nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị và tiến triển bệnh còn ống động mạch ở trẻ đẻ non tại bệnh viện nhi trung ương

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NG QUANG MINH
NGHIÊN CứU KếT QUả ĐIềU TRị BệNH CòN ốNG ĐộNG MạCH
BằNG IBUPROFEN ĐƯờNG UốNG Và TIếN TRIểN CủA BệNH
ở TRẻ Đẻ NON TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
LUN VN THC S Y HC
H NI - 2011
1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NG QUANG MINH
NGHIÊN CứU KếT QUả ĐIềU TRị BệNH CòN ốNG ĐộNG MạCH
BằNG IBUPROFEN ĐƯờNG UốNG Và TIếN TRIểN CủA BệNH
ở TRẻ Đẻ NON TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : NHI
Mó s : 60.72.16
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc :
TS. NG TH HI VN
H NI - 2011
2
LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, chúng tôi xin chân thành cảm
ơn:
Ban giám hiệu Trường Đại học Y HàNội
Ban giám đốc bệnh viện Nhi TW
Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội
Phòng đào tạo sau đại học trường Đại họcY HàNội.
Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn tới:
TS Đặng Thị Hải Vân, Bộ môn Nhi, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn,
luôn tận tâm dạy bảo, giúp đỡ tôi tận tình chu đáo trong suốt quá trình học
tập và hoàn thành luận văn.
PGS.TS Hồ Sỹ Hà, Phó trưởng khoa Tim mạch Bệnh viện Nhi trung
ương, đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu trong quá trình xây dựng đề
cương và thực hiện đề tài.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các thầy, cô, các bác sỹ cùng
nhân viên khoa Sơ sinh, khoa Tim mạch Bệnh viện Nhi trung ương đã tạo
điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, thực hành và hoàn thành bản
luận văn.
3
Tôi xin chân thành cảm ơn ban giám đốc và tập thể cán bộ nhân viên
khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Hà Tĩnh đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá
trình nghiên cứu đề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè và đồng nghiệp đã ủng hộ và giúp
đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu đề tài này.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, người thân đã
khích lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công lao ấy.
Đặng Quang Minh
4
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan trong công trình nghiên cứu, tất cả các số liệu
do chính tôi thu thập và kết quả trong luận văn này là trung thực và
chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả
Đặng Quang Minh
5

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALĐMP : Áp lực động mạch phổi
CÔĐM : Còn ống động mạch
ĐM : Động mạch
ĐMC : Động mạch chủ
ĐMP : Động mạch phổi
NT : Nhĩ trái
TTTT : Thất trái tâm trương
ÔĐM : Ống động mạch
COX : Cyclooxygenase
NO : Nitric oxide
6
ĐẶT VẤN ĐỀ
Còn ống động mạch (CÔĐM) chiếm 10% các bệnh tim bẩm sinh, ước
tính khoảng 1 trong 2000 đến 5000 trẻ sơ sinh với tỷ lệ nữ gặp nhiều hơn
nam từ 2 - 3 lần. Tỷ lệ CÔĐM cao hơn ở trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh bị rubella
bẩm sinh. Đây là một bệnh lý đặc biệt hay gặp do sự chưa trưởng thành về
mặt cấu trúc giải phẫu hệ thống tim mạch [8], [11], [13], [35].
Ở trẻ sơ sinh đủ tháng, đóng ống động mạch chức năng là 50% trong vòng
24 giờ sau sinh, 90% lúc 48 giờ và hầu hết tất cả các bệnh nhân đóng ống sau 72
giờ [38].
Ở trẻ đẻ non, đóng ÔĐM xảy ra muộn hơn và nguy cơ CÔĐM tỷ lệ
nghịch với tuổi thai. Đóng ống chức năng vào ngày thứ 4 ở hầu hết trẻ khỏe
mạnh có tuổi thai hơn 30 tuần [61]. Tuy nhiên ở những trẻ bị bệnh có tuổi
thai ít hơn 30 tuần, ÔĐM vẫn tồn tại vào ngày thứ 4 là khoảng 65% [17].
Việc đóng ống ít có khả năng xảy ra ở những trẻ bị bệnh màng trong và/
hoặc những trẻ đẻ non không được điều trị dự phòng bằng corticosteroids
trước sinh [34].
Trẻ sơ sinh non tháng với shunt trái – phải từ trung bình đến lớn có tỷ
lệ tử vong cao hơn so với những trẻ không có ÔĐM. Những trẻ này cũng tăng

nguy cơ bị phù phổi cấp, chảy máu phổi, loạn sản phế quản phổi, xuất huyết
não thất, viêm ruột hoại tử, giảm tưới máu và oxy tới các tổ chức sau khi sinh
[70],[72]. Vì vậy, trong những thập kỷ qua đã có nhiều nghiên cứu tập trung
vào việc phòng và đóng ống động mạch ở trẻ đẻ non. Thực tế hiện nay, điều
trị ÔĐM ở trẻ đẻ non có ba phương pháp chính:
- Điều trị bảo tồn với liệu pháp hỗ trợ đơn thuần (Theo dõi đóng ống
tự nhiên).
7
- Đóng ống bằng thuốc ức chế cyclooxygenase (Indomethacin hoặc
Ibuprofen).
- Phẫu thuật thắt ống.
Việc sử dụng liệu pháp glucocorticoid trước sinh, liệu pháp Surfactant sau
sinh và chấp nhận độ bão hòa oxy thấp hơn có thể đã ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc
cũng như đóng ÔĐM. Ngoài ra không có thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên so
sánh kết quả của 3 phương pháp điều trị. Vì vậy, vẫn chưa rõ phương pháp điều
trị nào là tốt nhất cho trẻ đẻ non. Sự không chắc chắn này đã dẫn tới sự thay đổi
quan điểm trong điều trị ÔĐM ở trẻ đẻ non không chỉ ở các đơn vị hồi sức sơ
sinh khác nhau mà ngay cả trong một đơn vị hồi sức sơ sinh.
Tại khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương, trung bình mỗi năm có
khoảng từ 4000 – 4500 trẻ sơ sinh nhập viện, trong đó trẻ sơ sinh non tháng
chiếm 52%, nhu cầu điều trị đóng ÔĐM là rất lớn, ước tính khoảng 400 – 600
trẻ/năm [5]. Những trẻ CÔĐM ở đây cũng được điều trị bằng các phương
pháp khác nhau như phẫu thuật thắt ống, đóng ống bằng thuốc ức chế
cyclooxygenase hoặc không thể dùng thuốc hay phẫu thuật thắt ống do một số
chống chỉ định khác. Việc theo dõi đóng ÔĐM tự nhiên hay ở những bệnh
nhân thất bại sau dùng cyclooxygenase chưa được nghiên cứu một cách hệ
thống. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu đánh giá kết
quả điều trị và tiến triển bệnh còn ống động mạch ở trẻ đẻ non tại Bệnh
viện Nhi Trung ương" với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét kết quả điều trị bệnh còn ống động mạch bằng Ibuprofen

