Ứng dụng kỹ thuật khuếch đại gien khảo sát các tổ hợp gien thường gặp trong bệnh lý bạch cầu cấp

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN NGUYỄN THANH VÂN

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT KHUẾCH ĐẠI GIEN
KHẢO SÁT CÁC TỔ HỢP GIEN THƯỜNG GẶP
TRONG BỆNH LÝ BẠCH CẦU CẤP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2013


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
PHAN NGUYỄN THANH VÂN

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT KHUẾCH ĐẠI GIEN
KHẢO SÁT CÁC TỔ HỢP GIEN THƯỜNG GẶP
TRONG BỆNH LÝ BẠCH CẦU CẤP

Chuyên ngành: Huyết Học
Mã số: 62.72.25.01
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. Nguyễn Tấn Bỉnh
2. PGS. Bửu Mật

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2013


3

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được
ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả luận án

PHAN NGUYỄN THANH VÂN


4

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục các bảng
Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Di truyền phân tử và ý nghĩa trong bệnh bạch cầu cấp dòng tủy
1.2. Di truyền phân tử và ý nghĩa trong bệnh bạch cầu cấp dòng lympho
1.3. Nguyên tắc và ứng dụng của các kỹ thuật sinh học phân tử
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.4. Phân tích số liệu
2.5. Vấn đề y đức
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của quần thể nghiên cứu
3.2. Các tổ hợp gien lúc mới chẩn đoán
3.3. Theo dõi điều trị bằng kỹ thuật RT-PCR
3.4. Triển khai kỹ thuật PCR định lượng theo dõi điều trị
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của quần thể nghiên cứu
4.2. Các tổ hợp gien lúc mới chẩn đoán
4.3. Theo dõi điều trị bằng kỹ thuật RT-PCR
4.4. Triển khai kỹ thuật PCR định lượng theo dõi điều trị
4.5. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu
KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Trang
i
ii
iii
iv
viii
xi
1
4
4
17
27
35
35
35
36
51
52
53
53
58
71
72
84
84
86
95
98
103
105

106
xii
xiii
xxviii


5

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
A

Adenin (base nitơ)

ACD

Acid Citrate Dextrose (Chất chống đơng)

AL

Activation Loop, Vịng hoạt hóa

AP2α

Activating Protein transcription factor 2 α, Yếu tố phiên
mã 2 α

APL

Acute ProMyelocytic Leukemia, Bệnh bạch cầu cấp dòng
tủy, thể M3 (tiền tủy bào)

ARF

ADP-ribosylation factor

ASH

American Society of Hematology, Hội Huyết học Hoa kỳ

ATRA

All Trans Retinoic Acid

BCC

Bạch cầu cấp

BCCDL

Bạch cầu cấp dịng lymphơ

BCCDL-B

Bạch cầu cấp dịng lymphơ B

BCCDL-T

Bệnh bạch cầu cấp dịng lymphơ T

BCCDT

Bạch cầu cấp dòng tủy

BCMDT

Bạch cầu mạn dòng tủy

BN

Bệnh nhân

BV TMHH TP. HCM

Bệnh viện Truyền máu Huyết học thành phố Hồ Chí Minh

C

Cytosin (base nitơ)

CALGB

the Cancer and Leukemia Group B

CBF

Core Binding Factor, Yếu tố gắn lõi

cDNA

Complemetary DeoxyriboNucleic Acid

CEBPA

CCAAT/enhancer binding protein (C/EBP), alpha

CGH

Comparative Genomic Hybridization, Lai so sánh bộ gien

CIR

Cumulative Incidence of Relapse, Tồn tại nguy cơ tái phát

CR

Complete Remission, Lui bệnh hoàn toàn


6

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Ct

Threshold Cycle

ddNTP

dideoxynucleotide triphosphate

del

Deletion (Mất nhiễm sắc thể hay mất đoạn NST)

der

Derivative (Nhiễm sắc thể chuyển vị)

DEPC

DiEthyl PyroCarbonate

DNA

DeoxyriboNucleic Acid

dNTP

deoxynucleotide triphosphate

EDTA

Ethylenediaminetetraacetic acid

F

Fluorophore

-F

Forward Primer (Mồi xuôi)

FAB

French – American - British

FISH

Fluorescence In Situ Hybridization (Lai huỳnh quang tại
chỗ)

G

Guanin (base nitơ)

inv

Inversion, Đảo đoạn

IPTG

Isopropyl β-D-1-thiogalactopyranoside

ITD

Internal Tandem Duplication

JM

Vùng juxtamembrane

LB

Lysogeny Broth (Dung dịch nuôi cấy vi khuẩn)

MB/ M-BCR

Major BCR/ABL

mB/ m-BCR

Minor BCR/ABL

M-FISH

Multiplex Fluorescence In Situ Hybridization
Lai phức hợp huỳnh quang tại chỗ

MRC

United Kingdom Medical Research Council

mRNA

Messenger RiboNucleic Acid

N

Bắt đầu của protein, gọi là đầu N

NcoR

Nuclear CoRepressor, Chất đồng ức chế nhân


7

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
NST

Nhiễm sắc thể

OS

Overall Survival , Thời gian sống chung

p

Cánh ngắn NST

P

Giá trị có ý nghĩa P của thống kê

P53

tumor protein 53, Protein ức chế khối u

PBS (-)

Phosphate Buffered Saline, without potassium

PCR

Polymerase Chain Reaction (Phản ứng khuếch đại gien)

Ph

Philadelphia (Nhiễm sắc thể)

Ph+

Có sự hiện diện của nhiễm sắc thể Philadelphia

pmol

Pico mol

q

Cánh dài NST

Q

Quencher

Q-PCR

Quantitative-PCR (PCR Định lượng gien)

RQ-PCR

Realtime Quantitative-PCR

R

Reporter

RA

Retinoic Acid

RFLP

Restriction Fragment Length Polymorphism

RFS

Relapse-Free Survival, Thời gian sống không tái phát

rRNA

Ribosomal RiboNucleic Acid

RNA

RiboNucleic Acid

RT-PCR

Reverse Transcriptase-PCR

(Phản ứng khuếch đại gien phiên mã ngược)

SCF

Stem Cell Factor, Yếu tố tế bào gốc

SKY

Spectral Karyotyping

T

Translocation, Chuyển đoạn

T

Thymin (base nitơ)

TBE

Tris/Borate/EDTA


8

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Th

hybridization temperature

TKD

Tyrosine Kinase Domain

TL

Tiên lượng

Tm

melting temperature (nhiệt độ nóng chảy)

TP. HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

tPA

Tissue Plasminogen Activator

tRNA

Transfer RiboNucleic Acid (RNA vận chuyển)

U

Uracil (base nitơ)

UV

Ultraviolet (Tia cực tím)


9

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1.

