Ứng dụng kỹ thuật khuếch đại gien khảo sát các tổ hợp gien thường gặp trong bệnh lý bạch cầu cấp

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh bạch cầu cấp (BCC) là bệnh lý ác tính của hệ tạo máu được đặc trưng
bởi sự tăng sinh và tích tụ tế bào non trong máu và tủy xương. BCC được chia
thành 2 nhóm chính là BCC dòng tủy (BCCDT) và BCC dòng lympho (BCCDL).
Trước đây, việc chẩn đoán và phân loại bệnh bạch cầu cấp hồn tồn dựa trên hình
thái học và nhuộm hóa tế bào theo tiêu chuẩn phân loại của FAB (French –
American - British) [9], [30]. Gần đây, trên thế giới, việc xác định dấu ấn miễn dịch
bằng kỹ thuật tế bào dòng chảy (Flow Cytometry) đã được dùng nhằm phân loại
các phụ nhóm của BCC như: BCC dịng lympho B (BCCDL-B), BCC dòng lympho
(BCCDL-T) và BCCDT, đặc biệt là những trường hợp khơng biệt hóa [23].
Ngày nay, những bất thường về di truyền tế bào và về gien được tìm thấy trong
hầu hết các bệnh ung thư máu. Tế bào bệnh bạch cầu có thể mang những bất thường
nhiễm sắc thể (NST) khác nhau bao gồm những thay đổi về số lượng NST như tăng
số lượng bộ NST hay giảm số lượng bộ NST, 3 NST và những thay đổi về cấu trúc
NST như mất đoạn, đảo đoạn và chuyển đoạn NST.
Trong BCCDT, 4 chuyển vị NST thường gặp là t(8;21), t(15;17), t(9;11) và
inv(16)/t(16 ;16) tạo ra 4 kiểu tổ hợp gien AML1/ETO [35], [88], PML/RARA [27],,
MLL/AF9 [19] và CBFB/MYH11 [89] tương ứng gặp trong 25-30% bệnh nhân. Bên
cạnh đó, trong BCCDL, 4 chuyển vị NST thường gặp là t(1;19), t(4;11), t(12;21) và
t(9;22) tạo ra 4 kiểu tổ hợp gien E2A/PBX1 [62], [96], MLL/AF4 [29], [149],
TEL/AML1 [72] và BCR/ABL [80] tương ứng gặp trong 30-35% bệnh nhân.
Sự nhận dạng gien BCR và ABL trong chuyển đoạn t(9;22) tiêu biểu cho
bước ngoặc quan trọng khác trong việc thiết lập cơ sở di truyền trong bệnh bạch
cầu [124]. Nhiều nghiên cứu sau đó đã xác lập cơ sở phân tử cho những bất thường
NST đặc trưng trong bệnh bạch cầu. Ngoài việc cung cấp những đầu mối về
nguyên nhân bệnh bạch cầu, những tiến bộ như thế có ý nghĩa quan trọng trong

2

việc xử trí bệnh [14].
Có nhiều phương pháp để phát hiện các bất thường về di truyền tế bào như
phân tích NST đồ, kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ (FISH: Fluorescence In Situ
Hybridization), lai so sánh bộ gien (CGH: Comparative Genomic Hybridization),
SKY (Spectral

Karyotyping), M-FISH (Multiplex- Fluorescence

In

Situ

Hybridization) hoặc CGH microarray, gọi là kỹ thuật di truyền tế bào phân tử. Ngồi
ra, cịn có kỹ thuật khuếch đại gien phiên mã ngược (RT-PCR: Reverse
Transcriptase Polymarase Chain Reaction). Với những ưu điểm như độ nhạy cao
(có khả năng phát hiện 1 tế bào ác tính trong 10.000 – 1.000.000 tế bào) [17], [115],
[144], phát hiện được những chuyển đoạn NST khó được phát hiện bằng kỹ thuật
NST đồ do kích thước NST không thay đổi rõ như t(12;21)(p13;q22) [121] đồng
thời cho kết quả nhanh nên kỹ thuật RT-PCR ngày càng trở thành cơng cụ quan
trọng trong chẩn đốn các bất thường về NST và gien cho bệnh nhân ung thư máu.
Tại Việt Nam, nhiều nhà khoa học đã thực hiện khá nhiều nghiên cứu về ung
thư, từ dịch tễ cho đến điều trị. Tuy nhiên, việc nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật di
truyền trong phân tích các bất thường NST trong chẩn đốn và điều trị bệnh lý bạch
cầu cấp cịn rất hạn chế. Trước đây, chỉ có vài báo cáo ứng dụng kỹ thuật phân tích
di truyền tế bào kinh điển để phát hiện bất thường NST Philadelphia (Ph) trong
bệnh BCMDT, nhưng chỉ dừng lại ở mức độ nghiên cứu trên số lượng nhỏ bệnh
nhân, chưa được áp dụng thường qui trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh.
Từ tháng 3 năm 2006, Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học thành phố Hồ Chí

Minh (BV. TMHH TP. HCM) đã áp dụng thường qui các kỹ thuật sinh học phân tử
FISH và RT-PCR trong chẩn đoán, tiên lượng và đặc biệt là theo dõi đáp ứng điều
trị, đánh giá bệnh tồn lưu ở mức độ phân tử ở bệnh lý bệnh BCMDT, BCCDT và
BCCDL. Trong năm 2006, 123 bệnh nhân bệnh bạch cầu được phân tích bằng kỹ
thuật FISH để phát hiện các chuyển đoạn t(9;22), t(15;17) và t(8;21) và bằng kỹ
thuật RT-PCR để phát hiện các tổ hợp gien BCR/ABL, PML/RARA và AML1/ETO
tại Bệnh viện. Trong 2 năm, từ 2008 đến 2010, Bệnh viện phối hợp với Đại học Y


3

dược TP. HCM triển khai đề tài cấp Nhà nước chuẩn hóa các kỹ thuật di truyền
phân tử trong bệnh lý huyết học.
Việc ứng dụng sinh học phân tử (kỹ thuật RT-PCR, Multiplex PCR, PCR
định lượng gien) cho kết quả nhanh chóng hơn so với các kỹ thuật di truyền như
nhiễm sắc thể đồ hay FISH, nên đáp ứng kịp thời với nhu cầu chẩn đoán bệnh và
chọn lựa phác đồ thích hợp. Kỹ thuật có độ nhạy cao, nên rất thích hợp để theo dõi
điều trị bệnh và đánh giá nguy cơ tái phát bệnh. Bên cạnh đó, chúng ta có thể phát
hiện nhiều bất thường cùng một lúc, thay vì tốn nhiều thời gian và chi phí cho việc
khảo sát từng bất thường như trong kỹ thuật FISH, nên phân nhóm tiên lượng bệnh
sớm.
Chính vì vậy, chúng tơi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu tổng quát
như sau: "Ứng dụng kỹ thuật khuếch đại gien khảo sát các tổ hợp gien thường gặp
trong bệnh lý bạch cầu cấp, góp phần phân loại nhóm tiên lượng bệnh và theo dõi
điều trị, tại bệnh viện Truyền máu Huyết học thành phố Hồ Chí Minh, từ ngày 01
tháng 10 năm 2009 đến 31 tháng 7 năm 2011". Để đạt được kết quả trên, chúng tôi
cần phải thực hiện các mục tiêu chuyên biệt sau:
1. Xác định tỷ lệ của các tổ hợp gien thường gặp lúc mới chẩn đốn trong
nhóm bệnh bạch cầu cấp dòng tủy.
2. Xác định tỷ lệ của các tổ hợp gien thường gặp lúc mới chẩn đốn trong

nhóm bệnh bạch cầu cấp dịng lympho.
3. Triển khai kỹ thuật PCR định lượng theo dõi điều trị.


