Đánh giá kết quả xử trí các biến chứng của phẫu thuật bảo tồn trong ung thư thanh quản

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thanh quản là bệnh thường gặp, chiếm khoảng 5-6% trong
tổng số các loại ung thư nói chung và đứng thứ 2 trong các ung thư vùng đầu
mặt cổ, sau ung thư vòm họng. [1]
Ung thư thanh quản đòi hỏi chiến lược điều trị gồm nhiều biện pháp
khác nhau như: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị và nhiều biện pháp hỗ trợ khác.
Phẫu thuật ung thư thanh quản hiện nay vẫn bao gồm hai phương pháp
cơ bản bao gồm phẫu thuật cắt một phần thanh quản (phẫu thuật bảo tồn thanh
quản) và phẫu thuật cắt toàn bộ thanh quản.
Phẫu thuật bảo tồn thanh quản được thực hiện chủ yếu đối với những
trường hợp tổn thương u còn khu trú, sau phẫu thuật vẫn bảo tồn được chức
năng thở, phát âm theo đường sinh lý tự nhiên. Tuy nhiên, phương pháp phẫu
thuật này thường để lại nhiều di chứng và biến chứng sau mổ như biến chứng
chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng, tràn khí, sẹo hẹp thanh quản, rò dưỡng trấp,
tổn thương dây thần kinh XI… Các biến chứng này gây ảnh hưởng nhiều đến
tình trạng bệnh và chi phí điều trị, thậm chí có thể có những di chứng vĩnh
viễn và có thể dẫn tới tử vong.
Ngày nay, cùng với sự phát triển của nền khoa học kỹ thuật hiện đại, thì
cũng có nhiều đổi mới và cải tiến hơn trong phẫu thuật ung thư thanh quản,
nhất là trong phương pháp phẫu thuật bảo tồn. Tuy nhiên vẫn còn nhiều biến
chứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật, nguyên nhân có thể do có điều trị
xạ trị trước phẫu thuật, do thể trạng của người bệnh già yếu, có mắc các bệnh
mạn tính như tiểu đường, huyết áp... do trang thiết bị, công tác vô trùng phòng
mổ, tay nghề của phẫu thuật viên... Tại Việt Nam, phẫu thuật bảo tồn thanh
quản cũng ngày càng được cải tiến và phát triển rộng rãi, cũng có nhiều
nghiên cứu sâu hơn về bệnh ung thư thanh quản. Tuy nhiên, việc đánh giá các


2

biến chứng và di chứng do phẫu thuật bảo tồn thanh quản thì chưa có nhiều
nghiên cứu và đề cập chưa được đầy đủ.
Xuất phát từ thực tiễn đó và để rút ra những kinh nghiệm cho điều trị
phẫu thuật, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả xử trí
các biến chứng của phẫu thuật bảo tồn trong ung thư thanh quản” với hai
mục tiêu sau đây:
1. Chẩn đoán các biến chứng thường gặp của phẫu thuật bảo tồn trong ung
thư thanh quản.
2. Đánh giá kết quả xử trí các biến chứng của phẫu thuật bảo tồn trong ung
thư thanh quản.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về thanh quản
1.1.1. Giải phẫu thanh quản
- Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí đi từ họng
miệng đến khí quản, đồng thời là cơ quan phát âm chính [5].
- Thanh quản có cấu trúc khung sụn nằm ở giữa vùng cổ, ngang mức từ
đốt sống cổ 3 đến đốt sống cổ 6. Khung sụn thanh quản được liên kết với
nhau bởi hệ thống dây chằng và cân cơ.

Hình 1.1: Thanh quản nhìn từ trước và sau [5]
1.1.2. Phân vùng và ứng dụng
1.1.2.1. Theo giải phẫu
Ổ thanh quản được bắt đầu từ lỗ vào của thanh quản; chỗ thanh quản
tiếp giáp với hầu và kết thúc ở bờ dưới sụn nhẫn.

Có hai nếp niêm mạc: nếp tiền đình hay còn gọi là băng thanh thất hay
dây thanh giả và nếp thanh âm hay còn gọi là dây thanh chia thanh quản ra
làm 3 phần: phần trên, phần giữa và phần dưới [5].


4

 Phần trên
Còn được gọi là tiền đình thanh quản, đi từ lỗ vào thanh quản đến nếp
tiền đình.
Lỗ vào thanh quản có hình bầu dục, nằm chếch lên trên và ra sau, giới
hạn trước bởi bờ tự do của sụn thanh thiệt, hai bên là nếp phễu-thanh thiệt,
phía sau là sụn phễu và vùng liên phễu.
Nếp tiền đình được tạo bởi dây chằng giáp phễu đội niêm mạc lên,
một khe hẹp được tạo lên giữa hai nếp tiền đình gọi là khe tiền đình. Nếp tiền
đình có chức năng bảo vệ thanh quản và đường thở trong động tác nuốt.
Giữa nếp tiền đình và nếp thanh âm còn có một khoang hẹp đó là thanh
thất Morgagni, nơi đây có thể tạo thành thoát vị thanh quản tạo nên túi khí
(Laryngocele).
 Phần giữa
Còn được gọi là thanh môn, bao gồm nếp thanh âm (vocal folde) khe
thanh môn (rima glottidis) và mỏm thanh âm.
Nếp thanh âm cấu tạo bởi dây chằng thanh âm, cơ thanh âm, cơ giáp
phễu và được bao phủ bởi niêm mạc biểu mô sừng hoá.
Khe thanh môn là một khe hẹp nằm giữa hai nếp thanh âm và sụn phễu.
Nếp thanh âm kiểm soát dòng không khí qua thanh môn nên đóng vai
trò quan trọng trong cơ chế phát âm và bảo vệ dường thở. Khe thanh môn ở
nữ thì hẹp hơn nam giới.
 Phần dưới
Có cấu trúc hình phễu ngược, đi từ khe thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn.