Phân nhóm tiên lượng BCCDT theo kết quả NST và gien

Bảng 1.2.

Trang

Tần suất và ý nghĩa dự hậu của các dấu ấn di truyền học
phân tử trên bệnh nhân BCCDT

Bảng 1.3

15
16

Tiên lượng cho BN BCCDT dựa trên sự kết hợp đột biến
gien và di truyền học

17

Bảng 1.4.

Tần suất các bất thường NST trong BCCDL

18

Bảng 1.5

Các bất thường NST, tần suất và nhóm nguy cơ của
BCCDL

26

Bảng 1.6.

Phân nhóm tiên lượng BCCDL theo kết quả NST và gien

27

Bảng 2.1.

Thông tin các đoạn mồi khảo sát 4 tổ hợp gien trong
BCCDT

Bảng 2.2.

41

Thông tin các đoạn mồi khảo sát 4 tổ hợp gien trong
BCCDL

44

Bảng 2.3.

Danh sách mồi và probe tương ứng với từng tổ hợp gien

50

Bảng 3.1.

Phân phối BCCDT theo tuổi

53

Bảng 3.2.

Phân phối BCCDT theo giới

54

Bảng 3.3.

Phân phối BCCDT theo tủy đồ

54

Bảng 3.4.

Phân phối BCCDT theo dấu ấn miễn dịch tế bào

54

Bảng 3.5.

Xác định mức độ phù hợp giữa tủy đồ và dấu ấn miễn dịch
tế bào trong BCCDT

55

Bảng 3.6.

Phân phối BCCDL theo tuổi

56

Bảng 3.7.

Phân phối BCCDL theo giới

56

Bảng 3.8.

Phân phối BCCDL theo tủy đồ

56

Bảng 3.9.

Phân phối BCCDL theo dấu ấn miễn dịch tế bào

57

Bảng 3.10. Phân phối BCCDL theo nhóm tuổi và giới

57

Bảng 3.11. Phân phối BCCDL theo tủy đồ và giới

58

Bảng 3.12. Phân phối BCCDL theo dấu ấn miễn dịch tế bào và giới

58


10

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.13. Kết quả 4 tổ hợp gien trong BCCDT lúc mới chẩn đốn

Trang
59

Bảng 3.14. Phân nhóm tiên lượng dựa vào kết quả 4 tổ hợp gien trong
BCCDT

60

Bảng 3.15. Kết quả các tổ hợp gien trong BCCDT phát hiện bằng
Multiplex PCR lúc mới chẩn đoán

61

Bảng 3.16. Các tổ hợp gien trong BCCDT phát hiện bằng RT-PCR và
Multiplex PCR lúc mới chẩn đốn

62

Bảng 3.17. Phân nhóm tiên lượng BCCDT dựa vào kết quả RT-PCR và
Multiplex PCR

62

Bảng 3.18. Phân phối BCCDT theo tổ hợp gien và nhóm tuổi

63

Bảng 3.19. Phân phối BCCDT theo tổ hợp gien và giới

63

Bảng 3.20. Phân phối BCCDT theo tổ hợp gien và tủy đồ

64

Bảng 3.21. Phân phối BCCDT, thể M2 và tổ hợp gien AML1/ETO

64

Bảng 3.22. Phân phối BCCDT, thể M3 và tổ hợp gien PML/RARA

64

Bảng 3.23. Phân phối BCCDT theo tổ hợp gien và dấu ấn miễn dịch tế
bào
Bảng 3.24. Kết quả 4 tổ hợp gien trong BCCDL lúc mới chẩn đoán

65
65

Bảng 3.25. Phân nhóm tiên lượng dựa vào kết quả 4 tổ hợp gien trong
BCCDL

66

Bảng 3.26. Kết quả các tổ hợp gien trong BCCDL phát hiện bằng
Multiplex PCR lúc mới chẩn đoán

67

Bảng 3.27. Các tổ hợp gien trong BCCDL phát hiện bằng RT-PCR và
Multiplex PCR lúc mới chẩn đốn

68

Bảng 3.28. Phân nhóm tiên lượng BCCDL dựa vào kết quả RT-PCR và
Multiplex PCR

68

Bảng 3.29. Phân phối BCCDL theo tổ hợp gien và nhóm tuổi

69

Bảng 3.30. Phân phối BCCDL theo nhóm tuổi và tổ hợp gien BCR/ABL

69


11

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.31. Phân phối BCCDL theo tổ hợp gien và giới

70

Bảng 3.32. Phân phối BCCDL theo giới tính và tổ hợp gien BCR/ABL

70

Bảng 3.33. Phân phối BCCDL theo tổ hợp gien và tủy đồ

70

Bảng 3.34. Phân phối BCCDL theo tổ hợp gien và dấu ấn miễn dịch tế
bào

71

Bảng 3.35. Khảo sát 4 tổ hợp gien BCCDT sau điều trị tấn công bằng
RT-PCR

71

Bảng 3.36. Khảo sát 4 tổ hợp gien BCCDL sau điều trị tấn công bằng
RT-PCR

72

Bảng 3.37. So sánh với kết quả khảo sát bằng kỹ thuật FISH và RTPCR của ca 1276

76

Bảng 3.38. So sánh với kết quả khảo sát bằng kỹ thuật FISH và RTPCR của ca 1598

77

Bảng 3.39. So sánh với kết quả khảo sát bằng kỹ thuật FISH và RTPCR của ca 1615

78

Bảng 3.40. So sánh với kết quả khảo sát bằng kỹ thuật FISH và RTPCR của ca 1950

79

Bảng 3.41. So sánh với kết quả khảo sát bằng kỹ thuật FISH và RTPCR của ca 1617

80

Bảng 3.42. So sánh với kết quả khảo sát bằng kỹ thuật FISH và RTPCR của ca 1666

81

Bảng 3.43. So sánh với kết quả khảo sát bằng kỹ thuật FISH và RTPCR của ca 1874

82

Bảng 3.44. So sánh với kết quả khảo sát bằng kỹ thuật FISH và RTPCR của ca 1948

83


12

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

Trang

Hình 1.1.

