Ứng dụng kỹ thuật real time elastography vào đánh giá mức độ xơ hóa gan ở bệnh nhân viêm gan b mạn

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-----***-----

NGUYN TH THU TRANG

ứng dụng kỹ thuật Real time
Elastography
vào đánh giá mức độ xơ hóa gan
ở bệnh nhân viêm gan B mạn
Chuyờn ngnh : Ni khoa
Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. NGUYN CễNG LONG


HÀ NỘI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Tôi rất vinh dự và tự hào được bảo vệ luận văn thạc sĩ y học tại Đại học
Y Hà Nội. Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn
này, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ rất tận tình của thầy cô, bạn bè
và người thân.
Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời
cảm ơn tới:

Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội tổng
hợp Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
quá trình học tập tại trường và bộ môn.
Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Tiêu hóa bệnh viện
Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học
tập và làm nghiên cứu.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: TS. Nguyễn Công Long,
người thầy đã tận tình hướng dẫn, hết lòng tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt
thời gian kể từ khi xây dựng đề cương đến khi hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn những ý kiến đóng góp quý báu của các thầy,
cô trong hội đồng chấm luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban Lãnh đạo và đồng nghiệp Bệnh viện Hữu
nghị Đa khoa Nghệ An nơi tôi công tác đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong
thời gian đi học.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ tình yêu và sự biết ơn với gia đình bố mẹ và
chồng tôi luôn là hậu phương vững chắc để tôi yên tâm học tập.
Hà Nội, ngày 08 tháng 12 năm 2016

Nguyễn Thị Thu Trang


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Thu Trang, học viên cao học khóa 23, chuyên
ngành Nội khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Nguyễn Công Long.
2. Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi

nghiên cứu cho phép lấy số liệu và xác nhận.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội,08 tháng 12 năm 2016
Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Thu Trang


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALT

Alanin amino transferase

ARFI

Acoustic radiation force Impulse Imaging

AST

Aspartat amino transferase

BMI

Body mass index

GPB

Giải phẫu bệnh

HBcAg

Hepatitis B core antigen

HBeAg

Hepatitis B e antigen

HBsAg

Hepatitis B surface antigen

HBV

Hepatitis B virus

HCV

Hepatitis C virus

HDV

Hepatitis D virus

kPa

Kilo Pascal

LFI

Liver Fibrosis Index

RTE

Real time Elastography

TMC

Tĩnh mạch cửa

VGMT

Viêm gan mạn tính


MỤC LỤC
MỤC LỤC.........................................................................................................6
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................12
PHỤ LỤC........................................................................................................12
DANH MỤC BẢNG.......................................................................................13
DANH MỤC BIỂU ĐỒ..................................................................................14
DANH MỤC HÌNH........................................................................................15
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 13
TỔNG QUAN...................................................................................................3
1.1. Tổng quan viêm gan B....................................................................................3
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu virus viêm gan B......................................................3
1.1.2. Dịch tễ học viêm gan B...........................................................................4
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng viêm gan B mạn tính............................................5
1.1.4. Xét nghiệm cận lâm sàng........................................................................6
1.1.5. Chẩn đoán xác định viêm gan mạn tính..................................................7

1.2. Các phương pháp đánh giá xơ hóa gan.........................................................10
1.2.1. Phương pháp chẩn đoán xơ hóa gan xâm nhập – Sinh thiết gan............10
1.2.2. Các phương pháp đánh giá xơ hóa gan không xâm nhập......................10
1.3. Siêu âm Elastography...................................................................................14
1.3.1. Đại cương..............................................................................................14
1.3.2. Transient Elastogrpahy (Fibroscan).......................................................17
1.3.3. Real time Elastography - Strain Elastography (RT- E) của Hitachi.......19

Chương 223
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................23
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..............................................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................23


2.2. Phương pháp nghiên cứu..............................................................................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................23
2.2.2. Mẫu bệnh nhân: mẫu thuận tiện, lấy tất cả các bệnh nhân thỏa mãn tiêu
chuẩn nghiên cứu điều trị ngoại trú tại phòng khám Tiêu hóa bệnh viện
Bạch Mai từ tháng 12/2015 đến tháng 7/2016 (32 bệnh nhân).............23
2.2.3. Chẩn đoán viêm gan mạn tính...............................................................23
2.2.4. Phương tiện kỹ thuật.............................................................................25
2.3. Quy trình nghiên cứu....................................................................................32
2.4. Các biến số nghiên cứu.................................................................................32
2.5. Xử lý và phân tích số liệu.............................................................................33
2.6. Đạo đức nghiên cứu......................................................................................33

Chương 334
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................................34
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu..................................................34

