nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả xử trí các biến chứng sau cắt amiđan

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Amiđan là tên gọi chung một số tổ chức Lymphô của vòng Waldayer
nằm ở vị trí ngã tư giữa đường thở và đường ăn. Trong đó amiđan khẩu cái
nằm ở trung tâm của vòng này, do có khối lượng lớn nhất và ở vị trí quan
trọng nhất nên amiđan khẩu cái có vai trò quan trọng trong sinh lý miễn dịch
và bệnh lý viêm amiđan. Viêm amiđan là một bệnh thông thường nhưng vẫn
là một vấn đề thời sự trong ngành Tai Mũi Họng. Viêm amiđan không chỉ là
một bệnh tại chỗ mà còn gây các biến chứng gần như viêm mủ abces quanh
amiđan, abces amiđan, viêm tai giữa, viêm mũi xoang và các biến chứng xa
như tim, thận, khớp. Bệnh còn khá phổ biến ở nước ta, nó ảnh hưởng rất
nhiều đến sức khỏe và kinh tế. Chi phí hàng năm cho việc cắt amiđan rất tốn
kém. Ở Việt Nam chưa có con số thống kê chính thức nhưng theo số liệu ở
Mỹ cho thấy chi phí cho việc cắt amiđan lên đến nửa tỷ đô la hàng năm [5].
Có nhiều phương pháp điều trị viêm amiđan khẩu cái, đặc biệt là
phương pháp phẫu thuật cắt bỏ khi sự viêm nhiễm tái diễn nhiều lần tại tổ
chức này để tránh những biến chứng toàn thân khác. Phương pháp điều trị
phẫu thuật cắt bỏ amiđan vẫn được xem là phương pháp có hiệu quả triệt để,
đồng thời ít tốn kém [2]. Tuy nhiên vẫn còn những vấn đề về chỉ định và lợi
ích của cắt amiđan cũng như hiểu biết đầy đủ về sự tham gia đáp ứng miễn
dịch của tế bào lymphô trong hệ mô amiđan ngay cửa ngõ cơ thể.
Kể từ khi Aulus Cornelius Celsus, một bác sĩ kiêm nhà văn La Mã, là
người đầu tiên mô tả phẫu thuật lấy amiđan bằng cách nạo chung quanh
chúng và dùng ngón tay giật ra vào những năm 30 sau Công Nguyên, kỹ thuật
cắt amiđan không ngừng thay đổi và hoàn thiện. Cho đến nay, cùng với sự
phát triển của khoa học đã có nhiều phương tiện mới được sử dụng trong phẫu
thuật cắt amiđan như dùng dao điện đơn cực và lưỡng cực, bằng dao siêu âm,
Microdebrider, Coblation và Laser [7].

2
Dù đã thực hiện được từ rất lâu, cắt amiđan hiện nay vẫn là phẫu thuật
thường xảy ra nhiều biến chứng, trong đó biến chứng phổ biến và nguy hiểm nhất
của cắt amiđan là chảy máu và tử vong. Có nhiều phương pháp cắt amiđan đang
được các bệnh viện thực hiện là: cắt amiđan bằng dao; cắt bằng kéo và thòng lọng;
cắt bằng dao điện đơn cực hoặc lưỡng cực và cắt bằng máy Coblator. Phương
pháp cổ điển là dùng dao, kéo hoặc thòng lọng, nhưng cách này có nhược điểm là
gây mất nhiều máu. Với phương pháp mổ bóc tách cổ điển và cắt đốt bằng dao
điện, bệnh nhân thường bị đau, thời gian hồi phục kéo dài và chịu những biến
chứng như chảy máu, sưng, phù nề Ngoài ra, cắt amiđan có thể gây biến chứng
tử vong cho bệnh nhân do nhiều nguyên nhân khác như: biến chứng gây mê; cắt
không đúng kỹ thuật (cắt chạm mạch máu gây chảy máu, không cầm máu được);
bệnh nhân không được phát hiện có rối loạn đông máu [13],[17].
Để xác định các yếu tố có liên quan đến biến chứng sau cắt amiđan
nhằm hạn chế biến chứng, phòng ngừa biến chứng cho bệnh nhân và chọn lựa
phương án xử trí hiệu quả nhất trong các trường hợp sau cắt amiđan có biến
chứng là mối quan tâm hàng đầu của phẫu thuật viên Tai Mũi Họng
Xuất phát từ các vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả xử trí các biến chứng sau cắt
amiđan” với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của các biến chứng sau cắt amiđan.
2. Đánh giá kết quả xử trí các biến chứng sau cắt amiđan.





3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Nƣớc ngoài
Phẫu thuật cắt amiđan đã được mô tả ở Ấn Độ từ năm 1000 trước công
nguyên. Báo cáo khoa học đầu tiên bởi Celsus năm 30 sau công nguyên
“amiđan được làm bong ra bằng cách nạo chung quanh chúng và dùng ngón
tay giật ra”. Mãi đến những năm của thế kỷ 18, cắt amiđan mới trở nên phổ
biến với phương pháp cắt amiđan bán phần.
Vào đầu thế kỷ 20 người ta nhận ra mức độ phổ biến của bệnh lý
amiđan và sự cần thiết phải loại bỏ toàn bộ amiđan.
Năm1900 William Lincoln Ballenger đã giới thiệu cách lấy amiđan
bằng dao mà vẫn giữ vỏ bao [14].
Năm 1909 George Ernest Waugh, một tác giả người Anh, được công nhận
như là người đầu tiên mô tả cách cắt amiđan bằng phương pháp tách bóc tỉ mỷ [14].
Năm 1917 Samuel J.Crowe, Trường đại học y khoa Johns Hopkins
công bố một bài báo khoa học, trong đó ông mô tả rất kỹ phương pháp cắt
amiđan áp dụng trên 1000 bệnh nhân. Ông dùng một chiếc banh miệng, ngày
nay vẫn còn sử dụng gọi là Crowe – Davis mouthgag [4],[13].
Trong giai đoạn này,cắt amiđan được chỉ định rộng rãi cho mọi trẻ em
ở độ tuổi đến trường. Việc chỉ định như vậy được giải thích là những đứa trẻ
suy dinh dưỡng sẽ thấy ngon miệng hơn, tăng cân nhanh hơn sau khi phẫu
thuật cắt amiđan , có lẽ do không còn tình trạng đau rát họng mạn tính và thở
cũng dễ dàng hơn.
Đến năm 1930 - 1940, sự phát triển của kháng sinh trong điều trị viêm
amiđan phần nào thu hẹp dần chỉ định của phẫu thuật cắt amiđan. Bên cạnh
đó, một số ý kiến cho rằng cắt amiđan là một phẫu thuật kém hiệu quả, dẫn
đến nhiều tranh cãi trong chỉ định phẫu thuật cắt amiđan. Đây là động lực
thúc đẩy các nhà nghiên cứu tìm hiểu thêm về amiđan và những ích lợi do
phẫu thuật cắt amiđan mang lại.