Những dạng bản mã của tổ hợp gien CBFB/MYH11

8

Hình 2.1.

Cấu trúc của các tổ hợp gien và vị trí các mồi

43

Hình 3.1.

Kết quả RT-PCR của bệnh nhân BCCDT

59

Hình 3.2.

Kết quả Multiplex PCR của bệnh nhân BCCDT

60

Hình 3.3.

Kết quả RT-PCR của bệnh nhân BCCDL

66

Hình 3.4.

Kết quả Multiplex PCR của bệnh nhân BCCDL

67

Hình 3.5.

Đường khuếch đại của gien ABL

73

Hình 3.6.

Đường chuẩn của gien ABL

73

Hình 3.7.

Đường khuếch đại của tổ hợp gien minor BCR/ABL

74

Hình 3.8.

Đường chuẩn của tổ hợp gien minor BCR/ABL

74

Hình 3.9.

Đường khuếch đại của tổ hợp gien TEL/AML1

75

Hình 3.10.

Đường chuẩn của tổ hợp gien TEL/AML1

75

Biểu đồ 3.1.

Kết quả RQ-PCR của ca 1276

76

Biểu đồ 3.2.

Kết quả RQ-PCR của ca 1598

77

Biểu đồ 3.3.

Kết quả RQ-PCR của ca 1615

78

Biểu đồ 3.4.

Kết quả RQ-PCR của ca 1950

79

Biểu đồ 3.5.

Kết quả RQ-PCR của ca 1617

80

Biểu đồ 3.6.

Kết quả RQ-PCR của ca 1666

81

Biểu đồ 3.7.

Kết quả RQ-PCR của ca 1874

82

Biểu đồ 3.8.

Kết quả RQ-PCR của ca 1948

83

Sơ đồ 2.1.

Các bước tiến hành xác định gien

36

Sơ đồ 4.1.

Qui trình xác định gien

103


13

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh bạch cầu cấp (BCC) là bệnh lý ác tính của hệ tạo máu được đặc trưng
bởi sự tăng sinh và tích tụ tế bào non trong máu và tủy xương. BCC được chia
thành 2 nhóm chính là BCC dòng tủy (BCCDT) và BCC dòng lympho (BCCDL).
Trước đây, việc chẩn đoán và phân loại bệnh bạch cầu cấp hồn tồn dựa trên hình
thái học và nhuộm hóa tế bào theo tiêu chuẩn phân loại của FAB (French –
American - British) [9], [30]. Gần đây, trên thế giới, việc xác định dấu ấn miễn dịch
bằng kỹ thuật tế bào dòng chảy (Flow Cytometry) đã được dùng nhằm phân loại
các phụ nhóm của BCC như: BCC dịng lympho B (BCCDL-B), BCC dòng lympho
(BCCDL-T) và BCCDT, đặc biệt là những trường hợp khơng biệt hóa [23].
Ngày nay, những bất thường về di truyền tế bào và về gien được tìm thấy trong
hầu hết các bệnh ung thư máu. Tế bào bệnh bạch cầu có thể mang những bất thường
nhiễm sắc thể (NST) khác nhau bao gồm những thay đổi về số lượng NST như tăng
số lượng bộ NST hay giảm số lượng bộ NST, 3 NST và những thay đổi về cấu trúc
NST như mất đoạn, đảo đoạn và chuyển đoạn NST.
Trong BCCDT, 4 chuyển vị NST thường gặp là t(8;21), t(15;17), t(9;11) và
inv(16)/t(16 ;16) tạo ra 4 kiểu tổ hợp gien AML1/ETO [35], [88], PML/RARA [27],,
MLL/AF9 [19] và CBFB/MYH11 [89] tương ứng gặp trong 25-30% bệnh nhân. Bên
cạnh đó, trong BCCDL, 4 chuyển vị NST thường gặp là t(1;19), t(4;11), t(12;21) và
t(9;22) tạo ra 4 kiểu tổ hợp gien E2A/PBX1 [62], [96], MLL/AF4 [29], [149],
TEL/AML1 [72] và BCR/ABL [80] tương ứng gặp trong 30-35% bệnh nhân.
Sự nhận dạng gien BCR và ABL trong chuyển đoạn t(9;22) tiêu biểu cho
bước ngoặc quan trọng khác trong việc thiết lập cơ sở di truyền trong bệnh bạch
cầu [124]. Nhiều nghiên cứu sau đó đã xác lập cơ sở phân tử cho những bất thường

NST đặc trưng trong bệnh bạch cầu. Ngoài việc cung cấp những đầu mối về
nguyên nhân bệnh bạch cầu, những tiến bộ như thế có ý nghĩa quan trọng trong
việc xử trí bệnh [14].