Niêm mạc lót ổ dưới thanh môn lỏng lẻo, dễ bóc tách và nhiều tuyến
chế tiết nên dễ bị phù nề do viêm hoặc sang chấn. [5]


5

1.1.2.2. Theo bệnh học
Cơ sở để phân vùng thanh quản dựa vào nguốc gốc cấu trúc bào thai
học khác nhau của các thành phần thanh quản:
- Tầng thượng thanh môn
- Tầng thanh môn
- Tầng hạ thanh môn

Hình 1.2: Phân vùng thanh quản theo bệnh học [18], [27]
 Tầng thượng thanh môn
Được tính từ bờ trên của sụn thanh thiệt cho tới mặt phẳng nằm ngang
qua mặt trên của bờ tự do dây thanh, tầng thượng thanh môn được phân thành
ba vùng cơ bản:
- Vùng rìa thanh quản được giới hạn bởi: phía trước là phần thanh thiệt trên
xương móng, phía sau là bờ trên sụn phễu, hai bên là nẹp phễu- thanh thiệt.
- Vùng tiền đình thanh quản giới hạn bởi: phía trước là phần sụn thanh
thiệt dưới xương móng, hai bên là băng thanh thất, phía sau là vùng liên phễu.
- Vùng thanh thất giới hạn trên là băng thanh thất (dây thanh giả), phía
dưới là dây thanh, hai bên là màng bên trong của sụn giáp.


6

Thượng thanh môn bao gồm:


Nắp thanh thiệt trên móng



Nắp thanh thiệt dưới móng



Khoang trước thanh thiệt



Mặt thanh quản của nếp phễu thanh thiệt



Hai sụn phễu



Băng thanh thất

 Tầng thanh môn
Được tính tiếp tục từ trên cho tới hết mặt phẳng nằm ngang qua mặt dưới
bờ tự do của dây thanh, phía trước là chỗ bám của cân giáp – phễu (cân dây
thanh); phía sau là sụn phễu.
Thanh môn bao gồm:


Dây thanh: mặt trên, mặt dưới, bờ tự do



Mép trước



Mép sau

Các khối u bờ tự do của dây thanh thường lan theo các hướng sau:
- Ra phía trước có thể thâm nhiễm sâu vào mép trước để vào sụn giáp
(T4), nhưng đa số các trường hợp u chỉ lướt qua mép trước mà sang
bên đối diện (T1b)
- Ra phía sau để xâm lấn vào mấu thanh.
- Lan sang bên vào thanh thất Morgagni.
- Xuống hạ thanh môn, nhưng chỉ ở bề mặt.
 Tầng hạ thanh môn
Được tính tiếp tục từ bờ dưới của thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn
[27]. Đây là vị trí hiếm gặp ung thư thanh quản tiên phát mà hay gặp do sự lan
xuống của ung thư thanh môn. [5]


7

1.1.3. Các màng và dây chằng của thanh quản
- Màng giáp móng: Là màng căng từ bờ trên sụn giáp đến bờ trên và
sừng lớn xương móng. Phần giữa là dây chằng giáp móng giữa, hai bên mỏng
hơn là dây chằng giáp móng bên, nơi có bó mạch thần kinh thanh quản trên
chui qua. Sau màng giáp móng là khoang giáp móng thanh thiệt.

- Màng nhẫn giáp: Căng từ bờ trên sụn nhẫn đến bờ dưới sụn giáp.
- Màng tứ giác gồm có 4 bờ: Bờ trên là nếp phễu thanh thiệt, bờ dưới là
băng thanh thất, bờ trước bám vào góc sụn giáp và 2 cạnh của sụn thanh thiệt,
bờ sau bám vào sụn sừng và sụn chêm.
- Màng tam giác (Nón đàn hồi): Căng từ bờ trên sụn nhẫn đến dây
thanh, phần trước nón rất chắc tạo nên dây chằng nhẫn giáp, bờ tự do ở trên
tạo nên dây chằng thanh âm.
Màng tứ giác và nón đàn hồi là những cấu trúc vững chắc của thanh
quản có thể ngăn chặn sự lan tràn của ung thư. Buồng thanh thất Morgagni
nằm giữa màng tứ giác và nón đàn hồi là một điểm yếu của thanh quản.
- Các dây chằng của thanh quản: Dây chằng giáp thanh thiệt, dây chằng
móng thanh thiệt, dây chằng nhẫn giáp, dây chằng nhẫn phễu, dây chằng nhẫn
khí quản.[7]
1.1.4. Các khoang của thanh quản

Hình 1.3: Sơ đồ cấu trúc của các khoang thanh quản [18]