3.1.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi...............................................34
3.1.2. Đặc điểm về giới...................................................................................36
3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu.............................................36
3.2.1. Đặc điểm 1 số triệu chứng lâm sàng.....................................................36
36
3.2.2. Đặc điểm 1 số chỉ số cận lâm sàng........................................................36
- Mức độ hoạt động của viêm gan...................................................................38
n

38

Tỉ lệ %............................................................................................................38
A1

38

17

38

53.13 38
A2

38

14

38

43.75 38

A3

38

1

38

3.12 38
Tổng 38
32

38

100

38

Nhận xét:.........................................................................................................38
Tỉ lệ bệnh nhân có mức độ hoạt động viêm nhẹ A1 chiếm tỉ lệ cao nhất
53.13%, tỉ lệ bệnh nhân có mức độ hoạt động viêm nặng A3 chiếm tỉ lệ
thấp nhất với 3.12%.............................................................................38
- Giai đoạn xơ.................................................................................................38
n

38

Tỉ lệ %............................................................................................................38

F0

38

10

38

31.25 38
F1

38

7

38

21.88 38
F2

38

0

38

0

38

F3

38

8

38

25

38

F4

38

7

38

21.88 38
Tổng 38


32

38

100

38

Nhận xét:.........................................................................................................38
Kết quả bảng trên cho thấy, tỉ lệ bệnh nhân giai đoạn không xơ hóa F0 chiếm
tỉ lệ cao nhất 31.25%, không có bệnh nhân nào ở giai đoạn xơ hóa F2.
.............................................................................................................38
39
39
3.2.3. Chỉ số LFI ở các nhóm theo phân loại Metavir.....................................40
3.2.4. % AREA ở các nhóm theo phân loại Metavir........................................42
3.3. Mối tương quan giữa chỉ số LFI với chỉ số Fibroscan..................................44
44
*Pearson test........................................................................................................44
3.4. Mối tương quan giữa chỉ số LFI với độ xơ hóa gan phân loại theo Metavir. 45
45
*Pearson test........................................................................................................45
3.5. Mối tương quan giữa % AREA với độ xơ hóa gan theo phân loại của Metavir
.................................................................................................................... 46
46
*Spearman test....................................................................................................46
3.6. Mối tương quan giữa chỉ số Fibroscan với độ xơ hóa gan phân loại theo
Metavir.......................................................................................................47
47
*Pearson test........................................................................................................47
3.7. Mối liên quan giữa LFI, %AREA giữa các nhóm giai đoạn xơ hóa gan.......48
(A) Giai đoạn không xơ hóa gan F0 và nhóm có xơ hóa gan F1-F4; (B) Giai đoạn
không xơ gan F0-F3 và giai đoạn xơ gan F4..............................................48
3.7.1. Mối liên quan giữa LFI giữa các nhóm giai đoạn xơ hóa gan...............48
48
48

(A) 48
(B) 48
Nhận xét:.............................................................................................................48
Kết quả biều đồ cho thấy giá trị trung vị LFI của nhóm giai đoạn F0 nhỏ hơn
nhóm F1-F4, và của nhóm giai đoạn F0-F3 nhỏ hơn nhóm F4. Sự khác biệt
về giá trị trung vị LFI thuộc các nhóm giai đoạn xơ gan có sự khác nhau
(p<0,001, Mann-Whitney test)....................................................................48
3.7.2. Mối liên quan giữa %AREA giữa các nhóm giai đoạn xơ hóa gan.......48
48
48
(A) 48
(B) 48
Nhận xét:.............................................................................................................49
Kết quả biều đồ cho thấy giá trị trung vị %ARE của nhóm giai đoạn F1-F4 lớn
hơn nhóm F0, và của nhóm giai đoạn F0-F3 nhỏ hơn nhóm F4. Sự khác biệt
về giá trị trung vị LFI thuộc các nhóm giai đoạn xơ gan có sự khác nhau
(p<0,001, Mann-Whitney test)....................................................................49
3.8. Giá trị ngưỡng dự kiến của LFI đối với các giai đoạn xơ hóa gan................49
3.8.1. Giai đoạn ≥F1.......................................................................................49
49
Giá trị AUROC đối với giai đoạn ≥ F1 là 0.977..............................................49
3.8.2. Giai đoạn ≥ F3......................................................................................49
50
3.8.3. Giai đoạn F4..........................................................................................50
Giá trị AUROC đối với giai đoạn ≥ F4 là 0.994..............................................51
3.9. Giá trị ngưỡng của chỉ số Fibroscan với các giai đoạn xơ hóa gan...............51
3.9.1. Giai đoạn ≥F1.......................................................................................51
52

Giá trị AUROC đối với giai đoạn ≥ F1 là 0.789..............................................52
3.9.2. Giai đoạn ≥F3.......................................................................................52