14

Có nhiều phương pháp để phát hiện các bất thường về di truyền tế bào như
phân tích NST đồ, kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ (FISH: Fluorescence In Situ
Hybridization), lai so sánh bộ gien (CGH: Comparative Genomic Hybridization),
SKY (Spectral

Karyotyping), M-FISH (Multiplex- Fluorescence

In

Situ

Hybridization) hoặc CGH microarray, gọi là kỹ thuật di truyền tế bào phân tử. Ngồi
ra, cịn có kỹ thuật khuếch đại gien phiên mã ngược (RT-PCR: Reverse
Transcriptase Polymarase Chain Reaction). Với những ưu điểm như độ nhạy cao
(có khả năng phát hiện 1 tế bào ác tính trong 10.000 – 1.000.000 tế bào) [17], [115],
[144], phát hiện được những chuyển đoạn NST khó được phát hiện bằng kỹ thuật
NST đồ do kích thước NST khơng thay đổi rõ như t(12;21)(p13;q22) [121] đồng
thời cho kết quả nhanh nên kỹ thuật RT-PCR ngày càng trở thành công cụ quan
trọng trong chẩn đoán các bất thường về NST và gien cho bệnh nhân ung thư máu.
Tại Việt Nam, nhiều nhà khoa học đã thực hiện khá nhiều nghiên cứu về ung
thư, từ dịch tễ cho đến điều trị. Tuy nhiên, việc nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật di
truyền trong phân tích các bất thường NST trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý bạch
cầu cấp còn rất hạn chế. Trước đây, chỉ có vài báo cáo ứng dụng kỹ thuật phân tích

di truyền tế bào kinh điển để phát hiện bất thường NST Philadelphia (Ph) trong
bệnh BCMDT, nhưng chỉ dừng lại ở mức độ nghiên cứu trên số lượng nhỏ bệnh
nhân, chưa được áp dụng thường qui trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh.
Từ tháng 3 năm 2006, Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học thành phố Hồ Chí
Minh (BV. TMHH TP. HCM) đã áp dụng thường qui các kỹ thuật sinh học phân tử
FISH và RT-PCR trong chẩn đoán, tiên lượng và đặc biệt là theo dõi đáp ứng điều
trị, đánh giá bệnh tồn lưu ở mức độ phân tử ở bệnh lý bệnh BCMDT, BCCDT và
BCCDL. Trong năm 2006, 123 bệnh nhân bệnh bạch cầu được phân tích bằng kỹ
thuật FISH để phát hiện các chuyển đoạn t(9;22), t(15;17) và t(8;21) và bằng kỹ
thuật RT-PCR để phát hiện các tổ hợp gien BCR/ABL, PML/RARA và AML1/ETO
tại Bệnh viện. Trong 2 năm, từ 2008 đến 2010, Bệnh viện phối hợp với Đại học Y
dược TP. HCM triển khai đề tài cấp Nhà nước chuẩn hóa các kỹ thuật di truyền


15

phân tử trong bệnh lý huyết học.
Việc ứng dụng sinh học phân tử (kỹ thuật RT-PCR, Multiplex PCR, PCR
định lượng gien) cho kết quả nhanh chóng hơn so với các kỹ thuật di truyền như
nhiễm sắc thể đồ hay FISH, nên đáp ứng kịp thời với nhu cầu chẩn đoán bệnh và
chọn lựa phác đồ thích hợp. Kỹ thuật có độ nhạy cao, nên rất thích hợp để theo dõi
điều trị bệnh và đánh giá nguy cơ tái phát bệnh. Bên cạnh đó, chúng ta có thể phát
hiện nhiều bất thường cùng một lúc, thay vì tốn nhiều thời gian và chi phí cho việc
khảo sát từng bất thường như trong kỹ thuật FISH, nên phân nhóm tiên lượng bệnh
sớm.
Chính vì vậy, chúng tơi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu tổng quát
như sau: "Ứng dụng kỹ thuật khuếch đại gien khảo sát các tổ hợp gien thường gặp
trong bệnh lý bạch cầu cấp, góp phần phân loại nhóm tiên lượng bệnh và theo dõi
điều trị, tại bệnh viện Truyền máu Huyết học thành phố Hồ Chí Minh, từ ngày 01
tháng 10 năm 2009 đến 31 tháng 7 năm 2011". Để đạt được kết quả trên, chúng tôi

cần phải thực hiện các mục tiêu chuyên biệt sau:
1. Xác định tỷ lệ của các tổ hợp gien thường gặp lúc mới chẩn đốn trong
nhóm bệnh bạch cầu cấp dịng tủy.
2. Xác định tỷ lệ của các tổ hợp gien thường gặp lúc mới chẩn đốn trong
nhóm bệnh bạch cầu cấp dòng lympho.
3. Triển khai kỹ thuật PCR định lượng theo dõi điều trị.

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU


16

1.1. Di truyền phân tử và ý nghĩa trong bạch cầu cấp dịng tủy
Đối với BCCDT, có rất nhiều yếu tố tiên lượng bệnh như: triệu chứng lâm
sàng, độ tuổi, huyết học, miễn dịch và di truyền học. Nhờ sự phát triển của sinh học
phân tử, những bất thường về NST và các đột biến gien ngày càng được xác định
một cách dễ dàng và trở thành một công cụ quan trọng giúp chẩn đoán cũng như
tiên lượng bệnh. Tương ứng với tính đa dạng về mặt biểu hiện lâm sàng, những
thay đổi NST và đột biến gien trong BCCDT rất phức tạp [117]. Khảo sát những
bất thường về NST và đột biến gien lúc chẩn đốn có ý nghĩa quyết định đối với
tiên lượng bệnh. Bên cạnh đó, việc phát hiện các đột biến gien đóng vai trị rất quan
trọng đối với chẩn đoán, điều trị, cũng như xác định các yếu tố tiên lượng bệnh.
Việc phân nhóm nguy cơ theo di truyền tế bào khác nhau giữa nhóm bệnh nhân
(BN) trẻ tuổi và nhóm ≥ 60 tuổi và những bất thường NST mắc phải hiện diện
trong tế bào ung thư máu của hầu hết bệnh nhân BCCDT.
1.1.1. Các bất thường NST và gien phổ biến
Vào thập niên 1970, gần 50% BCCDT được tìm thấy có bất thường NST
bằng phân tích NST đồ kinh điển. Ngày nay, với sự phối hợp của các kỹ thuật di
truyền phân tử như kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ (FISH: Fluorescence in situ
Hybridization), lai so sánh bộ gien (CGH: Comparative Genomic Hybridization),

