhận xét tỷ lệ mắc bệnh là 8,9% .
2009, Nguyễn Thị Minh Tâm đã nghiên cứu về hình thái biến động của
nhi đồ trong viêm tai màng nhi đóng kín .
2011, Hà Lan Phương nghiên cứu trên 84 trẻ viêm V.A mạn tính thấy tỷ
lệ gặp VTUD là 19,6% .
2012, Lê Minh Đức nghiên cứu ảnh hưởng của viêm V.A tới chức năng
tai giữa đã kết luận trường hợp viêm V.A có ứ dịch tai giữa sức nghe giảm ở
mức độ nhẹ 16-40 dB chiếm tỷ lệ 70,9% .
1.2. Giải phẫu chức năng tai giữa
Tai giữa là bộ phận chủ yếu dẫn truyền âm thanh bao gồm: hòm nhi, vòi
nhi và các tế bào xương chũm.
1.2.1. Hòm nhĩ
Hòm nhi là một hốc rỗng nằm trong xương đá, gồm 6 thành. Phía trước
thông với thành bên họng - mũi bởi vòi nhi, phía sau thông với thông bào
xương chũm bởi sào đạo.
Hòm nhi chứa hệ thống xương con và thành trong của hòm nhi còn có 2

cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục, đóng vai trò trong việc dẫn truyền và tăng năng
lượng sóng âm.
* Màng nhĩ
- Màng nhi thuộc thành ngoài của hòm nhi. Nó là một màng mỏng, dai,
chắc và cứng ngăn cách giữa ống tai ngoài và hòm nhi. Hình dạng màng nhi
hình tròn hoặc hình bầu dục lõm ở giữa và hơi ngả về phía trước và phía


6

ngoài, chỗ lõm nhiều nhất gọi là rốn nhi. Màng nhi có màu hơi xám, sáng
bóng và trong, chia làm hai phần: phần trên là màng chùng chiếm 1/4 diện
tích, phía dưới là màng căng chiếm 3/4 diện tích.
- Màng nhi liên quan đến chẩn đoán viêm tai giữa, chẩn đoán áp lực âm
trong tai giữa, liên quan đến bệnh sinh của túi co kéo và cholestetoma mắc
phải. Màng nhi gồm 2 phần: phần trên là màng chùng Shrapnel liên hệ trực
tiếp với túi Prussak, phần dưới là màng căng. Độ mềm của màng nhi thay đổi
ở những vùng khác nhau. Phần màng chùng và góc phần tư sau trên của màng
căng là khu vực mềm nhất. Khi đánh giá độ di động của màng nhi qua soi tai
có bơm khí, phần tư sau trên di động nhanh, nhậy hơn so với các phần khác
của màng căng. Phần màng chùng di động nhưng khó đánh giá do vị trí khó
quan sát và do diện tích khá bé của nó. Khi một VTUD xuất hiện, hai phần
này trở nên đầy, phồng lên. Trái lại khi có áp suất âm trong tai giữa, hai phần
này sẽ co lõm vào dẫn tới hình thành túi co kéo và cholestetoma.

Hình 1.1. Hình ảnh màng nhĩ nhìn từ ngoài vào
- Ngoài ra còn có các thành trong, thành trước, thành sau, thành trên và
thành dưới của hòm nhi.

7

1.2.2. Các xương con
Đi từ ngoài vào trong lần lượt gồm có: xương búa, xương đe, xương
bàn đạp các xương này khớp với nhau thành hệ thống xương con để đảm
bảo tiếp nhận được toàn bộ rung động của màng nhi [28].
1.2.3. Xương chũm
Là các thông bào xương chũm bao gồm sào đạo, sào bào thông với hòm
nhi và các thông bào xương chũm và đều được lót bởi một lớp niêm mạc liên
tiếp với niêm mạc hòm nhi, là đệm khí và cũng là đường lan tràn bệnh tích từ
hòm nhi tới xương chũm và các cơ quan kế cận [28].
1.2.4. Giải phẫu và chức năng vòi nhĩ
Bình thường vòi nhi đóng lại. Khi chúng ta nuốt, ngáp, vòi nhi mở ra
cho không khí ở mũi vào hòm nhi.
1.2.4.1. Giải phẫu
- Vòi nhi là một ống sụn - xương nối thông hòm tai và thành bên họng mũi.
- Vòi nhi đi từ sau ra trước, chếch vào trong và xuống dưới tạo với mặt
phẳng nằm ngang một góc 450 ở người lớn và 100 ở trẻ em
- Chiều dài vòi nhi khác nhau tùy theo lứa tuổi: khoảng 15mm ở trẻ <9
tháng tuổi, 30mm ở trẻ < 4 tuổi, khoảng 30-38mm ở người trưởng thành.