Giá trị AUROC đối với giai đoạn ≥ F3 là 0.890..............................................53
3.9.3. Giai đoạn F4..........................................................................................53
Giá trị AUROC đối với giai đoạn ≥ F4 là 0.908..............................................54

Chương 455
BÀN LUẬN....................................................................................................55
4.1. Tuổi............................................................................................................... 55
4.2. Giới............................................................................................................... 56
4.3. Đặc điểm lâm sàng.......................................................................................56
4.4. Đặc điểm cận lâm sàng.................................................................................57
4.4.1. Xét nghiệm máu....................................................................................57
Trong 32 bệnh nhân nghiên cứu, đa số bệnh nhân có chỉ số bạch cầu trong giới
hạn bình thường, số lượng bạch cầu trung bình là 7,24±1,72, một số ít bệnh
nhân có bạch cầu giảm, số lượng bạch cầu của nhóm nghiên cứu giao động
trong khoảng 3,7-10 G/l. Kết quả nghiên cứu cũng phù hợp với nghiên cứu
của Nguyễn Thùy Dung trên 30 bệnh nhân viêm gan C mạn .....................57
4.4.2. Mô bệnh học gan...................................................................................58
Trong 32 bệnh nhân của nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhân có mức độ hoạt động
viêm nhẹ A1 trên hình ảnh mô bệnh học gan theo Metavir chiếm tỉ lệ
cao nhất 53.13%, tỉ lệ bệnh nhân có mức độ hoạt động viêm nặng A3
chiếm tỉ lệ thấp nhất với 3.12%, tỉ lệ bệnh nhân có mức độ hoạt động
viêm vừa chiếm 43.75%.......................................................................58
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân giai đoạn không xơ hóa F0
chiếm tỉ lệ cao nhất 31.25%, không có bệnh nhân nào ở giai đoạn xơ
hóa F2, tỉ lệ bệnh nhân trong nhóm giai đoạn xơ hóa F1 và F4 bằng
nhau, có 7 bệnh nhân, chiếm 21.88%, tỉ lệ bệnh nhân giai đoạn F3

chiếm 25%...........................................................................................58
4.5. Mối tương quan giữa LFI, % AREA với các giai đoạn xơ hóa gan theo phân
loại Metavir................................................................................................59
4.6. Giá trị ngưỡng của LFI theo các giai đoạn xơ hóa gan.................................62
4.7. So sánh giá trị của RTE với Fibroscan trong đánh giá mức độ xơ hóa gan...64

KẾT LUẬN.....................................................................................................68


KIẾN NGHỊ....................................................................................................69
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. So sánh các loại kỹ thuật siêu âm Elastography ,...........................17
Bảng 1.2. Giá trị cut off trong chẩn đoán xơ hoá gan của 1 số nghiên cứu....19
Bảng 2.1. Điểm Metavir..................................................................................24
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.................................................35
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới...........................................................36
Bảng 3.3. Kết quả xét nghiệm sinh hoá (n=32)...............................................37
Bảng 3.4. Đặc điểm mức độ hoạt động của viêm gan trên mô bệnh học........38
Bảng 3.5. Đặc điểm giai đoạn xơ hóa trên mô bệnh học.................................38
Bảng 3.6. Chỉ số LFI với mức độ xơ hóa theo Metavir..................................40
Bảng 3.7. Chỉ số %AREA với mức độ xơ hóa theo Metavir..........................42
Bảng 3.8. Giá trị ngưỡng dự kiến của LFI đối với giai đoạn ≥F1...................49
Bảng 3.9. Giá trị ngưỡng dự kiến của LFI đối với giai đoạn ≥ F3..................49
Bảng 3.10. Giá trị ngưỡng dự kiến của LFI đối với giai đoạn F4...................50
Bảng 3.11. Giá trị ngưỡng dự kiến của chỉ số Fibroscan................................51

đối với giai đoạn ≥F1......................................................................................51
Bảng 3.12. Giá trị ngưỡng dự kiến của chỉ số Fibroscan................................52
đối với giai đoạn ≥F3......................................................................................52
Bảng 3.13. Giá trị ngưỡng dự kiến của chỉ số Fibroscan................................53
đối với giai đoạn F4.........................................................................................53
Bảng 4.1. Kết quả trong nghiên cứu của Fankun Meng và cộng sự................60
Bảng 4.2. Giá trị ngưỡng của LFI đối với các giai đoạn xơ hóa gan trong một
số nghiên cứu trên thế giới ,,,,,,.......................................................63
Bảng 4.3. Giá trị AUROC của LFI đối với các giai đoạn xơ hóa trong các
nghiên cứu trên thế giới ,,,,.............................................................64