khuếch đại gien (PCR: Polymerase Chain Reaction), khoảng 55 đến 78% BCCDT
người lớn có bất thường NST, trong đó 55% là 1 bất thường; 15-20% là tam bội
(trisomy) hoặc đơn bội (monosomy) và phần cịn lại có từ 2 bất thường trở lên.
Những bất thường NST thường gặp trong BCCDT bao gồm t(15;17), t(8;21),
inv(16), +8, +21, del(5q), -7, bất thường 11q23 và bất thường 12p11-13. Sự phối
hợp giữa dữ liệu lâm sàng và di truyền phân tử đã đưa đến việc nhận ra những phân
nhóm BCCDT và giúp phân nhóm tiên lượng. Những bất thường di truyền xuất
hiện rơi vào hai nhóm bổ sung được định nghĩa rộng gồm nhóm I và nhóm II.
Nhóm I bao gồm những đột biến hoạt hóa những con đường truyền tín hiệu, làm


17

tăng cường sự tăng sinh và khả năng sống sót của những tế bào bạch cầu đầu nguồn.
Những đột biến dẫn đến hoạt hóa thụ thể tyrosine kinase FLT3 hoặc hoạt hóa
đường truyền tín hiệu RAS được xếp vào những đột biến thuộc nhóm I. Nhóm II
bao gồm những đột biến ảnh hưởng đến những yếu tố phiên mã hoặc là thành phần
của phức hợp đồng hoạt hóa phiên mã, làm suy giảm khả năng biệt hóa tế bào.
Những tổ hợp gien được tạo thành từ những chuyển đoạn t(8;21), inv(16)/t(16;16),
t(15;17), hoặc những đột biến của gien CEBPA, MLL, và NPM1 được xếp vào
nhóm II [28] (Phụ lục 1. Danh mục các gien).
1.1.1.1. Chuyển đoạn t(8;21)(q22;q22)
Chuyển đoạn t(8;21)(q22;q22) được mô tả lần đầu tiên vào năm 1973. Đây
là chuyển đoạn rất thường gặp trong bệnh BCCDT thể M2 (theo FAB) tạo ra tổ hợp
gien AML1/ETO [35], [88]. Gien AML1 (acute myeloid leukemia 1 gene) còn được
biết đến với tên PEBP2a (polyoma enhancer binding protein 2 subunit a), hoặc
CBFA2 (core binding factor subunit A2) gồm có 9 exon, tạo thành một vùng có
kích thước 150 kb. Gien ETO (Eight Twenty One) cịn có tên là gien CDR (cyclin
D-related) hoặc MTG8 (myeloid translocation gene on chromosome 8) gồm có 13
exon kéo dài một đoạn 87 kb. Hậu quả chuyển đoạn này là chuyển gien AML1 trên

nhiễm sắc thể số 21 đến gắn với gien ETO trên nhiễm sắc thể số 8. Gien AML1 bình
thường mã hóa protein có vai trị trong hoạt hóa phiên mã làm tế bào phân chia và
biệt hóa. Khi xuất hiện chuyển đoạn, protein hình thành từ tổ hợp gien AML1/ETO
khơng những khơng có chức năng của protein AML1 mà cịn ức chế protein AML1
bình thường, dẫn đến tế bào bị ung thư.
Chuyển đoạn t(8;21) có tiên lượng tốt ở người lớn bệnh BCCDT, tỷ lệ đạt
lui bệnh cao với thời gian lui bệnh kéo dài nếu trong điều trị củng cố sử dụng liều
cao Cytarabine. Khác với người lớn, trẻ em có chuyển đoạn t(8;21) đáp ứng trung
bình với hóa trị liệu và có thời gian sống ngắn hơn [150].
1.1.1.2. Chuyển đoạn t(15;17)(q22;q11)
Chuyển đoạn t(15;17)(q22;q11) và tổ hợp gien PML/RARα là chuyển đoạn


18

đặc hiệu trong BCCDT, thể M3 (APL) [123], được gợi ý bằng sự hiện diện của
nhiều hạt lớn tiền tủy bào kết hợp với đông máu nội mạch lan tỏa, nhưng cũng có
phân nhóm với ít hạt li ti. Tổ hợp gien PML/RARA được sử dụng như một chỉ điểm
cho việc phát hiện những tế bào APL tại thời điểm chẩn đốn cũng như theo dõi
trong suốt q trình điều trị. Tuy nhiên, tổ hợp gien này hiện diện trong hầu hết
nhưng không phải trong tất cả những trường hợp APL [27], [143]. Chuyển đoạn
này mang gien RARα (Retinoic Acid Receptor α) trên nhiễm sắc thể số 17 đến gắn
với gien PML (Promyelocytic Leukemia) trên nhiễm sắc thể số 15. Những điểm
gãy trên gien RARA luôn xuất hiện ở intron 2 dài 17 kb . Trái lại, 3 vùng điểm gãy
trên gien PML liên quan đến chuyển vị t(15;17) nằm trên intron 6 (bcr1; 55%
trường hợp), exon 6 (bcr2; 5%), và intron 3 (bcr3, 40%). Kết quả là có 3 đồng dạng
của tổ hợp gien PML/RARA có khả năng xảy ra là dạng dài (L hoặc bcr1), dạng
biến thể (V hoặc bcr2), và dạng ngắn (S hoặc bcr3). Điều đáng lưu ý là trong
trường hợp dương tính với bcr2, những sản phẩm PCR của bản mã PML/RARA sẽ
có kích thước khác nhau tùy thuộc vào vị trí của điểm đứt gãy nằm trên exon 6 của

gien PML.
Bình thường, protein sản phẩm của gien RARα có chức năng hoạt hóa q
trình phiên mã của các gien có vai trị giúp tế bào trưởng thành. Cấu trúc của
protein này có phần gắn vào deoxyribonucleic acid (DNA) và một phần tương tác
với dẫn chất của acid retinoic. Trong trường hợp chuyển đoạn t(15;17), tổ hợp gien
PML/RARα mã hóa protein mới, protein mới này khơng những khơng hoạt hóa
phiên mã mà cịn ức chế chức năng của RARα bình thường do đó tế bào khơng tổng
hợp được protein, q trình trưởng thành tế bào dừng lại ở giai đoạn tiền tủy bào.
Theo y văn, để hoạt động ức chế phiên mã, protein PML/RARα phải gắn với một
phức chất khác gồm chất đồng ức chế nhân (NcoR: Nuclear CoRepressor) và
enzym histone de-acetylase. Hiện tượng gắn hai phức này sẽ bị ly giải với sự có
mặt của dẫn chất acid retinoic và khi ly giải thì protein PML/RARα khơng cịn tác
dụng.