đường uống và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng.
2. Nghiên cứu tiến triển đóng ống động mạch tự nhiên ở đẻ non CÔĐM chưa
có chỉ định điều trị ibuprofen.
8
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH
Bệnh CÔĐM được mô tả lần đầu tiên bởi Galen. Harvey đã tiến hành
nghiên cứu đặc điểm sinh lý tuần hoàn thai nhi và phát hiện ra chức năng
huyết động của ÔĐM vào thế kỷ 17. Tuy nhiên, cho đến năm 1888 Munro đã
tiến hành phẫu thuật thắt ÔĐM trong một tử thi trẻ sơ sinh và cho đến 50 năm
sau (1938) Robert E. Gross đã phẫu thuật thành công trường hợp đầu tiên
bằng phương pháp thắt ống động mạch ở bệnh nhân nữ 7 tuổi. Đây là một
bước ngoặt trong lịch sử của phẫu thuật tim mạch. Từ đó đến nay đã có rất
nhiều phương pháp điều trị CÔĐM được nghiên cứu và áp dụng.
Năm 1967, Porstmann và cộng sự lần đầu tiên đã thử nghiệm điều trị
bệnh CÔĐM bằng can thiệp qua da.
Năm 1970, Rashkind sáng chế ra dụng cụ hình dù (umbrella), năm
1979 Rashkind và Cuaso đã sử dụng dụng cụ này để đóng ÔĐM thành công
cho một trẻ nặng 3,5 kg.
Năm 1975, hệ thống Gianturco Coil đã bắt đầu được dùng để đóng các
mạch máu, từ năm 1992 Cambier đã sử dụng một cách có hiệu quả Coil để
đóng các ÔĐM có kích thước nhỏ tới vừa (có đường kính dưới 3 mm).
Một bước tiến được đánh giá là vượt bậc trong ngành tim mạch - can
thiệp là việc cải tiến hệ thống dụng cụ Amplatzer dùng để đóng lỗ thông liên
nhĩ áp dụng cho đóng ÔĐM từ năm 1997 của bác sĩ người Áo, Kurt Amplatz.
Trong điều trị nội khoa, Indomethacin là thuốc dùng điều trị đóng ÔĐM
đã được áp dụng từ những năm 1970 với tỷ lệ thành công rất cao 79% [43].
9
Vào năm 1996, tác giả Varvarigou là người đầu tiên sử dụng Ibuprofen

để điều trị đóng ÔĐM cho các trẻ sơ sinh non tháng non tháng với kết quả rất
khả quan [77].
Năm 2007, Vanhaesebrouck và cs đã nghiên cứu về đóng ống động
mạch tự nhiên ở trẻ sơ sinh non tháng với tỷ lệ thành công là 10/10 bệnh nhân
CÔĐM có rối loạn huyết động có ý nghĩa
Tại Việt Nam, điều trị CÔĐM bằng ngoại khoa đã bắt đầu từ năm 1959
với cuộc mổ thắt ÔĐM thành công của GS. Tôn Thất Tùng và cộng sự, tại
bệnh viện Việt Đức. Kể từ năm 1979, GS. Đặng Hanh Đệ, PGS. Tôn Thất
Bách và nhiều phẫu thuật viên khác đã thực hiện kỹ thuật cắt khâu ÔĐM cho
các bệnh nhân bị CÔĐM.
Năm 2009, Nguyễn Thanh Liêm và cs đã thành công trong phẫu thuật
nội soi thắt ÔĐM và gần đây (2012) ông cũng đã phẫu thuật nội soi thắt
ÔĐM thành công ở trẻ nặng 1200 gam.
Tuy nhiên đối với trẻ sơ sinh, đặc biệt là sơ sinh non tháng với cân
nặng thấp thì phẫu thuật thắt ÔĐM là một can thiệp nặng nề, việc hồi sức rất khó
khăn và tiên lượng còn dè dặt. Vì vậy ở những trẻ này thường ưu tiên lựa chọn
phương pháp nội khoa hoặc theo dõi đóng ÔĐM tự nhiên
Năm 2006, Nguyễn Thị Anh Vy đã nghiên cứ về hiệu quả của
indomethacin trong điều trị bệnh CÔĐM ở trẻ sơ sinh non tháng.
Năm 2009, Nguyễn Thị Thu Hà đã nghiên cứu về hiệu quả của
ibuprofen đường uống trong điều trị bệnh CÔĐM ở trẻ sơ sinh non tháng suy
hô hấp.
1.2. ĐỊNH NGHĨA TRẺ ĐẺ NON VÀ NHẸ CÂN
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) trẻ đẻ non là trẻ ra
đời trước thời hạn bình thường trong tử cung, có tuổi thai ≤ 37 tuần. Những
trẻ < 20 tuần gọi là sẩy thai.
10
Đẻ non < 28 tuần thai (loại quá non)
Đẻ non từ 28 – 32 tuần thai (Rất non)
Đẻ non từ 33 – 36 tuần thai.