8

 Khoang trước thanh thiệt (khoang giáp móng thanh thiệt)
- Khoang này được Orton gọi là khoang của Boyer. Về giới hạn thì phía
trên là dây chằng móng thanh thiệt, phía trước là màng giáp móng và sụn
giáp, phía sau là sụn nếp và dây chằng giáp - nắp thanh thiệt.
- Khoang này được lấp đầy bởi tổ chức mỡ, mô lỏng lẻo phía trước,
phía ngoài chứa các tiểu nang.
- Ung thư mặt thanh quản, sụn nắp và ung thư mép trước thường hay
lan vào khoang này.
 Khoang cạnh thanh môn
- Vùng dưới niêm mạc của băng thanh thất liên tục với khoang cạnh

thanh môn được giới hạn bởi nón đàn hồi phía dưới và sụn giáp phía ngoài.
Phía trên là tiền đình thanh quản khoang cạnh thanh môn được phân chia với
khoang thượng thanh môn bởi màng tứ giác. Giới hạn sau của khoang là niêm
mạc xoang lê. Phía dưới ngoài liên tiếp với khoảng nhẫn giáp.
1.1.5. Mạch máu của thanh quản
1.1.5.1. Động mạch
Cấp máu cho thanh quản từ 3 nguồn chính:
- Động mạch thanh quản trên xuất phát từ động mạch giáp trên, chui
qua màng giáp thanh thiệt và cấp máu cho tầng trên của thanh quản.
- Động mạch thanh quản trước dưới từ nhánh tận của động mạch giáp
trên chui qua màng nhẫn giáp cung cấp máu cho tầng dưới của thanh quản.
- Động mạch thanh quản sau dưới là nhánh của động mạch giáp dưới, nhánh
này cung cấp máu cho hệ thống cơ và niêm mạc của thành sau thanh quản.
1.1.5.2. Tĩnh mạch
- Mỗi động mạch thường có một tĩnh mạch vệ tinh đi kèm.
- Tĩnh mạch thanh quản trên và trước dưới thì đổ về tĩnh mạch giáp trên,
tĩnh mạch thanh quản sau dưới đổ về tĩnh mạch giáp dưới.


9

1.1.6. Dẫn lưu bạch huyết thanh quản

Hình 1.4: Dẫn lưu bạch huyết vùng thanh quản [18]
- Dẫn lưu bạch huyết thanh quản theo 2 hệ thống nông và sâu, hệ thống
sâu không có sự thông thương với nhau, ngược lại hệ thống nông ở niêm mạc
có sự thông thương và dẫn lưu bạch huyết về cả 2 bên. Hiểu về dẫn lưu bạch
huyết có vai trò căn bản trong điều trị ung thư thanh quản.
- Bạch huyết vùng thượng thanh môn đổ vào nhóm dưới cơ nhị thân 2
bên (cảnh trên) và nhóm cảnh giữa cùng bên.

- Bạch huyết tầng dưới thanh môn dẫn lưu về hạch cảnh giữa, hạch
trước thanh quản, hoặc trước và bên khí quản, hoặc hồi qui.
- Riêng vùng thanh môn hầu như không có bạch huyết vì vậy khi khối u
mới chỉ khu trú trong nội vùng thanh môn thì tiên lượng tốt và vấn đề điều trị
hạch thường không cần đặt ra. [8], [18].


10

1.1.7. Thần kinh chi phối thanh quản
Chi phối thần kinh vận động và cảm giác của thanh quản đều xuất phát
từ dây thần kinh phế vị hay dây X qua 2 nhánh:
-Thần kinh thanh quản trên: là dây hỗn hợp chủ yếu là cảm giác. Xuất
phát từ sừng trên của hạch (Flesciferime) chạy chếch xuống dưới và ra trước
trong thành hạ họng tới phía sau của sừng xương móng và chia làm 2 nhánh:
+ Nhánh giữa (nhánh trên): đi cùng với động mạch thanh quản trên tạo
thành bó mạch- thần kinh, chi phối cảm giác cho tầng trên của thanh quản, hạ
họng và một phần đáy lưỡi.
+ Nhánh bên (nhánh dưới): đi cùng động nách nhẫn- giáp, chi phối vận
động cho cơ nhẫn giáp và chui qua màng nhẫn giáp, chi phối cảm giác của
tầng giữa, tầng duới của thanh quản.
Dây thần kinh thanh quản trên chi phối chủ yếu cảm giác, nếu bị tổn
thương thường có biểu hiện nuốt sặc nhất là với chất lỏng.
-Thần kinh thanh quản dưới (thần kinh thanh quản quặt ngược) là dây
thần kinh vận động cho tất cả cả cơ nội thanh quản (trừ cơ nhẫn – giáp). Xuất
phát của dây thần kinh thanh quản dưới 2 bên khác nhau:
+ Bên trái: Từ dây X vòng qua quai động mạch chủ rồi vòng lên
trên chui vào rãnh khí - thực quản, như vậy nó có một đoạn liên quan đến
trung thất trên.
+ Bên phải: dây quặt ngược vòng qua động mạch dưới đòn sau đó chui

vào rãnh khí - thực quản như vậy bên phải không có đoạn liên quan đến trung
thất. Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược sẽ dẫn đến khàn tiếng,
nếu tổn thương cả 2 bên dẫn đến liệt sụn phễu 2 bên và gây khó thở thanh quản.
Trong các phẫu thuật tuyến giáp và vùng cổ nói chung việc chủ động tìm dây
quặt ngược sẽ tránh được tai biến cắt phải nó trong quá trình bóc tách.[5], [18].