4

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Di truyền phân tử và ý nghĩa trong bạch cầu cấp dòng tủy
Đối với BCCDT, có rất nhiều yếu tố tiên lượng bệnh như: triệu chứng lâm
sàng, độ tuổi, huyết học, miễn dịch và di truyền học. Nhờ sự phát triển của sinh học
phân tử, những bất thường về NST và các đột biến gien ngày càng được xác định
một cách dễ dàng và trở thành một cơng cụ quan trọng giúp chẩn đốn cũng như
tiên lượng bệnh. Tương ứng với tính đa dạng về mặt biểu hiện lâm sàng, những
thay đổi NST và đột biến gien trong BCCDT rất phức tạp [117]. Khảo sát những
bất thường về NST và đột biến gien lúc chẩn đốn có ý nghĩa quyết định đối với
tiên lượng bệnh. Bên cạnh đó, việc phát hiện các đột biến gien đóng vai trị rất quan
trọng đối với chẩn đốn, điều trị, cũng như xác định các yếu tố tiên lượng bệnh.
Việc phân nhóm nguy cơ theo di truyền tế bào khác nhau giữa nhóm bệnh nhân
(BN) trẻ tuổi và nhóm ≥ 60 tuổi và những bất thường NST mắc phải hiện diện
trong tế bào ung thư máu của hầu hết bệnh nhân BCCDT.
1.1.1. Các bất thường NST và gien phổ biến
Vào thập niên 1970, gần 50% BCCDT được tìm thấy có bất thường NST
bằng phân tích NST đồ kinh điển. Ngày nay, với sự phối hợp của các kỹ thuật di
truyền phân tử như kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ (FISH: Fluorescence in situ
Hybridization), lai so sánh bộ gien (CGH: Comparative Genomic Hybridization),
khuếch đại gien (PCR: Polymerase Chain Reaction), khoảng 55 đến 78% BCCDT
người lớn có bất thường NST, trong đó 55% là 1 bất thường; 15-20% là tam bội
(trisomy) hoặc đơn bội (monosomy) và phần còn lại có từ 2 bất thường trở lên.
Những bất thường NST thường gặp trong BCCDT bao gồm t(15;17), t(8;21),

inv(16), +8, +21, del(5q), -7, bất thường 11q23 và bất thường 12p11-13. Sự phối
hợp giữa dữ liệu lâm sàng và di truyền phân tử đã đưa đến việc nhận ra những phân
nhóm BCCDT và giúp phân nhóm tiên lượng. Những bất thường di truyền xuất


5

hiện rơi vào hai nhóm bổ sung được định nghĩa rộng gồm nhóm I và nhóm II.
Nhóm I bao gồm những đột biến hoạt hóa những con đường truyền tín hiệu, làm
tăng cường sự tăng sinh và khả năng sống sót của những tế bào bạch cầu đầu nguồn.
Những đột biến dẫn đến hoạt hóa thụ thể tyrosine kinase FLT3 hoặc hoạt hóa
đường truyền tín hiệu RAS được xếp vào những đột biến thuộc nhóm I. Nhóm II
bao gồm những đột biến ảnh hưởng đến những yếu tố phiên mã hoặc là thành phần
của phức hợp đồng hoạt hóa phiên mã, làm suy giảm khả năng biệt hóa tế bào.
Những tổ hợp gien được tạo thành từ những chuyển đoạn t(8;21), inv(16)/t(16;16),
t(15;17), hoặc những đột biến của gien CEBPA, MLL, và NPM1 được xếp vào
nhóm II [28] (Phụ lục 1. Danh mục các gien).
1.1.1.1. Chuyển đoạn t(8;21)(q22;q22)
Chuyển đoạn t(8;21)(q22;q22) được mô tả lần đầu tiên vào năm 1973. Đây
là chuyển đoạn rất thường gặp trong bệnh BCCDT thể M2 (theo FAB) tạo ra tổ hợp
gien AML1/ETO [35], [88]. Gien AML1 (acute myeloid leukemia 1 gene) còn được
biết đến với tên PEBP2a (polyoma enhancer binding protein 2 subunit a), hoặc
CBFA2 (core binding factor subunit A2) gồm có 9 exon, tạo thành một vùng có
kích thước 150 kb. Gien ETO (Eight Twenty One) cịn có tên là gien CDR (cyclin
D-related) hoặc MTG8 (myeloid translocation gene on chromosome 8) gồm có 13
exon kéo dài một đoạn 87 kb. Hậu quả chuyển đoạn này là chuyển gien AML1 trên
nhiễm sắc thể số 21 đến gắn với gien ETO trên nhiễm sắc thể số 8. Gien AML1 bình
thường mã hóa protein có vai trị trong hoạt hóa phiên mã làm tế bào phân chia và
biệt hóa. Khi xuất hiện chuyển đoạn, protein hình thành từ tổ hợp gien AML1/ETO
khơng những khơng có chức năng của protein AML1 mà cịn ức chế protein AML1

bình thường, dẫn đến tế bào bị ung thư.
Chuyển đoạn t(8;21) có tiên lượng tốt ở người lớn bệnh BCCDT, tỷ lệ đạt
lui bệnh cao với thời gian lui bệnh kéo dài nếu trong điều trị củng cố sử dụng liều
cao Cytarabine. Khác với người lớn, trẻ em có chuyển đoạn t(8;21) đáp ứng trung
bình với hóa trị liệu và có thời gian sống ngắn hơn [150].


6

1.1.1.2. Chuyển đoạn t(15;17)(q22;q11)
Chuyển đoạn t(15;17)(q22;q11) và tổ hợp gien PML/RARα là chuyển đoạn
đặc hiệu trong BCCDT, thể M3 (APL) [123], được gợi ý bằng sự hiện diện của
nhiều hạt lớn tiền tủy bào kết hợp với đông máu nội mạch lan tỏa, nhưng cũng có
phân nhóm với ít hạt li ti. Tổ hợp gien PML/RARA được sử dụng như một chỉ điểm
cho việc phát hiện những tế bào APL tại thời điểm chẩn đoán cũng như theo dõi
trong suốt quá trình điều trị. Tuy nhiên, tổ hợp gien này hiện diện trong hầu hết
nhưng không phải trong tất cả những trường hợp APL [27], [143]. Chuyển đoạn
này mang gien RARα (Retinoic Acid Receptor α) trên nhiễm sắc thể số 17 đến gắn
với gien PML (Promyelocytic Leukemia) trên nhiễm sắc thể số 15. Những điểm
gãy trên gien RARA luôn xuất hiện ở intron 2 dài 17 kb . Trái lại, 3 vùng điểm gãy
trên gien PML liên quan đến chuyển vị t(15;17) nằm trên intron 6 (bcr1; 55%
trường hợp), exon 6 (bcr2; 5%), và intron 3 (bcr3, 40%). Kết quả là có 3 đồng dạng
của tổ hợp gien PML/RARA có khả năng xảy ra là dạng dài (L hoặc bcr1), dạng
biến thể (V hoặc bcr2), và dạng ngắn (S hoặc bcr3). Điều đáng lưu ý là trong
trường hợp dương tính với bcr2, những sản phẩm PCR của bản mã PML/RARA sẽ
có kích thước khác nhau tùy thuộc vào vị trí của điểm đứt gãy nằm trên exon 6 của
gien PML.
Bình thường, protein sản phẩm của gien RARα có chức năng hoạt hóa q
trình phiên mã của các gien có vai trò giúp tế bào trưởng thành. Cấu trúc của
protein này có phần gắn vào deoxyribonucleic acid (DNA) và một phần tương tác

với dẫn chất của acid retinoic. Trong trường hợp chuyển đoạn t(15;17), tổ hợp gien
PML/RARα mã hóa protein mới, protein mới này khơng những khơng hoạt hóa
phiên mã mà cịn ức chế chức năng của RARα bình thường do đó tế bào khơng tổng
hợp được protein, q trình trưởng thành tế bào dừng lại ở giai đoạn tiền tủy bào.
Theo y văn, để hoạt động ức chế phiên mã, protein PML/RARα phải gắn với một
phức chất khác gồm chất đồng ức chế nhân (NcoR: Nuclear CoRepressor) và
enzym histone de-acetylase. Hiện tượng gắn hai phức này sẽ bị ly giải với sự có