Trẻ đẻ cân nặng thấp là những trẻ có cân nặng sau đẻ < 2500gr bao
gồm cả những trẻ đẻ non và những trẻ chậm phát triển trong tử cung hoặc
phối hợp cả hai.
1.3. PHÔI THAI HỌC CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH [3], [55].
ÔĐM là một phần của cung ĐMC thứ 6, ở điểm ngoài chỗ xuất phát
của ĐMP, thông thường ÔĐM ở bên phải teo đi sớm, chỉ còn ÔĐM ở bên trái
tồn tại suốt thời kỳ thai nhi. Tuy nhiên cũng có trường hợp vẫn tồn tại ÔĐM ở
bên phải, hoặc cả hai bên.
Tổ chức học ÔĐM: Như chúng ta đã biết, ÔĐM hình thành từ thời kỳ
thứ 6 của phôi thai. Lúc đầu ống chỉ là một động mạch bao gồm lớp cơ trung
mạc được ngăn cách với nội mạc bằng một màng chun nội mạc và lớp dưới
nội mạc rất mỏng. Trong quá trình phát triển của thai nhi, lớp nội mạc dày lên
do hiện tượng tăng sinh nội mạc. Đồng thời, các tế bào từ lớp cơ trung mạc
xâm lấn vào lớp dưới nội mạc, gây gián đoạn màng chun nội mạc. Lớp cơ
trung mạc của ÔĐM phát triển, phần lớn các sợi cơ xếp vòng quanh chu vi
ÔĐM, đặc biệt ở lớp ngoài cùng của trung mạc. Lớp cơ này phát triển trong
thời kỳ thai nhi, đặc biệt nhanh trong 3 tháng cuối thai kỳ và được các tiểu
động mạch đi tới nuôi dưỡng. Đến cuối thời kỳ thai nhi, lớp nhầy mucoid
phát triển ở lớp nội mạc ÔĐM, chuẩn bị cho sự tự đóng ống sau khi sinh.
Trong suốt thời kỳ thai nhi, do có lớp cơ riêng ở trung mạc và sự hoạt
động của Prostaglandin E2 do bản thân ÔĐM, rau thai và tĩnh mạch rốn
tiết ra, đã giữ cho ÔĐM mở.
11
1.4. GIẢI PHẪU ỐNG ĐỘNG MẠCH.
Trong thời kỳ bào thai, ống động mạch chuyển máu từ động mạch phổi
sang động mạch chủ do đó nó bắc cầu (bypass) qua phổi. Sau khi ra đời, ống
động mạch co thắt lại, thoái biến và tạo thành dây chằng động mạch. Bệnh
còn ống động mạch (CÔĐM) xảy ra khi ống động mạch đóng không hoàn
toàn sau khi trẻ ra đời (hình 1).
Hình 1 – Còn ống động mạch

ÔĐM có đường kính khoảng 5-15 mm, chiều dài ống khoảng 2-15 mm.
Thường ÔĐM có hình phễu, đầu vào ĐMC của ÔĐM rộng hơn đầu vào
ĐMP. Vị trí hẹp nhất của ÔĐM thông thường là nơi ÔĐM đổ vào ĐMP, còn
đường kính rộng nhất thường tại nơi ÔĐM đổ vào ĐMC.
Phía đầu ĐMP, ống động mạch xuất phát từ đỉnh của ĐMP, di chuyển
về phía sau, lên trên và sang trái để nối với ĐMC xuống phía đối diện với chỗ
xuất phát của ĐM dưới đòn trái, ở phía mặt sau của ĐMC. ÔĐM đi qua phía
trước thân phế quản nơi có dây phế vị. Dây quặt ngược trái ôm quanh ÔĐM
và chạy phía sau quai ĐMC về phía cổ. ÔĐM luôn ở phía bên trái.
12
Đôi khi cũng gặp cung ĐMC ở phía bên phải, trong trường hợp này
ÔĐM cũng thường ở phía bên trái, nối đỉnh của ĐMP với thân cánh tay đầu
trái; rất hiếm gặp ÔĐM bên phải hoặc cả 2 bên.
Theo thời gian, càng về sau ÔĐM càng bị thoái hoá dần và vôi hoá,
ÔĐM trở nên cứng và điều này cũng làm hạn chế khả năng phẫu thuật (nguy
cơ vỡ ống và chảy máu cao khi cặp cắt ).
Phân loại về giải phẫu ÔĐM theo Krichenko và cộng sự [49] dựa trên
hình ảnh chụp mạch cho thấy hình dáng ÔĐM rất thay đổi. Phần lớn dạng
phễu hoặc dạng nón do sự co thắt của ÔĐM về phía ĐMP (theo Hofman). Vị
trí hẹp nhất ở giữa ống, hay về phía ĐMC (theo Everett và Johnson), hoặc cả
2 vị trí (theo Barnard) cũng đã được quan sát thấy.
Nhóm A: ÔĐM hình nón với vị trí hẹp nhất là nơi ÔĐM đổ vào ĐMP.
Nhóm B: ÔĐM ngắn với vị trí hẹp nhất là nơi ÔĐM xuất phát từ ĐMC.
Nhóm C: ÔĐM hình ống, không có vị trí thắt hẹp.
Nhóm D: ÔĐM có nhiều vị trí thắt hẹp.
Nhóm E: ÔĐM có hình dạng bất thường, có dạng hình nón, kéo dài và
có nhiều vị trí thắt hẹp.
(Phân loại này không bao gồm các ống đảo ngược hướng thường liên
quan với bệnh tim bẩm sinh khác).
1.5. SINH LÝ QUÁ TRÌNH ĐÓNG ÔĐM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH