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu.................36
Biểu đồ 3.2. Mối tương quan giữa chỉ số LFI và chỉ số Fibroscan.................44
Biểu đồ 3.3. Mối tương quan giữa chỉ số LFI và mức độ xơ hóa gan theo
Metavir............................................................................................45
Biểu đồ 3.4. Mối tương quan giữa % AREA và mức độ xơ hóa gan theo
Metavir............................................................................................46
Biểu đồ 3.5. Mối tương quan giữa chỉ số Fibroscan và mức độ xơ hóa gan
theo Metavir....................................................................................47
Biểu đồ 3.6. Mối liên quan giữa LFI và nhóm giai đoạn xơ hóa gan (n=32)..48
Biểu đồ 3.7. Mối liên quan giữa %ARE và nhóm giai đoạn xơ hóa gan (n=32)
.........................................................................................................48
Biểu đồ 3.8. Diện tích dưới đường cong của chỉ số LFI đối với giai đoạn F≥1
.........................................................................................................49
Biểu đồ 3.9. Diện tích dưới đường cong của chỉ số LFI đối với giai đoạn F≥3
.........................................................................................................50
Biểu đồ 3.10. Diện tích dưới đường cong của chỉ số LFI đối với giai đoạn F≥4
.........................................................................................................51

Biểu đồ 3.11. Diện tích dưới đường cong của chỉ số Fibroscan......................52
đối với giai đoạn F≥1......................................................................................52
Biểu đồ 3.12. Diện tích dưới đường cong của chỉ số Fibroscan đối với giai
đoạn F≥3..........................................................................................53
Biểu đồ 3.13. Diện tích dưới đường cong của chỉ số Fibroscan.....................54
đối với giai đoạn F≥4......................................................................................54


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh máy siêu âm Fibroscan và mô phỏng cách thức tiến hành
kỹ thuật............................................................................................18
Hình 1.2. Siêu âm RTE ở các giai đoạn xơ hóa khác nhau theo phân loại
Metavir............................................................................................22
Hình 2.1. Súng sinh thiết Pro – Mag...............................................................28
Hình 2.2. Kim sinh thiết Menghini..................................................................29
Hình 3.1. Bệnh nhân Nguyễn Xuân N. Mã tiêu bản SL6400..........................39
Hoạt động mô học A1, không xơ hóa..............................................................39
Hình 3.2. Kết quả đo RTE bệnh nhân Nguyễn Xuân N..................................39
Hình 3.3. Bệnh nhân Lý Văn H. Mã tiêu bản SL3661....................................41
Hoạt động mô học A2 xơ hóa F1.....................................................................41
Hình 3.4. Kết quả RTE bệnh nhân Lý Văn H..................................................41
Hình 3.5. Bệnh nhân Trần Thị T. Mã tiêu bản SK7444...................................43
Hoạt động mô học A1, xơ gan.........................................................................43
Hình 3.6. Kết quả đo RTE bệnh nhân Trần Thị T............................................43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm gan B mạn là một bệnh truyền nhiễm phổ biến, đặc trưng bởi

tổn thương viêm và hoại tử tế bào gan, có hoặc không kèm theo xơ hóa,
diễn ra trong khoảng thời gian hơn 6 tháng, với sự tồn tại dai dẳng của
HBsAg kéo dài hơn 6 tháng. Hậu quả của viêm gan B mạn có thể dẫn đến
xơ gan, ung thư gan .
Việc xác định chính xác giai đoạn xơ hoá gan rất quan trọng trong tiên
lượng, tầm soát, và quyết định điều trị ở bệnh nhân có bệnh gan mạn trong
thực hành lâm sàng. Cho đến nay, sinh thiết gan vẫn được xem là tiêu chuẩn
vàng để đánh giá mức độ xơ hoá gan . Tuy nhiên, sinh thiết gan là phương
pháp xâm nhập có biến chứng như xuất huyết, đau ở vị trí sinh thiết, có tỉ lệ
nhỏ tử vong do kỹ thuật, khó thực hiện nhiều lần, đồng thời bộc lộ một số hạn
chế: kết quả bị ảnh hưởng bởi kích thước mẫu sinh thiết, vị trí sinh thiết, sự
phân tích của các nhà giải phẫu bệnh . Vì vậy, hiện nay trên thế giới đang phát
triển nhiều phương pháp đánh giá tình trạng xơ hoá gan không xâm nhập như
các chỉ số sinh hoá (Fibrotest, APRI, FIB4, Fibrometre…) và các kỹ thuật siêu
âm đo độ đàn hồi gan (Fibroscan, Real time elastography - RTE, Acoustic
Radiation Force Impulse Imaging - ARFI, Strain Elastography. Trong đó đo
độ đàn hồi gan Fibroscan là kỹ thuật Elastography lâu đời, được nghiên cứu
nhiều nhất, và đã được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng trên toàn
thế giới. Tuy nhiên, Fibroscan lại có một số hạn chế như chỉ đo được tại một
điểm, không chính xác ở bệnh nhân béo phì, khoang liên sườn hẹp, bệnh nhân
có cổ trướng và cần phải có một máy siêu âm riêng để thực hiện kỹ thuật, giá
thành của một lần siêu âm còn khá cao ,.
Hiện nay, khoa Tiêu hoá, bệnh viện Bạch Mai đang triển khai kỹ thuật
Real time Elastography ( kỹ thuật RTE) - một kỹ thuật mới, có tích hợp với đầu