4
Dựa trên sự thay đổi của kết quả khảo sát đa ký đồ lúc ngủ trước và sau
khi cắt amiđan ở những trẻ có khó thở lúc ngủ, D.Mistry cho rằng chất lượng
cuộc sống của những trẻ này sẽ gia tăng đáng kể sau khi cắt amiđan cho thấy
tình trạng đái dầm ở những đứa trẻ này sẽ giảm hoặc chấm dứt sau khi chúng
được cắt amiđan [58]. Theo nghiên cứu của Jeanne A.Rungby 93% trẻ có hội
chứng ngưng thở lúc ngủ mức độ trung bình hoàn toàn cải thiện triệu chứng
sau phẫu thuật cắt amiđan [49].
Trải qua một thời gian dài nghiên cứu vai trò và chỉ định của phẫu thuật
cắt amiđan ngày càng rõ ràng hơn.
Các biến chứng sau cắt amidan đã được y văn thế giới có nhiều nghiên
cứu và báo cáo.
- Abbas Safavi Naini và cộng sự (2004) nghiên cứu 113 trường hợp có
biến chứng sau cắt amidan trong 10 năm cho nhận xét: đứng đầu vẫn là chảy
máu amidan còn các biến chứng khác như cục máu đông hay tụ máu ở hố
amidan, phù nề lưỡi và khẩu cái mềm ít gặp [35].
- Javed.F, Sadri.M và cộng sự (2006) nghiên cứu về tỷ lệ biến chứng sau
cắt amidan giữa phương pháp cắt Coblation và phương pháp kinh điển [47].
- David Lowe và cộng sự (2007) nghiên cứu 4.514 bệnh nhân từ 277
bệnh viện ở Anh cho nhận xét: biến chứng đứng đầu sau cắt amidan là chảy
máu, các biến chứng khác ít và không đáng kể [40].
- Hopkims.C (2003) đã nghiên cứu và đưa ra nhận xét: chảy máu sau
cắt amidan đe dọa tính mạng [52].
- Emily A.Macassey và cộng sự (2007) đã nghiên cứu tỷ lệ biến chứng
sau cắt amidan từ 1990 – 2004 và đưa ra nhận xét: chảy máu sau cắt amidan
là một biến chứng đáng lưu ý bởi vì tần suất và hậu quả của nó [45].
- Karin Blomgren (2001) nghiên cứu tiến cứu biến chứng sau phương
pháp cắt amidan bằng điện [53].
- Clark MPA, Waddell A (2004) nghiên cứu vấn đề chảy máu sau cắt
amidan, dùng để tư vấn trước cắt amidan [37].

5
1.1.2. Trong nƣớc
- Cắt amiđan trong thời kỳ kháng chiến toàn quốc, ở chiến khu việc cắt
Amiđan là một trong những mục tiêu được triển khai của giáo sư Trần Hữu
Tước (Nội san Tai Mũi Họng lần 1). Tháng 12 năm 1959, giáo sư Trần Hữu
Tước và giáo sư Võ Tấn trong hội nghị họp mặt lần 1 tiểu ban Tai Mũi Họng
đã trình bày các phương pháp cắt amiđan (Nội san Tai Mũi Họng lần 1).
- Tháng 4 năm 1960, hội nghị sinh hoạt chuyên môn lần 2 đã có những
báo cáo về kinh nghiệm và cách xử trí chảy máu sau cắt amiđan.
- Trong đại hội lần thứ IX hội Tai Mũi Họng Việt Nam (25-27/9/1991),
Khiếu Hữu Thường, Vũ Thị Bình, Vũ Trung Kiên đã có báo cáo nhận xét qua
436 ca phẫu thuật cắt amiđan tại cơ sở Tai Mũi Họng của trường Đại học Y
Thái Bình [31].
- Luận văn Thạc sỹ Huỳnh Thanh Thuỷ “Nhận xét về tình hình chảy máu
sau cắt amidan tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 2001- 2003 ” [28].
- Báo cáo khoa học tại hội nghị Cần Thơ 2003, Trần Công Hoà và cộng
sự “Phẫu thuật cắt amidan: Nhận xét 3.962 trường hợp tại bệnh viện Tai Mũi
Họng Trung ương từ 1/2000 – 12/2002” [12].
- Phạm Trần Anh với nghiên cứu “Góp phần tìm hiểu một số yếu tố
nguy cơ ảnh hưởng đến chảy máu sau phẫu thuật cắt amidan tại bệnh viện Tai
Mũi Họng Trung ương từ 1/2005 – 12/2007” [1].
1.2. CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG CỦA AMIĐAN KHẨU CÁI
1.2.1. Vòng Waldeyer
Henrich von Waldeyer, nhà giải phẫu học người Đức là người đầu tiên mô
tả một cách hệ thống các khối mô lymphô ở thành sau họng mũi và họng miệng
liên kết với nhau tạo nên một vòng lymphô khép kín mang tên vòng Waldeyer.
Vòng Waldeyer theo mô tả kinh điển có 6 khối amiđan:

- Amiđan họng/hạnh nhân hầu, chỉ có một nằm ở vòm họng và có thể
phát triển theo thành sau họng mũi, còn gọi là amiđan vòm.
- Amiđan vòi/hạnh nhân vòi là một cặp : bên phải và bên trái, nằm
quanh lổ vòi Eustachia trong hố Rosenmuller.
- Amiđan lưỡi/hạnh nhân lưỡi chỉ có một nằm ở đáy lưỡi.

6
- Amiđan khẩu cái là một cặp : bên phải và bên trái, nằm ở 2 phía bên họng
miệng, giữa trụ trước (cung khẩu cái lưỡi) và trụ sau (cung khẩu cái hầu).















Hình 1.1. Sơ đồ vòng Waldeyer [35]
Một số tác giả cho rằng các hạnh nhân ở vòng Waldeyer có tác dụng
tiêu diệt vi trùng do niêm mạc của mũi và họng chặn lại. Thực ra những tế
bào đơn nhân do hạnh nhân sản xuất có khả năng thực bào rất ít. Chính những
bạch cầu thoát ra ngoài từ mao mạch và lẫn lộn với những tế bào đơn nhân
mới là lực lượng chủ yếu diệt vi trùng [3],[11].

Hình 1.2. Amiđan [33]







Hình 1.3. Amiđan đáy lưỡi [33]

7
1.2.2. Cấu trúc của amiđan
Amiđan khẩu cái, thường gọi tắt là amiđan, gồm 2 khối mô lymphô lớn
nhất trong vòng Waldeyer ở hai bên họng miệng.
- Hốc amiđan: là nơi amiđan khẩu cái nằm gọn giữa các khung khẩu
cái lưỡi và khẩu cái hầu (còn gọi là trụ trước và trụ sau của amiđan), do đó
cần nắm vững giải phẫu và liên quan của amiđan để thực hiện đúng và tốt thủ
thuật, tránh các biến chứng.
Các hốc amiđan như những hầm ngầm từ bên mặt đi sâu vào nhu mô
amiđan đến tận bao. Có khoảng 10 - 30 hốc cho mỗi bên amiđan. Các hốc làm
tăng diện tiếp xúc bề mặt của amiđan và cho phép biểu mô dễ tiếp cận được
các nang lymphô. Về mặt lâm sàng các hốc chính là nơi ứ đọng cặn thức ăn,
mãnh vỡ của tế bào, vi khuẩn cư trú [4].