11

1.2. Ung thư thanh quản
1.2.1. Dịch tễ học
UTTQ là bệnh khá phổ biến, năm 2002 ước tính trên thế giới có thêm
khoảng 159.000 bệnh nhận phát hiện mới UTTQ, chiếm 2,4% ung thư toàn cơ
thể, tỷ lệ UTTQ nam: nữ = 7:1, và tỷ lệ bệnh nhân nữ ngày càng tăng có thể
do tỷ lệ phụ nữ hút thuốc, uống rượu trong những năm gần đây tăng lên. Tỷ
lệ mắc bệnh rất khác nhau ở các nước.
Tại Pháp, ung thư thanh quản chiếm 25% ung thư đường tiêu hóa-hô
hấp trên, chiếm 2% tất cả các loại ung thư, chiếm 5% ở nam giới. Nam giới
chiếm 93% ung thư thanh quản.
Tại Mỹ năm 2012, ước tính có 12.360 bệnh nhân mới được chẩn đoán ung
thư thanh quản và 3.650 người bị chết do ung thư thanh quản, với độ tuổi gặp
nhiều nhất là 40–70 tuổi, nhiều nhất ở nhóm 50 – 60 tuổi [3], [4], [28].
Ở Việt Nam, ung thư thanh quản đứng hàng thứ 3 và chiếm tỉ lệ 7- 10%
trong các ung thư đường hô hấp tiêu hóa trên và đứng hàng thứ 9 (chiếm 3%)
trong các ung thư toàn thân.
Tuổi: Ở nước ta hay gặp nhất từ 45 – 65 tuổi (theo Viện TMH Trung
ương cũng như Viện Gutave- Rousy Pháp).
Giới: Nam giới gặp nhiều hơn nữ giới với tỉ suất là 5/1, tức là nam giới
chiếm tới 85%.
Bệnh thường thấy ở nông thôn (chủ yếu ở người làm ruộng – 95%).

1.2.2. Nguyên nhân
Ngoài các giả thuyết chung về ung thư, đối với ung thư thanh quản cần
đặt biệt lưu ý các yếu tố thuận lợi sau đây:
1.2.2.1. Nghiện thuốc lá: Các công trình nghiên cứu đều đi đến kết luận rằng
số lượng điếu thuốc được hút trong ngày càng nhiều và số năm hút thuốc càng
cao tỉ lệ thuận với tỉ lệ mắc loại ung thư này.[13], [6].


12

1.2.2.2. Nghiện rượu
Nghiện rượu cũng là một yếu tố nguy cơ cao gây bệnh do rượu kích
thích tại chỗ niêm mạc họng và thanh quản.
Nghiện thuốc lá kèm với nghiện rượu làm cho nguy cơ mắc bệnh tăng lên
nhiều.[13], [6]
1.2.2.3. Các bệnh tích tiền ung thư thanh quản
Đặc biệt bạch sản thanh quản và u nhú thanh quản ở người cao tuổi
được coi là giai đoạn tiền ung thư; nếu sau khi cắt tái phát nhanh thì tỉ lệ ung
thư là 70%. Ngoài ra, polype dây thanh ở người già có tỉ lệ UTTQ cũng cao
(15%) [13], [6].
1.2.2.4. Vệ sinh răng miệng kém:
Trong điều kiện vệ sinh răng miệng kém, các vi khuẩn hội sinh phát
triển mạnh dễ gây nên viêm nhiễm vùng miệng, họng và thanh quản. Kích
thích viêm kéo dài là yếu tố thuận lợi cho ung thư thanh quản.
1.2.2.5. Môi trường bị ô nhiễm bụi và hơi hóa chất:
Đặc biệt ở công nhân tiếp xúc thường xuyên với amiante hoặc thợ mộc
thường tiếp xúc với bụi gỗ được coi như là những bệnh nghề nghiệp.
1.2.3. Triệu chứng
1.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng
 Toàn thân

Ung thư thanh quản giai đoạn đầu ít ảnh hưởng, về sau khó thở nhiều
phải mở khí quản, thể trạng gầy, suy kiệt.
 Triệu chứng cơ năng
- Khàn tiếng: Xuất hiện sớm, liên tục, khàn tiếng kéo dài, khàn đặc, tăng
dần, mất hết âm sắc, khàn cứng nặng như tiếng nạo gỗ nên gọi là giọng gỗ.
Với giai đoạn T2 khàn kéo dài, mất hết âm sắc.


13

- Khó thở: Giai đoạn đầu không khó thở, về sau khối u to che lấp dần thanh
môn bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng dần giai đoạn muộn khó thở trầm trọng
cần mở khí quản cấp cứu. Giai đoạn T2 chưa khó thở hoặc khó thở nhẹ.
- Ho: Lúc đầu thỉnh thoảng có ho khan, từng cơn ngắn 2-3 tiếng về sau
ho có thể có đờm hay lẫn máu.
- Đau họng, nuốt vướng, nuốt khó: Trong ung thư thượng thanh môn (nhất
là vùng rìa) các dấu hiệu này có sớm, còn ung thư thanh môn thì dấu hiệu này
xuất hiện muộn hơn. Có thể xuất hiện dấu hiệu đau nhói lan lên tai do phản xạ.
- Hơi thở hôi: thường có ở giai đoạn muộn.
- Trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm khàn tiếng là dấu hiệu đầu
tiên và gần như là duy nhất, các dấu hiệu khác như khó thở, đau họng,
ho...hầu như không gặp.
 Triệu chứng thực thể
- Nội soi phóng đại bằng optic 70o giúp đánh giá tổn thương tốt hơn
nhưng khó đánh giá buồng Morgagni, hạ thanh môn và mép trước.
- Nội soi thanh quản bằng ống soi mềm giúp tiếp cận sát tổn thương, có
thể đánh giá được cả ba tầng thanh quản.
- Việc soi thanh quản trực tiếp (Panendoscopy) giúp đánh giá chính xác
vị trí xuất phát và sự lan tràn của u theo chiều dọc qua các tầng thanh quản
từ thượng thanh môn- thanh môn- hạ thanh môn, đánh giá tình trạng mép