19

Lợi dụng đặc tính này, người ta dùng ATRA (All Trans Retinoic Acid) để
điều trị bệnh. Những chiến lược điều trị APL mới tập trung vào giảm thiểu liệu
pháp hóa trị, dùng kết hợp ATRA và Arsenic trioxide (nhắm vào đích là gien PML)
như là liệu pháp ban đầu cho những bệnh nhân không thể đáp ứng với
anthracycline hoặc những người lớn tuổi [81]. Kết quả dương tính với tổ hợp gien
PML/RARA ở những bệnh nhân sau giai đoạn điều trị củng cố như là một dấu hiệu
báo trước mạnh mẽ cho sự tái phát về mặt huyết học sẽ diễn ra sau đó [4]. Trái lại,
những kết quả âm tính lặp lại sẽ đi liền với việc thời gian sống sót kéo dài trên phần
lớn bệnh nhân. Do đó, phát hiện t(15;17) và tổ hợp gien PML/RARA đóng góp rất
lớn trong việc quyết định điều trị bằng ATRA; cũng như là cơ sở cho chẩn đoán,
theo dõi điều trị và tiên lượng [65].
1.1.1.3. Đảo đoạn nhiễm sắc thể 16
Đảo đoạn nhiễm sắc thể 16, inv(16)(p13;q22) đã được Le Beau mơ tả trong

bệnh BCCDT vào năm 1983; ngồi ra, một bất thường liên hệ khác cũng được mô
tả là chuyển đoạn t(16;16)(p13;q32). Bất thường này xảy ra chủ yếu (khoảng 50%)
trên bệnh nhân BCC dịng tủy-monơ bào có kèm tăng bạch cầu ái toan (BCCDTM4Eo). Tuy nhiên, tổ hợp gien CBFB/MYH11 vẫn được tìm thấy ở nhiều dạng
khác của BCCDT như thể M4 không kèm bạch cầu ái toan, thể M2, M5; và ít gặp
hơn trong thể M1, M6, và M7 [70]. Bất thường inv(16)/t(16;16) được phát hiện trên
8-9% bệnh nhân mới được chẩn đoán BCCDT [122], và 4 - 16% bệnh nhân
BCCDT có bất thường NST.
Đối với gien CBFB, phần lớn những điểm đứt gãy nằm trên intron 5 dài 15
kb. Hướng từ đầu 5’ đến đầu 3’ là hướng từ tâm động đến đầu mút của NST. Gien
MYH11 gồm có 21 exon trải dài một đoạn 37 kb. Vùng 5’ của gien MYH11 thường
bị mất trong suốt quá trình đảo đoạn. Kết quả là chỉ có tổ hợp gien CBFB/MYH11
được biểu hiện trong trường hợp inv(16)(p13q22). Trong cả hai trường hợp đảo
đoạn và chuyển đoạn, gien CBFB ở 16q22 và gien MYH11 ở 16p13 bị gãy, kết quả
tạo thành tổ hợp gien 5’CBFB và 3’MYH11. Do kết quả của hiện tượng ghép nối


20

khác nhau (alternative splicing), 10 bản mã của tổ hợp gien CBFB/MYH11 (từ A
đến J) đã được báo cáo (Hình 1.1). Trong đó, hơn 85% những bệnh nhân dương
tính có bản mã dạng A; bản mã dạng D và E, mỗi dạng chiếm gần 5%; trái lại, tất
cả những dạng cịn lại chỉ xuất hiện rời rạc. RNA thơng tin của tổ hợp gien này là
một dấu ấn phân tử điển hình thích hợp cho cả trong chẩn đốn lẫn theo dõi điều trị
[22], [109]. Những bệnh nhân BCCDT có inv(16)/t(16;16) có tiên lượng tốt với tỷ
lệ đạt lui bệnh cao và thời gian sống kéo dài (hơn 50% bệnh nhân). Sự chuyển đoạn
xảy ra ít hơn 10% ở bệnh nhân lớn hơn 60 tuổi bệnh BCCDT mới.

Hình 1.1. Những dạng bản mã của tổ hợp gien CBFB/MYH11 [22], [109]