Hình 1.4. Hốc amiđan [51]

8
- Thành trước: Tạo bởi trụ trước, mỏng, có cơ khẩu cái lưỡi hay cơ trụ
trước được bao phủ bởi niêm mạc. Trụ trước đi từ phía ngoài của lưỡi gà,
cách 15mm xuống dưới, hơi ra ngoài, xuống đến nếp lưỡi amiđan.
Ở cực trên bờ trước của khối amiđan tương đối phân cách với trụ trước nên
khi mở khuyết bóc tách amiđan khỏi hốc amiđan nên mở cao ở 1/3 trên cho dễ.
Phía dưới khối amiđan dính vào trụ trước tạo với đáy lưới nếp tam giác Hiss.
- Thành sau: Tạo bởi trụ sau, có cơ khẩu cái hầu hay cơ trụ sau, được
bao phủ bởi niêm mạc, trụ sau đi từ bờ tự do của buồm hàm, gần như đi thẳng
xuống dưới tiếp với thành bên của họng tạo nên cơ xiết họng giữa. Trụ sau
cũng là một nếp mỏng nhưng dày hơn trụ trước và có lưới tĩnh mạch rất
phong phú nên khi bóc tách trụ sau khỏi khối amiđan cần nhẹ nhàng vì dễ gây
chảy máu, hơn nữa nếu cơ họng khẩu cái bị tổn thương có thể gây khó nói vì
dính, cản trở hoạt động của họng.
- Thành bên: Được đóng kín bởi các cơ khít hầu trên, ngăn cách với
khoang bên họng bởi cân giữa họng và cân quanh họng.
Thành này rất quan trọng trong khi bóc tách khối amiđan khỏi hốc giữa
vỏ bọc khối amiđan và lớp cân là tổ chức liên kết lỏng lẻo rõ rệt ở phía trên
nên dễ bóc tách, 1/3 dưới khó khăn hơn khi gây tê vào quanh hốc amiđan để
bóc tách sẽ thấy thuốc bơm vào đẩy khối amiđan vào trong và hơi xuống dưới
dễ dàng.
- Đỉnh: Do hai trụ trước và trụ sau dính vào nhau tạo nên vòm hốc có
nếp hình bán nguyệt. Hố trên amiđan lấn vào giữa khối amiđan và phần trên
của trụ trước. Đôi khi cực trên của amiđan phát triển vào hốc và bị che lấp
nếu không lưu ý khi bóc lên cao phần đỉnh dễ bị bỏ sót.
- Đáy: Giới hạn bên ngoài là rãnh amiđan lưỡi.
Phía trước là trụ trước, phía sau là nếp họng thanh thiệt.
Đôi khi amiđan chìm sâu xuống đáy, nhiều khe hốc có khi thành thùy

nhỏ dính vào amiđan lưỡi làm bóc tách khó khăn vì phần tiếp cận với bó
mạch, thần kinh ở buồng amiđan nếu không lưu ý khi cắt dễ bị bỏ sót, chảy
máu phần lớn là do cắt sát amiđan phần còn lại ở cực dưới.

9
- Khoang amiđan: giữa khối amiđan và hốc amiđan là khoang amiđan,
khoang này là tổ chức liên kết lỏng lẻo gồm các sợi liên kết và sợi cơ, do đó
có thể bóc tách được khối amiđan ra khỏi hốc amiđan dễ dàng, nhất là ở trẻ
em. Ở người lớn do đã bị viêm amiđan nhiều lần, nhất là bị abces quanh
amiđan, các tổ chức liên kết bị xơ cứng, dính rất khó bóc tách. Ở đây còn có
hệ thống lưới tĩnh mạch quanh hốc amiđan.
Thủ thuật cắt amiđan nhằm bóc tách khối amiđan ra khỏi hốc amiđan
và không được làm thương tổn đến các cơ (trụ trước, trụ sau và khít họng) và
các cân cơ của thành hốc. Đặc biệt không được làm thương tổn và đi qua lớp
cân quanh họng làm thông hốc amiđan với khoang bên họng nơi có các mạch
và thần kinh quan trọng.
- Chân cuống amiđan và động mạch amiđan: amiđan có một cuống gần
phía cực dưới ngoài cùng với mạch máu chính của nó là động mạch amiđan
(nhánh của động mạch khẩu cái lên). Trong thủ thuật phải chú ý đến cuống
này, cầm máu cuống động mạch amiđan là một thì quan trọng của phẫu thuật.
- Bao amiđan: amiđan nằm trong một vỏ bao bọc lấy 4/5 chu vi amiđan
chỉ trừ mặt tự do là không có bao. Giữa mô amiđan và lớp cơ phía ngoài là mô
lỏng lẻo, dễ bóc tách ở phía trên. Đây là vị trí dễ phát sinh abces quanh amiđan.
- Nếp tam giác: là cấu trúc bình thường có từ trong bào thai. Nếp này
không có mô cơ và phải lấy đi khi cắt amiđan. Nếu để lại có thể tạo nên túi ứ
đọng chất bã, thức ăn kích thích mô lymphô phát triển làm cho dày lên gây
nhiễm khuẩn hoặc quá phát sau này [3].
1.2.2.1. Mạch máu, bạch huyết và thần kinh amiđan
- Động mạch:
Động mạch cảnh trong và cảnh ngoài thường nằm ở phía sau mặt phẳng

trán đi qua trụ sau.
Động mạch cảnh ngoài nằm ở phần trong, sâu sau của hố mang tai, đi
từ dưới lên hơi cong vào trong, ở xa bên ngoài và sau cực dưới của amiđan
khoảng 10 – 20mm, cách trụ sau 7-8mm.
Nuôi dưỡng amiđan là một hệ thống khá nhiều động mạch và đều là
nhánh động mạch cảnh ngoài, phân chia làm 2 nhóm chính:

10

Hình 1.5. Động mạch cảnh ngoài cung cấp máu nuôi amiđan [51]
- Nhóm ở cực dưới amiđan là quan trọng nhất, gồm có:
+ Động mạch mặt: Sau khi uốn vòng cung cách cực dưới 10mm, sinh ra
động mạch khẩu cái lên. Động mạch này cho nhánh amiđan và tưới máu cho thành
bên họng. Đôi khi động mạch amiđan xuất phát trực tiếp từ động mạch mặt.
+ Động mạch lưỡi: Cũng có khi cho một nhánh đi tới amiđan.
Tổn thương thường gặp hơn là do tổn thương động mạch mặt hoặc
động mạch lưỡi vì chúng có thể đi sát cực dưới amiđan, còn động mạch cảnh
trong ít bị tổn thương hơn vì nằm xa cực trên amiđan khoảng 1,5cm. Cần lưu ý khi
bệnh nhân ngửa cổ và quay đầu, động mạch cảnh trong sẽ tiến sát vào trụ sau.
- Nhóm mạch cực trên amiđan gồm có:
+ Động mạch hàm trong: Do nhánh động mạch khẩu cái xuống kèm
với một nhánh cho amiđan.
+ Động mạch hầu lên: Cũng cho một nhánh tới amiđan.
Động mạch
lƣỡi