7

mặt của dẫn chất acid retinoic và khi ly giải thì protein PML/RARα khơng cịn tác
dụng.
Lợi dụng đặc tính này, người ta dùng ATRA (All Trans Retinoic Acid) để
điều trị bệnh. Những chiến lược điều trị APL mới tập trung vào giảm thiểu liệu
pháp hóa trị, dùng kết hợp ATRA và Arsenic trioxide (nhắm vào đích là gien PML)
như là liệu pháp ban đầu cho những bệnh nhân không thể đáp ứng với
anthracycline hoặc những người lớn tuổi [81]. Kết quả dương tính với tổ hợp gien
PML/RARA ở những bệnh nhân sau giai đoạn điều trị củng cố như là một dấu hiệu
báo trước mạnh mẽ cho sự tái phát về mặt huyết học sẽ diễn ra sau đó [4]. Trái lại,
những kết quả âm tính lặp lại sẽ đi liền với việc thời gian sống sót kéo dài trên phần
lớn bệnh nhân. Do đó, phát hiện t(15;17) và tổ hợp gien PML/RARA đóng góp rất
lớn trong việc quyết định điều trị bằng ATRA; cũng như là cơ sở cho chẩn đoán,
theo dõi điều trị và tiên lượng [65].
1.1.1.3. Đảo đoạn nhiễm sắc thể 16
Đảo đoạn nhiễm sắc thể 16, inv(16)(p13;q22) đã được Le Beau mô tả trong
bệnh BCCDT vào năm 1983; ngoài ra, một bất thường liên hệ khác cũng được mô
tả là chuyển đoạn t(16;16)(p13;q32). Bất thường này xảy ra chủ yếu (khoảng 50%)
trên bệnh nhân BCC dòng tủy-monơ bào có kèm tăng bạch cầu ái toan (BCCDTM4Eo). Tuy nhiên, tổ hợp gien CBFB/MYH11 vẫn được tìm thấy ở nhiều dạng
khác của BCCDT như thể M4 không kèm bạch cầu ái toan, thể M2, M5; và ít gặp

hơn trong thể M1, M6, và M7 [70]. Bất thường inv(16)/t(16;16) được phát hiện trên
8-9% bệnh nhân mới được chẩn đoán BCCDT [122], và 4 - 16% bệnh nhân
BCCDT có bất thường NST.
Đối với gien CBFB, phần lớn những điểm đứt gãy nằm trên intron 5 dài 15
kb. Hướng từ đầu 5’ đến đầu 3’ là hướng từ tâm động đến đầu mút của NST. Gien
MYH11 gồm có 21 exon trải dài một đoạn 37 kb. Vùng 5’ của gien MYH11 thường
bị mất trong suốt quá trình đảo đoạn. Kết quả là chỉ có tổ hợp gien CBFB/MYH11
được biểu hiện trong trường hợp inv(16)(p13q22). Trong cả hai trường hợp đảo


8

đoạn và chuyển đoạn, gien CBFB ở 16q22 và gien MYH11 ở 16p13 bị gãy, kết quả
tạo thành tổ hợp gien 5’CBFB và 3’MYH11. Do kết quả của hiện tượng ghép nối
khác nhau (alternative splicing), 10 bản mã của tổ hợp gien CBFB/MYH11 (từ A
đến J) đã được báo cáo (Hình 1.1). Trong đó, hơn 85% những bệnh nhân dương
tính có bản mã dạng A; bản mã dạng D và E, mỗi dạng chiếm gần 5%; trái lại, tất
cả những dạng cịn lại chỉ xuất hiện rời rạc. RNA thơng tin của tổ hợp gien này là
một dấu ấn phân tử điển hình thích hợp cho cả trong chẩn đốn lẫn theo dõi điều trị
[22], [109]. Những bệnh nhân BCCDT có inv(16)/t(16;16) có tiên lượng tốt với tỷ
lệ đạt lui bệnh cao và thời gian sống kéo dài (hơn 50% bệnh nhân). Sự chuyển đoạn
xảy ra ít hơn 10% ở bệnh nhân lớn hơn 60 tuổi bệnh BCCDT mới.

Hình 1.1. Những dạng bản mã của tổ hợp gien CBFB/MYH11 [22], [109]


9

1.1.1.4. Chuyển đoạn t(9;11)(p22;q23)
Gien MLL tổ hợp với một trong 60 gien đồng hành khác nhau tạo thành

những chuyển đoạn NST trong những bệnh bạch cầu cấp khác nhau, hình thành nên
những protein tổ hợp MLL phức tạp [57]. Trong số những chuyển đoạn liên quan
đến bất thường NST 11 thì chuyển đoạn t(9;11)(p21-22;q23) chiếm tỉ lệ cao nhất
trong bệnh BCCDT, đặc biệt là trong bệnh BCCDT thứ phát đã được điều trị với
những chất ức chế men topoisomerase II; hiếm gặp trong bệnh BCCDL [6], [61],
[105].
Gien MLL nằm trên NST 11 gắn kết với gien tiền ung thư (proto-oncogene)
AF9 nằm trên NST 9 tạo thành tổ hợp gien MLL/AF9 mã hóa cho một protein tổ
hợp mới (novel chimeric protein) [6]. Mặc dù gien MLL có kích thước khoảng 120
kb, nhưng vùng đứt gãy chính của gien MLL chỉ nằm trên một đoạn dài 8,3 kb có
chứa vị trí nhận biết của enzyme cắt giới hạn BamHI, và những điểm đứt gãy tập
trung trong vùng 6,5 kb nằm giữa exon 8 và 12 [130]. Gien MLL tham gia vào
những chuyển đoạn NST tạo thành những protein tổ hợp MLL gây ung thư. Gần
đây, Austin T. Thiel và cộng sự đã chứng minh rằng alen MLL hoang dại (wildtype) cần cho sự hình thành ung thư gây ra bởi MLL/AF9 và duy trì những tế bào
đã được chuyển dạng bởi MLL/AF9. Điều này cho thấy có sự đồng biểu hiện giữa
một gien gây ung thư MLL và dạng hoang dại tương ứng của nó trong sự hình
thành ung thư gây ra bởi MLL/AF9 [139]. Gien AF9 có kích thước hơn 100 kb và
có hai vùng cụm đứt gãy (breakpoint cluster region) đã được xác định là BCR1 và
BCR2 trước đây còn được gọi tương ứng là vị trí A và vị trí B. Vùng BCR1 nằm
bên trong intron 4, cịn vùng BCR2 nằm bên trong intron 7 và 8 [105].
Tổ hợp gien MLL/AF9 đã được chứng minh là có vai trị rất quan trọng trong
sự phát triển của tế bào gốc và sự hình thành ung thư do ức chế sự biệt hóa của
những tế bào đầu nguồn hệ tạo máu. Nhìn chung, những bệnh nhân BCCDT có
mang tổ hợp gien MLL/AF9 được xếp vào nhóm có tiên lượng trung bình [61].