1.1.1.4. Chuyển đoạn t(9;11)(p22;q23)

Gien MLL tổ hợp với một trong 60 gien đồng hành khác nhau tạo thành


21

những chuyển đoạn NST trong những bệnh bạch cầu cấp khác nhau, hình thành nên
những protein tổ hợp MLL phức tạp [57]. Trong số những chuyển đoạn liên quan
đến bất thường NST 11 thì chuyển đoạn t(9;11)(p21-22;q23) chiếm tỉ lệ cao nhất
trong bệnh BCCDT, đặc biệt là trong bệnh BCCDT thứ phát đã được điều trị với
những chất ức chế men topoisomerase II; hiếm gặp trong bệnh BCCDL [6], [61],
[105].
Gien MLL nằm trên NST 11 gắn kết với gien tiền ung thư (proto-oncogene)
AF9 nằm trên NST 9 tạo thành tổ hợp gien MLL/AF9 mã hóa cho một protein tổ
hợp mới (novel chimeric protein) [6]. Mặc dù gien MLL có kích thước khoảng 120
kb, nhưng vùng đứt gãy chính của gien MLL chỉ nằm trên một đoạn dài 8,3 kb có
chứa vị trí nhận biết của enzyme cắt giới hạn BamHI, và những điểm đứt gãy tập
trung trong vùng 6,5 kb nằm giữa exon 8 và 12 [130]. Gien MLL tham gia vào
những chuyển đoạn NST tạo thành những protein tổ hợp MLL gây ung thư. Gần
đây, Austin T. Thiel và cộng sự đã chứng minh rằng alen MLL hoang dại (wildtype) cần cho sự hình thành ung thư gây ra bởi MLL/AF9 và duy trì những tế bào
đã được chuyển dạng bởi MLL/AF9. Điều này cho thấy có sự đồng biểu hiện giữa
một gien gây ung thư MLL và dạng hoang dại tương ứng của nó trong sự hình
thành ung thư gây ra bởi MLL/AF9 [139]. Gien AF9 có kích thước hơn 100 kb và
có hai vùng cụm đứt gãy (breakpoint cluster region) đã được xác định là BCR1 và
BCR2 trước đây cịn được gọi tương ứng là vị trí A và vị trí B. Vùng BCR1 nằm
bên trong intron 4, còn vùng BCR2 nằm bên trong intron 7 và 8 [105].
Tổ hợp gien MLL/AF9 đã được chứng minh là có vai trị rất quan trọng trong
sự phát triển của tế bào gốc và sự hình thành ung thư do ức chế sự biệt hóa của
những tế bào đầu nguồn hệ tạo máu. Nhìn chung, những bệnh nhân BCCDT có
mang tổ hợp gien MLL/AF9 được xếp vào nhóm có tiên lượng trung bình [61].

1.1.2. Đột biến gien
Phần lớn những bệnh nhân BCCDT có di truyền học tế bào bình thường


22

thuộc nhóm có tiên lượng trung bình. Những bệnh nhân này thường khơng đáp ứng
với phác đồ hóa trị liệu thông thường, cũng như phác đồ điều trị tăng cường mà cần
phải được ghép tủy. Gần đây, có nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng do sự xuất hiện
những đột biến gien hoặc những thay đổi về biểu hiện của một gien nào đó đã ảnh
hưởng trực tiếp đến tiên lượng của bệnh nhân. Điều này được ghi nhận trên cả bệnh
nhân BCCDT người lớn lẫn trẻ em [91], [131]. Có mối tương quan giữa kiểu gien
được quy định bởi các đột biến trên với dự hậu điều trị hay nguy cơ tái phát ở BN
được chẩn đốn BCCDT có tế bào bình thường.
Những đột biến gien có ý nghĩa tiên lượng như gien nucleophosmin (NPM1),
gien fms-related tyrosine kinase 3 (FLT3), gien MLL, gien CEBPA hay một số đột
biến gien khác chiếm tỷ lệ ít hơn. Trong đó, đột biến nhân đoạn của gien FLT3
được xem là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất trên những bệnh nhân BCCDT có di
truyền học tế bào bình thường, và được xem là yếu tố tiên lượng xấu. Ngoài ra, đột
biến gien MLL hoặc sự biểu hiện quá mức của gien BAALC và ERG cũng được xem
là những yếu tố tiên lượng xấu [131]. Trái lại, đột biến gien NPM1 và CEBPA là
những yếu tố tiên lượng tốt.
1.1.2.1. Đột biến NPM1
Đột biến NPM1 được tìm thấy ở khoảng 25-35% bệnh nhân BCCDT; và
chiếm tỉ lệ ưu thế (từ 45-62%) ở những bệnh nhân BCCDT khơng có bất thường
NST [138], [145]. Đột biến này có tần xuất thấp hơn ở bệnh nhân BCCDT trẻ em
[13], [21].
Vào năm 2005, nhóm nghiên cứu của Falini đã có một khám phá quan trọng
là nhận thấy sự định vị một cách bất thường trong tế bào chất của protein
nucleophosmin (NPM1) vốn nằm trong nhân là do những đột biến xảy ra tại exon

12 của gien NPM1 (gien này nằm ở vị trí 5q35) [41]. Sự tích lũy trong tế bào chất
của protein NPM1 bị đột biến là do sự phối hợp của hai biến đổi chính: sự mất
những phần tryptophan vốn bình thường cần cho NPM1 gắn vào nhân, và sự phát
sinh của một mơ típ xuất tín hiệu nhân thêm vào ở đầu C bởi đột biến exon 12 [39].


23

NPM1 là một phosphoprotein có nhiều chức năng và mang tính bảo tồn cao,
nằm trong nhân, và vận chuyển qua lại giữa nhân và tế bào chất. NPM1 đóng một
vai trị rất đa dạng trong những q trình tế bào bao gồm hình thành ribosome; đáp
ứng với những tác nhân gây stress như tia cực tím; định hình và duy trì tính ổn định
của bộ gien; điều hịa hoạt động và ổn định những gien ức chế tế bào ung thư như
p53 và ARF; và điều hòa phiên mã [50]. Những hoạt động này liên quan đến những
con đường ức chế sự tăng sinh và sinh trưởng, nhưng cũng liên quan đến sự biệt
hóa tế bào.
Gần đây, NPM1 được chỉ ra rằng có vai trị như là một chất đồng biểu hiện
trong q trình điều hịa phiên mã có liên kết với retinoic acid (RA) [39]. Nghiên
cứu này cho thấy rằng trong suốt q trình biệt hóa tế bào gây ra bởi RA, protein
hoạt hóa yếu tố phiên mã 2 α (AP2α: activating protein transcription factor 2 α) gắn
kết NPM1 vào promoter của những gien đáp ứng đích xác RA. NPM1 dường như
đóng vai trị là chất ức chế bằng việc gây ra những thay đổi trong cấu trúc crômatin
liên quan đến histon deacetylase.
Có một giả thuyết thú vị là thông qua việc định vị trong bào tương, lượng
protein NPM1 dự trữ được xả ra từ hệ thống phiên mã qua trung gian AP2α, dẫn
đến việc giải ức chế cho những gien đích RA. Do đó, sự điều chỉnh về mặt dược
học con đường tín hiệu RA có thể là một lựa chọn cho phương pháp điều trị nhắm
trúng đích [40].
Có khoảng 11% đến 15% những đột biến của gien NPM1 kết hợp với những
bất thường di truyền khác [136], [138], [145]. Vì vậy, có một câu hỏi được đặt ra là

liệu BCCDT có mang đột biến gien NPM1 có định rõ một sự tồn tại riêng biệt về
mặt lâm sàng và sinh học hay không. Tuy nhiên, một khi liệu pháp điều trị nhắm
trúng đích trở nên sẵn có thì khơng chỉ bệnh nhân BCCDT khơng có bất thường
NST mang đột biến gien NPM1 mà cả bệnh nhân BCCDT mang đột biến gien
NPM1 cũng được hưởng lợi từ liệu pháp này [42]. Ngồi ra, theo Cilloni và cộng
sự, chính sự hiện diện trong bào tương của nucleophosmin đã gây bất hoạt yếu tố