11
Tất cả các động mạch của amiđan vừa kể trên đều đi qua thành ngoài
họng, tức là cơ khít họng để vào hố amiđan rồi vào amiđan qua cuống của nó.
Tại amiđan chúng làm thành một đám rối rồi phân ra toàn amiđan qua các lớp

mô liên kết.
Vậy chảy máu amiđan có thể chảy từ hai hệ thống:
+ Hoặc của hệ thống từ hố vỏ amiđan sẽ chảy thành tia nhỏ sau khi
cắt bóc tách theo đúng kỹ thuật và sẽ hết đi sau khi ép chặt tại chỗ.
+ Hoặc của hệ thống ở trong vỏ, sẽ chảy kiểu thấm rỉ khối amiđan
bị rách hoặc cắt amiđan còn sót lại [22].
- Tĩnh mạch:
+ Đám rối quanh bao amiđan
+ Tĩnh mạch cạnh amiđan rất quan trọng vì nó đi xuống từ khẩu cái
mềm và đi qua thành bên của bao amiđan. Nó gần như luôn bị bóc tách khi
cắt amiđan nên có thể gây chảy máu trầm trọng
- Bạch huyết:
+ Bạch mạch nhận bạch huyết ở amiđan rồi xuyên qua cân quanh
họng đến nhóm hạch cổ sâu trên và đặc biệt đến nhóm hạch cảnh nhị thân.
- Thần kinh:
+ Nhánh amiđan của dây thần kinh thiệt hầu cho cảm giác chủ yếu
vùng amiđan. Dây thần kinh khẩu cái nhỏ thuộc dây hàm dưới, nhánh của dây
sinh ba cho cảm giác ở phần trên của amiđan [14].
1.2.2.2. Liên quan của amiđan
- Mặt trong của amiđan là mặt tự do và nhìn vào khoang trong họng. Khi
nuốt các cơ họng co lại đẩy amiđan vào trong và quay về phía khoang miệng.
- Phía trước và sau amiđan liên hệ với cơ khẩu cái lưỡi và cơ khẩu cái
hầu. Một số sợi của cơ khẩu cái hầu làm nên cho hố amiđan.
- Phía dưới amiđan dính với phần bên của lưỡi.
- Phía trên của amiđan có thể chui sâu vào khẩu cái mềm.
- Phía ngoài hố amiđan liên hệ với cân họng (mạc nền hầu) và ở ngoài
là cơ khít hầu trên ở phía trên và cơ trâm lưỡi ở dưới [1],[3].

12
Dây thần kinh thiệt hầu đi chéo xuống dưới và ra trước ngay bờ dưới cơ

khít hầu trên.
Một tĩnh mạch rất lớn gọi là tĩnh mạch quanh amiđan hoặc tĩnh mạch
khẩu cái ngoài đi từ màn hầu xuống băng qua mặt ngoài của hố amiđan trước
khi xuyên qua thành họng đến đám rối họng. Tĩnh mạch này là nguyên nhân
thường gặp gây chảy máu thứ phát sau cắt amiđan.
Động mạch amiđan, là nhánh của động mạch khẩu cái lên, là động
mạch cấp máu chủ yếu cho amiđan, xuyên qua cơ khít hầu trên trực tiếp đi
đến amiđan có hai tĩnh mạch nhỏ đi kèm.
Xa hơn nữa, về phía ngoài ở phần dưới amiđan liên hệ với cơ nhị thân và
tuyến dưới hàm. Hai động mạch quan trọng ngăn cách thành: động mạch cảnh
ngoài đi qua vùng bên họng, uốn cong tiến lại gần cực dưới amiđan, có khi chỉ
cách cực dưới 1cm, rất nguy hiểm, càng lên cao nó càng xa amiđan.
Động mạch cảnh trong càng đi lên càng có xu hướng gần cực trên
amiđan cho tới khoảng cách gần nhất là 1 – 1,5cm. Cần lưu ý động mạch hầu
lên trên đường đi rất thay đổi nên khi phẫu thuật ra ngoài hố amiđan có thể bị
chạm phải [14],[17].
1.2.3. Hình thái và chức năng miễn dịch của amiđan
Amiđan có vai trò chìa khóa trong sự đáp ứng miễn dịch đầu tiên chống lại
các kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể thông qua đường mũi và đường miệng. Do
vị trí dễ tiếp cận và khối lượng khá lớn, nên các nhà nghiên cứu đã chọn amiđan
làm mô hình nghiên cứu về hệ thống cơ quan lymphô họng và hơn hai thập kỷ qua
đã thu được nhiều hiểu biết về sinh lý miễn dịch và bệnh lý của amiđan [14].
1.2.3.1. Về hình thái chức năng của amiđan.
Mỗi amiđan có 3 phần cấu trúc quan trọng: biểu mô phủ bề mặt và các
hốc (khe amiđan), nang lymphô và vùng ngoài nang.
1.2.3.2. Các hình thái bệnh lý miễn dịch của amiđan
Viêm sinh lý: Một cặp amiđan khoẻ mạnh là nơi các tế bào lymphô chịu
kích thích liên tục từ các yếu tố gây bệnh, các kháng nguyên lạ xâm nhập vào
theo khí thở và thức ăn. Do vậy các tế bào lymphô phải hoạt động liên tục.