10

1.1.2. Đột biến gien
Phần lớn những bệnh nhân BCCDT có di truyền học tế bào bình thường

thuộc nhóm có tiên lượng trung bình. Những bệnh nhân này thường khơng đáp ứng
với phác đồ hóa trị liệu thơng thường, cũng như phác đồ điều trị tăng cường mà cần
phải được ghép tủy. Gần đây, có nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng do sự xuất hiện
những đột biến gien hoặc những thay đổi về biểu hiện của một gien nào đó đã ảnh
hưởng trực tiếp đến tiên lượng của bệnh nhân. Điều này được ghi nhận trên cả bệnh
nhân BCCDT người lớn lẫn trẻ em [91], [131]. Có mối tương quan giữa kiểu gien
được quy định bởi các đột biến trên với dự hậu điều trị hay nguy cơ tái phát ở BN
được chẩn đốn BCCDT có tế bào bình thường.
Những đột biến gien có ý nghĩa tiên lượng như gien nucleophosmin (NPM1),
gien fms-related tyrosine kinase 3 (FLT3), gien MLL, gien CEBPA hay một số đột
biến gien khác chiếm tỷ lệ ít hơn. Trong đó, đột biến nhân đoạn của gien FLT3
được xem là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất trên những bệnh nhân BCCDT có di
truyền học tế bào bình thường, và được xem là yếu tố tiên lượng xấu. Ngoài ra, đột
biến gien MLL hoặc sự biểu hiện quá mức của gien BAALC và ERG cũng được xem
là những yếu tố tiên lượng xấu [131]. Trái lại, đột biến gien NPM1 và CEBPA là
những yếu tố tiên lượng tốt.
1.1.2.1. Đột biến NPM1
Đột biến NPM1 được tìm thấy ở khoảng 25-35% bệnh nhân BCCDT; và
chiếm tỉ lệ ưu thế (từ 45-62%) ở những bệnh nhân BCCDT khơng có bất thường
NST [138], [145]. Đột biến này có tần xuất thấp hơn ở bệnh nhân BCCDT trẻ em
[13], [21].
Vào năm 2005, nhóm nghiên cứu của Falini đã có một khám phá quan trọng
là nhận thấy sự định vị một cách bất thường trong tế bào chất của protein
nucleophosmin (NPM1) vốn nằm trong nhân là do những đột biến xảy ra tại exon
12 của gien NPM1 (gien này nằm ở vị trí 5q35) [41]. Sự tích lũy trong tế bào chất
của protein NPM1 bị đột biến là do sự phối hợp của hai biến đổi chính: sự mất


11

những phần tryptophan vốn bình thường cần cho NPM1 gắn vào nhân, và sự phát
sinh của một mơ típ xuất tín hiệu nhân thêm vào ở đầu C bởi đột biến exon 12 [39].
NPM1 là một phosphoprotein có nhiều chức năng và mang tính bảo tồn cao,
nằm trong nhân, và vận chuyển qua lại giữa nhân và tế bào chất. NPM1 đóng một
vai trị rất đa dạng trong những q trình tế bào bao gồm hình thành ribosome; đáp
ứng với những tác nhân gây stress như tia cực tím; định hình và duy trì tính ổn định
của bộ gien; điều hòa hoạt động và ổn định những gien ức chế tế bào ung thư như
p53 và ARF; và điều hòa phiên mã [50]. Những hoạt động này liên quan đến những
con đường ức chế sự tăng sinh và sinh trưởng, nhưng cũng liên quan đến sự biệt
hóa tế bào.
Gần đây, NPM1 được chỉ ra rằng có vai trị như là một chất đồng biểu hiện
trong q trình điều hịa phiên mã có liên kết với retinoic acid (RA) [39]. Nghiên
cứu này cho thấy rằng trong suốt q trình biệt hóa tế bào gây ra bởi RA, protein
hoạt hóa yếu tố phiên mã 2 α (AP2α: activating protein transcription factor 2 α) gắn
kết NPM1 vào promoter của những gien đáp ứng đích xác RA. NPM1 dường như
đóng vai trị là chất ức chế bằng việc gây ra những thay đổi trong cấu trúc crơmatin
liên quan đến histon deacetylase.
Có một giả thuyết thú vị là thông qua việc định vị trong bào tương, lượng
protein NPM1 dự trữ được xả ra từ hệ thống phiên mã qua trung gian AP2α, dẫn
đến việc giải ức chế cho những gien đích RA. Do đó, sự điều chỉnh về mặt dược
học con đường tín hiệu RA có thể là một lựa chọn cho phương pháp điều trị nhắm
trúng đích [40].
Có khoảng 11% đến 15% những đột biến của gien NPM1 kết hợp với những
bất thường di truyền khác [136], [138], [145]. Vì vậy, có một câu hỏi được đặt ra là
liệu BCCDT có mang đột biến gien NPM1 có định rõ một sự tồn tại riêng biệt về
mặt lâm sàng và sinh học hay không. Tuy nhiên, một khi liệu pháp điều trị nhắm
trúng đích trở nên sẵn có thì khơng chỉ bệnh nhân BCCDT khơng có bất thường
NST mang đột biến gien NPM1 mà cả bệnh nhân BCCDT mang đột biến gien

12

NPM1 cũng được hưởng lợi từ liệu pháp này [42]. Ngồi ra, theo Cilloni và cộng
sự, chính sự hiện diện trong bào tương của nucleophosmin đã gây bất hoạt yếu tố
nhân, làm cho tế bào trở nên nhạy hơn với hóa trị liệu như Etoposide, Daunorubicin
hay Aracytin. Những trường hợp có kết quả di truyền học tế bào bình thường
(thuộc nhóm tiên lượng trung bình) với sự hiện diện của đột biến gien NPM1 sẽ có
tiên lượng tốt.
1.1.2.2. Đột biến FLT3
Thụ thể bề mặt tế bào FLT3 (do gien FLT3 mã hóa) và ligand của nó đóng
vai trị quan trọng trong sự tăng sinh và biệt hóa của những tế bào đầu nguồn hệ tạo
máu. Trên những bệnh nhân BCCDT, những đột biến sinh dưỡng dẫn đến sự hoạt
hóa chính của FLT3 đã được xác định trên hai vùng chức năng của thụ thể: vùng
juxtamembrane (JM), và vùng tyrosine kinase (TKD, tyrosine kinase domain) [93],
[148]. Đột biến nhân đoạn bên trong (internal tandem duplication-ITD) xảy ra tại
vùng JM domain (có vai trị chính yếu trong sự tự ức chế kinase) được tìm thấy trên
khoảng 28% đến 34% của những bệnh nhân BCCDT có kết quả di truyền học tế
bào bình thường [68], trái lại những đột biến điểm trên vùng JM thì hiếm gặp.
Vịng hoạt hóa (activation loop-AL) ở đầu C của vùng TKD bị ảnh hưởng bởi
những đột biến điểm, chèn đoạn nhỏ, hoặc mất đoạn chủ yếu liên quan đến codon
835 và 836 xảy ra trên 11% đến 14% bệnh nhân BCCDT khơng có bất thường NST
[83], hiếm gặp trên những codon khác. Tất cả các đột biến đều làm gia tăng quá
mức hoạt tính của FLT3.
Đột biến xảy ra tại vùng JM được xem là có tiên lượng xấu. Có rất nhiều
nghiên cứu chỉ ra rằng những bệnh nhân mang đột biến gien FLT3-ITD có tiên
lượng kém hơn đáng kể so với bệnh nhân không mang đột biến này [43], [90],
[146]. Việc phân nhóm tiên lượng của những đột biến gien FLT3 xảy ra tại vùng
TKD hiện vẫn cịn nhiều tranh cãi. Hiện tại, có một số chất ức chế FLT3 ở những
giai đoạn khác nhau của sự tiến triển lâm sàng như PKC412 (midostaurin), CEP701 (lestaurtinib), hoặc MLN518 (tandutinib) đang được thử nghiệm lâm sàng. Khi

13

được sử dụng như những tác nhân riêng lẻ thì những hợp chất này có khả năng giới
hạn hoạt động của FLT3 trong BCCDT có mang đột biến gien FLT3. Những dữ
liệu này cho ta cái nhìn đầy hứa hẹn khi kết hợp những chất ức chế này với liệu
pháp hóa trị. Kết quả từ những thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 3 sẽ cho chúng ta
biết liệu sự ức chế gien FLT3 đột biến có phải là một phương pháp điều trị nhắm
trúng đích thành cơng cho những bệnh nhân BCCDT có mang đột biến gien này
hay khơng [28].
1.1.2.3. Đột biến CEBPA
Yếu tố phiên mã CEBPA là một chìa khóa phân tử trong sự điều hịa biệt hóa
và định hướng dòng của những tế bào đầu nguồn dòng tủy đa chức năng trở thành
những tế bào bạch cầu trung tính trưởng thành [104].
Có hai loại đột biến gien CEBPA dị hợp tử chính đã được xác định trong
bệnh BCCDT. Dạng thứ nhất là những đột biến vô nghĩa (nonesense) ảnh hưởng
đến vùng đầu N của phân tử, ngăn chặn sự biểu hiện của protein CEBPA suốt chiều
dài. Dạng thứ hai là những đột biến đầu N và đầu C, thường xuất hiện đồng thời
[28], [38]. Nhiều nghiên cứu hiện tại chỉ ra rằng những đột biến gien CEBPA gắn
liền với tiên lượng tốt [90].
1.1.2.4. Đột biến c-KIT
Gien tiền ung thư KIT nằm trên NST băng 4q12, mã hóa cho một
glycoprotein xuyên màng, là một thành viên trong họ thụ thể bề mặt tế bào
(receptor tyrosine kinase), và ligand của nó là yếu tố tế bào gốc (SCF: stem cell
factor) [120]. Việc gắn kết với SCF thúc đẩy quá trình dimer hóa và
transphosphoryl hóa, dẫn đến hoạt hóa những đường truyền tín hiệu xi dịng liên
quan đến sự tăng sinh, biệt hóa, di chuyển và sống sót của những tế bào gốc tạo
máu. Những đột biến làm suy giảm chức năng của gien KIT có thể ảnh hưởng đến
phần bên ngồi tế bào của thụ thể c-KIT có vai trị trong sự dimer hóa, hoặc ảnh
hưởng đến AL trên vùng TKD [67].