2

dò B Mode, khắc phục được một số nhược điểm của thế hệ Elastography trước
nó – Fibroscan. Mặt khác ở nước ta chưa có đề tài nào nghiên cứu về kỹ thuật

RTE .Chính vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Ứng dụng kỹ thuật
Real time Elastography vào đánh giá mức độ xơ hóa gan ở bệnh nhân viêm
gan B mạn”, với 2 mục tiêu:
1.

Đối chiếu sự thay đổi của chỉ số Real time Elastography với các mức
độ xơ hóa gan trên sinh thiết gan ở bệnh nhân viêm gan B mạn.

2.

Tìm hiểu giá trị của Real time Elastography trong đánh giá xơ hoá
gan ở bệnh nhân viêm gan B mạn.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan viêm gan B
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu virus viêm gan B
Thế kỷ V trước công nguyên, nhiều vụ dịch vàng da đã được Hipocrate
mô tả dưới thuật ngữ Epidemic Jaundice. Những vụ dịch vàng da sau đó được
mô tả trong nhiều thời kỳ lịch sử, đặc biệt trong thời gian chiến tranh ở thế kỷ
XIX và XX.
Tới những năm 40 của thế kỷ XX, các nhà khoa học đã chính thức tìm
được 2 loại viêm gan: viêm gan nhiễm trùng lây qua đường tiêu hóa (HAV) và
viêm gan huyết thanh (HBV) truyền qua đường máu.
Năm 1965 Blumberg sử dụng kỹ thuật khuếch tán trên gel thạch đã phát hiện
được một kháng nguyên có liên quan đến viêm gan B ở những người

Australia ký hiệu là kháng nguyên AuAg.
Năm 1967, Blumberg phát hiện mối liên quan giữa bệnh viêm gan sau
truyền máu với kháng nguyên AuAg.
Năm 1967 A.M. Prince tìm được các vi hạt giống virus có cấu trúc AuAg.
Năm 1970, Dane và cộng sự đã phân lập được virus viêm gan B hoàn
chỉnh gọi là thể Dane. Từ đó người ta phát hiện thêm nhiều dấu ấn khác của
HBV như : HBeAg, HBcAg, Anti - HBc, Anti- HBe.
Năm 1973, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) thống nhất tên gọi kháng
nguyên AuAg là HBAg, sau đó đổi thành HBsAg.
Năm 1976, Blumberg nhân giải Nobel y học ,.


4

1.1.2. Dịch tễ học viêm gan B
Trên toàn thế giới, ước tính khoảng 2 tỉ người từng nhiễm virus viêm
gan B, và 350 triệu người nhiễm HBV mạn tính, cao nhất là Châu Phi và
Châu Á ( tỉ lệ trên 5%). Ở Mỹ ước lượng khoảng 704.000 người lớn nhiễm
CHB tuy nhiên số liệu sau điều chỉnh có thể cao hơn xấp xỉ 2,2 triệu người do
tính thêm những người nhập cư.Tỉ lệ được thấp <2% ở các vùng như Trung
tâm Châu Mỹ La tinh, Châu Âu ,.
Ước tính khoảng 650.000 người chết mỗi năm do các biến chứng của
CHB. Trong đó ung thư gan 45%, xơ gan 30%, với tỉ lệ cao hơn ở các nước
có thu nhập thấp và trung bình. Ung thư gan là 1 trong 3 nguyên nhân cao
nhất gây ra tử vong ở nam giới đặc biệt ở vùng Đông Nam Á ,. Tại Việt Nam,
theo thống kê của WHO, nước ta được xếp vào vùng dịch lưu hành cao của
nhiễm HBV. Đã có nhiều công trình nghiên cứu tỉ lệ người mang HBsAg ở
Việt Nam trên đối tượng người khỏe mạnh, phụ nữ có thai và đối tượng nguy
cơ cao. Đa số các tác giả đều nhận thấy tỉ lệ này>10%. Tại Hà Nội theo
Nguyễn Thủy Nguyên và cộng sự, Trần Thị Chính và cộng sự, Phan Thị Thi