HƯỞNG. [2], [4], [74].
Ở thời kỳ bào thai, sự co thắt động mạch phổi dẫn đến sức cản mạch
máu cao, ngược lại sức cản mạch hệ thống của thai là thấp do đó một tỷ lệ lớn
của hệ tuần hoàn (khoảng 40%) chảy vào nhau, ở đó có sức cản thành mạch
rất thấp. Kết quả là, phần lớn lưu lượng máu thoát ra từ tâm thất phải lên động
mạch phổi rồi qua ống động mạch (shunt phải – trái) vào động mạch chủ
xuống và nhau thai (hình 2).
13
Hình 2 – Tuần hoàn thai nhi
Vào tháng thứ 7 của bào thai, tim thai nhi hoàn thiện cơ bản, tuần hoàn
thai nhi bắt đầu được thành lập. Máu khá giầu oxy (PaO2 từ 30 – 35 mmHg)
từ bánh rau qua tĩnh mạch rốn đổ vào tĩnh mạch chủ dưới rồi đến tim. 1/3
lượng máu từ tĩnh mạch chủ dưới qua lỗ bầu dục sang nhĩ trái rồi vào thất
trái, động mạch chủ và lên nuôi não. Máu trở lại từ tĩnh mạch chủ trên có PO2
thấp (12 -14 mmHg); đa số lượng máu này sẽ vào thất phải, chỉ dưới 3%
lượng máu ít oxy này qua lỗ bầu dục sang buồng tim trái. Thất phải bơm và
nhận 2/3 cung lượng tim. Tuy nhiên, do sức cản của phổi còn rất cao trong
14
thời kỳ bào thai (cao gấp 5 lần sức cản hệ thống), nên phần lớn máu từ thất
phải bơm lên động mạch phổi sẽ qua CÔĐM đổ vào động mạch chủ xuống,
65% cung lượng tim vào động mạch phổi, nhưng chỉ có 8% máu qua phổi.
Trong thời kỳ này, do đường kính CÔĐM rất lớn nên áp lực động mạch phổi
tương đương như động mạch chủ.
Ngay sau một vài nhịp thở đầu tiên, phổi trẻ phồng lên và chứa oxy, sự
giảm sức cản mạch phổi đã làm tăng nhanh chóng lưu lượng máu lên phổi. Sự
tách tuần hoàn rau thai ra khỏi tuần hoàn hệ thống của trẻ làm tăng dần sức
cản mạch hệ thống. Sự thay đổi này gây ra sự giảm ngay lập tức lượng máu từ
phải sang trái qua ÔĐM. Do lưu lượng máu lên phổi tăng, làm tăng áp lực nhĩ
trái, và sự giảm lưu lượng máu của tĩnh mạch chủ dưới làm giảm áp lực nhĩ
phải, kết quả làm đóng cơ năng lỗ bầu dục và làm ngừng shunt qua nhĩ. Do sự

ngừng shunt qua lỗ bầu dục và CÔĐM, tâm thất bắt đầu thực hiện chức năng
một cách hệ thống. ÔĐM đóng sau một thời gian ngắn sau sinh do sự tăng của
phân áp oxy và các chất vận mạch nội sinh trong máu. Đóng chức năng
CÔĐM xẩy ra khoảng từ 10 – 96 giờ sau sinh, 2 – 3 tuần sau đóng giải phẫu
hoàn toàn CÔĐM.
Duy trì ống động mạch - Còn ống động mạch trong bào thai được duy
trì do nồng độ oxy động mạch thấp [68]. Còn ống động mạch cũng chịu ảnh
hưởng của thuốc giãn mạch, bao gồm cả prostaglandin và oxit nitric.
Prostaglandin E2 - Các nghiên cứu trên động vật đã chứng minh rằng
prostaglandin E2 (PGE2) là một yếu tố quyết định quan trọng duy trì ống
động mạch ở thai nhi. Nồng độ PGE2 ở thai nhi cao hơn so với cừu mẹ. Ở
cừu sơ sinh không có suy hô hấp, nồng độ PGE2 giảm xuống ngang mức như
cừu mẹ trong vòng một vài giờ [29]. Ngược lại, ở trẻ sơ sinh suy hô hấp nồng
độ PGE2 lớn hơn mức phôi thai. Mức độ làm đóng ống động mạch tương
quan với giá trị của PGE2.
15
Glucocorticoid có tác dụng thay đổi độ nhạy của ống động mạch với
PGE2. Khi dùng hydrocortisone cho cừu non đã tạo điều kiện đóng ống động
mạch, có lẽ là do làm giảm độ nhạy của ống động mạch đối với tác dụng làm
giãn nở của PGE2 [30]. Điều này có thể giải thích tỷ lệ giảm mắc ÔĐM ở trẻ
sơ sinh rất nhẹ cân có mẹ được điều trị glucocorticoid trước sinh.
Nitric oxide - Nitric oxide (NO) có tác dụng điều hòa sự giãn nở ống
động mạch ở trẻ sơ sinh khi áp lực ôxy động mạch ở mức tương đối cao,
nhưng không ở trong bào thai khi nồng độ oxy thấp. Trong thời kỳ bào thai ,
nồng độ oxy thấp gây giãn ống động mạch nhưng không bị ảnh hưởng bởi các
chất ức chế cyclooxygenase hoặc NO synthase [31]. Tuy nhiên, áp lực oxy
cao dẫn đến co thắt ống động mạch đã được tăng thêm bằng cách ức chế
cyclooxygenase hoặc NO synthase. NO có vai trò quan trọng trong việc điều
chỉnh co thắt ống động mạch và được tổng hợp bởi các tế bào nội mô trong
lòng mạch