14

Đột biến gien KIT tại exon 8 nằm ở phần bên ngoài tế bào của thụ thể, hoặc
tại codon 816 của AL trên vùng TKD gặp trong khoảng 25% trường hợp BCCDT
có yếu tố gắn lõi (CBF: core binding factor) [106], [128]. BCCDT có yếu tố gắn lõi
được định nghĩa bằng sự hiện diện của chuyển đoạn t(8;21)(q22;q22) hoặc
inv(16)(p13q22)/t(16;16)(p13;q22) về mặt di truyền [38]. Có một số nghiên cứu
đánh giá ý nghĩa tiên lượng của những đột biến gien KIT trong bệnh BCCDT có
yếu tố gắn lõi [106], [128].
Đột biến gien KIT tại codon 816 trên exon 17 đi kèm với chuyển đoạn
t(8;21) gắn liền với thời gian sống không bệnh, thời gian sống không tái phát (RFS,
Relapse-Free Survival), và thời gian sống chung (OS, Overall Survival) ngắn, tồn
tại nguy cơ tái phát (CIR, Cumulative Incidence of Relapse). Trái lại, khi đi kèm
với inv(16)(p13q22)/ t(16;16)(p13;q22) có nhóm nghiên cứu báo cáo rằng không
ảnh hưởng đến tiên lượng; ngược lại, theo Care và cộng sự thì trong trường hợp này
những đột biến gien KIT đi kèm với tỉ lệ tái phát cao nhưng khơng làm giảm thời
gian sống sót [18]. Những đột biến gien KIT đi kèm với nguy cơ tái phát cao;
những sự khác biệt này chủ yếu là do ảnh hưởng bởi những đột biến gien KIT trên
exon 17 [106].
Bất chấp ý nghĩa tiên lượng, những alen của gien KIT là những đích tiềm
năng cho những liệu pháp phân tử. Trong số những đột biến của gien KIT, đột biến
tại exon 17 liên quan đến codon 822, và exon 8 có thể là đích điều trị của imatinib,
trong khi đó đột biến tại codon 816 của exon 17 lại kháng với imatinib nhưng nhạy
với những chất ức chế có nguồn gốc tyrosine kinase như PKC412 hoặc chất ức chế
kinase SRC/ABL dasatinib. Hiệu quả của những chất ức chế tyrosine kinase kết
hợp với liệu pháp hóa trị liệu truyền thống cần được thực hiện những thử nghiệm
lâm sàng trong tương lai để cải thiện điều trị cho những bệnh nhân BCCDT có yếu
tố gắn lõi [28].

Ngồi ra, các đột biến thường gặp khác trong BCCDT như đột biến gien
WT-1 hay gien RAS cũng nên được khảo sát để phục vụ cho việc đánh giá tiên


15

lượng, lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cũng như theo dõi điều trị.
1.1.3. Phân nhóm tiên lượng BCCDT theo những bất thường NST và gien
Căn cứ vào những bất thường NST và gien, bệnh nhân BCCDT có thể được
chia thành 3 nhóm tiên lượng (TL) tương đối khác nhau là tốt, trung bình và xấu
(Bảng 1.1 và 1.2) theo nghiên cứu của the United Kingdom Medical Research
Council (MRC) và the Cancer and Leukemia Group B (CALGB).

Bảng 1.1. Phân nhóm tiên lượng BCCDT theo kết quả NST và gien
Nhóm TL

Bất thường NST và gien
t(15;17)(q22;q12-21) – PML/RARA
t(8;21)(q22;q22) - AML1/ETO

Tốt

inv(16)(p13q22)/t(16;16)(p13;q22) – CBFB/MYH11
Đột biến gien NPM1 không kèm đột biến FLT3-ITD
Đột biến gien CEBPA không kèm đột biến FLT3-ITD
Không phát hiện NST bất thường

Trung bình

t(9;11)(p22;q23) – MLL/AF9, del(7q), del(9q), del(11q), del(20q),

-Y, +8, +11, +13, +21, +22
Bất thường NST phức tạp ( ≥ 3 bất thường không liên quan nhau);
bất thường 3q, ngoại trừ t(3;5)(q21-25;q31-35);

Xấu

inv(3)(q21q26)/t(3;3)(q21;q26);
t(6;9)(p23;q34); t(6;11)(q27;q23); t(11;19)(q23;p13.1); del(5q); -5;
-7 ; -17 ;
bất thường 17p kết hợp với những biến đổi khác.
Theo ASH 2006


16

Bảng 1.2. Tần suất và ý nghĩa dự hậu của các dấu ấn di truyền học phân tử trên
bệnh nhân BCCDT - MRC BCCDT [150]
Bất thường NST

Tổng số BN

CR %

Nguy cơ tái
phát tại 5
năm (%)

OS 5 năm
(%)

Tiên lượng tốt
t(15;17)

198

87

*37

*63

t(8;21)

122

*98

*29

*69

inv(16)

57

88

42

**61

Tiên lượng trung bình
Khơng bất thường

680

88

53

42

11q23

60

87

47

45

del (7q)

32

75

59

23

del (9q)

25

100

39

60

Bất thường số lượng khác

219

*76

60

*29

Tiên lượng xấu
Hỗn hợp

5

*68

*21

*54

*80

*10

28

*57

*85

*11

26

del(5q)

*67

61

7

95

*42

*90

*4

Chú thích: *: P < 0.001, **: P < 0.01

Sự kết hợp giữa kết quả di truyền học tế bào và đột biến ở mức độ phân tử
giúp đánh giá chính xác hơn tiên lượng ở BN BCCDT (Bảng 1.3). Phân nhóm của
BCCDT được mơ tả kỹ nhất là nhóm có bất thường di truyền tế bào tái diễn mà nó
bao gồm những chuyển đoạn NST cân bằng như t(8;21), inv(16) hoặc t(16:16), và
t(15;17) và những biến thể của nó, xảy ra ở người trẻ, có khuynh hướng liên quan
đến hình thái và có tiên lượng tốt.