Thi và cộng sự tỉ lệ nhiễm HBsAg của người lớn lần lượt là 25- 26%, 14,4%,
13,9%. Tại thành phố Hồ Chí Minh, theo Trần Văn Bé và Bửu Mật thì tỉ lệ
này là 9.3%, Trương Thị Xuân Liên là 11,3%.
Nhiễm HBV mạn tính được xác định khi HBsAg tổn tại kéo dài trên 6
tháng hoặc ở bệnh nhân có HBsAg (+) đồng thời có IgG HbcAb(+). Nhiễm
HBV là biểu hiện sự thất bại của hệ thồng miễn dịch trong việc đào thải HBV
ra khỏi cơ thể. Sự thất bại này phụ thuộc vào thời điểm và cách thức lây
nhiễm. 90-95% số người nhiễm HBV trong giai đoạn chu sinh cho đến 1 tuổi
sẽ trở thành người mang virus mạn rính. Trong khi đó chỉ có 20 – 50% người
nhiễm HBV trong giai đoạn từ 1 – 6 tuổi và < 5% ở người trưởng thành.
Nhiễm HBV trong giai đoạn chu sinh thường xảy ra xung quanh lúc chuyển


5

dạ. > 95% trẻ sinh ra sẽ nhiễm HBV ở những bà mẹ có HBeAg(+) hoặc nồng
độ HBV DNA máu > 105copies/ml huyết thanh. > 90% trẻ nhiễm sẽ nhiễm
HBV mạn. Nhiễm virus viêm gan B mạn ở người trưởng thành chủ yếu thông
qua con đường tình dục hoặc tiêm chích. Khoảng 10- 25% số người nhiễm bị
viêm gan cấp, <1% viêm gan ác tính và khoảng 10% người nhiễm chuyển
sang nhiễm mạn tính. Tuy vậy ở người bệnh có hệ miễn dịch bình thường, chỉ
khoảng 1% bệnh nhân viêm gan cấp chuyển sang mạn tính .
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng viêm gan B mạn tính
Bệnh nhân có thể có các biểu hiện:
- Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, đầy bụng, khó tiêu, rối loạn tiêu hóa.
- Đau tức nhẹ thượng vị, hạ sườn phải.
- Vàng da, có thể nhẹ, kín đáo, tự hết dù không điều trị, thỉnh thoảng lại
xuất hiện lại từng đợt; có khi vàng da đậm báo hiệu tiên lượng nặng.
- Sốt: sốt nhẹ, kéo dài.
- Gầy sụt cân, có khi gầy sút >10% trọng lượng cơ thể.

- Khám lâm sàng có thể phát hiện: dấu hiệu bàn tay son, sao mạch, gan to.
- Trong các trường hợp viêm gan bùng phát, tiến triển nặng có thể gặp
các triệu chứng: vàng da đậm, phù, cổ trướng, sao mạch, xuất huyết dưới da,
xuất huyết niêm mạc, hội chứng não gan với các mức độ từ ngủ gà, rối loạn
giấc ngủ, đến rối loạn tâm thần, hôn mê gan.
- Các biểu hiện ngoài gan: có thể gặp với tần suất thấp các biểu hiện
đau xương khớp; thay đổi da, niêm mạc (da sạm, khô, ban đỏ, giãn mạch dưới
da, trứng cá, mề đay, vảy nến); bệnh lý cường giáp; viêm cầu thận có hội
chứng thận hư; bệnh lý tim mạch như tăng huyết áp, bệnh lý màng ngoài tim,
bệnh cơ tim cũng có thể xảy ra.


6

- Bên cạnh những triệu chứng không điển hình trên cần phải chú ý đến
những triệu chứng ngoài gan,ví dụ đau khớp xương. Đau khớp xương có tính
chất đối xứng, ít khi sưng đau nhiều khớp, tái phát nhiều lần nhưng không để
lại di chứng, không làm biến dạng khớp ,.
1.1.4. Xét nghiệm cận lâm sàng
1.1.4.1. Xét nghiệm chức năng gan
- Viêm gan mạn tính ổn định: AST, ALT ít thay đổi. HBeAg và HBV
DNA có thể âm tính, Anti HBs, IgM anti HBc, Anti HBe cũng có thể xuất
hiện trong huyết thanh.
- Viêm gan mạn tính tiến triển: hội chứng hủy hoại tế bào gan (AST,
ALT tăng ít nhất gấp 2 lần so với giới hạn trên, Bilirubin máu tăng cao,
phosphatase kiềm có thể tăng nhẹ). Có thể có kèm theo suy giảm chức năng
gan (giảm protein máu, giảm albumin máu, tỉ lệ A/G <1, thời gian
prothrombin kéo dài do giảm các yếu tố đông máu do gan sản xuất: yếu tố II,
VII, X, XI). Công thức máu tiểu cầu có thể giảm do hiện tượng cường lách.
HBV DNA tăng cao trong giai đoạn này. HBsAg và IgG anti HBc hoặc