Oxygen: Trong thời kỳ bào thai, áp lực oxy trong máu động mạch
khoảng từ 18 đến 28 mmHg. Sau sinh, phân áp oxy tăng lên nhanh chóng
song song với quá trình co thắt CÔĐM. Đây là sự hoạt động tự nhiên của cơ
trơn, ngoại trừ cơ trơn mạch phổi, khi phân áp oxy thấp thì có tác dụng gây
giãn mạch, và ngược lại phân áp oxy tăng lên thì lại kích thích gây co mạch.
ÔĐM cũng chịu tác động với kích thích của oxy giống như mạch máu khác,
nhưng có cường độ lớn hơn nhiều [68].
1.6. SINH LÝ BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH [2], [13], [55].
Còn ống động mạch tạo nên sự thông thương bất thường giữa tiểu tuần
hoàn và đại tuần hoàn, cụ thể là luồng thông trái-phải khiến tăng lưu lượng
tuần hoàn phổi.
Mức độ nặng và diễn biến của bệnh phụ thuộc vào kích thước ÔĐM, độ
chênh áp lực giữa ĐMC và ĐMP. Độ chênh áp này phụ thuộc vào mức độ
16
kháng lực ĐMP và động mạch hệ thống. Điều này giải thích tại sao có những
bệnh nhi xuất hiện triệu chứng suy tim ứ huyết, suy hô hấp sớm ngay sau
sinh, lại có những bệnh nhân được phát hiện bệnh khi đã lớn tuổi, khi các thay
đổi sinh lý bệnh được tích luỹ theo thời gian gây triệu chứng.
Sự tăng lưu lượng tuần hoàn phổi làm thay đổi sự tiến triển bình
thường của các tiểu ĐMP và làm cản trở sự trưởng thành của chúng.
Giai đoạn đầu của bệnh lý tiểu ĐMP, chỉ có sự dầy lên của lớp cơ các
tiểu ĐMP, sau đó sẽ dần dần và nhất là vào khoảng 2 tuổi hình thành các tổn
thương không hồi phục với hiện tượng dầy lớp nội mạc, tăng sinh tế bào, sự
hyalin hoá và cuối cùng có sự thuyên tắc và xơ hoá các tiểu ĐMP nhỏ. Sự
thoái hoá của mạng lưới mao mạch phổi làm tăng sức cản phổi, và khi sức
cản đó lớn hơn sức cản hệ thống sẽ dẫn đến đảo shunt. Mặt khác, luồng
shunt trái-phải đưa đến sự tăng thể tích thất trái cuối tâm trương và làm
giãn buồng thất trái, tăng lưu lượng tống máu tâm thu, áp lực nhĩ trái và áp
lực tĩnh mạch phổi tăng. Hậu quả sớm là tình trạng suy tim ứ huyết. Đến
giai đoạn muộn, suy tim phải xuất hiện do tình trạng TAĐMP kéo dài, bệnh

tiến triển đến suy tim toàn bộ. Shunt trái-phải của ÔĐM sẽ làm giảm lưu
lượng ĐMC từ đoạn eo trở xuống.
Cuối cùng, với diễn biến tự nhiên của bệnh, shunt trái-phải dẫn đến
bệnh mạch máu phổi trầm trọng, ALĐMP trở nên cao hơn ALĐMC, shunt
đảo chiều phải-trái (hội chứng Einsenmenger). Khi đó không còn chỉ định
đóng ÔĐM nữa.
Sinh lý bệnh CÔĐM ở trẻ sơ sinh non tháng và một số ảnh hưởng
Shunt qua ÔĐM ở trẻ đẻ non về cơ bản hầu hết từ trái sang phải. Kết
quả là, tăng lưu lượng máu qua vòng tuần hoàn phổi và giảm lượng dịch của
tuần hoàn hệ thống. Nghiên cứu đồng vị phóng xạ cho thấy lưu lượng máu lên
phổi có thể lớn hơn ba lần so với lưu lượng hệ thống [78]. Các biểu hiện lâm
17
sàng phụ thuộc vào kích thước của shunt, đáp ứng của tim, phổi và các cơ
quan khác với shunt.
Ảnh hưởng đến phổi : Các nghiên cứu trên thai nhi cho thấy lưu lượng
máu quá lớn qua ÔĐM sẽ làm gia tăng áp lực thủy tĩnh và dịch lọc phổi trong
mao mạch phổi, dẫn đến suy giảm chức năng phổi. Dịch lọc giảm khi ống bị
đóng lại.
Ở trẻ sơ sinh non tháng, một ÔĐM đáng kể sẽ làm tăng nguy cơ phù
phổi, xuất huyết phổi, loạn sản phế quản phổi và làm giảm chức năng phổi.
Đóng ÔĐM sẽ cải thiện thông khí phổi [72], [70].
Ảnh hưởng đến lưu lượng máu não và hệ thống: Ở trẻ sơ sinh non
tháng với một ÔĐM lớn sẽ gây tăng cung lượng tăng tim, nhưng lại giảm lưu
lượng máu sau ống vì shunt trái - phải. Hậu quả của ống động mạch vừa và
lớn là làm giảm vận chuyển oxy và tưới máu đến các cơ quan quan trọng ở
những trẻ sơ sinh còn ÔĐM so với những trẻ không có ÔĐM. Shunt trái -
phải trung bình hoặc lớn làm giảm lưu lượng và oxy hóa máu não.
Những thay đổi về lưu lượng máu não và oxy hóa có thể góp phần vào
việc tăng nguy cơ xuất huyết não thất trên trẻ sinh non CÔĐM so với những
trẻ không có ÔĐM [46].