17

Bảng 1.3. Tiên lượng cho BN BCCDT dựa trên sự kết hợp đột biến gien và di
truyền học [150]
TL
Tốt

Di truyền học
inv(16)
t(8;21)
t(16;16)

Bình thường
Chỉ bất thường +8
t(9;11)
Trung bình
Bất thường khác khơng được liệt vào

TL tốt, TL xấu và khơng có đột biến
ở mức độ phân tử.
Phức tạp (≥ 3 bất thường)
Del(5)/ 5qDel(7)/ 7qXấu
Bất thường của 11q23, loại trừ t(9;11)
inv(3)
t(3;3)
t(6;9)t(9;22)

Đột biến gien
Di truyền học bình thường
kèm với:
- Đột biến NPM1 đơn độc
- Đột biến CEBPA
C-KIT ở BN với t(8;21)
hoặc inv(16)

Di truyền học tế bào bình
thường với đột biến FLT3ITD đơn độc hay MLL-PTD

1.2. Di truyền phân tử và ý nghĩa trong bạch cầu cấp dịng lympho
BCCDL là một rối loạn ác tính của tế bào đầu dòng lympho B và T, đặc
trưng bởi sự tăng sinh và tích tụ tế bào blast trong tủy xương gây ra suy giảm các
dòng tế bào máu bình thường. Tế bào lympho non cũng tích tụ ở các vị trí ngồi tủy,
đặc biệt ở màng não, thượng thận, tuyến ức, gan, lách và hạch. Cũng giống như các
bệnh máu ác tính khác, khảo sát những bất thường NST và gien tại thời điểm chẩn
đoán rất quan trọng cho phân nhóm tiên lượng, giúp lựa chọn phác đồ điều trị thích
hợp và là dấu ấn để theo dõi tồn lưu tế bào ác tính trong q trình điều trị BCCDL
[117].
Bất thường NST gồm có bất thường về số lượng và cấu trúc, chiếm từ 50

đến 65%. Tần suất của các bất thường NST thay đổi tùy theo nhóm BCCDL B hay
T, và khác nhau giữa nhóm bệnh nhân trẻ em và người lớn (Bảng 1.4).


18

Bảng 1.4. Tần suất các bất thường NST trong BCCDL [117]
Bất thường NST
Đa bội (> 50 NST)
Thiểu bội (< 45 NST)
t(1;19)(q23;p13.3)
t(9;22)(q34;q11)
t(4;11)(q21;q23)
t(8;14)(q23;q32.3)
t(12;21)(p13;q22)
Bất thường 11q23 gồm t(4;11), t(11;19), và
t(9;11)
MLL-ENL fusion
Bất thường 9p
Bất thường 12p
Del(7p)/ del(7q)/ monosomy 7
+8
HOX11L2 overexpressiona
LYL1 overexpressiona
TAL1 overexpressiona
HOX11 overexpressiona

Trẻ em (%)

Người lớn (%)

23 - 26

6-7

1
3 (da trắng),
11 (da đen)
3
2
2
20 - 25

2
25 - 30
3-7
4
1-3

5 - 10

5 - 10

0.3
7 - 11

0.5
6 - 30

7-9

4
2
2–3
1.5
3–7
0.7

4-6
6 - 11
10-12
1
2.5
12
8

2-3

1.2.1. Các bất thường NST và gien phổ biến
Chuyển đoạn NST là những yếu tố tiên lượng quan trọng trong BCCDL
[102], [110]. Trước khi có imatinib, NST Ph hay chuyển đoạn t(9;22)(q32;q11) vốn
hiện diện trong khoảng 5% bệnh nhân BCCDL trẻ em là một yếu tố tiên lượng xấu
[47], mặc dù cũng có một số trẻ mang NST Ph có thể được chữa khỏi chỉ bằng hóa
trị liệu tích cực [103]. Khơng như bệnh nhân BCCDL trẻ em vốn đáp ứng tốt với
hóa trị liệu và có tiên lượng tốt, bệnh nhân BCCDL người lớn thường có tiên lượng
xấu và cần được ghép tủy sớm.
1.2.1.1. Chuyển đoạn t(12;21)(p13;q22)
Chuyển đoạn t(12;21)(p13;q22) được Romana nhận dạng đầu tiên bằng kỹ
thuật FISH vào năm 1994. Đến năm 1995, Golub đã chứng minh tổ hợp gien trong

19

chuyển đoạn này là TEL/AML1 [121]. Chuyển đoạn này không dễ được phát hiện
bằng kỹ thuật phân tích NST vì kích thước NST thay đổi khơng đáng kể. Những
nghiên cứu khác nhau sau đó đã chứng minh rằng đây là chuyển đoạn thường gặp
nhất ở bệnh BCCDL trẻ em, và chiếm khoảng 25% trường hợp BCCDL trẻ em
[134]. Phần lớn những bệnh nhân dương tính nằm trong độ tuổi từ 1 đến 12 tuổi ở
thời điểm chẩn đoán, và thường gặp nhất là độ tuổi từ 2 đến 5 tuổi; tất cả đều thể
hiện dấu ấn miễn dịch thuộc dòng tế bào precursor-B, đặc biệt là BCCDL thể
common và BCCDL thể pre-B, hiếm gặp hơn ở dòng tế bào BCCDL thể pro-B.
Ngoài ra, những bệnh nhân này được đặc trưng bởi lượng tế bào bạch cầu thấp ở
thời điểm chẩn đoán (< 50.000/L). Điều thú vị là đa phần những bệnh nhân có chứa
DNA non-hyperdiploid (chỉ số DNA = 1) hầu hết có sự đồng biểu hiện của những
dấu ấn dịng tủy, và phần lớn (70-80%) cho thấy có sự mất đoạn của alen TEL
không tái sắp xếp [20], [118], [119]. Hơn nữa, chuyển đoạn t(12;21) khơng được
tìm thấy trong bệnh BCCDL T hoặc BCCDT. Nó chưa bao giờ được mô tả ở bệnh
nhân bệnh bạch cầu tuổi nhũ nhi (dưới 1 tuổi), và tần xuất gặp ở bệnh bạch cầu
người lớn thấp (< 2%) [78], [119].
Chuyển vị t(12;21) liên quan đến gien TEL hay còn gọi là gien ETV6 nằm
trên NST 12 và gien AML1 hay còn gọi là gien CBFA2 nằm trên NST 21 [73]. Gien
TEL có kích thước rất lớn và gồm có 8 exon, nhưng vùng có mang những điểm đứt
gãy (intron 5) có kích thước chỉ 15 kb, nằm giữa exon 5 và 6 . Hiện tại, chỉ có rất ít
trường hợp được mơ tả là có điểm đứt gãy nằm trên intron 4 nên đây vẫn được xem
là trường hợp ngoại lệ [134]. Đối với gien AML1, những điểm đứt gãy có thể xuất
hiện hoặc trên intron 1 có kích thước rất lớn (thường gặp hơn) hoặc trên intron 2.
Từ đó, có hai dạng bản mã của tổ hợp gien TEL/AML1 được tạo thành. Dạng thứ
nhất là tổ hợp gien TEL exon 5 (nucleotide 1033)– AML1 exon 2 (nucleotide 503)
có tần suất cao. Trong một số ít trường hợp, do hiện tượng ghép nối khác nhau
(alternative splicing), có thể gây ra hiện tượng bỏ qua (skipping) exon 2 (dài 39 bp)
trên gien AML1 dẫn đến việc tạo thành 2 sản phẩm PCR trên cùng bệnh nhân có