13
Viêm thực sự và cắt bỏ amiđan: Quá trình viêm thực sự xảy ra nếu hoạt
tính và sự tăng sinh các bệnh nguyên trong mô amiđan vượt quá khả năng bảo
vệ của các tế bào sản xuất kháng thể và các tế bào lymphô được hoạt hoá. Đặc
biệt trong trường hợp viêm amiđan tái đi tái lại nhiều lần hoặc viêm mạn tính
kéo dài. Phẫu thuật cắt amiđan là cách tiếp cận điều trị hợp lý [14].
1.3. BỆNH HỌC CỦA VIÊM AMIĐAN
1.3.1. Nguyên nhân viêm amiđan
1.3.1.1. Viêm nhiễm
Do vi khuẩn hoặc virut. Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp: Liên cầu,
tụ cầu,vi khuẩn lậu, bạch hầu, giang mai. Đặc biệt nguy hiểm là liên cầu β tan
huyết nhóm A [26].
1.3.1.2. Tạng bạch huyết
Một số trẻ nhỏ có tổ chức bạch huyết phát triển rất mạnh. Nhiều hạch ở cổ ở
họng quá phát rất dễ bị viêm nhiễm, tạo điều kiện thuận lợi cho viêm amiđan [9].
1.3.1.3. Do cấu trúc và vị trí của amiđan
Amiđan có nhiều khe hốc, là nơi vi khuẩn dễ trú ẩn và phát triển. Hơn
nữa amiđan nằm trên ngã tư đường ăn-đường thở là cửa ngõ cho vi khuẩn, vi
rút xâm nhập vào [9],[26].
1.3.2. Biểu hiện lâm sàng của viêm amiđan
1.3.2.1. Thể cấp tính
- Viêm amiđan cấp
Viêm amiđan cấp là viêm sung huyết và xuất tiết hoặc viêm mủ của amiđan
khẩu cái, thường do virut hoặc vi khuẩn. Nếu do virut thường là nhẹ, nếu do vi
khuẩn thì nặng hơn, đặc biệt là do liên cầu β tan huyết nhóm A thì càng nặng.
Là bệnh rất hay gặp, đặc biệt ở trẻ em và thiếu niên [11],[12].
+ Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân sốt 38
0
- 39
0

. Toàn thân có hội
chứng nhiễm trùng.
+ Triệu chứng cơ năng
Nuốt đau ,nuốt vướng .
Đau họng, đau nhói lên tai, đau tăng lên khi nuốt và khi ho.

14
+ Triệu chứng thực thể:
Lưỡi trắng bẩn, miệng khô.
Nếu là do vi rút thì toàn bộ niêm mạc họng đỏ rực và xuất tiết dịch
trong, amiđan sưng to và đỏ. Nếu là do vi khuẩn thì thấy amiđan sưng to và
đỏ, trên bề mặt amiđan có những chấm mủ trắng hoặc mảng bựa trắng.
Thường có hạch dưới góc hàm sưng đau [25].
-Viêm tấy – abces quanh amiđan
Viêm tấy – abces quanh amiđan: là sự viêm tấy tổ chức liên kết lỏng
lẻo bên ngoài bọc amiđan. Khi đã thành mủ thì gọi là abces quanh amiđan.
Bệnh hay gặp ở thiếu niên và người trẻ tuổi. Bệnh có nhiều thể lâm sàng, thể
điển hình hay gặp là thể trước trên.
+ Nguyên nhân: Thường do viêm amiđan mạn tính đợt cấp
+ Triệu chứng toàn thân: Sốt cao 38
0
- 39
0
C.
+ Triệu chứng cơ năng
Đau họng, há miệng hạn chế, tiếng nói lúng búng, giọng ngậm hột
thị, hơi thở hôi.
+ Triệu chứng thực thể
Họng mất cân xứng: lưỡi gà và màn hầu bị phù nề đẩy lệch sang một
bên.Trụ trước amiđan sưng phồng, đỏ nhất là 1/3 trên. Amiđan bị đẩy vào trong,

xuống dưới và ra sau. Chọc dò thấy có mủ hoặc không có mủ.
+ Tiến triển: Nếu để tự nhiên, mủ sẽ vỡ và có thể khỏi dần, hoặc chỗ
vỡ không đủ rộng để dẫn lưu, bệnh sẽ kéo dài và dễ tái phát. Nếu được chích
rạch và dẫn lưu tốt, sẽ lành nhanh sau vài ngày dùng kháng sinh.
- Abces amiđan
+ Abces amiđan là sự nung mủ ngay trong tổ chức amiđan. Bệnh gặp cả
người lớn và trẻ em. Trên cơ sở viêm amiđan mạn, các khe và các hốc bị bít tắc
lại, chất ứ đọng bị bội nhiễm tạo thành túi mủ ngay trong nhu mô amiđan.
+ Nguyên nhân: thường do viêm amiđan mạn đợt cấp. Sau khi viêm
amiđan, các triệu chứng tạm bớt rồi đau trở lại, đau chỉ một bên.
+ Triệu chứng toàn thân: Có thể sốt nhẹ hay sốt cao, người mệt mỏi.
+ Triệu chứng cơ năng: Nuốt đau, không ăn uống được, cảm giác như bị hóc xương.
+ Triệu chứng thực thể:

15
Amiđan sưng to, một phần hoặc toàn bộ amiđan căn phồng lên làm
căng trụ trước. Các trụ không viêm, màn hầu có vẻ bình thường. Sờ vào
amiđan có cảm giác lùng nhùng, đau. Chọc dò có mủ [25].
+ Tiến triển: abces sẽ tự vỡ sau năm sáu ngày và để lại một hốc. Nếu
được dẫn lưu mủ và dùng kháng sinh, bệnh sẽ khỏi nhanh.
1.3.2.2. Thể mạn tính
Viêm amiđan mạn tính có thể biểu hiện bằng những đợt viêm amiđan
cấp tái hồi thường là 4 - 5 đợt/năm.Giữa các đợt hoàn toàn không có triệu
chứng lâm sàng hoặc có thể biểu hiện bằng tình trạng viêm mạn kéo dài liên
tục nhiều tuần (≥ 4 tuần). Amiđan to lên do viêm kéo dài hoặc viêm tái hồi
gây tăng sản nhu mô hoặc do thoái hóa và tắc các hốc amiđan. Viêm amiđan
mạn tính là bệnh thường gặp và có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi [25].

Hình 1.6. Một số hình ảnh viêm amiđan mạn tính ở trẻ em [6]
1.4. CẬN LÂM SÀNG

Thông số đông máu: Viện Hàn Lâm về Tai Mũi Họng và Phẫu Thuật
Đầu Cổ Mỹ (AAO-HNS) yêu cầu thực hiện xét nghiệm chức năng đông máu
toàn phần cơ bản cho tất cả các bệnh nhân có chỉ định cắt amiđan. Bao gồm:
thời gian kích hoạt thromboplastin bán phần và đếm tiểu cầu. Các xét nghiệm
này giúp tầm soát những rối loạn đông máu tiềm tàng. Các xét nghiệm thời
gian prothrombin và thời gian máu chảy tầm soát tất cả những rối loạn đông
máu di truyền hoặc mắc phải, như hemophilia A và B, bệnh giảm tiểu cầu và
các suy giảm khác.
Chẩn đoán hình ảnh: X quang tim phổi là điều kiện cần đối với bệnh nhân
cắt amiđan gây mê. Chỉ định chụp CTscan ở những bệnh nhân nghi ngờ có khối
u amiđan. Nếu bệnh nhân có mạch đập ở vùng kề cận amiđan cần thực hiện chụp
động mạch xóa nền hoặc chụp động mạch cộng hưởng từ trước khi tiến hành cắt
amiđan để loại trừ động mạch cảnh trong lạc chỗ [6].