IgM ( trong trường hợp có đợt kịch phát) được xác định trong huyết thanh.
- Xét nghiệm nước tiểu: có urobilirubin nếu bệnh nhân bị vàng da.
1.1.4.2. Siêu âm gan mật
Gan dường như bình thường. Chỉ ở giai đoạn muộn gan có thể to nhẹ và
bờ góc dưới gan có thể tròn. Bề mặt vẫn còn đều. Có thể thấy nhu mô gan tăng
âm hơn do có chứa mỡ, gặp nhiều hơn nếu bệnh gan rượu cùng phối hợp .
1.1.4.3. Soi ổ bụng ( hiện nay ít làm)
Khi soi có thể thấy Gan nhạt màu. Mặt gan mất tính nhẵn bóng mà trở
nên lợn gợn, mấp mô lượn sóng, có nhiều sẹo lõm, hoặc có những nhân tròn
lác đác trên mặt gan.


7

1.1.5. Chẩn đoán xác định viêm gan mạn tính
1.1.5.1. Chẩn đoán xác định viêm gan mạn tính dựa vào mô bệnh học
Mô học bình thường của gan:
Gan là 1 tuyến lớn nhất cơ thể, nặng khoảng 1500 gram, vừa là tuyến
ngoại tiết vừa như là 1 tuyến nội tiết. Gan được chia làm nhiều thùy, mỗi thùy
được tạo thành bởi những khối nhỏ có cấu trúc điển hình gọi là tiểu thùy, mỗi
tiểu thùy gan được xem là 1 đơn vị của gan cả về phương diện cấu trúc lẫn
chức năng .
a. Tiểu thùy gan
Hiện nay người ta xác định tiểu thùy gan theo 3 cách, với 3 cách gọi
khác nhau:
- Tiểu thùy gan cổ điển: được Kiernan mô tả năm 1837. Trên tiêu bản
mô học, mỗi tiểu thùy là 1 khối nhu mô gan có hình nhiều góc ( 5- 6 góc).
Mỗi góc có 1 khoảng mô liên kết gọi là khoảng cửa, mỗi khoảng cửa có 1
nhánh tĩnh mạch cửa, 1 động mạch gan và 1 ống dẫn mật.
- Tiểu thùy cửa: Mall cho rằng mỗi thùy gan được xác định bởi 1

khoảng cửa và là trung tâm của tiểu thùy. Nhu mô của tiểu thùy là phần nhu
mô vây quanh khoảng cửa đó. Mỗi tiểu thùy cửa là 1 khối mà trung tâm là
khoảng cửa và các đỉnh tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy.
- Nang gan: Rapport và cộng sự đề nghị phân tiểu thùy theo kiểu khác
và gọi mỗi đơn vị là 1 nang gan. Mỗi nang gan là 1 khối tế bào khi cắt ngang
có hình thoi mà đường chéo ngắn là đường nối giữa 2 khoảng cửa và là đường
được xác định bởi cạnh chung của 2 tiểu thùy cổ điển, còn đường dài được
xác định bởi 2 tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy.
b. Mao mạch nan hoa
Là những mao mạch có đường kính lớn hơn các loại mao mạch khác.
Trong đó lớp tế bào ở lòng thành mao mạch gồm có 3 loại: tế bào nội mô, tế
bào Kuffer và tế bào tích lũy mỡ.


8

c. Khoảng Disse
Là 1 khoảng hẹp, phân cách thành của mao mạch nan hoa với các tế
bào gan. Trong khoảng Disse có nhiều vi nhung mao của tế bào gan, những
bó sợi tạo keo, những sợi võng và 1 số tế bào tích lũy mỡ.
d. Tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy
Lớn dần từ 50 – 500µm. Ra khỏi tiểu thùy, tĩnh mạch trung tâm tiểu
thùy mở vào tĩnh mạch trên gan.
e. Bè Remak
Là những dây tế bào gan có hướng tập trung về phía tĩnh mạch trung
tâm tiểu thùy.
f. Khoảng Kiernan
Là nơi mà vách liên kết xơ dày lên. Trong khoảng Kiernan, có các
nhánh của tĩnh mạch cửa, động mạch gan, 1 hay nhiều nhánh của ống mật và
1 số mao mạch bạch huyết.

g. Những ống dẫn mật ngoài gan
Gồm ống gan, ống mật chủ, ống túi mật và túi mật. Thành của các
đường dẫn mật ngoài gan và túi mật có 3 tầng áo: tầng niêm mạc, tầng xơ và
tầng vỏ ngoài.
Mô bệnh học viêm gan mạn
Viêm gan mạn tính có 2 thể dựa vào mô bệnh học:
- Viêm gan mạn tính ổn định
Tổn thương chủ yếu là ở khoảng cửa, xâm nhập tế bào viêm loại 1
nhân, tổ chức xơ phát triển rất ít.
Hoại tử tế bào gan rất ít, không có hoại tử tế bào kiểu mối gặm.
Thoái hoá tế bào gan: có thể có.
Tiểu thuỳ gan hoàn toàn bình thường, ranh giới tiểu thuỳ không bị phá vỡ.