24

nhân, làm cho tế bào trở nên nhạy hơn với hóa trị liệu như Etoposide, Daunorubicin
hay Aracytin. Những trường hợp có kết quả di truyền học tế bào bình thường
(thuộc nhóm tiên lượng trung bình) với sự hiện diện của đột biến gien NPM1 sẽ có
tiên lượng tốt.
1.1.2.2. Đột biến FLT3
Thụ thể bề mặt tế bào FLT3 (do gien FLT3 mã hóa) và ligand của nó đóng
vai trị quan trọng trong sự tăng sinh và biệt hóa của những tế bào đầu nguồn hệ tạo
máu. Trên những bệnh nhân BCCDT, những đột biến sinh dưỡng dẫn đến sự hoạt
hóa chính của FLT3 đã được xác định trên hai vùng chức năng của thụ thể: vùng
juxtamembrane (JM), và vùng tyrosine kinase (TKD, tyrosine kinase domain) [93],
[148]. Đột biến nhân đoạn bên trong (internal tandem duplication-ITD) xảy ra tại
vùng JM domain (có vai trị chính yếu trong sự tự ức chế kinase) được tìm thấy trên
khoảng 28% đến 34% của những bệnh nhân BCCDT có kết quả di truyền học tế
bào bình thường [68], trái lại những đột biến điểm trên vùng JM thì hiếm gặp.
Vịng hoạt hóa (activation loop-AL) ở đầu C của vùng TKD bị ảnh hưởng bởi
những đột biến điểm, chèn đoạn nhỏ, hoặc mất đoạn chủ yếu liên quan đến codon
835 và 836 xảy ra trên 11% đến 14% bệnh nhân BCCDT khơng có bất thường NST
[83], hiếm gặp trên những codon khác. Tất cả các đột biến đều làm gia tăng quá
mức hoạt tính của FLT3.
Đột biến xảy ra tại vùng JM được xem là có tiên lượng xấu. Có rất nhiều

nghiên cứu chỉ ra rằng những bệnh nhân mang đột biến gien FLT3-ITD có tiên
lượng kém hơn đáng kể so với bệnh nhân không mang đột biến này [43], [90],
[146]. Việc phân nhóm tiên lượng của những đột biến gien FLT3 xảy ra tại vùng
TKD hiện vẫn cịn nhiều tranh cãi. Hiện tại, có một số chất ức chế FLT3 ở những
giai đoạn khác nhau của sự tiến triển lâm sàng như PKC412 (midostaurin), CEP701 (lestaurtinib), hoặc MLN518 (tandutinib) đang được thử nghiệm lâm sàng. Khi
được sử dụng như những tác nhân riêng lẻ thì những hợp chất này có khả năng giới
hạn hoạt động của FLT3 trong BCCDT có mang đột biến gien FLT3. Những dữ


25

liệu này cho ta cái nhìn đầy hứa hẹn khi kết hợp những chất ức chế này với liệu
pháp hóa trị. Kết quả từ những thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 3 sẽ cho chúng ta
biết liệu sự ức chế gien FLT3 đột biến có phải là một phương pháp điều trị nhắm
trúng đích thành cơng cho những bệnh nhân BCCDT có mang đột biến gien này
hay khơng [28].
1.1.2.3. Đột biến CEBPA
Yếu tố phiên mã CEBPA là một chìa khóa phân tử trong sự điều hịa biệt hóa
và định hướng dòng của những tế bào đầu nguồn dòng tủy đa chức năng trở thành
những tế bào bạch cầu trung tính trưởng thành [104].
Có hai loại đột biến gien CEBPA dị hợp tử chính đã được xác định trong
bệnh BCCDT. Dạng thứ nhất là những đột biến vô nghĩa (nonesense) ảnh hưởng
đến vùng đầu N của phân tử, ngăn chặn sự biểu hiện của protein CEBPA suốt chiều
dài. Dạng thứ hai là những đột biến đầu N và đầu C, thường xuất hiện đồng thời
[28], [38]. Nhiều nghiên cứu hiện tại chỉ ra rằng những đột biến gien CEBPA gắn
liền với tiên lượng tốt [90].
1.1.2.4. Đột biến c-KIT
Gien tiền ung thư KIT nằm trên NST băng 4q12, mã hóa cho một
glycoprotein xuyên màng, là một thành viên trong họ thụ thể bề mặt tế bào
(receptor tyrosine kinase), và ligand của nó là yếu tố tế bào gốc (SCF: stem cell

factor) [120]. Việc gắn kết với SCF thúc đẩy quá trình dimer hóa và
transphosphoryl hóa, dẫn đến hoạt hóa những đường truyền tín hiệu xi dịng liên
quan đến sự tăng sinh, biệt hóa, di chuyển và sống sót của những tế bào gốc tạo
máu. Những đột biến làm suy giảm chức năng của gien KIT có thể ảnh hưởng đến
phần bên ngồi tế bào của thụ thể c-KIT có vai trị trong sự dimer hóa, hoặc ảnh
hưởng đến AL trên vùng TKD [67].
Đột biến gien KIT tại exon 8 nằm ở phần bên ngoài tế bào của thụ thể, hoặc
tại codon 816 của AL trên vùng TKD gặp trong khoảng 25% trường hợp BCCDT