Ảnh hưởng tới hệ tiêu hóa
Viêm ruột hoại tử là một trong những bệnh lý nặng nhất ở trẻ sơ sinh
non tháng với tỷ lệ tử vong lên tới 24% cùng với những di chứng não nặng nề.
Giảm lưu lượng tưới máu mạc treo ruột là một trong những yếu tố sinh bệnh
học chính gây VRHT ở trẻ sơ sinh non tháng. Ở trẻ sơ sinh non tháng CÔĐM
có tốc độ tưới máu tâm thu, cuối tâm trương của động mạch thân tạng giảm rõ
rệt so với nhóm không có ÔĐM. Tốc độ tưới máu tâm trương và chỉ số sức cản
mạch của động mạch mạc treo tràng trên cải thiện rõ rệt khi ÔĐM đóng. Còn
ÔĐM làm tăng nguy cơ viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh non tháng [OR 2.5
18
(95% CL: 1,4 - 4,7)]. Ở trẻ non tháng cân nặng bằng hoặc dưới 1000g, nhóm
có điều trị mổ thắt ÔĐM trong vòng một ngày tuổi có tỉ lệ viêm ruột hoại tử
(8%) giảm có ý nghĩa so với nhóm chứng không mổ thắt ống (30%) [25], [33].
1.7. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán CÔĐM thường dựa trên những dấu hiệu lâm sàng đặc trưng
và xác định bằng siêu âm tim. Chụp X-Quang tim phổi và làm điện tâm đồ có
thể hữu ích nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn so với siêu âm tim. Thông
tim và chụp mạch được cân nhắc với những bệnh tim bẩm sinh phức tạp.
1.7.1. Dấu hiệu lâm sàng [36]:
Còn ÔĐM ở trẻ sơ sinh non tháng có thể không có triệu chứng (không
có tiếng thổi tâm thu), hoặc có triệu chứng (có tiếng thổi tâm thu). Người ta
sử dụng thuật ngữ CÔĐM không ý nghĩa để chỉ những ÔĐM nhỏ không gây
rối loạn chức năng tim mạch hoặc CÔĐM với shunt có ý nghĩa để chỉ những
ÔĐM lớn gây rối loạn chức năng tim mạch.
Còn ÔĐM không triệu chứng hay còn gọi là CÔĐM “câm”:
Biểu hiện lâm sàng là không có tiếng thổi tâm thu, CÔĐM được chẩn
đoán bằng siêu âm tim. Những trẻ CÔĐM “câm” thường phối hợp với các
yếu tố nguy cơ cao như cân nặng dưới 1500 gram, trẻ có suy hô hấp, ngạt chu
sinh, có nhu cầu thở máy hỗ trợ trong vòng 24 giờ đầu sau sinh. CÔĐM
“câm” thường do ống lớn, áp lực giữa hệ thống động mạch phổi và động

mạch chủ tương đương nhau do bệnh lý phổi nặng như bệnh màng trong, đặc
biệt trong những ngày đầu sau sinh. Nặng hơn nữa shunt trái - phải qua ÔĐM
chuyển thành shunt phải - trái và kèm theo bệnh nhân có tím, nghĩa là shunt
đổi chiều (hội chứng trở về tuần hoàn thai nhi), lúc này duy trì CÔĐM có giá
trị bảo vệ phổi, giúp giảm bớt áp lực cho phổi.
19
Còn ÔĐM có triệu chứng, nhưng shunt qua ÔĐM không có ý nghĩa:
Có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu ở những trẻ này. Ở những trẻ không
suy hô hấp có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu nghe ở liên sườn II cạnh bờ trái
xương ức và vùng dưới đòn trái. Ở những trẻ có suy hô hấp phải thở máy, tiếng
thổi tâm thu có thể khó phát hiện do tiếng máy thở, lúc đó ta có thể ngắt tạm thời
bệnh nhân ra khỏi máy thở để nghe rõ tiếng tim. Tỉ lệ mắc CÔĐM cao trong 7
ngày đầu sau sinh đặc biệt ở trẻ có suy hô hấp, vì vậy việc thăm khám lâm sàng
cẩn thận là bước đầu tiên chẩn đoán CÔĐM. Ở những trẻ này thường không có
các rối loạn về khí máu, không có các dấu hiệu về rối loạn chức năng tim mạch.
CÔĐM được khẳng định bằng siêu âm Doppler tim, shunt nhỏ qua ÔĐM và
không có các dấu hiệu rối loạn huyết động.
Còn ÔĐM triệu chứng với shunt có ý nghĩa: Bên cạnh dấu hiệu thổi tâm
thu, những trẻ này thường kèm theo các dấu hiệu như
- Mỏm tim đập mạnh vào lồng ngực: Do hiện tượng bù trừ của tim bằng
cách tăng thể tích tống máu khi thể tích và áp lực thất trái tăng. Tuy nhiên đây
cũng là một triệu chứng không đặc hiệu, có thể gặp trong nhiễm trùng huyết,
tăng PCO
2
máu, dùng thuốc vận mạch, thuốc giãn mạch
- Mạch ngoại biên nảy mạnh và chìm sâu: Bắt mạch bẹn, mạch quay, đôi
khi mạch nảy mạnh có thể cảm nhận tới cả mạch ở mu chân. Khi không có
triệu chứng này có thể là dấu hiệu nặng do không thể duy trì áp lực động
mạch chủ.
- Nhịp tim tăng nhanh (trên 170 lần/phút): ít gặp và không đặc hiệu,