trước, buồng Morgani. Ngoài ra soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng cũng
cho phép bấm sinh thiết để giúp chẩn đoán.
- Một số tổn thương hay gặp trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm như:
 Một mảng bạch sản tăng sừng có thể kèm thâm nhiễm.
 U sùi như súp lơ.
 Một vùng dây thanh thâm nhiễm không rõ ranh giới.
 Một vết loét: nông hoặc sâu, rễ chảy máu.


14

- Trong giai đoạn sớm thì di động hai dây còn tốt, sau đó dần bị hạn chế
di động (giai đoạn T2) và cố định hoàn toàn ở giai đoạn muộn.
- Khám sụn giáp và khoang giáp móng thanh thiệt để đánh giá sự lan tràn
của u ra những vùng này. Ở giai đoạn muộn u có thể thâm nhiễm qua sụn giáp và
ra vùng trước thanh quản. Có hình ảnh mai rùa, da thâm nhiễm cứng chắc, có thể
mất dấu hiệu lọc cọc thanh quản cột sống (u lan ra khoảng sau nhẫn phễu).
Trong ung thư thanh quản giai đoạn T2 các dấu hiệu này không thấy.
- Khám hạch cổ: Tỉ mỉ từng bên, đánh giá các đặc tình về vị trí, số
lượng, kích thước, mật độ, độ di động của hạch. Ung thư thanh quản giai đoạn
sớm chưa có di căn hạch.
- Nội soi đường hô hấp, tiêu hóa trên: tìm vị trí ung thư thứ 2 (gặp trong
10-15% bệnh nhân).
* Trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm (T2) thường thấy khối u khu
trú ở dây thanh có thể xâm lấn mép trước, mỏm thanh, lan lên buồng thanh thất
có thể lan xuống hạ thanh môn, di động sụn phễu và dây thanh 1 bên bình
thường hoặc giảm. Không thấy tổn thương khi thăm khám vùng cổ trước và
hạch cổ 2 bên.
1.2.3.2. Cận lâm sàng
- Siêu âm vùng cổ: giúp đánh giá hạch cổ, theo dõi sau điều trị và giúp

định hướng cho cyto hạch.
- Cyto hạch làm hạch đồ (nếu có)
- Sinh thiết: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán.
- CT- scanner thanh quản: giúp đánh giá vị trí, kích thước khối u, độ lan
rộng sang các cơ quan kế cận (theo cả 3 chiều không gian), nhất là 1 số vùng
mà trên lâm sàng không thể đánh giá được như khoang giáp móng thanh thiệt,
khoang cạnh thanh môn, sụn giáp.


15

Đánh giá sự di căn hạch: Vị trí, số lượng, kích thước của hạch. Tiêu chí
để đánh giá sự lan tràn về hạch trên CLVT là kích thước: >1,5 cm ở lát cắt
trục, có giảm tỷ trọng ở trung tâm hạch [3].
- Ngoài ra có thể: Chụp XQ, siêu âm ổ bụng . . . để xác định sự di căn
của ung thư.
1.2.4. Chẩn đoán
1.2.4.1. Chẩn đoán xác định
- Soi thanh quản gián tiếp: Tất cả những bệnh nhân khàn tiếng đều phải được
soi thanh quản, nếu một người đàn ông trên 40 tuổi bị khàn tiếng quá 3 tuần
phải được khám thanh quản.
- Khi soi thấy u sùi thì phải xác định:
+ Giới hạn của u
+ Độ di động của dây thanh âm
+ Sự đối xứng hay không đối xứng của xoang lê
- Soi thanh quản- hạ họng trực tiếp: Cho phép đánh giá tổn thương chính xác
hơn và làm sinh thiết u. Sinh thiết là việc làm cần thiết và bắt buộc trước khi
đề ra phác đồ điều trị. [8], [4]
1.2.4.2. Chẩn đoán giai đoạn
- Tầng trên thanh môn

T1: U giới hạn ở vùng trên thanh môn móng và dây thanh cử động bình thường.
T1a: U giới hạn ở mặt thanh quản của sụn thanh thiệt hoặc ở một nẹp phễu
thanh thiệt hoặc một buồng thanh thất hoặc một băng thanh thất.
T1b: U đã xâm lấn thanh thiệt và đã lan đến buồng hoặc băng thanh thất
T2: U giới hạn ở thanh quản đã lan đến một hoặc nhiều tổ chức ở phía dưới
thanh quản hoặc thanh môn nhưng thanh quản chưa bị cố định.
T3: U giới hạn ở thanh quản nhưng đã cố định và/hoặc có các dấu hiệu đã
xâm lấn ở sâu.
T4: U đã lan ra ngoài thanh quản.