9

- Viêm gan mạn tính tiến triển
Tổn thương cũng xuất phát từ khoảng cửa: xâm nhập tế bào viêm loại 1
nhân vào khoảng cửa và tiểu thuỳ. Tổ chức xơ phát triển ở khoảng cửa và
xung quanh khoảng cửa, xâm nhập cả vào trong tiểu thuỳ.
Đặc biệt là có hoại tử tế bào gan, có nhiều hình thái hoại tử tế bào gan
khác nhau:
- Hoại tử vùng rìa tiểu thuỳ (hoại tử mối gặm).
- Hoại tử vùng cạnh khoảng cửa.
- Hoại tử kiểu cầu nối.
- Hoại tử kiểu hoa hồng.
- Hoại tử khối: cả tiểu thuỳ hoặc một phần lớn tiểu thuỳ bị hoại tử.
Tế bào gan còn lại bị thoái hoá: tế bào bị phù nề, mạng lưới nội sinh nở to
ra, có một số tế bào gan đặc, bắt màu acid, có khi chuyển thành thể coucimal, đó
là đám các tế bào gan bị hoại tử kết lại.

Đường mật có thể bị tổn thương: hoại tử và tái sinh, trường hợp này cần
chẩn đoán phân biệt với xơ gan mật tiên phát.
Cần phân biệt với viêm gan cấp: viêm gan cấp thì hoại tử ở trung tâm
tiểu thuỳ, còn trong viêm gan mạn thì hoại tử ở vùng xung quanh tiểu thuỳ.
Nếu thời gian kéo dài > 6 tháng mà vẫn tổn thương giống như viêm gan cấp
thì vẫn xếp loại viêm gan mạn (và gọi là viêm gan mạn tiểu thuỳ).
Trong viêm gan mạn tiến triển, các tổn thương đã phá vỡ ranh giới của tiểu
thuỳ, xâm nhập vào trong tiểu thuỳ (khác với viêm gan mạn ổn định) nhưng không
làm đảo lộn cấu trúc của tiểu thuỳ, không có nhân tái sinh (khác với xơ gan).
Có nhiều hệ thống phân loại mô bệnh học được đưa ra như là 1 tiêu chí
để so sánh cải thiện mô bệnh học trong các thử nghiệm lâm sàng như bảng
điểm Knodell ra đời năm 1981, được sửa bởi Ishak, bảng điểm Metavir…
Mỗi bảng điểm đều có các ưu nhược điểm nên được áp dụng tùy từng bệnh
nhân cụ thể phù hợp. Bảng điểm Metavir mang tính chất bán định lượng bao


10

gồm điểm hoạt động và xơ hóa, có ưu điểm là cho phép xác định mức độ xơ
tinh tế hơn ,.
1.1.5.2. Chẩn đoán xác định viêm gan mạn tính do virus viêm gan B
- HBsAg (+) > 6 tháng hoặc HBsAg (+) và Anti HBcIgG (+).
- AST/ALT tăng từng đợt hoặc liên tục trên 6 tháng.
- Không uống rượu.
- Anti HCV(-).
- Tổn thương trên mô bệnh học có hình ảnh viêm gan.
1.2. Các phương pháp đánh giá xơ hóa gan
1.2.1. Phương pháp chẩn đoán xơ hóa gan xâm nhập – Sinh thiết gan
Sinh thiết gan được thực hiện bằng súng Pro – Mag (hoặc Easy core)
hoặc sinh thiết bằng kim Menghini.

 Mục đích: Lấy bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh học
 Chỉ định: Viêm gan virus mạn, viêm gan rượu, viêm gan tự miễn…
 Chống chỉ định:
- Rối loạn đông máu và chảy máu: tỷ lệ Prothrombin dưới 60% hoặc
tiểu cầu dưới 60G/l.
- Khó thở do bất cứ nguyên nhân gì, sốt cao.
- Bụng chướng nhiều hơi.
- Cổ chướng.
- Có giãn đường mật.
- Bệnh nhân không hợp tác.
1.2.2. Các phương pháp đánh giá xơ hóa gan không xâm nhập
1.2.2.1. Các xét nghiệm sinh hóa máu
 Ưu điểm:
- Không xâm nhập