16
1.5. PHẨU THUẬT CẮT AMIĐAN
1.5.1 Chỉ định và chống chỉ định cắt amiđan
Viện Hàn Lâm về Tai Mũi Họng và Phẫu Thuật Đầu Cổ Mỹ (AAO-
HNS) công bố các chỉ định lâm sàng về phẫu thuật như sau:
1.5.1.1. Chỉ định tuyệt đối
- Amiđan phì đại gây tắc nghẽn đường hô hấp trên, nuốt đau nhiều, rối
loạn giấc ngủ, hoặc kèm theo các biến chứng tim mạch.
- Abces quanh amiđan không đáp ứng với điều trị nội khoa và thủ thuật
dẫn lưu ngoại khoa.
- Viêm amiđan gây biến chứng sốt cao co giật.
- Amiđan cần sinh thiết để xác định giải phẫu bệnh [6].
1.5.1.2. Chỉ định tương đối
- Viêm nhiễm amiđan từ 4-5 đợt trở lên mỗi năm dù đã được điều trị
nội khoa đầy đủ.
- Hơi thở và vị giác hôi thối kéo dài do viêm amiđan mạn không đáp

ứng với điều trị nội khoa.
- Viêm amiđan mạn hoặc tái phát trên một bệnh nhân mang mầm bệnh
streptococcus không đáp ứng với các kháng sinh nhóm Beta-lactam.
- Phì đại amiđan một bên nghi ngờ khối u tân sinh
- Amiđan phì đại [8],[9],[27].
1.5.1.3. Chống chỉ định
- Các bệnh về máu, các bệnh liên quan đến vấn để chảy máy kéo dài.
- Các bệnh truyền nhiễm cấp tính đang ở giai đoạn lan truyền HIV/AIDS.
- Các bệnh tim, cao huyết áp, viêm thận, thấp khớp cấp nặng, bệnh đái
đường, người bệnh tâm thần chưa ổn định.
- Phụ nữ mang thai hoặc đang chu kỳ kinh nguyệt.
- Những người có tiền sử dụng lâu dài các loại thuốc gây chảy máu như
Aspirine, Prednisolone, … thì phải theo dõi thời gian đã ngừng thuốc và các
xét nghiệm về thời gian đông máu, chảy máu đáng tin cậy [8],[27].

17
1.5.2. Biến chứng cắt amiđan và phƣơng pháp xử trí
1.5.2.1. Chảy máu
- Chảy máu trong khi cắt : Bình thường khi bóc tách amiđan luôn luôn
có máu chảy và có thể cầm máu tự nhiên trong vòng 5 đến 10 phút. Nhưng
nếu sau khi lấy amiđan ra và chèn quả bông cầu có thấm nước oxy già trong
15 phút rồi mà máu vẫn còn chảy, đó là chảy máu trong khi cắt.
- Chảy máu sớm trước 24 giờ sau khi cắt
Xuất hiện 3 đến 4 giờ sau khi cắt bệnh nhân lại xuất hiện nhổ ra máu đỏ
tươi liên tục. Loại chảy máu này thường nặng và ít khi được phát hiện sớm và
có xu hướng tái diễn nếu không dùng biện pháp tích cực để cầm máu.
- Chảy máu muộn trên 24 giờ sau cắt
Có thể do vệ sinh, hốc mổ bị nhiễm khuẩn, tổ chức xung quanh hoại tử
gây chảy máu vào ngày thứ 2 – 3 sau cắt amiđan.
Bệnh nhân có thể chảy máu vào ngày thứ 5 – 7 sau cắt thường do bong

giã mạc hốc amiđan sớm [14].
+ Phân loại theo mức độ chảy máu và phương pháp can thiệp
Nhẹ
- Toàn thân: Không ảnh hưởng
+ Da niêm mạc bình thường
+ Mạch < 100 lần/phút
+ Nhịp thở 14 – 20 lần/phút
+ Huyết áp bình thường
- Tính chất chảy máu: dây máu lẫn nước bọt mà theo dõi sau 3 giờ vẫn
không tự cầm.
- Phương pháp can thiệp:
+ Bệnh nhân được chờm và ngậm đá
+ Ép bông cầu thấm oxy già hoặc chấm AgNO
3
.
Trung bình
- Toàn thân : ảnh hưởng ít
+ Tinh thần bình thường

18
+ Da niêm mạc nhợt tái, vã mồ hôi
+ Mạch 100 – 120 lần/phút
+ Nhịp thở: 20 – 30 lần/phút
+ Huyết áp tối đa tụt ≥ 10mm Hg.
- Tính chất chảy máu: chảy máu từng đợt hay tia nhỏ rỉ rả.
- Phương pháp can thiệp: gây mê kiểm soát chảy máu:
+ Dùng đông điện cầm máu.
+ Khâu buộc điểm chảy máu
+ Khâu ép trụ với cục gạc ở hốc amiđan
Nặng

- Toàn thân:
+ Tinh thần hoảng hốt kích thích
+ Da niêm mạc xanh nhợt
+ Mạch > 120 lần/phút
+ Nhịp thở > 30 lần/phút
+ Huyết áp tối đa giảm, gây shock mất máu.
- Tính chất chảy máu:
+ Chảy máu liên tục hay thành tia lớn
+ Chảy máu tỏa lan toàn bộ hốc amiđan
- Phương pháp can thiệp:
+ Thắt động mạch cảnh ngoài khi mọi biện pháp trên không
hiệu quả[21],[28],[50].
1.5.2.2. Các loại biến chứng khác
- Sốt: Viêm nhiễm khuẩn khu trú ở hố mổ và thành họng là hiếm gặp
sau cắt amiđan và chỉ cần điều trị tại chỗ như rữa hố mổ bằng nước muối hoặc
oxy già pha loãng. Có thể dùng kháng sinh để kiểm soát nhiễm khuẩn đặc biệt
ở bệnh nhân mất nước và suy nhược.
- Tắc nghẽn đường thở và phù phổi:
Biến chứng này có thể xảy ra sau cắt amiđan, đặc biệt dễ xảy ra ở trẻ
em dưới 3 tuổi. Phù lưỡi, phù màng hầu và phù họng mũi, phải dùng ngay