16

- Tầng thanh môn
T1: U giới hạn ở vùng thanh môn và di động bình thường.
T1a: U giới hạn ở một dây thanh.
T1b: U đã xâm lấn ở cả hai dây thanh.
T2: U giới hạn ở thanh quản đã lan đến các tầng trên và dưới thanh môn,di
động bình thường hoặc hơi giảm.
T3: U giới hạn ở thanh quản nhưng một hoặc hai bên dây thanh bị cố định.
T4: U lan ra ngoài thanh quản.
- Tầng dưới thanh môn
T1: U giới hạn ở vùng dưới thanh môn
T1a: U giới hạn ở một bên của tầng dưới thanh môn.
T1b: U đã xâm lấn ở cả hai dưới thanh môn
T2: U giới hạn ở thanh quản đã lan đến một hoặc hai bên dây thanh di động
bình thường hoặc hơi giảm
T3: U giới hạn ở thanh quản nhưng một hoặc hai bên dây thanh bị cố định.
T4: U đã phá huỷ và/hoặc đã lan ra ngoài thanh quản
Đánh giá sự di căn xa

M0: Không có dấu hiệu của di căn xa
M1: Xuất hiện di căn xa
Mx: Không có điều kiện tối thiểu để đánh giá có di căn xa. [14],[16],[5],[21]
1.2.5. Điều trị
1.2.5.1. Điều trị xạ trị
Phương pháp điều trị xạ trị nhằm hai mục đích:
- Dùng tia xạ đơn thuần để điều trị khối u và hạch.
- Dùng tia xạ kết hợp với phẫu thuật (trước hoặc sau).
Nhược điểm của phương pháp điều trị xạ trị:
- Khó khăn đối với những khối u lớn, di căn hạch cổ, có thể gây hoại tử sụn.
- Chi phí cao.


17

- Khối u tái phát đòi hỏi phải chuyển sang phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần.
Phương pháp điều trị xạ trị bằng tia xạ đơn thuần được dùng trong các trường hợp:
- Ung thư dây thanh: Tia ở một bên cổ nếu tổn thương ở một bên, nếu u
đã lan ra mép trước thì tia cả hai bên. Nếu u đã lan lên tầng trên thanh
môn hoặc xuống hạ thanh môn thì trường tia phải rộng bao phủ các
vùng đó.
- Ung thư tầng trên thanh quản: Vùng này thường có hạch cổ di căn vì
vậy phải tia cả u lẫn hạch ở hai bên. Trường tia phải bao gồm khối u
của thanh quản và hạch dưới cơ nhị thân, hạch cảnh giữa.
- Ung thư hạ thanh môn: Do khối u thường lan xuống khí quản cổ nên
trường tia phải thấp đôi khi phải bao gồm trung thất. Phải tia cả hai bên
hạch cảnh giữa và dưới, đồng thời phải kết hợp với tia electrons.
Phương pháp xạ trị bằng tia xạ trước hoặc sau mổ:
- Tia xạ trước mổ: hiện nay hạn chế sử dụng. Mục đích nhằm làm sạch
và thu nhỏ khối u tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật. Sau khi tia xạ

phải tiến hành phẫu thuật ngay.
- Tia xạ sau mổ: Sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần, thường tia xạ
khi vết mổ đã liền sẹo, sau mổ từ 12-15 ngày. Nếu có lỗ rò phải chờ hết
rò. Nếu phẫu thuật cắt bảo tồn thanh quản thì không tia xạ đối với
trường hợp phẫu thuật cắt thanh quản đứng dọc.
1.2.5.2. Điều trị phẫu thuật bảo tồn thanh quản
Có rất nhiều kỹ thuật cắt bảo tồn thanh quản được thực hiện, sự lựa chọn kỹ
thuật tùy thuộc vào độ xâm lấn tại chỗ, trong đó có hai nhóm chính bao gồm:
phẫu thuật cắt thanh quản đứng dọc và phẫu thuật cắt thanh quản ngang.
a) Phương pháp phẫu thuật cắt thanh quản đứng dọc
Phẫu thuật cắt thanh quản đứng dọc bao gồm 3 phương pháp:
- Cắt dây thanh
- Cắt thanh quản trán bên
- Cắt thanh quản trán trước tạo hình kiểu TUCKER.


18

 Phương pháp cắt dây thanh
Cắt dây thanh là phương pháp phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ niêm mạc, cân, cơ
của dây thanh.
- Mở sụn giáp cắt dây thanh:
+

Chỉ định: Phương pháp này được áp dụng khi khối u còn khu trú ở dây thanh

chưa lan ra mép trước và mỏm thanh, dây thanh còn hoạt động bình thường.
+

Kỹ thuật: Sau khi gây tê tại chỗ phối hợp với tiền mê hoặc đặt nội khí

quản, rạch da từ bờ dưới sụn nhẫn đến bờ dưới xương móng theo đường
chính giữa cổ. Từ đường trắng bộc lộ góc trước sụn giáp vào thanh quản
kiểm tra tổn thương u. Nếu u còn khu trú ở 1/3 giữa thì cắt ở phía trước
mỏm thanh để bảo tồn mỏm thanh. Nếu u đã lan ra nhiều phía sau thì cắt
luôn cả mỏm thanh.[20]
- Cắt dây thanh bằng laser dưới nội soi:
+ Chỉ định: Thay thế cho phương pháp cắt dây thanh qua đường mở
sụn giáp.
+ Chống chỉ định: Đối với trường hợp không bộc lộ hết khối u qua đường
nội soi.
+ Ưu điểm: Kỹ thuật của phương pháp này đơn giản, thời gian bệnh nhân
phải nằm viện ngắn, chất lượng giọng nói của bệnh nhân phụ thuộc vào độ
xâm lấn của khối u.
+ Nhược điểm: Phương pháp này đòi hỏi phải bộc lộ được tổn thương và
phải cầm máu tốt.
 Cắt thanh quản trán bên:
- Là phương pháp cắt toàn bộ một dây thanh, mép trước và mặt trước của
sụn giáp.