kích thước lệch nhau 39 bp [49]. Dạng thứ hai là tổ hợp gien TEL exon 5 – AML1


20

exon 3, ít gặp hơn, được tìm thấy trong khoảng 10% bệnh nhân BCCDL dương tính
với tổ hợp gien TEL/AML1, và ngắn hơn dạng thứ nhất 39 bp. Tuy nhiên, protein
được tạo thành từ hai dạng bản mã này vẫn có cùng bộ khung và cấu trúc [45]. Cả
gien TEL và gien AML1 đều mã hóa cho những yếu tố điều hòa phiên mã nhân. Tổ
hợp gien này phá vỡ chức năng bình thường của gien TEL và/ hoặc tạo ra một yếu
tố ức chế phiên mã, làm suy giảm biểu hiện của gien AML1.
Tiên lượng nhóm bệnh nhân này tốt và độc lập với các yếu tố nguy cơ chuẩn
lâm sàng như tuổi và số lượng bạch cầu. Kết quả điều trị tốt với tỷ lệ sống khỏi
bệnh đến 90%. Tổ hợp gien TEL/AML1 có tần xuất xuất hiện cao trong bệnh
BCCDL precursor-B đã thúc đẩy nhiều nhóm nghiên cứu phát triển kỹ thuật RTPCR định lượng nhằm vào tổ hợp gien này để theo dõi tồn lưu tế bào ác tính.
Những dữ liệu ban đầu cho thấy tồn lưu tế bào ác tính vẫn có thể được phát hiện
sau giai đoạn tấn công trong 40-50% bệnh nhân, và mức độ tồn lưu tế bào ác tính
cao được tìm thấy ở vài bệnh nhân. Tuy nhiên, mặc dù tổ hợp gien có tần xuất xuất
hiện tương đối cao nhưng chỉ một loạt nhỏ bệnh nhân được theo dõi lâu dài (ln ít
hơn 30 bệnh nhân), hiếm tái phát và xuất hiện muộn, chúng ta khó xác định bất kỳ
mối tương quan lâm sàng nào xa hơn [45].
1.2.1.2. Chuyển đoạn t(9;22)(q34;q11)
Khoảng 20-30% bệnh nhân BCCDL người lớn có mang NST Ph với sự tạo
thành tổ hợp gien BCR/ABL mã hóa cho protein BCR/ABL có trọng lượng phân tử
190 kDa gọi là P190 BCR/ABL. Tỷ lệ này thậm chí lên đến 50% ở nhóm bệnh
nhân trên 50 tuổi [47]. ABL (Albeson) gien nằm trên nhiễm sắc thể 9q34 được
mang đến gắn vào BCR (breakpoint cluster region) gien, nằm trên nhiễm sắc thể
22q11. Trong đa số bệnh nhân BCMDT, điểm gãy nhiễm sắc thể nằm ở vùng
Major-breakpoint cluster region (BCR), bao gồm 5 exon – được gọi là b1 đến b5,
tương ứng với exon 12 đến exon 16 của BCR gien. Trong vùng Major-BCR, điểm

gãy thường xảy ra ở khoảng giữa b2 và b3 hay b3 và b4. Bên cạnh đó, khoảng 2/3
bệnh nhân BCCDL, điểm gãy thường xảy ra ở khoảng giữa intron thứ nhất của


21

BCR gien, được gọi là Minor-BCR. Ngồi ra, cịn có một điểm gãy khác nữa gọi là
Micro-BCR và được tìm thấy ở những bệnh nhân bạch cầu cấp dòng neutro
(chronic neutrophilic leukemia), nhưng khá hiếm gặp. Ở ABL gien, cho dù là
BCMDT hay BCCDL, điểm gãy thường xảy ra ở intron đầu tiên, đơi khi có thể
intron thứ hai [125]. Khi nhiễm sắc thể gãy, một tổ hợp gien mới hình thành, trong
trường hợp đó, exon thứ nhất của ABL gien thường bị mất đi. Vì vậy, những tổ hợp
gien mới được tạo thành như sau: khi điểm gãy là Minor-BCR, tổ hợp gien e1a2
BCR/ABL; Major-BCR, tổ hợp gien b2/a2 hay b3/a2 BCR/ABL. Từ đó, những sản
phẩm protein tương ứng là P190 kDa protein, P210 kDa protein. Trong điểm gãy
Micro-BCR, sản phẩm là P230 protein [84], [98].
BCR/ABL fusion protein dẫn đến sự kích hoạt tyrosine kinase mà đóng vai
trị trung tâm trong sự tiến triển bệnh BCCDL và BCMDT mang Ph+ . Phát hiện
này giúp cải thiện đáng kể tiên lượng cho bệnh nhân nếu được điều trị thêm bằng
thuốc ức chế đặc hiệu hoạt tính ABL như imatinib [31], [92], [111]. Cũng như
trong BCMDT, kháng imatinib do sự xuất hiện thêm đột biến tại vùng gắn imatinib
của BCR/ABL cũng thường gặp trên lâm sàng sau một thời gian điều trị. Các thuốc
ức chế ABL thế hệ mới như dasatinib, nilotinib hay bosutinib có thể là giải pháp
thay thế hiệu quả khi có kháng imatinib [103].
1.2.1.3. Chuyển đoạn t(4;11)(q21;q23)
Những nghiên cứu phân tử chỉ ra rằng t(4;11)(q21;q23) liên quan đến gien
MLL nằm trên NST 11 và gien AF4 nằm trên NST 4 [29]. Những ca bệnh nhân
dương tính với tổ hợp gien MLL/AF4 chiếm khoảng 50-70% những ca BCCDL nhũ
nhi, và khoảng 5% những ca trẻ em và người lớn [112]. Sự hiện diện của t(4;11)
gắn liền với kiểu hình BCCDL pro-B (CyCD79a+, CD19+, CD10-, CD24-) và với

sự đồng biểu hiện của những kháng nguyên chuyên biệt dòng tủy (CD15 và CD65)
[51].
Chuyển đoạn t(4;11)(q21 ;q23) nối phần 5’ của gien MLL vào phần 3’ của
gien AF4. Gien MLL gồm có 37 exon trải dài một vùng trên 1 MB. Protein MLL có


22

chứa một vùng gồm 3 hốc AT (AT-hook) có khả năng gắn với rãnh nhỏ của DNA.
Một vùng có khả năng gắn với DNA đã được methyl hóa nằm ở phần 5’ của protein
được mã hóa bởi exon 8. Gien MLL được nhận thấy có liên quan đến khoảng 30
chuyển đoạn khác nhau, trong đó có khoảng 20 chuyển đoạn với gien gắn kết đồng
hành đã được xác định [53]. Những bất thường về cấu trúc của gien MLL được tìm
thấy trên bệnh BCCDL precursor-B, BCCDT, hội chứng loạn sinh tủy, vài trường
hợp BCCDL-T, và trong bệnh bạch cầu thứ phát [130]. Ngoài ra, đối với những bất
thường về cấu trúc trên gien MLL như chuyển đoạn, mất đoạn xảy ra ở exon 11 có
liên quan đến bệnh BCCDL-T [74]; và sự nhân đôi đoạn được nhận thấy trên cả
bệnh BCCDT mới (de novo) lẫn thứ phát cũng như trong tế bào máu ngoại vi và
những tế bào bạch cầu đơn nhân tủy xương bình thường [127].
Gien AF4 gồm có 20 exon và mã hóa cho protein giàu serine-proline. Chức
năng của protein này vẫn chưa được xác định, và những vùng chức năng hiện vẫn
chưa được mô tả. Tổ hợp gien MLL/AF4 được tìm thấy trong gần như tồn bộ
những ca có mang t(4;11) và trong một số đáng kể những ca mà t(4;11) không được
phát hiện bằng những kỹ thuật di truyền. Khác với t(8;21) hoặc t(12;21) chỉ có 1
hoặc 2 dạng bản mã khác nhau, t(4;11) có ít nhất 10 dạng bản mã khác nhau của tổ
hợp gien MLL/AF4 đã được phát hiện do những điểm đứt gãy nằm trên những
intron khác nhau và còn do hiện tượng ghép nối khác nhau. Vùng đứt gãy chính của
gien MLL đã được mô tả kỹ, và nằm trên một mảnh dài 8,3 kb có chứa vị trí nhận
biết của enzyme cắt giới hạn BamHI. Những điểm đứt gãy tập trung trong vùng 6,5
kb nằm giữa exon 8 và 12; chỗ gãy xuất hiện thường xuyên nhất là trên intron 9 và

10 ở bệnh nhân BCCDL trẻ em và người lớn, và trên intron 11 ở bệnh nhân
BCCDL nhũ nhi [130]. Vùng có mang cụm đứt gãy của gien AF4 thì rộng hơn, trải
dài một vùng 40 kb. Điểm gắn kết có tần suất cao nhất là exon 4; trong một vài
trường hợp hiếm exon 5, 6, và 7 của gien AF4 được nối vào gien MLL.
Bình thường gien MLL mã hóa cho protein có khả năng gắn kết DNA và có
vai trị quan trọng cho hoạt động phiên mã các gien liên quan đến q trình biệt hóa.