19
Corticoid đường tĩnh mạch. Rơi cục máu đông ở họng xuống thanh quản sau
mổ có thể gây tử vong. Do đó, phải hút thật sạch, lấy thật hết các cục máu
đông ở vùng mổ và họng trước khi kết thúc cuộc mổ.
- Chấn thương phẫu thuật:
Phẫu tích bất cẩn trong cắt amiđan gây tổn hại đến mô mềm của họng
như các trụ, màn hầu, lưỡi gà và thành họng và có thể làm tổn thương thần
kinh và mạch máu
- Tử vong: hiếm gặp, thường liên quan đến chảy máu hoặc do biến

chứng gây mê [17],[25].
1.6. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY BIẾN CHỨNG
1.6.1. Các yếu tố nguy cơ thƣờng gặp
- Sai lầm về kỹ thuật: cắt đứt trụ sau, cắt cơ gây chảy máu, nhưng
không nặng lắm nó sẽ tự cầm.
- Tai hại hơn là chọc thủng thành họng làm tổn thương các động mạch
trong thành họng như: động mạch khẩu cái lên, động mạch mặt.
- Viêm họng đang tiến triển: trong thời gian viêm, các mao mạch ở
amiđan thường bị cương tụ và nở to, nhu mô mềm và dễ nát, đó là những điều
kiện thuận lợi cho chảy máu. Trên nguyên tắc chỉ cắt amiđan 01 tháng sau khi
hết viêm họng.
- Thời kỳ kinh nguyệt: đây là giai đoạn dễ chảy máu.
- Những bệnh về máu như: bệnh ưa chảy máu, chậm đông máu, bạch
cầu cấp [24],[25].
1.6.2. Các yếu tố nguy cơ hiếm gặp
- Khối xơ cứng dính chặt vào thành họng do viêm tấy amiđan cũ để lại.
- Cắt amiđan ở những người cúm, sốt phát ban còn trong thời kỳ nung bệnh.
- Vị trí bất thường của các động mạch: người ta thường hay nhắc đến
động mạch cảnh trong có khi nằm sát vào trụ sau hoặc động mạch họng lên
nằm sát vào hố amiđan, hoặc động mạch mặt tỳ vào cực dưới amiđan [25].

20
1.7. CÁC PHƢƠNG PHÁP CẮT AMIĐAN HIỆN ĐẠI
Con người không ngừng nổ lực cho việc hoàn thiện kỹ thuật và phương
tiện dùng cho phẫu thuật cắt amiđan.Từ cắt amiđan bằng cách bóc nạo với
ngón tay không vô cảm đến dùng trường plasma để bóc tách đã có một bước
tiến dài trong sự phát triển của kỹ thuật cắt amiđan hiện đại.
Cắt amiđan bằng dao siêu âm, Microdebrider, Coblation, Laser là
những kỹ thuật mới đã được dùng. Sự đột phá của những kỹ thuật mới này
nhằm giảm những bất lợi của cắt amiđan bằng dao điện đơn cực thông

thường. Chảy máu trong và sau phẫu thuật, đau, tiến độ ăn uống và sinh họat
bình thường, chi phí toàn bộ của những phương pháp trên đã được phân tích
trong nhiều nghiên cứu. Mức độ tổn thương do nhiệt và chấn thương của mô
trong vỏ bao đã thay đổi theo những kỹ thuật mới này.Một vài phương pháp
chọn lọc được giới thiệu ở đây [14].
1.7.1. Cắt amiđan bằng thòng lọng (Anse)
Mô tả kỹ thuật cắt Gồm 4 thì chính
Chuẩn bị Bệnh nhân đã được gây mê nội khí quản qua đường mũi.
- Tư thế bệnh nhân nằm ngửa đầu, có kê vai.
- Mở miệng bằng David – Boyce cố định, có đè lưỡi bộc lộ rộng
khoang họng khẩu cái.
- Phẫu thuật viên đứng phía đầu bệnh nhân và cần có một trợ thủ
đứng bên cạnh để hút máu kịp thời đảm bảo hốc mổ luôn luôn được bộc lộ rõ.
Cặp giữ amiđan và mở khuyết
- Dùng kìm Bourgeois kẹp chặt amiđan từ cực trên tới cực dưới rồi kéo
nhẹ amiđan ra phía của eo họng, làm căng niêm mạc trụ trước và lộ ra bờ rãnh
của nó trên khối amiđan.
- Tiếp đó dùng bóc tách Hurd hoặc Carpentier dùng đầu khuỷu để ngửa
chọc thủng niêm mạc của rảnh giữa amiđan và trụ trước tạo lổ khuyết, đầu
dụng cụ sâu 1cm là đủ.

21
Bóc tách
- Từ lổ khuyết đẩy bóc tách xuống dưới đến tận rảnh dưới amiđan sau
đó lấy dây bóc tách, đẩy bóc tách đi ngược lên trên sát lưỡi gà để tách trụ
trước ra khỏi amiđan.
- Bóc tách amiđan ra khỏi trụ sau:
+ Sau khi tách xong trụ trước chúng ta quay đầu dụng cụ lại và
dùng đầu cong len vào giữa amiđan và trụ sau, mặt cong ôm lấy amiđan. Kế
đó xé bờ tự do của trụ sau bằng cách đưa đầu dụng cụ về phía trong và phía

cực dưới amiđan đi từ trên xuống dưới để tách trụ sau ra khỏi amiđan.
+ Bóc tách amiđan ra khỏi mặt ngoài dùng lưng cong hình thìa của
bóc tách đi len vào giữa thành ngoài và khối amiđan đi từ cực trên xuống cực
dưới trong khi tay kia vẫn kéo amiđan vào phía trong bằng kìm Bourgeois.
+ Bộc lộ cuống amiđan: thay bóc tách bằng thìa nạo lớn kiểu Taptas
tiếp tục bóc tách màng ngoài và đặc biệt những chỗ còn dính đi từ đỉnh
amiđan đến tận cuống. Khi đã nạo đến cuống amiđan, thầy thuốc chuyển dịch
thìa nạo về phía trước và phía sau cuống để bóc tách nốt trụ trước và trụ sau
đến tận cực dưới amiđan.
Cắt đứt cuống amiđan
Thầy thuốc một tay cầm kẹp Bourgeois kéo căng amiđan để lộ chân
tướng, một tay cầm thòng lọng luồn qua kẹp Bourgeois đi lên phía chân
cuống khi thòng lọng tới chân cuống thì thầy thuốc bóp chặt thít dây thòng
lọng lại cho tới khi khối amiđan đứt rời. Đưa toàn bộ Bourgeois và khối
amiđan ra khỏi miệng bệnh nhân cầm máu.
Cầm máu
Dùng kẹp Kocher dài 25cm, cong và có răng cặp bông cầu ấn chặt vào
hai hốc amiđan, đợi từ 2 đến 3 phút. Sau đó bỏ bông cầu nếu có chảy máu
thành tia do động mạch thì phải kẹp lại bằng kẹp Kocher không mấu rồi dùng
đông điện cầm máu hoặc dùng chỉ khâu và buộc lại. Dùng vén trụ kiểm tra lần
cuối cả hốc mổ xem có điểm nào rỉ máu hoặc có sót lại phần nào của amiđan
đặc biệt là cực dưới, nếu còn sót hoặc có sót thì phải cặp lại bóc tách rồi dùng
thòng lọng cắt nốt.