- Suy hô hấp: Suy hô hấp có thể xuất hiện ngay sau đẻ hoặc sau một thời
gian trẻ thở bình thường vài giờ hoặc vài ngày mà không tìm được nguyên nhân
tại phổi:
o Biểu hiện sớm là tăng nhu cầu oxy trên 30%, tăng PaCO2 do phù phổi
o Nhịp thở tăng trên 70 lần / phút, nhiều cơn ngừng thở trên 20 giây
20
o Chảy máu phổi, phù phổi (trên lâm sàng hoặc X quang lồng ngực)
o Tăng nhu cầu hỗ trợ hô hấp hoặc phụ thuộc oxy sau 3 ngày tuổi, nguy
cơ phát triển bệnh phổi mãn tính.
- Dấu hiệu suy tim, suy tuần hoàn, sốc: phù, tiểu ít hoặc không có nước
tiểu, gan to. X quang lồng ngực thấy diện tim to.
- Hậu quả của hiện tượng đảo ngược phổ tâm trương lên các cơ
quan:Tổn thương não: Xuất huyết trong não thất, thiếu máu não. Viêm ruột
hoại tử, thủng ruột, Suy gan, suy thận …
1.7.2. Cận lâm sàng
1.7.2.1. Siêu âm TM và 2D:
Xác định kích thước ÔĐM và shunt qua ÔĐM:
- Xác định đường kính, chiều dài, hình thái ÔĐM trên 2D, và siêu âm
Doppler mầu. Dùng mặt cắt cao cạnh ức trái hay trên hõm ức, đường kính
ống nên đo tại nơi ÔĐM nhỏ nhất trên 2D và trên siêu âm mầu. Đường kính
ÔĐM tỉ lệ thuận với mức độ nặng của shunt. Theo Hajar và cs đường kính
ÔĐM > 1,4 mm/kg có độ nhậy 92%, độ đặc hiệu 91% trong chẩn đoán shunt
qua ÔĐM có ý nghĩa.
- Độ lớn của shunt qua ÔĐM: phụ thuộc vào đường kính ÔĐM
+ Nếu ÔĐM nhỏ: vận tốc máu qua ÔĐM phụ thuộc vào sự khác biệt về
áp lực của hệ thống phổi và chủ. Vận tốc máu qua ÔĐM thường lớn.
+ Nếu ÔĐM lớn: áp lực phổi chủ cân bằng, lúc này chênh áp qua ÔĐM
phụ thuộc vào sức cản của tuần hoàn phổi và sức cản tuần hoàn hệ thống.
- Hướng shunt qua ÔĐM được xác định trên Doppler xung, Doppler liên tục,
Doppler mầu.

Ở trẻ sơ sinh non tháng CÔĐM, thường gặp shunt trái – phải đơn thuần,
biểu hiện tốc độ dòng chẩy tâm thu lớn, tâm trương lại rất thấp (dưới 1 m/s, hoặc
dưới ½ tốc độ tối đa tâm thu) hay bằng không, cho thấy áp lực động mạch phổi
21
bằng động mạch chủ vào thì tâm trương. Đây là biểu hiện của tăng áp lực động
mạch phổi hoặc do huyết áp hệ thống giảm. Khi có shunt 2 chiều hay shunt phải –
trái, tức là sức cản mạch phổi đã rất lớn, các thuốc ức chế Prostaglandins nên
tránh.
Tỉ lệ đường kính nhĩ trái tâm trương / đường kính ĐMC ≥ 1.4: bằng siêu
âm M-mode, mặt cắt bốn buồng, mặt cắt trục dọc. Thông số này chỉ có giá trị khi
sử dụng phối hợp với các chỉ số khác. Theo Hajjar tỉ lệ NT/ĐMC ≥ 1.4 có độ
nhậy 92%, độ đặc hiệu 91% dự đoán CÔĐM shunt có ý nghĩa [40].
Tương tự, tỉ lệ kích thước thất trái tâm trương và ĐMC (TTTT/ĐMC) trên
2,1 tương ứng với shunt lớn [45].
Dòng chẩy tâm trương qua ĐM chủ xuống và các cơ quan dưới ÔĐM bằng
không hay đảo ngược.
Shunt lớn gây ra áp lực tâm trương ở động mạch hệ thống thấp, đôi khi
bằng không hoặc đảo ngược do máu bị “đánh cắp’’ bởi ÔĐM và đưa sang động
mạch phổi. Dùng Doppler mạch ở bất kỳ mạch máu hệ thống nào, ví dụ như
động mạch chủ xuống thì dùng mặt cắt trên ức, động mạch mạc treo tràng trên
dùng mặt cắt dưới ức, động mạch não dùng mặt cắt qua thóp. Đánh giá ở động
mạch cánh tay hay động mạch bẹn kém đặc hiệu hơn.
Sự giảm lưu lượng máu ngoại biên thì tâm trương (động mạch não trước,
động mạch thận, động mạch mạc treo tràng trên) cho phép đánh giá ảnh hưởng
lên huyết động của CÔĐM:
- Tốc độ cuối tâm trương giảm là điển hình của shunt trái phải nhỏ,
- Tốc độ cuối tâm trương = 0 có thể gặp ở shunt trái phải mức độ
trung bình,
- Dòng chảy tâm trương đảo ngược điển hình trong shunt trái - phải lớn.
Những trẻ có tốc độ cuối tâm trương bằng không hoặc đảo ngược dòng chảy tâm

trương nên được điều trị đóng ÔĐM bằng phương pháp nội hay ngoại khoa
22
Tốc độ cuối tâm trương của ĐM phổi trái ≥ 0.2 m/s: có độ nhậy 92%, độ
đặc hiệu 100% trong chẩn đoán shunt lớn qua ÔĐM.
Tăng lưu lượng máu động mạch phổi vào thời kỳ tâm trương là hình ảnh
soi gương của phổ tâm trương đảo ngược ở động mạch chủ xuống dưới ÔĐM.
Tăng lưu lượng máu phổi có liên quan đến tăng nguy cơ chẩy máu phổi [48].
Áp lực tâm thu ĐM phổi : Xác định qua phổ hở ba lá hoặc chênh áp qua
ÔĐM. Ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ non tháng suy hô hấp ngay sau đẻ, sức
cản mạch phổi vẫn còn rất cao do bệnh lý tại phổi. Giá trị tăng áp lực động
mạch phổi tâm thu không phải là chỉ số có tính đặc hiệu đánh giá ảnh
hưởng của ÔĐM lên phổi [12].
* Phân loại mức độ shunt qua ÔĐM bằng siêu âm Doppler tim:
Shunt qua ÔĐM từ mức độ vừa trở lên sẽ gây rối loạn huyết động. Phần lớn
các nghiên cứu đều lấy tối thiểu 2 tiêu chuẩn siêu âm tim để quyết định điều trị
đóng ÔĐM
Bảng 1.1: Phân loại mức độ shunt qua ÔĐM [40], [44].
Thông số
Shunt qua ÔĐM
Nhỏ Trung bình Lớn
Kích thước ÔĐM (mm/kg) <1,4 1,4 – 2,0 > 2
Tỉ lệ đường kính NT/ĐMC < 1,4:1 1,4:1 – 1,6:1 >1,6:1
Phổ tâm trương tại động mạch
chủ xuống hay động mạch dưới
ống
Cùng
chiều
Bằng không hoặc
đảo ngược dưới
30%