19

- Chỉ định: Áp dụng với khối u dây thanh giai đoạn T1a, dây thanh còn có
thể di động được bình thường. Hạn chế chỉ định đối với các trường hợp
bệnh nhân già yếu và có nguy cơ nuốt sặc.
- Chống chỉ định: Không áp dụng phương pháp này với những trường hợp
nghi ngờ tổn thương xâm lấn mép trước, tổn thương hai dây thanh, tổn
thương hạ thanh môn, di động của dây thanh bị hạn chế.
 Cắt thanh quản trán trước tạo hình kiểu Tucker (hay cắt gần toàn bộ

thanh quản có tạo hình bằng sụn thanh thiệt).
- Phẫu thuật Tucker được thực hiện lần đầu vào năm 1979. Phẫu thuật cắt bỏ
một phần trước sụn giáp, giữ lại phần sau cánh sụn giáp, dùng sụn thanh
thiệt để tạo hình lại thanh quản.
- Chỉ định: Áp dụng với trường hợp khối u giai đoạn T2 tầng thanh môn, lan
lên thượng thanh môn hoặc lan xuống hạ thanh môn dưới 5 mm, khối u
giai đoạn T3 tầng thanh môn, dây thanh bị cố định, di động sụn phễu.
- Cân nhắc chỉ định khi khối u lan ra phía sau, di động dây thanh hạn chế.
b) Phương pháp phẫu thuật cắt thanh quản ngang
Phẫu thuật cắt thanh quản ngang bao gồm 2 nhóm phương pháp:
- Cắt thanh quản ngang trên sụn nhẫn:
+ Cắt thanh quản bán phần trên nhẫn tạo hình kiểu CHEP (tái tạo bằng cố
định nhẫn- móng- thanh thiệt).
+ Phẫu thuật phần thanh quản bán phần trên nhẫn kiểu treo nhẫn móng
thanh thiệt (CHEP) kiểu Pignat
- Cắt thanh quản ngang trên thanh môn.


20

 Cắt thanh quản ngang trên sụn nhẫn
- Cắt thanh quản bán phần trên nhẫn tạo hình kiểu CHEP (tái tạo bằng cố
định nhẫn- móng- thanh thiệt).
Phẫu thuật được Majer- Rieder năm 1959: Các thành phần được lấy bỏ
bao gồm:
+ Sụn giáp.
+ Toàn bộ tầng thanh môn, giữ lại ít nhất một sụn phễu.
+ Chân sụn thanh thiệt, có bảo tồn tối đa sụn thanh thiệt trong trường hợp
tổn thương chưa lan tới.
Majer nhấn mạnh tầm quan trọng của sụn thanh thiệt trong cơ chế bảo

vệ thanh quản, tác giả cũng nhấn mạnh vai trò của việc bảo vệ hai xoang lê.
Ngược lại, Majer không đề cập đến việc kiểm soát khoang giáp-móngthanh thiệt như thế nào, tác giả cũng không nói đến việc điều trị các chuỗi
hạch cổ.
* Phẫu thuật này được Piquet hoàn thiện báo cáo lần đầu vào năm 1974.
+ Bộc lộ thanh quản từ xương móng đến sụn nhẫn.
+ Thanh quản được mở từ phía trên của sụn giáp, ngay phía chân sụn thanh thiệt.
+ Cắt toàn bộ sụn giáp, dây thanh, băng thanh thất 2 bên (có thể kèm theo
cắt sụn phễu 1 bên).
+ Tạo hình thanh quản bằng cố định xương móng, sụn thanh thiệt xuống sụn nhẫn.
Piquet nhấn manh một điểm: Điểm quan trọng là phải để mặt nhẫn áp
sát vào phía sau của xương móng. Phẫu thuật này cho phép giữ được các chức
năng của thanh quản: phát âm, thở và nuốt.
+ Nhược điểm:
 Lấy bỏ u quá mức (của phẫu thuật bảo tồn).


21

 Chiều cao thanh quản ngắn lại, mất chức năng của sụn nắp gây ra
nuốt sặc kéo dài.

Hình 1.5: Tạo hình thanh quản theo Piquet[26]
- Phẫu thuật phần thanh quản bán phần trên nhẫn kiểu treo nhẫn móng
thanh thiệt (CHEP) kiểu Pignat:
Phẫu thuật này cắt thanh quản gần như phẫu thuật Piquet, nhưng để
lại phần sau cánh sụn giáp, tạo hình lại phần trước thanh quản bằng lưới chỉ
và phủ cơ lên trên. Sự gắn kết giữa sụn nhẫn và xương móng nhờ vào ba sợi
chỉ Chromic 1-0 các sợi chỉ này đi vòng từ sụn nhẫn tới chân sụn thanh thiệt
rồi vòng lên qua xương móng.
Sự gắn kết này giữ cho thanh quản và hạ họng có được chiều cao như

ban đầu. Đây là điểm khác biệt về tạo hình so với kỹ thuật kinh điển phẫu
thuật đảm bảo lấy hết khối u và đảm bảo chức năng của thanh quản.
Phẫu thuật này đã được áp dụng tại Khoa Ung bướu BV Tai Mũi Họng
trung ương (Tống Xuân Thắng, 2008), cho đến nay đã có hơn 100 trường hợp
được phẫu thuật thành công, ít tai biến.