23

Trong chuyển đoạn t(4;11), gien này bị chuyển tới gắn với gien AF4 ở nhiễm sắc
thể số 4, làm mất tính bình thường của gien MLL và sản phẩm protein của nó mất
khả năng gắn kết DNA làm cho tế bào khơng biệt hóa được.
Tổ hợp gien MLL/AF4 được xác định như là một yếu tố bất lợi ở bệnh bạch
cầu nhũ nhi bởi nhiều nhóm nghiên cứu [112]. Chuyển đoạn này gắn liền với tiên
lượng xấu ở người lớn, nhưng dường như tiên lượng được cải thiện khi dùng Ara-C
liều cao trong giai đoạn tấn công ở bệnh BCCDL người lớn. Ở những ca trẻ em, có
một vài ý kiến cho rằng nhóm tuổi khác nhau sẽ có tiên lượng khác nhau [114].
Bên cạnh đó, theo Young và Godley, bệnh nhân BCCDL có chuyển đoạn t(4;11)
được tiên lượng xấu với tỷ lệ đáp ứng điều trị ban đầu cao nhưng thời gian lui bệnh
ngắn dưới 1 năm [150].
1.2.1.4. Chuyển đoạn t(1;19)(q23;p13)
Năm 1984, Williams đã mô tả chuyển đoạn liên quan nhiễm sắc thể 1 và 19
là t(1;19)(q23;p13) ở 5% bệnh BCCDL tế bào pre-B, là một chỉ điểm cho những
trường hợp có nguy cơ cao tái phát tại hệ thần kinh trung ương [147]. Chuyển vị
t(1;19) được tìm thấy trong khoảng 5-6% bệnh nhân BCCDL trẻ em và khoảng 3%
bệnh nhân BCCDL người lớn [117]. Trong cả bệnh nhân người lớn và trẻ em,
chuyển đoạn này xuất hiện gần như đặc hiệu trên bệnh nhân BCCDL pre-B [82],
[117]. Hầu hết những ca có mang chuyển vị t(1;19) biểu hiện một dấu ấn miễn dịch
đặc trưng với sự đồng biểu hiện của CD19, CD10, CD9, hồn tồn khơng có CD34,

và hiện diện ít nhất một phần CD20 [60]. Hơn nữa, chuyển vị t(1;19) có tương quan
với sự hiện diện của những yếu tố có nguy cơ cao về mặt lâm sàng như lượng bạch
cầu tăng cao, mức độ lactate dehydrogenase huyết thanh cao, và ảnh hưởng đến hệ
thần kinh trung ương.
Chuyển đoạn này có liên quan đến gien E2A trên NST 19 (băng p13.2p13.3) mã hóa cho những yếu tố tăng cường gắn kết Ig helix-loop-helix E12 và
E47; và gien PBX1 (còn được gọi là gien PRL) trên NST 1q23 mã hóa cho protein
homeobox gắn kết DNA. Tổ hợp gien E2A/PBX1 mã hóa cho yếu tố hoạt hóa phiên


24

mã liên tục (chimeric), còn được gọi là oncoprotein (protein gây ung thư) với vùng
hoạt hóa phiên mã ở đầu N của gien E2A gắn với vùng homeobox gắn kết DNA
đầu C của gien PBX1. Từ đó làm tế bào tăng sinh q mức khơng kiểm sốt được.
Hoạt động biến dạng của những protein này đã được chứng minh cả trong ống
nghiệm (in vitro), lẫn trong tế bào sống (in vivo) [46].
Đối với gien E2A, những điểm đứt gãy xuất hiện một cách chuyên biệt ở
một vùng intron dài 3,5 kb nằm giữa exon 13 và 14. Còn đối với gien PBX1, những
điểm đứt gãy nằm rải rác khắp một vùng intron dài khoảng 50 kb giữa exon 1 và 2
[96]. Trong phần lớn các trường hợp, tổ hợp gien E2A/PBX1 được tạo thành do sự
kết hợp hằng định giữa exon 13 (nucleotide 1518) của gien E2A với exon 2
(nucleotide 388) của gien PBX1 [63]. Một bản mã dạng biến thể khác được mô tả
trong khoảng 5-10% những bệnh nhân dương tính với t(1;19). Nó được đặc trưng
bởi việc kéo dài thêm 27 nucleotide chèn vào điểm gắn kết bình thường giữa
nucleotide 1518 và 388 của gien E2A và PBX1 tương ứng. Những nucleotide thêm
vào này bắt nguồn từ một exon được cắt ghép một cách khác biệt hoặc là của gien
E2A, hoặc là của gien PBX1, nhưng nguồn gốc chính xác thì vẫn chưa được biết rõ.
Bệnh nhân BCCDL có tổ hợp gien này tiên lượng xấu và đáp ứng kém với hóa trị
liệu.
1.2.2. Các bất thường NST và gien khác

1.2.2.1. Chuyển đoạn t(8;14)(q24;q32)
Những chuyển đoạn liên quan tới gien C-MYC của 8q24 rất giống với
trường hợp lymphoma Burkitt, trước đây được coi là dấu hiệu tiên lượng xấu trong
BCCDL dịng tế bào B. Đối với nhóm bệnh nhân này, phác đồ hóa trị liệu mạnh
như trường hợp của lymphoma Burkitt có thể giúp cải thiện tiên lượng [54], [75].
Ở người, gien này nằm trên nhiễm sắc thể số 8 và có thể chuyển đến nhiễm
sắc thể số 14 do chuyển đoạn t(8;14). Ở vị trí mới, gien MYC hoạt động ở giai đoạn
trong chu kỳ phân bào mà bình thường nó khơng hoạt động và hậu quả là tế bào
phân chia khơng bình thường.


25

Chuyển đoạn này được phát hiện với tỷ lệ cao ở những bệnh nhân có bướu
Burkitt, độc lập với xét nghiệm Epstein-Barr virus. Chuyển đoạn giống như trên
được phát hiện ở những bệnh nhân BCCDL tế bào B (FAB, BCCDL3). Chuyển
đoạn này chiếm 7% trong những trường hợp bất thường nhiễm sắc thể. Nhóm bệnh
nhân này có tỷ lệ cao bị xâm lấn thần kinh trung ương lúc chẩn đoán và có tiên
lượng xấu cần phải áp dụng hóa trị liệu liều cao mới cho kết quả điều trị tốt.
1.2.2.2. Thay đổi số lượng NST
Bất thường tăng số lượng NST > 50 NST được phát hiện ở 20-30% bệnh
BCCDL ở trẻ em. Các NST tăng thêm thường gặp là NST 2, 6, 14, 17, 18 và 21.
Những bệnh nhân nhóm này thuộc nhóm tiên lượng tốt và được ghi nhận là đáp
ứng bền vững với điều trị [150]. Bất thường tăng số lượng NST từ 47-50 NST
chiếm tỷ lệ 10-15% trẻ em bệnh BCCDL. Các NST tăng thêm thường gặp là NST 8,
13 và 21. Mặc dù những nghiên cứu trước đây báo cáo những bệnh nhân trong
nhóm này có tiên lượng trung bình, hóa trị liệu phối hợp nhiều thuốc cải thiện đáng
kể kết quả điều trị. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Raimondi cho rằng tiên lượng
cho nhóm này tương tự như nhóm tăng số lượng NST > 50. Trong nhóm này, bất
thường 3 NST 21 đơn độc liên quan đến tiên lượng tốt.

Bệnh nhân bị thiếu hụt số lượng NST (hypodiploidy) có tiên lượng xấu, bất
kể các phương pháp điều trị tích cực hiện có.
1.2.3. Phân nhóm tiên lượng BCCDL theo những bất thường NST và gien
Tiên lượng bệnh BCCDL được cải thiện rất nhiều trong hai thập kỷ qua, cho
đến nay hơn 90% bệnh nhân có đáp ứng lui bệnh hoàn toàn và gần 80% được điều
trị khỏi bệnh. Chiến lược điều trị được lựa chọn theo đặc điểm lâm sàng như tuổi,
số lượng bạch cầu và sự đáp ứng sớm với điều trị. Việc nhận dạng các bất thường
NST và sự thay đổi phân tử đặc hiệu trong bệnh BCCDL đã cải thiện sự hiểu biết
về sinh bệnh học của bệnh và quan trọng hơn là có được những dữ liệu đáng tin cậy
để đánh giá, phân loại nhóm nguy cơ của bệnh (Bảng 1.5).