Đảo ngược trên
30% phổ tâm
thu
Tốc độ máu qua động mạch phổi
trái cuối tâm trương (cm/s)
< 20 20 – 50 > 50
1.7.2.2. X quang tim phổi: không đặc hiệu trong chẩn đoán CÔĐM
- ÔĐM nhỏ và chưa có tăng áp ĐMP, Xquang tim phổi bình thường.
- Tăng gánh thất trái: Tim to vừa phải với giãn cung dưới trái, chỉ số tim
ngực >55%.
23
- Khi có tăng áp ĐMP: cung ĐMP phồng, các nhánh ĐMP hai bên rốn phổi
giãn, tăng hình ảnh tưới máu phổi.
1.7.2.3. Điện tâm đồ: thường không đặc hiệu.
Điện tâm đồ có thể thấy sóng P rộng ở DII (nhĩ trái giãn). Có thể có sóng
T đảo ngược, ST dẹt hoặc chênh xuống gợi ý tình trạng thiếu máu cơ tim thất
trái, hay tình trạng tăng gánh tâm trương. (S-T chênh lên với tăng gánh tâm
trương và thiếu máu của cơ tim thất trái). Tuy nhiên Shipton và cộng sự thấy
rằng 78% trẻ CÔĐM với shunt lớn nhưng điện tâm đồ không có biểu hiện rõ rệt.
1.7.2.4. Thông tim, chụp mạch: Không có chỉ định thông tim trong chẩn đoán
bệnh còn CÔĐM ở trẻ sơ sinh non tháng. Chỉ định thông tim khi nghi ngờ có
tổn thương phối hợp tại tim, bệnh mạch máu phổi.
1.7.3. Biến chứng: Các biến chứng thường gặp ở trẻ đẻ non CÔĐM bao gồm:
- Phù phổi.
- Loạn sản phế quản phổi.
- Viêm ruột hoại tử
- Suy tim.
- Xuất huyết não thất.
- Phụ thuộc ôxy và/ hoặc thông khí nhân tạo.
1.8. ĐIÊU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH

1.8.1. Ức chế Cyclooxygenase
Prostaglandin E2 (PGE2) là một thuốc giãn mạch thúc đẩy mở ống.
Trong những năm 1970, hai nghiên cứu đã chứng minh đóng ÔĐM bằng
thuốc trong vòng 24h với indomethacin, một chất ức chế cyclooxygenase
(COX) là enzyme quan trọng trong tổng hợp PGE2 [43]. Hiện nay, 2 loại
thuốc ức chế COX được sử dụng để đóng ÔĐM là indomethacin và
ibuprofen.
Hiệu quả của 2 loại thuốc này đã được chứng minh bởi 19 thử nghiệm
so sánh giữa indomethacin và ibuprofen tiêm tĩnh mạch với giả dược và giữa
2 loại thuốc này [46]. Phát hiện sau đây đã được ghi nhận:
24
Indomethacin và ibuprofen có hiệu quả như nhau trong đóng ÔĐM
(pooled RR 1.0, 95% CI 0.93 to 1.08). Không có sự khác biệt về nguy cơ của
viêm ruột hoại tử, xuất huyết não và tử vong giữa hai thuốc kháng COX. Tuy
nhiên, có tăng nguy cơ của bệnh phổi mạn tính liên quan với ibuprofen so với
indomethacin (pooled RR 1.28, 95% CI 1.03-1.8).
Indomethacin – Đã được xác định rõ ràng trong cả 2 nghiên cứu quan sát
và thử nghiệm lâm sàng là indomethacin làm tăng tỉ lệ đóng ÔĐM trong vòng
24h [43]. Tuy nhiên chưa xác định được thời điểm tối ưu, liều và thời gian
duy trì của điều trị [56].
Thời gian – Một phân tích tổng quát đã chứng minh sử dụng
indomethacin sớm ở trẻ đẻ non có ÔĐM có liên quan tới thời gian thở máy
ngắn hơn, giảm nguy cơ của loạn sản phế quản phổi (OR 0.39, 95% CI 0.21-
0.76), viêm ruột họai tử (OR 0.24, 95% CI 0.06-0.96) và cần phải phẫu thuật
đóng ống (OR 0.37, 95% CI 0.20-0.68) [28].
Liều dùng: Dược động học của indomethacin khác nhau giữa những trẻ đẻ
non và thời gian bán hủy trong huyết thanh giảm theo tuổi sau sinh. Ngoài ra,
sự đóng ống và tác dụng phụ của indomethacin không tương xứng với nồng
độ trong huyết tương. Mặc dù một vài nghiên cứu cho thấy nồng độ
indomethacin tối ưu để chỉnh liều có thể cải thiện tỷ lệ đóng ống, tuy nhiên

những chỉ số này không được phổ biến rộng rãi [37]. Việc sử dụng
indomethacin nhiều hơn một liều đôi khi là cần thiết để duy trì sự đóng ống.
Dựa theo những dữ liệu này, indomethacin thường được tiêm tĩnh mạch với
liều thay đổi từ 0,1 – 0,2 mg/kg/ một liều duy nhất hoặc cách nhau 12 giờ và
tối đa 3 liều.
Một số khác khuyến cáo dùng liều dựa theo tuổi như sau:
- Trẻ trước 48h tuổi: 0,1 mg/kg/liều
- Trẻ > 48h tuổi nhưng < 7 ngày tuổi: 0,2 mg/kg/liều
25