Hình 1.2: Hình thể vòi nhĩ


8

- Vòi nhi gồm 2 phần: phần xương và phần sụn:
+ Phần xương: Chiếm 1/3 sau, nằm ngay dưới ống cơ búa, thành trong
liên quan đến động mạch cảnh trong.
+ Phần sụn: Chiếm 2/3 trước, gồm có sụn, cơ, màng. Phần sụn tạo nên

thành trên trong, phần màng tạo nên thành dưới ngoài. Các sợi của cơ căng
màn hầu bám vào lớp màng.
+ Eo vòi là nơi nối phần xương và phần sụn; cao khoảng 2mm, rộng
khoảng 1mm.
- Các cơ vòi nhi gồm:
+ Bao gồm 4 cơ: cơ nâng màn hầu, cơ căng màn hầu, cơ vòi nhi và cơ
căng màn khẩu cái.
- Bản lề elastin: phần mái nối giữa thành giữa và thành bên của sụn vòi
rất giàu sợi elastin tạo thành bản lề. Nó có tác dụng giữ cho vòi nhi đóng khi
các cơ giãn ra.
- Lớp mỡ Ostmann: nằm ở dưới phần màng của vòi nhi. Nó cũng giúp
cho sự đóng vòi nhi đồng thời bảo vệ sự trào dịch từ mũi họng vào vòi nhi.

Hình 1.3: Cấu trúc vòi nhĩ


9

- Niêm mạc của vòi nhi: Vòi nhi được bao phủ bởi lớp biểu mô trụ giả
tầng có lông chuyển chế tiết nhày liên tiếp với niêm mạc đường hô hấp trên
và niêm mạc hòm tai. Gần miệng loa vòi, niêm mạc có nhiều tổ chức
lympho. Đôi khi tổ chức này phát triển thành đám gọi là amidan vòi hay
amidan Gerlach.
1.2.4.2. Sự khác nhau giữa vòi nhĩ trẻ em và người lớn
Vòi nhi trẻ em rộng hơn, ngắn hơn, thẳng hơn và nằm ngang hơn,
những đặc điểm này tạo điều kiện cho viêm nhiễm từ vòm mũi họng vào tai
giữa thậm chí cả sữa nếu trẻ không được cho ăn ở tư thế đầu cao.

Hình 1.4: Sự khác nhau giữa góc của vòi nhĩ trẻ em và người lớn
- Chiều dài: Vòi nhi ở trẻ em ngắn hơn, chiều dài khi mới đẻ 15mm

(13 – 18mm) bằng khoảng 1/2 người trưởng thành, 1 tuổi là 20mm, khi 4 tuổi
là 30mm.
- Hướng: nằm ngang hơn, khi mới sinh ra góc tạo với mặt phẳng ngang
là 100. Từ trên 7 tuổi góc này là giống người lớn.
- Eo: Vòi nhi trẻ em thẳng, hầu như không có eo
- Sụn vòi: Mềm hơn do đó dễ xảy ra quá trình trào ngược dịch mũi
họng vào vòi nhi. Trong khi đó sụn vòi của người lớn hầu như cứng giúp cho
việc đóng vòi nhi và bảo vệ tai giữa khỏi sự trào ngược dịch mũi họng.


10

- Mật độ elastin: Vòi nhi người lớn có mật độ elastin cao hơn hẳn trẻ
em ngược lại mật độ tế bào sụn của vòi nhi trẻ em lại lớn hơn người lớn, đặc
điểm này làm cho vòi nhi trẻ em mềm hơn, hoạt động kém hiệu quả hơn
người lớn. Ở người lớn khi cơ căng màn hầu co do sụn vòi cứng nên vòi mở
ra còn ở trẻ em sụn vòi mềm nên việc mở vòi khó hơn.
- Góc tạo bởi cơ căng màn hầu và sụn vòi là khác nhau giữa trẻ em và
người lớn. Ở người lớn, góc này ổn định trong toàn bộ chiều dài của vòi còn ở
trẻ em góc này rộng hơn ở phần họng mũi của vòi và giảm dần ra sau về phần
tai giữa của vòi. Sự khác biệt này có thể liên quan đến chức năng vòi kém
hiệu quả ở trẻ em, do đó viêm tai giữa thường gặp ở trẻ em.
1.2.4.3. Chức năng vòi nhĩ: có 3 chức năng cơ bản