22
Chúng ta chỉ nên cho bệnh nhân về phòng khi đảm bảo chắc chắn không
còn chảy máu và bệnh nhân đã tỉnh, có phản xạ. Do bệnh nhân cắt amiđan gây
mê nên thầy thuốc có điều kiện thuận lợi để kiểm tra và cầm máu triệt để [22].
1.7.2. Cắt amiđan bằng dao điện
Chuẩn bị

- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản đặt qua đường mũi.
- Tư thế bệnh nhân và thầy thuốc giống phương pháp cắt bằng thòng lọng.
Dụng cụ
- Cắt amiđan bằng dao điện cần sử dụng ở mức công suất 80 – 90W
- Dụng cụ bằng dao điện lưỡng cực hoặc đơn cực.
Kỹ thuật
- Các bước của kỹ thuật về nguyên tắc cũng giống như phương pháp cắt
amiđan kinh điển, có khác là dụng cụ đồng thời vừa bóc tách vừa đông điện lần
lượt ở cực trên, trụ trước, trụ sau và mặt trong của bao amiđan, sau cùng là
cuống của amiđan.
- Dùng kẹp Bourgeois cặp chặt amiđan kéo nhẹ amiđan ra phía giữa của
eo họng, làm căng niêm mạc trụ trước và lộ ra bờ rãnh của nó trên khối amiđan.
- Dùng dao điện mở khuyết và bóc tách bờ trụ trước với khối amiđan đầu
dao điện đi dần lên trên sát lưỡi gà để tách trụ trước và tiếp tục giải phóng cực
trên amiđan rồi vòng ra sau tách dần amiđan với trụ sau.
- Kéo căng dần Bourgeois, đầu dao điện luôn luôn là tiếp tuyến với khối
amiđan vừa bóc tách, chú ý khi bóc tách không được gây tổn thương thành
ngoài cân cơ xiết họng.
- Theo đúng bình diện tiếp tục dùng dao điện tách khối amiđan xuống
tận chân cuống ở rãnh lưỡi amiđan.
- Cuối cùng là cắt rời chân cuống ra khỏi hốc amiđan.
- Kiểm tra chảy máu nếu có thì đốt điểm chảy máu [17].
1.7.3. Cắt amiđan bằng Microdebrider
Được sử dụng lần đầu tiên để phẫu thuật u dây VIII năm 1968. Đến nay
Microdebrider đã được ứng dụng trong nhiều phẫu thuật mũi xoang, cắt
amiđan. Hoạt động theo cơ chế cắt hút liên tục, Microdebrider có thể vừa cắt
mô, vừa hút dịch và máu đọng giúp phẫu thuật viên có thể quan sát rõ hơn
và thực hiện thao tác chính xác hơn [14].

23

Koltai và cộng sự đã hồi cứu những trường hợp cắt amiđan bằng
Microdebrider đối với các trường hợp amiđan quá phát làm rối loạn giấc ngủ
ở trẻ em. Ông đã dùng microdebrider để ở chế độ 1500 vòng/phút, với chức
năng quay đổi chiều trong phẫu thuật cắt amiđan trong vỏ bao và để chừa lại
một viền mỏng mô lymphô trên vỏ bao. Cầm máu bằng dao đốt có ống hút;
150 trẻ em được cắt amiđan trong vỏ bao, 162 trẻ em được cắt amiđan toàn
phần. Ông nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê đối với nhóm cắt
amiđan trong vỏ bao về đau giảm hơn so với nhóm cắt amiđan toàn phần.
Nhóm cắt amiđan trong vỏ bao trở về họat động bình thường sớm hơn và ít
phải dùng thuốc giảm đau hơn. Không có ý nghĩa thống kê đối với vấn đề trở lại
chế độ ăn bình thường giữa hai nhóm. Nghiên cứu này đã kết luận nếu vỏ bao
amiđan không bị tổn thương thì các cơ xiết họng bên dưới không bị rối loạn và
được cách ly với những chất xuất tiết. Do đó đau sau mổ giảm và thời gian bình
phục sớm hơn so với cắt amiđan thông thường [14].

Hình 1.7. Microdebrider [6]
1.7.4. Cắt amiđan bằng dao siêu âm
Dao siêu âm Harmonic Scalpel®, dùng những tác động rung siêu âm để
cắt và làm đông đặc mô. Cơ chế cắt có thể dùng với dao bén ở độ rung có tần số
55.5 kHz, khoảng cách sóng 89 μm. Cơ chế đông đặc xảy ra do sự biến đổi năng
lượng ở mô: từ sự phá vỡ cầu hydrogen của protein tạo ma sát ở mô và sinh ra
sức nóng từ ma sát đó. Nhiệt độ của dao siêu âm thấp hơn nhiệt độ của dao điện
(50° – 100°C, 150° – 400°C). Do đó mô ít bị tổn thương do nhiệt hơn. Tuy nhiên
giá thành dao siêu âm tương đối đắt tiền [31].

24

Hình 1.8. Dao siêu âm [6]
1.7.5. Cắt amiđan bằng Laser
Ưu điểm của cắt amiđan bằng Laser là thời gian phẫu thuật nhanh,

không hoặc rất ít mất máu. Laser được ứng dụng khá nhiều trong các phẫu
thuật Tai mũi họng như u nhú thanh quản, ung thư thanh quản, viêm mũi vận
mạch, quá phát cuốn mũi, một số bệnh lý tai
.

Laser CO
2
và KTP (Potassium Titanyl Phosphate) là hai loại thường được
sử dụng nhất. Akin quan sát trên hơn 500 trường hợp cắt amiđan bằng Laser
CO
2
thấy ít đau, ít chảy máu, thời gian mổ nhanh, thời gian hồi phục nhanh [10].

Hình 1.9. Hệ thống Laser CO2 [6]
1.7.6. Cắt amiđan bằng Coblation
Tương tự nguyên lý hoạt động của hệ thống phẫu thuật điện cổ điển,
Coblation cũng có sự chênh lệch điện thế giữa điện cực hoạt động và điện cực
trở về. Nhưng Coblation sử dụng dung dịch nước muối đẳng trương để dẫn điện
từ khoảng trống điện áp đến mô đích. Cobaltion sử dụng dòng điện có sóng
vuông góc với tần số 100kHz và biên độ điện áp giữa các điện cực trong khoảng
100- 300 V.Ở mức điện thế cần thiết, dung dịch dẫn điện cạnh điện cực hoạt
động sẽ chuyển thành một lớp plasma mỏng

hay lớp hơi ion hóa [4],[38].

25
Năng lượng electron có thể tạo ra nhiều hiệu ứng như ion hóa nguyên
tử natri cũng như phân tách nước và các phân tử hữu cơ kế cận. Vì vậy chúng
có thể phá vỡ mối liên kết giữa các phân tử trong mô. Khác với hệ thống
phẫu thuật điện cổ điển, cắt mô bằng quá trình “nóng” làm dịch bên trong

và bên ngoài tế bào bốc hơi, Coblation cắt mô bằng cách bẻ gãy mối liên kết
giữa các phân tử trong mô mà không cần nhiệt. Trong phẫu thuật, khi lớp tinh
thể lỏng tiếp xúc với mô các gốc hóa học bị ion hóa sẽ tác động lên các đại
phân tử hữu cơ như protein và collagen để cắt mô tạo ra những sản phẩm ở
dạng hơi hoặc lỏng và loại bỏ bằng cách tưới rửa và hút ra ngoài [15].