22

HÌNH ẢNH KỸ THUẬT MỔ

Hình 1.6: Đường rạch da [23]

Hình 1.7: Diện cắt sụn[23]


23

Hình 1.8: Diện cắt [23]

Hình 1.9: Sau cắt [23]

Hình 1.10: Tạo hình lại thanh quản [23]
 Cắt thanh quản ngang trên thanh môn
- Chỉ định: Phương pháp này áp dụng đối với các khối u ở bờ thanh quản
tương ứng với 1/3 ngoài thanh thiệt, vùng của 3 nẹp, nẹp phễu thanh thiệt,
nếu có lan ra ngoài cũng có thể áp dụng phương pháp này như khoang lưỡi
thanh thiệt, phần trước của băng thanh thất thành bên họng với điều kiện là
các tổn thương đó còn đang khu trú ở các vị trí trên và dây thanh còn di động.

24

- Tùy thuộc vào mức độ xâm lấn của u mà tiến hành:
+ Cắt bỏ sụn thanh thiệt
+ Cắt bỏ sụn thanh thiệt và xương móng
+ Cắt bỏ sụn thanh thiệt, xương móng và một phần đáy lưỡi
+ Cắt bỏ sụn thanh thiệt, xương móng, một phần đáy lưỡi- dây thanh-nẹp
phễu và thanh thiệt.
1.2.5.2. Phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần
Phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần thường áp dụng ở những bệnh nhân
ung thư thanh quản giai đoạn muộn.
Phương pháp phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần có thể gây ra các biến
chứng như: rò họng, dễ bị viêm phổi- viêm phế quản vì vậy phải dùng kháng
sinh phổ rộng, chú ý khâu thay bằng vô trùng và nuôi dưỡng tốt, hút đờm rãi
thường xuyên. Chết đột ngột rất hiếm gặp, phần lớn do bệnh tim mạch như
nhồi máu, viêm cơ tim và tắc mạch máu phổi, vì vậy người bệnh phải được
tham khám kỹ trước khi mổ.
1.2.5.4. Nạo vét hạch cổ
 Nạo vét hạch cổ tiệt căn
Nạo vét hạch cổ tiệt căn bao gồm lấy bỏ hết cấu trúc lympho của tất cả
các nhóm hạch kèm theo dây thần kinh phụ (dây XI), cơ ức đòn chũm, tĩnh
mạch cảnh trong và tuyến dưới hàm. Phải bảo tồn động mạch cảnh, thần kinh
phế vị, thần kinh giao cảm cổ, thần kinh hoành, thần kinh dưới lưỡi và thần
kinh cằm mặt.
 Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải tiến (chức năng)
Là phương pháp bao gồm lấy bỏ các cấu trúc lympho có giữ lại một hoặc
nhiều cấu trúc không phải mô lympho như: dây thần kinh phụ, tĩnh mạch cảnh
trong, cơ ức đòn chũm.

25

 Nạo vét hạch cổ chọn lọc:
Là phương pháp chỉ nạo vét một hoặc vài nhóm hạch.
 Nạo vét hạch cổ mở rộng (nạo vét hạch vệ tinh)
Là phương pháp cắt thêm các nhóm hạch khác (nhóm khí quản, nhóm
khoang sau họng và bên họng, nhóm trung thất, nhóm hạch nách) hoặc các
cấu trúc không lympho (động mạch cảnh, cơ nâng vai…) [14], [10]
1.3. Biến chứng sau phẫu thuật cắt bảo tồn thanh quản
Biến chứng sau phẫu thuật cắt bảo tồn thanh quản thường ảnh hưởng đến
tình trạng người bệnh, kéo dài thời gian nằm viện cũng như làm chậm trễ quá
trình xạ trị hoặc hóa trị cho bệnh nhân nếu có chỉ định. Các biến chứng không
phục hồi để lại di chứng vĩnh viễn, thậm chí có thể dẫn tới tử vong nếu không
được xử trí kịp thời.
Có nhiều nguyên nhân có thể được coi là yếu tố nguy cơ dẫn tới các biến
chứng sau phẫu thuật cắt thanh quản như: các bệnh nội khoa kèm theo (đái
đường, tim mạch, bệnh đường hô hấp…), tuổi cao, suy dinh dưỡng hoặc các thói
quen xấu như hút thuốc lá, nghiện rượu… cũng làm nặng thêm các biến chứng.
Những phương pháp điều trị phối hợp với phẫu thuật như điều trị xạ trị, điều trị
hóa trị cũng như việc can thiệp khối u đường hô hấp- tiêu hóa trên cũng làm xuất
hiện hoặc làm nặng nề thêm các biến chứng. Việc này dẫn tới kéo dài thời gian
nằm điều trị, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện. [7], [4], [20], [23]
Sau phẫu thuật cắt bảo tồn thanh quản, có thể xuất hiện nhiều biến chứng
khác nhau như: biến chứng viêm phổi do sặc thức ăn, nước bọt, biến chứng
nhiễm trùng, biến chứng chảy máu, tụ máu, biến chứng rò dưỡng chấp, biến
chứng tràn khí…