THÔNG KHÍ

MN: Màng nhi

OTN: Ống tai ngoài

HT: Hòm tai

Hình 1.5: Ba chức năng của vòi nhĩ
- Bảo vệ, chống áp lực âm và chất xuất tiết từ mũi họng lên hòm nhi.
- Dẫn lưu các chất xuất tiết ở hòm nhi vào mũi họng.
- Thông khí làm cân bằng áp lực tai giữa tai giữa và bên ngoài, đổi mới và
bù lại lượng oxy đã vị hấp thụ ở tai giữa. Trong đó, chức năng thông khí là quan
trọng nhất.
1.3. Rối loạn chức năng vòi nhĩ (RLCVN)


11

1.3.1. Khái niệm
- RLCNV là một hội chứng bao gồm các triệu chứng gợi ý tình trạng
RLCNV .
- Dựa theo chức năng của vòi nhi, RLCNV được định nghia là không
thực hiện được ít nhất một trong ba chức năng của vòi nhi. Tuy nhiên, trong
thực hành lâm sàng, RLCNV thường được đề cập đến là các vấn đề liên quan
đến thông khí của tai giữa. Như vây, RLCNV được định nghia là các triệu
chứng của sự rối loạn cân bằng áp lực trong tai giữa .
1.3.2. Phân loại
Theo một nghiên cứu tổng quát được thực hiện bởi UK NIHR (United
Kingdom National Institute for Health Reseach) và HTA (Health Technology
Assessement) RLCNV được phân lọai thành :
- RLCNV do đóng, mở vòi nhi: Được chẩn đoán khi soi tai có túi co kéo
ở màng nhi và/hoặc trên nhi lượng gợi ý có áp lực âm trong tai giữa. Trong
hình thức rối loạn này được chia thành 3 loại sau:
+ Rối loạn tắc nghẽn giải phẫu: là các rối loạn do tắc nghẽn tại vòi nhi
hoặc 2 đầu vòi nhi. Nguyên nhân từ trong vòi nhi có thể do nhiễm trùng hoặc

dị ứng. Nguyên nhân từ bên ngoài có thể do chèn ép bởi V.A quá phát hoặc u
vòm mũi họng. Tại hòm nhi có thể gặp do polyp, cholestetome hoặc u.
+ Rối loạn do tắc nghẽn chức năng: thường gặp nhất là phần sụn vòi
không mở ra khi nuốt. Điều này có thể giải thích do cấu tạo sụn quá mềm, các
cơ tham gia không mở được vòi nhi hoặc cả hai, hay gặp ở trẻ em.
+ Rối loạn chức năng hoạt động của cơ
- RLCNV liên quan đến áp lực: Triệu chứng thường gặp là cảm giác đầy
óc ách, khó chịu, hoặc đau trong tai khi áp lực không khí thay đổi.


12

- Doãng rộng vòi nhi.
1.3.3. Nguyên nhân
1.3.3.1. Do viêm
- Ở mũi họng: Nhiễm khuẩn hô hấp trên, viêm mũi xoang mạn tính, viêm
mũi dị ứng, viêm V.A, hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản
- Ở tai giữa: Viêm tai giữa mạn tính có lỗ thủng, cholestetoma,…
1.3.3.2. Do u
- Ở mũi họng: u xơ vòm mũi họng, ung thư vòm…
- Ở tai giữa: polyp hòm nhi, u xương, ung thư tai,…
1.3.3.3. Chấn thương hàm mặt và xương thái dương
1.3.3.4. Dị tật bẩm sinh: khe hở môi – vòm miệng
1.3.4. Hậu quả của RLCNV
Tắc vòi nhi nếu không được theo dõi và điều trị đúng mức sẽ dẫn đến
một số hậu quả: Túi co kéo màng nhi, hình thành cholestetoma, xẹp màng nhi,
cố định chuỗi xương con, hình thành mô hạt, điếc tiếp nhận…
1.4. Các phương pháp thăm dò chức năng vòi nhĩ
1.4.1. Nội soi tai
Quan sát màng nhi là phương pháp đơn giản để đánh giá vòi nhi. Màng

nhi lõm là một tiêu chí đánh giá chức năng vòi. Tuy vậy một số hình ảnh
màng nhi bình thường cũng không đảm bảo chức năng vòi nhi tốt. Ví dụ khi
vòi nhi rộng hoặc hơi rộng. Khi màng nhi thủng hoặc xẹp thì khó đánh giá
qua nội soi.
1.4.2. Soi vòm họng: kiểm tra các khối u vùng hố Rosenmuller.
1.4.3. Phương pháp Politzer (1863)